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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 手術(shù)病例分享：前言：臨床上經(jīng)常會碰到有的肺結(jié)節(jié)患者說自己的結(jié)節(jié)查出來已經(jīng)很多年了，但復(fù)查提示變成多發(fā)結(jié)節(jié)了，最大的仍然是與前相仿，總覺得問題不大：這么多年了又沒長大，能有啥關(guān)系！但或許我們會被原來就有的良性的結(jié)節(jié)蒙蔽雙眼喲！多年的結(jié)節(jié)可能確實(shí)是良性，但成多發(fā)了后，難道不會新長惡性的結(jié)節(jié)嗎？前段時間有位金華老鄉(xiāng)，她說自己的肺結(jié)節(jié)已經(jīng)8年了，近期復(fù)查提示右上結(jié)節(jié)較有略有變化，通過熟人找到我，讓我看看她的情況要不要緊。我讓其來杭州市腫瘤醫(yī)院做了靶掃描，話說這靶掃描是真的好呀！非常清楚顯示此結(jié)節(jié)的惡性特征，而在平掃非薄層上，或者即使是薄層上都并不那么明顯的。病史信息：病史中的信息是檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)8年余。報告提示此結(jié)節(jié)8年來也無明顯增大。近期于2024年5月份時復(fù)查時提示右上葉結(jié)節(jié)對照2024年4月份稍增大，建議靶掃描。影像展示與分析：右上葉結(jié)節(jié)情況：非薄層病灶只是一個顯模糊，中間帶小白點(diǎn)狀的小結(jié)節(jié)灶，周圍密度很淡，是不是很像少許慢性炎？薄層上看也只是局部有細(xì)支氣管擴(kuò)張，中間點(diǎn)狀高密度，邊上是很淡的磨玻璃成分的樣子。靶掃描見病灶明顯的磨玻璃成分，而且磨玻璃部分輪廓與邊界較清，灶內(nèi)實(shí)性成分雜亂，并有灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，表面也不平整，顯得毛糙。病灶內(nèi)實(shí)性成分明顯，邊緣有毛刺樣征。磨玻璃部分瘤肺邊界清。有血管進(jìn)入病灶，而且病灶內(nèi)的血管異常增粗，管壁模糊不清，磨玻璃成分的邊緣有細(xì)毛刺。灶內(nèi)血管穿行以及細(xì)支氣管擴(kuò)張，內(nèi)部血管異常增粗，壁毛糙，病灶表面有淺分葉，整體輪廓較清。血管進(jìn)入以及異常增粗。細(xì)支氣管截斷。灶內(nèi)實(shí)性成分明顯，表面淺分葉，邊緣細(xì)毛刺，整體輪廓與邊界清。支氣管截斷明顯；磨玻璃成分密度雖低但輪廓較清；邊緣毛刺；灶內(nèi)實(shí)性成分。血管彎征以及發(fā)出分支進(jìn)入病灶，而且灶內(nèi)血管異常增粗散開來，磨玻璃部分輪廓與邊界清，邊緣細(xì)毛刺。右上結(jié)節(jié)影像考慮：這個病灶太典型了！妥妥的集齊如此多的惡性影像特征：混合密度且灶內(nèi)密度雜亂、邊緣細(xì)毛刺以及淺分葉、整體輪廓與瘤肺邊界清、血管進(jìn)入以及異常增粗并散開來、鄰近血管形成血管彎征、細(xì)支氣管擴(kuò)張與截斷征明顯。這樣的的影像表現(xiàn)至少是微浸潤性腺癌，更可能已經(jīng)是浸潤性腺癌了的！右下結(jié)節(jié)影像：非薄層上似乎是磨玻璃偏實(shí)密度，輪廓與邊界清。薄層上顯示是實(shí)性密度，邊緣平滑，有淺分葉征。靶重建顯示病灶密度高，表面光滑，淺分葉狀，沒有任何毛刺。病灶離葉間裂近，但沒有牽拉凹陷。病灶與鄰近血管近，但血管牽拉影響不明顯。右下結(jié)節(jié)影像考慮：此灶應(yīng)該是良性的，而且病史中說發(fā)現(xiàn)8年了的應(yīng)該就是此灶。病灶實(shí)性，長期存在無進(jìn)展，表面光滑，分葉有但不是深分葉，也不是腫瘤收縮力引起的，血管鄰近卻無牽拉影響。此灶基本上就是良性的，硬化性血管瘤或錯構(gòu)瘤可能性大。如果沒有上葉的病地，此灶不必處理，仍年度隨訪就可。但若上葉的病灶要手術(shù)，由于此灶位置在邊緣，可順帶切除病檢兼具治療。最后結(jié)果：杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明手術(shù)團(tuán)隊為其進(jìn)行了單孔胸腔鏡下右上葉部分切除加下葉部分切除。由于上葉病灶仍不大，而且磨玻璃成分明顯，不考慮切肺葉。上葉病灶切面灰白，質(zhì)偏硬，界限不清，肉眼看也是像腫瘤的。下葉結(jié)節(jié)爆米花樣，有包膜，肉眼看就是錯構(gòu)瘤的樣子。術(shù)中快速切片：右上葉腺癌，以貼壁為主型。下葉錯構(gòu)瘤。常規(guī)病理示：右上葉微浸潤性腺癌，下葉錯構(gòu)瘤。感悟：看肺小結(jié)節(jié)個人覺得有以下感悟：1、原來就有的長期的存在的肺結(jié)節(jié)可能是良性的，但隨訪過程中變成多發(fā)結(jié)節(jié)，則與原來的病灶不一定相關(guān)。良性結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)上，仍可發(fā)生新的惡性的結(jié)節(jié)出現(xiàn)的情況，所以長期隨訪與常規(guī)體檢仍是需要的；2、平掃CT有時顯露細(xì)節(jié)信息不清，當(dāng)病灶不純的時候，靶掃描重建提供了非常好的細(xì)節(jié)影像信息，能使我們最大程度了解病灶的影像特征。杭州市腫瘤醫(yī)院的靶重建方法是我所接觸過的所有靶重建中（包括網(wǎng)絡(luò)咨詢的國內(nèi)其他大醫(yī)院）最好的，提供的信息最多，最全面，最有助于我們影像判斷；3、許多醫(yī)院的術(shù)中快速病理報告其實(shí)并不總是會報到病理亞型，此時當(dāng)報腺癌后是否進(jìn)一步擴(kuò)大切除范圍，需要結(jié)合術(shù)前影像信息，而不應(yīng)該“報腺癌就行標(biāo)準(zhǔn)根治性肺葉切除加淋巴結(jié)清掃”，在網(wǎng)絡(luò)問診中，許多大型醫(yī)院都是術(shù)中不報亞型的（原來在杭州市腫瘤醫(yī)院與金華市人民醫(yī)院倒都是報到亞型的），就是因為快速切片報惡性，或報腺癌，然后就接下去行標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除加淋巴結(jié)清掃，結(jié)果常規(guī)病理出來是原位癌或微浸潤性腺癌的并不鮮見?；仡^看，這類肺葉切除既是多余的，也是可惜的！病理科應(yīng)該盡量報到亞型更好一些。2024年06月13日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的肺結(jié)節(jié)患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，他父親今年74歲，在之前發(fā)現(xiàn)了肺里有一個結(jié)節(jié)，現(xiàn)在到了預(yù)定該復(fù)查的時間，他想讓我給開一個胸部CT，復(fù)查一下肺結(jié)節(jié)。他突然想起父親上個月剛做完心臟造影的手術(shù)，問我這種情況現(xiàn)在是不是還能做CT復(fù)查肺結(jié)節(jié)，會不會對身體有什么影響？我自己的經(jīng)驗是這種情況復(fù)查肺結(jié)節(jié)對身體沒有什么影響，可以按照計劃來復(fù)查。在做心臟造影的過程中，患者會接受一定的輻射，做胸部CT復(fù)查肺結(jié)節(jié)的過程中也需要接受一定的輻射，但如果這個肺結(jié)節(jié)需要定期復(fù)查，否則不知道它的發(fā)展變化，有可能會對病情造成耽誤的話，這樣的輻射是需要接受的。諸如超聲或者核磁等檢查是沒有輻射的，但對于肺結(jié)節(jié)的復(fù)查來說，這種沒有輻射的檢查是看不好的。2024年06月11日69
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津53歲的女士帶著自己的胸部CT過來找我看病，她在半年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個磨玻璃結(jié)節(jié)，前段時間她又復(fù)查了一下。她想讓我看看自己肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，需不需要做手術(shù)。我仔細(xì)閱讀她的兩套CT，在她的左肺上葉，有一個直徑6毫米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)。對比這兩次CT，這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)沒有什么變化，看起來像是典型的早期肺癌，從積極角度來說，可以考慮手術(shù)切除。這位女士說自己除了上次發(fā)現(xiàn)這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)之外，在之前一年也做過胸部CT，沒有這個肺結(jié)節(jié)。我問她再早的那個片子能不能讓我看一看？她說那套片子已經(jīng)找不到了。我說不管怎么樣，從這兩次片子看，這個肺結(jié)節(jié)像是惡性的。這位女士經(jīng)過慎重考慮，最終在我這里辦理了住院，我把這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)給切了下來，病理顯示是一個微浸潤肺腺癌，和術(shù)前推斷是一樣的。在臨床工作中經(jīng)常遇到這樣的情況，就是有些患者說在之前的胸部CT中沒有這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)，但一定要看到具體的片子，不能以患者的口述為準(zhǔn)。因為片子里可能當(dāng)時就有了，但報告沒有報出來，或者當(dāng)時就有，但沒有那么大，現(xiàn)在長大了，這些都是需要參考的。2024年06月06日55
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津六十一歲的男士在線上問診平臺聯(lián)系到我，把他的幾份電子圖像資料發(fā)給我看，讓我看一看他肺里的磨玻璃結(jié)節(jié)考慮不考慮惡性的？需不需要手術(shù)切除？我仔細(xì)閱讀他的胸部CT，他肺里面有一個接近一厘米的磨玻璃結(jié)節(jié)。連續(xù)幾次觀察都沒有什么變化，從形態(tài)來看，考慮早期肺癌可能性比較大，可以進(jìn)行手術(shù)切除。他問我自己需不需要進(jìn)一步做檢查，比如說支氣管鏡？作為一名外科醫(yī)生，我覺得對于考慮肺癌可能性比較大的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，是不需要做支氣管鏡的，直接手術(shù)切除就可以了。但對于有些內(nèi)科醫(yī)生來說，可能會給出不同的診療建議，比如說會建議做一個支氣管鏡，在支氣管鏡下進(jìn)行穿刺或者消融來診斷和治療這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)。這種情況下，患者該聽哪種意見呢？我給大家的建議是，聽從您最信任的醫(yī)生的意見，在他的指導(dǎo)下進(jìn)行治療。2024年06月05日42
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位來自山西45歲的女士給我發(fā)私信，她說自己有兩項腫瘤標(biāo)志物升高，一項是神經(jīng)元特異性稀醇化酶，也就是NSE，正常應(yīng)該在16以下，她是22.6。另一項是胃泌素釋放肽前體，也就是proGRP，正常值在71以下，她是74。他說自己做了胸部ct，發(fā)現(xiàn)肺里有結(jié)節(jié)還有纖維灶，是不是說明她有肺癌？她升高的這兩個腫瘤標(biāo)志物都是小細(xì)胞肺癌的腫瘤標(biāo)志物。從數(shù)值來看，升高的并不多，不一定說明肺里面一定就是小細(xì)胞肺癌。需要結(jié)合她胸部CT來看具體的肺結(jié)節(jié)考慮不考慮惡性，這是最為關(guān)鍵的。如果CT看她肺里面的結(jié)節(jié)不考慮惡性，那輕度升高的這兩個數(shù)值可以再觀察，不能說明她就是小細(xì)胞肺癌患者。如果她胸部CT里的肺結(jié)節(jié)考慮惡性的可能性大，也許真的有可能是小細(xì)胞肺癌。2024年06月03日139
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 網(wǎng)絡(luò)咨詢病例：前言：肺結(jié)節(jié)的診斷，病理是金標(biāo)準(zhǔn)，而在手術(shù)切除之前影像的判斷是最重要的依據(jù)。但影像診斷有時候很容易，有時候卻很難。不同醫(yī)生的考慮與判斷也會有出入，甚至完全相反。如何抽絲剝繭找真相？一幀一幀看電子版影像，不同角度看病灶形態(tài)，再加上前后對比，越是有難度的越要仔細(xì)對比，才能找出最接近真相的診斷。當(dāng)然臨床中有許多結(jié)友影像考慮已經(jīng)挺典型了的，比如磨玻璃結(jié)節(jié)考慮腺體前驅(qū)病變的，此時就真不需要細(xì)致對比，因為大小與密度的細(xì)微差別不影響臨床決策。但今天分享的這例需要我們仔細(xì)更仔細(xì)！因為病灶不純，關(guān)系到是否手術(shù)。結(jié)友在某一線城市看過許多教授，都考慮惡性，建議手術(shù)。但我覺得基本上是良性，建議隨訪。他說我是唯一告訴他考慮良性可能性大的醫(yī)生！希望最終的隨訪結(jié)果能證實(shí)我的對的。病史信息：基本信息：女性，58歲?。主訴：發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)4個月余?，F(xiàn)病史：患者4個月余前發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)。2024年1月2日、3月27日分別查胸部CT，2024年03月08日胸部增強(qiáng)CT診斷結(jié)論:1.左肺下葉混雜密度灶并局部支氣管壁略僵硬，性質(zhì)待定，請結(jié)合臨床及既往相關(guān)檢查、必要時穿刺活檢明確診斷。2.兩肺小結(jié)節(jié)影、纖維灶，請結(jié)合臨床、定期隨診復(fù)查。3.附見：甲狀腺密度欠均勻，左側(cè)腎上腺局部增粗伴鈣化，請結(jié)合相關(guān)檢查。以及5月17日做CT平掃：左下肺mGGO，早期MT可能，請結(jié)合臨床短期密切隨訪；兩肺微小結(jié)節(jié)，兩肺少許慢性炎癥。其中5月17日平掃之前服用兩周左氧氟沙星。報告懷疑是惡性可能，醫(yī)生看診是表示3月對比1月有變化，但是5月對比3月的無變化。病人目前無任何癥狀。為系統(tǒng)診治特來問診。希望獲得的幫助：希望葉主任幫忙看一下影像，對病灶進(jìn)行影像學(xué)判斷。在已有資料上，判斷下此病灶是否高度懷疑惡性？還是有其他可能性？我的回復(fù)：影像截圖：上兩圖為2024年5月的病灶明顯層面截圖。上兩圖為2024年1月時病灶明顯層面的截圖?；貜?fù)意見：左肺下葉這個病灶我的考慮基本上是良性可能性大，原因如下：1、病灶中間有細(xì)支氣管擴(kuò)張而且有點(diǎn)串珠樣，圍著擴(kuò)張的支氣管密度很高，但是外圍的磨玻璃密度成分比較淡。整體的瘤肺邊界偏模糊；2、綠色圓形圈起來這幾處是慢性炎的改變。在其他病灶考慮是慢性炎的基礎(chǔ)上，主病灶又不是很典型的惡性，需要按同樣的致病原因來考慮，所以也是慢性炎伴纖維增生的可能性大一些；3、對比2024年1月份，主病灶整體沒有進(jìn)展，病灶外圍部分的密度5月份的比1月份的降低吸收。同樣一個病灶，如果是惡性的，應(yīng)該只會緩慢進(jìn)展或者相對穩(wěn)定，或者隨訪有較明顯的進(jìn)展，病灶內(nèi)部有的區(qū)域密度減低吸收，這是不能解釋的。所以我在考慮這個病灶百分之八九十是局部的支氣管擴(kuò)張伴有慢性炎以及周圍的纖維增生，不建議近期手術(shù)治療。但是異常是肯定異常的，正常不應(yīng)該有病灶。間隔半年左右，或者4~6個月，如果能夠來杭州市腫瘤醫(yī)院復(fù)查一下左肺下葉靶掃描，會提供更多影像細(xì)節(jié)信息。意見供參考！后續(xù)交流：結(jié)友說我是第一個說懷疑不是惡性的，他在某地咨詢了多位醫(yī)生都一直覺得惡性指征很明顯。之前也有呼吸科醫(yī)生傾向懷疑不是惡性。某地的醫(yī)生建議盡快手術(shù)切除肺葉。影像展示與具體分析：先看2024年5月份的：病灶出現(xiàn)，密度很淡，有血管穿過，血管壁略模糊。病灶的輪廓與瘤肺邊界不夠清楚，內(nèi)部密度稍不均。黃色箭頭所示病灶內(nèi)部有多發(fā)小囊腔狀；桔色箭頭示鄰近血管與病灶貼著，但收縮影響力較弱；粉色箭頭示病灶內(nèi)部實(shí)性成分明顯，但主要圍著小空腔處，主要是囊腔壁的密度高；紫色箭頭示邊緣有毛刺，也是細(xì)毛刺，這是惡性毛刺的樣子；綠色箭頭示周圍一圈是磨玻璃密度，但這種磨玻璃密度顯得較淡，而且從天藍(lán)色箭頭方向看，病灶從左上到右下是密度移行，逐漸減低的，這種密度有移行改變的容易不是惡性。再加上綠色圈起來這處類三角形，長毛刺，貼著胸壁，明顯是良性的慢性炎的改變。上圖藍(lán)色圈起來的右下葉也有淡而伴囊腔的病灶，輪廓與瘤肺邊界欠清，考慮是慢性炎的；綠色圈起來的同樣考慮慢性炎；主病灶混合磨玻璃密度，中間實(shí)性部分密度過高而磨玻璃部分密度較低而且從中間往外周是密度逐漸降低的。病灶內(nèi)部由上一層面的多發(fā)囊腔到此層面是融合成一個了。右側(cè)病灶囊壁薄，但局部密度也很高；左側(cè)綠色圈起來的病灶條狀，沒有膨脹性或收縮力，基本上肯定是慢性炎或纖維增生；主病灶中間囊腔變成了串珠樣，磨玻璃成分有移行，輪廓偏模糊，毛刺仍明顯。藍(lán)色與綠色圈起來的病灶更像慢性炎了；主病灶毛刺明顯，囊腔灶周圍密度高，高密度部分也是從中間到外圍密度逐漸變淡，再淡成磨玻璃密度，磨玻璃密度的成分也是越到外圍越淡。主病灶仍是混合密度，上圖層面囊腔灶與病灶前側(cè)位置的細(xì)支氣管形態(tài)類似，看上去內(nèi)壁非常光滑，而且有一定張力，也像是支氣管擴(kuò)張的樣子。主病灶密度有稱行，灶內(nèi)囊腔與前側(cè)支氣管幾乎一樣的形態(tài)。邊緣區(qū)域磨玻璃密度，中間密度略高，有微小血管進(jìn)入病灶，但太細(xì)了，顯然與惡性腫瘤表現(xiàn)為這樣密度與大小時該有滋養(yǎng)血管粗細(xì)不符合，沒有血管進(jìn)入當(dāng)然也不能除外肺癌，但既然有進(jìn)入就該再粗些。影像初印象：這個病灶乍一看，確實(shí)像惡性：混合磨玻璃密度，中間空腔征，邊比細(xì)毛刺，形態(tài)不規(guī)則，表面不平整。但給我的第一感覺怎么這病灶有點(diǎn)怪怪的，似乎細(xì)看又不是典型的惡性。最主要的就是上面分析的：密度高的部分過高，磨玻璃部分較低，更主要是密度從高到低有移行漸變的過程，再加上灶內(nèi)空腔開始層面是蜂窩狀，后面是融合成一大點(diǎn)的腔，再后見腔的部分區(qū)域與鄰近細(xì)支氣管擴(kuò)張形態(tài)內(nèi)壁都類似。那說明中間的空腔要考慮是支氣管擴(kuò)張的。而若支氣管擴(kuò)張則管壁慢性炎密度增高成實(shí)性，周圍水腫或纖維增生成磨玻璃密度，則解釋得通。毛刺明顯是因為炎性吸收過程中的不均勻，本身炎癥恢復(fù)期的影像與混合磨玻璃肺癌的影響很難區(qū)分。這時候前后的對比就非常重要。所以接下來我們看在之前1月與3月時的影像是怎樣的。2024年1月時的影像：混合密度，輪廓稍顯糊。灶內(nèi)有小空腔征，蜂窩狀，磨玻璃部分密度較淡。囊腔周圍密度高，而且范疇明顯較后來5月份的大，這時候整體病灶大部分是實(shí)性的，只有邊緣區(qū)域少許淡磨，瘤肺邊界與輪廓欠清。病灶內(nèi)有囊腔要相互融合了，磨玻璃密度部分淡而糊。磨玻璃部分少，毛刺沒有后來5月時明顯。邊緣區(qū)域的樣子，以及余肺異常密度的病灶。右側(cè)像慢性炎的地方。局部顯示病灶基本實(shí)性，邊緣少許磨玻璃，實(shí)性部分明顯比5月份范圍大，也厚實(shí)些。對比看就覺得5月份的實(shí)性部分變窄，集中到只有囊壁處去了。縱向看病灶也是較模糊，實(shí)性成分占比多，缺乏收縮力。中間是條狀的灶內(nèi)支氣管擴(kuò)張的樣子。上圖更像中間的支氣管形態(tài)了。再看2024年3月的明顯層面：上圖已經(jīng)較1月份時明顯有吸收好轉(zhuǎn)，磨玻璃成分占比多起來了。影像再考慮：前后對比著看，左下這個病灶我認(rèn)為基本上就是炎癥性的，肺癌怎么可能長長反而密度還淡去？從其1月到3月再到5月的影像表現(xiàn)，過程也符合炎癥吸收的過程，支氣管擴(kuò)張伴周圍炎癥，越邊緣越輕，當(dāng)然吸收得快，支氣管壁則可能已經(jīng)伴纖維化，不一定能完全吸收復(fù)原了。但我判斷過過幾個月大概磨玻璃部分要更淡了。所以近期真不建議開刀，再等等，等機(jī)體恢復(fù)修復(fù)段時間再說。感悟：對大專家來講，確實(shí)病人太多，沒有那么多時間像我們小平臺的醫(yī)生能這么花時間去對比分析。但對患者來說，是天大的事，一葉肺的去留、一輩子的影響，還不說好幾萬塊錢的事。當(dāng)然，我們手術(shù)的也達(dá)不到百分之百都惡性，甚至也有良性切肺葉的，實(shí)在是結(jié)節(jié)太刁鉆。但我們要盡自己所能減少這種情況的發(fā)生。我沒法說自己的判斷與思路就肯定是百分之百正確，但我肯定全國范圍內(nèi)也極少有醫(yī)生能像我這么花時間在影像的分析與臨床決策的思考上，一個普通的問診結(jié)友，素昧謀面，何況大專家都說考慮惡性，我們給個模糊點(diǎn)的意見讓患者自己定開不開刀就是了。但實(shí)際上，對于這種影像表現(xiàn)上乍一看，很難說必良性或惡性的病灶，細(xì)致閱片并對比，結(jié)合臨床能否解釋得通是很要緊的，要從蛛絲馬跡才能找出之所以考慮良性或之所以考慮惡性的依據(jù)來。手術(shù)切除很簡單，也很常規(guī)，切了是良性是恭喜、切了是惡性是還好早開，但若都是切了化驗才確定，沒有傾向性，那醫(yī)生當(dāng)?shù)糜惺裁匆饬x？總是得有術(shù)前診斷，診斷正確率能更高，手術(shù)把握得更到位，手術(shù)方案設(shè)計更合理，而且以病人為中心來全盤考慮，這才是醫(yī)生應(yīng)該追求的。2024年05月31日229
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張鵬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 ?一年一度的體檢來了，看著報告單上的“肺結(jié)節(jié)”，你是否會變得擔(dān)憂，甚至焦慮，“好好的怎么長肺結(jié)節(jié)了，會不會變成肺癌，要馬上去治療嗎？”???????面對肺結(jié)節(jié)，很多人會茶飯不思，夜不能寐，過度地?fù)?dān)憂；也有一些人會置若罔聞，不當(dāng)回事，任其發(fā)展。顯然，這兩種想法都是不可取的，我們首先要真正了解肺結(jié)節(jié)，這樣才會心中有數(shù)，用科學(xué)的態(tài)度對待它。???????肺結(jié)節(jié)（pulmonarynodule,PN）是指肺內(nèi)直徑小于或等于3cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰的病灶。???????拿到CT報告單，我們一般可以從檢查結(jié)論來做一個簡單判斷，通常檢查結(jié)論中會給出結(jié)節(jié)的分類（Lung-RADS，肺結(jié)節(jié)分級報告系統(tǒng)），1類和2類的結(jié)節(jié)幾乎都為良性，無需緊張，繼續(xù)年度體檢即可；3類結(jié)節(jié)良性可能性大，推薦間隔6個月進(jìn)行低劑量螺旋CT隨訪；4A類結(jié)節(jié)有惡性可能，推薦間隔3個月進(jìn)行低劑量螺旋CT隨訪；4B或4X類結(jié)節(jié)惡性可能行大，需要及時到醫(yī)院尋求?？漆t(yī)生的幫助。???????如果檢查結(jié)論中沒有給出具體的肺結(jié)節(jié)分級，我們需要盡可能從檢查描述中尋找肺結(jié)節(jié)相關(guān)的信息：???????一要看大小，結(jié)節(jié)直徑≤5mm惡性概率<1%；直徑5～9mm惡性概率2%～6%；直徑≥10mm惡性概率15.2%；直徑≥20mm惡性概率64%～82%；通常小于等于5mm的結(jié)節(jié)一般不需要緊張，繼續(xù)年度體檢即可；大于10mm的結(jié)節(jié)要警惕惡性可能，盡量尋求?？漆t(yī)生的幫助；???????二要看密度，肺結(jié)節(jié)按照密度一般可以分為實(shí)型和亞實(shí)性結(jié)節(jié)，亞實(shí)性結(jié)節(jié)又可以分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和混合磨玻璃結(jié)節(jié)（也稱部分實(shí)性結(jié)節(jié)）。通常來說，亞實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性概率高于實(shí)性結(jié)節(jié)，混合磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性概率高于純磨玻璃結(jié)節(jié)；通常來說，6mm及以上的部分實(shí)性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，8mm及以上的純磨玻璃結(jié)節(jié)，要定期隨訪或者尋求?？漆t(yī)生的幫助；三要看形態(tài)，影像學(xué)表現(xiàn)為分葉、毛刺、胸膜改變（胸膜牽拉、胸膜尾征、胸膜附著、胸膜凹陷）、空泡征、血管征（扭曲/擴(kuò)張/僵硬）及囊腔型等征象者需要警惕惡性可能，及時尋求?？漆t(yī)生的幫助。???????總的來說，隨著健康意識的提高和體檢篩查的普及，越來越多的人會發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)，但絕大多數(shù)的肺結(jié)節(jié)都是良性的，不用過度恐慌，拿到報告單可以簡單做一個自我評估，做到心中有數(shù)。?參考資料：1.???中國肺部結(jié)節(jié)分類、診斷與治療指南（2016年版）；2.???肺結(jié)節(jié)多學(xué)科微創(chuàng)診療中國專家共識（2022年版）；3.???AmericanCollegeofRadiology,Lung-RADS?v2022.2024年05月30日79
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張紅軍主任醫(yī)師 西安市胸科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 一、肺結(jié)節(jié)基礎(chǔ)知識（肺結(jié)節(jié)定義）首先，讓我們了解一下肺結(jié)節(jié)到底是什么。肺結(jié)節(jié)是肺部出現(xiàn)的小塊異常組織，通常是通過CT掃描等影像檢查發(fā)現(xiàn)的。肺結(jié)節(jié)為影像學(xué)示直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影。肺部陰影通常是指在透視中發(fā)現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)有高密度區(qū)，在胸片上或CT上常表現(xiàn)為腫塊或結(jié)節(jié)，一般腫塊的標(biāo)準(zhǔn)是直徑在3cm以上，而結(jié)節(jié)通常是指直徑在3cm以下。它們可以是良性的，也可以是惡性的。二、肺結(jié)節(jié)的描述（CT報告）會看CT報告描述，如分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管充氣征、血管集束征及血管在結(jié)節(jié)內(nèi)扭曲或擴(kuò)張等征象。隨訪過程中GGN發(fā)生增大和實(shí)性成分變化是核心指標(biāo)。肺結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及動態(tài)變化可協(xié)助初步判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性。（比喻蘋果）三、找醫(yī)生（MDT）當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時，接下來的步驟是什么？當(dāng)然是找醫(yī)生，最好是MDT。也就是多學(xué)科會診（multidisciplinaryteam,MDT）共同討論做出初步診療意見，在MDT的基礎(chǔ)上與患者共同決策（shareddecisionmaking,SDM）制定最終診療意見。通常有3種結(jié)果：隨訪觀察（如果是良性）、進(jìn)一步檢查（如果是中間狀態(tài)，據(jù)情況增強(qiáng)CT、PET-CT）、積極處理（如果考慮惡性，穿刺活檢、手術(shù)、消融）。關(guān)鍵是與醫(yī)生保持溝通，制定合適的治療計劃。四、病因與管理（策略）對于肺結(jié)節(jié)的病因，通常與吸煙、環(huán)境污染、遺傳等因素有關(guān)，具體不是十分清楚。但請注意，大多數(shù)肺結(jié)節(jié)是良性的，并不意味著肺癌。良性（97%）：良性腫瘤、各種感染性疾病、風(fēng)濕類疾病、先天性疾病、肺出血等；惡性（＜3%）：肺癌（浸潤前病變、浸潤性癌）、淋巴瘤、肉瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤等。動態(tài)隨訪變化：40%-50%的GGN在隨訪3-4個月后消失，這些消失的GGN多考慮是炎癥；將隨訪3-4個月后消失的稱為暫時性GGN，反之稱為持續(xù)性GGN（潛在惡性）?！?mm的結(jié)節(jié)推薦6個月后行CT隨訪；＞6～8mm的結(jié)節(jié)推薦3～6個月隨訪；＞8mm的推薦3個月隨訪或積極處理。（1、3、6、12策略）五、心理調(diào)適（心理）面對肺結(jié)節(jié)，除了身體上的治療，心理上的調(diào)適也非常重要。一定要擺正心態(tài)。有的人往往所患疾病還沒有發(fā)展，自己就把自己嚇得半死，整天焦慮、抑郁。而這樣的精神狀態(tài)往往會導(dǎo)致雪上加霜，對自己的健康沒有任何好處。肺結(jié)節(jié)良性率是很高的，如果自己不放心可以定期復(fù)查，如果肺結(jié)節(jié)的存在已經(jīng)成為一個心病，嚴(yán)重影響個人生活，可以進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)切除。六、預(yù)防與生活方式調(diào)整預(yù)防肺結(jié)節(jié)，我們可以從調(diào)整生活方式開始。例如，戒煙、避免長時間暴露于污染環(huán)境中、保持健康飲食和適度運(yùn)動等。如果有肺部慢性疾病，如慢性支氣管炎、慢性肺部炎癥、肺結(jié)核等，積極治療。七、結(jié)節(jié)分類①按數(shù)量分類：孤立性肺結(jié)節(jié)為邊界清楚、密度增高、直徑≤3cm且周圍被含氣肺組織包繞的單個軟組織影；多發(fā)性肺結(jié)節(jié)為2個及以上的病灶，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種情況。②按病灶大小分類：直徑≤3cm者均為肺結(jié)節(jié)，直徑為5～10mm者為小結(jié)節(jié)，直徑＜5mm者為微結(jié)節(jié)。③按密度分類：實(shí)性肺結(jié)節(jié)（solidnodule）肺內(nèi)圓形或類圓形密度增高影，病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)（subsolidnodule）所有含磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)均稱為亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)。其中包括純磨玻璃結(jié)節(jié)（pureground-classnodule，pGGN）、磨玻璃密度和實(shí)性密度均有的部分實(shí)性結(jié)節(jié)（mixedground-glassnodule，mGGN）。④按危險因素：高危因素結(jié)節(jié)：年齡≥50歲且具有下列一種危險因素者：A.吸煙≥20包年（或400年支），或曾經(jīng)吸煙≥20包年（或400年支），戒煙時間<15年；B.有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；C.合并慢性阻塞性肺疾病、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；D.既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者；低危因素結(jié)節(jié)：不具備上述危險因素者。在面對肺結(jié)節(jié)時，能夠保持冷靜和樂觀的心態(tài)，與醫(yī)生緊密合作，制定合適的治療計劃。記住，查出肺結(jié)節(jié)并不可怕，關(guān)鍵是如何正確面對它。2024年05月29日394
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魯蒙主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 肺部腫瘤科 一般情況下，實(shí)性密度肺結(jié)節(jié)如果是肺癌的話，惡性程度是高于磨玻璃密度結(jié)節(jié)的。所以，大多數(shù)實(shí)性密度的肺癌會在2-3年內(nèi)出現(xiàn)增長，而磨玻璃密度的肺癌生長速度更加緩慢，可能長達(dá)5-10年。因此，對于實(shí)性密度肺結(jié)節(jié)，如果一開始很難通過CT判斷良惡性，或者良性概率較高，一般可以先通過隨訪觀察結(jié)節(jié)變化來判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)。若隨訪兩年沒有任何變化，其實(shí)基本上考慮為良性，或者為低度惡性。不過，最近碰到一例實(shí)性密度肺結(jié)節(jié)，1厘米左右，隨訪3年僅有輕微變化，按照生長速度來看應(yīng)該是偏向良性或者低度惡性腫瘤。但是手術(shù)切除的病理報告提示為高度惡性腫瘤。這確實(shí)有些超乎意料，也提示對于肺癌，還有很多未知的地方。2024年05月29日221
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住河北省的患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，他的一位親屬在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個占位，他把資料發(fā)給我，想聽聽我的診療計劃。我仔細(xì)閱讀這位患者的胸部CT，在他的右側(cè)肺門有一個占位，同時還有肺門以及縱隔淋巴結(jié)的增大，首先考慮的是一個惡性腫瘤，局部分期已經(jīng)比較晚了?？雌饋硎中g(shù)已經(jīng)切不干凈了，我建議他進(jìn)行全身系統(tǒng)檢查，并且做支氣管鏡取病理，先保守治療。家屬問我做PET-CT和我說的支氣管鏡相比，哪種檢查對確診肺癌更有幫助？這兩個檢查的目的是不一樣的petct。PET-CT的主要的目的是確定肺部病灶是良性還是惡性，同時看其他部位有沒有轉(zhuǎn)移，但是這個檢查是確診不了肺癌的。對于中心型的肺腫瘤做支氣管鏡，可以直觀的看到氣管內(nèi)的腫瘤并鉗取一些細(xì)胞和組織去送化驗，如果病理能夠找到腫瘤細(xì)胞，就可以確診了。2024年05月29日83
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