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喬通主治醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 胸外科 胸外科從20世紀(jì)90年代開(kāi)始，出現(xiàn)了很多質(zhì)的飛躍性發(fā)展。1、胸腔鏡在肺部手術(shù)的普及2、靶向藥在肺癌中的推廣3、精準(zhǔn)肺結(jié)節(jié)切除理念在廣大胸外科醫(yī)生及患者家屬中的深入。如今的胸外科肺結(jié)節(jié)手術(shù)，越來(lái)越微創(chuàng)，體現(xiàn)在兩個(gè)方面，第一，切口越來(lái)越小，第二，需要切除的肺越來(lái)越少，比如之前的全肺切除變成了肺葉切除或者袖狀切除，肺葉切除變成了肺段切除或者楔形切除術(shù)。特別疫情之后，越來(lái)越多的小結(jié)節(jié)被體檢發(fā)現(xiàn)，其中有相當(dāng)一部分是惡性的，為了達(dá)到精準(zhǔn)切除，術(shù)前會(huì)進(jìn)行肺結(jié)節(jié)三維重建，目的是為了明確肺結(jié)節(jié)所在的位置，精確到哪一個(gè)肺段，以及這個(gè)肺段的所有動(dòng)脈、靜脈血管，以及支氣管，這樣外科醫(yī)生就可以在術(shù)中精準(zhǔn)切除這個(gè)結(jié)節(jié)，更大程度的保留患者的肺功能。2024年04月21日
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喬通主治醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 胸外科 關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，其實(shí)是困擾很多患者和家屬的普遍性問(wèn)題。首先表明我的觀點(diǎn)：我不建議吃中藥。原因如下：1、中醫(yī)藥雖然歷史已經(jīng)幾千年，但是中醫(yī)藥的歷史上從來(lái)沒(méi)有對(duì)肺結(jié)節(jié)的介紹，介紹最多的莫過(guò)于肺結(jié)核了，比如紅樓夢(mèng)中的林黛玉.2、貿(mào)然服用中藥，有時(shí)候會(huì)事與愿違，不但沒(méi)有解決問(wèn)題，反而因?yàn)槌灾兴帋?lái)很多副作用，比如藥物性肝損傷，腎損傷。3、有的患者和家屬可能會(huì)問(wèn)了，我身邊的親戚朋友有吃中藥，把肺結(jié)節(jié)吃消失的，對(duì)于這種情況，我不否認(rèn)，但是也證明不了確實(shí)是吃中藥把肺結(jié)節(jié)消失的，這部分可參考我的另外一篇科普文章，專(zhuān)門(mén)介紹磨玻璃結(jié)節(jié)的。所以，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，建議正規(guī)醫(yī)院就診，目前臨床上有很多辦法去處理。2024年04月21日260
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：隨著多發(fā)結(jié)節(jié)越來(lái)越多，總是不斷有結(jié)友問(wèn)：能不能不開(kāi)刀選擇消融？消融與手術(shù)是不是以達(dá)到一樣的效果？我就反復(fù)與他們講：按目前的認(rèn)知以及不管專(zhuān)家共識(shí)或肺癌診療指南的意見(jiàn)，都是“手術(shù)是首選！不能手術(shù)或堅(jiān)決不同意手術(shù)的才考慮消融或立體定向放療，這是退而求其次的無(wú)奈之舉”。今天分享的這個(gè)病例，他手術(shù)也做過(guò)，消融也做過(guò)，但兩肺仍有多處磨玻璃結(jié)節(jié)，大家真以為僅靠局部治療措施能一勞永逸嗎？或許研究磨玻璃肺癌的致病原因，并針對(duì)發(fā)病因素的干預(yù)才是終極的手段。病史信息：基本信息：男性，51歲。主訴：肺惡性腫瘤術(shù)后4年半余。現(xiàn)病史：患者訴2019年9月份因肺部結(jié)節(jié)行右肺上葉切除術(shù)，術(shù)后病理提示（右上葉）粘液腺癌。胸膜浸潤(rùn)：未見(jiàn)。神經(jīng)浸潤(rùn)：未見(jiàn)。脈管內(nèi)癌栓：未見(jiàn)。切緣：未見(jiàn)癌。免疫組化結(jié)果：A2：TTF-1（+），NapsinA（-），CK5/6（-），P40（-），CK7（+），KI67（1%+），HNF4a（-），VILLIN（-）。術(shù)后未行放化療，2021年1月消融左肺上葉一個(gè)大的結(jié)節(jié)和左肺下葉一個(gè)小的結(jié)節(jié)，24年1月復(fù)查胸部CT提示“右肺術(shù)后”改變，請(qǐng)結(jié)合臨床綜合評(píng)價(jià)。訴無(wú)特殊不適，擔(dān)心病情，就檢查報(bào)告單解讀及下一步診療方案遂來(lái)問(wèn)診。曾就診醫(yī)院：上海某醫(yī)院A醫(yī)院，山東某醫(yī)院B醫(yī)院，某大學(xué)附屬醫(yī)院C醫(yī)院。既往病史：手術(shù)：2019年9月在上海A醫(yī)院右肺上葉切除?。消融：2021年1月在山東某B醫(yī)院左肺上葉消融一個(gè)1.2cm和下葉消融一個(gè)0.5cm。希望獲得的幫助：（1）2019年8月和2024年1月對(duì)比截圖；(2)幫助分析結(jié)節(jié)性質(zhì)，大小，密度值及有沒(méi)有變化，幫助標(biāo)準(zhǔn)出來(lái)，有沒(méi)有急需處理的？(3)肺內(nèi)結(jié)節(jié)有無(wú)變大的；（4）有無(wú)新增加和消失的；（5）有沒(méi)有肺氣腫？謝謝！影像展示與分析：先針對(duì)結(jié)友提的問(wèn)題回答幾個(gè)原則性問(wèn)題：1、關(guān)注我公眾號(hào)的結(jié)友或同道都知道我?guī)缀鯊膩?lái)沒(méi)有提供具體的大小、CT值、體積等信息，不是這些信息不重要，而是因?yàn)橐皇俏曳怯跋窨漆t(yī)生，沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的工具測(cè)量不準(zhǔn)確，二是只要到檢查醫(yī)院去，現(xiàn)在大部分醫(yī)院都有人工智能輔助診斷系統(tǒng)，電腦會(huì)自動(dòng)給你算好列出來(lái)，如果只需機(jī)械按數(shù)值說(shuō)話來(lái)判斷性質(zhì)與是否手術(shù)以及如何手術(shù)，術(shù)前診斷與評(píng)估已經(jīng)不需要醫(yī)生，當(dāng)然也不必問(wèn)診了。這些東西對(duì)統(tǒng)計(jì)、寫(xiě)論文有用，但對(duì)個(gè)體我一直認(rèn)為用處有限，舉個(gè)例子：許多人說(shuō)是否達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，以8毫米為界，那7毫米的要開(kāi)刀嗎？7.5毫米呢？我的意思是：當(dāng)改變不足以達(dá)到影響臨床決策不同的情況下，忽略細(xì)微的變化以及具體數(shù)值。還是以剛才大小為例，5毫米與10毫米，或才1厘米與2厘米，不用測(cè)量一眼就看出不同了，到底是1.8厘米還是2.2厘米有何關(guān)系呢？所以不要在意不影響臨床決策的影像具體數(shù)據(jù)變化；2、新增或消失的結(jié)節(jié)有沒(méi)有以及到底多了幾處，或消失了幾處有意義嗎？多達(dá)十幾處的微小結(jié)節(jié)，多幾處又何妨，有的其實(shí)不是惡性范疇，隨訪吸收了說(shuō)明是炎性，那也不要緊呀！我們需要關(guān)注的是最近的影像上，有沒(méi)有有風(fēng)險(xiǎn)的病灶。若該主病灶有危險(xiǎn)了，則要與之前的對(duì)比，看進(jìn)展情況如何；如果主病灶也風(fēng)險(xiǎn)很低，找出更早的來(lái)有什么用？要么更小更淡，更么與現(xiàn)在差不多，都是隨訪就行的呀；先看治療前的病灶影像：上圖是2019年手術(shù)前的影像，這個(gè)就是當(dāng)時(shí)切了右下葉的腫瘤?？梢?jiàn)是混合磨玻璃密度，實(shí)性成分其實(shí)占比不算高。也不是很致密那種。位置在尖段，如果當(dāng)時(shí)不做肺葉，切得是楔形或尖段，治療效果大概率仍是一樣的，因?yàn)榇_實(shí)也沒(méi)有高危亞型或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，也無(wú)高危因素呀。上圖是2021年時(shí)消融的左上葉病灶，密度淡，輪廓清，如果從影像判斷，大概應(yīng)該是不典型增生可能性較大些，最壞也是原位癌吧！這是2021年時(shí)左下葉消融的病灶，更小，更淡，密度更低，應(yīng)該是肺泡上皮增生或最壞不典型增生吧！下面是2024年這次復(fù)后仍在的兩肺結(jié)節(jié)以及原消融過(guò)的區(qū)域：病灶1：左上葉微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清，考慮肺泡上皮增生可能性大。病灶2：右下葉微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清，考慮肺泡上皮增生可能性大。病灶3：左下葉極淡且有點(diǎn)散的磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓也較清，考慮肺泡上皮增生或少許炎性或纖維增生可能性大。病灶4：左上葉近葉間裂處磨玻璃微小結(jié)節(jié)，伴空泡征，有微細(xì)血管進(jìn)入，輪廓較清，但密度太低了，收縮力不明顯，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大點(diǎn)。病灶5：右下葉純磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。從密度來(lái)看，更符合只是肺泡上皮增生些。病灶6：原左上葉消融處。疤痕纖維樣密度，但邊上有淡薄小片狀磨玻璃影，是纖維增生還是其他說(shuō)不清楚。病灶7：右下葉極淡的微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清，考慮肺泡上皮增生或少許纖維增生。病灶8：右下葉近葉裂處微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清，考慮肺泡上皮增生可能性大。病灶9-10：右下葉微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清，考慮肺泡上皮增生可能性大。近脊柱這處還有微小血管貼邊。病灶11：左下葉微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清，考慮肺泡上皮增生可能性大。病灶12：左下葉原消融的地方。見(jiàn)密度較高的疤痕或纖維組織，邊上也是有磨玻璃影，是不是必定是纖維增生？只有病理才知道。病灶13：左下葉微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清，表面不平，似乎有點(diǎn)牽拉胸膜，當(dāng)然實(shí)性成分是沒(méi)有的，考慮肺泡上皮增生可能性大。我的回復(fù)：紅色的是原來(lái)右上葉于2019年手術(shù)切除了的病灶以及2021年消融了的左側(cè)病灶，可見(jiàn)原消融區(qū)域目前仍顯著疤痕組織，有條索狀實(shí)性成分，左下還感覺(jué)在條索狀邊緣也有少許似淡磨玻璃密度，可能是纖維增生，目前說(shuō)不上確切有復(fù)發(fā)跡象，仍需隨訪；黃色的是現(xiàn)在的淡磨玻璃結(jié)節(jié)，大部分應(yīng)該是肺泡上皮增生可能性較大，桔色的則是肺泡上皮增生或不典型增生可能。當(dāng)然由于仍都是微小純磨，密度也淡，近期沒(méi)有危險(xiǎn)性，可以常規(guī)半年到一年復(fù)查隨訪的。只不過(guò)以后仍有進(jìn)展的可能性，真有進(jìn)展以后再考慮怎么辦吧。意見(jiàn)供參考！感悟：首先，手術(shù)、消融或立體定向放療都是局部干預(yù)處理的措施，但熟優(yōu)熟劣，首選哪種措施，并不是只看創(chuàng)傷大小、費(fèi)用高低或方便可及性如何，而是注重效果的前提下，依據(jù)目前能有的數(shù)據(jù)或指南、共識(shí)等來(lái)確定。所以大的方向應(yīng)該是“能手術(shù)的手術(shù)是首選”這個(gè)前提不能變。不能手術(shù)或吃不消手術(shù)的選擇消融或SBRT，但這個(gè)“吃不消手術(shù)”的評(píng)估也要客觀、實(shí)在、據(jù)實(shí)做出，而不是將既往手術(shù)史，年齡較大、病灶較多等寬泛的往吃不消手術(shù)上套。再則，對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)考慮多原發(fā)癌的，首次手術(shù)時(shí)要考慮手術(shù)范圍的事情，要為以后可能其他病灶需要處理留下余地，特別是主病灶位置能亞肺葉切除而從術(shù)前影像判斷或相關(guān)綜合評(píng)估很可能是早期的時(shí)候，因?yàn)槎嗲谐M織并不能真正提高治療的話。第三，對(duì)于次病灶即使考慮是腫瘤范疇的了，何進(jìn)該干預(yù)，消融是不是越早越好，這仍是要值得大家思考的。這類(lèi)淡而純的磨玻璃結(jié)節(jié)不動(dòng)它也很多可安全隨訪幾年，甚至十來(lái)年或更久，到底有沒(méi)有必要在亞厘米以及密度很淡的情況下進(jìn)行處理？處理了以后在疤痕區(qū)域如何評(píng)估腫瘤有沒(méi)有完全滅活以及隨訪過(guò)程中有沒(méi)有復(fù)發(fā)？這幾乎是不可能的！2024年04月17日279
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何華鈺主治醫(yī)師 北醫(yī)三院 胸外科 一般胸部手術(shù)切口縫線拆線時(shí)間為7-9天，但臨床中患者的傷口很難能在這個(gè)時(shí)間里愈合良好。因此一般推薦2周以上時(shí)間再考慮拆線，年齡大或合并有糖尿病等愈合能力欠佳的患者可以延長(zhǎng)到3周以上，宜遲不宜早。如果線結(jié)反應(yīng)（縫線進(jìn)出皮膚處多發(fā)白色分泌物）可以在傷口愈合不裂開(kāi)時(shí)盡早拆除。現(xiàn)在單孔手術(shù)多采用美容免拆線縫合法，術(shù)后就不用考慮拆線的問(wèn)題了，但仍要堅(jiān)持定期換藥，檢查傷口，及時(shí)發(fā)現(xiàn)愈合不良問(wèn)題，盡早干預(yù)。2024年04月17日333
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肖海平副主任醫(yī)師 廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心胸外科 肺結(jié)節(jié)術(shù)前CT定位是一種在手術(shù)前使用計(jì)算機(jī)斷層掃描（ComputedTomography,CT）技術(shù)來(lái)確定肺部小結(jié)節(jié)或其他病變位置的方法。這種技術(shù)對(duì)于即將接受胸腔鏡手術(shù)或其他肺部手術(shù)的患者尤其重要，因?yàn)樾〗Y(jié)節(jié)或病變往往難以通過(guò)直接觀察或觸覺(jué)發(fā)現(xiàn)，尤其是體積小、密度低或位置較深的結(jié)節(jié)。CT定位的目的是確保外科醫(yī)生能夠在手術(shù)中準(zhǔn)確找到并切除病變組織，同時(shí)最大限度地保留健康的肺組織。此外，術(shù)前CT定位還可以幫助醫(yī)生規(guī)劃手術(shù)路徑和切除范圍，減少術(shù)中尋找結(jié)節(jié)的時(shí)間，避免因結(jié)節(jié)定位不準(zhǔn)確而導(dǎo)致的中轉(zhuǎn)開(kāi)胸或手術(shù)失敗。需要術(shù)前定位的結(jié)節(jié)主要為直徑小于1cm的孤立性周?chē)徒Y(jié)節(jié)，尤其是腫瘤距離肺邊緣超過(guò)1.5cm的純磨玻璃樣結(jié)節(jié)或亞實(shí)性結(jié)節(jié)。術(shù)前CT定位技術(shù)包括但不限于鉤線定位、液體染料定位（如亞甲藍(lán)）、微彈簧圈定位等方法，我科常規(guī)使用鉤線定位，該方法具有易操作、定位準(zhǔn)確、病人疼痛少等優(yōu)點(diǎn)?？傊g(shù)前CT定位是提高肺小結(jié)節(jié)手術(shù)成功率和安全性的重要步驟，尤其在處理難以觸及或觀察的小結(jié)節(jié)時(shí)顯得尤為關(guān)鍵。2024年04月17日209
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：葉建明自2022年7月入職杭州市腫瘤醫(yī)院以來(lái)，轉(zhuǎn)眼間已經(jīng)度過(guò)了將近2年時(shí)間，醫(yī)院雖然規(guī)模不大，但不管醫(yī)院管理、科室業(yè)務(wù)水平、腫瘤診治規(guī)范性方面都非常不錯(cuò)，我們的共同努力與付出正得到越來(lái)越多結(jié)友與患者的信賴(lài)與支持，胸外科門(mén)診病人量、肺多發(fā)結(jié)節(jié)多學(xué)科聯(lián)合門(mén)診病人量以及來(lái)杭州市腫瘤醫(yī)院住院接受手術(shù)的患者都是較以往明顯提升，去年的數(shù)量大概是我來(lái)醫(yī)院前的三倍。雖然基數(shù)較小，但我們能常規(guī)開(kāi)展單孔胸腔鏡下各種肺葉、肺段切除、全肺切除以及縱隔腫瘤、肺大泡、手汗癥等胸外科手術(shù)。2023年年中，杭州市第一人民醫(yī)院一院五區(qū)緊密融合、一體化管理正式落地，按醫(yī)院統(tǒng)疇安排，杭州市腫瘤醫(yī)院（杭州市第一人民醫(yī)院吳山院區(qū)）將定位于腫瘤的綜合治療，特別是靶向治療、放療、化療、熱療以及安寧療護(hù)為主，原外科與其他院區(qū)進(jìn)行整合。胸外科將于2024.4.19開(kāi)始整合到湖濱院區(qū)（總院）開(kāi)展工作。所以昨天4月15號(hào)開(kāi)始不再接收新的手術(shù)病人，昨天我們開(kāi)展的肺結(jié)節(jié)手術(shù)也就成了胸外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)在吳山院區(qū)（杭州市腫瘤醫(yī)院）的最后一臺(tái)手術(shù)。約2年前從金華市人民醫(yī)院離開(kāi)，與工作了26年的醫(yī)院分開(kāi)，雖是為了到省城杭州謀發(fā)展，但心中仍滿(mǎn)是不舍與傷感。今天又將從杭州市腫瘤醫(yī)院離開(kāi)，到西湖邊的百年品牌醫(yī)院杭州市第一人民醫(yī)院工作，雖在同城，也有淡淡的離愁！人呀，從熟悉到陌生，總會(huì)滋生不一樣的情愫，難以描述與言明的一種感覺(jué)！今天的病例分享既是對(duì)病例的分析，也是對(duì)離開(kāi)杭州市腫瘤醫(yī)院，將日常工作重心移到市一湖濱院區(qū)的一個(gè)回眸。病史信息：檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)已經(jīng)4年了，沒(méi)有癥狀。結(jié)友是一位同事的親戚，前幾天來(lái)門(mén)診叫我看當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查的片子，我覺(jué)得病灶持續(xù)存在，密度不是很純，位置靠肺外周，血管貼邊、胸膜輕微牽拉，要考慮至少是微浸潤(rùn)性腺癌，建議手術(shù)為宜。影像展示與分析：兩肺病灶總覽：右肺上葉微小結(jié)節(jié)，輪廓較清，過(guò)小，磨玻璃密度，考慮肺泡上皮增生可能性大，近期風(fēng)險(xiǎn)小，可隨訪。左上葉影像報(bào)告上說(shuō)的實(shí)性結(jié)節(jié)，但我看密度仍算磨玻璃偏實(shí)而已，沒(méi)到完全實(shí)性，加上這么小，風(fēng)險(xiǎn)肯定仍低，又與主病灶不在同一側(cè)，先隨訪，可能也是肺泡上皮增生，或纖維增增生病灶也可能的。左下葉背段純磨玻璃結(jié)節(jié)，鄰近胸膜，密度淡，輪廓清，考慮是不典型增生或原位癌，由于沒(méi)有實(shí)性成分，風(fēng)險(xiǎn)仍低，可隨訪。右上葉主病灶混合磨玻璃密度，輪廓與邊界清，縱隔胸膜有牽拉，灶內(nèi)有實(shí)性成分，表面有細(xì)毛刺，考慮微浸潤(rùn)性腺癌可能性大。主病灶靶重建影像：病灶密度不純，表面不平有毛刺，灶內(nèi)實(shí)性成分明顯，整體輪廓與瘤肺邊界清楚。毛刺明顯，輪廓清楚，灶內(nèi)實(shí)性成分可見(jiàn)。血管貼邊，胸膜牽拉，邊緣毛刺。病灶縱向看分葉明顯，與胸膜接觸側(cè)牽拉胸膜，收縮力較明顯。上圖視角見(jiàn)月芽鏟征，表面細(xì)毛刺，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚，有微小血管進(jìn)入。灶內(nèi)血管穿行，密度欠均勻；表面毛糙，輪廓清楚。灶內(nèi)實(shí)性成分明顯，表面不平，毛刺明顯。胸膜牽拉明顯，灶內(nèi)局部低密度，表面不平，邊緣毛糙，多處小血管進(jìn)入。細(xì)毛刺征，空泡征，輪廓與邊界清楚。血管與病灶之間沒(méi)有間隙，深藍(lán)色箭頭處似見(jiàn)血管彎征。深分葉與收縮力，似蝴蝶征。血管進(jìn)入明顯，灶內(nèi)小空泡征，邊緣毛糙，表面不平。血管征明顯，胸膜牽拉明顯。月牙鏟征以及細(xì)毛刺征。臨床決策：從靶重建的影像，顯示了更多更明顯的惡性影像特征，在細(xì)節(jié)的影像特征顯示上明顯好于普通薄層掃描的圖像。按靶重建影像，此灶至少是微浸潤(rùn)性腺癌，如果術(shù)后病理示浸潤(rùn)性腺癌也不意外。它集中了：輪廓與邊界清、細(xì)毛刺征、空泡征、邊緣毛糙、血管彎征、血管進(jìn)入與穿行、月牙鏟征、胸膜牽拉征以及灶內(nèi)密度不均顯雜亂，灶內(nèi)實(shí)性成分明顯等諸多指向惡性的影像特征。宜手術(shù)切除！由于現(xiàn)在多發(fā)結(jié)節(jié)太多，此例比較確定的已經(jīng)至少兩處，左下背段的也必是腫瘤范疇的，另兩處過(guò)小的還不太確定。所以先以最小的代價(jià)解決主要有風(fēng)險(xiǎn)的病灶為原則。并將此考慮意見(jiàn)與患方充分溝通。最后結(jié)果：2024.4.15杭州市腫瘤醫(yī)院胸外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了在市一吳山院區(qū)的科內(nèi)最后一臺(tái)單孔胸腔鏡肺微創(chuàng)手術(shù)。由于從術(shù)前CT上判斷，病灶緊貼胸膜，大概率手術(shù)時(shí)能直接看到，所以未行術(shù)前穿刺定位。上圖是鏡下發(fā)現(xiàn)按CT所示的位置局部異常，感覺(jué)略灰白，質(zhì)較硬，臟層胸膜似乎有所受累影響。在病灶基部正常肺組織處夾起來(lái)，并再用切割縫合器予以離斷。剖面見(jiàn)病灶灰白，質(zhì)硬，有小空泡，緊貼胸膜。肉眼看就是像惡性的。術(shù)中病理示：肺膜下0.1厘米，微浸潤(rùn)性腺癌，大小約0.7厘米。有無(wú)浸潤(rùn)要待常規(guī)病理。感悟：肺結(jié)節(jié)考慮微浸潤(rùn)性腺癌是否要手術(shù)，其實(shí)也是一個(gè)綜合評(píng)估與利弊權(quán)衡的問(wèn)題。我早幾年覺(jué)得微浸潤(rùn)性腺癌是最為合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，但自從見(jiàn)過(guò)幾例影像很像微浸潤(rùn)性腺癌，但卻多年隨訪幾乎沒(méi)有進(jìn)展的病例以后，再加上現(xiàn)在多原發(fā)以磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌太多見(jiàn)了，讓我懷疑影像上的微浸潤(rùn)性腺癌可能并不一定要急著手術(shù)。但今天這例為什么也是多發(fā)病灶，也考慮微浸潤(rùn)性腺癌又建議其切了主病灶呢？主要基于：1、病灶位置在邊上，能楔形切除；2、隨訪持續(xù)存在并對(duì)比略有進(jìn)展，包括范疇與密度均略有進(jìn)展；3、密度不純，有血管進(jìn)入與穿行，有毛刺、有胸膜牽拉，有月牙鏟征，說(shuō)明有一定的侵襲性也有一定的收縮力，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)來(lái)說(shuō)偏大一些；4、病灶位置靠肺門(mén)比較近，現(xiàn)在手術(shù)以楔形切除，如果過(guò)度隨訪時(shí)當(dāng)其向肺門(mén)側(cè)生長(zhǎng)，則以后可能不得不切肺段，甚至肺葉。2024年04月16日146
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趙軍主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胸部腫瘤內(nèi)科 啊。 7mm的磨玻璃結(jié)節(jié)，如果是一個(gè)純膜玻璃的話，我們是不建議手術(shù)的啊，我們一般呢，有一些指南不一樣，有一些認(rèn)為8mm以上啊，有一些呢認(rèn)為是一公分，嗯，但是實(shí)際上啊，對(duì)于一個(gè)膜玻璃結(jié)節(jié)啊，像這個(gè)還有朋友提到9mm對(duì)吧？呃，那么我覺(jué)得呢，最重要的是看它的動(dòng)態(tài)的變化啊，也就是說(shuō)我們特別是純膜玻璃的結(jié)節(jié)啊，那么其實(shí)呢是，呃，最常見(jiàn)的概率是什么呢？是這個(gè)原位癌。 所以這個(gè)原位癌呢，它會(huì)長(zhǎng)得很慢，也不會(huì)發(fā)生什么轉(zhuǎn)移啊這些事情，所以你這個(gè)規(guī)范的隨訪是沒(méi)有問(wèn)題的啊，所以說(shuō)呢，對(duì)于這樣的病人來(lái)講呢，我們建議大家呢，還是啊定期的隨訪啊，另外呢，就是提醒我們這些小結(jié)節(jié)的患者，一定要做胸部的薄層CT的隨訪，而不是用這種普通CT啊，這樣的話我才能看清楚你這幾毫米的結(jié)節(jié)對(duì)吧？是第一是不是純膜玻璃。 第二呢，當(dāng)它，嗯這個(gè)復(fù)查的時(shí)候，我們也能夠看到它是不是真的發(fā)生了變化，包括它的密度里面有沒(méi)有發(fā)生變化，比如說(shuō)實(shí)性成分的增多啊，或者它的這種實(shí)性成分的增大，這些呢，都是我們來(lái)判斷啊，可能有潛在惡性的這種風(fēng)險(xiǎn)啊，也是手術(shù)的一個(gè)時(shí)機(jī)。2024年04月14日108
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鄭于臻副主任醫(yī)師 中山六院 胸外科 有個(gè)朋友在后臺(tái)問(wèn)，他說(shuō)他肺上有個(gè)6mm的唇膜玻璃結(jié)節(jié)，然后呢，這個(gè)找過(guò)醫(yī)生看過(guò)，醫(yī)生說(shuō)可能是非典型腺增生或者是原位腺癌的可能性。 然后呢，這個(gè)手術(shù)可能當(dāng)年切的比較多嘛，然后建議年度隨訪，那這種隨訪的風(fēng)險(xiǎn)大不大，我跟那朋友說(shuō)一下，首先呢，就是6mm又是唇膜啊，其實(shí)我們?cè)谥v說(shuō)預(yù)判一個(gè)肺癌的侵襲性。 其實(shí)是講兩個(gè)地方很重要，第一個(gè)就是病灶的大小啊，病灶的大小，所以為什么跟大家講，我們一定不要去脫離病灶的大小，只彈影像，有朋友說(shuō)啊，這營(yíng)生我空泡啊，我說(shuō)你多大的空泡，3mm的膜布就在那講空泡沒(méi)有意義，明白嗎？所以就是第一個(gè)講到大小，第二個(gè)講到膜玻璃占比或者實(shí)性成分的占比。 目前看到的數(shù)據(jù)，我們臨床的總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)來(lái)說(shuō)，就是越小越好，越磨越好。 就這兩點(diǎn)，這個(gè)是小小的經(jīng)驗(yàn)之談。 越小為什么呢？越小可能剛剛開(kāi)始長(zhǎng)啊，對(duì)不對(duì)，襁保結(jié)了越磨，為什么呀，它密度低呀啊磨玻璃就是惰性的表現(xiàn)啊，所以你這個(gè)什么呢？是又小又膜6mm還是純膜，你說(shuō)粘度水訪的水訪風(fēng)險(xiǎn)大不大呢，對(duì)不對(duì)？ 那肯定是不大的，明白嗎啊。 你這又小又磨，你還有什么好擔(dān)心的，我們一般來(lái)說(shuō)，你說(shuō)這個(gè)這個(gè)這個(gè)這醫(yī)生告訴你這個(gè)肺2024年04月14日79
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李明副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 結(jié)節(jié)穿過(guò)血管可以消融嗎？可以消融？ 如果只是。 這個(gè)不是一個(gè)主要的大學(xué)館。 但是真的主要的大血管。 穿過(guò)結(jié)界，這種可能性非常小啊。 呃，這個(gè)是一個(gè)手指頭可以數(shù)的過(guò)來(lái)的，這樣的情況，所以絕大多數(shù)我們。 肺結(jié)節(jié)里面有有肺血管，或者是有這個(gè)血管征。 做消融都是沒(méi)問(wèn)題，因?yàn)榻?jīng)常有朋友來(lái)來(lái)說(shuō)離醫(yī)生好多。 這里消融的醫(yī)生都跟我講，你不能做消融的，里邊有血管，要做到大出血的，我拿來(lái)一看。 這穿過(guò)結(jié)節(jié)，有血管穿過(guò)的結(jié)節(jié)，我們不知做了多少。2024年04月12日48
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，許多結(jié)友都在問(wèn)能不能不開(kāi)刀、可不可以選擇消融？是不是消融的效果也與手術(shù)一樣？再加上一些同道不斷宣揚(yáng)超微創(chuàng)、一根針、局部麻醉、可反復(fù)消等一堆的好處，確實(shí)越來(lái)越多的結(jié)友選擇了消融治療。但真的消融已經(jīng)是肺結(jié)節(jié)治療手段的首選，是值得廣為宣傳與普及的嗎？我在之前多次寫(xiě)過(guò)這方面的微信文章，我個(gè)人非常贊同消融是很好的一種局部治療手段，但我反對(duì)過(guò)度推廣宣揚(yáng)與無(wú)限擴(kuò)大其適應(yīng)證。如何選擇肺癌的治療，先看指南，再看共識(shí)，最后還要看經(jīng)驗(yàn)與案例的效果。今天分享的這位結(jié)友，在我看來(lái)是非常適合的首選胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)楔形切除即可的病例，但在2022年7月在某大醫(yī)院接受了消融治療，可是在隨后后隨訪CT影像中，仍極其懷疑是浸潤(rùn)性癌并已經(jīng)進(jìn)展！如果真的延誤了治療，同道們情何以堪？切不能說(shuō)患者自己的選擇，沒(méi)有相關(guān)醫(yī)生的推薦與利弊說(shuō)明時(shí)突出益處而有意淡化不足，誰(shuí)會(huì)做出不利于自己或有違指南與共識(shí)精神的選擇？簡(jiǎn)要病史：患者，女性，74歲。2022年6月發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)與甲狀腺結(jié)節(jié)。2022年7月行左肺結(jié)節(jié)射頻消融，活檢病理未取到腫瘤。2022年11月行雙側(cè)甲狀腺癌根治加右頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。乳頭狀癌，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2023年3月碘131治療。此后2023年3月、6月、9月以及2024年2月復(fù)查。影像展示與分析：先看2022年6月查出時(shí)的報(bào)告和7月住院消融治療前的影像：剛要出時(shí)的報(bào)告示雙肺磨玻璃及實(shí)性結(jié)節(jié)影。其中主病灶左肺上葉尖后段，大小約1612毫米。病灶1：左上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，密度很低，有血管穿過(guò)，整體輪廓較清，如果隨訪持續(xù)存在要考慮腫瘤范疇的，但這種密度的風(fēng)險(xiǎn)不大，能隨訪。病灶2：主病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，邊緣不平，密度略不均。有血管進(jìn)入，整體輪廓清，表面不平，有毛刺，與葉間裂緊貼，葉間裂受牽拉。血管異常增粗并進(jìn)入病灶內(nèi)，灶內(nèi)有偏實(shí)性成分，表面不平深分葉，葉間裂牽拉凹陷。毛刺、偏實(shí)性成分、血管征、分葉征、胸膜牽拉征都有，整體密度略顯雜亂，輪廓與瘤肺邊界清。密度欠均，灶內(nèi)有小空泡征，邊緣部分有點(diǎn)狀偏高密度，葉間裂牽拉。葉間胸膜牽拉明顯，灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，整體輪廓清。邊緣區(qū)見(jiàn)支氣管通氣征，葉間胸膜牽拉征，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。病灶3：左上葉密度很淡的磨玻璃陰，如果持續(xù)存在也考慮肺泡上皮增生之類(lèi)的廣義腫瘤范疇的東西。影像初判斷：主病灶是挺典型的浸潤(rùn)性腺癌影像表現(xiàn)，至少是微浸潤(rùn)性腺癌（可能性較?。?。診斷時(shí)考慮惡性的混合磨玻璃密度、灶內(nèi)密度不均、血管進(jìn)入與異常增粗、表面不平分葉與毛刺、胸膜牽拉、細(xì)支氣管擴(kuò)張以及支氣管通氣征等均明顯且典型。關(guān)鍵是位置非常好，如果選擇單孔胸腔鏡下切除該病灶，一是非常方便；二是損失肺組織少；三是取得病理依據(jù)并完全去除該有風(fēng)險(xiǎn)的病灶。不利之處主要是上葉另有兩處結(jié)節(jié)位置靠中間，如果一并處理要切除上葉，那就不太劃算了。后續(xù)治療情況：患者消融治療前進(jìn)行了穿刺活檢。病理未取到腫瘤組織。進(jìn)行了射頻消融治療。消融后隨訪情況：先看2023年3月時(shí)的（也就是消融后8個(gè)月）：病灶1：與前相仿。病灶2：橫斷面病灶呈混合密度，血管征、葉間胸膜牽拉、灶內(nèi)密度雜亂、灶內(nèi)血管穿行、邊緣毛糙等均仍在，也看不出明顯疤痕似的改變。冠狀位葉間裂牽拉與毛刺征，灶內(nèi)有實(shí)性成分。冠狀位葉間裂牽拉力強(qiáng)，靠葉間裂側(cè)密度高，呈實(shí)性。磨玻璃的邊緣毛刺明顯。你說(shuō)這實(shí)性成分是腫瘤進(jìn)展還是消融的疤痕？誰(shuí)說(shuō)得清？細(xì)毛刺非常典型。矢狀位也是密度雜亂，表面不平，分葉與胸膜牽拉明顯，整體輪廓清楚，瘤肺邊界清，妥妥的惡性影像表現(xiàn)。病灶3：極淡無(wú)進(jìn)展，但有血管彎征。再看2024年2月份復(fù)查的影像：病灶1：結(jié)節(jié)出現(xiàn)，密度較淡。密度淡但輪廓清，血管穿行。血管穿行明顯，灶內(nèi)血管壁稍顯毛糙。邊緣區(qū)也是輪廓較清。密度淡但邊界較清。病灶2：磨玻璃密度，葉間裂輕微牽拉，血管走向病灶。血管進(jìn)入，毛刺可見(jiàn)，葉間裂牽拉，表面分葉，輪廓清楚，灶內(nèi)密度雜亂不均。密度雜亂，實(shí)性成分較之前明顯，灶內(nèi)細(xì)支氣管可見(jiàn)，表面不平，葉間裂牽拉。灶內(nèi)細(xì)支氣管通氣明顯，混合密度，實(shí)性成分較前明顯顯得多了。邊緣細(xì)毛刺也較明顯。葉間裂一如既往存在牽拉?？咳~裂側(cè)實(shí)性成分明顯，密度較高。貼著葉間裂處實(shí)性成分明顯，密度高。極邊緣區(qū)密度淡點(diǎn)，毛刺明顯。冠狀位典型惡性表現(xiàn)，混合不均密度、分葉、胸膜牽拉以及實(shí)性成分均明顯。密度雜亂，實(shí)性成分以及毛刺征。實(shí)性成分明顯。矢狀位難道綠色這條是消融的疤痕嗎？病灶處仍是混合密度，葉間裂牽拉凹陷。病灶3：極淡磨玻璃陰影。淡但有血管彎征。密度甚低。微小血管走向病灶。影像再考慮：病灶1與病灶3幾乎沒(méi)有進(jìn)展，密度很低，風(fēng)險(xiǎn)小。主病灶一開(kāi)始就是典型浸潤(rùn)性癌的表現(xiàn)，消融治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，病理也未取到。將2024年2月的與之前的對(duì)比，病灶密度是有增加的，風(fēng)險(xiǎn)是增大的，尤其貼著葉間裂處密度甚高，如果這是腫瘤發(fā)展的關(guān)系，那有侵犯胸膜從而胸膜腔種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)！患者就診的消融的醫(yī)院是建議她繼續(xù)半年復(fù)查！如果病情真的延誤了，這種邊緣部分能楔形切除的浸潤(rùn)性癌病灶弄成種植轉(zhuǎn)移的話，情何以堪？我的意見(jiàn)：左上葉共有較明顯的病灶三處，其中兩處密度淡，但第1處有血管穿行，不過(guò)腫瘤成分密度低，穿行血管無(wú)異常增粗，灶內(nèi)也無(wú)明顯分支發(fā)出；第3處密度淡，2024年的與2022年消融前的比，似乎這兩處密度均略有進(jìn)展，但也說(shuō)不上顯著。第2處是主病灶，當(dāng)時(shí)就是不太純的，或者更符合混合密度，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚，有血管進(jìn)入以及異常增粗，葉間裂也有牽拉，是典型惡性的影像表現(xiàn)。2022年時(shí)大概率也該考慮浸潤(rùn)性腺癌了的，當(dāng)然貼壁為主可能性大，至少是微浸潤(rùn)性腺癌。這樣的位置、這樣的密度、這樣的形態(tài)首選消融是不符合目前肺癌診療原則的，除非患者堅(jiān)決拒絕手術(shù)。而且手術(shù)也可以考慮主病灶楔形切除。關(guān)鍵是消融前活檢未取到癌組織，未獲病理確診；消融后此灶幾乎無(wú)明顯變化，該血管進(jìn)入的仍有，該胸膜牽拉的也有，該不太純密度的也仍在。我是連消融的疤痕也沒(méi)有看出來(lái)！此灶持續(xù)隨訪是存在風(fēng)險(xiǎn)的，尤其是鄰近葉間裂側(cè)密度顯得較高，前不久就有網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診病例隨訪過(guò)頭延誤，后來(lái)手術(shù)進(jìn)去發(fā)現(xiàn)胸膜腔廣泛種植轉(zhuǎn)移的。所以我的意見(jiàn)是：盡快考慮手術(shù)切除主病灶，是否同期解決另外兩處請(qǐng)與主刀醫(yī)生溝通決定，個(gè)人稍?xún)A向不必強(qiáng)求都切除。因?yàn)橹惶幚碇鞑≡钋谐秶?，近期風(fēng)險(xiǎn)就已經(jīng)解除。多發(fā)結(jié)節(jié)即使將目前3處均切了，后續(xù)仍再發(fā)現(xiàn)新的結(jié)節(jié)的概率是大的。意見(jiàn)供參考！感悟：肺結(jié)節(jié)的診斷為什么我老說(shuō)非常亂，因?yàn)橐皇欠文ゲＡЫY(jié)節(jié)是肺癌的大量檢出是近十多年的事，仍未有非常統(tǒng)一的細(xì)分的指南可遵循，正是百花齊放、百家爭(zhēng)鳴的時(shí)代。二是基本上的醫(yī)院者面臨業(yè)績(jī)與發(fā)展的壓力，而因藥品零差價(jià)、耗材集采的推進(jìn)，主要的利潤(rùn)點(diǎn)來(lái)自手術(shù)、操作等項(xiàng)目，醫(yī)院利益訴求需要多做手術(shù)、多做操作才行。當(dāng)然最主要的是肺癌診療指南的滯后性，從傳統(tǒng)肺癌得出的結(jié)論套在磨玻璃肺癌上，導(dǎo)致不管怎么治，都是對(duì)的，因?yàn)槭前┛偟弥委熉?！所以手術(shù)對(duì)，楔切在做、肺段在做、肺葉在做、機(jī)器人輔助在做，都可以；消融對(duì)，微波、射頻、冷凍都在做；放療也在做，SBRT用于部分病例；基至于化療、靶向治療等全身性治療也用在多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)的治療中也不鮮見(jiàn)?？墒窃谶x擇何時(shí)干預(yù)以有何種干預(yù)處理方式的時(shí)候，“以患者的利益為中心”是最根本且最應(yīng)該被遵循的！當(dāng)如此例：?jiǎn)慰仔ㄐ吻谐鞑≡?消融主病灶&立體定向放療主病灶三者，在病灶清除的完整性、創(chuàng)傷性、病理可及性、肺功能影響、花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用等方面綜合評(píng)估，單孔楔切只需切除少量肺組織，對(duì)肺功能幾無(wú)明顯影響；病灶百分之百切除并保證切緣陰性；病理送檢完整；花費(fèi)總費(fèi)用在浙江約2-3萬(wàn)，自費(fèi)約1萬(wàn)左右。只要吃得消全麻，楔切有何考慮吃不消的？綜合評(píng)價(jià)肯定是手術(shù)最優(yōu)！那為何建議她消融？我們?cè)賮?lái)看目前的2022版衛(wèi)健委肺癌診療指南是怎么說(shuō)的：肺結(jié)節(jié)多學(xué)科診療專(zhuān)家共識(shí)又是怎么說(shuō)的呢？《熱消融治療肺部亞實(shí)性結(jié)節(jié)專(zhuān)家共識(shí)（2021年版）》由山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院葉欣教授等發(fā)表的《2021年版熱消融治療肺部亞實(shí)性結(jié)節(jié)專(zhuān)家共識(shí)》指出：熱消融作為局部治療的有效方法之一，完全可以通過(guò)熱生物學(xué)效應(yīng)治療GGN，并且能夠?qū)崿F(xiàn)治愈性消融。治愈性消融是指通過(guò)熱消融治療，使局部腫瘤組織完全壞死，有可能達(dá)到治愈效果。適應(yīng)證：1、周?chē)虶GN患者：①因心肺功能差或高齡不能耐受手術(shù)切除；②拒絕行手術(shù)切除；③外科切除后又新出現(xiàn)的病灶或遺留病灶，患者無(wú)法耐受再次手術(shù)或拒絕再次手術(shù)；④多發(fā)GGN（先消融主病灶，其他病灶根據(jù)發(fā)展情況考慮再次消融）；⑤各種原因?qū)е碌闹囟刃啬ふ尺B或胸膜腔閉鎖；⑥單肺（各種原因?qū)е乱粋?cè)肺缺如）；⑦重度焦慮，經(jīng)心理或藥物治療無(wú)法緩解。上述患者需經(jīng)活檢病理證實(shí)為AAH、AIS和MIA，對(duì)于周?chē)虶GN樣IAC患者要排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。?2、既拒絕活檢又拒絕手術(shù)的特殊患者：①有高危因素，影像學(xué)上有惡性征象（如病灶≥15mm、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、動(dòng)態(tài)觀察GGN增大、出現(xiàn)實(shí)性成分或?qū)嵭猿煞衷黾拥龋?；②雖然沒(méi)有高危因素，但是影像學(xué)上有惡性征象（如病灶>15mm、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、動(dòng)態(tài)觀察GGN增大、出現(xiàn)實(shí)性成分或?qū)嵭猿煞衷黾拥龋?；③發(fā)現(xiàn)GGN后極度緊張和焦慮，經(jīng)心理或藥物治療無(wú)法緩解。對(duì)于上述3種患者建議：首先多學(xué)科會(huì)診（MDT）共同討論做出診療意見(jiàn)。如果意見(jiàn)是：“可不取病理直接消融或消融與活檢同步進(jìn)行”，那么醫(yī)療人員和患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人等）最終可按照意見(jiàn)執(zhí)行?！队跋駥W(xué)引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)冷凍消融專(zhuān)家共識(shí)(2022版)》指出冷凍消融的適應(yīng)證包括：(1)病灶最大徑≤3cm，每次消融病灶數(shù)≤5個(gè)；(2)患者全身狀況及重要臟器功能無(wú)法耐受全身麻醉或外科手術(shù)；(3)體內(nèi)存在金屬植入物，或病灶鄰近神經(jīng)、大血管等重要臟器，無(wú)法安全實(shí)施射頻、微波等消融治療；(4)因病灶位置或肺功能儲(chǔ)備等無(wú)法實(shí)施外科切除，或外科切除術(shù)后局部出現(xiàn)新發(fā)或復(fù)發(fā)病灶；(5)肺內(nèi)多發(fā)病灶，無(wú)法全部以手術(shù)切除；(6)經(jīng)其他方法治療后病灶穩(wěn)定或縮小，需通過(guò)消融治療鞏固療效；(7)患者自愿接受消融治療。肺癌診療指南對(duì)于不能手術(shù)早期肺癌的治療建議：1、《2022年版國(guó)家衛(wèi)健委肺癌診療指南》中關(guān)于早期肺癌治療中放療適應(yīng)證的表述：可見(jiàn)1期非小細(xì)胞肺癌當(dāng)拒絕手術(shù)或不適合手術(shù)時(shí)，是推薦立體定向放療（SBRT）的。2、《中華醫(yī)學(xué)會(huì)2023年版肺癌診療指南》關(guān)于不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌推薦治療建議：也是首選SBRT，且是1類(lèi)推薦證據(jù)。最主要的適應(yīng)證就是：1、不能耐受手術(shù)；2、拒絕手術(shù)。相對(duì)適應(yīng)證包括同時(shí)性多原發(fā)NSCLC。《肺結(jié)節(jié)多學(xué)科微創(chuàng)診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中有關(guān)的表述意見(jiàn)：可以選擇消融治療，但與之前的類(lèi)似，需滿(mǎn)足的條件有6條。我總結(jié)歸納下其實(shí)就是二條：1、不能耐受手術(shù)（包括心肺功能差、高齡、手術(shù)過(guò)再發(fā)結(jié)節(jié)肺功能不能耐受、一側(cè)肺缺如、多原發(fā)非小細(xì)胞肺癌）；2、堅(jiān)決拒絕手術(shù)。當(dāng)然還有重試焦慮又不必手術(shù)的。但這有幾點(diǎn)仍模糊不清：1、到底多少歲算高齡：年齡是個(gè)框，什么都可往里裝，70歲高了嗎？75歲高了嗎？還是80歲高了，抑或85歲？2、多原發(fā)磨玻璃的，主病灶有風(fēng)險(xiǎn)，次病灶低危還很淡如何？是不是符合？其實(shí)我的理解應(yīng)該是都需要切除肺葉或較大肺段，而肺功能不能耐受；3、重度焦慮：我經(jīng)常說(shuō)患者的焦慮是醫(yī)生給的，如果明顯達(dá)不到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的肺結(jié)節(jié)，考慮是良性的或如本例中病灶3這種，問(wèn)十個(gè)醫(yī)生都說(shuō)沒(méi)有關(guān)系，患者還會(huì)焦慮嗎？如果有醫(yī)生叫消融、有醫(yī)生叫開(kāi)刀、有醫(yī)生說(shuō)基本上惡性，那能不焦慮嗎？病人的焦慮與醫(yī)生的動(dòng)機(jī)有關(guān)！肺結(jié)節(jié)的診斷與治療，依目前的認(rèn)知與理論：手術(shù)是首選的治療方案！不能手術(shù)或堅(jiān)決拒絕手術(shù)的可以考慮消融或立體定向放療。若是病灶位于肺外周，能單孔楔形切除的位置，切不可盲目聽(tīng)從某些醫(yī)生的建議放棄手術(shù)而優(yōu)先選擇消融。消融或SBRT都是不得已，退而求其次的措施！??！2024年04月08日362
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