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王瑞珺主治醫(yī)師 李惠利醫(yī)院 眼科 甲狀腺相關(guān)眼?。═hyroid-AssociatedOphthalmopathy,TAO）是一種自身免疫性疾病，通常與甲狀腺功能亢進(jìn)（Graves'disease）有關(guān)，但也可能發(fā)生在甲狀腺功能正?；驕p退的患者身上。?一、什么是甲狀腺相關(guān)眼??？甲狀腺相關(guān)性眼?。═AO）是成人最常見的眼眶疾病，約占10%，目前被認(rèn)為是一種與甲狀腺功能異常相關(guān)的器官特異性自身免疫性眼眶炎癥性疾病。常表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢），也可以是甲狀腺功能減退（甲減）、橋本甲狀腺炎甚至甲狀腺功能正常。有研究顯示甲狀腺相關(guān)眼病患者中，90%為甲亢，0.8%為甲減，3.4%為橋本甲狀腺炎，5.8%為甲狀腺功能正常者。而且兩者還不一定同時(shí)出現(xiàn)。有些患者是先甲狀腺發(fā)病，然后再眼睛發(fā)病；有些患者是同時(shí)發(fā)??；還有些患者是先眼睛出現(xiàn)問題，然后再甲狀腺開始出現(xiàn)問題。二、甲狀腺相關(guān)眼病的癥狀1、眼瞼腫脹、眼瞼退縮（露眼白）、眼瞼閉合不全等。2、眼球突出，雙眼多見，青年常以脂肪增生為主，年長者以肌肉增粗多見。3、眼肌不同程度的增粗，后期表現(xiàn)為視物重影或眼位異常。4、結(jié)膜充血（眼白可見紅血絲）、水腫（眼白處可見透明水泡）。5、角膜點(diǎn)狀缺損，嚴(yán)重時(shí)可致潰瘍，甚至穿孔。6、嚴(yán)重者可致視神經(jīng)病變，表現(xiàn)為視物不能，視功能檢查異常。7、眼壓異常升高，有繼發(fā)青光眼的風(fēng)險(xiǎn)。?三、甲狀腺相關(guān)眼病的成因免疫系統(tǒng)錯(cuò)誤地攻擊眼睛周圍的組織，導(dǎo)致眼眶內(nèi)脂肪或肌肉組織的異常增生與甲狀腺激素水平異常有關(guān)，遺傳因素可能增加患病風(fēng)險(xiǎn)?四、診斷：Bartley診斷標(biāo)準(zhǔn)?五、治療?觀察和監(jiān)測：對于輕度癥狀，針對相應(yīng)癥狀對癥治療，人工淚液緩解干眼畏光等癥狀。積極控制甲狀腺功能。藥物治療：包括使用皮質(zhì)類固醇沖擊減少炎癥（2021年EUGOGO指南推薦?療程12周，累計(jì)4.5g）、免疫抑制劑或生物制劑。放射治療：在某些情況下，用于減少眼部炎癥。手術(shù)治療：眼眶減壓手術(shù)——改善眼睛突出眼肌手術(shù)——改善復(fù)視斜視眼瞼手術(shù)——改善眼瞼退縮及倒睫等什么時(shí)候需要做眼眶減壓術(shù)？眼眶減壓手術(shù)主要適用于出現(xiàn)以下情況的患者：1、視神經(jīng)受到壓迫損害，導(dǎo)致視力下降；2、嚴(yán)重眼球突出致眼瞼閉合不全，引起?膜損害；3、嚴(yán)重的眼球突出，影響外觀；六、預(yù)防定期檢查甲狀腺功能遵循醫(yī)生的治療建議避免吸煙，因?yàn)槲鼰熆赡芗又夭∏槠?、生活建議使用人工淚液緩解眼睛干澀避免過度用眼在陽光下佩戴太陽鏡保護(hù)眼睛保持健康的生活方式，包括均衡飲食和適量運(yùn)動(dòng)八、常見問題?問：甲狀腺相關(guān)眼病會(huì)自行恢復(fù)嗎？?答：部分患者的癥狀可能會(huì)自行緩解，但許多患者需要醫(yī)療干預(yù)。?問：甲狀腺相關(guān)眼病會(huì)導(dǎo)致失明嗎？?答：如果不及時(shí)治療，極重度甲狀腺相關(guān)眼病會(huì)造成暴露性角膜炎或壓迫性視神經(jīng)損傷，可能會(huì)損害視力。?問：我應(yīng)該如何與我的醫(yī)生討論我的病情？?答：保持開放的溝通，及時(shí)分享你的癥狀和擔(dān)憂，遵循醫(yī)生的建議。?九、結(jié)語?我們理解甲狀腺相關(guān)眼病可能給您帶來困擾和不便。請放心，我們的團(tuán)隊(duì)致力于為您提供最佳的治療和支持，幫助您管理病情，改善生活質(zhì)量。2024年09月05日
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馬瑾主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 眼科 甲狀腺相關(guān)性眼病（簡稱TED）是一種自身免疫性疾病，也是一種極為復(fù)雜的眼病，在臨床上TED常被誤診為斜視、青光眼、眼眶腫物等?；颊叽蠖鄶?shù)出現(xiàn)甲狀腺亢進(jìn)（90%），極少數(shù)為甲狀腺功能低下或甲功正常（10%），身體將自己的甲狀腺和（或）眼部肌肉視為異物并攻擊它，當(dāng)抗體攻擊眼部肌肉時(shí)會(huì)導(dǎo)致周圍脂肪和肌肉腫脹，出現(xiàn)眼干、眼紅、眼球突出、眼瞼后退、視力喪失（出現(xiàn)角膜潰瘍和壓迫性視神經(jīng)病變時(shí)）；女性在TED發(fā)病是男性的5～6倍，吸煙者患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，甲狀腺眼病的活躍期通?？沙掷m(xù)6個(gè)月～2年，故控制眼部肌肉的炎癥至關(guān)重要，TED治療上通常按病情嚴(yán)重程度采用階梯式治療??眼表保護(hù)（佩戴濕房鏡）、球周注藥、大劑量激素沖擊治療、放射療法、眶減壓手術(shù)、眼肌手術(shù)；當(dāng)然控制甲狀腺功能和戒煙同樣重要??左圖：正常眼、甲狀腺和眼外肌肉右圖：TED的眼（眼球突出、眼紅、眼瞼后退）、甲狀腺（變大）和眼外肌肉（增粗導(dǎo)致眼眶內(nèi)容物增多、視神經(jīng)受壓）2024年02月18日258
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何治療甲亢突眼？甲狀腺相關(guān)性眼?。═AO）是以眼球后及眶周眼組織的浸潤性病變?yōu)樘卣鞯钠鞴偬禺愖陨砻庖咝约膊?，是甲狀腺疾病最常見的甲狀腺外表現(xiàn)之一。TAO多見于Graves?。℅D）患者，又被稱為Graves眼病（GO），也可見于少數(shù)橋本甲狀腺炎患者和甲狀腺功能正常者。甲亢性突眼?“甲亢性突眼”可出現(xiàn)在“Graves甲亢”發(fā)生之前，也可同時(shí)發(fā)生，還可以出現(xiàn)在“Graves甲亢”好轉(zhuǎn)之后，甚至還可以單獨(dú)出現(xiàn)（患者甲功始終是正常的），眼病的嚴(yán)重程度和甲亢的嚴(yán)重程度往往不平行，有些病人甲亢不明顯，眼病卻很嚴(yán)重。目前認(rèn)為，Graves甲亢與甲狀腺眼病是由同一病因——自身免疫紊亂引起的不同靶組織（甲狀腺、眼部）損傷，二者是“伴生關(guān)系”而非“因果關(guān)系”。?甲亢性突眼可分為非浸潤性突眼（又稱“良性突眼”）和浸潤性突眼（又稱“惡性突眼”）。前者表現(xiàn)為眼裂增寬、眼瞼后縮、凝視、眨眼減少及輕度突眼；后者表現(xiàn)為畏光流淚、結(jié)膜水腫及充血、眼部刺痛，眼睛不能閉合、眼球活動(dòng)受限，視物成雙、視野缺損、視力減退，甚至失明。?治療原則：良性突眼一般不需要特殊治療，僅治療甲亢即可。浸潤性者在應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療的同時(shí)，需配合使用糖皮質(zhì)激素，少數(shù)需用眼部放射治療或眼部手術(shù)治療。不論采用哪種治療，都需做好眼部護(hù)理，包括睡眠時(shí)抬高床頭，外出時(shí)戴太陽鏡以避光防塵，滴眼藥、涂眼膏或戴眼罩等。甲狀腺相關(guān)眼病的治療原則甲狀腺相關(guān)眼?。═AO）的治療方法包括藥物治療、眼眶放射治療和手術(shù)治療。藥物治療主要包括糖皮質(zhì)激素、生物制劑和傳統(tǒng)免疫抑制劑等，同時(shí)需要全程控制危險(xiǎn)因素，維持甲狀腺功能穩(wěn)定，并進(jìn)行眼部對癥支持治療。眼眶放射治療是中重度活動(dòng)期TAO的二線治療方法之一。選擇治療方法應(yīng)綜合考慮TAO的病程和病情（分期和分級）、治療效果、治療的安全性和費(fèi)用、藥物可及性和患者意愿等因素（圖1）。注：CAS，示臨床活動(dòng)性評分；QOL，生活質(zhì)量評分圖1甲狀腺相關(guān)眼?。═AO）的治療流程甲狀腺相關(guān)眼病的「放射治療」策略眼眶放射治療是中重度活動(dòng)期TAO的二線治療方法之一。1.機(jī)制眼眶放射治療可促使眼外肌組織中的淋巴細(xì)胞凋亡，同時(shí)促使細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生自由基，使活化的T淋巴細(xì)胞失活，從而降低擊眼眶成纖維細(xì)胞的活性，中止炎性反應(yīng)，減少糖胺聚糖。低劑量眼眶放射治療可使成纖維細(xì)胞發(fā)生終末分化。此外，眼眶放射治療還可中止一氧化氮通路，減輕炎性反應(yīng)疼痛。2.適應(yīng)證（1）糖皮質(zhì)激素不敏感的中重度活動(dòng)期TAO；（2）糖皮質(zhì)激素不耐受的中重度活動(dòng)期TAO；（3）糖皮質(zhì)激素依賴的中重度活動(dòng)期TAO。3.禁忌證妊娠、糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)榻^對禁忌證。年齡低于20歲的患者謹(jǐn)慎使用。4.方案推薦采用三維調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)。一般采用6MV的X線，以面罩固定頭部位置，仰臥位，MRI或CT定位，總照射劑量為20Gy，1次/d，每次2Gy，每周5次，總療程為2周。也可采用低劑量放射治療方案，每周1次，每次1Gy，總照射劑量為20Gy，完成時(shí)間為20周。照射靶區(qū)為眶內(nèi)球后內(nèi)容物，不影響垂體、淚腺和眼前房。照射時(shí)應(yīng)盡量保護(hù)角膜和晶狀體，其區(qū)域的平均照射劑量均應(yīng)小于2Gy。眼眶放射治療聯(lián)合糖皮質(zhì)激素靜脈滴注或口服，可獲得更好的療效。5.有效性多數(shù)研究結(jié)果顯示，眼眶放射治療2周療程對活動(dòng)期TAO有顯著療效，有效率達(dá)52%~67%。尤其對于眼外肌增粗型活動(dòng)期TAO效果明顯，可改善眼球活動(dòng)度以及限制性斜視、復(fù)視癥狀等，還可預(yù)防TAO視神經(jīng)病變。對于已發(fā)生TAO視神經(jīng)病變的TAO，眼眶放射治療可顯著改善眼部癥狀，推遲甚至避免行眼眶減壓手術(shù)。文獻(xiàn)推薦低劑量放射治療方案（20周），有效率達(dá)到67%，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低，但療程長，患者配合度差。此外，部分研究比較2.4Gy（0.3Gy/次，1次/d，共8次）與16Gy（2Gy/次，1次/d，共8次）的療效，兩者無明顯差異，提示低劑量放射治療方案有效，但有待更多研究結(jié)果論證。6.不良反應(yīng)?眼眶放射治療的不良反應(yīng)分為早期急性放射損傷（3個(gè)月以內(nèi)）和晚期放射損傷（3個(gè)月以上）。早期急性放射損傷包括照射野內(nèi)毛發(fā)脫落（27%）、視物模糊、眶周水腫、結(jié)膜充血（14.5%）及TAO視神經(jīng)病變，停止眼眶放射治療后即可恢復(fù)。晚期放射損傷包括放射性視網(wǎng)膜病變（1%）、白內(nèi)障（2.25%）、繼發(fā)性惡性腫瘤（偶見）。現(xiàn)代三維調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)可對關(guān)鍵器官進(jìn)行充分保護(hù)，因此眼眶放射治療是有效的二線治療方法。2022年11月04日736
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魏銳利主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 眼科 大家好，我是上海長征醫(yī)院眼科牟醫(yī)生，很高興認(rèn)識大家。上一期視頻我們了解到，甲狀腺相關(guān)眼病又稱PAO，可以發(fā)生于甲亢、甲減和甲功正常的患者。這一期我們聊聊Tao和甲亢是同時(shí)發(fā)生的嗎？從發(fā)病時(shí)間來講，少數(shù)Tao在甲狀腺病變的前面幾年就出現(xiàn)了，這些患者沒有任何甲狀腺病變的征相。但如果進(jìn)行全面的甲狀腺抗體檢測，幾乎所有患者都能發(fā)現(xiàn)甲狀腺自身免疫異常的證據(jù)，所以并不是所有的T發(fā)作時(shí)都伴有甲亢。其次，在大多數(shù)患者中，T的發(fā)作與甲亢密切相關(guān)。多數(shù)患者眼部癥狀與甲狀腺病變的癥狀幾乎同時(shí)出現(xiàn)，但也可能在甲狀腺功能紊亂出現(xiàn)之前的十年或之后的20年間發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)。 較晚的年齡得甲亢的患者更容易發(fā)生Gao，而且甲亢治療后GA的發(fā)作可能會(huì)延遲?？偟膩碚f，PAO可以在甲亢發(fā)生之前，也可以是甲亢發(fā)生之后，當(dāng)然也可以是to和甲亢同時(shí)發(fā)生。本期的內(nèi)容就說到這兒了，大家還有什么問題可以關(guān)注我們視頻末尾的公眾號，在評論區(qū)留言，下一期我們將和大家分享。甲亢治療好了，皮佑自然就會(huì)好嗎？我們下期再見。2022年08月26日310
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 甲亢是由于甲狀腺內(nèi)或甲狀腺外多種原因引起的甲狀腺激素分泌釋放增多，進(jìn)入血液循環(huán)后而產(chǎn)生一系列臨床癥狀，例如心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、眼部和女性生殖系統(tǒng)等癥狀。臨床上，甲亢是常見的內(nèi)分泌疾病，發(fā)病率為0.5%-1%。甲亢可以發(fā)生在任何年齡，甚至嬰幼兒亦可發(fā)病，但最多見于20-40歲，尤其女性多見。在臨床上，有很多甲亢患者最明顯的體征是脖子粗、眼睛突出，這讓很多年輕的甲亢患者非常苦惱。脖子粗可以通過外科手術(shù)讓脖子變細(xì)，甚至可以采取頸部無瘢痕腔鏡甲狀腺手術(shù)讓脖子無痕。但是，甲亢治好了，甲亢性突眼能否恢復(fù)正常呢？且看下面講解。一、甲亢患者為什么眼睛會(huì)突出來呢？眾所周知，突眼是甲亢的臨床改變之一，但其他免疫性疾病也會(huì)引起突眼，這類突眼稱為內(nèi)分泌性突眼。甲亢時(shí)患者發(fā)生突眼的機(jī)制至今不明，目前關(guān)于內(nèi)分泌性突眼的發(fā)生機(jī)制的解釋有：1、免疫性疾病會(huì)導(dǎo)致腦垂體分泌一種突眼物質(zhì)（ESP），這種物質(zhì)能分解促甲狀腺激素（TSH），讓TSH不再具有對甲狀腺的活性，但有致突眼作用。2、突眼病人血液中可分離出被認(rèn)為是突眼抗體的IgG，該抗體能加強(qiáng)突眼物質(zhì)（ESP）的作用。3、內(nèi)分泌突眼與眼外肌肌炎和甲狀腺球蛋白抗原-抗體復(fù)合物有關(guān)，嚴(yán)重突眼患者血清甲狀腺球蛋白抗體滴度可以很高。二、甲亢治好后眼睛突出會(huì)恢復(fù)到以前的樣子嗎？美國甲狀腺協(xié)會(huì)將Graves病的突眼分為7級：0級為無癥狀。I級為非浸潤性突眼。無癥狀僅有體征，突眼不明顯，眼征可隨甲亢的控制而逐漸恢復(fù)。?II-IV級為浸潤性突眼。癥狀明顯，呈進(jìn)行性發(fā)展，性質(zhì)嚴(yán)重，通過治療可有所緩解，但一般不能恢復(fù)正常。值得強(qiáng)調(diào)的是,甲亢突眼雖然并發(fā)于甲亢，但它是一種獨(dú)立于甲亢的眼部疾病，突眼的嚴(yán)重程度與甲亢的嚴(yán)重程度沒有必然聯(lián)系。換句話說，有些甲亢患者甲亢治療了，但其突眼還有可能進(jìn)一步加重。三、甲亢性突眼有什么特點(diǎn)？類似于金魚的眼睛，稱為“金魚眼”。1、良性突眼（上眼瞼向上后縮）?由于提眼瞼肌攣縮產(chǎn)生上眼瞼向上后縮，可見外側(cè)眼裂增寬。患者有以下特征:①vonGreafe，當(dāng)眼睛向下看時(shí)，上眼瞼往往不能隨眼球下移，以致在角膜上緣露出鞏膜。②Stellwag，頭部不動(dòng)，眼向上看時(shí)前額皮膚不皺褶，瞬目減少。③Mbbius,兩眼不能聚合。由于這些異常，眼球輕度突出，成為良性突眼。良性突眼的突眼度比正常略微增大（正常值12-14mm）?？赡苡捎诩卓簳r(shí)組織對兒茶酚胺更加敏感，交感神經(jīng)張力過高，上眼瞼中Miiler肌張力增高，出現(xiàn)上眼瞼的攣縮，患者可以出現(xiàn)視力改變、復(fù)視、怕光、流淚。2、惡性突眼癥：又稱浸潤性突眼，雖少見，但病情嚴(yán)重。2022年08月23日790
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魏銳利主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 眼科 大家好，我是上海長征醫(yī)院眼科牟醫(yī)生，很高興認(rèn)識大家。上一期視頻我們了解到，甲狀腺相關(guān)眼病又稱Tao，可以發(fā)生于甲亢、甲減和甲宮正常的患者。這一期我們聊聊Tao和甲亢是同時(shí)發(fā)生的嗎？從發(fā)病時(shí)間來講，少數(shù)Tao在甲狀腺病變的前面幾年就出現(xiàn)了，這些患者沒有任何甲狀腺病變的真相。但如果進(jìn)行全面的甲狀腺抗體檢測，幾乎所有患者都能發(fā)現(xiàn)甲狀腺自身免疫異常的證據(jù)，所以并不是所有的T發(fā)作時(shí)都伴有甲亢。其次，在大多數(shù)患者中，T的發(fā)作與甲亢密切相關(guān)。多數(shù)患者眼部癥狀與甲狀腺病變的癥狀幾乎同時(shí)出現(xiàn)，但也可能在甲狀腺功能紊亂出現(xiàn)之前的十年或之后的20年間發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)。 現(xiàn)較晚的年齡得甲亢的患者更容易發(fā)生Gao，而且甲亢治療后，Gao的發(fā)作可能會(huì)延遲?？偟膩碚f，Gao可以在甲亢發(fā)生之前，也可以是甲亢發(fā)生之后，當(dāng)然也可以是Tao和甲亢同時(shí)發(fā)生。本期的內(nèi)容就說到這兒了，大家還有什么問題可以關(guān)注我們視頻末尾的公眾號，在評論區(qū)留言，下一期我們將和大家分享。甲亢治療好了，體自然就會(huì)好嗎？我們下期再見。2022年08月17日310
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韓明磊副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 甲亢突延，甲亢突延肯定是需要檢查眼睛的，不但需要檢查眼睛啊，還得需要檢查一些內(nèi)分泌的一些指標(biāo)啊，因?yàn)榧卓含F(xiàn)在我們有專門的，啊，我們醫(yī)院有專門的做這個(gè)甲亢的，甲亢性眼病叫，啊，甲亢性眼病的一個(gè)醫(yī)生。 而且我一定要，呃，做很多檢查，包括內(nèi)分泌的檢查，包括視力，眼壓啊，眼底，因?yàn)樗梢砸鹧劬Φ暮芏鄦栴}，包括甲亢會(huì)引起突眼啊，會(huì)引起腹視啊，就是咱們常說的重影，會(huì)引響視力啊，各各會(huì)引起眼痛啊，各個(gè)方面的問題啊。2022年06月06日183
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 轉(zhuǎn)載自醫(yī)脈通眼科medlive.cn特此注明！2022年5月25-31日是第14屆國際甲狀腺知識宣傳周。袁醫(yī)生的點(diǎn)評：1、相關(guān)網(wǎng)站和公眾號翻譯總結(jié)歸納的甲狀腺眼病指南，希望甲狀腺眼病患者受益，之后會(huì)結(jié)合國內(nèi)目前臨床現(xiàn)狀，總結(jié)概括！2、內(nèi)容復(fù)雜，在專業(yè)會(huì)議上被不斷解讀、討論和學(xué)習(xí)，從事該專業(yè)醫(yī)生需要掌握并與時(shí)俱進(jìn)，患者了解一下也可以體會(huì)到疾病的復(fù)雜性和治療難度！3、治療需要遵循原則，但仍有個(gè)性化建議，患者需要和主診醫(yī)生做好充分溝通《2021EUGOGO臨床實(shí)踐指南：Graves眼病的藥物治療》在2016版指南的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新，特別納入了近年來用于中重度和活動(dòng)性GRAVES眼?。℅O）治療的新型生物制劑以及相關(guān)研究。指南共包含32條推薦意見與4幅疾病管理路徑圖，涉及“GO的臨床活動(dòng)性和嚴(yán)重程度評估“、“不同程度GO一線、二線治療方案推薦”等內(nèi)容。有關(guān)GRAVES眼病診療現(xiàn)狀格雷夫斯眼病也稱為甲狀腺眼病或甲狀腺相關(guān)眼眶病，是格雷夫斯病（GD）的主要甲狀腺外表現(xiàn)。GO相對罕見（估計(jì)發(fā)病率：男性0.54-0.9例/10萬/年；女性2.67-3.3例/10萬/年），其中輕度和非進(jìn)行性病例在臨床中更為常見，中重度僅占病例的5%-6%，但后者是臨床面臨的主要挑戰(zhàn)。針對“輕、中重、威脅視力GO”管理的4幅路徑圖1.“輕度GO”管理路徑2.“中重度GO”的一線治療路徑3.“中重度GO”的二線治療路徑4.針對“威脅視力GO”的治療路徑證據(jù)質(zhì)量：?OOO：非常低；??OO：低；???O：中等質(zhì)量；????：高質(zhì)量。建議一：GO臨床活動(dòng)性和嚴(yán)重程度評估（1，???O）應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對GO的臨床活動(dòng)性和嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，分為活動(dòng)性/非活動(dòng)性，輕度/中重度/威脅視力，并應(yīng)通過包括EUGOGO疾病特異性內(nèi)容的GOQoL問卷對患者生活質(zhì)量（QoL）進(jìn)行評估。治療方案應(yīng)基于GO的臨床活性、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，當(dāng)疾病持續(xù)超過18個(gè)月，抗炎/免疫抑制治療的效果會(huì)大大降低?；顒?dòng)性評估：依據(jù)CAS評分系統(tǒng)對GO活動(dòng)性進(jìn)行評估，CAS包含7個(gè)項(xiàng)目，CAS≥3分被認(rèn)為是活動(dòng)性GO。10項(xiàng)CAS評分（在7項(xiàng)的基礎(chǔ)上包括眼球突出增加＞2mm，眼球運(yùn)動(dòng)減少＞8°，或過去1-3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)視力下降）有助于評估首次就診后GO的進(jìn)展。表1GO活動(dòng)性評估（CAS）CAS＜3：非活動(dòng)性GO；CAS≥3：活動(dòng)性GO；嚴(yán)重程度評估：可根據(jù)下表對GO嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，可分為輕度、中重度和威脅視力。表2GO嚴(yán)重程度評估（EUGOGO）建議二：專病中心和危險(xiǎn)因素（1，??OO）推薦初級保健醫(yī)生、全科醫(yī)生、一般內(nèi)科醫(yī)生和?？漆t(yī)生應(yīng)將臨床GO患者和輕度但伴有惡化危險(xiǎn)因素（臨床活動(dòng)性GO、吸煙、嚴(yán)重/不穩(wěn)定甲亢、高TSHT-Ab滴度）的患者轉(zhuǎn)診至甲狀腺病診所或?qū)I(yè)中心，以確保提供內(nèi)分泌和眼科專業(yè)治療。建議三：戒煙（1，????）醫(yī)生應(yīng)敦促所有Graves甲亢患者（無論是否伴有GO）均應(yīng)避免吸煙。建議四：有關(guān)GO患者甲狀腺功能的管理（1，????）推薦所有GO患者應(yīng)迅速恢復(fù)并穩(wěn)定維持正常的甲狀腺功能。建議五：有關(guān)接受RAI治療患者的GO預(yù)防（1，????）激素預(yù)防：對于放射性碘治療的患者，如有GO發(fā)生或進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)（吸煙、嚴(yán)重/不穩(wěn)定甲亢、高血清TSHR-Ab），推薦口服強(qiáng)的松/強(qiáng)的松龍預(yù)防。用藥方案：高風(fēng)險(xiǎn)患者：起始劑量每日為0.3-0.5mg/kg，三個(gè)月后逐漸減量直至停藥。低風(fēng)險(xiǎn)患者：起始劑量每日為0.1-0.2mg/kg，六個(gè)月后逐漸減量直至停藥。如果不存在可能導(dǎo)致GO進(jìn)展的其他危險(xiǎn)因素（特別是吸煙和高血清TSHR-Ab），那么非活動(dòng)性GO患者可以安全地接受無類固醇覆蓋（治療）的放射性碘（治療），應(yīng)避免出現(xiàn)RAI治療后的甲狀功功能減退。建議六：有關(guān)GO的局部治療（1，??OO）推薦對所有GO患者的眼表疾病情況進(jìn)行評估，全程使用無防腐劑并具有滲透壓保護(hù)作用的人工淚液。如患者伴有角膜暴露，應(yīng)在夜間加用保護(hù)作用更強(qiáng)的凝膠或軟膏。建議七：對輕度GO的治療（1，???O）應(yīng)同時(shí)采取局部治療和危險(xiǎn)因素控制；對于新近發(fā)病的輕度活動(dòng)性GO患者，應(yīng)給予6個(gè)月的補(bǔ)硒治療，可改善眼部表現(xiàn)和生活質(zhì)量，以預(yù)防GO的惡化。建議八：對輕度GO的治療（2，??OO）若疾病對生活質(zhì)量的影響超過風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)過仔細(xì)溝通和共同決策，建議給予低劑量免疫抑制治療（活動(dòng)性GO）或康復(fù)手術(shù)治療（非活動(dòng)性GO）。建議九：有關(guān)中重度活動(dòng)性GO的咨詢和治療選擇（1，??OO）應(yīng)就治療的目的、預(yù)期以及不同療法的益處和潛在風(fēng)險(xiǎn)與患者進(jìn)行詳細(xì)溝通。治療方案的確定應(yīng)綜合考慮循證證據(jù)、安全性、費(fèi)用、是否可報(bào)銷、藥物供應(yīng)、高度專業(yè)化治療設(shè)備，以及患者個(gè)人選擇。建議十：靜脈GCs的累積劑量一（1，???O）靜脈滴注糖皮質(zhì)激素的總劑量在每個(gè)治療周期不應(yīng)超過8.0g；伴近期病毒性肝炎、嚴(yán)重肝功能不全、嚴(yán)重心血管疾病或未受控制高血壓的GO患者禁用；合并糖尿病的GO患者應(yīng)在治療前將血糖控制良好。強(qiáng)烈建議這種治療只能在有豐富治療經(jīng)驗(yàn)，能夠管理潛在嚴(yán)重不良事件的醫(yī)療中心進(jìn)行。建議十一：靜脈GCs的累積劑量二（1，????）對于對于大部分中重度活動(dòng)性GO患者，推薦使用甲潑尼龍序貫治療方式，即前6周起始劑量為0.5g/周，隨后6周改為0.25g/周（4.5g累積劑量）。建議十二：靜脈GCs的累積劑量三（1，???O）對于更為嚴(yán)重的中重度GO患者（持續(xù)/間歇復(fù)視、嚴(yán)重突眼、嚴(yán)重軟組織受損），推薦使用更高劑量方案，即前6周起始劑量為0.75g/周，隨后6周改為0.5g/周（7.5g累積劑量）。建議十三：有關(guān)GC停藥（2，??OO）對于GC治療的患者，建議臨床醫(yī)生監(jiān)測治療效果和不良反應(yīng)。當(dāng)不良反應(yīng)大于受益時(shí)，應(yīng)考慮終止GC治療，采用其他治療或密切觀察。建議十四：局部注射曲安奈德（2，??OO）當(dāng)系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素絕對禁用時(shí)，可以考慮局部結(jié)膜下/眼周醋酸曲安奈德注射。建議十五：有關(guān)霉酚酸酯（Mycophenolate）（1，????）無論是作為單藥治療還是與靜脈注射糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，霉酚酸酯在中重度和活動(dòng)性GO患者中均具有積極的療效/安全性。建議十六：有關(guān)眼眶放射治療（1，???O）眼眶放射治療是中重度活動(dòng)性GO的有效二線療法，當(dāng)與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，尤其是在復(fù)視和/或眼外肌運(yùn)動(dòng)受限的情況下。建議十七：有關(guān)環(huán)孢霉素（Cyclosporine）（1，????）環(huán)孢素聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素是治療中重度活動(dòng)性GO的有效二線治療方法。建議十八：有關(guān)硫唑嘌呤（Azathioprine）（1，??OO）可以考慮將硫唑嘌呤作為二線和減少糖皮質(zhì)激素劑量的藥物，與口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。建議十九：有關(guān)替妥木單抗（Teprotumumab）（1，???O）替妥木單抗是非常有前途的藥物，可顯著減少眼球突出、復(fù)視和改善生活質(zhì)量。因?yàn)殚L期數(shù)據(jù)、可用性、可負(fù)擔(dān)性、成本和后續(xù)康復(fù)手術(shù)的需求尚待確定，當(dāng)前推薦二線選擇。建議二十：有關(guān)利妥昔單抗（Rituximab）（1，??OO）如果靜脈糖皮質(zhì)激素難以治療，在能夠排除甲狀腺功能障礙性視神經(jīng)病變（DON）的前提下，利妥昔單抗可被視為近期發(fā)?。ǎ?2個(gè)月）的中重度伴活動(dòng)性GO患者的二線治療方案。強(qiáng)烈推薦僅在管理潛在嚴(yán)重不良事件的有豐富診療經(jīng)驗(yàn)的中心采取這種治療方案。建議二十一：有關(guān)托珠單抗（Tocilizumab）（1，??OO）托珠單抗可作為糖皮質(zhì)激素治療抵抗的中重度伴活動(dòng)性GO的二線治療。建議二十二：“中重度伴活動(dòng)性GO”的一線治療方案（1，???O）靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合口服霉酚酸鈉（mycophenolatesodium或mofetil）是中重度伴活動(dòng)性GO的一線治療方案。建議二十三：“更為嚴(yán)重的中重度伴活動(dòng)性GO”的一線治療方案（1，???O）對于更為嚴(yán)重的中重度活動(dòng)性GO患者（包括持續(xù)/不穩(wěn)定復(fù)視、嚴(yán)重炎癥體征和突眼＞25mm），最高累積劑量（7.5克/治療周期）單藥治療的靜脈注射甲基潑尼松龍是另外一種有效的一線治療方案。建議二十四：“中重度伴活動(dòng)性GO”的二線治療方案（1，???O）如果對主要治療的反應(yīng)較差，且GO仍為中重度且活躍，在仔細(xì)的眼科和生化（肝酶）評估后，應(yīng)考慮以下二線治療：行第二療程甲潑尼龍單藥治療，由高單劑量（0.75g）開始，每個(gè)周期最大累積劑量為8g；口服潑尼松/潑尼松龍聯(lián)合環(huán)孢素或硫唑嘌呤；眼眶放療聯(lián)合口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素；替妥木單抗；利妥昔單抗；托珠單抗。建議二十五：有關(guān)“眼眶放療聯(lián)合靜脈糖皮質(zhì)激素”方案推薦（1，???O）建議將眼眶放療和靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍作為中重度伴活動(dòng)性GO的備選二線治療（僅基于專家意見，無隨機(jī)試驗(yàn)支持）。建議二十六：有關(guān)“威脅視力的GO”的治療方案推薦（1，???O）視神經(jīng)病變應(yīng)立即給予高單劑量靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍（0.5-1g甲基強(qiáng)的松龍，每日1次，連續(xù)3天，或選擇更優(yōu)的隔日一次）治療。如果1-2周內(nèi)無治療反應(yīng)或治療反應(yīng)較差，應(yīng)進(jìn)行緊急眼眶減壓。近期出現(xiàn)眼球半脫位應(yīng)盡快行眼眶減壓術(shù)。建議二十七：有關(guān)“威脅視力的GO”的治療方案推薦（2，??OO）發(fā)生嚴(yán)重角膜暴露應(yīng)立即給予藥物治療或通過逐漸增加侵入性的手術(shù)來治療，以避免進(jìn)展為角膜破裂；若出現(xiàn)角膜破裂應(yīng)立即予以手術(shù)。建議二十八：輕度非活動(dòng)性GO患者甲狀腺處理（1，??OO）依照診療標(biāo)準(zhǔn)和患者意愿，可以選擇任何甲亢治療方案。建議二十九：輕度活動(dòng)性GO患者甲狀腺處理（1，???O）首選抗甲狀腺藥物或甲狀腺切除術(shù)，若選擇RAI治療，應(yīng)使用潑尼松/潑尼松龍預(yù)防。建議三十：中重度長期非活動(dòng)性GO患者甲狀腺處理（1，??OO）同輕度/非活動(dòng)GO，但如果選擇RAI治療且存在風(fēng)險(xiǎn)因素（吸煙、高TSHR-Ab），則應(yīng)考慮潑尼松/潑尼松龍預(yù)防建議三十一：中重度活動(dòng)性GO患者甲狀腺處理（1，???O）甲狀腺功能亢進(jìn)應(yīng)使用抗甲狀腺藥物治療，直至完成GO治療。建議三十二：威脅視力GO患者甲狀腺處理（1，???O）緊急情況下，GO治療應(yīng)絕對優(yōu)先；對于甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，應(yīng)使用抗甲狀腺藥物治療，直至完成GO治療。2022年05月27日1391
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