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龔文斌主治醫(yī)師 濟(jì)南市中心醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 咳嗽是一種良性反射，是機(jī)體對(duì)呼吸道分泌物或有害因子做出的保護(hù)性反應(yīng)，但長(zhǎng)期的慢性咳嗽或劇烈咳嗽，則影響日常的工作和生活。那么 區(qū)分急、慢性咳嗽的標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 咳嗽通常按時(shí)間分為3類:急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。 急性咳嗽時(shí)間<3周< span=""> 亞急性咳嗽3~8周 慢性咳嗽≥8周急性咳嗽與亞急性咳嗽多見(jiàn)于急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過(guò)敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)，因這些疾病起病通常較急驟，病因也較明確，所以臨床中的診治相對(duì)則較簡(jiǎn)單。對(duì)于咳嗽時(shí)間≥8周的慢性咳嗽，則應(yīng)更加警惕，因?yàn)槠洳∫蛲^隱匿不易被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)慢性咳嗽，應(yīng)該如何去診斷及治療呢，我認(rèn)為應(yīng)該遵循以下的流程：1.初查X線胸片，如發(fā)現(xiàn)肺炎、肺結(jié)核等感染性疾病或者肺癌等占位性疾病，則根據(jù)病因相應(yīng)治療。如X線胸片未見(jiàn)異常，見(jiàn)2條。2.此時(shí)應(yīng)考慮以下4方面原因所致慢性咳嗽：（1）鼻后滴溜綜合征 也可以理解為各種鼻、咽、喉病變因引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門(mén)或氣管,導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。臨床表現(xiàn):除了咳嗽、咳痰外,患者通常還主訴咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。有時(shí)患者會(huì)主訴聲音嘶啞,講話也會(huì)誘發(fā)咳嗽,但其他原因的咳嗽本身也有此類主訴。通常發(fā)病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。（2）咳嗽變異性哮喘 是一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn),無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應(yīng)性（需要做支氣管激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)）。主要表現(xiàn)為刺檄性干咳,通?？人员容^劇烈,夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。（3）胃食管反流性咳嗽 顧名思義，因胃、食管等功能不良導(dǎo)致的胃液或胃內(nèi)容物返流至食管部刺激產(chǎn)生的咳嗽，表現(xiàn)為咳嗽伴胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。有些少量的胃內(nèi)容物返流至咽喉部，繼而誤吸入氣管的患者,早期更易出現(xiàn)咳嗽癥狀及咽喉部癥狀?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。（4）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎引起咳嗽一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎，主要癥狀為慢性刺激性咳嗽,常是惟一的臨床癥狀,一般為干咳,偶爾咳少許黏痰,可在白天或夜間咳嗽。部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感,常為咳嗽的誘發(fā)因素。患者無(wú)氣喘、呼吸困難等癥狀,肺通氣功能及呼氣峰流速變異率正常,無(wú)氣道高反應(yīng)性的證據(jù)。從以上四種病因中我們可以看出，不同原因?qū)е碌穆钥人裕涮攸c(diǎn)不甚相同，其治療原則往往也相去甚遠(yuǎn)，急容易誤診、錯(cuò)治。而咳嗽作為一種機(jī)體對(duì)病變的良性反射，盲目鎮(zhèn)咳反而會(huì)掩蓋了病因，延誤病情。所以當(dāng)出現(xiàn)慢性咳嗽時(shí)，還是推薦到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范的檢查，并接受規(guī)范化的治療。2014年09月03日
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孫爾維主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 風(fēng)濕免疫科 咳嗽是我們的呼吸道受到炎癥或者異物刺激引起。人為什么要咳嗽呢？其實(shí)，咳嗽是體清除呼吸道內(nèi)的分泌物或異物的保護(hù)性呼吸反射動(dòng)作。由于我們的肺是通過(guò)氣管和支氣管與外界相通的，外界的細(xì)菌、病毒等很容易通過(guò)氣管、支氣管進(jìn)入到我們的肺里，因此咳嗽是一個(gè)非常常見(jiàn)的癥狀。我們每個(gè)人可能都有過(guò)咳嗽的經(jīng)歷，覺(jué)得也不是什么大不了的事情，很多情況下，咳嗽一段時(shí)間，自己就好了，或者吃一些藥就好了，因此也就沒(méi)有注意。 但是如果咳嗽幾個(gè)星期甚至幾個(gè)月沒(méi)有好轉(zhuǎn)的話，就要注意了，問(wèn)題就不是那么簡(jiǎn)單了。要考慮哪些疾病呢？首先考慮的是有沒(méi)有慢性感染，最常見(jiàn)的就是慢性支氣管炎了，也要排除腫瘤和結(jié)核的可能性。不過(guò)大家不要擔(dān)心，對(duì)于這些情況，很多醫(yī)院尤其是大醫(yī)院的呼吸科的醫(yī)生一般都會(huì)想到的，會(huì)通過(guò)各種檢查幫您診斷或者排除的。 但是對(duì)于一些長(zhǎng)期咳嗽，尤其是幾個(gè)月甚至幾年的咳嗽，咳嗽的時(shí)候，痰又不多，檢查了很多醫(yī)院有沒(méi)有查到病因的患者，可能要注意一下有沒(méi)有風(fēng)濕免疫性疾病的可能性。這類疾病由于病因一時(shí)難以找到，不少患者病情就拖下來(lái)了。由于查不到病因，因此很多病人也僅僅是止咳化痰治療，效果很不好。 為什么這些病止咳化痰治療效果不好呢？這是因?yàn)闆](méi)有找對(duì)病因，只能“隔靴搔癢”、對(duì)癥治療。試想，如果是細(xì)菌性肺炎，我們?cè)撛趺崔k呢？是不是只是用些止咳、退燒的藥物就會(huì)好呢？顯然這樣的治療是不會(huì)好的。這是因?yàn)椋箍然?、消炎退熱只能夠一時(shí)控制癥狀，但是引起肺炎的細(xì)菌還在那里，如果不把這些細(xì)菌殺死，肺炎是不會(huì)好的，而且任由細(xì)菌繁殖的話，還會(huì)有生命危險(xiǎn)。因此，很多人得了細(xì)菌肺炎，到了醫(yī)院，醫(yī)生是一定會(huì)用抗菌素等藥物進(jìn)行治療，將細(xì)菌殺死的，否則病情不會(huì)好轉(zhuǎn)。 對(duì)于者風(fēng)濕免疫性疾病，由于它的病因不是細(xì)菌或者病毒這些微生物的感染，而是我們免疫系統(tǒng)的異?；罨鸬?。所以這類疾病必須要通過(guò)控制免疫系統(tǒng)才能夠從根本上治療好咳嗽。其實(shí)很多典型的風(fēng)濕免疫性疾病都可能有咳嗽的癥狀。這類疾病名字列起來(lái)可能有一大串，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、多發(fā)性肌炎-皮肌炎、干燥綜合征、結(jié)節(jié)病、組織細(xì)胞增多癥、肺出血-腎炎綜合征、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、韋格納氏肉芽腫、慢性嗜酸粒細(xì)胞肺炎等等，當(dāng)然還有很多其他風(fēng)濕免疫性疾病也可以引起咳嗽，在這里就不一一列舉了。 免疫系統(tǒng)的異?；罨癁楹螘?huì)導(dǎo)致咳嗽呢？這是因?yàn)槲覀兊拿庖呦到y(tǒng)是身體的防護(hù)系統(tǒng)，主要是打擊侵害我們身體細(xì)菌或者病毒等微生物的。我們的肺是用來(lái)呼吸新鮮的氧氣，排除我們體內(nèi)的二氧化碳的，因此是通往外界的重要門(mén)戶。但是在我們呼吸的空氣中，經(jīng)常會(huì)有一些細(xì)菌和病毒等微生物，這些微生物就通過(guò)我們吸入的空氣進(jìn)入到我們的肺里了。所以，大家還記得2003年SARS的時(shí)候，全國(guó)人民都戴口罩的情景吧，就是要防止SARS病毒進(jìn)入我們的肺里造成感染。 為了對(duì)抗這些細(xì)菌或者病毒，我們的身體在肺里配備了強(qiáng)大的免疫系統(tǒng)，這些免疫系統(tǒng)的細(xì)胞可以產(chǎn)生很多東西，來(lái)對(duì)抗細(xì)菌或者病毒。因此，人就不容易嚴(yán)重感染了。但是免疫系統(tǒng)經(jīng)常出錯(cuò)，在對(duì)抗細(xì)菌的時(shí)候，把自己的肺里面的細(xì)胞或者組織當(dāng)成細(xì)菌或者病毒來(lái)打擊。這個(gè)時(shí)候，免疫系統(tǒng)干的反而是壞事，即損害肺里的細(xì)胞或者組織。因此，就會(huì)造成咳嗽。這種咳嗽有一個(gè)特點(diǎn)，就是老是干咳、痰也不多、有的時(shí)候還有胸悶、憋氣。由于不是細(xì)菌或者病毒引起的，因此抗感染的治療肯定是沒(méi)有什么效果的。 對(duì)于這種肺炎該怎么辦呢？還是要針對(duì)這個(gè)病的病因進(jìn)行治療，同時(shí)輔助以止咳化痰的對(duì)癥治療才會(huì)好的。剛才說(shuō)過(guò)，這個(gè)病主要是免疫系統(tǒng)的異常活化引起的，因此我們?cè)谥委煹臅r(shí)候，也要針對(duì)免疫系統(tǒng)，將這個(gè)異?；罨?、不安分的免疫系統(tǒng)給它控制住、調(diào)整好。而控制免疫系統(tǒng)最好的科室應(yīng)該是風(fēng)濕免疫科。 遺憾的是，我們國(guó)家的風(fēng)濕免疫科是一個(gè)新興的學(xué)科。只在少數(shù)大城市的大醫(yī)院有風(fēng)濕免疫科，在很多縣級(jí)醫(yī)院甚至地級(jí)市的醫(yī)院都沒(méi)有風(fēng)濕免疫科。這給不少患者的診治帶來(lái)了不方便、還有不少患者長(zhǎng)期得不到正確的診斷和治療。因此，建議長(zhǎng)期咳嗽，老是治不好的患者，到大醫(yī)院的風(fēng)濕免疫科看一下，是不是風(fēng)濕免疫性疾病引起的，然后再考慮正確的治療措施。2014年08月29日12875
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沈凌主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 今天剛到辦公室，見(jiàn)到一位女性患者等我，原來(lái)是上周我給她做氣管鏡檢查的中年婦女。看到病理報(bào)告后，我一陣感慨，回想起上周三的事情。原來(lái)這位患者咳嗽時(shí)間長(zhǎng)達(dá)半年之久，表現(xiàn)為頑固性的干咳，第一次拍胸片報(bào)告說(shuō)未見(jiàn)異常，還好患者還保存著這張胸片，我拿來(lái)一看，發(fā)現(xiàn)其實(shí)當(dāng)時(shí)就已經(jīng)存在肺不張，這個(gè)肺不張的位置位于右下肺背段， 這個(gè)位置的肺不張由于在心臟后面，不會(huì)影響心緣所以不認(rèn)真觀察會(huì)忽略。但是患者的右心緣其實(shí)已經(jīng)有了變化，表現(xiàn)在右心緣變得銳利，仔細(xì)看在心緣后有不規(guī)則透亮區(qū)。由于放射科醫(yī)生未能發(fā)現(xiàn)這種情況報(bào)告結(jié)果正常，于是臨床醫(yī)生就僅給予了止咳藥對(duì)癥治療?；颊呖人詴r(shí)斷時(shí)續(xù)，但始終未能停止咳嗽，而且還逐漸出現(xiàn)了活動(dòng)后氣急的情況，雖然不影響平時(shí)的工作走路，但如果劇烈活動(dòng)時(shí)就會(huì)有上氣不接下氣的感覺(jué)。根據(jù)這個(gè)情況我讓患者做了肺部CT，發(fā)現(xiàn)右下肺各支氣管管腔雖未完全堵塞，但均存在不同程度狹窄，支氣管壁增厚的表現(xiàn)，而且在左下肺也有類似表現(xiàn)；肺功能檢查為重度阻塞性通氣功能障礙，更準(zhǔn)確的說(shuō)是有雙蝶型改變，這是一種特殊的肺功能圖，很多人都會(huì)將其誤診為支氣管哮喘。于是我和患者說(shuō)做一下支氣管鏡吧，并于當(dāng)天下午就做了，氣管鏡下看到患者在左下葉背段的支氣管狹窄閉塞，我們?cè)谶@個(gè)部位進(jìn)行了活檢，終于找到了困擾患者半年來(lái)咳嗽的根本原因了。由于我們國(guó)家是個(gè)結(jié)核病的大國(guó)，所以對(duì)于不明原因的慢性咳嗽患者要警惕支氣管結(jié)核。支氣管結(jié)核的臨床癥狀多樣，缺乏特異性，最常見(jiàn)的還是咳嗽，發(fā)生率71~100%，其次是咳痰41~95%，發(fā)熱24~50%，呼吸困難20~35%,咯血20~25%，胸痛15%，還有少部患者可以沒(méi)有任何癥狀。支氣管結(jié)核患者基本上都有或輕或重的咳嗽，可以是唯一的表現(xiàn)，一般止咳藥治療無(wú)效，有些患者可以以夜間明顯，刺激性咳嗽為主。如果單純的支氣管結(jié)核可以沒(méi)有結(jié)核的中毒癥狀，例如本例患者。隨著病程的發(fā)展，支氣管黏膜發(fā)生了充血水腫肥厚等改變，會(huì)造成局部管腔狹窄，氣流經(jīng)過(guò)狹窄部位會(huì)發(fā)生喘鳴音，有些患者自己都可以聽(tīng)到。伴隨這種情況的癥狀就是呼吸困難，是吸入性呼吸困難，通常會(huì)進(jìn)行性加重，支氣管舒張劑無(wú)效。支氣管結(jié)核最主要的診斷手段還是依靠支氣管鏡，因?yàn)楹芏嗷颊邿o(wú)痰且病灶是向黏膜下生長(zhǎng)，所以必須進(jìn)行氣管鏡下的活檢和刷檢才能最終明確。支氣管結(jié)核的治療包括藥物、介入和手術(shù)治療，藥物治療是基礎(chǔ)，但治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，通常需要12~18個(gè)月，越早診斷并及時(shí)治療就越能預(yù)防支氣管狹窄的發(fā)生。在這個(gè)基礎(chǔ)上根據(jù)不同的鏡下表現(xiàn)可以采取氣管鏡下的介入治療，將藥物注入病變部位，以期使藥物濃度最大化。2014年02月19日17698
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沈凌主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 這一天門(mén)診來(lái)了一個(gè)很有趣的病人，他很焦慮地說(shuō)：“醫(yī)生，我咳嗽很久了，也吃過(guò)很多藥，都沒(méi)有好，怎么辦？” 我說(shuō)：“別著急，先坐下來(lái)，說(shuō)說(shuō)你的咳嗽有多久啦？” 他回答道：“我這咳嗽的時(shí)間有幾個(gè)月了吧，其他癥狀都沒(méi)有，胸部CT也做過(guò)是好的血的化驗(yàn)也正常，也用過(guò)很多止咳藥，都沒(méi)有效，煩死我了。” 大部分病人都是這樣介紹自己的病情，他們的重點(diǎn)都是咳嗽時(shí)間長(zhǎng)，用過(guò)很多止咳藥，但其中還有很多信息沒(méi)有告訴醫(yī)生，這就需要我們從中去發(fā)掘。于是我按著我問(wèn)病史的習(xí)慣盡量不遺漏地問(wèn)：“別急，首先你再詳細(xì)描述一下咳嗽的情況，是白天咳嗽為主還是夜間為主，夜間是睡前厲害還是清晨明顯？”病人回答道：“應(yīng)該是白天為主，晚上基本不咳，醫(yī)生這咳嗽的診斷與時(shí)間很有關(guān)系嗎？” 我說(shuō)：“當(dāng)然有，我們?cè)\斷和破案一樣，先把主要的問(wèn)題抓住，縮小疾病的范圍，然后抓住一些蛛絲螞跡迅速發(fā)現(xiàn)嫌疑犯?？人耘c時(shí)間的關(guān)系對(duì)于某些疾病的診斷特別有幫助，例如咳嗽變異型哮喘這個(gè)病最突出的特點(diǎn)就是下半夜和清晨咳嗽較為劇烈，好了雖然不能完全排除這個(gè)毛病但是哮喘有可能性很小了。然后告訴我你的咳嗽是一陣陣的還是持續(xù)性的?什么情況下咳嗽的更嚴(yán)重？” 病人回答：“我的咳嗽是一陣陣的，好像吃完飯后半個(gè)小時(shí)內(nèi)加重，這是不是說(shuō)明什么？” 我繼續(xù)問(wèn)：“那你有沒(méi)有反酸、咽喉不適或者胸骨后燒灼感呢？” 病人說(shuō)：“我有時(shí)候會(huì)有反酸，特別是吃辣的東西更明顯?！? 我問(wèn)：”你有沒(méi)有流鼻涕、打噴嚏以及鼻塞的情況？“ 病人說(shuō)：”這個(gè)倒是沒(méi)有。醫(yī)生你問(wèn)了這么多，我到底是什么問(wèn)題呀？“ 我答道：”其實(shí)你的問(wèn)題我基本上有數(shù)了，現(xiàn)在我考慮你是胃食管反流所導(dǎo)致的咳嗽，你以前有胃病嗎？“ 病人說(shuō)：”幾年前有過(guò)，胃鏡做過(guò)淺表性胃炎，這有關(guān)系嗎？“ 我答道：”這有助于幫助我確定診斷。不過(guò)咳嗽的程度并不一定與胃鏡下的表現(xiàn)成正比關(guān)系?！? 病人問(wèn)：“胃食管毛病也會(huì)引起咳嗽，我原來(lái)一直以為只有支氣管和肺的毛病才會(huì)引起咳嗽。” 我答道：“胃食管反流病引起咳嗽的情況并不少見(jiàn)，歐美國(guó)家大概占慢性咳嗽的比例約20%，國(guó)內(nèi)近年的流行病學(xué)研究大約有12%，占慢性咳嗽和第三到第四位的水平?！? 病人說(shuō)：“這么高的比例??！但為什么我晚上不咳嗽，按道理夜間睡眠后胃食管成一條直線，就如同水瓶放平了，水更容易流出來(lái)一樣，胃酸應(yīng)該更容易流到食管引起咳嗽?！? 我回答道：“這個(gè)觀念是很多老百姓包括不少醫(yī)生的理解，但其實(shí)是錯(cuò)誤的。實(shí)際上這個(gè)病的咳嗽是白天為主，約75%的病人是白天咳嗽。因?yàn)楦鶕?jù)24小時(shí)食管酸度監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)反流實(shí)際上多發(fā)生于清醒和直立體位，在熟睡后以及平臥位狀態(tài)時(shí)食管下段的括約肌為收縮狀，發(fā)生一過(guò)性括約肌松馳和反流的可能性比白天??；相反直立位時(shí)食管下段括約肌發(fā)生松馳出現(xiàn)反流反而更大。” 患者問(wèn)：“那為什么每逢吃飯時(shí)咳嗽更嚴(yán)重呢？” 我答道：“這個(gè)癥狀其實(shí)高度提示胃食管反流引發(fā)的咳嗽，為什么呢？因?yàn)檫M(jìn)食后胃擴(kuò)張，通過(guò)某種反射機(jī)制導(dǎo)致短暫的食管下段括約肌松馳，同時(shí)食物的直接作用導(dǎo)致食管下段壓力降低，進(jìn)食刺激性食物損傷食管黏膜等原因，所以你在進(jìn)食后癥狀加重?！? 患者問(wèn)：“那是不是胃食管反流的病人大部分都會(huì)有進(jìn)食后咳嗽呢？” 我說(shuō)：“這個(gè)情況我沒(méi)有研究過(guò)，不過(guò)根據(jù)廣州呼吸病研究所的研究發(fā)現(xiàn)，這個(gè)病伴有反酸、噯氣胃灼痛等反流癥狀者達(dá)55%，伴有進(jìn)食相關(guān)咳嗽者達(dá)65%，比其它引起慢性咳嗽的病更多見(jiàn)。當(dāng)然也有部分胃食管反流患者這些癥狀不都不明顯，這時(shí)候診斷會(huì)有困難?！? 病人問(wèn)道：“這個(gè)病有什么檢查方法呢？” 我回答道：“這個(gè)病最主要是確定有沒(méi)有存在胃食管反流的情況，最好的辦法是采用食管酸度測(cè)定法，但目前這項(xiàng)檢查還沒(méi)有普及，因?yàn)椴僮飨鄬?duì)麻煩，而且要求病人配合?，F(xiàn)在最常用的辦法是做胃鏡檢查觀察食道有無(wú)炎癥、糜爛和潰瘍的情況，但是對(duì)于沒(méi)有粘膜損害的患者卻不能排除這個(gè)病。” 病人問(wèn)道：“既然這樣，我怎么把這術(shù)咳嗽止住呢？“ 我答道：”這個(gè)病的治療有兩方面內(nèi)容，一個(gè)是生活飲食習(xí)慣的調(diào)整，一是藥物治療。我們先講藥物治療吧，藥物有三種，一是抑制胃酸分泌的藥物，如奧美拉唑和雷尼替丁；一是促胃動(dòng)力藥如嗎叮啉；一是胃粘膜保護(hù)劑如達(dá)喜、硫糖鋁。通常首選奧美拉唑，建議大劑量服用，如20mg每天2 次，需要長(zhǎng)時(shí)間服用，連續(xù)至少2~4周才能見(jiàn)效。在這個(gè)基礎(chǔ)服用促動(dòng)力藥，如莫沙比利會(huì)使治療成功率進(jìn)一步提高。記住這個(gè)藥物既能治療，同時(shí)反過(guò)來(lái)也有助于證實(shí)我的診斷。在美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)制訂的的指南當(dāng)中，建議采用抑酸作用更強(qiáng)的耐信雙倍劑量治療一周?！? 病人說(shuō)道：”謝謝醫(yī)生，那生活中我要注意什么呢？有什么該吃什么不該吃？“ 我回答道;"這個(gè)問(wèn)題我要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)一下，就是要避免食用可引發(fā)食管下端括約肌松馳的食物，如高脂、咖啡、濃茶、巧克力等；以及酸性或辛辣刺激性飲料或食物，如洋蔥、大蒜、薄荷等，不要抽煙喝酒。夜音平臥時(shí)適當(dāng)抬高床頭，左側(cè)臥位?！? 病人說(shuō)：“謝謝你，我按你的醫(yī)囑用藥，過(guò)二周再來(lái)見(jiàn)你。” 過(guò)了二周，這位患者如期而至，這一次看到他時(shí)他舒服多了，心情也好多了。他沖著我說(shuō)：“沈醫(yī)生，真謝謝你，給我找出了病因，解決了我的大問(wèn)題。吃了一周的藥，我就感覺(jué)好多了。你看我還要再吃多久呢？” 我笑道：“其實(shí)你這個(gè)典型病人我平時(shí)也遇到不多，我也是抱著試試看的想法。不過(guò)現(xiàn)在看來(lái)治療有效也反過(guò)來(lái)證實(shí)我的診斷。一般來(lái)說(shuō)咳嗽消失后要再繼續(xù)治療3個(gè)月，然后逐漸停藥。所以你別急，慢慢來(lái)?！?/a>2013年11月17日79782
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吳亞斌主任醫(yī)師 湖北省婦幼保健院 小兒內(nèi)科 許多家長(zhǎng)都經(jīng)歷過(guò)孩子長(zhǎng)期咳嗽，并且經(jīng)過(guò)多方醫(yī)治無(wú)效的時(shí)候，看到孩子用過(guò)很多“消炎藥”甚至很多高級(jí)藥咳嗽都無(wú)法控制而特別難受。這種長(zhǎng)期咳嗽我們稱之為慢性咳嗽。目前認(rèn)為咳嗽時(shí)間持續(xù)在4周以上為慢性咳嗽。慢性咳嗽就病因來(lái)說(shuō)，分特異性咳嗽和非特異性咳嗽。前者因?yàn)槎嗄馨l(fā)現(xiàn)其病因而易于診斷和治愈，而后者則以咳嗽為唯一癥狀，故臨床特點(diǎn)缺乏特異性，誤診率非常高，導(dǎo)致病人長(zhǎng)時(shí)間難以治愈，甚至因此用了很多冤枉藥，打了很多冤枉針。慢性非特異性咳嗽常見(jiàn)的病因有以下幾種：1.咳嗽變異性哮喘最為常見(jiàn)，該病以咳嗽為唯一癥狀，故臨床特點(diǎn)缺乏特異性，誤診率非常高。因此對(duì)于慢性反復(fù)發(fā)作的咳嗽應(yīng)該想到該病的可能。其中50%-80%的咳嗽變異性哮喘兒童可發(fā)展為典型哮喘病，診斷的關(guān)鍵是查過(guò)敏原和肺功能，在兒科，家族中五代以內(nèi)血親有過(guò)敏史和哮喘史是診斷的重要提示。2.上氣道咳嗽綜合征也很常見(jiàn)，它由各種鼻、咽、喉疾病引起咳嗽，在臨床中過(guò)去統(tǒng)稱為鼻后滴流綜合征，它的特點(diǎn)是發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽，鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感，有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史，檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀。普通感冒引起咳嗽也可能是鼻后滴流刺激所致。普通感冒可被認(rèn)為是一種鼻后滴流綜合征。由于普通感冒是人類最常見(jiàn)的疾病，故鼻后滴流綜合征是引起咳嗽最常見(jiàn)的原因之一。近年來(lái)隨著氣候變遷，大氣污染加重，使本病發(fā)病日趨增多。診斷主要是結(jié)合臨床癥狀和體征，必要時(shí)可查鼻分泌物細(xì)胞檢測(cè)和鼻竇CT。3. 過(guò)敏性支氣管炎，過(guò)敏性支氣管炎引起的慢性咳嗽臨床表現(xiàn)特征多為慢性刺激性干咳或咳少許黏痰，可在白天或夜間咳嗽，部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞增多，肺通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性，糖皮質(zhì)激素治療效果良好。就診前患者多數(shù)病程超過(guò)3個(gè)月，甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)年以上。部分患者與吸入變應(yīng)原有關(guān)，如塵螨、花粉、蘑菇孢子等，也有與職業(yè)性接觸化學(xué)試劑或化學(xué)制品有關(guān)，如橡膠手套、丙烯酸鹽等。診斷該病的關(guān)鍵是查誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查。4. 胃食管反流性咳嗽，咳嗽是胃食管反流最常見(jiàn)的食管外癥狀之一，其次為咽球感和（或）咽部異物感、咽喉灼痛、聲音嘶啞。其咳嗽多為刺激性干咳，亦可表現(xiàn)為有痰的咳嗽。絕大多數(shù)為白天咳嗽，個(gè)別表現(xiàn)為夜間咳嗽，常伴胃灼熱、反酸及胸痛、惡心等消化系統(tǒng)癥狀。但臨床上也有不少患者完全沒(méi)有反流癥狀，咳嗽是其唯一的臨床表現(xiàn)。24H食道PH監(jiān)測(cè)可以診斷。其機(jī)理不清，可能與咽、喉、氣管的咳嗽受體受反流物刺激有關(guān)。使用制酸劑或促胃腸動(dòng)力藥（如嗎丁啉）或H2受體阻止劑、質(zhì)子泵抑制劑可迅速減輕，但明顯改善需5個(gè)月。24H食道PH監(jiān)測(cè)是診斷關(guān)鍵。5.其它：如藥物性咳嗽，如攝入ACEI類降血壓藥所致的咳嗽；年長(zhǎng)兒可有心因性咳嗽等等。關(guān)于治療，首先家長(zhǎng)要端正認(rèn)識(shí)，慢性咳嗽都是不容易治療的，或者說(shuō)難以短期內(nèi)見(jiàn)到成效，需要持之以恒的心態(tài)。在臨床經(jīng)常見(jiàn)到家長(zhǎng)要求把咳嗽治療到一聲都沒(méi)有才算好，這是不科學(xué)的，特別是占第二大病因的上氣道咳嗽綜合征，患兒往往在采取正確的方法后仍需要很長(zhǎng)時(shí)間才能逐漸好轉(zhuǎn)，所以為此長(zhǎng)時(shí)間住院是沒(méi)有必要的，而且慢性咳嗽患兒如無(wú)明顯感染合并盡量不要打針，口服藥加上噴鼻藥噴口藥多數(shù)是能控制的。在此，向家長(zhǎng)提醒一下：如果碰到孩子長(zhǎng)期咳嗽應(yīng)該找兒科呼吸?？漆t(yī)師珍視，以避免走彎路。2013年09月27日304755
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鄧毅書(shū)主任醫(yī)師 云南大學(xué)附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 您知道什么是慢性咳嗽嗎？咳嗽按時(shí)間分為3類：急性咳嗽（＜3周）、亞急性咳嗽（3-8周）和慢性咳嗽（＞8周）。X線胸片或胸部CT沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯病變的不明原因慢性咳嗽（簡(jiǎn)稱慢性咳嗽）常見(jiàn)的病因有哪些？慢性咳嗽最常見(jiàn)的病因有：上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎，胃食道反流性咳嗽，變應(yīng)性咳嗽等，這些咳嗽占呼吸內(nèi)科門(mén)診慢性咳嗽的70%-95%。您了解上述疾病嗎？您的咳嗽病因是哪一種？得到恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療了嗎？多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān)，無(wú)需使用抗菌藥物治療。您是否一直在使用抗生素？2013年01月31日17773
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魯?shù)芦\主任醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 咳嗽是患者到呼吸科就診的最常見(jiàn)原因之一，我們都有咳嗽的經(jīng)歷和感受。咳嗽是人體的一種保護(hù)性呼吸反射動(dòng)作，可以有效清除呼吸道內(nèi)的分泌物或進(jìn)入氣道的異物。但咳嗽也有不利的一面，如長(zhǎng)期、頻繁的咳嗽會(huì)影響工作和休息，劇烈咳嗽可導(dǎo)致呼吸道出血，甚至出現(xiàn)氣胸，有的患者因?yàn)榭人远霈F(xiàn)暈倒，手足發(fā)麻，嘔吐，尿褲子等。因此了解咳嗽的分類和原因，正確施治非常重要。 按咳嗽時(shí)間的長(zhǎng)短，通常分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽時(shí)間<3周，亞急性咳嗽3~8周，慢性咳嗽≥8周。1.急性咳嗽：普通感冒是急性咳嗽最常見(jiàn)的病因，其他病因包括急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過(guò)敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、哮喘等。2.亞急性咳嗽：最常見(jiàn)原因是感冒后咳嗽（又稱感染后咳嗽）、細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘等。3.慢性咳嗽：慢性咳嗽原因較多，通?？煞譃閮深悾阂活悶榕腦線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。另一類為X線胸片無(wú)明顯異常，以咳嗽為主或惟一癥狀者，即通常所說(shuō)的不明原因慢性咳嗽（簡(jiǎn)稱慢性咳嗽）。慢性咳嗽的常見(jiàn)原因?yàn)椋嚎人宰儺愋拖?、鼻后滴流綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎和胃-食管反流性咳嗽等。其他病因較少見(jiàn)，但涉及面廣，如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽（AC）、心理性咳嗽等。因此，此類患者進(jìn)行有選擇有針對(duì)性的檢查非常必要。2012年09月20日61166
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馬君主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肺病科 臨床上有許多患者久咳不愈，吃很長(zhǎng)時(shí)間抗生素、止咳藥都無(wú)效。其實(shí)久咳現(xiàn)在就是“慢性咳嗽”的范疇。慢性咳嗽的定義目前認(rèn)為咳嗽時(shí)間持續(xù)在 3周以上 ,又無(wú)明顯肺疾病證據(jù)的咳嗽稱為慢性咳嗽 ,咳嗽往往是患者惟一就診癥狀。引起慢性咳嗽的六大病因?yàn)椋罕呛蟮温┚C合癥、咳嗽變異性哮喘、胃食道反流、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、慢性咽喉炎、心因性咳嗽。 1.慢性咳嗽以咳嗽變異性哮喘最為常見(jiàn)，該病以咳嗽為唯一癥狀，故臨床特點(diǎn)缺乏特異性，誤診率非常高。因此對(duì)于慢性反復(fù)發(fā)作的咳嗽應(yīng)該想到該病的可能。由于約50%-80%的咳嗽變異性哮喘兒童可發(fā)展為典型哮喘病，約10%-33%的成人咳嗽變異性哮喘也可發(fā)展為典型哮喘，許多作者將咳嗽變異性哮喘視為哮喘病的前驅(qū)表現(xiàn)，因此咳嗽變異性哮喘的早期診斷和早期治療對(duì)預(yù)防哮喘病是非常重要的。2. 鼻炎、鼻竇炎都可以引發(fā)慢性咳嗽，因?yàn)榛颊叩谋乔环置谖飶谋茄什糠盗鞯窖屎聿浚@些分泌物中含有導(dǎo)致咳嗽的致病因素，刺激咽喉部或氣管從而引發(fā)咳嗽，這在醫(yī)學(xué)上被稱為“鼻后滴漏綜合征”。3. 咳嗽是胃食管反流最常見(jiàn)的食管外癥狀之一，其次為咽球感和（或）咽部異物感、咽喉灼痛、聲音嘶啞。其咳嗽多為刺激性干咳，亦可表現(xiàn)為有痰的咳嗽。絕大多數(shù)為白天咳嗽，個(gè)別表現(xiàn)為夜間咳嗽，常伴胃灼熱、反酸及胸痛、惡心等消化系統(tǒng)癥狀。4. 由嗜酸粒細(xì)性支氣管炎引起的慢性咳嗽臨床表現(xiàn)特征多為慢性刺激性干咳或咳少許黏痰，可在白天或夜間咳嗽，部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞增多，肺通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性，糖皮質(zhì)激素治療效果良好。5. 在除外這些因素后，可考慮心因性咳嗽，與緊張、焦慮、悲傷等負(fù)面情緒有關(guān)。其特點(diǎn)是咳嗽呈犬吠樣或雁鳴樣、刺激性干咳，常伴清喉音。所以“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，切不可自行長(zhǎng)期服用抗生素，應(yīng)盡早去醫(yī)院診治。2011年07月12日237098
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金美玲主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 呼吸科 1. 慢性咳嗽常見(jiàn)的病因及治療方法慢性咳嗽是臨床常見(jiàn)問(wèn)題，是呼吸科最常見(jiàn)的就診癥狀，我國(guó)咳嗽診治指南根據(jù)咳嗽的時(shí)間長(zhǎng)短把咳嗽分為急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽，慢性咳嗽是指咳嗽超過(guò)8周，以咳嗽為唯一癥狀，經(jīng)抗生素治療無(wú)效，常規(guī)胸片未見(jiàn)異常發(fā)現(xiàn)，即不明原因的慢性咳嗽。臨床上不明原因的慢性咳嗽病因很多，常見(jiàn)的有以下幾種：上氣道咳嗽綜合征（UACS）、咳嗽變異性哮喘（CVA）、非哮喘性嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（NAEB）、胃食道返流（GERD）等，通過(guò)詢問(wèn)病史、肺功能檢測(cè)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、變應(yīng)原檢測(cè)、誘導(dǎo)痰檢測(cè)、24h食道PH檢測(cè)等相關(guān)檢查多數(shù)可以明確病因診斷，給予相應(yīng)的病因治療及對(duì)癥治療可以使咳嗽癥狀明顯改善。對(duì)于沒(méi)有條件進(jìn)行相關(guān)檢查的基層醫(yī)院，有時(shí)可根據(jù)病史特點(diǎn)作出可疑診斷，并給予診斷性治療，如經(jīng)治療后癥狀明顯改善，也可以反證該診斷的成立。對(duì)于UACS、CVA、NAEB所致的慢性咳嗽，其發(fā)病與氣道的慢性炎癥有關(guān)，可給予針對(duì)氣道炎癥的抗炎治療，包括吸入糖皮質(zhì)激素、短期內(nèi)口服糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑等；對(duì)UACS尚需給予抗組胺類藥物、減充血?jiǎng)┘氨怯眉に?；?duì)GERD應(yīng)給予制酸劑治療。如經(jīng)診斷性治療癥狀無(wú)改善，應(yīng)考慮原先的疑診有誤，應(yīng)及時(shí)行進(jìn)一步檢查，包括胸部CT、纖支鏡檢查等，以明確病因診斷。2. 咳嗽變異性哮喘僅占慢性咳嗽的25％ 以往對(duì)于臨床上常見(jiàn)的慢性咳嗽，往往誤診為慢性支氣管、氣管炎、咽炎等，給予大量的抗生素治療，或僅給予一般的鎮(zhèn)咳藥，導(dǎo)致咳嗽不能緩解，患者反復(fù)多數(shù)求醫(yī)，使咳嗽成為頑疾，成為患者和醫(yī)師都感到頭疼的疾病。自從1998年美國(guó)發(fā)表首個(gè)慢性咳嗽診治指南后，全球?qū)β钥人缘恼J(rèn)識(shí)和診治水平有了明顯提高，2005年我國(guó)咳嗽診治指南的發(fā)表進(jìn)一步規(guī)范、提高了我國(guó)對(duì)慢性咳嗽的診治水平。現(xiàn)今，臨床醫(yī)師已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，慢性咳嗽并非都是以往常見(jiàn)的慢性支氣管炎、氣管炎、咽炎等，很多病因可以導(dǎo)致慢性咳嗽，針對(duì)病因治療可以使咳嗽控制，因此，臨床上經(jīng)抗生素治療無(wú)效的慢性咳嗽，很多基層醫(yī)師會(huì)作出咳嗽變異性哮喘（CVA）的診斷，給予診斷性抗過(guò)敏、抗炎治療，這種治療確實(shí)也使部分患者咳嗽得到控制。但是，CVA僅占慢性咳嗽病因中大約25％的比例，并非所有不明原因的慢性咳嗽都是CVA，上例患者外院疑診為CVA，經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效，甚至口服激素?zé)o效的情況下，不應(yīng)該還局限于原來(lái)的診斷，應(yīng)盡早進(jìn)行進(jìn)一步相關(guān)檢查，以明確病因診斷，以免延誤病情。該患者由于多次口服強(qiáng)的松，已出現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)核播撒灶，而病初攝胸片時(shí)并無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。3. 多種病因并存時(shí)要同時(shí)治療多種病因慢性咳嗽可為單一病因，也可為兩種、三種病因同時(shí)存在，導(dǎo)致臨床對(duì)病因診斷和治療越加復(fù)雜和困難。據(jù)國(guó)外一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果，大約16％的慢性咳嗽由兩種病因?qū)е?，大約1％由三種病因同時(shí)存在導(dǎo)致慢性咳嗽，常見(jiàn)的如UACS 、CVA、GERD可以同時(shí)存在于一個(gè)患者身上，共同導(dǎo)致患者的咳嗽。對(duì)該類患者，應(yīng)給予抗組胺類藥物或鼻用激素來(lái)治療UACS，同時(shí)還應(yīng)給予吸入激素來(lái)治療CVA，對(duì)GERD還應(yīng)該給予制酸劑，至于要選擇幾種藥物同時(shí)治療，應(yīng)視具體癥狀及病情而定。筆者曾在門(mén)診診治一例女性患者，因慢性咳嗽數(shù)月多方求醫(yī)，因其咳嗽特點(diǎn)為干咳，夜間明顯，聞刺激性氣味或冷空氣易咳，同時(shí)伴有鼻塞、流涕打噴嚏，行支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，診斷為UACS及CVA，給予鼻用激素及吸入激素（普米克都保200μgBid）治療2周，患者癥狀無(wú)明顯改善，仍咳嗽較劇，再次復(fù)診時(shí)，仔細(xì)詢問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)患者有返酸、噯氣，懷疑合并存在GERD，加用奧美拉唑20mgBid，1周后患者癥狀明顯改善，繼續(xù)治療4周，咳嗽消失。故臨床上對(duì)于多種病因并存的慢性咳嗽，要多種病因同時(shí)治療。4. 慢性咳嗽對(duì)患者的影響慢性咳嗽長(zhǎng)期不愈會(huì)對(duì)患者的心身帶來(lái)很大的影響，咳嗽會(huì)導(dǎo)致全身不適、乏力、失眠、肌肉疼痛、聲音嘶啞、嘔吐、尿失禁，劇烈咳嗽還會(huì)導(dǎo)致肋骨骨折、暈厥，還會(huì)因咳嗽擔(dān)心患惡性腫瘤而惶惶不可終日。故針對(duì)咳嗽除了強(qiáng)調(diào)病因治療外，還應(yīng)給予適當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療。5. .慢性咳嗽容易被誤診的情況及少見(jiàn)的病因慢性咳嗽除了上述常見(jiàn)的病因外，尚應(yīng)考慮到少見(jiàn)的病因及容易被誤診、漏診的情況，如上例支氣管內(nèi)膜結(jié)核，在我國(guó)并不少見(jiàn)，臨床上僅有咳嗽，胸片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，很容易被誤診，但仔細(xì)聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)左上肺局限性哮鳴音，這與CVA或典型的哮喘不符，且針對(duì)哮喘的吸入激素治療無(wú)效，甚至口服激素亦無(wú)效，這種情況基本上可以推翻以前的CVA的診斷，應(yīng)盡早行進(jìn)一步胸部CT及纖支鏡檢查。故臨床上對(duì)慢性咳嗽，仔細(xì)的胸部聽(tīng)診非常重要，有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)診斷的線索。另外，對(duì)于沒(méi)有確診的病例，不要貿(mào)然給予口服激素，以免延誤診斷，甚至導(dǎo)致疾病加重，本文所舉之例即為典型的由于支氣管內(nèi)膜結(jié)核沒(méi)有及時(shí)抗結(jié)核治療，在反復(fù)口服激素的情況下導(dǎo)致結(jié)核播撒至肺部。其他如支氣管內(nèi)良惡性占位，也可僅有咳嗽，胸片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。臨床上尚有由于吸煙導(dǎo)致的慢性咳嗽，往往被醫(yī)師和患者所忽視，故對(duì)于吸煙的咳嗽患者，首先應(yīng)積極建議其戒煙，同時(shí)進(jìn)行常規(guī)的檢查和針對(duì)性治療。2010年04月25日14329
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王亞亭主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 定義：咳嗽癥狀持續(xù)超過(guò)4周稱為慢性咳嗽。以下1、2、3是兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)原因。 1．呼吸道感染與感染后咳嗽：許多病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒(特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞包涵體病毒)、肺炎支原休、衣原休等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見(jiàn)的原因，多見(jiàn)于<5歲的學(xué)齡前兒童。 急性呼吸道感染，咳嗽癥狀持續(xù)超過(guò)4周可考慮感染后咳嗽。其機(jī)制可能是感染引致氣道上皮的完整性受到破壞和(或)纖毛柱狀上皮細(xì)胞的鱗狀化牛和(或)持續(xù)的氣道炎癥伴有暫時(shí)的氣道高反應(yīng)性。感染后咳嗽的臨床特征和診斷線索有：(1)近期有明確的呼吸道感染史；(2)咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；(3)胸x線片檢查無(wú)異常； (4)肺通氣功能正常；(5)咳嗽通常具有自限性；(6)除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽時(shí)間超過(guò)8周，應(yīng)考慮其他診斷。 2．咳嗽變異性哮喘(CVA)：咳嗽變異性哮喘又稱為過(guò)敏性咳嗽，是兒童慢性咳嗽最常見(jiàn)原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息。 咳嗽變異性哮喘的臨床特征和診斷線索有：(1)咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；(2)臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；(3)抗哮喘藥物診斷性治療有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)PEF 每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè) 1～2周)≥20％；(6)個(gè)人或一、二級(jí)親屬有濕疹、過(guò)敏性鼻炎或哮喘等特應(yīng)性疾病史，或過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性。 以上1～4 項(xiàng)為診斷基本條件。 3．上氣道咳嗽綜合征(UACS)：各種鼻炎(過(guò)敏性及非過(guò)敏性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽，既往診斷為鼻后滴漏(流)綜合征，是指鼻腔分泌物通過(guò)鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。目前通常以“上氣道咳嗽綜合征”這一名稱取代“鼻后滴漏綜合征”。 上氣道咳嗽綜合征的臨床特點(diǎn)和診斷線索有：(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時(shí)為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽、有咽后壁黏液附著感，少數(shù)患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等；(2)檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開(kāi)口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時(shí)可見(jiàn)咽后壁黏液樣物附著；(3)針對(duì)性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效；(4)鼻竇炎所致者，鼻竇x線平片或CT片可見(jiàn)相應(yīng)改變。 4．胃食管反流性咳嗽(GERC)：胃食管反流在嬰幼兒期是一種生理現(xiàn)象。健康嬰兒胃食管反流發(fā)生率為40％～65％，1～4個(gè)月達(dá)高峰，1歲時(shí)多自然緩解。當(dāng)引起癥狀和(或)伴有胃食管功能紊亂時(shí)就成為疾病即胃食管反流病。胃食管反流在兒童患病率約15％。 胃食管反流的臨床特征和診斷線索有：(1)陣發(fā)性咳嗽，有時(shí)劇咳，多發(fā)生于夜間；(2)癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等；(3)嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動(dòng)過(guò)緩和背部呈弓形；(4)可導(dǎo)致患兒生長(zhǎng)發(fā)育停滯或延遲。5．嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)：嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎于1989年由Gibso首先報(bào)告，最近一項(xiàng)前瞻性研究揭示，嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎在成人慢性咳嗽病人中占13.5％。嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎被認(rèn)為是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在兒童中的發(fā)病情況尚不明確[E/B]。 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎的臨床特征和診斷線索有：(1)慢性刺激性咳嗽；(2)胸X線片正常；(3)肺通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性；(4)痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對(duì)百分?jǐn)?shù)>3％；(5)口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。 6．先天性呼吸道疾?。褐饕?jiàn)于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)。包括有先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、縱隔腫瘤等。Gormley研究報(bào)道：75％的氣管軟化兒童(僅次于先天性血管畸形)表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，其機(jī)制可能與氣管軟化阻礙分泌物的排出和末梢支氣管炎性損傷等有關(guān)。本癥常被誤診為哮喘。7．心因性咳嗽：兒童心因性咳嗽只能在除外抽動(dòng)性疾病，并且經(jīng)過(guò)行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷；咳嗽特征對(duì)心因性咳嗽只有提示作用，不具有診斷作用。 心因性咳嗽的臨床特征和診斷線索有：(1)年長(zhǎng)兒多見(jiàn)；(2)日問(wèn)咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時(shí)咳嗽消失；(3)常伴有焦慮癥狀；(4)不伴有器質(zhì)性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。 8．其他病因： (1)異物吸入：咳嗽是氣道異物吸人后最常見(jiàn)的癥狀，異物吸入是兒童尤其是1-3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)有70％的氣道異物吸人患者表現(xiàn)為咳嗽，其他癥狀尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等?？人酝ǔ１憩F(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳，也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進(jìn)入小支氣管以下部位，可以無(wú)咳嗽，即所謂進(jìn)入“沉默區(qū)”。 (2)藥物誘發(fā)性咳嗽：兒童較少使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，有些腎性高血壓的兒童在使用該類藥物如卡托普利后會(huì)誘發(fā)咳嗽。其機(jī)制可能與緩激肽、前列腺素、P物質(zhì)分泌等有關(guān)。其引起咳嗽通常表現(xiàn)為慢性持續(xù)性干咳，夜間或臥位時(shí)加重，停藥3～7 d可使咳嗽明顯減輕乃至消失。β腎上腺素受體阻斷劑如心得安等可以引起支氣管的高反應(yīng)性，故也可能導(dǎo)致藥物性咳嗽。(3)耳源性咳嗽：2％-4％的人群具有迷走神經(jīng)耳支(arnold神經(jīng))。這部分人群，當(dāng)中耳發(fā)生病變時(shí)，迷走神經(jīng)受到刺激就會(huì)引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個(gè)少見(jiàn)原因。2010年03月10日49069
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