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謝軼群主任醫(yī)師 上海市第九人民醫(yī)院黃浦分院 乳腺外科 （本人原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明作者）????事情要從一個(gè)糾結(jié)的患者說(shuō)起，她的B超、鉬靶結(jié)果顯示乳腺有結(jié)節(jié)，然而有的醫(yī)生建議她隨訪，有的醫(yī)生卻讓她手術(shù)。在乳腺癌高發(fā)的上海，到底要不要手術(shù)成為一個(gè)讓她難以抉擇的問(wèn)題，她帶著這個(gè)疑問(wèn)找到我。在我的工作中，遇到過(guò)很多這樣的患者，今天我就來(lái)簡(jiǎn)單說(shuō)一下這個(gè)令很多病人、甚至醫(yī)生都糾結(jié)的問(wèn)題。首先，什么叫結(jié)節(jié)？為什么有時(shí)候說(shuō)結(jié)節(jié)，有時(shí)候說(shuō)腫塊，是一回事嗎？結(jié)節(jié)，一般指小的腫塊，可以是B超上顯示的小腫塊，可以是鉬靶上顯示的小腫塊，也可以是MRI上顯示的小腫塊，還可以是觸診查體觸及的小腫塊。因此，結(jié)節(jié)這個(gè)概念一般來(lái)說(shuō)是一種形態(tài)學(xué)上的描述，可以是B超、鉬靶或者觸診上的形態(tài)。但它有一個(gè)特點(diǎn)，就是小。那么多少算小呢，習(xí)慣上我們把直徑小于10mm的腫塊，稱之為結(jié)節(jié)。其次，我們?cè)賮?lái)說(shuō)說(shuō)結(jié)節(jié)的實(shí)質(zhì)是什么，結(jié)節(jié)究竟是什么病呢？其實(shí)，從剛才說(shuō)的結(jié)節(jié)只是一個(gè)形態(tài)學(xué)范疇的概念就可以看出，“結(jié)節(jié)”描述的是一種形態(tài)，并不能說(shuō)明結(jié)節(jié)本身到底是什么問(wèn)題，就好像我們說(shuō)一個(gè)人的個(gè)子高，那只能說(shuō)明他個(gè)子高，不能說(shuō)明他是否健康、多大年紀(jì)等問(wèn)題。結(jié)節(jié)可以是任何乳腺相關(guān)疾病，可以是小葉增生，也可以是小纖維腺瘤；可以是小囊腫，也可以是導(dǎo)管瘤，當(dāng)然也可以是小的惡性腫瘤。那么問(wèn)題來(lái)了，怎么判斷結(jié)節(jié)是什么病，是否需要手術(shù)呢？這個(gè)就需要依靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合病史、查體以及B超、鉬靶等輔助檢查做出綜合分析，給出臨床傾向，判斷良性可能大還是惡性可能大，從而判斷有否具有手術(shù)指征。但是，必須明確兩點(diǎn)：第一，不能僅僅依靠單一檢查報(bào)告（譬如B超報(bào)告）上的BI-RADS分級(jí)來(lái)簡(jiǎn)單判斷，BI-RADS分級(jí)和病情并不是完全相關(guān)，這也是有些醫(yī)生的誤區(qū)；第二，臨床診斷只能是醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)做出的一種傾向性判斷，也就是醫(yī)生認(rèn)為最有可能是什么，但它不是病理診斷，不是百分百的準(zhǔn)確，只有術(shù)后病理是百分百準(zhǔn)確的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，當(dāng)患者來(lái)就診時(shí)，我都會(huì)問(wèn)清病史、親自觸診，有時(shí)候還需要調(diào)出片子自己讀片，視情況可能還需要加做磁共振MRI。如果暫時(shí)還是難以判斷，有時(shí)候還需要患者密切隨訪2-3月后復(fù)查B超，這些都是為了盡可能做出合理的診斷。最終我會(huì)結(jié)合病史、觸診、檢查，對(duì)結(jié)節(jié)的良惡性，給出一個(gè)臨床傾向，進(jìn)而給出繼續(xù)隨訪還是需要手術(shù)的建議。最后，由于結(jié)節(jié)往往都比較小，而且大多數(shù)的結(jié)節(jié)都是由于小葉增生或者小纖維腺瘤等良性疾病引起的，真正惡性的結(jié)節(jié)還是很少的。因此，對(duì)大多數(shù)結(jié)節(jié)，患者都不需要太過(guò)緊張，放松心情，聽(tīng)從醫(yī)囑，有時(shí)候隨訪往往也是一種很重要的診療手段！2022年07月02日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1、甲狀腺結(jié)節(jié)。有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，每5人中就可能有人患有甲狀腺結(jié)節(jié)，而且超過(guò)90%的甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的。當(dāng)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后，醫(yī)生會(huì)采用臨床評(píng)判、血清TSH、甲狀腺超聲和穿刺活檢進(jìn)行評(píng)估?？傮w來(lái)說(shuō)，低回聲、“高瘦”型、實(shí)心、有鈣化、形狀不規(guī)則、看起來(lái)“張牙舞爪”的結(jié)節(jié)更可能是惡性，當(dāng)出現(xiàn)結(jié)節(jié)體積過(guò)大，或是惡性結(jié)節(jié)，就需要進(jìn)行手術(shù)切除了。一般在甲狀腺超聲檢查之后，發(fā)現(xiàn)某個(gè)結(jié)節(jié)很可疑，醫(yī)生可能會(huì)建議你進(jìn)一步做穿刺活檢，通過(guò)活檢最終定論，因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)聽(tīng)從醫(yī)生建議就對(duì)了。2、肺結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)，就是肺部里密度增高的結(jié)節(jié)，它其實(shí)不是某種固定疾病，而是一種影像學(xué)上的定義。有研究指出，我國(guó)正常人群體檢肺結(jié)節(jié)檢出率為20%~40%，其中90%的肺結(jié)節(jié)是良性的。如果肺結(jié)節(jié)能確診是良性，一般是不需要手術(shù)的，常規(guī)隨訪即可。對(duì)于在初次檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)1cm以上結(jié)節(jié)，且評(píng)估為高危結(jié)節(jié)，肺癌可能性大時(shí)，則可考慮及時(shí)外科切除。3、乳腺結(jié)節(jié)。乳房結(jié)節(jié)也是我們臨床經(jīng)常遇到的問(wèn)題，乳腺結(jié)節(jié)惡性的可能性也很低，臨床上乳腺結(jié)節(jié)只有4%~10%是惡性的。同樣，想要區(qū)分性質(zhì)，我們要相應(yīng)地做一些檢查，比如說(shuō)我們常做的B超、鉬靶X線檢查來(lái)鑒別。當(dāng)然日常也可以通過(guò)手感觸摸，感覺(jué)結(jié)節(jié)有無(wú)變硬、是否難以推動(dòng)、體積短期內(nèi)是否增大，摸上去是否有疼痛感等，來(lái)判斷其良惡程度。體內(nèi)有結(jié)節(jié)的人，飲食上要注意少吃這幾種食物。1、含碘量高的食物。對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢的患者，甲狀腺對(duì)碘的生物利用能力比正常人高，攝入碘可能會(huì)加重病情，應(yīng)限制碘的攝入。對(duì)于不合并甲亢的甲狀腺患者，可以通過(guò)檢測(cè)提示碘是否過(guò)量。如果提示碘過(guò)量，建議攝入無(wú)碘鹽，少吃海帶、紫菜等富碘食物。2、煙草。對(duì)于肺結(jié)節(jié)的預(yù)防，最有效的措施就是避免直接吸入一手或二手煙，煙草中焦油含有許多種化學(xué)成分，對(duì)肺部損害巨大。3、高鹽、高脂食物。經(jīng)常食用腌制食物，如咸菜、酸菜等，含有一定的亞硝酸鹽，會(huì)增加癌變風(fēng)險(xiǎn)。另外，高脂肪食物不僅會(huì)刺激腸胃，也會(huì)刺激結(jié)節(jié)，使結(jié)節(jié)不斷增大惡化病情，容易引發(fā)結(jié)節(jié)癌變。4、酒精。酒精同樣會(huì)刺激結(jié)節(jié)，促進(jìn)其增長(zhǎng)速度，甚至?xí)涌炱鋹夯?，因此建議大家盡量少喝酒，或者不喝酒精。總之，身體檢查出結(jié)節(jié)，最主要是先判斷其性質(zhì)，如果是良性，定期復(fù)查，注意改變生活方式；如果是惡性，配合醫(yī)生，馬上手術(shù)干預(yù)，配合中醫(yī)藥治療，及早控制。2022年07月02日1297
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趙華棟副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 普通外科 乳腺的良性結(jié)節(jié)一般表現(xiàn)為一側(cè)或者雙側(cè)乳房有結(jié)節(jié)性腫塊，表面光滑、活動(dòng)度好、邊界清楚，可能會(huì)伴有疼痛感。乳房惡性結(jié)節(jié)一般表現(xiàn)為邊界不清楚的結(jié)節(jié)性腫塊，表面不光滑、活動(dòng)度差、形態(tài)不規(guī)律。如果發(fā)現(xiàn)有乳腺結(jié)節(jié)，應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)，在醫(yī)師的專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行治療。乳房結(jié)節(jié)一般都是屬于良性的，惡性的可能性比較小，通過(guò)手術(shù)的治療比較直接，而且能夠有效的切除結(jié)節(jié)達(dá)到治愈。但是乳腺結(jié)節(jié)需要手術(shù)的情況有所不一樣。乳腺結(jié)節(jié)哪些情況下需要手術(shù)切除1、乳腺結(jié)節(jié)比較大的，大于一厘米以上，需要通過(guò)手術(shù)的方法及時(shí)的進(jìn)行切除，以免發(fā)生不必要的惡化。2、年齡比較大的女性，如果出現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)，需要通過(guò)手術(shù)的方法，不論結(jié)節(jié)的大小，都需要通過(guò)手術(shù)進(jìn)行切除。3、沒(méi)有生孩子的女性，因?yàn)樵诔霈F(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)之后，在懷孕或者是哺乳期間，由于激素的影響就會(huì)導(dǎo)致乳腺結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)速度變快或者是惡化，所以需要通過(guò)手術(shù)的方法進(jìn)行切除。那么乳腺結(jié)節(jié)嚴(yán)重嗎，需要手術(shù)嗎？如果檢查后發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)是良性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)體積較小可以密切觀察，必須定期復(fù)查以及隨訪觀察。如果是癥狀比較明顯，或在隨訪過(guò)程中乳腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)進(jìn)一步發(fā)展趨勢(shì)，建議行手術(shù)治療。如果發(fā)現(xiàn)是乳腺的惡性結(jié)節(jié)，必須盡早進(jìn)行手術(shù)切除。乳腺結(jié)節(jié)是否需要進(jìn)行手術(shù)，主要根據(jù)自身的結(jié)節(jié)的大小決定。當(dāng)結(jié)節(jié)在一厘米之內(nèi)時(shí)，只需定期復(fù)查即可。如果結(jié)節(jié)大小超過(guò)了兩厘米，則需要進(jìn)行手術(shù)切除結(jié)節(jié)。此外，如果出現(xiàn)了乳腺結(jié)節(jié)不能夠與惡性的病變相鑒別，或者本身有傾向于惡性的病變，這個(gè)時(shí)候首選的還是需要手術(shù)治療。并且在手術(shù)途中可以取活組織做病理檢查明確病因，及時(shí)的調(diào)整治療方案。2022年07月01日1006
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王瑾主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 乳腺科 見(jiàn)的一個(gè)問(wèn)題就是啊，乳腺結(jié)節(jié)如果是三級(jí)的話，需要口服什么藥物控制啊，一般情況下我們是不建議吃什么口服藥來(lái)控制這個(gè)乳腺結(jié)節(jié)的，這三級(jí)結(jié)節(jié)的話，一般就是半年復(fù)查一次彩超，因?yàn)楝F(xiàn)在目前市面上那些所謂的中成藥啊，沒(méi)有任何臨床實(shí)驗(yàn)?zāi)茏C明它能抑制啊，乳腺結(jié)節(jié)增加，或者是已經(jīng)有的結(jié)節(jié)，它能夠有縮小的作用，目前是沒(méi)有這方面證據(jù)的，呃，除非你覺(jué)得吃這些藥能有一些特別好的心理暗示，那么對(duì)身體沒(méi)有特別大傷害的情況下是可以吃，但是啊，我們專業(yè)的意見(jiàn)的話，就是你完全可以不吃藥，只是定期觀察。 還有什么人？2022年06月29日420
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張永輝副主任醫(yī)師 西安市中醫(yī)醫(yī)院 外科 我們知道，任何疾病的治療都要參考它的確切診斷，而乳腺結(jié)節(jié)并不是一個(gè)確切的疾病診斷名稱，它只是我們?nèi)橄賰?nèi)部一個(gè)異常病灶的統(tǒng)稱。乳腺結(jié)節(jié)的診斷可以有乳腺正常組織、乳腺增生、乳腺囊腫、良性腫瘤、惡性腫瘤等，其中90%以上為良性病變。乳腺結(jié)節(jié)到底需不需要治療的關(guān)鍵就是要搞清楚它的確切診斷。如果常規(guī)檢查能夠確診，乳腺結(jié)節(jié)就是一個(gè)典型的良性結(jié)節(jié)，大多不需要進(jìn)一步的治療，只需要定期復(fù)查即可。而如果乳腺結(jié)節(jié)懷疑有惡性的可能性，則需要進(jìn)一步的活組織檢查，根據(jù)活組織檢查的結(jié)果來(lái)確定它的進(jìn)一步治療方法。2022年06月22日339
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何勁松主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 乳腺、甲狀腺外科 1、乳房結(jié)節(jié)，如何鑒別良與惡？一般來(lái)講，良性結(jié)節(jié)大多數(shù)是增生性纖維結(jié)節(jié)或者囊性病變；惡性結(jié)節(jié)也就是乳腺的惡性腫瘤，惡性腫瘤相對(duì)比較硬，活動(dòng)度差，不伴有疼痛；良性結(jié)節(jié)則大部分多發(fā)，質(zhì)地比較韌，活動(dòng)度比較好，摸起來(lái)有一種“滾動(dòng)”的感覺(jué)。但也有乳腺癌的首發(fā)癥狀是疼痛，所以對(duì)于普通大眾來(lái)講，單憑自己區(qū)分良惡性非常困難，還是需要到正規(guī)醫(yī)院請(qǐng)乳腺專科醫(yī)生進(jìn)行鑒別診斷。從患者的年齡、家族史、結(jié)節(jié)數(shù)量、結(jié)節(jié)形態(tài)、生長(zhǎng)速度、結(jié)節(jié)血流信號(hào)、彈性評(píng)分等進(jìn)行初步判斷，必要時(shí)會(huì)建議患者進(jìn)行乳腺鉬靶檢查、核磁共振等影像學(xué)檢查，甚至是導(dǎo)管鏡檢查、穿刺活檢等以進(jìn)一步明確結(jié)節(jié)性質(zhì)。?2、乳腺癌轉(zhuǎn)移了怎么辦？乳腺癌出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，也就是擴(kuò)散了，進(jìn)展為晚期乳腺癌。一部分患者在進(jìn)展為晚期乳腺癌后，感到很絕望，其實(shí)完全沒(méi)有必要。只要在出現(xiàn)問(wèn)題后，積極配合醫(yī)生開(kāi)展治療，采取包括化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等多種措施，很多患者也可以達(dá)到臨床治愈，長(zhǎng)期生存。?3、晚期乳腺癌治療是否可以既有療效又有生活質(zhì)量晚期乳腺癌目前雖然難以治愈，但通過(guò)優(yōu)化治療模式、提高創(chuàng)新藥物可及性等，可以幫助患者緩解臨床癥狀、改善生活質(zhì)量，并進(jìn)一步延長(zhǎng)生存時(shí)間。而近年來(lái)，隨著晚期乳腺癌靶向治療的不斷突破，新增了多種新型治療藥物，如氟維司群、CDK4/6抑制劑等，使得治療策略更優(yōu)化。所以，晚期乳腺癌不等于沒(méi)希望，有很多新藥物新方法可以嘗試，只要控制好腫瘤，也可以長(zhǎng)期帶瘤生存，提高生活質(zhì)量。?2022年06月17日2029
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江金華副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 腫瘤介入科 乳腺結(jié)節(jié)是年輕女性的常見(jiàn)病和多發(fā)病，有單發(fā)、多發(fā)，乳腺結(jié)節(jié)到底是如何產(chǎn)生的呢？哪些人群是乳腺結(jié)節(jié)的高危人群？如何判斷乳腺結(jié)節(jié)是良性的還是惡性的？患上乳腺結(jié)節(jié)，到底該怎么治療？常常困擾著廣大年輕女性。一.乳腺結(jié)節(jié)乳腺病變是女性的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其中乳腺結(jié)節(jié)最為多見(jiàn)，乳腺結(jié)節(jié)也稱為乳腺腫瘤，分為良性和惡性，可多發(fā)也可以單發(fā)，良性主要有乳腺纖維腺瘤、乳腺囊腫、炎癥腫塊及惡性的乳腺癌。導(dǎo)致乳腺結(jié)節(jié)的因素比較復(fù)雜，良性結(jié)節(jié)如治療不及時(shí)或治療當(dāng)，就可能發(fā)生癌變，隨時(shí)影響生命健康。二.乳腺結(jié)節(jié)的危害1、周期性乳房疼痛一般而言，有乳腺結(jié)節(jié)的女性會(huì)伴隨著乳房疼痛以及乳房腫塊，而且疼痛會(huì)隨著月經(jīng)周期而發(fā)生一定的變化。經(jīng)前疼痛逐漸加大，經(jīng)后緩解不明顯或不緩解，最終可形成持續(xù)性的疼痛。乳房腫塊的出現(xiàn)，使得按壓乳房是還會(huì)有疼痛感。而情緒的變化如緊張、發(fā)怒等，工作、生活習(xí)慣的改變，甚至天氣的變化等都會(huì)在一定的程度上加重乳房疼痛。2、情緒改變?cè)缙诘娜橄俳Y(jié)節(jié)患者由于過(guò)于的擔(dān)心癌變，則容易引起精神上的恐慌，造成情緒上的易怒、緊張、不安等，而已經(jīng)切除了部分乳房的患者，面對(duì)殘缺的乳房，就容易造成自卑的心理，甚至還有可能發(fā)生抑郁。3、癌變所謂的乳腺結(jié)節(jié)其實(shí)也就是乳腺囊性增生，或乳腺腺瘤，此病要是不及時(shí)采取有效的治療措施的話，1%-2%的患者可引發(fā)乳腺癌，危害女性患者的生命。不可否認(rèn)，乳腺結(jié)節(jié)是有癌變的可能，但并所有的乳腺結(jié)節(jié)都會(huì)陷入癌變的泥潭里，患者要做的就只有早發(fā)現(xiàn)、早治療。三.怎樣鑒別乳腺結(jié)節(jié)的良惡性？1、乳腺鉬靶X線檢查在乳腺鉬靶片上，良性結(jié)節(jié)一般邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，惡性結(jié)節(jié)一般邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，可見(jiàn)毛刺或伴分葉，有時(shí)結(jié)節(jié)外可見(jiàn)“水腫帶”，對(duì)病灶內(nèi)的簇狀鈣化顯示較好。2、彩色多普勒超聲檢查超聲檢查，可清楚顯示乳腺組織內(nèi)較小病灶，并可對(duì)腫塊較完善地定性、定位。常能檢察出醫(yī)師不能捫及的深部結(jié)節(jié)；可探及包膜回聲，多表現(xiàn)為低、中回聲；良性腫瘤回聲均勻，惡性腫瘤回聲一般不均，并可顯示血流分布。3、影像技術(shù)引導(dǎo)下經(jīng)皮乳腺腫塊穿刺活檢術(shù)通過(guò)吸取、切割病變部位的液體、細(xì)胞或組織對(duì)乳腺內(nèi)實(shí)質(zhì)性、囊性或炎癥性疾病進(jìn)行明確病理診斷。一般在超聲、鉬靶、MRI引導(dǎo)下行穿刺活檢術(shù)，穿刺活檢病理一般認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”。四.乳腺結(jié)節(jié)的治療局麻下，開(kāi)刀手術(shù)是一個(gè)非常傳統(tǒng)，療效確切的方式，但是隨著科技的進(jìn)步，消融治療有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)的不足，切口僅有1mm，也稱為針式手術(shù)，通過(guò)消融針穿刺到達(dá)乳腺結(jié)節(jié)處，局部加熱破壞結(jié)節(jié)正常結(jié)構(gòu)，達(dá)到治療腫瘤的目的，該方法屬于超微創(chuàng)手術(shù)。至于如何選擇手術(shù)方式，主要看患者的病情是否適合，另一方面還要看醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和條件。五.乳腺結(jié)節(jié)消融術(shù)優(yōu)點(diǎn)1、不開(kāi)刀，針式手術(shù)，乳房美觀不留疤痕超聲引導(dǎo)下，不損傷正常腺體進(jìn)行超微介入，無(wú)需開(kāi)刀，輕松去除病灶組織，創(chuàng)口如針孔大?。?mm），愈合速度快，無(wú)需擔(dān)心留下疤痕，保留乳房美觀外形。2、一次手術(shù)，僅需15分鐘整個(gè)治療過(guò)程，一般2cm內(nèi)的乳腺纖維瘤，只需15分鐘，一次治療，不僅方便，更讓患者放心安心。術(shù)后2小時(shí)即可下床活動(dòng)。3、局麻，更安全，無(wú)痛苦局麻下，全程無(wú)痛苦，不會(huì)對(duì)原有腺體組織造成損傷。手術(shù)全程，患者在清醒的狀態(tài)下完成，避免了傳統(tǒng)手術(shù)全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。4、手術(shù)徹底，不易復(fù)發(fā)超聲引導(dǎo)下消融術(shù)，能夠徹底消融、滅活乳腺纖維瘤組織，完全保留局部腺體器官，避免了傳統(tǒng)手術(shù)后患者還要配合藥物鞏固治療的弊端，更大大提高了患者的生活品質(zhì)，在短時(shí)間內(nèi)就可以恢復(fù)正常工作和生活。2022年06月10日527
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孫建主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 乳腺外科 B超(彩超、超聲)是乳腺的基本檢查/體檢工具，B超發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)是很常見(jiàn)的現(xiàn)象。對(duì)于結(jié)節(jié)如何診治，首先需要參考患者的BI-RADS分級(jí)的結(jié)果，其次要綜合考慮腫瘤隨訪危險(xiǎn)因素和手術(shù)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素，權(quán)衡利弊后決定手術(shù)活檢還是隨訪觀察(見(jiàn)《三論B超示BI-RADS3級(jí)乳腺結(jié)節(jié)(腫塊)是否需要手術(shù)的問(wèn)題》)。這里主要講如何讀懂B超報(bào)告里的“多枚”或“數(shù)個(gè)”這類的字眼。B超報(bào)告上結(jié)節(jié)數(shù)目可能不確定B超報(bào)告包括描述部分和結(jié)論部分，很多患者首先看結(jié)論部分，看到“結(jié)節(jié)”之類詞匯，往往心中緊張，有些科普知識(shí)的緊接著看BI-RADS分級(jí)(分類)的信息，看到2或3先松口氣。然后會(huì)在B超描述部分挑數(shù)字看，比如12108mm之類的，數(shù)一下有幾處，然后就認(rèn)為自己有幾個(gè)結(jié)節(jié)。一般來(lái)說(shuō)，這樣看報(bào)告是沒(méi)有問(wèn)題的。乳房里的結(jié)節(jié)就是一枚或兩三枚，每枚結(jié)節(jié)在描述部分和結(jié)論部分都有專門提及。但有時(shí)候B超醫(yī)生發(fā)現(xiàn)多枚結(jié)節(jié)，只“抓重點(diǎn)”挑大的結(jié)節(jié)給出描述，比較小的結(jié)節(jié)就“被代表”不寫(xiě)了。往往寫(xiě)：“見(jiàn)多枚(數(shù)個(gè))結(jié)節(jié)，較大者……”。我在門診有時(shí)會(huì)請(qǐng)患者再次仔細(xì)閱讀B超報(bào)告上到底有幾枚結(jié)節(jié)?；颊卟捎眠@么挑著讀的方式，依然認(rèn)為就是自己計(jì)數(shù)結(jié)果，這并不少見(jiàn)；或者反過(guò)來(lái)問(wèn)我有多少枚結(jié)節(jié)。我只能告訴他們，我也不知道具體多少枚。因?yàn)椤岸嗝丁?、“?shù)個(gè)”這樣的字眼是大約的數(shù)字，確實(shí)無(wú)法知道具體多少枚的。B超醫(yī)生把“較大者”列出來(lái)的標(biāo)準(zhǔn)彼此間可能不一樣，有的醫(yī)生每側(cè)乳房只寫(xiě)1個(gè)，有的醫(yī)生會(huì)寫(xiě)2-3個(gè)，寫(xiě)更多個(gè)數(shù)的少見(jiàn)。這沒(méi)有明文規(guī)定，都不能算錯(cuò)。這種情況下的結(jié)節(jié)一般都是BI-RADS3級(jí)，基本良性。如果某個(gè)結(jié)節(jié)不是最大的，但不確定因素比較大，BI-RADS分級(jí)比較高如4a級(jí)，B超醫(yī)生也會(huì)把它寫(xiě)出來(lái)的。要相信B超醫(yī)生的專業(yè)能力和敬業(yè)精神。B超檢查的主觀性帶來(lái)更大的不確定性B超醫(yī)生檢查乳腺具有一定的主觀性，這在我以前的文章《B超檢查的乳腺結(jié)節(jié)會(huì)自動(dòng)消失或再出現(xiàn)嗎》里提到過(guò)。主要指對(duì)于較小或邊界不清結(jié)節(jié)，有的B超醫(yī)生認(rèn)為是結(jié)節(jié)，另一些則認(rèn)為不算是結(jié)節(jié)。這種現(xiàn)象在多發(fā)結(jié)節(jié)的檢查時(shí)同樣存在，尤其是那些被省略不寫(xiě)的“較小者”結(jié)節(jié)；較大結(jié)節(jié)是否存在的判讀一般結(jié)論趨于一致。這可能導(dǎo)致一個(gè)問(wèn)題，比如兩個(gè)B超醫(yī)生檢查同一個(gè)多發(fā)結(jié)節(jié)的患者，分別發(fā)現(xiàn)了10枚和20枚結(jié)節(jié)，但在寫(xiě)報(bào)告是都采用上述“抓重點(diǎn)”的寫(xiě)法，都寫(xiě)成“多枚”結(jié)節(jié)，表面上看他們結(jié)論一致。其實(shí)在他們心目中，此“多枚”非彼“多枚”。還有一種主觀性，我以前的文章《B超復(fù)查發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)移位了是怎么回事》里提到過(guò)，不同B超醫(yī)生，對(duì)于同一枚結(jié)節(jié)的大小測(cè)量、位置描述、BI-RADS分級(jí)也有可能不一致。那么對(duì)于前述的多發(fā)結(jié)節(jié)中的較大者，雖然其是否存在沒(méi)有分歧，但被“抓重點(diǎn)”后的具體描述內(nèi)容彼此并不一致。有些患者喜歡“貨比三家”，短時(shí)間內(nèi)到幾家大醫(yī)院做乳腺B超，這種主觀性+“抓重點(diǎn)”的報(bào)告，導(dǎo)致每家醫(yī)院的報(bào)告各不相同：作為重點(diǎn)描寫(xiě)的大結(jié)節(jié)數(shù)目不一樣，位置不大一致，大小也有差別。唯一相同的就是“多枚(數(shù)個(gè))結(jié)節(jié)”這樣的字樣?；颊吆芾Щ竽酥磷タ瘛Ａ硪环矫妫和换颊唛g隔一段時(shí)間隨訪，在同一家/另一家大醫(yī)院做B超，前后對(duì)比，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)數(shù)目大小位置也不一致。不知道是這種主觀性+“抓重點(diǎn)”導(dǎo)致的，還是結(jié)節(jié)確實(shí)發(fā)生了變化；如果是部分結(jié)節(jié)活檢后的復(fù)查B超，還多了個(gè)結(jié)節(jié)是否復(fù)發(fā)或切錯(cuò)了的問(wèn)題，更加復(fù)雜化。接下來(lái)我“吐槽”一下由此帶來(lái)的種種問(wèn)題。問(wèn)題一：隨訪過(guò)程中最大的結(jié)節(jié)“轉(zhuǎn)移”了???曾有個(gè)多發(fā)結(jié)節(jié)的患者，B超顯示最大結(jié)節(jié)位于右乳12點(diǎn)，865mm，BI-RADS3級(jí)，選擇隨訪。4月后復(fù)查B超，顯示多發(fā)結(jié)節(jié)，最大結(jié)節(jié)位于右乳6點(diǎn)，1287mm，BI-RADS3級(jí)。患者驚呼結(jié)節(jié)會(huì)轉(zhuǎn)移，肯定變癌了！在設(shè)定B超檢查都沒(méi)出錯(cuò)的情況下，真相應(yīng)該是：以前的結(jié)節(jié)中的“老大”確實(shí)是在12點(diǎn)；6點(diǎn)處有個(gè)比較小的結(jié)節(jié)，作為馬仔“被代表”了沒(méi)寫(xiě)出來(lái)?，F(xiàn)在的最大結(jié)節(jié)確實(shí)在6點(diǎn)，增大迅速明顯，馬仔成為黑馬嶄露頭角，把12點(diǎn)曾經(jīng)的“前老大”揪下馬來(lái)；輪到其被“代表”了。這樣的“黑馬”當(dāng)然應(yīng)該活檢。問(wèn)題是假如“前老大”從865mm，增長(zhǎng)為1077mm，也有所增大，也該建議活檢的，但復(fù)查B超報(bào)告里完全反映不出來(lái)；也許曾經(jīng)的“老二”的是位于10點(diǎn)的755mm，現(xiàn)在增大為986mm，其實(shí)也最好活檢，但在這樣風(fēng)格的報(bào)告里，全程都“被代表”了，根本不知道它的存在！問(wèn)題二：無(wú)法發(fā)現(xiàn)需手術(shù)的次大結(jié)節(jié)一般來(lái)說(shuō)，3級(jí)結(jié)節(jié)，如果沒(méi)有其它的危險(xiǎn)因素(詳見(jiàn)三論B超示BI-RADS3級(jí)乳腺結(jié)節(jié)(腫塊)是否需要手術(shù)的問(wèn)題》)，除了動(dòng)態(tài)觀察結(jié)節(jié)是否增大之外，單次B超報(bào)告上結(jié)節(jié)的大小，是做活檢還是隨訪結(jié)節(jié)的重要依據(jù)。一般認(rèn)為1cm以上的結(jié)節(jié)最好活檢。我曾經(jīng)看到外院報(bào)告，每側(cè)乳腺被“抓重點(diǎn)”出來(lái)的結(jié)節(jié)大小分別是：左側(cè)1077mm和右側(cè)181210mm。這兩個(gè)結(jié)節(jié)我建議患者活檢，我也很想知道右乳是否還有大于1cm的結(jié)節(jié)？結(jié)節(jié)中的“老二”具體是多大？只好我院重新做B超，請(qǐng)B超醫(yī)生多寫(xiě)幾個(gè)。問(wèn)題三：無(wú)法指導(dǎo)盡量多結(jié)節(jié)的活檢我在《三論B超示BI-RADS3級(jí)乳腺結(jié)節(jié)(腫塊)是否需要手術(shù)的問(wèn)題》里提到，有些因素增加結(jié)節(jié)癌的風(fēng)險(xiǎn)，傾向于手術(shù)。其中有些因素是全身性的，比如：計(jì)劃妊娠或長(zhǎng)期服用雌孕激素，激素會(huì)增加每一個(gè)結(jié)節(jié)的未來(lái)惡變的風(fēng)險(xiǎn)。一般來(lái)說(shuō)，只要不是太小的也不是手術(shù)操作技術(shù)上不可行的結(jié)節(jié)，都建議結(jié)節(jié)切除，多發(fā)結(jié)節(jié)者建議盡量多切除些結(jié)節(jié)。這種“抓重點(diǎn)”的B超報(bào)告一般就每側(cè)寫(xiě)1-2個(gè)，想盡量多切除些結(jié)節(jié)是不可能的。也只好重新做B超，請(qǐng)B超醫(yī)生多寫(xiě)幾個(gè)。問(wèn)題四：可能導(dǎo)致誤以為結(jié)節(jié)術(shù)后復(fù)發(fā)或沒(méi)切到多發(fā)結(jié)節(jié)患者的活檢一般是選擇性結(jié)節(jié)活檢，挑其中較大結(jié)節(jié)以及具備其它危險(xiǎn)因素的結(jié)節(jié)。剩下的結(jié)節(jié)定期B超復(fù)查。B超報(bào)告上還是“見(jiàn)多枚(數(shù)個(gè))結(jié)節(jié)，較大者……”，還是寫(xiě)個(gè)1-2枚?；颊咭詾榻Y(jié)節(jié)數(shù)目沒(méi)有變化，醫(yī)生是不是開(kāi)錯(cuò)了或結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)了。尤其是如果本次B超“抓重點(diǎn)”的“新老大”較前有所增大，和被挖掉的“前老大”尺寸差不多，如果位置本來(lái)就和“前老大”鄰近，更加容易有這樣的懷疑了，平添了醫(yī)患之間的不信任乃至誤解。如何破局？首先的承認(rèn)，B超醫(yī)生這么“抓重點(diǎn)”的寫(xiě)法有合理的成分，畢竟比如2-3mm的典型良性外觀的結(jié)節(jié)一般是不手術(shù)的，寫(xiě)出來(lái)也不是很有必要。也有無(wú)奈的成分，病人很多的情況下，每個(gè)患者的多發(fā)結(jié)節(jié)一一詳細(xì)描述，時(shí)間上是來(lái)不及的。我曾經(jīng)看到密密麻麻寫(xiě)了兩頁(yè)紙的B超報(bào)告，心中很同情那位B超醫(yī)生。但也建議如果B超醫(yī)生不太忙的情況下，最好把1cm以上的、增長(zhǎng)較快的、以及具有其它危險(xiǎn)因素的結(jié)節(jié)盡量多寫(xiě)幾個(gè)。其次患者對(duì)于這種寫(xiě)法的B超報(bào)告也要有充分的認(rèn)識(shí)，看報(bào)告需要精讀，不能快速瀏覽斷章取義。我曾和患者開(kāi)玩笑說(shuō)，要想語(yǔ)文考試做“閱讀理解”題那樣認(rèn)真。最后臨床醫(yī)生和B超醫(yī)生要成分溝通，如有特需需求，比如患者孕前希望結(jié)節(jié)盡可能多切除，需要在申請(qǐng)單上注明，請(qǐng)B超醫(yī)生多寫(xiě)幾個(gè)，最好能結(jié)節(jié)用記號(hào)筆在皮膚上定位。等等。2022年06月03日2423
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2022年06月03日143
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馮莉主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 超聲科 1、肝囊腫一般體檢發(fā)現(xiàn)的肝囊腫，大多是非寄生蟲(chóng)性的肝囊腫。沒(méi)有癥狀、小于5厘米以下的肝囊腫一般不用處理，定期復(fù)查就可以了。如果肝囊腫大于5厘米或者有出血、感染等，一般需要治療，但目前很少手術(shù)切除，一般可以選擇超聲引導(dǎo)下抽吸硬化治療或者穿刺引流，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。2、腎囊腫一般體檢發(fā)現(xiàn)的腎囊腫，多為單純性腎囊腫，如果沒(méi)有癥狀、小于4厘米，一般可以觀察，不用特殊處理。如果囊腫大于4厘米、有癥狀，或者是考慮為復(fù)雜性腎囊腫，就需要進(jìn)一步做增強(qiáng)CT或者核磁檢查，根據(jù)結(jié)果就診泌尿外科或超聲介入科，決定治療方案。3、膽囊息肉膽囊息肉很常見(jiàn)，息肉直徑<5mm時(shí)，不需要隨訪太密切，每2~3年超聲復(fù)查1次就可以。對(duì)于直徑5~10mm且無(wú)癥狀的息肉，建議每6~12個(gè)月超聲復(fù)查，觀察息肉是否快速生長(zhǎng)、形態(tài)變化和血流信號(hào)改變等情況。如果息肉有以下特征，需要警惕了，中國(guó)《膽囊癌診斷和治療指南(2019版)》列舉具有惡變傾向的特征：直徑≥1厘米；合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；單發(fā)息肉或無(wú)蒂息肉，息肉生長(zhǎng)速度快(每6個(gè)月>3mm)；腺瘤樣息肉。有這些特征的需要進(jìn)一步就診外科，決定治療方案。4、膽囊結(jié)石對(duì)于無(wú)癥狀膽囊結(jié)石，是否應(yīng)行手術(shù)治療目前尚存爭(zhēng)議。對(duì)于暫不接受手術(shù)的無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀和（或）膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。對(duì)于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。5、乳腺結(jié)節(jié)乳腺結(jié)節(jié)現(xiàn)在一般會(huì)用BI-RADS分類來(lái)評(píng)估，大家只需要看后面的數(shù)字。體檢一般分類為1-3類的居多。分為1類就是沒(méi)有看到結(jié)節(jié)；分為2類的結(jié)節(jié)考慮為良性；分為3類的結(jié)節(jié)良性可能大（惡性風(fēng)險(xiǎn)只有不到2%），一般建議3-6個(gè)月復(fù)查；分為4類的結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)在2-95%，其中又分4a、4b、4c，惡性風(fēng)險(xiǎn)逐漸遞增，如果分類到4類建議進(jìn)一步檢查，尤其是4b、4c；分為5類的結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)大于95%，這種情況一定要去找乳腺外科的醫(yī)生就診；分為6類，就是病理確診為惡性的意思。6、甲狀腺結(jié)節(jié)體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的非常之多，在人群中超聲發(fā)現(xiàn)的幾率在20-76%。其中90%左右的甲狀腺結(jié)節(jié)都是良性的，只有5-15%的結(jié)節(jié)是惡性。而且在惡性人群中大部分為低危的乳頭狀癌，預(yù)后很好，無(wú)需過(guò)度擔(dān)憂。僅少數(shù)為惡性程度較高的病理類型。如果超聲提示有風(fēng)險(xiǎn)，建議進(jìn)一步就診。如果需要治療，現(xiàn)在很多甲狀腺良性結(jié)節(jié)可以考慮熱消融治療，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。朋友們，希望馮大夫的科普能幫助到您們，了解更多醫(yī)學(xué)知識(shí)，避免過(guò)度焦慮。2022年06月03日2767
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乳腺結(jié)節(jié)相關(guān)科普號(hào)
王坤醫(yī)生的科普號(hào)
王坤 主任醫(yī)師
廣東省人民醫(yī)院
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孫曉寅醫(yī)生的科普號(hào)
孫曉寅 主治醫(yī)師
上海市第一婦嬰保健院
乳腺科
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張華偉醫(yī)生的科普號(hào)
張華偉 主任醫(yī)師
山東省立醫(yī)院
超聲醫(yī)學(xué)科
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