生命的四大體征：1.體溫，2.脈搏，3.呼吸，4.血壓。1995年美國疼痛學會主席詹姆士·坎貝拉提出將疼痛列入為第五大生命體征，醫(yī)學界認為，免除疼痛是患者的基本權(quán)利。既然把疼痛與四大生命體征并列，說明疼痛對生命質(zhì)量的好壞至關(guān)重要。用專業(yè)的話說，疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷，是一種主觀感受。實際上，疼痛是生命得以延續(xù)很重要的感官存在形式，換句話說，沒有疼痛的生命是不存在的，可以想象得出，一個沒有疼痛感覺的人，回到家一定是遍體鱗傷，還臉帶微笑，這是一種什么樣的形象。肛腸科有個疾病叫功能性肛門直腸痛，就是說這個疼痛缺乏器質(zhì)性疾病的證據(jù)。比如：肛裂，肛竇炎，血栓性外痔，肛周膿腫，嵌頓痔，肛門直腸異物損傷和肛管直腸癌等，說白了，現(xiàn)代科學技術(shù)還找不到客觀給力證據(jù)。臨床上表現(xiàn)為肛門經(jīng)常性的模糊鈍痛，持續(xù)時間長，也可以是發(fā)作性銳痛，僅持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，甚至從睡夢中被痛醒，多見于女性，30到60歲人群好發(fā)。1.盆底肌肉運動異常肛提肌過度痙攣性收縮是主要原因，還可能與盆底功能障礙有關(guān)。2.精神心理因素患者多伴有多疑，焦慮，抑郁，癔癥等。3.機械性因素長期過度體力勞動，久坐等。4.神經(jīng)性因素陰部神經(jīng)刺激可引起痙攣性肛門直腸疼痛，且疼痛可放射至陰部神經(jīng)支配的區(qū)域。5.遺傳性因素有功能性肛門直腸痛的家族史者，更易得。大部分痙攣性肛門直腸疼痛常突然發(fā)作，且持續(xù)時間短，之后可完全緩解，所以只需心理治療即可。本病基本上以非手術(shù)治療為主，包括：1.一般治療心理疏導，不要久坐，溫水坐浴。2.藥物治療（1）口服藥硝苯地平，地爾硫卓等都必須在?？漆t(yī)生的指導下使用。（2）外用藥0.3%硝酸甘油軟膏。（3）其他吸入型的沙丁胺醇，肛門括約肌內(nèi)注射肉毒桿菌素A。3.生物反饋治療4.神經(jīng)阻滯治療5.小針刀及阻滯治療是浙江省中醫(yī)院肛腸科治療該病的?？铺厣Ｗ鎳t(yī)學博大精深，傳統(tǒng)醫(yī)學的精華，一定要發(fā)揚光大，服務(wù)眾生。

止痛長久以來被視為“不必要”，但無痛更是所有人的權(quán)利。?疼也是病“疼疼疼，真的實在受不了了，也不知道到哪里看?！眳瞧紡娜ツ昶咴麻_始肚子疼，一開始以為是腸胃出了問題，但什么也沒查出來。后來回到老家住院，“從頭到腳的檢查都做了，也沒多大問題?！睓z查報告如常，她的疼痛也如常，“非常難過，天天疼，天天疼?！焙髞韰瞧驾氜D(zhuǎn)來到上海，先后在不同醫(yī)院做了闌尾、肝膽脾、腰椎的檢查和肺部CT，仍然沒能找到導致疼痛的原因，經(jīng)人介紹，她這才來到了疼痛門診。在疼痛門診，像吳萍這樣輾轉(zhuǎn)而來的病人有很多，手里厚厚一沓的檢查報告和病歷單，直觀地量化著他們在止痛路上走過的路。“有一些慢性疼痛，在原發(fā)病都好了的基礎(chǔ)上，仍然持續(xù)存在，也困擾著各個科的醫(yī)生，這樣的疼痛需要到疼痛科治療?！鄙虾＝煌ù髮W醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院疼痛科主任醫(yī)師范穎暉說。全國疼痛診療研究中心主任、中日友好醫(yī)院疼痛科主任樊碧發(fā)曾在2021年10月的記者發(fā)布會上介紹，中國慢性疼痛患者超過3億人，但公眾對“疼痛”的認知存在誤區(qū)，就診率也明顯不足。目前，公眾對于疼痛疾病的知曉率僅有14.3%，慢性疼痛患者的就診率不足60%。急性疼痛是人體受到損害或疾病侵襲的預警性信號，是一種常見臨床癥狀，可以隨著疾病好轉(zhuǎn)而消失，但慢性疼痛則是一種獨立的疾病。按現(xiàn)代疼痛醫(yī)學的定義，持續(xù)1個月以上的疼痛即為慢性疼痛?！吨袊弁瘁t(yī)學發(fā)展報告（2020）》數(shù)據(jù)顯示，我國慢性疼痛患者超過3億人，且正以每年1000萬至2000萬的速度增長。李曉梅今年54歲，進入診室時走得很慢，腿微微彎曲，手摸著椅子才能坐下。她從去年開始膝關(guān)節(jié)就不舒服，腫脹，難以彎曲。經(jīng)過抽血化驗和影像學檢查后，診斷是類風濕，開始吃控制風濕活動的藥。藥時斷時續(xù)，膝蓋之外，肩膀活動也開始受影響，手指關(guān)節(jié)開始畸形?！艾F(xiàn)在就是感覺身體上的每個關(guān)節(jié)都在疼，這跟類風濕有關(guān)嗎？”“當然有關(guān)系，吃藥只是控制風濕活動，但關(guān)節(jié)損傷、肌腱炎癥發(fā)作的時候，還是會痛的。”范穎暉說?！靶睦铩钡奶弁闯松眢w上原發(fā)疾病引起并延續(xù)的疼痛外，還有一些疼痛可能來自“心里”。農(nóng)村中老年女性是疼痛門診的典型病人群體。“這是他們無力感最強的時候”，范穎暉說，你一看她兩個手指甲縫里黑黑的，關(guān)節(jié)粗粗的，皮膚黑黑的，但是看病往往沒有人陪。這類人群其實特別無助，她在經(jīng)濟上處于劣勢，認知水平也相對較低，很容易陷入一個死循環(huán)里。這時候她們不再年輕、強壯，又到了自己絕經(jīng)期，骨質(zhì)疏松、以前的勞力損傷開始在身體上慢慢顯現(xiàn)。當這些痛出來的時候，這類人群來到門診，往往一邊看一邊哭。面對這樣的病人，疏解心情有時比開藥治療更重要。范穎暉有時候會跟病人聊天“逗”兩句，“他在這逗一下，他回去就能好很多”。心情舒暢之后，再告訴患者不要亂用藥。有的患者會相信藥店里的、江湖上的一些方法，首先要讓患者把這些不該用的先停用，再告訴他應該怎樣正常的飲食、運動，讓他意識到是能夠好起來的，這樣就好很多。事實上，在來到疼痛門診的病人中，大概有一半的患者有心理和情緒問題，情況重的能占到三分之一?！暗俨糠植∪瞬辉敢馊バ睦砜?。”首先要認同，不認同就不接受?！拔覀冊陂T診上都不敢輕易說出‘可以去心理科看一下’這句話?！?5分鐘的門診里，范穎暉也未在吳萍身上發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，給出的診斷是軀體形式障礙。這種痛是完全沒有任何器官上的問題的，由精神問題引起的反復疼痛。范穎暉表示，在大腦中，感覺痛的腦區(qū)和感受情緒的腦區(qū)非常近，信號可以互相傳遞，情緒問題和疼痛可能互為因果。有的人是先痛后出現(xiàn)情緒問題，也有的人是先有情緒問題然后痛?！叭绻軌蛘f通的話，去心理科是對的。”范穎暉表示，當內(nèi)心不再那么痛苦了，有時軀體曾感受到的痛，也隨之消散了。面對這類“心里”的疼痛，病人通常非常焦慮，睡眠不好，各種藥物的治療效果都不佳，用點安眠藥反倒好一些。范穎暉表示，人能夠感受到的疼痛分為兩部分，一個是軀體感受，另一個是大腦的解碼。同時疼痛和睡眠的腦區(qū)離得很近，睡眠質(zhì)量和感受到的疼痛程度也會互相影響。但在止痛層面，這類患者并不好處理，藥物的使用需要更加謹慎。心理科往往會開一些精神類藥物，吳萍目前正在服用的抗焦慮藥物就有5種，如果隨意用止痛藥，可能會有一些副作用?？贪逵∠笳劶爸雇矗袃煞N治療方法時常被人提及，吃止痛藥、打封閉針，隨之而來的還有詬病和質(zhì)疑——“吃止痛藥會成‘癮君子’”、“打封閉會導致骨質(zhì)疏松、內(nèi)分泌紊亂”。“在國外濫用藥物成癮的情況確實存在，所以在美國被稱為‘阿片危機’，但國內(nèi)對阿片類藥物的控制是非常嚴格的，反而會存在鎮(zhèn)痛不足的問題，大多數(shù)病人已經(jīng)疼了很久了，到這里還是會說‘摒一摒’”，范穎暉說，中國人整體的嗎啡使用量在全球范圍內(nèi)都是低的，不過服用止痛藥確實會有產(chǎn)生副作用的風險。至于打封閉針，更是在醫(yī)患溝通中被束之高閣的話語。打封閉針也叫做封閉療法，是醫(yī)生找到病人的痛點后，將藥物注射到疼痛的部位。封閉針里主要是局麻類和激素類兩種藥物，局麻藥可以暫時阻斷局部神經(jīng)傳導，激素類藥物能夠治療軟組織慢性損傷?！艾F(xiàn)在我們不敢提‘封閉針’，網(wǎng)上隨便搜一下，都是打封閉打成股骨頭壞死、打壞了的問題”，范穎暉說。但事實上對封閉針的討伐大多數(shù)源于不科學的使用，封閉針的療效和激素量、種類、療程、以及操作中的消毒是否到位、注射是否對癥都有關(guān)系。不過目前并未有明確規(guī)定，哪類醫(yī)生擁有注射封閉針的操作資質(zhì)。在對治療方式的刻板印象外，疼痛科在醫(yī)院的定位也稍顯“尷尬”。由于疼痛原因復雜，在疼痛門診的問診中，時常需要涉及各科知識?！皠傞_始如果不清楚疼痛醫(yī)學的學科內(nèi)涵，不了解疼痛科手術(shù)操作的方法，特別容易成為門口分診臺的角色。來一個病人，問診結(jié)束之后讓這個去外科、讓那個去骨科，最后自己科室什么都沒留下來?！狈斗f暉笑著說。但是真如外界想象的，止痛是“治標不治本”嗎？在范穎暉看來，疼痛科是有其技術(shù)壁壘的?！疤弁纯频拇嬖谄鋵崪p少了很多可做可不做的手術(shù)?！狈斗f暉坦言，以類風濕關(guān)節(jié)炎為例，有的患者關(guān)節(jié)面臨破損，的確可以通過人工肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)來修補。原來沒有選擇的話只能去開刀，但很多病人的病情介于保守治療和手術(shù)治療的中間情況，如果免疫治療得當、功能得到改善，肩關(guān)節(jié)的受損程度能夠得到控制，其實可以不用手術(shù)。同時置換了的關(guān)節(jié)，使用期在十年左右，十年之后需要再次手術(shù)進行翻修，而每翻修過一次，會增加關(guān)節(jié)內(nèi)疤痕結(jié)痂出血的風險，加大下次翻修的難度。年輕的類風關(guān)病人如果在開始時就選擇置換關(guān)節(jié)，隨著年紀增大，手術(shù)的難度和病人的恢復程度都會越來越差。比較理想的情況是，風濕科免疫治療用足，把類風濕控制好，疼痛科則負責把疼痛控制好。像對于膝關(guān)節(jié)痛、腰背痛的老年人，疼痛科獨有的神經(jīng)射頻手術(shù)，既能夠充分緩解疼痛，又不影響活動，只有幾個穿刺針留下的針眼，避免了過早的開刀手術(shù)。在止痛藥、封閉針之外，現(xiàn)在疼痛科早已發(fā)展出階梯式的治療方法。范穎暉建議李曉梅先通過核磁共振檢查清楚關(guān)節(jié)的損傷程度和肌腱的炎癥情況，再針對具體位點選擇合適的治療方式。如果損傷嚴重，需要去關(guān)節(jié)外科做肩關(guān)節(jié)鏡或其它修復手術(shù)，損傷輕微可以選擇保守治療，比如通過沖擊波針對肌腱治療，或者針對發(fā)炎的地方進行注射消炎。神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，也是全新的鎮(zhèn)痛方案。以脊髓電刺激、外周電刺激等新型操作為例，通過電流刺激單根神經(jīng)，把大部分的痛給控制住，同時不影響活動，也能夠避免藥物給身體帶來的副作用?！斑@些新進展是我覺得最有意思的，而且這個東西只有疼痛科的醫(yī)生在做?！狈斗f暉坦言。在以手術(shù)為優(yōu)勢的骨科、外科，和以開藥為主的內(nèi)科之間，疼痛科以其獨有的治療彌合了科室間的空缺。止痛不簡單相比于其它科室，疼痛科的歷史不算悠久。1989年，我國疼痛醫(yī)學的奠基人——韓濟生院士倡導并成立了國際疼痛學會（IASP）中國分會，這標志著中國正式有了疼痛學科的專業(yè)學術(shù)團體。1992年，這一學術(shù)團體正式并入中華醫(yī)學會系列，成立中華醫(yī)學會疼痛學分會。2007年，在韓濟生院士等疼痛醫(yī)學專家的共同努力下，國家衛(wèi)生部（現(xiàn)國家衛(wèi)生健康委員會）發(fā)布227號文件，要求在醫(yī)療機構(gòu)建立臨床一級診療科目——疼痛科。不過與此同時，疼痛科目前不是獨立招生的臨床醫(yī)學二級學科。范穎暉上個月在交大醫(yī)學院給大學五年級的醫(yī)學生講課，開始之前她自我介紹“我是疼痛科醫(yī)生”，下面的學生們窸窣討論，他們并不知道疼痛科的存在，也不了解疼痛科是做什么的。由于沒有相應的專科醫(yī)學教育，疼痛科醫(yī)生更多依靠的是職后教育，依靠科內(nèi)培訓、院內(nèi)輪轉(zhuǎn)，四處進修去不斷學習。在最開始的時候，疼痛科的部分醫(yī)生由麻醉科分流而來，這有助于觀察患者病情變化、維持循環(huán)呼吸穩(wěn)定；區(qū)域麻醉技術(shù)如神經(jīng)阻滯、腰麻、硬膜外穿刺置管，也為部分鎮(zhèn)痛手術(shù)操作奠定了基礎(chǔ)，但這些仍然屬于局部麻醉的范疇，只能保證兩個小時內(nèi)痛點不再疼痛。而真正被歸為疾病的慢性疼痛，從診斷到治療都非常復雜。疼痛可能發(fā)生在身體上的任意部位，想要精準找出導致疼痛的病因也需要近乎全科的知識儲備。在問診之外，疼痛門診的日常還包含讀片、看化驗單，在術(shù)中影像定位下穿刺等，同時還要掌握全套的外科手術(shù)技能。仁濟醫(yī)院疼痛科的醫(yī)生具備了多學科背景，分別來自麻醉、脊柱外科、神經(jīng)內(nèi)科；還有疼痛專科護士負責專業(yè)的疼痛護理。在其最新發(fā)布的人員招聘公告中，依然在招錄骨科及神經(jīng)外科的醫(yī)師。多學科背景已是大勢所趨。在日常工作中，多科會診也是常態(tài)?！坝械牟∪搜“宓?，那他能不能裝鞘內(nèi)泵？這就需要請教血液科醫(yī)生。又比如當腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，常常伴有劇烈疼痛，放療能控制有些腫瘤的進展，但有的患者因為疼痛無法平臥不能滿足放療的體位要求，還有的患者在放療后仍然疼痛難忍，迫不及待要求植入鎮(zhèn)痛泵。這時需要考慮放療對植入手術(shù)傷口愈合的影響，選擇好手術(shù)時機。”范穎暉說，溝通充分是良好合作的前提。今年5月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《關(guān)于印發(fā)疼痛綜合管理試點醫(yī)院名單的通知》，這是繼今年2月國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)《疼痛綜合管理試點工作方案》后，國家層面關(guān)于提升疼痛學科綜合管理能力的進一步舉措，也是止痛的需求被進一步重視的表現(xiàn)。正如國際疼痛學會所指出，雖然很少人因為疼痛而死，但卻有無數(shù)人生活在疼痛中甚至在疼痛中死去。止痛長久以來被視為“不必要”，但無痛更是所有人的權(quán)利。（應受訪者要求，吳萍、李曉梅為化名。）欄目主編：顧泳文字編輯：顧泳