-
王小芳副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 目前，國內(nèi)外所采用的主流矯治技術(shù)，普遍遵循柔和、輕力的原則，通常在適宜的矯治力作用下，矯治牙齒不會發(fā)生明顯的或難忍的疼痛。多數(shù)患者會在矯治開始或弓絲加力后出現(xiàn)輕度痛感或酸脹感，一般過幾天就會緩解并適應(yīng)。另外，矯治牙受力后是否會產(chǎn)生明顯的疼痛，主要與個體差異性有關(guān)，在相同矯治力作用下，一般兒童患者比成年患者對疼痛反應(yīng)有更好的耐受性。多數(shù)患者在治療開始初期，大概3-4周內(nèi)發(fā)生疼痛感覺比較明顯，之后會逐漸自行消失。另外，在牙齒移動過程中，由于還沒有建立新的咬合平衡接觸關(guān)系，可能會發(fā)生上下牙齒的咬合干擾，造成牙齒之間的創(chuàng)傷性接觸，也會出現(xiàn)創(chuàng)傷牙的疼痛。如遇此種情況發(fā)生，要及時(shí)就醫(yī)消除咬合干擾，疼痛即可消退，一般情況下極少有因?yàn)槌C正牙疼而需要服用止痛藥的情況。2023年01月28日
29
0
0
-
耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 品馳特約｜重慶首例運(yùn)動皮層刺激療法治療丘腦卒中后疼痛案例品馳特約第10期背景運(yùn)動皮層電刺激術(shù)（motorcortexstimulation,MCS）是將刺激電極埋在運(yùn)動皮層表面，通過對運(yùn)動皮層產(chǎn)生一定程度的慢性電刺激來達(dá)到緩解疼痛的效果。目前其主要應(yīng)用于中樞性疼痛，如丘腦痛，脊髓損傷性疼痛，或截肢痛，幻肢痛，癌性疼痛等頑固性疼痛領(lǐng)域，效果顯著，并具有手術(shù)安全，療效確切，可控性，可逆性的優(yōu)勢。重慶市三博江陵醫(yī)院神經(jīng)外科近期治療了一例丘腦梗死后出現(xiàn)左側(cè)肢體頑固性疼痛的患者，順利完成MCS手術(shù)，植入品馳脊髓電刺激器，并進(jìn)行神經(jīng)調(diào)控后，成功緩解了患者持續(xù)4+年，嚴(yán)重影響患者生活的慢性頑固性疼痛，并明顯改善了患者的睡眠水平及日常生活質(zhì)量。病例分享1.一般情況患者，女，70歲，于2017年因右側(cè)丘腦梗死而開始出現(xiàn)持續(xù)加重不緩解的左側(cè)肢體疼痛。初為左肩關(guān)節(jié)及頸部癥狀明顯，疼痛性質(zhì)呈脹痛，初癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)后可緩解，不影響睡眠及日?；顒樱╒AS約2分），后癥狀進(jìn)行性加重，肢體不適范圍波及左上肢及左側(cè)下肢，持續(xù)時(shí)間延長，嚴(yán)重時(shí)持續(xù)整天無明顯緩解，影響正常睡眠（VAS約6分），并逐漸出現(xiàn)左側(cè)肢體活動受限，左側(cè)肩部沉重感，左大腿緊繃感，癥狀持續(xù)不緩解。行走步態(tài)呈間歇性跛行。遇冷風(fēng)、冷水誘發(fā)加重?？诜幬镄Ч患眩影蛧姸∧z囊0.6g一日3次鎮(zhèn)痛、胞磷膽堿鈉片0.2g一日3次營養(yǎng)神經(jīng)、腦心通膠囊1.2g一日3次改善腦功能）。發(fā)病以來左手較右手變細(xì)，左下肢協(xié)調(diào)性下降。入院2月前左側(cè)肢體疼痛及活動受限較前明顯加重，左側(cè)肢體受限。為求診治，來重慶三博江陵醫(yī)院就診。查體：神清語利，查體配合，記憶力、計(jì)算能力正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，視力視野粗測正常，雙眼各向運(yùn)動充分。面紋對稱，雙側(cè)鼻唇溝對稱，口角無歪斜，伸舌居中。懸雍垂居中，咽反射存在，聳肩對稱有力。頸椎僵硬，活動輕度受限。頸阻征陰性。右側(cè)肢體深淺感覺未見明顯異常，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級，肌張力正常，左上肢痛溫覺減退，左側(cè)肢體共濟(jì)協(xié)調(diào)性下降。?（MRI提示右側(cè)丘腦梗塞后表現(xiàn)）2.術(shù)前疼痛評分：左上肢疼痛VAS評分約9分，左頸肩部VAS評分約為7分，左下肢VAS評分約為6分。3.診療過程2022年9月22日?行神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下右側(cè)額頂開顱運(yùn)動皮層電刺激器植入術(shù)?（術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航定位中央前回）??（術(shù)中刺激電極植入，位于中央?yún)^(qū)硬膜外）?（術(shù)后融合示電極位置滿意，紅色為中央前回，黃色為電極觸點(diǎn)）術(shù)后開始刺激，使用三排觸點(diǎn)的品馳外科電極和刺激器進(jìn)行治療。2022年9月23日觸點(diǎn)：6-，7-，8+，11-，12-，13-，14+，16-強(qiáng)度：2.00v脈寬：210us頻率：40Hz患者開機(jī)后訴左側(cè)肢體疼痛、麻木、緊箍感較前稍減輕，好轉(zhuǎn)約10%，左上肢疼痛VAS評分約8分，左頸肩部VAS評分約為6分，左下肢VAS評分約為5分。?患者開機(jī)后訴左側(cè)肢體疼痛、麻木、緊箍感較前稍減輕，好轉(zhuǎn)約30%，并隨著刺激電壓的不斷調(diào)整，加大，以及刺激電極的刺激時(shí)間的增長，術(shù)后3月患者疼痛減少75%，對日常生活基本沒有影響。討論：MCS的鎮(zhèn)痛作用可能不在于直接刺激錐體束，而主要是由于電刺激在皮層下橫行纖維或中間神經(jīng)元傳導(dǎo)產(chǎn)生的下行抑制所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果。但其鎮(zhèn)痛機(jī)制目前尚不明確，MCS的出現(xiàn)源于Tsubokawa在動物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)切斷三叉神經(jīng)之后會出現(xiàn)三叉神經(jīng)脊束核尾狀亞核的神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)，刺激運(yùn)動-感覺皮層能夠抑制這種興奮性，并且刺激運(yùn)動皮層的抑制作用強(qiáng)于刺激感覺皮層。類似的，切斷脊髓丘腦束后，丘腦神經(jīng)元的興奮性也會更強(qiáng)，刺激運(yùn)動皮層也能比刺激感覺皮層帶來對丘腦神經(jīng)元興奮性更強(qiáng)的抑制。MCS手術(shù)的重點(diǎn)在于術(shù)前對患者疼痛及病史的評估，以及術(shù)后刺激參數(shù)的調(diào)試，常用的參數(shù)為頻率30-50赫茲、脈寬210-300微秒、電壓3-5伏，持續(xù)刺激。但不同患者對于參數(shù)的敏感性不同，或蜜月期較短，因而可能多數(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛療效會有一定的波動，需要經(jīng)過多次調(diào)整刺激參數(shù)已達(dá)到目的，但研究指出大多數(shù)患者在術(shù)后能夠獲得確切的鎮(zhèn)痛效果。?Sindou等回顧分析了127例MCS手術(shù)，PSP和三叉神經(jīng)源性疼痛患者中，術(shù)后1年以上疼痛緩解超過50%的比例均為2/3。Clement的一項(xiàng)涉及18名慢性疼痛患者的研究也指出，約40%的患者對運(yùn)動皮層刺激有反應(yīng)，其中80%存在面部疼痛，幻肢痛患者的疼痛明顯改善。另一項(xiàng)包含12項(xiàng)試驗(yàn)的匯總效應(yīng)估計(jì)表明，MCS對難治性疼痛具有積極作用，卒中后疼痛的總改善百分比為35.2%，三叉神經(jīng)痛的總改善百分比為46.5%?？偨Y(jié)來講，大部分研究對MCS對慢性疼痛的治療有效性給予了肯定。另外MCS已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥主要有癲癇、一過性神經(jīng)功能障礙、感染、血腫（硬膜外/下）、刺激裝置相關(guān)問題等，但總體發(fā)生率不高，并且不會對病人造成嚴(yán)重影響。MCS是一種治療藥物難治性卒中后丘腦痛安全而且有效的方法，重慶三博江陵醫(yī)院對這項(xiàng)技術(shù)的開展，預(yù)示著重慶地區(qū)在疼痛治療領(lǐng)域邁上了一個新臺階。?2023年01月27日1589
0
1
-
2023年01月24日188
0
0
-
王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 慢性肛門疼痛是一個相對常見的臨床問題，美國發(fā)病率高達(dá)11.6%。1盡管許多成年人有自我限制癥狀，無法進(jìn)行專家咨詢，但仍有一部分患者有難治性或嚴(yán)重癥狀，他們會去不同科室就診。可能會經(jīng)歷許多診斷甚至外科手術(shù)。許多病人并沒有肛裂、瘺管、脫出痔和其他明顯疾病導(dǎo)致的肛門疼痛情況。評估過程非常的復(fù)雜。DrossmanDA,LiZ,AndruzziE,etal.UShouseholdersurveyoffunctionalgastrointestinaldisorders.Prevalence,sociodemography,andhealthimpact.DigDisSci1993;38(9):1569–1580肛門疼痛可以方便地分為3大類，每一類都有各自的診斷、原因和癥狀，這為檢查提供了一個起點(diǎn)（表1）最常見的類別是局部肛門直腸原因，包括肛裂、肛門和會陰膿毒癥（如括約肌間瘺或膿腫）、各種潰瘍和肛門腫瘤。在診斷因局部肛門直腸疾病引起的慢性肛門疼痛時(shí)，應(yīng)避免以下誤區(qū)：將肛門疼痛歸因于痔瘡（只有血栓形成的外痔引起顯著疼痛）將疼痛歸因于裂隙，但在檢查時(shí)（如果需要，在麻醉下）沒有明確的慢性裂隙證據(jù)，即使這在過去已被“診斷”未能考慮較不常見的診斷，如克羅恩病、結(jié)核病、人類免疫缺陷病毒、梅毒下疳、皰疹、血管擴(kuò)張藥物尼可地爾（全球使用，但未經(jīng)美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)）、直腸炎（包括盆腔輻射病）、腫瘤或孤立性直腸潰瘍。這些誤區(qū)可能導(dǎo)致診斷的非選擇性方法和廣泛的檢查，包括內(nèi)窺鏡檢查、肛門直腸生理檢查、肛門內(nèi)超聲檢查或盆腔磁共振成像（MRI），目的是排除其他診斷。雖然這種廣泛的方法和廣泛的測試可以減輕焦慮患者的焦慮，并可能為治療設(shè)定一個起點(diǎn)，但成本高昂，可能會讓患者接受一系列侵入性、尷尬且不劃算的檢查。因此，通常建議根據(jù)患者的病史和過去或現(xiàn)在的結(jié)構(gòu)性疾病的檢查結(jié)果進(jìn)行選擇性檢查。例如，隱性肛周膿毒癥癥狀（排出或腫脹以及疼痛）或過去的膿腫或肛瘺手術(shù)史應(yīng)提示MRI，即使瘺管在臨床上不明顯。類似地，排便受阻或伴隨糞便失禁的癥狀將促進(jìn)肛門直腸生理測試和肛門內(nèi)超聲檢查的考慮。圖1顯示了診斷和治療慢性肛門疼痛的方法。BharuchaAE,LeeTH.Anorectalandpelvicpain.MayoClinProc2016;91(10):1471–1486.WilliamsG,WilliamsA,TozerP,etal.Thetreatmentofanalfistula:secondACPGBIpositionstatement—2018.ColorectalDis2018;20(suppl3):5–31.慢性肛門疼痛的診斷和治療路徑。ARP=肛門直腸生理測試；MRI=磁共振成像慢性肛門疼痛的診斷和治療路徑。ARP=肛門直腸生理測試；MRI=磁共振成像功能性直腸疼痛綜合征如果仔細(xì)的病史和肛門直腸的數(shù)字化和嚴(yán)格的內(nèi)鏡檢查排除了局部肛門直腸疾病，那么下一個最常見的診斷類別是功能性肛門直腸疼痛綜合征。功能性一詞表示常規(guī)評估中沒有結(jié)構(gòu)性或生化原因，不應(yīng)被認(rèn)為是貶義的（例如，癥狀都在患者的腦海中）。事實(shí)上，在3種確定的綜合征中，前2種可通過仔細(xì)的疼痛史和檢查來明確診斷。關(guān)鍵診斷標(biāo)準(zhǔn)與疼痛的特征和持續(xù)時(shí)間以及肛提肌檢查結(jié)果有關(guān)（表1）。LabatJJ,RiantT,RobertR,AmarencoG,LefaucheurJP,RigaudJ.Diagnosticcriteriaforpudendalneuralgiabypudendalnerveentrapment(Nantescriteria).NeurourolUrodyn2008;27(4):306–310.痙攣性肛部痛這種綜合征早在1962年就被描述為“無害、不愉快和不可治愈”的癥狀。DouthwaiteAH.Proctalgiafugax.BrMedJ1962;2(5298):164–165.診斷基于直腸區(qū)域突然疼痛的病史，持續(xù)時(shí)間僅為幾秒或幾分鐘（1項(xiàng)研究中平均為15分鐘），然后完全消失。疼痛可在夜間或白天發(fā)生，嚴(yán)重程度從不舒服到無法忍受不等。deParadesV,EtienneyI,BauerP,TaoukM,AtienzaP.Proctalgiafugax:demographicandclinicalcharacteristics.Whateverydoctorshouldknowfromaprospectivestudyof54patients.DisColonRectum2007;50(6):893–898.從治療的角度來看，癥狀通常過于短暫或罕見，難以治療。因此，關(guān)鍵在于患者的安撫和解釋，例如將病情描述為“腹部抽筋”，這是無害的，不表示有任何嚴(yán)重的腸道疾病。對于嚴(yán)重病例，已經(jīng)測試了幾種藥物，包括可樂定、硝苯地平、地爾硫卓、硝酸甘油，甚至（歷史上）氯仿。JeyarajahS,ChowA,ZiprinP,TilneyH,PurkayasthaS.Proctalgiafugax,anevidence-basedmanagementpathway.IntJColorectalDis2010;25(9):1037–1046有時(shí)使用阿米替林或抗焦慮藥等抗抑郁藥，但沒有證據(jù)表明其療效。表2列出了隨機(jī)臨床試驗(yàn)中研究的慢性肛門疼痛治療方法。10-15ZoorobD,SouthM,KarramM,etal.Apilotrandomizedtrialoflevatorinjectionsversusphysicaltherapyfortreatmentofpelvicfloormyalgiaandsexualpain.IntUrogynecolJ2015;26(6):845–852肛提肌綜合征Levatoranisyndrome肛提肌綜合征也稱為盆底肌痛、盆底肌筋膜疼痛和盆底肌痙攣，是由提肌張力或痙攣引起的慢性肛門疼痛，導(dǎo)致神經(jīng)末梢受壓，并通過外周致敏引起疼痛?；颊呓?jīng)常描述直腸的隱痛或壓迫感，久坐會加劇這種感覺，站著或躺下會緩解這種感覺。5RaoSS,BharuchaAE,ChiarioniG,etal.Functionalanorectaldisorders.Gastroenterology2016.doi:10.1053/j.gastro.2016.02.009一些患者將這種感覺描述為坐在球上或直腸內(nèi)有球。疼痛通常持續(xù)數(shù)小時(shí)，但可能是持續(xù)的，會突然加重。AtkinGK,SulimanA,VaizeyCJ.Patientcharacteristicsandtreatmentoutcomeinfunctionalanorectalpain.DisColonRectum2011;54(7):870–875.肛提肌綜合征很少發(fā)生在夜間。相反，疼痛通常從早上開始，并在一天中加劇。它可以輻射到陰道、臀部或大腿。疼痛可能是由明顯無關(guān)的因素引起的，如長途汽車旅行、壓力、性交或正常排便，這些因素可能會導(dǎo)致大便潴留。16,17AtkinGK,SulimanA,VaizeyCJ.Patientcharacteristicsandtreatmentoutcomeinfunctionalanorectalpain.DisColonRectum2011;54(7):870–875.觸診提?。ㄍǔＪ亲髠?cè)，原因不明）時(shí)的壓痛（再現(xiàn)性疼痛）是診斷性的。肛提肌綜合征與功能性排便障礙的重疊，風(fēng)險(xiǎn)因素可以從焦慮、抑郁和性虐待史中確定。RaoSS,SeatonK,MillerMJ,etal.Psychologicalprofilesandqualityoflifedifferbetweenpatientswithdyssynergiaandthosewithslowtransitconstipation.JPsychosomRes2007;63(4):441–449.治療在針對提肛肌綜合征所研究的各種治療方法中（表3），最佳證據(jù)是使用生物反饋進(jìn)行行為訓(xùn)練。在一項(xiàng)針對157名患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，Chiarioni等人14將行為訓(xùn)練與電電流療法（即，使用探頭的低壓電荷進(jìn)行經(jīng)陰道或經(jīng)肛門直接神經(jīng)肌肉刺激）和按摩進(jìn)行了比較。意向治療分析顯示，87%的患者報(bào)告通過生物反饋充分緩解了直腸疼痛，45%的患者使用電刺激，22%的患者使用按摩。改善維持在12個月。ChiarioniG,NardoA,VantiniI,RomitoA,WhiteheadWE.Biofeedbackissuperiortoelectrogalvanicstimulationandmassagefortreatmentoflevatoranisyndrome.Gastroenterology2010;138(4):1321–1329.然而，生物反饋的行為訓(xùn)練并不是普遍可用的，大多數(shù)肛提肌綜合征患者都需要接受盆底綜合物理治療，重點(diǎn)是疼痛管理。這些項(xiàng)目不同于針對脫垂或失禁的標(biāo)準(zhǔn)盆底理療，盆底理療側(cè)重于肌肉訓(xùn)練以加強(qiáng)盆底。肛提肌綜合征的治療項(xiàng)目包括側(cè)重于肌筋膜松解、肌肉拉伸和姿勢改善的技術(shù)。大多數(shù)治療方案標(biāo)準(zhǔn)化較差，可能包括電刺激等輔助手段。GrantSR,SalvatiEP,RubinRJ.Levatorsyndrome:ananalysisof316cases.DisColonRectum1975;18(2):161–163疼痛管理的其他嘗試包括斯坦福盆腔疼痛協(xié)議（Wise-Anderson協(xié)議），其中包括放松治療和使用棒狀裝置，患者可以使用棒狀設(shè)備按摩內(nèi)盆腔肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)。2012年，美國食品和藥物管理局根據(jù)一項(xiàng)為期4年的臨床試驗(yàn)結(jié)果批準(zhǔn)了該魔杖。22經(jīng)過培訓(xùn)的臨床醫(yī)生將局部麻醉注射作為輔助用藥也顯示出了療效。LangfordCF,UdvariNagyS,GhoniemGM.Levatoranitriggerpointinjections:anunderutilizedtreatmentforchronicpelvicpain.NeurourolUrodyn2007;26(1):59–62.共病和重疊條件。肛提肌綜合征患者通常有排便障礙的癥狀，5改善直腸肛管協(xié)調(diào)（包括盆底松弛）的生物反饋應(yīng)是協(xié)同排便障礙的一線治療方法。其他功能性和慢性疼痛障礙可能并存，如腸易激綜合征和纖維肌痛。應(yīng)注意整體管理，特別是如果抑郁和焦慮似乎是導(dǎo)致癥狀的原因。RaoSS,SeatonK,MillerM,etal.Randomizedcontrolledtrialofbiofeedback,shamfeedback,andstandardtherapyfordyssynergicdefecation.ClinGastroenterolHepatol2007;5(3):331–338肉毒桿菌毒素如果在生物反饋或盆底理療后癥狀持續(xù)，可向提?。▎蝹?cè)或雙側(cè)）注射高劑量（共200單位）肉毒桿菌毒素a盡管支持證據(jù)不足，但這是一種普遍做法。通常應(yīng)將其視為正在進(jìn)行的物理或生物反饋治療的輔助手段。NugentE,BealM,SunG,ZutshiM.BotulinumtoxinAversuselectrogalvanicstimulationforlevatoranisyndrome:isoneamoreeffectivetherapy?TechColoproctol2020;24(6):545–551MeisterMR,BrubakerA,SutcliffeS,LowderJL.Effectivenessofbotulinumtoxinfortreatmentofsymptomaticpelvicfloormyofascialpaininwomen:asystematicreviewandmeta-analysis.FemalePelvicMedReconstrSurg2021;27(1):e152–e160.神經(jīng)性疼痛綜合征與局部和功能性肛腸綜合征相比，慢性肛門疼痛的神經(jīng)性疼痛綜合征是罕見的。它們包括尾骨痛和陰部神經(jīng)痛，其中疼痛部分有結(jié)構(gòu)性根源，以及兩種明顯的神經(jīng)性綜合征，即幻直腸綜合征和陣發(fā)性極度疼痛障礙（表1）。尾骨痛是指在尾骨內(nèi)或周圍產(chǎn)生的疼痛，取決于其位置。TraycoffRB,CraytonH,DodsonR.Sacrococcygealpainsyndromes:diagnosisandtreatment.Orthopedics1989;12(10):1373–1377.?疼痛被認(rèn)為是由尾骨不穩(wěn)定引起的，伴有或不伴有盆底痙攣。FogelGR,CunninghamPY3rd.,EssesSI.Coccygodynia:evaluationandmanagement.JAmAcadOrthopSurg2004;12(1):49–54.通常有創(chuàng)傷史，包括分娩和硬膜外麻醉。KaradimasEJ,TrypsiannisG,GiannoudisPV.Surgicaltreatmentofcoccygodynia:ananalyticreviewoftheliterature.EurSpineJ2011;20(5):698–705.?風(fēng)險(xiǎn)因素包括女性、肥胖、焦慮、抑郁和其他地方的慢性疼痛。檢查會發(fā)現(xiàn)任何不穩(wěn)定，尾骨的運(yùn)動會再現(xiàn)疼痛。直腸檢查通常顯示同時(shí)存在肛提肌綜合征。在臨床診斷為尾骨疼痛的患者中，大約50%的患者會出現(xiàn)尾骨不穩(wěn)定。28放射學(xué)上，不穩(wěn)定的兩種主要模式是活動過度（屈曲時(shí)）和后部半脫位。治療包括肛提肌綜合征的治療（如有）、尾骨的手法治療，以及向受影響的節(jié)段注射局部麻醉劑和類固醇，但這應(yīng)該認(rèn)識到，只有回顧性觀察數(shù)據(jù)才能支持結(jié)果，感染等并發(fā)癥是常見的。29FogelGR,CunninghamPY3rd.,EssesSI.Coccygodynia:evaluationandmanagement.JAmAcadOrthopSurg2004;12(1):49–54.KaradimasEJ,TrypsiannisG,GiannoudisPV.Surgicaltreatmentofcoccygodynia:ananalyticreviewoftheliterature.EurSpineJ2011;20(5):698–705.陰部神經(jīng)痛（或陰部神經(jīng)卡壓綜合征）發(fā)生在陰部神經(jīng)在形成Alcock管時(shí)被閉孔筋膜壓迫時(shí)。這些標(biāo)準(zhǔn)可分為基于癥狀的標(biāo)準(zhǔn)和基于檢查的標(biāo)準(zhǔn)，以及通過陰部神經(jīng)阻滯緩解疼痛的重要確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。盡管這可以由任何訓(xùn)練有素的臨床醫(yī)生完成，但通常的做法是將患者轉(zhuǎn)診到具有神經(jīng)生理測試專業(yè)知識的疼痛服務(wù)機(jī)構(gòu)，以便在電生理指導(dǎo)下進(jìn)行陰部神經(jīng)阻滯。陰部神經(jīng)痛的疼痛可能是單側(cè)或雙側(cè)的，可能會輻射到骨盆和大腿，并導(dǎo)致骨盆深度不適。陰部神經(jīng)痛患者在被診斷前通常會經(jīng)歷數(shù)年的痛苦。治療陰部神經(jīng)痛的藥物治療主要是三環(huán)類抗抑郁藥和抗癲癇藥。簡單的止痛藥通常無效。腹腔神經(jīng)浸潤是另一種選擇。已經(jīng)證明它具有良好的短期效果，但長期缺乏效率。對于其他治療失敗的患者，陰部神經(jīng)的手術(shù)減壓已被證明是有效的。32文獻(xiàn)中描述的陰部疼痛的開放式、腹腔鏡下內(nèi)窺鏡方法包括內(nèi)窺鏡經(jīng)臀微創(chuàng)技術(shù)。神經(jīng)松解術(shù)后使用該技術(shù)刺激陰部神經(jīng)也顯示出一些成功。RobertR,LabatJJ,BensignorM,etal.Decompressionandtranspositionofthepudendalnerveinpudendalneuralgia:arandomizedcontrolledtrialandlong-termevaluation.EurUrol2005;47(3):403–408.2023年01月22日226
0
0
-
吳會勇副主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 介入科 癌痛是很多腫瘤患者需要面對的問題，談癌色變的很大一部分原因也是因?yàn)榭謶职┌Y引起的疼痛。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前通過各種鎮(zhèn)痛藥物，大部分癌痛是可以得到理想控制的。通過三級階梯鎮(zhèn)痛法，根據(jù)疼痛的程度，應(yīng)用不同的鎮(zhèn)痛藥物來控制癌痛，期望達(dá)到無痛，達(dá)到更好的生活質(zhì)量。而無痛病房的建立，通過建立完善疼痛評估體系，多模式鎮(zhèn)痛，個體化鎮(zhèn)痛等新方法，使患者安全，舒適的度過治療期。目前癌癥的疼痛控制已經(jīng)達(dá)到了足夠高的地位。通過經(jīng)典的三級鎮(zhèn)痛，再結(jié)合其他的鎮(zhèn)痛手段，大部分癌癥患者的疼痛可以得到理想控制，但是藥物鎮(zhèn)痛的缺點(diǎn)也是明顯的，以最為常用嗎啡類藥物為例，其常見的副反應(yīng)有：1.??惡心，嘔吐；2.頭暈，尤其是初次用的患者，反應(yīng)明顯；3.便秘；4.尿潴留；5.嗜睡；6.呼吸抑制。當(dāng)然隨著用藥的時(shí)間延長，患者的大部分副反應(yīng)會逐漸減輕?；蛘咄ㄟ^應(yīng)用其他藥物，可以緩解藥物的副反應(yīng)。但是仍然有部分患者的疼痛得不到緩解，尤其是胰腺癌或者其他腫瘤轉(zhuǎn)移到腹膜后淋巴結(jié)的時(shí)候，腫瘤壓迫或侵犯了腹膜后神經(jīng)，導(dǎo)致的疼痛異常嚴(yán)重，而且藥物難以有效緩解的，患者往往表現(xiàn)為強(qiáng)迫位，不能平臥，同時(shí)嚴(yán)重影響睡眠，影響進(jìn)食，生活質(zhì)量極差，甚至部分患者出現(xiàn)自殺。這個時(shí)候我們就有一種非常好的方法，即腹膜后神經(jīng)叢阻滯術(shù)。該方法簡單有效，起效迅速，可以迅速的緩解腰背部及腹部疼痛。???該方法需要借助CT引導(dǎo)，患者可以俯臥位，如果不能俯臥，也可以側(cè)臥位，定位準(zhǔn)確后，持21-22細(xì)針穿刺，針尖穿刺至腹腔干動脈與腸系膜動脈之間，腹主動脈前方，即腹膜后神經(jīng)叢分布的地方，注射少量局部麻醉藥物，如何患者感覺疼痛有減輕，提示位置合適，之后緩慢注入無水酒精，同時(shí)詢問患者的感受，無水酒精對神經(jīng)的破壞是迅速的，患者可以很快出現(xiàn)疼痛減輕，直至完全緩解。酒精的用量10-20毫升，以附近的神經(jīng)完全破壞為宜。下面以最近剛做的一個患者為例說明一下具體流程：男性患者，54歲，患中晚期食管癌兩年，因不能手術(shù)，行多周期化療及1周期放療，最近2個月出現(xiàn)腹背部疼痛，在放療科行第二周期放療，但是患者不能耐受，放療中出現(xiàn)嚴(yán)重消化道反應(yīng)，遂開始服用鎮(zhèn)痛藥物，但疼痛程度加重，嗎啡日用量達(dá)160毫克，仍然效果不好，只能坐位，不能平臥，幾乎不能進(jìn)食進(jìn)水，靠靜脈營養(yǎng)，極為痛苦，經(jīng)過多方咨詢來到我們介入科，入院當(dāng)日做完相關(guān)檢查后即給予CT引導(dǎo)下腹膜后神經(jīng)叢阻滯術(shù)。因?yàn)榛颊卟荒芨┡P及平臥，只能側(cè)臥位完成穿刺，手術(shù)歷時(shí)1小時(shí)完成，術(shù)后患者即幾乎完全止痛，回病房后很快就可以平臥，次日查房時(shí)候非常激動，說兩個月來終于睡了一個舒服覺。下面第一幅圖是術(shù)前的腹部CT，顯示患者的腹膜后有多個腫大的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)壓迫神經(jīng)或直接侵犯神經(jīng)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的腹部及腰背部痛????下圖為從右側(cè)背部穿刺到腹腔干動脈附近的CT????下圖為從左側(cè)背部穿刺到腹腔干動脈附近的CT,一般都需要雙側(cè)穿刺，雙側(cè)注射酒精，才可以充分阻滯腹膜后神經(jīng)叢，達(dá)到徹底緩解疼痛的效果?下圖為注射酒精后的CT，顯示腹腔干動脈附近低密度區(qū)域，因?yàn)榫凭拿芏鹊陀谒?，也低于周圍組織，所以顯示出低密度，只有充分足量的酒精才可以徹底阻滯神經(jīng)，達(dá)到無痛的效果。??腹膜后神經(jīng)叢阻滯術(shù)，通過無水酒精破壞神經(jīng)，達(dá)到無痛，該操作話費(fèi)少，安全系數(shù)高，可以迅速止痛，特別適合消化系統(tǒng)腫瘤導(dǎo)致的腰背部疼痛的患者，建議那些止痛效果差，或者不想服用止痛藥物的患者來我院介入科進(jìn)行治療。2023年01月21日315
0
0
-
席焱海主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 脊柱外科 我腰椎減壓術(shù)后，我們再看下面這個問題啊，我腰椎術(shù)減壓術(shù)后34天，腰痛已經(jīng)解除，但小腿及腳底部的麻木還有酸脹感。 是不是還有壓迫?。? 啊，這個34天啊，時(shí)間時(shí)間還比較短，好吧，我們還有還需要再觀察的啊。 因?yàn)槟氵@個癥狀嘛，癥狀可能還是一個這個神經(jīng)的癥狀，但這個手術(shù)做完了以后，我們知道里面可能會有一些積血積液，它需要吸收啊，有的人他的時(shí)間會比較長的，呃，時(shí)間會比較長啊，包括手術(shù)完了以后啊，里面可能會形成一些疤痕，這些疤痕對這個神經(jīng)也會有刺激，所以手術(shù)完了以后，我們建議啊，還是要做一些直腿抬高鍛煉，就腿伸直，你不好的那條腿啊，伸直了然后往上踢啊，踢個60度左右啊，就一下下踢啊，沒事就踢一踢好吧，這個直腿抬高，它可以有效的防止神經(jīng)粘連，尤其是和這個疤痕粘連。 啊，因?yàn)檫@個時(shí)間還早，好吧，你如果時(shí)間很長還是有這種癥狀嗎？可以到時(shí)候復(fù)查一下啊片子。2023年01月20日37
0
0
-
2023年01月19日102
0
1
-
2023年01月17日39
0
0
-
沈成興主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 心內(nèi)科 連貫將近，周圍的專家門診還是比較忙碌的，今天門診幾個胸痛的病人印象深刻，第一類的是我們常見的所謂的冠心病心絞痛，第二類不多見，這個老太夜間三點(diǎn)四點(diǎn)感到胸痛，同時(shí)也伴有胃部的不舒服，老認(rèn)為自己是冠心病，心肌梗死，實(shí)際上這種空腹痛大部分不是冠心病引起的，最多見于消化道系統(tǒng)疾病，所以要警惕警惕這種不是心臟病的胸痛，而這類病人的胸痛他有他的特點(diǎn)，以夜間發(fā)生為主，沒有消化道系統(tǒng)的癥狀，常常也很難受，它的特點(diǎn)是發(fā)作的時(shí)候ST段，心電圖的ST段是抬高的，這種抬高會引起心臟的嚴(yán)重缺血，這個病。 病人噪影顯示血管沒有明顯的狹窄，但是有斑塊，這體質(zhì)血管就已經(jīng)很不健康，這個病人被診斷為變異性心絞痛，一般來說這種病人的治療也比較特別，除了分析他可能的誘發(fā)因素，像抽煙等等，需要大劑量的鈣離子拮抗劑以及可能的器械治療。胸痛很多見，有的胸痛很致命，如何對應(yīng)對癥治療非常重要。這個周末就要過年了，在此提前祝大家新年快樂，身體健康，咱們頭年見，新年健康，謝謝啊。2023年01月17日290
0
7
-
黎崇裕主治醫(yī)師 珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 治未病科 枸橘【藥用】云香科灌木或小喬木枸橘Poncirustrifoliata（L.）Raf.的未成熟果實(shí)?！拘晕杜c歸經(jīng)】辛、苦，溫。歸肝、胃經(jīng)?！竟πА渴韪纹茪?，消積化滯?！九R床應(yīng)用】1.用于肋疼痛，乳房脹痛或結(jié)塊，疝氣疼痛等癥枸橘辛苦而溫，善于疏肝理氣，常用于肝郁氣滯之癥，治療肋疼痛，可配青皮、郁金等；對于乳房脹痛或結(jié)塊，可配伍柴胡、香附、夏枯草等；若治疝氣疼痛，可佩合川楝子、橘核、小茴香等同用。2.用于食積停滯、脘腹脹滿枸橘又能消積化滯可用于食積不化、氣滯不暢、脘腹脹滿，大便秘結(jié)者，常與山楂、六、麥芽等消食藥同用。此外，臨床還用本品治胃下垂、子宮脫垂、脫肛等癥?！咎幏接妹胯坶倮铊坶倮妫ㄏ磧?，曬干，切碎用）【一般用量與用法】一錢至三錢，煎服。本品有緩瀉作用，脾虛便溏者忌用。2023年01月16日99
0
0
疼痛相關(guān)科普號
陳偉醫(yī)生的科普號
陳偉 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院
疼痛科
57粉絲1.2萬閱讀
孫普增醫(yī)生：《好大夫》專號
孫普增 主任醫(yī)師
陽谷縣人民醫(yī)院
消化呼吸內(nèi)科
1037粉絲325.9萬閱讀
范圣登醫(yī)生的科普號
范圣登 主任醫(yī)師
常州市第一人民醫(yī)院
疼痛?？?/p>
45粉絲9794閱讀