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陶波主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 耳鼻咽喉科 頭痛是臨床上比較常見的癥狀，就耳鼻咽喉科引起的頭痛來說，最主要的有兩種：即反射性頭痛，顱內(nèi)侵犯或顱內(nèi)感染引起的頭痛。1反射性頭痛1.1鼻源性反射性頭痛1.1.1急、慢性鼻竇炎急性鼻竇炎引起的頭痛較劇烈，尤以額竇炎和蝶竇炎的頭痛最重，頭痛多發(fā)生于病變側(cè)，由于膿性分泌物、細菌毒素、腫脹的粘膜，刺激和壓迫神經(jīng)末稍所引起。頭痛可呈“真空性”和“張力性”，前者是由于粘膜腫脹引起鼻竇開口堵塞，鼻竇內(nèi)空氣逐漸被吸收所致；后者則是由于“真空”時間過長，粘膜血管擴張、血清漏出或膿汁蓄積，使竇腔壓力增高而致。鼻竇炎除引起頭痛外，還有鼻塞、膿涕，急性鼻竇炎還可有局部紅腫、壓痛等癥狀。通過局部檢查及x線攝片、CT檢查不難診斷。1.1.2萎縮性鼻炎由于鼻粘膜萎縮，鼻腔寬大，通氣量過大冷空氣刺激鼻粘膜引起頭痛；另外膿痂形成時填滿鼻腔，刺激鼻粘膜或堵塞鼻竇開口形成堵塞性鼻竇炎也會引起頭痛。萎縮性鼻炎主要表現(xiàn)為鼻腔寬大，檢查時可由前鼻孔直接看到后鼻孔和咽后壁，當(dāng)晚期繼發(fā)感染時，鼻腔充滿污穢分泌物或膿痂，有特殊臭味。1.1.3鼻中隔偏曲偏曲的鼻中隔凸面壓迫鼻甲粘膜，可引起同側(cè)反射性頭痛。1.1.4鼻腔、鼻竇的良性腫瘤鼻腔的良性腫瘤長到足夠大時，不但引起鼻塞，亦可壓迫鼻甲引起頭痛。如堵塞鼻竇開口，可形成阻塞性鼻竇炎或脹滿竇腔引起“張力性頭痛”。此外，亦可能突出眶內(nèi)，引起眼球變位和頭痛。1.2耳源性反射性頭痛1.2.1急性中耳炎急性中耳炎導(dǎo)致中耳分泌物增多，壓迫、刺激鼓膜引起同側(cè)頭痛，且多較劇烈，呈漸進性耳痛，伴耳嗚、聽力下降?？梢姽哪こ溲?、膨隆，如鼓膜穿孔疼痛多減輕或消失。1.2.2慢性中耳炎急性發(fā)作由于中耳內(nèi)分泌物增多，反射地引起同側(cè)乳突部、額部和頭頂部鈍痛。患者有長期反復(fù)外耳道流膿、聽力下降和鼓膜穿孔三體征。當(dāng)急性發(fā)作時，除疼痛外，耳內(nèi)分泌物可突然增多或減少、殘余鼓膜和鼓室粘膜充血、腫脹，外耳道后上壁可腫脹或下陷。乳突x線攝片和CT可顯示病變程度。1.3咽部疾病1.3.1急、慢性鼻咽炎鼻咽炎可以引起頭頂及枕部痛，鼻咽部檢查可見粘膜充血、有分泌物及干痂等。1.3.2莖突過長癥過長的莖突刺激神經(jīng)末梢可引起咽部異物感、同側(cè)咽痛、耳痛等，如壓迫到頸內(nèi)動脈，疼痛可放射至頭頂。莖突過長病人，于扁桃體窩內(nèi)可觸到莖突尖，X線莖突正側(cè)位象可見增長的莖突。2顱內(nèi)侵犯或顱內(nèi)感染顱內(nèi)侵犯顱內(nèi)侵犯主要是惡性腫瘤。2.1.1鼻咽癌鼻咽癌早期即可出現(xiàn)反射性頭痛，甚至可能是首發(fā)癥狀。晚期腫瘤可通過破裂孔或破壞的顱底骨質(zhì)進入顱中窩壓迫三叉神經(jīng)而引起頭痛。鼻咽癌除頭痛外，還有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鼻塞、涕中帶血或晨起咯痰帶血、聽力下降、鼓膜內(nèi)陷和侵犯外展神經(jīng)引起復(fù)視、眼球不能外展等癥狀。鼻咽部檢查可發(fā)現(xiàn)腫物，CT和磁共振成像檢查可確定腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的范圍?？坎±碜鲎詈笤\斷。2.1.2鼻腔及鼻竇惡性腫瘤此處腫瘤較為隱蔽，尤其鼻竇惡性腫瘤早期不易發(fā)現(xiàn)。頭痛可能是最先出現(xiàn)的癥狀，當(dāng)腫瘤侵犯到眶內(nèi)或顱底時產(chǎn)生劇烈頭痛。當(dāng)有一側(cè)面頰部、上唇或上牙麻木、脹痛感或一例鼻腔漸進性鼻塞或有血性分泌物及少量出血時，應(yīng)特別注意是否為此病。CT檢查可顯示病變范圍。最后診斷靠病理。2.1.3中耳癌由于病變隱蔽不易早期發(fā)現(xiàn)，多數(shù)由于腫瘤破壞骨壁侵犯顱內(nèi)產(chǎn)生頭痛才引起注意。因此，當(dāng)有可疑時，應(yīng)及早做CT或磁共振檢查，對可疑組織應(yīng)做活檢。有以下情況之一者即應(yīng)特別注意是否為中耳癌：①有長期耳流膿史、分泌物呈紅色時；⑦耳道內(nèi)有肉芽或息肉祥組織，觸之易出血或切除后又迅速生長者；③外耳道有乳頭狀新生物者；④中年以上病人，有耳流膿史而出現(xiàn)同側(cè)面癱者；⑤耳深部有持續(xù)性、進行性疼痛，末發(fā)現(xiàn)其它病變者。顱內(nèi)感染多見于中耳、鼻竇、外鼻的急性炎癥或慢性炎癥急性發(fā)作時。2.2.1急性中耳炎或慢性中耳炎急性發(fā)作可產(chǎn)生巖尖炎，如巖尖部有氣房，中耳炎癥波及至此稱巖尖炎。特點是：頭痛劇烈、耳流膿和下午有低熱。由于三叉神經(jīng)半月節(jié)和外展神經(jīng)均位于巖尖處。因此，頭痛、復(fù)視和耳流膿等三大癥狀稱為巖尖癥候群。CT檢查可見巖尖氣房密度增高或骨質(zhì)破壞。中耳的炎癥可通過以下途徑進入顱內(nèi)：通過骨炎、膽脂瘤或外傷所破壞的骨壁直接進入顱中窩或顱后窩；通過中耳粘膜與腦膜相通的小血管或乳突導(dǎo)血管進入顱內(nèi)；通過化膿性迷路炎經(jīng)內(nèi)淋巴管、內(nèi)淋巴囊或內(nèi)聽道進入顱內(nèi)。最常見的耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥有：①硬腦膜外膿腫：主要特點是頭痛、微熱，隨膿汁增多而逐漸加重，當(dāng)耳內(nèi)大量流膿，壓力減輕時癥狀緩解。主要靠術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬腦膜外積膿而確診。②乙狀竇血栓靜脈炎：主要為耳后及枕部痛，有時頭痛劇烈。本病特點除頭痛外還有敗血癥癥狀：惡寒、戰(zhàn)粟、繼而高熱，數(shù)小時后熱退伴出汗，乳突導(dǎo)血管處和頸內(nèi)靜脈上段可有壓痛。腰穿測壓時手指壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈時，正常者壓力可快速上升，松手后壓力快速下降，而乙狀竇血栓靜脈炎時，升、降緩慢。術(shù)中可發(fā)現(xiàn)乙狀竇內(nèi)有血栓。③腦膜炎：主要表現(xiàn)有高熱和腦膜刺激癥狀，如劇烈頭痛、噴射樣嘔吐、頸部強直、克氏征陽性等。腰穿：腦脊液壓力增高、外觀混蝕、蛋白和細胞計數(shù)增高、糖含量降低等。④腦膿腫：主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等；腦癥狀：低溫，脈博慢、精神淡漠、嗜睡少語等；定位癥狀：顳葉膿腫可有對側(cè)偏癱、對側(cè)中樞性面癱、運動性失語(不能正確回答日常用品的名稱，而知其用途)等。CT和磁共振可顯示其部位及大小。2.2.2鼻竇炎鼻竇炎引起并發(fā)癥的途徑主要是通過破壞的骨壁和血運傳播。炎癥向外發(fā)展可引起眼眶內(nèi)化膿性感染，此時主要是眼球后部和頭痛。炎癥向顱內(nèi)發(fā)展主要引起化膿性腦膜炎和額葉膿腫。鼻源性化膿性腦膜炎表現(xiàn)與耳源性化膿性腦膜炎癥狀相同，但有時更劇烈。鼻源性額葉腑膿腫同樣有顱壓增高癥狀和腑癥狀。因額葉是個靜區(qū)，定位癥狀常不明顯，病人可有性格改變，嗅覺喪失和書寫障礙等。CT和磁共振可顯示其部位及大小。2.2.3鼻癤由于面部靜脈缺少靜脈瓣且與海綿竇相通，當(dāng)鼻部有炎癥時，如果不慎擠壓或處理不當(dāng)，則病原茵可沿?zé)o靜脈瓣的血管進入海綿竇，引起海綿竇血栓靜脈炎。主要表現(xiàn)為惡寒、高熱、劇烈頭痛、患側(cè)眼瞼及球結(jié)膜水腫、眼球突出與固定、眼底靜脈擴張和視神經(jīng)乳頭水腫等，嚴重者額部靜脈亦可形成血栓，呈銅絲樣外觀，觸之硬如索條狀。是一種非常嚴重，可危及生命的并發(fā)癥。綜上所述，臨床上有許多頭痛患者可能是由耳鼻咽喉科疾病引起的。除少數(shù)隱蔽性炎癥和早期腫瘤不出現(xiàn)局部癥狀外，大多數(shù)患者均有局部癥狀出現(xiàn)，詳細詢問有無鼻塞、涕多、涕中帶血、晨起咯痰帶血、耳悶、溢膿等癥狀，再進行有針對性的?？茩z查，常可發(fā)現(xiàn)問題。凡是局限于一側(cè)的頭痛、呈持續(xù)性、進行性發(fā)展者，不論有無明顯的局部癥狀，均應(yīng)詳細做本科檢查，以早期發(fā)現(xiàn)疾病、積極治療、解除患者痛苦。作者簡介：陶波，男，教授，主任中醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生、博士研究生導(dǎo)師。全國中醫(yī)藥創(chuàng)新骨干人才，江西省青年名中醫(yī)?，F(xiàn)任江西中醫(yī)藥大學(xué)嗓音言語聽力研究所副所長（主持工作）、江西省中醫(yī)院耳鼻咽喉科副主任。受聘為中華中醫(yī)藥學(xué)會耳鼻喉科專業(yè)委員會青年副主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會耳鼻喉科專業(yè)委員會常委，中國中藥協(xié)會耳鼻咽喉藥物研究專業(yè)委員會常務(wù)委員，中國中醫(yī)藥信息研究會耳鼻喉分會副會長，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會耳鼻喉口腔科專業(yè)委員會常務(wù)理事，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會耳鼻咽喉專業(yè)委員會委員，江西省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會耳鼻咽喉專業(yè)委員會副主委，江西省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會變態(tài)反應(yīng)學(xué)專業(yè)委員會副主委，江西省中醫(yī)藥學(xué)會耳鼻咽喉科分會常務(wù)副主任委員，江西省整合醫(yī)學(xué)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科分會常委，江西省醫(yī)師協(xié)會耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師分會常委等。為國家中醫(yī)藥管理局重點?？坡肀詤f(xié)作組組長，國家中醫(yī)藥標準化項目牽頭負責(zé)人，國家中管局中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)協(xié)作組成員。受聘為中華中醫(yī)藥學(xué)會耳鼻喉科分會外治組副組長，《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)研究》雜志編委和欄目主編。為江西省高級專業(yè)技術(shù)人才，江西省衛(wèi)生系統(tǒng)學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人培養(yǎng)對象，江西省高等學(xué)校中青年骨干教師，國家醫(yī)療保障局藥品目錄專家?guī)鞂＜遥魇♂t(yī)療保障局評審專家，江西省藥物臨床試驗數(shù)據(jù)核查專家，江西省醫(yī)療事故鑒定委員會專家，江西省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核專家。廣東省基金項目評審專家，廣東省高層次人才評審專家，江西省科技獎勵評審專家，江西省科技項目評審專家，江西省省級勞動能力鑒定醫(yī)療衛(wèi)生專家，江西省醫(yī)?；鸨O(jiān)管臨床專家，江西省勞動能力鑒定醫(yī)療衛(wèi)生專家，江西省干部保健委專家組成員。坐診時間：周一下午、周四上午(江西省中醫(yī)院陽明路門診)，周三下午，周五下午，周六下午（江西省中醫(yī)院耳鼻咽喉科門診）2008年12月18日
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田培超主任醫(yī)師 鄭大一附院 小兒內(nèi)科 頭痛是指頭部的痛覺感受器受到物理因素和生物因素的刺激引起的一種癥狀，臨床非常常見。據(jù)估計每10個兒童就有1人或每4個青少年就有1人飽受頭痛之苦，嚴重影響到了兒童的學(xué)業(yè)，父母的工作。對兒童的健康、心理情感發(fā)育造成了危害。但是目前對對其認識不足，也沒有得到正規(guī)的治療。特別是當(dāng)前過渡檢查更增加了病人的經(jīng)濟負擔(dān)，學(xué)習(xí)緊張，升學(xué)競爭激烈，發(fā)病率也不斷增加，但就偏頭痛來講患病率：歐美國家1.5-2%，中國0.73%，發(fā)病率：歐美國家10~15%，中國0.06%。最新統(tǒng)計，一年的總患病率為11％。男性6％，女性15％－18％。終生患病率至少18%，13~15歲的兒童有18%患有緊張性頭痛，7%患偏頭痛，因此兒童頭痛問題已經(jīng)是一個公共衛(wèi)生問題。一、頭痛的病因和發(fā)病機制一）病因1.顱內(nèi)病變：如腦腫瘤，腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦水腫，腦膜炎，顱內(nèi)高壓癥，各種動脈炎、靜脈炎。2.功能性和精神性疾?。猴B外血管高度擴張，引起的偏頭痛，顱部及后頸部肌肉收縮所致的緊張性頭痛，癔癥性頭痛。3.全身性疾病：高血壓、發(fā)熱，低氧血癥，CO中毒，癲癇大發(fā)作之后，鼻竇炎，弱視和屈光不正，使用血管擴張藥后。二、頭痛的發(fā)病機制目前仍不清楚，對疼痛刺激敏感的組織有:①顱內(nèi)結(jié)構(gòu)包括:靜脈竇及其分支靜脈;硬膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜內(nèi)的動脈;顱底硬腦膜,以及顱神經(jīng)如三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽、迷走神經(jīng)等。其中前顱凹硬膜疼痛投影部位多在眼眶周圍,中顱凹疼痛多向眶后和頸部放散,而后顱凹疼痛主要向耳后、枕部放散。與此相反,其它顱內(nèi)結(jié)構(gòu)如顱骨、大部分軟腦膜、腦實質(zhì)、腦室及室管膜等對疼痛刺激皆不敏感。②顱外結(jié)構(gòu):對疼痛刺激敏感的組織主要有頭皮、肌肉、腱膜、骨膜、血管和末梢神經(jīng)等。在兒童的慢性頭痛主要見于緊張性頭痛和偏頭痛，緊張型頭痛確切的發(fā)病機制目前仍不清楚，以前多認為此型頭痛主要是心因性的，如焦慮、抑郁、應(yīng)激、心理緊張、疲勞等，可使頸肩部的肌肉痙攣和血管收縮。近年的研究表明緊張型頭痛的發(fā)病有著其神經(jīng)生物學(xué)的基礎(chǔ)，尤其是在較嚴重的亞型。如5-羥色胺、乳酸、緩繳肽等致痛物質(zhì)的局部積貯；細胞內(nèi)、外鉀離子轉(zhuǎn)運障礙；肌肉、肌筋膜的血液循環(huán)障礙等都可導(dǎo)致緊張型頭痛。遺傳因素是偏頭痛的發(fā)病基礎(chǔ)，是一種多因素多基因的遺傳病，大約60%有家族史,染色體1ｑ,4ｑ24,Ｘｑ24～28,19ｐ13為易感基因位點。家族性偏癱型偏頭痛呈常染色體顯性遺傳,大約2/3病例突變基因存在19號染色體短臂上。某些食物和飲料及藥物、環(huán)境、情感因素等均可誘發(fā)，其中食物作為誘發(fā)因素者占偏頭痛的25%。主要學(xué)說有⒈血管學(xué)說：先兆癥狀與顱內(nèi)血管收縮有關(guān)，隨后由于顱內(nèi)、外擴張導(dǎo)致頭痛，可以解釋頭痛的搏動性、部位的易變性和麥角可緩解的特點，然而無法解釋無前驅(qū)癥狀的偏頭痛、不影響血管的藥物可治偏頭痛。2.血管活性藥物及神經(jīng)遞質(zhì)：已通過PET證實血管周圍神經(jīng)興奮引起一些物質(zhì)釋放，這些物質(zhì)導(dǎo)致血管擴張、蛋白外滲和無菌炎癥，刺激三叉神經(jīng)復(fù)合體，然后上述信息傳導(dǎo)丘腦和皮層產(chǎn)生疼痛。這些物質(zhì)有P物質(zhì)、神經(jīng)激肽、降鈣素基因相關(guān)肽，一氧化氮、前列腺素、5-HT等，雖然P物質(zhì)和內(nèi)毒素拮抗劑可以抑制血漿蛋白外滲，但不能治療偏頭痛。3.神經(jīng)血管學(xué)說：下丘腦和邊緣系統(tǒng)的功能障礙與前驅(qū)癥狀有關(guān)，先兆及頭痛的發(fā)生與神經(jīng)元功能障礙與繼發(fā)血管改變有關(guān)。三、兒童頭痛的分類國際頭痛學(xué)會（IHS）頭痛分類委員會于1988年首次制定了頭痛疾病的分類及診斷標準。2004年又推出了第二版“頭痛疾患的國際分類”（the International Classification of Headache Disorders 2nd Edition,ICHD-2）。頭痛疾患的國際分類ICHD-2將頭痛疾患分成3部分，14種類型。第一部分：原發(fā)性頭痛：1.偏頭痛2.緊張型頭痛3.叢集性頭痛和其他三叉植物神經(jīng)性頭痛4.其他原發(fā)性頭痛。第二部分：繼發(fā)性頭痛：5.緣于頭頸部外傷的頭痛6.緣于頭頸部血管病變的頭痛7.緣于非血管性顱內(nèi)疾病的頭痛8.緣于某一物質(zhì)或某一物質(zhì)戒斷的頭痛9.緣于感染的頭痛10.緣于代謝障礙的頭痛11.緣于頭顱、頸、眼、耳、鼻、鼻竇、牙、口或其他頭面部結(jié)構(gòu)病變的頭面痛12.緣于精神疾病的頭痛。第三部分：顱神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性顏面痛以及其他頭痛：13.顱神經(jīng)痛和中樞性顏面痛14.其他類頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞或原發(fā)性顏面痛。四、兒童功能性頭痛的分類及診斷標準偏頭痛：偏頭痛是兒童常見病，直至青春期其發(fā)病率隨年齡增長而增加，從3～7歲的3%，增加到7～11歲的4%～11%，11～15歲發(fā)病率達到8%～23%。男孩平均發(fā)病年齡為7.2歲，女孩為10.9歲。偏頭痛分為六個亞型，其中最常見的為無先兆偏頭痛（1.1）和有先兆偏頭痛（1.2）。1.1無先兆偏頭痛1.2有先兆偏頭痛1.2.1伴偏頭痛的典型先兆1.2.2伴非偏頭痛性頭痛的典型先兆1.2.3不伴頭痛的典型先兆1.2.4視網(wǎng)膜性偏頭痛1.2.5散發(fā)性偏癱型偏頭痛1.2.6基底型偏頭痛(此型小兒比成人多見。女孩患病率高)1.3常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征1.3.1周期性嘔吐1.3.2腹型偏頭痛1.3.3兒童良性發(fā)作性眩暈1.4視網(wǎng)膜性偏頭痛1.5偏頭痛并發(fā)癥1.5.1慢性偏頭痛1.5.2偏頭痛持續(xù)狀態(tài)1.5.3無梗塞的持續(xù)先兆1.5.4偏頭痛性梗塞1.5.5偏頭痛誘發(fā)的癇樣發(fā)作1.6可能的偏頭痛1.6.1可能的無先兆偏頭痛1.6.2可能的有先兆偏頭痛1.6.3可能的慢性偏頭痛兒童無先兆的偏頭痛診斷標準：A.符合B-D特點的發(fā)作≥5次B.頭痛發(fā)作持續(xù)1～72小時C.頭痛具有以下4種特點中的至少2種1．雙側(cè)或單側(cè)（額部/顳部）疼痛2．搏動性痛3．中至重度程度4．日常活動后加重D.至少有1種下列伴隨癥狀1．惡心和（或）嘔吐2．畏光和恐聲（可從其行為推測）。偏頭痛先兆是指發(fā)生在頭痛之前或伴隨頭痛一起發(fā)生的完全可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為視覺、體感、言語、運動等的缺損或刺激癥狀，絕大多數(shù)先兆為視覺癥狀，如視物模糊、暗點、眼前閃爍的光點線、鋸齒、視物變形等。先兆癥狀一般在5～20分鐘內(nèi)逐漸形成，持續(xù)20～60分鐘后完全消失。不同先兆可以接連出現(xiàn)。如果先兆時沒有肢體無力表現(xiàn)，伴隨先兆出現(xiàn)的頭痛符合無先兆偏頭痛的特點，應(yīng)診斷為伴偏頭痛的典型先兆。伴偏頭痛的典型先兆的診斷標準為：（1）至少有符合標準B～D的2次發(fā)作（2）先兆至少有下列的一種表現(xiàn)、沒有運動無力癥狀：①完全可逆的視覺癥狀，包括陽性癥狀（如閃爍的光、點、線）及/或陰性癥狀（視覺喪失）②完全可逆的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）及/或陰性癥狀（麻木感）③完全可逆的語言功能障礙（3）至少滿足下列的兩項①同向視覺癥狀及/或單側(cè)感覺癥狀②至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程≥5分鐘，和/或不同先兆癥狀接連發(fā)生，過程≥5分鐘。③每個癥狀持續(xù)5～60分鐘（4）在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛，頭痛符合無先兆偏頭痛（1.1）診斷標準B～D項（5）不能歸因于其他疾病。如頭痛不符合無先兆偏頭痛特點，則診斷為伴非偏頭痛性頭痛的典型先兆；先兆也可以不伴有頭痛，為不伴頭痛的典型先兆。一旦先兆中出現(xiàn)肢體無力，稱偏癱型偏頭痛，如果其一級親屬中有類似發(fā)作，則診斷為家庭性偏癱型偏頭痛，否則診斷為散發(fā)性偏癱型偏頭痛;當(dāng)先兆中有兩項以上癥狀提示后顱窩受累且同時沒有肢體無力表現(xiàn)時，診斷為基底型偏頭痛。這些癥狀包括：構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽力下降、復(fù)視、雙鼻側(cè)或雙顳側(cè)視野同時出現(xiàn)的視覺癥狀、共濟失調(diào)、意識水平下降、雙側(cè)同時出現(xiàn)的感覺異常等。2.2緊張型頭痛是最常見的頭痛類型，分為四個亞型：緊張型頭痛分型1偶發(fā)性緊張型頭痛1.1伴顱周壓痛的偶發(fā)性緊張型頭痛1.2不伴顱周壓痛的偶發(fā)性緊張型頭痛2頻發(fā)性緊張型頭痛2.1伴顱周壓痛的頻發(fā)性緊張型頭痛2.2不伴顱周壓痛的慢性緊張型頭痛3慢性緊張型頭痛3.1伴顱周壓痛的慢性緊張型頭痛3.2不伴顱周壓痛的慢性緊張型頭痛4可能的緊張型頭痛4.1可能的偶發(fā)性緊張型頭痛4.2可能的頻發(fā)性緊張型頭痛4.3可能的慢性緊張型頭痛發(fā)作性緊張型頭痛診斷標準：（1）至少有符合標準（2）～（4）的10次發(fā)作。偶發(fā)性緊張型頭痛：平均每月頭痛發(fā)作不到1天（每年頭痛＜12天）；頻發(fā)性緊張型頭痛：至少3個月每月頭痛發(fā)作1～14天（每年頭痛≥12天，＜180天）（2）每次頭痛持續(xù)30分鐘～7天（3）至少有下列中的兩項頭痛特征①雙側(cè)性②壓迫/緊縮（非搏動）性③輕中度④不會因走路、爬樓等日常體力活動而加重（4）符合下列兩項①無惡心和嘔吐（可有厭食癥狀②無畏光和畏聲，或僅有其中之一（5）不能歸因于其他疾病慢性緊張型頭痛診斷標準：（1）頭痛符合標準（2）～（4），且至少3個月平均每月頭痛超過15天（每年頭痛≥180天）（2）頭痛持續(xù)數(shù)小時或持續(xù)不斷（3）至少有下列中的兩項頭痛特征①雙側(cè)性②壓迫/緊縮（非搏動）性③輕中度④不會因走路爬樓等日常體力活動而加重（4）符合下列兩項①無畏光、畏聲及輕度惡心癥狀，或僅有其中之一②無中重度惡心、無嘔吐（5）不能歸因于其他疾病需要注意的是，慢性緊張型頭痛大多是由頻發(fā)或偶發(fā)性緊張型頭痛逐漸演變而來的，如果在頭痛首發(fā)3天內(nèi)便出現(xiàn)類似慢性緊張型頭痛的表現(xiàn)，且每日均有發(fā)作且癥狀持續(xù)不緩解，這類頭痛應(yīng)診斷為新發(fā)每日持續(xù)頭痛。叢集性頭痛:叢集性頭痛常固定于一側(cè)。每次發(fā)作時間較短，頭痛一般在10～15分鐘內(nèi)迅速達到高峰，劇烈頭痛平均持續(xù)1小時左右，難以忍受，過后便迅速緩解?；颊叱Ｓ谩般@、刺、剮、烙”等詞來形容頭痛的慘烈。發(fā)作時患者常坐立不安，伴有眼、鼻、面部等處的植物神經(jīng)癥狀。部分患者的發(fā)作符合一定的晝夜節(jié)律，常在一天的某一固定時間發(fā)病。許多叢集性頭痛患者會周期性地經(jīng)歷頭痛反復(fù)發(fā)作的叢集發(fā)作期，如果經(jīng)過7天～1年的叢集發(fā)作期后，發(fā)作間期超過1個月，稱為陣發(fā)性叢集性頭痛；如果反復(fù)發(fā)作超過一年不緩解或者發(fā)作間期少于1個月，則為慢性叢集性頭痛。叢集性頭痛診斷標準：（1）至少有符合標準（2）～（4）的5次發(fā)作（2）重度或極重度的單側(cè)眶部、眶上和/或顳部疼痛，未經(jīng)治療者持續(xù)15～180分鐘（3）頭痛至少伴有下列中的一項①同側(cè)結(jié)膜充血和/或流淚②同側(cè)鼻塞和/或流涕③同側(cè)眼瞼水腫④同側(cè)額面部出汗⑤同側(cè)瞳孔縮小及/或眼瞼下垂⑥躁動或感覺不寧（4）發(fā)作頻率從隔天一次至每天8次（5）不能歸因于其他疾病夜間發(fā)作使患兒痛醒,猶如鬧鐘呼喚醒來,所以有人稱之為“鬧鐘樣頭痛”。頭痛沒有先兆,短暫劇烈。100%為一側(cè)頭痛。頭痛時患兒煩躁,坐臥不寧,常在地上踱步或直坐,用手拍頭,抱頭痛哭,甚至撞墻,持續(xù)15～60分鐘(偶有更長達180分鐘),而后迅速消失,可立即恢復(fù)學(xué)習(xí)或其它活動,一般無后遺疲勞和嗜睡。其它較特異的偏頭痛類型尚有下列幾種：1.家族性偏癱型偏頭痛:是指一時性或持續(xù)數(shù)天的單側(cè)肌無力,面、肩、腿麻木,發(fā)作大都只有1次,發(fā)展為完全性中風(fēng)者罕見,家族史明確。2.周期性嘔吐,即反復(fù)劇烈嘔吐,可每月1次,初始可見發(fā)熱和腹痛。3.兒童期陣發(fā)性眩暈的診斷標準:常有健康兒童突然出現(xiàn)十分短暫的眩暈發(fā)作,①多發(fā)、短暫、平衡障礙、焦慮、眼震或嘔吐;②其他神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常;③腦電圖正常。4.兒童期交替性偏癱為嬰兒交替性偏癱,伴其它陣發(fā)性癥狀及智能障礙:發(fā)病在生后18個月以內(nèi);雙側(cè)反復(fù)出現(xiàn)偏癱發(fā)作;其它陣發(fā)性癥狀如強直性發(fā)作-肌張力異常、舞蹈手足徐動樣運動或其它眼肌運動異常、植物神經(jīng)系統(tǒng)障礙,可伴隨偏癱出現(xiàn)或單獨出現(xiàn)。四.兒童頭痛的診斷程序小兒頭痛的診斷與成人相同,詳細詢問本人及看護者有關(guān)頭痛或頭痛樣癥狀是極為重要的。在此基礎(chǔ)上結(jié)合一般的臨床檢查、神經(jīng)學(xué)檢查,才能進行鑒別診斷。1.采集病史(1)頭痛發(fā)生的緩急，是否有周期性發(fā)作的傾向及有無進行性加重。(2)頭痛的部位(3)頭痛發(fā)生的時間（凌晨、清晨、白、晝）及持續(xù)時間(4)性質(zhì)（刺痛、跳痛、鈍痛、劈裂痛），活動、震動后有無加劇(5)程度（輕、中、重）(6)有無先兆、前驅(qū)癥狀、伴隨癥狀、視覺異常、嘔吐、惡心、眩暈，有無情緒障礙、思維、語言、運動障礙，有無發(fā)熱、流涕、咽痛、鼻塞(7)頭痛激發(fā)、加重和緩解因素(8)頭痛家族史(9)頭痛治療效果2.體格及實驗室檢查：(1)細致的全身及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括必要的五官檢查(2)必要的輔助檢查，如血壓、血常規(guī)、腦CT、腦MRI、腦電圖、鼻竇片、視力、眼底、經(jīng)顱多普勒等。病史是診斷的關(guān)鍵步驟，患原發(fā)性頭痛兒童的體格檢查及實驗室檢查的結(jié)果都應(yīng)該是正常的。根據(jù)病史及檢查結(jié)果進行評估，原發(fā)性頭痛(緊張性、偏頭痛或叢集性頭痛)還是不明原因的繼發(fā)性頭痛?若為原發(fā)性頭痛需要再進一步分類。五.兒童功能性頭痛的治療：偏頭痛的治療：偏頭痛治療的一般原則兒童和青少年偏頭痛的一般治療原則和基本目標與成人AAN治療指南類似，治療目的在于：減少頭痛的發(fā)作頻率、持續(xù)時間和致殘率，減輕發(fā)作時的嚴重程度；減少對耐受性差、無效或不必要的強效藥物治療的依賴性；改善生活質(zhì)量；避免急性頭痛治療藥物的濫用；加強教育，增強患者對偏頭痛的自控能力；減少偏頭痛相關(guān)的痛苦和心理癥狀等。患者一旦確診為偏頭痛，就應(yīng)制訂全面的治療計劃，包括急性或發(fā)作時用藥，預(yù)防用藥，非藥物或行為干預(yù)等。2.急性發(fā)作的治療原則AAN治療指南推薦的急性偏頭痛的一般治療原則包括(1)迅速控制發(fā)作，藥物作用持久無復(fù)發(fā)；(2)恢復(fù)患者的器官功能；(3)限制后備和急救藥物的使用；(4)使自我護理最優(yōu)化并減少其后對資源的使用；(5)保證整個治療的效價比；不良反應(yīng)最少或無不良反應(yīng)。美國神經(jīng)病學(xué)會經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實兒童急性偏頭痛治療方案布洛芬和對乙酰氨基酚均是安全有效的。布洛芬是研究最為透徹的藥物。布洛芬(7.5～10mg/kg)治療兒童偏頭痛安全有效。10mg/kg（4～16歲），7.5mg/kg（6～12歲）。對乙酰氨基酚15mg/kg（4～16歲）。舒馬曲坦是唯一經(jīng)證實對青少年偏頭痛有效的5-羥色胺受體激動劑，5和20mg鼻噴劑是最值得推薦的(證據(jù)分級I級)。目前FDA尚未批準任何藥物用于兒童和青少年偏頭痛急性期的治療。預(yù)防性治療預(yù)防治療適用于頻繁發(fā)作或嚴重偏頭痛患兒,包括非藥物和藥物預(yù)防治療。非藥物預(yù)防主要指行為干預(yù),有放松訓(xùn)練和生物反饋等,對年齡較大的兒童和成人有效。一項證據(jù)分級I級的研究提示鈣拮抗劑氟桂利嗪可能對預(yù)防兒童偏頭痛有效。目前尚無足夠證據(jù)確定抗組胺藥賽庚啶、抗抑郁藥阿米替林和抗驚厥藥雙丙戊酸鈉、托吡酯和左乙拉西坦能有效預(yù)防兒童偏頭痛。偏頭痛發(fā)作前常有明顯誘因,如疲勞、精神緊張、睡眠不足、低血糖、不良環(huán)境刺激(如噪聲、強光、氣溫過高或過低),或食用一些富含亞硝酸鹽及含谷氨酸的食物、巧克力、咖啡因等,或有止痛藥的濫用史引起頭痛的反跳,故患兒和家長應(yīng)該認真記頭痛日記,有助于確定頭痛的觸發(fā)因素和評價治療的有效性。另外,規(guī)律的飲食、充足的睡眠、適量的戶外活動等對治療也很有益。緊張性頭痛的治療由于緊張型頭痛是多因素綜合作用的結(jié)果，故其治療應(yīng)強調(diào)根據(jù)不同的個體特點，進行綜合治療。1心理行為療法:向患者及家人說明本病的性質(zhì)，及時對病人進行心理疏導(dǎo)，使其解除不必要的思想顧慮，保持樂觀向上的精神風(fēng)貌，日常生活要規(guī)律，勿使患兒感受過重壓力和負擔(dān)感,必要時可在一段時間內(nèi)換一下環(huán)境,介入一些娛樂活動等放松情緒的治療,而生物行為的干預(yù),包括生物反饋治療可能對這些病例有效。2松馳療法:枕頸部、額顳部肌肉按摩，電興奮，熱生物反饋和針炙治療等，可達到使頸肩部肌肉松弛的目的。3藥物：慢性復(fù)發(fā)性緊張型頭痛用止痛劑和其他多種藥物常無效,必要時可給撲熱息痛或鎮(zhèn)靜劑。叢集性頭痛的治療氧療100%有效（8~10升/分鐘，15分鐘）。消炎痛對叢集性頭痛有特殊的鎮(zhèn)痛療效，其他鈣通道阻滯劑如異搏定和5-HT拮抗劑美西麥角可用于預(yù)防性治療。舒馬曲坦與麥角制劑可用于頓挫性治療。本文系田培超醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2008年07月08日17491
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劉躍梅主任醫(yī)師 贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 頭痛在臨床上并不是很少見，在成年人就因頭痛就診的人就不少，特別是一些中年人和一些從事腦力工作的人員表現(xiàn)的更為明顯，在成年人頭痛的病人中，就有不少是因為工作勞累或用腦過度，腦血管硬化腦痙攣所致，但在兒科這樣以頭痛為主的就診病人中有相當(dāng)一部分是不明原因，當(dāng)然感染所致的病人中以中耳炎、鼻竇炎、腦炎表現(xiàn)的更多，在無明顯的誘因出現(xiàn)頭痛的病人中要從多方面去尋找誘因。前些日子我們就收治了一個7歲的男孩，因反復(fù)頭痛一年余就診，平時孩子體質(zhì)不錯，現(xiàn)已上小學(xué)一年，爸爸向我們介紹病史時說孩子近一年來反反復(fù)復(fù)的出現(xiàn)頭痛，陣發(fā)性，每天都有好幾次，曾到不少醫(yī)院就診，診斷不明，曾服過多種止頭痛的藥物，但效果欠佳。由于頭痛不能緩解，現(xiàn)在已經(jīng)影響孩子的上課、休息，家人由于多處求醫(yī)，療效不佳再次就診。根據(jù)孩子的病情，我們給他做了全面的體檢，同時也做了一些相關(guān)的檢查，除外了因感染因素所致的因素，排除了中耳炎、鼻竇炎、腦炎等疾病，我們?yōu)楹⒆幼隽私?jīng)顱多譜勒的檢查，發(fā)現(xiàn)孩子有廣泛性的腦血管痙攣，提示大腦供血不足，這么小的孩子為何也會患上這種??？通常情況下，腦血管痙攣所致的腦供血不足，多見于中老年以上人群，由于隨著年齡增大，腦血管彈性功能減低所致的腦供血所致影響，為何小孩會患上成年人的疾病。為此，我們就對兒童因頭痛而就診的病人做了一些觀察，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)有42%的病人都有不同程度的腦血管痙攣的表現(xiàn)，為此就出現(xiàn)了不同程度的大腦供血障礙，出現(xiàn)輕重不等的頭痛癥狀。對于這些孩子，我們做了一些病史統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)他們都有以下的特點：1、他們的頭痛多為陣發(fā)性，為額部雙側(cè)顳部；2、發(fā)作的時間多不長，常在半到一小時左右；3、有的有家族史；4、學(xué)習(xí)緊張、精神壓力大；5、單親家庭孩子；6、留守孩子（父母外出打工）；7、喜歡吃甜食或過食生冷的孩子等。除頭痛的癥狀外，多數(shù)的病人出現(xiàn)眼冒金星或形態(tài)各異的暗點，有的出現(xiàn)易怒、性格改變、急燥，甚至有的孩子出現(xiàn)臉色蒼白，他們發(fā)作前常有一些誘因如疲勞、精神緊張、睡眠不足、不良環(huán)境的刺激或過食甜食巧克力現(xiàn)象等。為此，我們在治療頭痛兒童時就針對病因進行治療，同時適當(dāng)?shù)男┝繎?yīng)用一些改善腦循環(huán)擴張腦血管的藥物，均取得較好的療效，對這樣的病人決不能濫用止痛片，因為單純的止痛不能達到治療的目的，關(guān)鍵的是要根據(jù)病人的不同病因綜合的施行標本兼治的方法同時在藥物治療的前提下合理的飲食適量的活動，保證充足的睡眠，有規(guī)律的生活，才能真正的從根本上達到治療的目的，盲目的應(yīng)用頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的手段是不能從根本上解除病人的痛苦，只要醫(yī)務(wù)人員能全面的了解病情，合理的應(yīng)用有效的藥物，才能起到真正的療效。本文系劉躍梅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2008年01月01日19887
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頭痛相關(guān)科普號
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