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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國(guó)疼痛診療中心 什么是頸源性頭痛？有哪些癥狀？為什么手機(jī)族容易犯頸源性頭痛？顧名思義，頸源性頭痛肯定是和頸椎有關(guān)，有些人也管它叫做頸性疼痛或者頸性偏頭痛，實(shí)際上都是一個(gè)意思。頸源性頭痛是由于頸椎出現(xiàn)了病變（包括脖子周圍柔軟部位的病變和骨頭的病變）而引起的頭部的疼痛，主要疼痛的地方在后腦勺，有些患者也會(huì)感到頭頂、兩側(cè)太陽穴的位置疼痛，甚至臉部也會(huì)出現(xiàn)疼痛。那么為什么手機(jī)族容易得頸源性頭痛呢？讓我們先來說說低頭時(shí)頸椎到底承受了多大的重量。人類的頭大概是5公斤重，就好像是一個(gè)小西瓜，而頸椎是非常嬌嫩、纖細(xì)的。平常站直的情況下，頸椎所承受的重量就是頭的重量；當(dāng)我們低頭30度的時(shí)候，頸椎承受的重量可以達(dá)到15~18公斤；低頭到60度的時(shí)候，頸椎承受的重量能達(dá)到30公斤?？上攵@么纖細(xì)的頸椎，承受的重量這么大，時(shí)間久了就會(huì)產(chǎn)生損傷，造成一些頸椎小關(guān)節(jié)的紊亂，比如，老百姓所說的長(zhǎng)骨刺或者骨墜，甚至?xí)?dǎo)致頸椎椎間盤產(chǎn)生變化，出現(xiàn)椎間盤突出、椎管狹窄等問題。頸椎一共有七節(jié)，如果第1節(jié)到第3節(jié)頸椎發(fā)生了上述病變壓迫了神經(jīng)，可能會(huì)導(dǎo)致頸源性頭痛；如果第4節(jié)頸椎發(fā)生了病變，我們會(huì)感覺到肩膀疼痛或者抬肩困難；而第5、6、7節(jié)頸椎主要支配胳膊和手，如果發(fā)生病變會(huì)引起胳膊麻、脹痛甚至發(fā)涼的癥狀。有的頸源性頭痛的患者，頸部中段甚至下段的神經(jīng)根也受到了壓迫，所以同時(shí)還會(huì)有肩部運(yùn)動(dòng)不適、脖子不能自由活動(dòng)、頭部主要以睡覺挨著枕頭的位置鈍痛或針扎樣疼痛等癥狀。此外，不正確的姿勢(shì)也會(huì)導(dǎo)致頸部肌肉僵直，時(shí)間久了還會(huì)造成肌肉缺血缺氧，從而導(dǎo)致疼痛。而疼痛會(huì)引起大量炎癥因子釋放，加重肌肉缺血缺氧的狀態(tài)，肌肉會(huì)進(jìn)一步產(chǎn)生乳酸，乳酸堆積會(huì)導(dǎo)致肌肉發(fā)酸，形成惡性循環(huán)，所以我們會(huì)同時(shí)感受到頸部酸痛。綜上所述，為什么經(jīng)常低頭看手機(jī)、看電腦容易犯頸源性頭痛，也就不難理解了，有骨頭的原因，也有肌肉的原因。常用的鎮(zhèn)痛藥有哪些？治療頸源性頭痛，常用的鎮(zhèn)痛藥主要是非甾體類消炎藥，起到消炎、鎮(zhèn)痛、治療發(fā)熱的作用。常用的藥有扶他林、芬必得、洛索洛芬、塞來昔布、美洛昔康、百服寧、泰勒寧等，還有一種藥是對(duì)乙酰氨基酚也叫撲熱息痛，廣義上講也可以算是非甾體消炎藥。這么多鎮(zhèn)痛藥，有外用的、口服的，患者該怎么選擇？有哪些注意事項(xiàng)？有些患者不愿意吃過多的藥物，怕?lián)p傷胃腸道，所以對(duì)于一些疼痛較輕的患者可以先選用外用的非甾體類消炎藥，比較有代表性是氟比洛芬巴布膏，還有老百姓常用的活血化瘀的中成藥，比如麝香壯骨膏。如果外用藥物效果不是很理想，就要考慮用一些口服藥?？诜晴摅w類消炎藥主要分為兩大類，一類是非選擇性的環(huán)氧化酶1和2的抑制劑，就是扶他林、芬必得這一類藥，有消炎鎮(zhèn)痛的作用。但是，有些人不適合用，因?yàn)橄祖?zhèn)痛藥一方面有鎮(zhèn)痛的作用，但是另一方面它會(huì)破壞血液細(xì)胞，損傷腎，尤其是對(duì)于胃腸道黏膜有很強(qiáng)的損傷作用。有的患者用藥兩周突然出現(xiàn)胃大出血，這個(gè)后果非常嚴(yán)重，我們發(fā)現(xiàn)過很多這樣的例子，所以如果有胃腸道出血或者潰瘍病史的患者不建議使用這類藥。另一類藥物叫做選擇性的環(huán)氧化酶2抑制劑，包括塞來昔布、羅非昔布、艾瑞昔布等，這類藥的消炎鎮(zhèn)痛作用不是那么強(qiáng)，但是對(duì)胃腸道黏膜損傷小一些，幾乎可以忽略不計(jì)。如果有必須要用非甾體消炎藥鎮(zhèn)痛，但是又有胃腸道潰瘍病史的患者，可以選擇這類藥物。但是，有些患者也是不能用這類藥物的，比如嚴(yán)重高血壓、心血管并發(fā)癥的患者，用這類藥物容易引起心腦血管意外，出現(xiàn)腦出血、腦中風(fēng)，所以這類患者就不宜使用選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑。除鎮(zhèn)痛藥之外，為什么常常要配合神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、神經(jīng)調(diào)控藥和肌肉松弛劑？對(duì)于頸源性頭痛的患者，在鎮(zhèn)痛的同時(shí)一定要根據(jù)患者的需求選擇一些配合用藥，又叫輔助用藥。引起頸源性頭痛的原因有很多，除了局部的炎癥，神經(jīng)也會(huì)受到損傷，所以必須要配合用一些神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。比較有代表性的一類是B族維生素，包括甲鈷胺、腺苷鈷胺等；神經(jīng)妥樂平是生物制劑，也可以配合鎮(zhèn)痛藥一起用，修復(fù)神經(jīng)。有一些患者疼痛時(shí)間久了，神經(jīng)病變比較厲害，甚至神經(jīng)會(huì)產(chǎn)生自發(fā)性的放電，有點(diǎn)痛就過敏，這種患者還要再加一些神經(jīng)調(diào)控藥，降低神經(jīng)的興奮性。常用的藥物有加巴噴丁、普瑞巴林、度洛西汀等，這類藥可以使神經(jīng)恢復(fù)到正常的生理狀態(tài)。 還有些患者肌肉發(fā)僵非常嚴(yán)重，需要用肌肉松弛劑，常用的藥物妙納，又叫鹽酸乙哌立松，雖然帶松字，但是并不是激素，還是很安全的。2017年08月10日
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劉清軍主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 疼痛科 我每年大概要接診1萬余例的頭痛患者，幾乎每個(gè)患者都會(huì)問我一下兩個(gè)問題：1、為什么長(zhǎng)期總是頭痛？2、頭痛到底應(yīng)該怎么治療？首先我要說明一下，頭痛是臨床上非常常見的疾病。目前在中國(guó)18-65歲人口中，大約近30%的有過頭痛的經(jīng)歷，嚴(yán)重的影響患者的日常生活和工作。據(jù)有關(guān)專家統(tǒng)計(jì)，按照我國(guó)人口計(jì)算，預(yù)估頭痛診療每年花費(fèi)1214億元人民幣，占我國(guó)GDP3.9‰。這樣的花銷數(shù)字結(jié)果顯現(xiàn)頭痛確實(shí)給公眾和社會(huì)帶來較大負(fù)擔(dān)。因此正確認(rèn)識(shí)頭痛和正確治療頭痛至關(guān)重要。今天我就結(jié)合我多年的臨床經(jīng)驗(yàn)就患者關(guān)心的問題做一詳述。一、為什么長(zhǎng)期總是頭痛？談起頭痛的原因，是一個(gè)非常復(fù)雜的問題。臨床上一般按照頭痛的發(fā)病原因分為原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛。簡(jiǎn)單的來講原發(fā)性頭痛就是通過一系列檢查都不能明確病因的頭痛。近百年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者在原發(fā)性頭痛的病因方面做了大量的研究，也提出了一些假說，遺憾的是對(duì)徹底終止原發(fā)性頭痛的發(fā)作并未發(fā)揮根本性的作用。近年來原發(fā)性頭痛引起了國(guó)內(nèi)外神經(jīng)外科醫(yī)生的關(guān)注，通過臨床實(shí)踐證明，頭部神經(jīng)和血管的異常壓迫在原發(fā)性頭痛的發(fā)病過程中發(fā)揮了重要的作用。本人近年來采用手術(shù)的辦法使一些頭痛患者得到康復(fù)再一次證明這一理論的可靠性。而繼發(fā)性頭痛就是通過檢查病因明確的頭痛。原發(fā)性頭痛是臨床上較為常見的頭痛，主要包括偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛、其他原發(fā)性頭痛等。繼發(fā)性頭痛的主要病因包括頭和頸部外傷所致的頭痛、頭和（或）頸部血管疾患所致的頭痛、非血管性顱內(nèi)疾病引起的頭痛、某些物質(zhì)戒斷所致的頭痛、感染所致的頭痛、代謝疾病所致的頭痛、精神疾患所致的頭痛、腦神經(jīng)和中樞性疾患有關(guān)的頭痛、頭顱、頸、眼、耳、鼻、鼻竇、牙齒、口腔或其他頭面部結(jié)構(gòu)疾患所致的頭痛等等。那么對(duì)于一個(gè)頭痛患者，在治療前明確是原發(fā)性頭痛還是繼發(fā)性頭痛是至關(guān)重要的。一般根據(jù)患者的臨床癥狀，常規(guī)的應(yīng)該進(jìn)行頭部CT或MRI檢查，頸椎CT或MRI檢查，頭部及頸部血管照影檢查，耳鼻喉科檢查、口腔科檢查、血液學(xué)檢查等，在第一次檢查沒有發(fā)現(xiàn)病因者，必要時(shí)還要再次做重復(fù)的檢查，比如是腫瘤引起的頭痛，在第一次檢查中由于腫瘤太小沒有發(fā)現(xiàn)，而第二次檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。二、頭痛到底應(yīng)該怎么治療？如果出現(xiàn)頭痛癥狀尤其是初次發(fā)作的劇烈頭痛一定要及時(shí)到醫(yī)院就診，多為繼發(fā)性頭痛，多與顱內(nèi)出血有關(guān)，處理不及時(shí)可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的慢性頭痛患者應(yīng)到醫(yī)院找有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)科醫(yī)生或疼痛科醫(yī)生就診仔細(xì)做相關(guān)檢查，優(yōu)先要明確是原發(fā)性頭痛還是繼發(fā)性頭痛。一般來講繼發(fā)性頭痛只要根據(jù)情況積極治療原發(fā)病即可，隨著原發(fā)病的好轉(zhuǎn)，頭痛一般就會(huì)減輕或消失。而對(duì)于原發(fā)性頭痛的治療可能會(huì)更復(fù)雜一些。目前來講，無論是偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛及其他原發(fā)性頭痛等的發(fā)病機(jī)理還都不是特別清楚，針對(duì)病因治療尚缺乏足夠的證據(jù)。雖然這些原發(fā)性頭痛的發(fā)作特點(diǎn)不同，但它們也有許多共同之處，比如反復(fù)發(fā)作性，遷延不愈性，隨著年齡的增長(zhǎng)可能發(fā)作越來越頻繁，慶幸的是除了給病人帶來痛苦，影響患者的生活質(zhì)量外，一般不會(huì)導(dǎo)致殘廢或死亡。由于原發(fā)性頭痛的發(fā)病原因不是特別明確，目前徹底根治頭痛上缺乏特別有效的手段。臨床上應(yīng)以及時(shí)終止頭痛的發(fā)作，預(yù)防頭痛的再發(fā)作為主要目標(biāo)。本人根據(jù)多年的臨床實(shí)踐，提出以下建議。1、藥物治療：適合于每年頭痛發(fā)作不超過12次，即平均每月發(fā)作不超過1次，每次發(fā)作不超過3天的。患者通過服用少量的止痛藥物即可緩解頭痛。2、手術(shù)治療：適合每年發(fā)作超過24次，即平均每月發(fā)作超過2次的患者。對(duì)每月超過4次，即平均每周發(fā)作超過1次的患者強(qiáng)烈推薦采用手術(shù)治療，以減少長(zhǎng)期服藥帶來的不良反應(yīng)。目前針對(duì)原發(fā)性頭痛的手術(shù)治療主要包括以下幾種方法。1）周圍神經(jīng)介入手術(shù)：在局麻下，采用42℃－45℃的脈沖射頻，對(duì)引起頭痛的靶點(diǎn)神經(jīng)（枕神經(jīng)、眶上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、滑車上神經(jīng)）進(jìn)行射頻治療，達(dá)到不破壞神經(jīng)結(jié)構(gòu)又能鎮(zhèn)痛的作用。術(shù)后可取得立竿見影的止痛效果并且不會(huì)出現(xiàn)明顯的感覺減退、酸痛、灼痛和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷。對(duì)于偏頭痛的有效率可達(dá)90%以上，半年到2年的復(fù)發(fā)率低于20%。對(duì)緊張性頭痛和叢集性頭痛的緩解率大概70%以上，復(fù)發(fā)率高于偏頭痛。該種費(fèi)用低，門診手術(shù)，不會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，術(shù)后即可回家，不用住院，術(shù)后無手術(shù)瘢痕。2）周圍神經(jīng)減壓術(shù)或切斷術(shù)：在局部麻醉下，切開頭皮，切除壓迫靶點(diǎn)神經(jīng)（枕神經(jīng)、眶上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、滑車上神經(jīng)）的筋膜、血管或淋巴結(jié)，徹底松解靶點(diǎn)神經(jīng)。部分患者術(shù)后可出現(xiàn)一過性感覺減退或痛覺過敏，一般可在2-3個(gè)月恢復(fù)。有效率可達(dá)95%以上，2年到5年的復(fù)發(fā)率低于20%。也可切斷靶點(diǎn)神經(jīng)，但可能遺留永久的感覺障礙，一般對(duì)正常生活沒有明顯的影響。3）枕神經(jīng)或脊髓電刺激：對(duì)于上述手術(shù)治療失敗的患者可以考慮采用枕神經(jīng)或脊髓電刺激。采用手術(shù)的辦法植入電極和刺激發(fā)生器，對(duì)枕神經(jīng)或高段頸髓進(jìn)行電刺激，通過阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)而達(dá)到止痛的作用。對(duì)部分難治性頭痛患者可收到神奇的效果，創(chuàng)傷雖小但價(jià)格昂貴。3、手術(shù)治療的選擇原發(fā)性頭痛為良性疾病，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。臨床上應(yīng)以及時(shí)終止頭痛的發(fā)作，預(yù)防頭痛的再發(fā)作，改善頭痛患者的生活質(zhì)量為主要目標(biāo)。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于需要采用手術(shù)治療的患者，建議首次治療應(yīng)該首選周圍神經(jīng)介入手術(shù)，該手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，熟練操作的醫(yī)生3分鐘即可完成，無痛苦，無瘢痕，不用剃頭，不用住院，且有效率高，對(duì)于半年內(nèi)復(fù)發(fā)的患者建議積極考慮周圍神經(jīng)減壓術(shù)或切斷術(shù)，會(huì)使90%以上的患者收到滿意的療效，且復(fù)發(fā)率大大降低。對(duì)于周圍神經(jīng)介入手術(shù)治療無效的患者，施行周圍神經(jīng)減壓術(shù)或切斷術(shù)要慎重，手術(shù)可能無效。對(duì)于周圍神經(jīng)減壓術(shù)或切斷術(shù)無效的患者，如果經(jīng)濟(jì)條件允許，可以考慮枕神經(jīng)或脊髓電刺激，可以使70%的難治性頭痛患者收到良好的效果，但價(jià)格較為昂貴。本文系劉清軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年06月03日17976
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楊克勤副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國(guó)疼痛診療中心 射頻微創(chuàng)治療是怎么做的？射頻治療叢集性頭痛，“目的地”是翼腭窩里的翼腭神經(jīng)節(jié)。翼腭窩是在鼻子后面的一個(gè)骨性腔隙，大小為1x2cm左右，而翼腭神經(jīng)節(jié)只有3.5~4.5mm，它們兩個(gè)的關(guān)系就像是手心里握了一個(gè)綠豆一樣。醫(yī)生在CT的引導(dǎo)下能清楚地繞開骨頭和軟組織的阻礙，準(zhǔn)確地找到它。為什么要針對(duì)翼腭神經(jīng)節(jié)做治療呢？因?yàn)楫?dāng)叢集性頭痛發(fā)作時(shí)，疼痛的信號(hào)傳遞到翼腭神經(jīng)節(jié)，它的反應(yīng)會(huì)非常劇烈，從而會(huì)引起患者的血管擴(kuò)張、流淚、流涕、劇烈疼痛等癥狀。射頻治療的目的不是破壞或者說“燒掉”翼腭神經(jīng)節(jié)，而是通過治療將翼腭神經(jīng)節(jié)封閉起來，讓它不要過度傳遞疼痛信號(hào)，從而減輕患者的癥狀。射頻微創(chuàng)治療時(shí)會(huì)把一根專用的穿刺針放到需要治療的部位——翼腭神經(jīng)節(jié)，雖然穿刺針從皮膚到目的地為5～7cm，但是真正起作用的只有針尖的0.5cm，上面的部分就像衣服的袖子一樣，是有絕緣層的。當(dāng)治療的針放到合適的位置后，就可以通過調(diào)節(jié)射頻頻率、電壓、電流值，使這個(gè)地方產(chǎn)生電場(chǎng)和離子，將翼腭神經(jīng)節(jié)“封住”，從而達(dá)到治療效果。手術(shù)必須在患者頭痛發(fā)作的時(shí)候做嗎？如果患者的頭痛非常規(guī)律，每年固定在春季、秋季發(fā)作，就可以考慮在發(fā)作前做預(yù)防性的治療。但大部分患者的頭痛都不是非常有規(guī)律，那還是建議等發(fā)作的時(shí)候再做治療。這是為什么呢？因?yàn)橛械膮布灶^痛患者可能一到兩年才發(fā)作一次，如果提前做了治療，短期內(nèi)無法判定治療的效果，也就失去了治療的意義。每個(gè)患者進(jìn)針的點(diǎn)都是同一個(gè)位置嗎？如前文所說，我們治療每個(gè)患者的“目的地”是一致的——都是翼腭神經(jīng)節(jié)，但由于每個(gè)人的胖瘦、骨骼結(jié)構(gòu)不一樣，即使都是在臉的側(cè)邊、耳前的位置去扎針，進(jìn)針的位置還是會(huì)有差異。每個(gè)患者做射頻微創(chuàng)治療的電流強(qiáng)度和溫度都是一樣的嗎？這個(gè)參數(shù)是根據(jù)什么設(shè)定的？射頻微創(chuàng)治療的電流強(qiáng)度和溫度都是按照患者的具體情況而定的。在進(jìn)針后、治療前，醫(yī)生都會(huì)先測(cè)試一下射頻針的位置是否準(zhǔn)確，比如說射頻儀的電壓為0.1~0.2伏電壓，患者就感覺鼻子附近有麻刺感和嗡嗡的感覺，這就代表射頻針非常準(zhǔn)確地找到了位置，這時(shí)射頻治療的溫度調(diào)到60度~65度即可，因?yàn)檫@種情況下“針”離翼腭神經(jīng)節(jié)很近，而溫度的高低決定了治療的范圍。如果測(cè)試時(shí)電壓要調(diào)整到0.3伏~0.5伏，才能讓患者感到鼻子附近的麻刺感或者嗡嗡的感覺，醫(yī)生就會(huì)認(rèn)為穿刺針離翼腭神經(jīng)節(jié)稍微遠(yuǎn)了一點(diǎn)點(diǎn)，這時(shí)就需要把溫度稍微往上調(diào)一點(diǎn)，一般到65度~75度，才能治療得比較徹底。手術(shù)是局麻還是全麻？患者在手術(shù)過程中會(huì)感到疼痛嗎？手術(shù)后進(jìn)針的地方會(huì)痛嗎？手術(shù)采取的是局麻的方式。首先，穿刺本身就不會(huì)很痛，而且穿刺時(shí)在皮膚表面還會(huì)打點(diǎn)麻藥，整個(gè)手術(shù)過程中患者不會(huì)很難受，絕大多數(shù)患者都可以忍受這種疼痛；而且整個(gè)手術(shù)過程中，醫(yī)生需要和患者不斷交流，根據(jù)患者的感覺（鼻子后面是否有麻刺感和嗡嗡的感覺）判斷穿刺針是不是到達(dá)了準(zhǔn)確的位置。如果采用全身麻醉，患者就無法和醫(yī)生交流，治療的準(zhǔn)確度也就無法保障了。這個(gè)針會(huì)不會(huì)“燒”到正常的組織，或者是旁邊的神經(jīng)、血管？首先，穿刺針從皮膚到翼腭神經(jīng)節(jié)的路上沒有大的血管和神經(jīng)；其次，整個(gè)手術(shù)過程是在CT引導(dǎo)下進(jìn)行的，也就是說醫(yī)生的操作全程都可以在屏幕上清晰地看到，基本都可以一針到位，不會(huì)反復(fù)穿刺，也就不會(huì)傷及周圍的正常組織；而且，如前文所說，即使穿刺的深度只有5~7cm，但只有0.5cm的針尖部分是起治療作用的，其他部分都有絕緣層，治療不會(huì)傷到正常組織?？傊漕l微創(chuàng)治療傷到旁邊神經(jīng)、血管的概率非常低，患者們不必過于擔(dān)心。射頻治療的傷口有多大？手術(shù)中患者會(huì)出血嗎？射頻微創(chuàng)治療的手術(shù)無需開刀，唯一的傷口就是直徑0.7mm的穿刺針進(jìn)入皮膚的針眼，術(shù)后這個(gè)針眼基本上是看不到的，即使是疤痕體質(zhì)的患者也沒問題，不會(huì)對(duì)患者的形象有影響。由于穿刺的路徑周圍沒有大血管，只有一些毛細(xì)血管，所以患者基本不會(huì)出血，除非是反復(fù)穿刺才會(huì)使得毛細(xì)血管破裂出血，甚至出現(xiàn)皮下的血腫，但現(xiàn)在都是在CT引導(dǎo)下進(jìn)行可視操作，這種并發(fā)癥基本不會(huì)發(fā)生。手術(shù)需要多長(zhǎng)時(shí)間？患者需要住院幾天？手術(shù)的費(fèi)用是多少？手術(shù)最重要的部分就是準(zhǔn)確的穿刺到翼腭神經(jīng)節(jié)，所以在CT下引導(dǎo)、調(diào)整穿刺路徑是最花時(shí)間的，正常情況下，整個(gè)手術(shù)一般一到兩小時(shí)即可完成；但有一些患者的翼腭窩非常窄，可能需要特殊的弧度才能穿刺進(jìn)治療部位，花費(fèi)的時(shí)間可能會(huì)比較長(zhǎng)，不過兩到三個(gè)小時(shí)內(nèi)也能結(jié)束?；颊咦≡寒?dāng)天做完常規(guī)檢查，如果沒有手術(shù)的禁忌癥或者其他問題，當(dāng)日或者次日即可手術(shù)，手術(shù)后再觀察一天，如果沒有出現(xiàn)不適癥狀，就可以出院。90%的患者從入院到出院大概需要兩到三天的時(shí)間。手術(shù)費(fèi)用一般是兩萬元左右，醫(yī)?？梢詧?bào)銷一部分。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《我怎么老頭痛？病根兒到底是啥》《做完微創(chuàng)治療，頭痛就能徹底不再來？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月10日16211
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倪兵副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 手機(jī)普及帶來了一大波低頭族。低頭族的頸椎，由于長(zhǎng)期處于過度屈曲狀態(tài)，容易引發(fā)頸部肌肉僵硬、疼痛，部分人群會(huì)出現(xiàn)后枕部疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)前額、頭頂部及顳部的疼痛。這類情況都屬于頸源性頭痛。頸源性頭痛的治療首先需要糾正長(zhǎng)期低頭習(xí)慣，同時(shí)輔助物理治療。保守治療對(duì)疼痛緩解無效的，可以考慮微創(chuàng)治療。其中，通過在頸椎小關(guān)節(jié)部位對(duì)頸神經(jīng)進(jìn)行阻滯，是比較安全、精準(zhǔn)、有效的辦法。頸椎小關(guān)節(jié)，由相鄰兩個(gè)椎體的關(guān)節(jié)突形成，頸神經(jīng)背支的內(nèi)側(cè)支支配頸椎小關(guān)節(jié)。頸椎小關(guān)節(jié)的慢性炎癥、增生可刺激頸神經(jīng)內(nèi)側(cè)支，造成頸部疼痛，并可出現(xiàn)枕部的放散性疼痛。 上圖顯示相應(yīng)序數(shù)的頸神經(jīng)所支配的感覺區(qū)域。頸神經(jīng)內(nèi)側(cè)支一般經(jīng)過頸椎小關(guān)節(jié)的前外側(cè)，在X線側(cè)位片上通常位于關(guān)節(jié)柱的十字交叉點(diǎn)部位，內(nèi)側(cè)支阻滯的部位也一般以關(guān)節(jié)柱作為參考。X線上可以看出穿刺針尖位于關(guān)節(jié)柱中點(diǎn)對(duì)于內(nèi)側(cè)支注射有效，但效果不持久的患者，可以進(jìn)行內(nèi)側(cè)支的射頻治療。射頻針尖端可以通過高頻的電磁震蕩產(chǎn)生熱量，對(duì)神經(jīng)進(jìn)行持久的物理阻滯。通過對(duì)溫度的控制，可以達(dá)到阻斷內(nèi)側(cè)支的感覺傳入，而基本不影響肌肉的運(yùn)動(dòng)功能。本文系倪兵醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年04月13日4953
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岳劍寧主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 疼痛科 頭痛康復(fù)計(jì)劃 頭痛的治療，需要標(biāo)本兼治的綜合治療，其中患者自身的康復(fù)鍛煉尤為重要，“三分治，七分養(yǎng)”的治療理念尤其適用于頭痛患者，下面總結(jié)的頭痛康復(fù)方案，是我在多年頭痛治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上的歸納總結(jié)，遵循這樣的康復(fù)鍛煉方法，持之以恒，終會(huì)驅(qū)走病痛，迎來健康晴朗的天空。 1. 睡眠保健，規(guī)律睡眠，臥低枕（高度低于10厘米），使用慢回彈塑形記憶枕。避免羽絨枕和過硬的高枕。 2. 注重頸椎康復(fù)鍛煉，頸椎康復(fù)操的視頻，“米字操”和“自我牽引操”，每次5-10分鐘。大家可以搜索新浪微博＂宣武醫(yī)院岳劍寧＂，關(guān)注后可以下載。最好能工作一小時(shí)做一次，每天六次以上最佳。2016年01月15日25745
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 患者提問：疾病:從集性頭痛，疼了一個(gè)半月，住院沒有好轉(zhuǎn)。病情描述:痛時(shí)坐臥不寧，流淚，嘔吐。像電鉆在鉆。左側(cè)。時(shí)長(zhǎng)一個(gè)小時(shí)到四個(gè)小時(shí)希望提供的幫助:住院住院一個(gè)月，打過激素和血栓通，沒有好轉(zhuǎn)，看您有沒有好的方案？用藥情況:藥物名稱:曲馬多片服用說明:一天兩次，一次一片上海仁濟(jì)醫(yī)院疼痛科王祥瑞回復(fù)：從集性頭痛 (clusterheadaches)亦稱偏頭痛性神經(jīng)痛、組胺性頭痛、巖神經(jīng)痛、蝶腭神經(jīng)痛、Horton頭痛等，病員在某個(gè)時(shí)期內(nèi)突然出現(xiàn)一系列的劇烈頭痛。一般無前兆，疼痛多見于一側(cè)眼眶或(及)額顳部，可伴同側(cè)眼結(jié)膜充血、流淚、眼瞼水腫或鼻塞、流涕，有時(shí)出現(xiàn)瞳孔縮小、垂瞼、臉紅、頰腫等癥狀。頭痛多為非搏動(dòng)性劇痛。病人坐立不安或前俯后仰地?fù)u動(dòng)，部分病員用拳擊頭部以緩解疼痛。不少病人的頭痛在固定時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)，每次發(fā)作持續(xù)15～180分鐘，會(huì)自行緩解。發(fā)作連串持續(xù)2周到3個(gè)月(稱為叢集期)，許多病人的叢集期在每年的同一季節(jié)發(fā)生，間歇期數(shù)月到數(shù)年，其間癥狀完全緩解,約10％的病人有慢性癥狀。病因：CH的病因不明，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為CH與血管功能障礙有關(guān)。1.血管源說某些擴(kuò)血管藥物如硝酸甘油組胺、乙醇等可誘發(fā)CH發(fā)作，而縮血管藥物如麥角胺、去甲腎上腺等可使之緩解。有研究發(fā)現(xiàn)CH發(fā)作時(shí)痛側(cè)海綿竇段大腦中動(dòng)脈管徑擴(kuò)大發(fā)作停止后變小。經(jīng)顱多普勒檢查CH發(fā)作時(shí)痛側(cè)大腦中動(dòng)脈平均血流速度明顯高于對(duì)側(cè)也高于緩解期，而痛側(cè)大腦前動(dòng)脈流速低于對(duì)側(cè)熱成像檢查發(fā)現(xiàn)痛側(cè)眶區(qū)散熱增加。有人發(fā)現(xiàn)CH叢集發(fā)作期眶上靜脈及海綿竇有炎性改變導(dǎo)致眼靜脈回流障礙并激活疼痛神經(jīng)纖維引起眼痛、流淚、鼻塞流涕等癥狀。2.神經(jīng)源說CH發(fā)作疼痛均發(fā)生在三叉神經(jīng)第1、2支分布區(qū)，提示與三叉神經(jīng)有關(guān)?？赡苋嫔窠?jīng)受到逆行性刺激誘發(fā)P物質(zhì)和其他血管活性肽釋放，引起血管擴(kuò)張而頭痛。疼痛發(fā)作側(cè)的自主神經(jīng)癥狀提示交感神經(jīng)興奮性降低副交感神經(jīng)興奮性增高，說明自主神經(jīng)功能障礙在CH發(fā)病中起一定作用實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)眶上靜脈及海綿竇炎癥可能損害交感神經(jīng)纖維，引起自主神經(jīng)癥狀因此可以認(rèn)為血管因素和神經(jīng)因素在頭痛發(fā)作中可能共同起作用。CH發(fā)作有明顯周期性有的像定時(shí)鐘一樣每天幾乎.在恒定的時(shí)間發(fā)作因此有人提出CH可能存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙.如源于下丘腦后部調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的神經(jīng)元功能障礙，下丘腦前部如視上核與生物鐘節(jié)律有關(guān)的神經(jīng)功能紊亂。生物鐘受5-HT調(diào)節(jié)某些治療CH的藥物可加強(qiáng)5-HT能神經(jīng)傳導(dǎo)，提示有5-HT能神經(jīng)的功能障礙。3.組胺說組胺是一種強(qiáng)血管擴(kuò)張藥，部分CH患者血中組胺增高，皮下注射組胺可以誘發(fā)患者頭痛發(fā)作，CH的臨床癥狀很像組胺反應(yīng)，應(yīng)用組胺脫敏治療對(duì)部分患者有效此外有人發(fā)現(xiàn)，CH患者痛側(cè)顳部皮膚肥大細(xì)胞增多其活性增強(qiáng)該細(xì)胞能合成和釋放某些血管活性物質(zhì)，如組胺5-HT等。據(jù)此提出CH發(fā)病與組胺有關(guān)但確切機(jī)制，因果關(guān)系并不清楚。診斷診斷1. 中青年男性出現(xiàn)發(fā)作性單側(cè)眶周、眶上和(或)顳部嚴(yán)重或極度嚴(yán)重的疼痛，可一天內(nèi)發(fā)作數(shù)次，連續(xù)發(fā)作數(shù)天至數(shù)月后中止。間隔數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年后又以原有形式復(fù)發(fā)。2.頭痛突發(fā)突止，發(fā)作時(shí)間較恒定，1次發(fā)作持續(xù)數(shù)l0分鐘至數(shù)小時(shí)。3.發(fā)作時(shí)常伴有眼部充血、流淚、鼻阻、流涕，少數(shù)可有惡心、嘔吐。4.腦阻抗血流圖呈高血容量型。5.可能有過敏、顱腦外傷、鼻竇炎、頸椎病變等病史及相應(yīng)體征。6.神經(jīng)影像學(xué)排除引起頭痛的顱內(nèi)器質(zhì)性疾患，可作出叢集性頭痛的診斷當(dāng)至少有兩次叢集期持續(xù)7～365天，兩次叢集期之間無痛間歇期≥1月，則稱為發(fā)作性叢集性頭痛(episodic cluster headache)；一旦叢集期>1年，無間歇期或間歇期<1< span="">月，則稱為慢性叢集性頭痛(chronic cluster headache)。鑒別診斷1.偏頭痛叢集性偏頭痛發(fā)作與典型偏頭痛容易鑒別，但是，與非典型性偏頭痛常不易鑒別。普通型偏頭痛發(fā)作時(shí)，有部分患者有視覺障礙或其他血管痙攣的表現(xiàn)。頭痛常是普遍性而不限于一側(cè)，也沒有連續(xù)和密集發(fā)作的特點(diǎn)。面部偏頭痛，有些患者頭痛的部位雖然在面部或與叢集性頭痛的部位一樣，但疼痛一般較輕而持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。2.血管性頭痛叢集性頭痛發(fā)病機(jī)制是患者頭痛時(shí)頭顱外動(dòng)脈擴(kuò)張現(xiàn)象，因此傳統(tǒng)上列為血管性偏頭痛特殊類型。但本頭痛與內(nèi)分泌紊亂無明顯關(guān)系，更年期發(fā)作不見減少，發(fā)作時(shí)血漿中5-羥色胺并不減少，而組胺升高，由于頸部血管對(duì)組胺超過敏反應(yīng)所致。緊張、飲酒、服用硝酸甘油可以激發(fā)，亦有人認(rèn)為缺氧也可以誘發(fā)。治療1.叢集性頭痛發(fā)作時(shí)可應(yīng)用止痛藥緩解頭痛。對(duì)乙酰氨基酚和咖啡因復(fù)方制劑，如芬必得酚咖片新頭痛裝，它可以直達(dá)頭痛部位發(fā)揮作用，從而快速去除頭痛，且避免了外周副作用，安全性好。吸氧(100%氧氣8~10L/mim, 10~15min)，使用潑尼松龍等激素；2.發(fā)作期預(yù)防復(fù)發(fā)：美西麥角2~8mg口服, 1次/d；鈣離子拮抗劑(異博定緩釋型)；3.預(yù)防夜間發(fā)作：睡前用麥角胺直腸栓劑和二氫麥角胺皮下注射。CH的治療基本與偏頭痛相同。發(fā)作時(shí)可口服麥角胺1～2mg，或者在每天發(fā)作前服。預(yù)防發(fā)作或減輕發(fā)作時(shí)的癥狀連服10～14天舒馬普坦(舒馬坦))是5-HT受體激動(dòng)藥與5-HT受體結(jié)合，從而抑制5-HT的擴(kuò)血管作用，使血管收縮達(dá)到治療目的可以口服滴鼻皮下或靜脈注射1～2mg/次，每天不超過6mg，用藥后如出現(xiàn)胸悶、胸部發(fā)緊應(yīng)立即停用叢集發(fā)作時(shí)口服潑尼松，20～40mg/d或甲潑尼龍(甲基潑尼松龍)靜脈滴注200mg/d，至叢集發(fā)作停止后停藥。發(fā)作時(shí)面罩吸氧或高壓氧治療，對(duì)部分患者有效鈣離子拮抗藥，如氟桂利嗪(氟桂嗪)每晚5～10mg口服。抗癲癇藥物，如丙戊酸鈉0.6～1.2/d口服部分患者有效。非甾類固醇類止痛藥如芬必得酚咖片、吲哚美辛(消炎痛)雙氯酚酸等可以試用組胺脫敏治療，對(duì)部分患者有效藥物治療嚴(yán)重患者可試用神經(jīng)阻滯療法，如利多卡因蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯，眶上神經(jīng)或眶下神經(jīng)酒精注射，射頻三叉神經(jīng)節(jié)阻滯。CH預(yù)后良好，多數(shù)經(jīng)治療或自行緩解。本文系王祥瑞醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年01月10日5064
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林穎副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 1 保持心情愉快，調(diào)整睡眠，學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)生活中的壓力2 健康的生活方式，規(guī)律飲食，別輕易就不吃飯3 適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)，比如散步、游泳、太極拳等，避免激烈運(yùn)動(dòng)過量4 避免強(qiáng)光刺激5 避免香水、油漆等刺激性氣味6 避免吸煙7 絕對(duì)忌酒，包括各種含酒精的飲料、酒精巧克力等 另外留意哪些食物對(duì)你有影響： 咖啡因（咖啡/茶/可樂）、味精（薯片/披薩/飯館飯/某些醬油）、豆腐乳、酸奶、腌制食品（咸菜泡菜）、熏肉臘腸、葡萄、李子、柑橘柚子橙子、酸奶奶酪干酪、辛辣刺激食物8 如果你是在月經(jīng)期或者更年期發(fā)病的女性，說明激素影響你的頭痛頭暈9 如果氣溫變化時(shí)發(fā)?。ū热缑磕晗奶烊菀装l(fā)作），說明氣溫影響你的病10 如果氣壓變化時(shí)發(fā)病（比如乘車上高山、坐飛機(jī)、下雷陣雨時(shí)發(fā)作），說明氣壓影響你的病本文系林穎醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2015年11月26日12367
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鄭擁軍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 疼痛科 頸源性頭痛的皮溫診斷和治療一、概述 1983年Sjaastad提出頸源性頭痛的概念。1990年國(guó)際頭痛委員會(huì)(International Headache Society，IHS)頒布頸源性頭痛的分類標(biāo)準(zhǔn)。1995年Bogduk 指出頸椎退行性變和肌肉痙攣是直接原因。認(rèn)為也可稱為頸神經(jīng)后支源性頭痛。亦有將頸源性頭痛稱為高位神經(jīng)根性頸椎病。頸源性頭痛已經(jīng)在臨床被廣為接受。早期關(guān)于頸源性頭痛的描述是幾乎完全局限于一側(cè)的中到重度頭痛，始于頸部或枕部，最后可擴(kuò)散至前額和顳部。間歇性發(fā)作，早期持續(xù)時(shí)間不等，以后發(fā)作愈發(fā)頻繁，疼痛時(shí)輕時(shí)重。臨床癥狀和體征顯示頸部受累。二、頸源性頭痛的解剖學(xué)分類根據(jù)神經(jīng)根的不同受累部分進(jìn)行分類：1、神經(jīng)源性疼痛：神經(jīng)根的感覺根纖維受刺激。2、肌源性疼痛： 腹側(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根受刺激。三、頸源性頭痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)及發(fā)病機(jī)制（一）頸源性頭痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)1、頭面部表面和深層結(jié)構(gòu)都是由三叉神經(jīng)及第2-3頸神經(jīng)分布支配2、第１頸神經(jīng)在寰椎后弓上方發(fā)出第１頸神經(jīng)后支內(nèi)含有豐富的感覺神經(jīng)纖維。大多數(shù)頭痛(偏頭痛除外)都可能與頸椎的病理變化有關(guān)。3、第2頸神經(jīng)從椎板間隙中出來，內(nèi)側(cè)支與來自第3頸神經(jīng)的纖維共同組成枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)，這些神經(jīng)是傳導(dǎo)頸源性頭痛的主要神經(jīng)。第3頸神經(jīng)出椎間孔在椎動(dòng)脈后方發(fā)出第3頸神經(jīng)后支，其內(nèi)側(cè)支分布到多裂肌。1、2、3頸神經(jīng)后支借交通支相連接形成神經(jīng)環(huán)（或稱為頸上神經(jīng)叢，或Cruveihier后頸神經(jīng)叢）。 近年神經(jīng)解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)上部頸神經(jīng)和三叉神經(jīng)核團(tuán)之間有聯(lián)系。來自嗅神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和三叉神經(jīng)傳入支的終末纖維與第1～3頸神經(jīng)后根傳入纖維在頸髓1～2后角內(nèi)聯(lián)系。（二）發(fā)病機(jī)制1、會(huì)聚理論與頸源性頭痛的發(fā)病 Bogduk認(rèn)為頸源性頭痛的發(fā)生是高位頸神經(jīng)所支配的結(jié)構(gòu)發(fā)生病損而引起的高位頸神經(jīng)傷害性感覺信息的傳入，通過高位頸神經(jīng)傳入纖維之間及高位頸神經(jīng)與三叉神經(jīng)傳入纖維的中樞會(huì)聚，使傷害感受性輸入產(chǎn)生紊亂而形成的一種牽涉痛。值得一提的是，頸源性頭痛病人頭面部疼痛主要集中在額、顳及眶部，Biondi認(rèn)為這是由于三叉神經(jīng)脊束核尾側(cè)亞核內(nèi)神經(jīng)元的有序分布使三叉神經(jīng)眼支與高位頸神經(jīng)可發(fā)生最大程度的會(huì)聚。2、頸源性頭痛的炎性機(jī)制（1）高位頸神經(jīng)的分支容易受到椎骨突起及肌肉在附著處的刺激及損傷。壓迫和刺激這些神經(jīng)時(shí)在頭皮上可出現(xiàn)感覺減退、過敏或感覺缺失。 這些頸神經(jīng)的感覺纖維支配范圍可向前延伸到前額部、顳部、眶下部，受卡壓或炎癥刺激時(shí)可出現(xiàn)牽涉性頭部疼痛、耳鳴、眼脹以及嗅覺和味覺改變，類似鼻竇、耳部或眼部疾病的表現(xiàn)。另外，第１、2、3頸神經(jīng)離開椎管后穿行在柔軟的肌肉組織內(nèi)，當(dāng)軟組織發(fā)生炎癥、缺血、損傷、壓迫或刺激神經(jīng)時(shí)，引發(fā)頸源性頭痛。（2）Martelletti在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)頸源性頭痛患者的血清IL-1β 和腫瘤壞死因子（TNF- α） 水平明顯高于無先兆偏頭痛患者和健康人，并且在頸源性頭痛患者自然發(fā)作組和機(jī)械刺激誘發(fā)加重組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。Zicari等(2001)發(fā)現(xiàn)頸源性頭痛患者NO途徑活性高于文獻(xiàn)中的偏頭痛和叢集性頭痛患者。四、頸源性頭痛的定義 頸源性頭痛是指由頸椎和／或頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性病損所引起的以慢性頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征，疼痛性質(zhì)是一種牽涉痛。在頭枕部、頂部、顳部、額部、眼眶區(qū)或者上述區(qū)域同時(shí)出現(xiàn)的鈍痛或酸痛。頭痛的同時(shí)伴有上頸部疼痛、頸部壓痛、頸部僵硬、或活動(dòng)時(shí)上頸部疼痛、活動(dòng)受限，多有頭、頸部損傷史。五、頸源性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn) Sjaastad 等認(rèn)為頸源性頭痛的診斷必須具有以下三個(gè)特征：１.由頭頸運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)激發(fā)的單側(cè)頭痛；２.按壓頸部引起頭痛；３.單側(cè)頭痛放射到頸部和同側(cè)肩部或上肢. 另外，頸2神經(jīng)阻滯有效當(dāng)作頸源性頭痛的一個(gè)特征。臨床實(shí)踐中的主要問題是將頸源性頭痛與偏頭痛和緊張性頭痛分開。 上部頸椎旁、乳突下后部、及頭部壓痛點(diǎn)和頭頸部的外傷史，疼痛范圍符合分布規(guī)律，神經(jīng)根刺激癥狀是診斷頸源性頭痛的重要依據(jù)。 單側(cè)限制性是開始Sjaastad關(guān)于頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的主要癥狀，1992年Sjaastad又提出雙側(cè)頭痛也可出現(xiàn)。 1169例長(zhǎng)期的原發(fā)性頭痛中，偏頭痛患者出現(xiàn)單側(cè)頭痛的發(fā)生率為17％，緊張性頭痛中的發(fā)生率為4％，非典型性頭痛中的發(fā)生率為27％。如果強(qiáng)調(diào)單側(cè)性，其最先可能的診斷為偏頭痛。，且單側(cè)性是偏頭痛的特征之一。目前認(rèn)為頸源性頭痛不強(qiáng)調(diào)單側(cè)限制性 。六、與頸部癥狀體征的關(guān)系 由頭頸運(yùn)動(dòng)或某一頭部姿勢(shì)所誘發(fā)的頭痛是頸源性頭痛的一個(gè)重要指征。對(duì)500例患者中的410例中，6例疼痛由頭頸運(yùn)動(dòng)或頭部姿勢(shì)引起；112例長(zhǎng)期單側(cè)頭痛患者中，只有2例此類頭痛（0.4％）。這一結(jié)果表明由頭部運(yùn)動(dòng)或固定姿勢(shì)激發(fā)頭痛的結(jié)論不是一個(gè)敏感或特異的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 1、Sjaastad認(rèn)為頸源性頭痛的其他特征為頸部壓力激發(fā)的頭痛。在500例頭痛患者中，沒有出現(xiàn)1例此類頭痛。2、Sjaastad對(duì)11例頸源性頭痛患者的研究中發(fā)現(xiàn)，痛側(cè)有34個(gè)肌筋膜激發(fā)點(diǎn)，而其中70％位于咬肌，顳部或胸鎖乳突??；只有30％位于后側(cè)。 區(qū)分肌筋膜綜合征特征性的肌筋膜激發(fā)點(diǎn)與頸源性頭痛的頭頸部激發(fā)點(diǎn)至關(guān)重要。3、頸源性頭痛的第三個(gè)特點(diǎn)是單側(cè)頭痛放射至頸部，同側(cè)肩和上肢。 一組440例原發(fā)性頭痛，74例出現(xiàn)單側(cè)持久性疼痛，37例主訴疼痛放射到枕部，由此診斷為頸源性頭痛。 這些臨床癥狀涉及面太寬而不能作為臨床應(yīng)用，需要輔助其他的臨床特征。影像學(xué)特點(diǎn)：對(duì)診斷晚期患者并不困難，但早期患者常不易見到異常表現(xiàn)。 4、用于鑒別和診斷頸源性頭痛的一個(gè)重要特征是頸2神經(jīng)阻滯。但Sjaastad等沒有把它作為診斷依據(jù)。七、IASP頸源性頭痛的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）單側(cè)頭痛，不累及對(duì)側(cè)。（二）頸部受累的癥狀和體征： 1、疼痛特點(diǎn)：（1）疼痛性質(zhì)相似，由頸部運(yùn)動(dòng)和/或單一長(zhǎng)久的頭部姿勢(shì)引起的疼痛。（2）疼痛的分布和特征相似，可由來自單側(cè)頸上部，后部或枕部的外在壓力引起。2、單側(cè)頸部，肩和上肢的非根性疼痛。3、頸椎活動(dòng)范圍減少。八、頸源性頭痛紅外熱像診斷觀察初步報(bào)告（一）本組34例頭痛病例中，男10例，女24例。其中13例臨床診斷為頸源性頭痛。表、頸源性頭痛病例紅外熱像對(duì)稱測(cè)溫結(jié)果與患部關(guān)系表前額溫度/局部與患痛部位關(guān)系頸、肩、肩胛區(qū)溫度/局部與患痛部位關(guān)系例數(shù)較高同側(cè)較高同側(cè)6較高同側(cè)較高對(duì)側(cè)2較高對(duì)側(cè)較高對(duì)側(cè)4注：1、其中1例所測(cè)溫度無明顯變化，但頸椎體征陽性。局部溫度較高指與對(duì)側(cè)相比溫差＞3°。（二） 有作者對(duì)174位患有腰椎間盤突出癥的患者用疼痛評(píng)分與數(shù)位式紅外熱影像（D.I.T.I）為實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，依據(jù)患者所主述的疼痛嚴(yán)重性分為輕微疼痛，適度疼痛，嚴(yán)重疼痛，極端疼痛等四組。我們?cè)u(píng)估其疼痛評(píng)分與溫度差異兩者之間的相互關(guān)系。各組的平均溫差范圍：輕微疼痛為0.26、適度疼痛為0.39、嚴(yán)重疼痛為0.60、極端疼痛為0.98。其中最突出的溫差分別為：輕微疼痛0.4、適度疼痛為0.9、嚴(yán)重疼痛為1.2。結(jié)論：1、紅外熱影像術(shù)能夠很客觀的顯示出患者認(rèn)為主觀上的疼痛。、2、紅外熱影像術(shù)能夠顯示出腰椎間盤突出病癥患者的嚴(yán)重性。3、嚴(yán)重疼痛這一級(jí)溫差最突出。4、腰部的神經(jīng)根病用紅外熱影像會(huì)非常的靈敏。 DiaKow在1988年時(shí)提出2個(gè)病患經(jīng)由遠(yuǎn)紅外線溫度攝像可以看出激痛點(diǎn)溫度較高，而且在激痛點(diǎn)附近溫度較高的區(qū)域也與傳導(dǎo)痛的區(qū)域吻合，這是一種定性的描述，而且當(dāng)時(shí)只有2個(gè)病患，只有以個(gè)案報(bào)告的方式提出。有報(bào)道激痛點(diǎn)的疼痛閾值治療前后差異與激痛點(diǎn)及其傳導(dǎo)痛區(qū)域皮膚表面溫度治療前后變化成正相關(guān)，尤其與激痛點(diǎn)皮膚表面溫度治療前后變化相關(guān)最為明顯。Travell和 Simons提出的代謝危機(jī)論，其中收縮---缺氧惡性循環(huán)鏈可解釋為何激痛點(diǎn)及其傳導(dǎo)痛區(qū)域皮膚表面溫度治療之前較之后為高。有研究顯示，筋膜疼痛癥候群患者在接受頸椎手法治療后，不論是左側(cè)還是右側(cè)激痛點(diǎn)的溫度變化與其傳導(dǎo)痛區(qū)域溫度的前后變化成高度正相關(guān)。而正常成人則沒有此種現(xiàn)象。本研究將遠(yuǎn)紅外線溫度攝像所測(cè)得的結(jié)果與幾種傳統(tǒng)的評(píng)估方法做相關(guān)性的探討后，認(rèn)為利用遠(yuǎn)紅外線攝影顯像測(cè)得筋膜疼痛癥候群患者其在接受治療前后的變化，可客觀判斷患者改善的程度。因此，遠(yuǎn)紅外線溫度攝像技術(shù)便可成為一種客觀的診斷工具，所測(cè)得的激痛點(diǎn)區(qū)域溫度變化可以作為疼痛病診斷的基礎(chǔ)，作為治療進(jìn)步的依據(jù)和及早預(yù)防的參考。九、頸源性頭痛的治療（一）一般性治療 對(duì)于病程較短，疼痛較輕的患者可采取休息、頭頸部針灸、牽引、理療，同時(shí)口服非甾體抗炎藥。（二）注射療法 在相應(yīng)的病灶區(qū)注射消炎鎮(zhèn)痛藥物，既有診斷作用，又起到治療作用。無論是急性發(fā)作期還是慢性期，注射治療都是緩解疼痛的有效手段。對(duì)神經(jīng)阻滯試驗(yàn)陽性者均適用。 1、注射治療要堅(jiān)持個(gè)體化原則 注射治療前，仔細(xì)分析病情，確認(rèn)具體病灶部位。有針對(duì)性地為其制定注射治療方案。并且在治療過程中不斷給與評(píng)估和驗(yàn)證。當(dāng)初次或開始的兩次注射治療效果不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)再次診斷和調(diào)整治療方案。如果將注射治療方案形式化，用固定的方案去治療每一位患者，會(huì)影響療效。近年推薦復(fù)合治療，即藥物、非藥物和局部神經(jīng)阻滯。2、注意事項(xiàng)（1）由于第2頸椎橫突的體標(biāo)標(biāo)志在較肥胖者不易觸及，可在X光引導(dǎo)下穿刺治療（2）頸椎橫突的定位有個(gè)體差異，且鄰近有重要神經(jīng)、血管，要注意解剖定位。（3）椎動(dòng)脈在第2頸椎向外側(cè)轉(zhuǎn)折后，椎動(dòng)脈孔向外側(cè)開口，進(jìn)針時(shí)易刺入,進(jìn)針時(shí)要多次回吸，嚴(yán)防誤入椎動(dòng)脈。（4）注藥時(shí)應(yīng)先注入少量試驗(yàn)量，無不良反應(yīng)再緩慢注射，注射過程中要反復(fù)詢問患者的感受，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。（5）有時(shí)藥物向前流至頸上交感神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)一過性Horner’s綜合征, 可增強(qiáng)療效。操作中應(yīng)嚴(yán)防藥物誤入蛛網(wǎng)膜下腔。3、常用方法（1）頸椎旁病灶注射 在第2頸椎橫突穿刺注射消炎鎮(zhèn)痛藥物，有良好治療效果。藥液在橫突間溝擴(kuò)散可流到第1、3頸神經(jīng)及周圍軟組織內(nèi)，發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。（2）頸部硬膜外腔注射 經(jīng)椎旁注射治療效果不佳者，多系病變位于椎管內(nèi)，以椎間盤突出引起的椎間盤源性神經(jīng)根炎多見，椎旁注射的藥液無法到達(dá)病變部位?？蛇x用頸部硬膜外腔注藥法。 對(duì)于單側(cè)疼痛者，可在第2、3頸椎棘突間隙穿刺，將針口斜面轉(zhuǎn)向患側(cè)置管，也可在第5、6頸椎棘突間隙穿刺，向頭側(cè)置管注藥治療?；颊邞?yīng)住院治療，硬膜外腔置入的導(dǎo)管要妥善固定，防止感染。（三）頸神經(jīng)毀損治療 經(jīng)各種非手術(shù)治療無效者，多有椎管內(nèi)骨性異常改變卡壓神經(jīng)根，應(yīng)考慮骨外科手術(shù)活療。對(duì)有手術(shù)禁忌證，或手術(shù)危險(xiǎn)性較大的患者，經(jīng)患者同意，可采用頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支破壞性阻滯，治療應(yīng)在Ｘ光透視引導(dǎo)下進(jìn)行。還可采用射頻熱凝術(shù)毀損頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支。 1、 頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻熱凝術(shù) 是一種神經(jīng)破壞性阻滯療法。在X線透視下穿刺針芯，置人電極即可進(jìn)行射頻熱凝治療。Bogduk提出針宜自上斜向下穿刺，使電極與關(guān)節(jié)處于正切位，而與神經(jīng)平行，溫度宜選擇80°--85°，連續(xù)加熱時(shí)間為60秒。此法操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，目前認(rèn)為可長(zhǎng)期緩解疼痛。本法只用于診斷明確，神經(jīng)阻滯試驗(yàn)陽性者又經(jīng)過保守治療、關(guān)節(jié)內(nèi)注射療法無效的患者。 2、頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支乙醇阻滯術(shù) 也是一種神經(jīng)破壞性治療。在穿刺成功后，先給與1％利多卡因行試驗(yàn)性阻滯，觀察無異常反應(yīng)，注射無水乙醇1－2ml。適應(yīng)癥同射頻熱凝術(shù)，方法較簡(jiǎn)便，也適用于繼發(fā)性頸源性頭痛。2012年02月28日4511
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鄭擁軍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 疼痛科 老年人頭痛表現(xiàn)不一，病因很多，相對(duì)來講，器質(zhì)性的比功能性的為多，切勿等閑視之。要知道，頭痛是一種普通癥狀，但可能是腦卒中、青光眼、硬膜下血腫和腦瘤的早期信號(hào)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查、治療，千萬不可自行濫用止痛藥，造成不良后果。 一、高血壓腦動(dòng)脈硬化性頭痛。由于腦動(dòng)脈血流量相對(duì)減少，致使腦細(xì)胞慢性缺血、缺氧，以及血流動(dòng)力學(xué)異常，病人常訴說終日頭昏腦脹，晨起最為明顯。一般病程為慢性過程，當(dāng)遇到情緒波動(dòng)或勞累時(shí)，也可以導(dǎo)致頭部劇痛發(fā)作。對(duì)這類病人如果能穩(wěn)定血壓，注意生活規(guī)律，堅(jiān)持服用一些改善腦部供血和改善腦部微循環(huán)的藥物，或是定期的靜脈點(diǎn)滴一些調(diào)整血流流變學(xué)異常的制劑，大都可以使癥狀改善。 二、枕神經(jīng)痛。枕神經(jīng)是枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)的總稱，均由頸l～3脊神經(jīng)的后根所組成。枕神經(jīng)痛的特點(diǎn)是，疼痛是從后頸部和枕部向頭頂部放散，往往呈閃電式刀割樣鉆痛。嚴(yán)重時(shí)晝不能食，夜不能眠，以致誘發(fā)心腦器官疾病的發(fā)作。治療枕神經(jīng)痛并不很難，只須在枕神經(jīng)出口處封閉治療即可痊愈。 三、肌緊張性頭痛。這種頭痛發(fā)生機(jī)理比較復(fù)雜，多與頸椎病、病毒性感冒、睡眠姿勢(shì)不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。老年人患這類頭痛的較多。其特點(diǎn)是頭痛常從后枕部發(fā)生，有時(shí)在顳部一側(cè)或兩側(cè)，病人感到頭部有緊箍感，頭部活動(dòng)常引起劇痛，其病程常持續(xù)數(shù)日或數(shù)月。治療這類頭痛可以采用理療、封閉一些方法，調(diào)整枕頭的高度，并對(duì)引起頭痛的病因給與適當(dāng)?shù)闹委煛? 四、偏頭痛。具統(tǒng)計(jì)，65歲以上的老人偏頭痛的發(fā)病率，男性為7%，女性為12%。此病發(fā)作時(shí)，常有搏動(dòng)樣頭痛，伴有惡心、怕光、怕聲。誘發(fā)因素大多是緊張、飲酒、生活不規(guī)律等，它們可以影響偏頭痛發(fā)生的頻度。 五、藥物引起的頭痛。老年人服藥較多，一些藥物可以引起頭痛，例如茶堿、雌激素、肼類藥物等。其癥狀是全頭痛或雙額部痛，偶而也可伴有惡心、嘔吐、怕光等。 總之，中老年人頭痛表現(xiàn)不一，病因很多，相對(duì)來講，器質(zhì)性的比功能性的為多，切勿等閑視之。要知道，頭痛是一種普通癥狀，但可能是腦卒中、青光眼、硬膜下血腫和腦瘤的早期信號(hào)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查、治療，千萬不可自行濫用止痛藥，造成不良后果。2011年10月23日7419
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孫巍主治醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍海軍第九〇五醫(yī)院 骨科 頭痛是臨床疼痛診療時(shí)遇到的常見病，其病因很多，其中有一類頭痛伴有頸部壓痛、與頸神經(jīng)受刺激有關(guān)的頭痛，發(fā)生率很高，臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，頭痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，治療較困難，日益引起重視。此種頭痛在以往曾被稱為“神經(jīng)性頭痛”、“神經(jīng)血管性頭痛”，“枕大神經(jīng)痛”，“耳神經(jīng)痛”等。以往認(rèn)為此種頭痛是頭部的神經(jīng)和血管在致病因素的作用下產(chǎn)生頭痛，因而治療方法主要是口服非甾體抗炎藥物，頭部針灸、理療、按摩，頭部痛點(diǎn)注射，頭部神經(jīng)干阻滯，包括枕大神經(jīng)或耳大神經(jīng)阻滯。但有相當(dāng)數(shù)量的患者的病情并不好轉(zhuǎn)或療效不持久 。形成“病人頭痛，醫(yī)生也頭痛”的局面。這一臨床現(xiàn)狀推動(dòng)著對(duì)此類頭痛發(fā)病機(jī)制的深入研究。 1991年Sjaastad首次提出頸源性頭痛的概念后，迅速得到多學(xué)科專家的重視。近年來對(duì)頸神經(jīng)的解剖及其末梢的中樞傳入機(jī)制的研究, 以及對(duì)頸椎間盤退行性變引發(fā)非菌性神經(jīng)根炎的機(jī)制取得的研究進(jìn)展，不斷加深了對(duì)頸源性頭痛發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)，并指導(dǎo)了臨床診斷與治療的改進(jìn)。1995年Bogduk 指出頸椎退行性變和肌肉痙攣是頸源性頭痛的直接原因。他認(rèn)為頸源性頭痛也可稱為頸神經(jīng)后支源性頭痛。近來亦有學(xué)者將頸源性頭痛稱為高位神經(jīng)根性頸椎病。 一、頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制 頸源性頭痛可根據(jù)神經(jīng)根的不同受累部分，分為神經(jīng)源性疼痛和肌源性疼痛。神經(jīng)根的感覺根纖維受到刺激引起神經(jīng)源性疼痛，而其腹側(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根受刺激時(shí)則以肌源性疼痛。 （一）、解剖學(xué)基礎(chǔ)與頸源性頭痛的關(guān)系 高位頸神經(jīng)包括第１～４頸神經(jīng)，與頭痛關(guān)系密切。原來一直認(rèn)為第１頸神經(jīng)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，不含有感覺纖維。近年來的研究發(fā)現(xiàn)第１頸神經(jīng)在寰椎后弓上方發(fā)出第１頸神經(jīng)后支，分布到頭后直肌，頭上下斜肌，該神經(jīng)后支內(nèi)含有豐富的感覺神經(jīng)纖維。 第2頸神經(jīng)從椎板間隙中出來，其后支分出內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支、上交通支、下交通支和頭下斜肌支。內(nèi)側(cè)支與來自第3頸神經(jīng)的纖維共同組成枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)，這些神經(jīng)是傳導(dǎo)頸源性頭痛的主要神經(jīng)。外側(cè)支分布到頭最長(zhǎng)肌、頭夾肌和頭半棘肌。在橫突的結(jié)節(jié)間溝第2頸神經(jīng)后支的上交通支與第１頸神經(jīng)后支連接，其下交通支與向下進(jìn)入第2、3頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與第3頸神經(jīng)后支相連接。第１、2、3頸神經(jīng)后支借交通支相連接形成神經(jīng)環(huán)（或稱為頸上神經(jīng)叢，或Cruveihier后頸神經(jīng)叢）。資料來源 :醫(yī) 學(xué) 教 育網(wǎng) 第3頸神經(jīng)出椎間孔在椎動(dòng)脈后方發(fā)出第3頸神經(jīng)后支，其內(nèi)側(cè)支分布到多裂肌，外側(cè)支分布到頭最長(zhǎng)肌、頭來肌和頭半棘肌。上述這些神經(jīng)的分支靠近椎動(dòng)脈經(jīng)枕骨大孔進(jìn)入顱腔前的成角處，容易受到椎骨突起及肌肉在附著處的刺激及損傷。壓迫和刺激這些神經(jīng)時(shí)在頭皮上可出現(xiàn)感覺減退、過敏或感覺缺失。 來自嗅神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和三叉神經(jīng)傳入支的終末纖維與第1～3頸神經(jīng)后根傳入纖維在頸髓1～2后角內(nèi)聯(lián)系。這些頸神經(jīng)的感覺范圍可向前延伸到前額部、眶下部，受卡壓或炎癥刺激時(shí)可出現(xiàn)牽涉性頭部疼痛、耳鳴、眼脹以及嗅覺和味覺改變，類似鼻竇、耳部或眼部疾病的表現(xiàn)。 第１、2、3頸神經(jīng)離開椎管后大部分路徑在柔軟的肌肉組織內(nèi)，軟組織的炎癥、缺血、損傷、壓迫甚至不適當(dāng)?shù)陌茨Χ紩?huì)影響神經(jīng)的功能，引發(fā)頸源性頭痛。 （二）、頸椎及椎間盤退行性變引起椎間孔狹窄 頸椎間盤退行性變或突出后經(jīng)“纖維化”而變“硬” ，以后隨著組織修復(fù)鈣化可形成骨質(zhì)增生。發(fā)生骨質(zhì)增生的椎體相互靠近，其外側(cè)的鉤椎關(guān)節(jié)也相互靠近，失去關(guān)節(jié)面的正常關(guān)系，使椎間孔變形。椎間孔受到侵犯，椎間孔的空隙受侵占，可造成疼痛和神經(jīng)功能障礙。椎間孔的大小和形狀，在很大程度上取決于椎間盤的完整。 脊柱處于正常靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)，正常的椎間盤能夠維持椎體及后部關(guān)節(jié)相互分離，使椎間孔保持完整。頸部活動(dòng)時(shí)，當(dāng)一個(gè)椎體在另一個(gè)椎體上滑動(dòng)時(shí)使椎間盤變形。正常的椎間盤容許在生理限度內(nèi)變形并能復(fù)原。當(dāng)椎間盤突出時(shí)，無論在靜態(tài)或動(dòng)態(tài)下，都能影響相鄰椎骨各部分之間的相互關(guān)系，并改變椎間孔的大小和形狀。此時(shí)，椎間孔內(nèi)通過的神經(jīng)和血管，都可因壓迫、牽拉、成角和炎癥而受到刺激。 （三）、頸椎間盤退行性變、突出引起的非菌性炎癥 頸椎間盤退行性變、突出，椎間盤物質(zhì)釋放可直接引起非菌性炎癥、水腫；由于正常情況下成人椎間盤無血管是免疫豁免區(qū)，免疫系統(tǒng)視椎間盤物質(zhì)為異物而產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)性炎癥，引起頸椎間盤源性神經(jīng)根炎。除了直接產(chǎn)生根性疼痛外，末梢釋放炎性介質(zhì)，引起分布區(qū)域內(nèi)軟組織炎癥也可產(chǎn)生疼痛，這是部分患者發(fā)生頑固性頸源性頭痛的機(jī)制。 （四）、肌肉痙攣 頸源性頭痛也可產(chǎn)生于頸部肌肉組織，一方面神經(jīng)根，特別是其腹側(cè)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根（前根）受到壓迫或炎癥侵襲時(shí)可引起反射性頸部肌肉痙攣；另一方面，持續(xù)性肌肉慢性痙攣引起組織缺血，代謝產(chǎn)物聚集于肌肉組織，代謝的終未產(chǎn)物引起肌筋膜炎，產(chǎn)生疼痛，并可直接刺激在軟組織內(nèi)穿行的神經(jīng)干及神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛。 長(zhǎng)時(shí)間低頭伏案工作，肌肉持續(xù)收縮以維持姿式，使肌肉供血減少，繼發(fā)肌痙攣，并使韌帶、肌筋膜易發(fā)生損傷；冗長(zhǎng)而乏味的精神話動(dòng)或體力勞動(dòng)，在全身各部位中最容易引起頸部神經(jīng)—肌肉的緊張，這些是青少年頸源性頭痛頭暈的常見原因。 二、頸源性頭痛頭暈的臨床表現(xiàn) 頸源性頭痛患者的年齡多在20～60歲, 但年幼者也不少見, 筆者在工作中遇到許多少年患者，最小的僅７歲。本病以女性多見。早期多為枕部、耳后部、耳下部不適感，以后轉(zhuǎn)為悶脹或酸痛感，逐漸出現(xiàn)疼痛。疼痛部位可擴(kuò)展到前額、顳部、頂部、頸部。有的可同時(shí)出現(xiàn)同側(cè)肩背上肢疼痛。疼痛可有緩解期。隨病程進(jìn)展，疼痛逐漸加重，持續(xù)性存在，緩解期縮短，發(fā)作性加重。寒冷、勞累、飲酒、情緒激動(dòng)可誘發(fā)疼痛加重。 頸源性頭痛常常不表現(xiàn)在它的病理改變部位，其疼痛部位常模糊不清，分布彌散并向遠(yuǎn)方牽涉,可出現(xiàn)牽涉性疼痛類似鼻竇或眼部疾病的表現(xiàn)。部分患者疼痛時(shí)伴有耳鳴、耳脹、眼部悶脹、頸部僵硬感。多數(shù)患者在疼痛發(fā)作時(shí)喜歡用手持壓疼痛處以求緩解?？诜晴摅w抗炎藥可減輕頭痛。頸源性頭痛在伏案工作者中發(fā)病率較高。病程較長(zhǎng)者工作效益下降、注意力和記憶力降低，情緒低落、煩躁、易怒，易疲勞，生活和工作質(zhì)量明顯降低。 檢查可發(fā)現(xiàn)在耳下方頸椎旁及乳定下后方有明顯壓痛。病程較長(zhǎng)者可有頸后部、顳部、頂部、枕部壓痛點(diǎn)。有的患者局部觸覺、針刺覺減弱，部分患者患側(cè)嗅覺、味覺和舌頰部感覺減退。部分患者壓頂試驗(yàn)和托頭試驗(yàn)可陽性。但也有患者無明顯體征。有的患側(cè)白發(fā)明顯多于對(duì)側(cè)。Ｘ光檢查可見不同程度的頸椎退行性改變，有的可見頸椎間孔狹窄，椎體前后緣增生，或棘突增寬變厚，棘上韌帶鈣化。CT檢查多無特殊變化，少數(shù)患者可見頸椎間盤突出，但與疼痛部位及程度不一定密切相關(guān)。 三、診斷 根據(jù)疼痛部位、性質(zhì)、體征，除外其它可致頭痛的器質(zhì)性疾病，多能迅速確定頸源性頭痛的診斷。上部頸椎旁、乳突下后部、及頭部壓痛點(diǎn)是診斷頸源性頭痛的重要依據(jù)。但得注意的事，有相當(dāng)多的患者有典型的頸源性頭痛癥狀，但缺乏神經(jīng)根性刺激的體征，影像學(xué)檢查也無陽性發(fā)現(xiàn)。對(duì)于癥狀、體征不典型的患者可進(jìn)行診斷性頸神經(jīng)局麻藥阻滯，或在第二頸椎橫突注射消炎鎮(zhèn)痛藥物試驗(yàn)性治療。若注射后疼痛迅速減輕或消失，有助于確立診斷。 四、頸源性頭痛頭暈的治療 （一）、一般性治療 對(duì)于病程較短，疼痛較輕的患者，可采取休息、頭頸部針灸、牽引、理療同時(shí)配合口服非甾體抗炎藥。一部分病人的病情可好轉(zhuǎn)。但對(duì)按摩要慎重，許多病人經(jīng)按摩后病情加重，有的還發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷。 （二）、頸椎旁病灶注射 在第2頸橫突穿刺注射消炎鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)多數(shù)頸源性頭痛患者具有良好治療效果。藥液在橫突間溝擴(kuò)散可流到第1、3頸神經(jīng)及周圍軟組織內(nèi)，發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。由于藥液直接注入病灶區(qū)域，療效較好。 操作方法：患者可取坐位或仰臥位，第2頸椎橫突位于胸鎖乳突肌后緣，距乳突下端1～2 cm，坐位時(shí)相當(dāng)于下頜角水平。先確認(rèn)穿刺點(diǎn)作好標(biāo)記，皮膚常規(guī)消毒，在穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，對(duì)于椎旁壓痛明顯者，每進(jìn)針0.5～1 cm 注射2 ml 藥液，針尖觸及橫突后回吸無血液及腦脊液流出，分次注射藥液，并注意觀察患者呼吸、意識(shí)改變。注藥時(shí)患者常有向頭部放散感，數(shù)分鐘內(nèi)疼痛減輕或消失，并覺患側(cè)頭部“輕松”。有枕部及頭部壓痛者，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行壓痛點(diǎn)注射治療。 藥物：筆者使用的藥物為，2%利多卡因2.5ml＋強(qiáng)地松龍15～25mg＋來比林450mg＋生理鹽水至20 ml。對(duì)有頭頸部麻木感者，可加胞二磷膽堿250～500 mg。每6～7天治療一次。有效者應(yīng)在4～6 次治愈。如果不緩解，需查原因，行其它冶療。 注意事項(xiàng)：第2頸椎橫突的定位有較大的個(gè)體差異，且鄰近有許多重要神經(jīng)、血管，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行治療。椎動(dòng)脈在第2頸椎向外側(cè)轉(zhuǎn)折后上行，椎動(dòng)脈孔向處側(cè)開口，進(jìn)針時(shí)易刺入。在進(jìn)針時(shí)要分段多次回吸，嚴(yán)防藥物誤入椎動(dòng)脈，注藥時(shí)應(yīng)先注入少量試驗(yàn)量，觀察無不良反應(yīng)后再分次緩慢注射。注射過程中要反復(fù)詢問患者的感受，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。有時(shí)藥物向前流至頸上交感神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)一過性Horner's綜合征, 可增強(qiáng)療效。操作中應(yīng)嚴(yán)防藥物誤入蛛網(wǎng)膜下腔。 （三）、頸部硬膜外腔注射 經(jīng)頸椎旁及頭部壓痛點(diǎn)注射治療效果不佳者，多系病變位于椎管內(nèi)，以椎間盤源性神經(jīng)根炎多見，椎旁注射的藥液無法到達(dá)病變部位?？蛇x用頸部硬膜外腔注藥法。對(duì)于單側(cè)疼痛者，可在第2、3頸椎棘突間隙穿刺，將針口斜面轉(zhuǎn)向患側(cè)置管，也可在第5、6頸椎棘突間隙穿刺，向頭側(cè)置管注藥治療。 （四）、頸神經(jīng)毀損治療及手術(shù)治療 經(jīng)各種非手術(shù)治亦無效者，多有椎管內(nèi)骨性異常改變卡壓神經(jīng)根，應(yīng)考慮外科手術(shù)活療。對(duì)有手術(shù)禁忌癥，或手術(shù)危險(xiǎn)性較大的患者，經(jīng)患者同意，可采用頸神經(jīng)乙醇阻滯，治療應(yīng)在Ｘ光透視引導(dǎo)下進(jìn)行。還可采用射頻熱凝術(shù)毀損頸神經(jīng)后支治療。2011年08月19日7240
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