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孫巍主治醫(yī)師 中國人民解放軍海軍第九〇五醫(yī)院 骨科 頭痛是臨床疼痛診療時遇到的常見病，其病因很多，其中有一類頭痛伴有頸部壓痛、與頸神經(jīng)受刺激有關(guān)的頭痛，發(fā)生率很高，臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，頭痛持續(xù)時間長，治療較困難，日益引起重視。此種頭痛在以往曾被稱為“神經(jīng)性頭痛”、“神經(jīng)血管性頭痛”，“枕大神經(jīng)痛”，“耳神經(jīng)痛”等。以往認(rèn)為此種頭痛是頭部的神經(jīng)和血管在致病因素的作用下產(chǎn)生頭痛，因而治療方法主要是口服非甾體抗炎藥物，頭部針灸、理療、按摩，頭部痛點注射，頭部神經(jīng)干阻滯，包括枕大神經(jīng)或耳大神經(jīng)阻滯。但有相當(dāng)數(shù)量的患者的病情并不好轉(zhuǎn)或療效不持久 。形成“病人頭痛，醫(yī)生也頭痛”的局面。這一臨床現(xiàn)狀推動著對此類頭痛發(fā)病機(jī)制的深入研究。 1991年Sjaastad首次提出頸源性頭痛的概念后，迅速得到多學(xué)科專家的重視。近年來對頸神經(jīng)的解剖及其末梢的中樞傳入機(jī)制的研究, 以及對頸椎間盤退行性變引發(fā)非菌性神經(jīng)根炎的機(jī)制取得的研究進(jìn)展，不斷加深了對頸源性頭痛發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識，并指導(dǎo)了臨床診斷與治療的改進(jìn)。1995年Bogduk 指出頸椎退行性變和肌肉痙攣是頸源性頭痛的直接原因。他認(rèn)為頸源性頭痛也可稱為頸神經(jīng)后支源性頭痛。近來亦有學(xué)者將頸源性頭痛稱為高位神經(jīng)根性頸椎病。 一、頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制 頸源性頭痛可根據(jù)神經(jīng)根的不同受累部分，分為神經(jīng)源性疼痛和肌源性疼痛。神經(jīng)根的感覺根纖維受到刺激引起神經(jīng)源性疼痛，而其腹側(cè)運動神經(jīng)根受刺激時則以肌源性疼痛。 （一）、解剖學(xué)基礎(chǔ)與頸源性頭痛的關(guān)系 高位頸神經(jīng)包括第１～４頸神經(jīng)，與頭痛關(guān)系密切。原來一直認(rèn)為第１頸神經(jīng)為運動神經(jīng)，不含有感覺纖維。近年來的研究發(fā)現(xiàn)第１頸神經(jīng)在寰椎后弓上方發(fā)出第１頸神經(jīng)后支，分布到頭后直肌，頭上下斜肌，該神經(jīng)后支內(nèi)含有豐富的感覺神經(jīng)纖維。 第2頸神經(jīng)從椎板間隙中出來，其后支分出內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支、上交通支、下交通支和頭下斜肌支。內(nèi)側(cè)支與來自第3頸神經(jīng)的纖維共同組成枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)，這些神經(jīng)是傳導(dǎo)頸源性頭痛的主要神經(jīng)。外側(cè)支分布到頭最長肌、頭夾肌和頭半棘肌。在橫突的結(jié)節(jié)間溝第2頸神經(jīng)后支的上交通支與第１頸神經(jīng)后支連接，其下交通支與向下進(jìn)入第2、3頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與第3頸神經(jīng)后支相連接。第１、2、3頸神經(jīng)后支借交通支相連接形成神經(jīng)環(huán)（或稱為頸上神經(jīng)叢，或Cruveihier后頸神經(jīng)叢）。資料來源 :醫(yī) 學(xué) 教 育網(wǎng) 第3頸神經(jīng)出椎間孔在椎動脈后方發(fā)出第3頸神經(jīng)后支，其內(nèi)側(cè)支分布到多裂肌，外側(cè)支分布到頭最長肌、頭來肌和頭半棘肌。上述這些神經(jīng)的分支靠近椎動脈經(jīng)枕骨大孔進(jìn)入顱腔前的成角處，容易受到椎骨突起及肌肉在附著處的刺激及損傷。壓迫和刺激這些神經(jīng)時在頭皮上可出現(xiàn)感覺減退、過敏或感覺缺失。 來自嗅神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和三叉神經(jīng)傳入支的終末纖維與第1～3頸神經(jīng)后根傳入纖維在頸髓1～2后角內(nèi)聯(lián)系。這些頸神經(jīng)的感覺范圍可向前延伸到前額部、眶下部，受卡壓或炎癥刺激時可出現(xiàn)牽涉性頭部疼痛、耳鳴、眼脹以及嗅覺和味覺改變，類似鼻竇、耳部或眼部疾病的表現(xiàn)。 第１、2、3頸神經(jīng)離開椎管后大部分路徑在柔軟的肌肉組織內(nèi)，軟組織的炎癥、缺血、損傷、壓迫甚至不適當(dāng)?shù)陌茨Χ紩绊懮窠?jīng)的功能，引發(fā)頸源性頭痛。 （二）、頸椎及椎間盤退行性變引起椎間孔狹窄 頸椎間盤退行性變或突出后經(jīng)“纖維化”而變“硬” ，以后隨著組織修復(fù)鈣化可形成骨質(zhì)增生。發(fā)生骨質(zhì)增生的椎體相互靠近，其外側(cè)的鉤椎關(guān)節(jié)也相互靠近，失去關(guān)節(jié)面的正常關(guān)系，使椎間孔變形。椎間孔受到侵犯，椎間孔的空隙受侵占，可造成疼痛和神經(jīng)功能障礙。椎間孔的大小和形狀，在很大程度上取決于椎間盤的完整。 脊柱處于正常靜止?fàn)顟B(tài)時，正常的椎間盤能夠維持椎體及后部關(guān)節(jié)相互分離，使椎間孔保持完整。頸部活動時，當(dāng)一個椎體在另一個椎體上滑動時使椎間盤變形。正常的椎間盤容許在生理限度內(nèi)變形并能復(fù)原。當(dāng)椎間盤突出時，無論在靜態(tài)或動態(tài)下，都能影響相鄰椎骨各部分之間的相互關(guān)系，并改變椎間孔的大小和形狀。此時，椎間孔內(nèi)通過的神經(jīng)和血管，都可因壓迫、牽拉、成角和炎癥而受到刺激。 （三）、頸椎間盤退行性變、突出引起的非菌性炎癥 頸椎間盤退行性變、突出，椎間盤物質(zhì)釋放可直接引起非菌性炎癥、水腫；由于正常情況下成人椎間盤無血管是免疫豁免區(qū)，免疫系統(tǒng)視椎間盤物質(zhì)為異物而產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)性炎癥，引起頸椎間盤源性神經(jīng)根炎。除了直接產(chǎn)生根性疼痛外，末梢釋放炎性介質(zhì)，引起分布區(qū)域內(nèi)軟組織炎癥也可產(chǎn)生疼痛，這是部分患者發(fā)生頑固性頸源性頭痛的機(jī)制。 （四）、肌肉痙攣 頸源性頭痛也可產(chǎn)生于頸部肌肉組織，一方面神經(jīng)根，特別是其腹側(cè)的運動神經(jīng)根（前根）受到壓迫或炎癥侵襲時可引起反射性頸部肌肉痙攣；另一方面，持續(xù)性肌肉慢性痙攣引起組織缺血，代謝產(chǎn)物聚集于肌肉組織，代謝的終未產(chǎn)物引起肌筋膜炎，產(chǎn)生疼痛，并可直接刺激在軟組織內(nèi)穿行的神經(jīng)干及神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛。 長時間低頭伏案工作，肌肉持續(xù)收縮以維持姿式，使肌肉供血減少，繼發(fā)肌痙攣，并使韌帶、肌筋膜易發(fā)生損傷；冗長而乏味的精神話動或體力勞動，在全身各部位中最容易引起頸部神經(jīng)—肌肉的緊張，這些是青少年頸源性頭痛頭暈的常見原因。 二、頸源性頭痛頭暈的臨床表現(xiàn) 頸源性頭痛患者的年齡多在20～60歲, 但年幼者也不少見, 筆者在工作中遇到許多少年患者，最小的僅７歲。本病以女性多見。早期多為枕部、耳后部、耳下部不適感，以后轉(zhuǎn)為悶脹或酸痛感，逐漸出現(xiàn)疼痛。疼痛部位可擴(kuò)展到前額、顳部、頂部、頸部。有的可同時出現(xiàn)同側(cè)肩背上肢疼痛。疼痛可有緩解期。隨病程進(jìn)展，疼痛逐漸加重，持續(xù)性存在，緩解期縮短，發(fā)作性加重。寒冷、勞累、飲酒、情緒激動可誘發(fā)疼痛加重。 頸源性頭痛常常不表現(xiàn)在它的病理改變部位，其疼痛部位常模糊不清，分布彌散并向遠(yuǎn)方牽涉,可出現(xiàn)牽涉性疼痛類似鼻竇或眼部疾病的表現(xiàn)。部分患者疼痛時伴有耳鳴、耳脹、眼部悶脹、頸部僵硬感。多數(shù)患者在疼痛發(fā)作時喜歡用手持壓疼痛處以求緩解?？诜晴摅w抗炎藥可減輕頭痛。頸源性頭痛在伏案工作者中發(fā)病率較高。病程較長者工作效益下降、注意力和記憶力降低，情緒低落、煩躁、易怒，易疲勞，生活和工作質(zhì)量明顯降低。 檢查可發(fā)現(xiàn)在耳下方頸椎旁及乳定下后方有明顯壓痛。病程較長者可有頸后部、顳部、頂部、枕部壓痛點。有的患者局部觸覺、針刺覺減弱，部分患者患側(cè)嗅覺、味覺和舌頰部感覺減退。部分患者壓頂試驗和托頭試驗可陽性。但也有患者無明顯體征。有的患側(cè)白發(fā)明顯多于對側(cè)。Ｘ光檢查可見不同程度的頸椎退行性改變，有的可見頸椎間孔狹窄，椎體前后緣增生，或棘突增寬變厚，棘上韌帶鈣化。CT檢查多無特殊變化，少數(shù)患者可見頸椎間盤突出，但與疼痛部位及程度不一定密切相關(guān)。 三、診斷 根據(jù)疼痛部位、性質(zhì)、體征，除外其它可致頭痛的器質(zhì)性疾病，多能迅速確定頸源性頭痛的診斷。上部頸椎旁、乳突下后部、及頭部壓痛點是診斷頸源性頭痛的重要依據(jù)。但得注意的事，有相當(dāng)多的患者有典型的頸源性頭痛癥狀，但缺乏神經(jīng)根性刺激的體征，影像學(xué)檢查也無陽性發(fā)現(xiàn)。對于癥狀、體征不典型的患者可進(jìn)行診斷性頸神經(jīng)局麻藥阻滯，或在第二頸椎橫突注射消炎鎮(zhèn)痛藥物試驗性治療。若注射后疼痛迅速減輕或消失，有助于確立診斷。 四、頸源性頭痛頭暈的治療 （一）、一般性治療 對于病程較短，疼痛較輕的患者，可采取休息、頭頸部針灸、牽引、理療同時配合口服非甾體抗炎藥。一部分病人的病情可好轉(zhuǎn)。但對按摩要慎重，許多病人經(jīng)按摩后病情加重，有的還發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷。 （二）、頸椎旁病灶注射 在第2頸橫突穿刺注射消炎鎮(zhèn)痛藥物，對多數(shù)頸源性頭痛患者具有良好治療效果。藥液在橫突間溝擴(kuò)散可流到第1、3頸神經(jīng)及周圍軟組織內(nèi)，發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。由于藥液直接注入病灶區(qū)域，療效較好。 操作方法：患者可取坐位或仰臥位，第2頸椎橫突位于胸鎖乳突肌后緣，距乳突下端1～2 cm，坐位時相當(dāng)于下頜角水平。先確認(rèn)穿刺點作好標(biāo)記，皮膚常規(guī)消毒，在穿刺點垂直進(jìn)針，對于椎旁壓痛明顯者，每進(jìn)針0.5～1 cm 注射2 ml 藥液，針尖觸及橫突后回吸無血液及腦脊液流出，分次注射藥液，并注意觀察患者呼吸、意識改變。注藥時患者常有向頭部放散感，數(shù)分鐘內(nèi)疼痛減輕或消失，并覺患側(cè)頭部“輕松”。有枕部及頭部壓痛者，應(yīng)同時進(jìn)行壓痛點注射治療。 藥物：筆者使用的藥物為，2%利多卡因2.5ml＋強地松龍15～25mg＋來比林450mg＋生理鹽水至20 ml。對有頭頸部麻木感者，可加胞二磷膽堿250～500 mg。每6～7天治療一次。有效者應(yīng)在4～6 次治愈。如果不緩解，需查原因，行其它冶療。 注意事項：第2頸椎橫突的定位有較大的個體差異，且鄰近有許多重要神經(jīng)、血管，應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)生進(jìn)行治療。椎動脈在第2頸椎向外側(cè)轉(zhuǎn)折后上行，椎動脈孔向處側(cè)開口，進(jìn)針時易刺入。在進(jìn)針時要分段多次回吸，嚴(yán)防藥物誤入椎動脈，注藥時應(yīng)先注入少量試驗量，觀察無不良反應(yīng)后再分次緩慢注射。注射過程中要反復(fù)詢問患者的感受，以及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。有時藥物向前流至頸上交感神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)一過性Horner's綜合征, 可增強療效。操作中應(yīng)嚴(yán)防藥物誤入蛛網(wǎng)膜下腔。 （三）、頸部硬膜外腔注射 經(jīng)頸椎旁及頭部壓痛點注射治療效果不佳者，多系病變位于椎管內(nèi)，以椎間盤源性神經(jīng)根炎多見，椎旁注射的藥液無法到達(dá)病變部位。可選用頸部硬膜外腔注藥法。對于單側(cè)疼痛者，可在第2、3頸椎棘突間隙穿刺，將針口斜面轉(zhuǎn)向患側(cè)置管，也可在第5、6頸椎棘突間隙穿刺，向頭側(cè)置管注藥治療。 （四）、頸神經(jīng)毀損治療及手術(shù)治療 經(jīng)各種非手術(shù)治亦無效者，多有椎管內(nèi)骨性異常改變卡壓神經(jīng)根，應(yīng)考慮外科手術(shù)活療。對有手術(shù)禁忌癥，或手術(shù)危險性較大的患者，經(jīng)患者同意，可采用頸神經(jīng)乙醇阻滯，治療應(yīng)在Ｘ光透視引導(dǎo)下進(jìn)行。還可采用射頻熱凝術(shù)毀損頸神經(jīng)后支治療。2011年08月19日
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郭永昌副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-河南 骨科 刃針治療頸枕性頭痛 頸枕性頭痛是臨床上常見、多發(fā)的病癥，以往的研究多是以頸椎解剖位置紊亂和周圍神經(jīng)受到壓迫和/或刺激為重點。近年來，我們另辟蹊徑，從軟組織損傷的角度進(jìn)行探討，強調(diào)軟組織損傷在病理改變中的重要作用，運用刃針療法或配合其它療法治療，在臨床實踐中取得理想療效?，F(xiàn)介紹如下：一、釋義： 由頸枕部軟組織損傷，壓迫和/或刺激有關(guān)支配區(qū)在頭部的周圍神經(jīng)，引發(fā)頭痛的總稱。 主要受損的軟組織是，斜方肌、頭半棘肌、頭最長肌、胸鎖乳突肌、頭夾肌、椎枕肌、斜方肌筋膜及枕后腱弓、帽狀筋膜(也稱枕部淺筋膜)及項筋膜。主要受累的周圍神經(jīng)是，枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、耳后神經(jīng)、枕下神經(jīng)和第三枕神經(jīng)以及相互的交通支。此外，在環(huán)枕關(guān)節(jié)平面，硬脊膜與頭后小直肌之間有一結(jié)締組織橋，如頭后小直肌緊張度增加，可增加結(jié)締組織橋的張力，牽拉硬脊膜出現(xiàn)頭痛。二、診斷要點： ( 一) 壓痛和/或軟組織異常改變，在斜方肌、頭半棘肌、頭最長肌、胸鎖乳突肌、頭夾肌、椎枕肌、斜方肌的起、止點和肌腹部，及其與頭半棘肌之間筋膜(弓狀腱)枕大神經(jīng)出口處。(二) 疼痛部位與受損軟組織及受累神經(jīng)的一般規(guī)律如下：疼痛部位損害軟組織受累神經(jīng)前額痛斜方肌和/或枕大神經(jīng)筋膜出口。枕大神經(jīng)的上項線部及與額神經(jīng)的交通支顳部痛頭最長肌、胸鎖乳突肌和/或頭夾肌止點、帽狀筋膜。枕小神經(jīng)眼眶痛頭夾肌止點。枕小神經(jīng)側(cè)頂痛頭半棘肌、枕后腱弓、斜方肌和/或枕大神經(jīng)筋膜出口。枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)及與耳大神經(jīng)的交通支頭頂痛斜方肌、頭夾肌止點和/或枕大神經(jīng)筋膜出口、項筋膜。枕大神經(jīng)枕部痛椎枕肌損害、項筋膜。枕下神經(jīng)及枕下神經(jīng)與枕大神經(jīng)的交通支(三) 排除顱內(nèi)占位性病變，顱壓增高，眼、耳、鼻等器質(zhì)性病變及其它疾病引起的頭痛。三、治療：(一) 刃針療法治療：1、肌肉附著點刃針療法治療：主要是胸鎖乳突肌、頭夾肌、斜方肌在枕骨上項線的附著點，椎枕肌在下項線的附著點，頭半棘肌在上、下項線之間骨面上的附著點?！驹\斷】1.有壓痛及軟組織異常改變；.抗阻力主動收縮肌肉試驗(+)?！净甲恕康跪T靠背椅，雙手扶椅背、頭頸前屈、前額枕在手背上 (剃除局部頭發(fā)) 。【定位】1.枕外隆凸與顳骨乳突之間，略向上的弧形骨嵴，為上項線；2.上項線下方約一橫指，與上項線近似的弧形骨嵴，為下項線?！緦哟巍?.皮膚；2.皮下組織；3.腱膜；4.腱膜下疏松組織；5.枕骨骨面?！痉较颉?.針體朝枕骨骨面方向進(jìn)入；2.針刃與人體后正中線一致，或略斜向外上方。【深度】達(dá)枕骨骨面后，退至腱膜淺層?！静僮鳌?.縱行切割、橫行擺動；2.橫行切割、橫行擺動；3.必要時調(diào)轉(zhuǎn)針刃90度.縱行切割?！九浞ā啃g(shù)后立即手法治療(頂下頜—頭頸前屈—鎮(zhèn)定—頓挫)?！咀⒁狻?.嚴(yán)格掌握進(jìn)針方向和針刃方向，以保證安全；2.觸到骨面后應(yīng)將針稍提起1—2mm在腱膜(而非骨膜)上操作；3.頻頻詢問患者，如出現(xiàn)嚴(yán)重不適，應(yīng)停止操作。2、枕大神經(jīng)徑路上、下項線之間及枕大神經(jīng)筋膜出口刃針療法治療：【診斷】1.枕大神經(jīng)徑路周邊和/或枕大神經(jīng)筋膜出口處，軟組織有壓痛和異常改變；2.斜方肌抗阻力主動收縮試驗(+)；3. Tinel征檢查，神經(jīng)徑路和支配區(qū)感覺異常敏銳?！净甲恕康跪T靠背椅，雙手扶椅背、頭頸前屈、前額枕在手背上 (剃除局部頭發(fā)) ?！径ㄎ弧?.枕大神經(jīng)徑路為，斜方肌外緣延長線通過上、下項線之間的部分，稍向外上走行。2.筋膜出口處為，斜方肌外緣線與顳骨乳突連線交點，稍外方軟組織凹陷中。3.枕大神經(jīng)穿出皮下組織處為，枕外隆凸與顳骨乳突連線的內(nèi)1/3處?！緦哟巍?.枕大神經(jīng)徑路上、下項線之間： (1)皮膚；(2)皮下組織；(3)腱膜；(4)腱膜下疏松組織；(5)枕骨骨面。2.筋膜出口：(1)皮膚；(2)皮下組織；(3)斜方肌；(4)頭夾肌內(nèi)側(cè)；(5)頭半棘肌?！痉较颉?.針體朝枕骨骨面方向入針；2.針刃與人體后正中線一致?！旧疃取?.枕大神經(jīng)徑路周邊，達(dá)枕骨骨面后退至肌層病灶；2.枕大神經(jīng)筋膜出口，達(dá)頭半棘肌淺層筋膜?！静僮鳌啃g(shù)者指壓進(jìn)針點，針從指甲旁刺入，縱行切割、橫行擺動。【配法】1.術(shù)后立即手法治療(頂下頜—頭頸前屈—鎮(zhèn)定—頓挫)；2.抗阻力主動頭后仰5—8次。【注意】1.枕大神經(jīng)徑路上、下項線之間，達(dá)枕骨骨面后退至肌層病灶層操作；2.筋膜出口處，達(dá)頭半棘肌淺層筋膜層操作；3.頻頻訊問患者，如為不允許的感覺，嚴(yán)禁操作。3、 枕小神經(jīng)徑路上、下項線之間的刃針療法治療：枕小神經(jīng)徑路定位為，顳骨乳突處胸鎖乳突肌腱后緣、與后正中線平行線通過上、下項線之間部分；治療方法與枕大神經(jīng)徑路上、下項線之間刃針療法治療相同。4、枕后腱弓枕刃針療法治療：枕后上項線向下約2.5cm區(qū)域的深筋膜非常致密而堅韌，其纖維多橫行走向，內(nèi)復(fù)于斜方肌腱膜、外連胸鎖乳突肌肌腱，稱枕后腱弓；枕后腱弓與枕骨骨面形成骨—纖維管，其間有枕大、小神經(jīng)以及枕動脈通過，在神經(jīng)與腱弓之間，有2—3個黃豆大小的淋巴結(jié)。臨床上，習(xí)慣以枕外隆凸與外耳孔最下緣點連線，做為枕后腱弓的軸線；而以此軸線中點處、與后正中線的平行線通過上、下項線之間的部分，為松解枕后腱弓的安全部位。治療方法與枕大神經(jīng)路線上、下項線之間刃針療法治療相同。(二) 手法治療：1.按壓阻滯：胸鎖乳突肌前緣上1/4與下3/4交點(為副神經(jīng)支配胸鎖乳突肌、斜方肌等的肌支)，中等力度、稍加揉動，30—60秒/點。2.按揉：損害軟組織的附著點，主要集中在上項線、下項線及之間，項韌帶兩側(cè)等處。3.被動活動：頸部側(cè)壓鎮(zhèn)定、頓挫，頸部旋轉(zhuǎn)鎮(zhèn)定，牽旋等。4.經(jīng)穴按壓： “風(fēng)池”、 “百會”、 “四神聰”、 “太陽”、 “率谷”、 “列缺”等。(三) 注射療法治療：1.枕大、小神經(jīng)及第一頸椎側(cè)塊注射：適用于枕頸神經(jīng)痛。枕大神經(jīng)注射點為顳骨乳突與第二頸椎棘突連線中點；枕小神經(jīng)注射點為顳骨乳突后方胸鎖乳突肌附著處；第一頸椎側(cè)塊注射點為顳骨乳突與下頜角連線上端。直刺、或針尖向枕骨40---50度角，多次緩慢穿刺，有放射感則常規(guī)注入配制藥液5~8ml(0.5% 利多卡因 5~8ml 醋酸曲安奈得混懸液 10~15mg)2.頸椎椎旁肌肉注射：適用于肌筋膜性頸、頭痛。注射點為頭略前屈俯臥位，在第一頸椎到第七頸椎棘突、及椎旁兩側(cè)肌肉部分內(nèi)的，1.疼痛及壓痛；2.旋轉(zhuǎn)時疼痛及牽拉感處；3. X光片顯示的病變處注射配制藥液10ml，先注射棘突上，再注射棘間韌帶淺層，然后斜向外刺入肌層、直至椎板分別注射。注意：緩慢操作，切勿誤入椎板間、橫突間、及棘間深處。(四) 針刺療法治療：1.枕大神經(jīng)痛：“天柱” (后發(fā)際正中上0.5寸、旁3.0寸，斜方肌外緣凹陷中)，直或斜刺0.5—0.8寸，注意不可向內(nèi)上方深刺!使針感上傳至頸枕部，點刺2—3針。2.枕小神經(jīng)痛：“翳明”（顳骨乳突與下頜角之間的凹陷處<“翳風(fēng)”>后1寸），直刺0.5—1.0寸，小幅度提插，至針下無沉僵感時出針。四、討論：頸枕性頭痛，屬“周圍神經(jīng)卡壓綜合征”范疇?！爸車窠?jīng)卡壓綜合征”，是指由于軟組織、骨或關(guān)節(jié)損傷變性，使周圍神經(jīng)被卡壓或在間隔室內(nèi)受壓，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的一種臨床綜合征。若通過由骨和軟組織組成的管道時被卡壓或受壓，臨床上則稱為“骨——纖維管卡壓綜合征”。軀干、四肢、關(guān)節(jié)等部位，常常無明顯誘因出現(xiàn)疼痛、不適等癥狀，臨床上常診斷為“慢性軟組織損傷”、“軟組織風(fēng)濕”等。然而，造成這類疼痛和不適的原因，除軟組織因素外，周圍神經(jīng)卡壓或慢性損傷也是主要原因。神經(jīng)被卡壓，是指因神經(jīng)粘連而附著、固定于確定的部位，或神經(jīng)被損傷變性組織擠壓而出現(xiàn)的神經(jīng)性病變。間隔室內(nèi)受壓，則是指神經(jīng)在間隔中仍處于游離狀態(tài)，僅因間隔中內(nèi)壓增高而出現(xiàn)神經(jīng)變形或病損。臨床上難以將二者截然分開，如腕管綜合征的病理改變，既有卡壓(entrapment)又有間隔室內(nèi)受壓(compression)。顱枕部軟組織較薄但結(jié)構(gòu)復(fù)雜，由淺入深可分為皮膚、淺筋膜、帽狀腱膜、枕額肌、腱膜下結(jié)締組織和顱骨外膜等5層。其中，皮膚、淺筋膜、帽狀腱膜三層連接緊密，被視為一層稱“頭皮”；淺筋膜由致密的結(jié)締組織和脂肪組織構(gòu)成，并有許多結(jié)締組織小梁使皮膚與帽狀腱膜緊密相接，同時將脂肪組織分隔成無數(shù)個小格，內(nèi)有神經(jīng)、動脈、靜脈，是軟組織病變卡壓致頭痛的重要原因。顳區(qū)軟組織更薄，由淺入深可分為皮膚、淺筋膜、顳筋膜淺層、顳筋膜深層、顳肌和顱骨外膜等6層。它們的損害均可壓迫神經(jīng)、動脈、靜脈致頭痛。與頸部有關(guān)的肌肉多附著在枕上、下項線之間，如斜方肌、頭半棘肌、頭夾肌、頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌等，它們的損害均可壓迫和/或牽拉神經(jīng)、動脈、靜脈致頭痛。刃針療法治療，除有將卡壓神經(jīng)的慢性無菌性炎癥軟組織松解、減壓而解除卡壓的作用，還有通過切割所致孔道的減壓效果，而解除間隔室高內(nèi)壓的作用，也有通過切割組成骨——纖維管的變性軟組織，而起到解除卡壓和減小間隔室內(nèi)壓的雙重治療作用。當(dāng)然，對于神經(jīng)粘連而附著固定于確定部位的卡壓、異物生成及卡壓日久神經(jīng)本身發(fā)生病變的情況，刃針療法的治療作用就相當(dāng)有限，還須配合藥物注射、中藥外敷以及推拿等治療方法。 刃針療法治療，對造成上述枕頸性頭痛的病理改變，有很好的治療效果，近年已在臨床上運用。對藥物等治療效果不明顯的病例，更應(yīng)檢查是否刃針療法治療的適應(yīng)癥。2011年04月01日4184
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李偉主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 緊張性頭痛(tension headache)又稱為肌收縮性頭痛。一種頭部的緊束、受壓或鈍痛感，更典型的是具有束帶感。作為一過性障礙，緊張性頭痛多與日常生活中的應(yīng)激有關(guān)，但如持續(xù)存在，則可能是焦慮癥或抑郁癥的特征性癥狀之一。臨床表現(xiàn)1.多于30歲前后發(fā)生，頭痛多位于兩額及枕、頸部，呈持續(xù)性鈍痛，病人常訴頭部有緊箍感和重壓感，不伴惡心和嘔吐； 2.頭痛可于晨間醒來時或起床后不久出現(xiàn)，可逐漸加重或整天不變，病人常聲稱頭痛多年來未緩解過； 3.部分病人和偏頭痛并存；病因緊張性頭痛是由于頭部與頸部肌肉持久的收縮所致，而引起這 種收縮的原因有三： (1)作為焦慮或憂郁伴隨精神緊張的結(jié)果； (2)作為其他原因的頭痛或身體其他部位疼痛的一種繼發(fā)癥狀； (3)由于頭、頸、肩胛帶姿勢不良所引起。 治療緊張型頭痛的治療可分為藥物和非藥物治療。發(fā)作期，控制頭痛。緩解期，預(yù)防發(fā)作。 1.藥物治療主要是非類固醇性抗炎類藥物(nonsteroidalanti-inflammatorydrugNSAID)。其他藥物包括適量的肌松弛藥和輕型的鎮(zhèn)靜藥，抗抑郁藥也常根據(jù)病情應(yīng)用，一般多以口服方式給藥并且短期應(yīng)用以免引起藥物的毒副作用。 (1)酮洛芬(酮基布洛芬)：屬NSAID類，除用于緊張型頭痛外也適用于肌肉和關(guān)節(jié)痛止痛屬暫時性，其作用為抑制前列腺素合成，提高細(xì)胞內(nèi)cAMP，改善血小板功能?？诜┝繛?2.5～25mg/次。毒副作用為胃不適惡心腹瀉、心悸出汗、嗜睡及皮膚瘙癢等。 (2)萘普生(naproxen)：屬NSAID類。通過抑制地諾前列素(前列腺素)的合成而起止痛抗炎作用?？诜┝繛?00～200mg/次，一般2～3次/d毒副作用為惡心、胃部不適疲倦眩暈乏力及思睡孕婦及哺乳期婦女禁用。 (3)普羅喹宗(proquazone)：屬NSAID類適用于急性緊張型頭痛，其藥理作用包括抑制前列腺素系統(tǒng)而地諾前列素(前列腺素)被認(rèn)為是引起頭痛的生理介質(zhì)，另可抑制血小板聚集，抑制5-HT釋放降低毛細(xì)血管通透性及抑制緩激肽。口服劑量為75～150mg/次，毒副作用為惡心、嘔吐、思睡等。 (4)阿米替林(amitriptyline)：系三環(huán)類抗抑郁藥為較早用于慢性緊張型頭痛伴有抑郁癥狀的藥物。本藥既是去甲腎上腺素再攝取抑制藥，又是5-羥色胺再攝取的抑制藥。以前認(rèn)為后者為本藥止痛的主要途徑，但近來的研究認(rèn)為上述兩種作用對止痛效果并無差別并且頭痛的改善是間接的，是由抗抑郁的效果所介導(dǎo)口服劑量開始為75mg/d以后漸增至150mg/d分次服用毒副作用為惡心、嘔吐乏力、困倦頭昏及失眠等有嚴(yán)重心臟病及青光眼者忌用。 (5)乙哌立松(eperisone)：屬骨骼肌松弛藥除可抑制肌張力過高并可抑制疼痛反射活動，從而改善緊張型頭痛的癥狀。口服劑量150mg/d分次服用。毒副作用為惡心、嘔吐胃部不適、腹瀉、乏力、困倦及站立不穩(wěn)有藥物過敏史肝臟疾病者慎用；孕婦及哺乳期婦女禁用。 2.非藥物治療物理療法可使緊張型頭痛得到改善有學(xué)者采用的治療方案包括四部分： (1)訓(xùn)練坐位、站立、睡眠及工作時頸部和頭部的正確姿勢。 (2)在家中練習(xí)改善頭部位置和俯臥位練習(xí)，加強頸后部肌肉的動作，并在頸后部放置冰袋。 (3)在背和肩部進(jìn)行中至深部按摩2min。 (4)被動伸展斜角肌斜方肌上部、提肩肌和胸肌5min，必要時根據(jù)病情被動運動頸前部肌肉(Harmmill1995)。2010年08月12日4543
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燕明宗副主任醫(yī)師 煙臺市蓬萊中醫(yī)醫(yī)院 腦科 [調(diào)查]十大常見錯誤服藥方法，臨床工作中哪些您沒注意到？美國全國消費者聯(lián)盟報告指出，在美國有44%的人服藥方法錯誤。而在我國，據(jù)統(tǒng)計每年有500萬人因服藥方法錯誤而住進(jìn)醫(yī)院，其中20萬人更因此喪命；每年500萬聾兒中也有50萬是此原因所致。此外，還有很多根本不知道是由于服藥方法錯誤而導(dǎo)致的危險時時在我們身邊發(fā)生。 藥品的體積越來越小，功效越來越強，口感越來越好，形狀越來越多，包裝也越來越精美，可說明書上對服用方法一項的介紹卻數(shù)十年如一日，始終是那8個字：一次×片，一日×次，或者再加上一句——飯前服用。 不說別的，單是和對副作用的介紹比起來就簡略多了。其實，藥品的服用方法是一個和藥品副作用同樣需要關(guān)注的重要問題。如果方式、時間不正確，與飲食的搭配不合理，不僅不利于藥效的發(fā)揮，還可能導(dǎo)致各種你意想不到的危險。 以下就是上鏡率最高的十大常見錯誤服藥方法：錯誤一：簡單的隨一日三餐服藥 因為藥品說明書上簡單寫著“一日三次，飯前服用”，所以，你每日準(zhǔn)時在三餐前服藥。錯！“一日三次” 是藥物學(xué)家根據(jù)實驗測定出藥物在人體內(nèi)的代謝速率后規(guī)定的，意思是將一天24小時平均分為3段，每8小時服藥一次。只有按時服藥才能保證體內(nèi)穩(wěn)定的血藥濃度（血液中藥物的濃度），達(dá)到治療的效果。如果把3次服藥時間都安排在白天會造成白天血藥濃度過高，給人體帶來危險；而夜晚又達(dá)不到治療濃度。 “飯前服用”則是指此藥需要空腹（餐前1小時或餐后2小時）服用以利吸收。如果你在吃飯前剛吃進(jìn)一大堆零食，那此時的“飯前”可不等于“空腹”。而“飯后服用”則是指飽腹（餐后半小時）時服藥，利用食物減少藥物對胃腸的刺激或促進(jìn)胃腸對藥物的吸收。同樣，如果你在飯前剛吃進(jìn)不少零食，也不必教條的非要等到飯后才服藥。 以下是一些需要在空腹或飽腹時服用的常用藥： ● 空腹：氨芐青霉素、青霉素G、阿莫西林、紅霉素、利福平、息斯敏、胃舒平、大部分中藥或中成藥等。 ● 飽腹：青霉素V鉀、阿司匹林、安定、復(fù)方新諾明、磺胺吡啶、環(huán)丙沙星、撲爾敏、幫助消化的胃蛋白酶等。 錯誤二：躺著服藥 躺著服藥，藥物容易黏附于食道壁。不僅影響療效還可能刺激食道，引起咳嗽或局部炎癥；嚴(yán)重的甚至損傷食道壁，埋下患食道癌的隱憂。所以，最好取坐位或站姿服藥。錯誤三：干吞藥 有些人為了省事，不喝水，直接將藥物干吞下去，這也是非常危險的。一方面可能與躺著服藥一樣損傷食道，甚至程度更嚴(yán)重；另一方面沒有足夠的水來幫助溶解，有些藥物容易在體內(nèi)形成結(jié)石，例如復(fù)方新諾明等磺胺類藥物。錯誤四：掰碎吃或用水溶解后吃 有些人自己“吞”不下藥或怕孩子噎住，就自作主張地把藥掰碎或用水溶解后再服用，這樣不僅影響療效還會加大藥物的不良反應(yīng)。 以阿司匹林腸溶片為例，掰碎后沒有腸溶衣的保護(hù)藥物無法安全抵達(dá)腸道，在胃里就被溶解，不僅無法發(fā)揮療效，還刺激了胃黏膜。將藥物用水溶解后再服用也有同樣的不良影響。所以，除非醫(yī)生特別吩咐或藥物說明書上寫到，否則不要這么做。 但服用中成藥時有所不同。例如對于常見的大粒丸劑，就應(yīng)該用清潔的小刀或手將藥丸分成小粒后用溫開水送服。為了加速產(chǎn)生藥效，還可以用少許溫水將藥丸搗調(diào)成稀糊狀后用溫開水送服。錯誤五：用飲料送藥 正確的方法是用溫度適中的白水送藥。因為牛奶、果汁、茶水、可樂等各種飲料都會與藥物發(fā)生相互作用，可能影響療效，甚至導(dǎo)致危險。例如用果汁或酸性飲料送服復(fù)方阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥和黃連素、乙酰螺旋霉素等糖衣抗生素，會加速藥物溶解，損傷胃黏膜，重者可導(dǎo)致胃黏膜出血；送服氫氧化鋁等堿性治胃痛藥，會酸堿中和使藥物完全失效；送服復(fù)方新諾明等磺胺類藥物，則降低藥物的溶解度，引起尿路結(jié)石。用茶送服治療貧血的鐵劑，茶中的單寧酸就會與鐵結(jié)合，減弱療效。 但以下特殊情況反而有助于發(fā)揮藥效： ● 綠茶水 送服降壓、利尿的西藥。 ● 淡鹽水 送服六味地黃丸、杞菊地黃丸、知柏地黃丸等中成藥。 ● 熱姜湯 送服藿香正氣片、香砂養(yǎng)胃丸等中成藥。 ● 熱米粥 送服調(diào)理脾胃的中成藥。錯誤六：對著瓶口喝藥 這種情況尤其多見于喝糖漿或合劑。一方面容易污染藥液，加速其變質(zhì)；另一方面不能準(zhǔn)確控制攝入的藥量，要么達(dá)不到藥效，要么服用過量增大副作用。錯誤七：多藥同服 多藥同服，藥物之間的相互作用就很難避免，甚至還會引起一些你意想不到的麻煩。 ● 意外懷孕的原因也許不是漏服避孕藥，而是在服用避孕藥的同時服用了抗結(jié)核藥物或防止腦溢血的藥物，導(dǎo)致避孕藥失效。 ● 抑郁癥的癥狀得不到控制也不一定是藥物療效不好或個體差異，而是在服用治療抑郁癥藥物的同時又服用了抗過敏藥。 ● 導(dǎo)致治療心臟病藥物失效的原因可能是那些用來治療咳嗽的甘草片。 ● 在補充甲狀腺素治療甲低的同時如果又補鎂，那甲狀腺素就白費了。 但我們不得不承認(rèn)，很少有醫(yī)師在給我們開處方的時候，或藥師在賣給我們藥的時候詢問我們正在服用哪些藥物。所以，如果你懷疑自己正在或即將服用的幾種藥物可能產(chǎn)生不良相互作用，一定要主動向醫(yī)師或藥師咨詢，但切記不可自行隨意停藥或換藥。錯誤八：喝水過多 服藥后喝水過多也不行？ 是的，因為這樣會稀釋胃酸，不利于對藥物的溶解吸收。一般來說送服固體藥物1小杯溫水就足夠了。 對于糖漿這種特殊的制劑來說，特別是止咳糖漿，需要藥物覆蓋在發(fā)炎的咽部黏膜表面，形成保護(hù)性的薄膜，以減輕黏膜炎癥反應(yīng)、阻斷刺激、緩解咳嗽，所以，建議喝完糖漿5分鐘內(nèi)不要喝水。錯誤九：服藥后馬上運動 和吃飯后一樣，服藥后也不能馬上運動。因為藥物服用后一般需要30～60分鐘才能被胃腸溶解吸收、發(fā)揮作用，期間需要足夠的血液參與循環(huán)。而馬上運動會導(dǎo)致胃腸等臟器血液供應(yīng)不足，藥物的吸收效果自然大打折扣。錯誤十：服藥期間不注意飲食禁忌 不是只有中藥才講究飲食禁忌，西藥也是一樣。服藥期間不合理的飲食會降低藥效，嚴(yán)重的還可能危及生命。 以下提供了一些常用藥物服用期間的飲食禁忌： ● 降血壓藥、抗心絞痛藥服用期間忌喝西柚汁、忌吃含鹽高的食品。因為西柚汁中的柚皮素可以影響肝臟中某些酶的作用，而這種酶恰與降血壓和抗心絞痛藥物的代謝有關(guān)。以治療心絞痛藥物費樂的平為例，一杯西柚汁就能讓體內(nèi)的血藥濃度上升134%，相當(dāng)于服了2倍多的藥，明顯過量，大大增加副作用。而食鹽則會引起血壓升高，降低降壓藥的療效，同時加重心絞痛的程度。 ● 治療頭疼藥服用期間忌飲酒。因為酒精進(jìn)入人體后需要被氧化成乙醛，再進(jìn)一步氧化成乙酸代謝掉。而此類藥物會妨礙乙醛氧化成乙酸，導(dǎo)致體內(nèi)乙醛蓄積，加重頭痛癥狀。同時，酒精還易讓人昏昏欲睡，會與這類藥物中大都含有的巴比妥成分的藥效重疊。 ● 抗抑郁藥、痢特靈、抗結(jié)核藥、抗腫瘤藥 忌吃奶酪、香蕉、油梨、豆?jié){、啤酒等含酪胺較多的食物。 抗抑郁藥的作用機(jī)理是抑制體內(nèi)的單氨氧化酶（MAO）。但這種MAO抑制劑容易與酪胺發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生去甲腎上腺素，聚集過多將使血壓異常升高，表現(xiàn)出惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、呼吸困難、頭暈、頭痛等不良癥狀，而且抗抑郁的目的也無法完成。痢特靈、有些抗結(jié)核藥（如雷米封等）和抗腫瘤藥（如甲基芐肼等）中也都含有MAO抑制劑，碰到含有酪胺的食品，都容易出現(xiàn)麻煩。 ● 苦味健胃藥、助消化藥、中藥 忌吃糖或甜食。因為苦味健胃藥和助消化藥主要通過刺激末梢神經(jīng)，反射性分泌唾液、胃液等消化液，以達(dá)到助消化、促食欲的作用。糖或甜食會掩蓋苦味、降低藥效。對于中藥來說，糖或甜食還容易與藥物中的很多成分發(fā)生反應(yīng)，減少有效成分含量，降低藥效。 ● 鈣補充劑忌食含草酸豐富的菠菜、茶、杏仁等。因為草酸在小腸中會與鈣結(jié)合，產(chǎn)生無法吸收的不可溶物質(zhì)，在阻礙鈣的吸收的同時還可能形成結(jié)石。 ● 鐵補充劑忌食過多動、植物油脂。 因為油脂會抑制胃酸的分泌，影響三價鐵離子轉(zhuǎn)變?yōu)槎r鐵離子，不利于胃腸道對鐵的吸收，削弱補鐵補血效果。 ● 碘補充劑忌食菠菜、桃、梨等。因為這些食物會阻礙碘進(jìn)入甲狀腺。本文系燕明宗醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2008年09月13日3564
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田培超主任醫(yī)師 鄭大一附院 小兒內(nèi)科 頭痛是指頭部的痛覺感受器受到物理因素和生物因素的刺激引起的一種癥狀，臨床非常常見。據(jù)估計每10個兒童就有1人或每4個青少年就有1人飽受頭痛之苦，嚴(yán)重影響到了兒童的學(xué)業(yè)，父母的工作。對兒童的健康、心理情感發(fā)育造成了危害。但是目前對對其認(rèn)識不足，也沒有得到正規(guī)的治療。特別是當(dāng)前過渡檢查更增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，學(xué)習(xí)緊張，升學(xué)競爭激烈，發(fā)病率也不斷增加，但就偏頭痛來講患病率：歐美國家1.5-2%，中國0.73%，發(fā)病率：歐美國家10~15%，中國0.06%。最新統(tǒng)計，一年的總患病率為11％。男性6％，女性15％－18％。終生患病率至少18%，13~15歲的兒童有18%患有緊張性頭痛，7%患偏頭痛，因此兒童頭痛問題已經(jīng)是一個公共衛(wèi)生問題。一、頭痛的病因和發(fā)病機(jī)制一）病因1.顱內(nèi)病變：如腦腫瘤，腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦水腫，腦膜炎，顱內(nèi)高壓癥，各種動脈炎、靜脈炎。2.功能性和精神性疾?。猴B外血管高度擴(kuò)張，引起的偏頭痛，顱部及后頸部肌肉收縮所致的緊張性頭痛，癔癥性頭痛。3.全身性疾病：高血壓、發(fā)熱，低氧血癥，CO中毒，癲癇大發(fā)作之后，鼻竇炎，弱視和屈光不正，使用血管擴(kuò)張藥后。二、頭痛的發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，對疼痛刺激敏感的組織有:①顱內(nèi)結(jié)構(gòu)包括:靜脈竇及其分支靜脈;硬膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜內(nèi)的動脈;顱底硬腦膜,以及顱神經(jīng)如三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽、迷走神經(jīng)等。其中前顱凹硬膜疼痛投影部位多在眼眶周圍,中顱凹疼痛多向眶后和頸部放散,而后顱凹疼痛主要向耳后、枕部放散。與此相反,其它顱內(nèi)結(jié)構(gòu)如顱骨、大部分軟腦膜、腦實質(zhì)、腦室及室管膜等對疼痛刺激皆不敏感。②顱外結(jié)構(gòu):對疼痛刺激敏感的組織主要有頭皮、肌肉、腱膜、骨膜、血管和末梢神經(jīng)等。在兒童的慢性頭痛主要見于緊張性頭痛和偏頭痛，緊張型頭痛確切的發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，以前多認(rèn)為此型頭痛主要是心因性的，如焦慮、抑郁、應(yīng)激、心理緊張、疲勞等，可使頸肩部的肌肉痙攣和血管收縮。近年的研究表明緊張型頭痛的發(fā)病有著其神經(jīng)生物學(xué)的基礎(chǔ)，尤其是在較嚴(yán)重的亞型。如5-羥色胺、乳酸、緩繳肽等致痛物質(zhì)的局部積貯；細(xì)胞內(nèi)、外鉀離子轉(zhuǎn)運障礙；肌肉、肌筋膜的血液循環(huán)障礙等都可導(dǎo)致緊張型頭痛。遺傳因素是偏頭痛的發(fā)病基礎(chǔ)，是一種多因素多基因的遺傳病，大約60%有家族史,染色體1ｑ,4ｑ24,Ｘｑ24～28,19ｐ13為易感基因位點。家族性偏癱型偏頭痛呈常染色體顯性遺傳,大約2/3病例突變基因存在19號染色體短臂上。某些食物和飲料及藥物、環(huán)境、情感因素等均可誘發(fā)，其中食物作為誘發(fā)因素者占偏頭痛的25%。主要學(xué)說有⒈血管學(xué)說：先兆癥狀與顱內(nèi)血管收縮有關(guān)，隨后由于顱內(nèi)、外擴(kuò)張導(dǎo)致頭痛，可以解釋頭痛的搏動性、部位的易變性和麥角可緩解的特點，然而無法解釋無前驅(qū)癥狀的偏頭痛、不影響血管的藥物可治偏頭痛。2.血管活性藥物及神經(jīng)遞質(zhì)：已通過PET證實血管周圍神經(jīng)興奮引起一些物質(zhì)釋放，這些物質(zhì)導(dǎo)致血管擴(kuò)張、蛋白外滲和無菌炎癥，刺激三叉神經(jīng)復(fù)合體，然后上述信息傳導(dǎo)丘腦和皮層產(chǎn)生疼痛。這些物質(zhì)有P物質(zhì)、神經(jīng)激肽、降鈣素基因相關(guān)肽，一氧化氮、前列腺素、5-HT等，雖然P物質(zhì)和內(nèi)毒素拮抗劑可以抑制血漿蛋白外滲，但不能治療偏頭痛。3.神經(jīng)血管學(xué)說：下丘腦和邊緣系統(tǒng)的功能障礙與前驅(qū)癥狀有關(guān)，先兆及頭痛的發(fā)生與神經(jīng)元功能障礙與繼發(fā)血管改變有關(guān)。三、兒童頭痛的分類國際頭痛學(xué)會（IHS）頭痛分類委員會于1988年首次制定了頭痛疾病的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)。2004年又推出了第二版“頭痛疾患的國際分類”（the International Classification of Headache Disorders 2nd Edition,ICHD-2）。頭痛疾患的國際分類ICHD-2將頭痛疾患分成3部分，14種類型。第一部分：原發(fā)性頭痛：1.偏頭痛2.緊張型頭痛3.叢集性頭痛和其他三叉植物神經(jīng)性頭痛4.其他原發(fā)性頭痛。第二部分：繼發(fā)性頭痛：5.緣于頭頸部外傷的頭痛6.緣于頭頸部血管病變的頭痛7.緣于非血管性顱內(nèi)疾病的頭痛8.緣于某一物質(zhì)或某一物質(zhì)戒斷的頭痛9.緣于感染的頭痛10.緣于代謝障礙的頭痛11.緣于頭顱、頸、眼、耳、鼻、鼻竇、牙、口或其他頭面部結(jié)構(gòu)病變的頭面痛12.緣于精神疾病的頭痛。第三部分：顱神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性顏面痛以及其他頭痛：13.顱神經(jīng)痛和中樞性顏面痛14.其他類頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞或原發(fā)性顏面痛。四、兒童功能性頭痛的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)偏頭痛：偏頭痛是兒童常見病，直至青春期其發(fā)病率隨年齡增長而增加，從3～7歲的3%，增加到7～11歲的4%～11%，11～15歲發(fā)病率達(dá)到8%～23%。男孩平均發(fā)病年齡為7.2歲，女孩為10.9歲。偏頭痛分為六個亞型，其中最常見的為無先兆偏頭痛（1.1）和有先兆偏頭痛（1.2）。1.1無先兆偏頭痛1.2有先兆偏頭痛1.2.1伴偏頭痛的典型先兆1.2.2伴非偏頭痛性頭痛的典型先兆1.2.3不伴頭痛的典型先兆1.2.4視網(wǎng)膜性偏頭痛1.2.5散發(fā)性偏癱型偏頭痛1.2.6基底型偏頭痛(此型小兒比成人多見。女孩患病率高)1.3常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征1.3.1周期性嘔吐1.3.2腹型偏頭痛1.3.3兒童良性發(fā)作性眩暈1.4視網(wǎng)膜性偏頭痛1.5偏頭痛并發(fā)癥1.5.1慢性偏頭痛1.5.2偏頭痛持續(xù)狀態(tài)1.5.3無梗塞的持續(xù)先兆1.5.4偏頭痛性梗塞1.5.5偏頭痛誘發(fā)的癇樣發(fā)作1.6可能的偏頭痛1.6.1可能的無先兆偏頭痛1.6.2可能的有先兆偏頭痛1.6.3可能的慢性偏頭痛兒童無先兆的偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：A.符合B-D特點的發(fā)作≥5次B.頭痛發(fā)作持續(xù)1～72小時C.頭痛具有以下4種特點中的至少2種1．雙側(cè)或單側(cè)（額部/顳部）疼痛2．搏動性痛3．中至重度程度4．日?；顒雍蠹又谼.至少有1種下列伴隨癥狀1．惡心和（或）嘔吐2．畏光和恐聲（可從其行為推測）。偏頭痛先兆是指發(fā)生在頭痛之前或伴隨頭痛一起發(fā)生的完全可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為視覺、體感、言語、運動等的缺損或刺激癥狀，絕大多數(shù)先兆為視覺癥狀，如視物模糊、暗點、眼前閃爍的光點線、鋸齒、視物變形等。先兆癥狀一般在5～20分鐘內(nèi)逐漸形成，持續(xù)20～60分鐘后完全消失。不同先兆可以接連出現(xiàn)。如果先兆時沒有肢體無力表現(xiàn)，伴隨先兆出現(xiàn)的頭痛符合無先兆偏頭痛的特點，應(yīng)診斷為伴偏頭痛的典型先兆。伴偏頭痛的典型先兆的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）至少有符合標(biāo)準(zhǔn)B～D的2次發(fā)作（2）先兆至少有下列的一種表現(xiàn)、沒有運動無力癥狀：①完全可逆的視覺癥狀，包括陽性癥狀（如閃爍的光、點、線）及/或陰性癥狀（視覺喪失）②完全可逆的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）及/或陰性癥狀（麻木感）③完全可逆的語言功能障礙（3）至少滿足下列的兩項①同向視覺癥狀及/或單側(cè)感覺癥狀②至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程≥5分鐘，和/或不同先兆癥狀接連發(fā)生，過程≥5分鐘。③每個癥狀持續(xù)5～60分鐘（4）在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛，頭痛符合無先兆偏頭痛（1.1）診斷標(biāo)準(zhǔn)B～D項（5）不能歸因于其他疾病。如頭痛不符合無先兆偏頭痛特點，則診斷為伴非偏頭痛性頭痛的典型先兆；先兆也可以不伴有頭痛，為不伴頭痛的典型先兆。一旦先兆中出現(xiàn)肢體無力，稱偏癱型偏頭痛，如果其一級親屬中有類似發(fā)作，則診斷為家庭性偏癱型偏頭痛，否則診斷為散發(fā)性偏癱型偏頭痛;當(dāng)先兆中有兩項以上癥狀提示后顱窩受累且同時沒有肢體無力表現(xiàn)時，診斷為基底型偏頭痛。這些癥狀包括：構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽力下降、復(fù)視、雙鼻側(cè)或雙顳側(cè)視野同時出現(xiàn)的視覺癥狀、共濟(jì)失調(diào)、意識水平下降、雙側(cè)同時出現(xiàn)的感覺異常等。2.2緊張型頭痛是最常見的頭痛類型，分為四個亞型：緊張型頭痛分型1偶發(fā)性緊張型頭痛1.1伴顱周壓痛的偶發(fā)性緊張型頭痛1.2不伴顱周壓痛的偶發(fā)性緊張型頭痛2頻發(fā)性緊張型頭痛2.1伴顱周壓痛的頻發(fā)性緊張型頭痛2.2不伴顱周壓痛的慢性緊張型頭痛3慢性緊張型頭痛3.1伴顱周壓痛的慢性緊張型頭痛3.2不伴顱周壓痛的慢性緊張型頭痛4可能的緊張型頭痛4.1可能的偶發(fā)性緊張型頭痛4.2可能的頻發(fā)性緊張型頭痛4.3可能的慢性緊張型頭痛發(fā)作性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）至少有符合標(biāo)準(zhǔn)（2）～（4）的10次發(fā)作。偶發(fā)性緊張型頭痛：平均每月頭痛發(fā)作不到1天（每年頭痛＜12天）；頻發(fā)性緊張型頭痛：至少3個月每月頭痛發(fā)作1～14天（每年頭痛≥12天，＜180天）（2）每次頭痛持續(xù)30分鐘～7天（3）至少有下列中的兩項頭痛特征①雙側(cè)性②壓迫/緊縮（非搏動）性③輕中度④不會因走路、爬樓等日常體力活動而加重（4）符合下列兩項①無惡心和嘔吐（可有厭食癥狀②無畏光和畏聲，或僅有其中之一（5）不能歸因于其他疾病慢性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭痛符合標(biāo)準(zhǔn)（2）～（4），且至少3個月平均每月頭痛超過15天（每年頭痛≥180天）（2）頭痛持續(xù)數(shù)小時或持續(xù)不斷（3）至少有下列中的兩項頭痛特征①雙側(cè)性②壓迫/緊縮（非搏動）性③輕中度④不會因走路爬樓等日常體力活動而加重（4）符合下列兩項①無畏光、畏聲及輕度惡心癥狀，或僅有其中之一②無中重度惡心、無嘔吐（5）不能歸因于其他疾病需要注意的是，慢性緊張型頭痛大多是由頻發(fā)或偶發(fā)性緊張型頭痛逐漸演變而來的，如果在頭痛首發(fā)3天內(nèi)便出現(xiàn)類似慢性緊張型頭痛的表現(xiàn)，且每日均有發(fā)作且癥狀持續(xù)不緩解，這類頭痛應(yīng)診斷為新發(fā)每日持續(xù)頭痛。叢集性頭痛:叢集性頭痛常固定于一側(cè)。每次發(fā)作時間較短，頭痛一般在10～15分鐘內(nèi)迅速達(dá)到高峰，劇烈頭痛平均持續(xù)1小時左右，難以忍受，過后便迅速緩解?；颊叱Ｓ谩般@、刺、剮、烙”等詞來形容頭痛的慘烈。發(fā)作時患者常坐立不安，伴有眼、鼻、面部等處的植物神經(jīng)癥狀。部分患者的發(fā)作符合一定的晝夜節(jié)律，常在一天的某一固定時間發(fā)病。許多叢集性頭痛患者會周期性地經(jīng)歷頭痛反復(fù)發(fā)作的叢集發(fā)作期，如果經(jīng)過7天～1年的叢集發(fā)作期后，發(fā)作間期超過1個月，稱為陣發(fā)性叢集性頭痛；如果反復(fù)發(fā)作超過一年不緩解或者發(fā)作間期少于1個月，則為慢性叢集性頭痛。叢集性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）至少有符合標(biāo)準(zhǔn)（2）～（4）的5次發(fā)作（2）重度或極重度的單側(cè)眶部、眶上和/或顳部疼痛，未經(jīng)治療者持續(xù)15～180分鐘（3）頭痛至少伴有下列中的一項①同側(cè)結(jié)膜充血和/或流淚②同側(cè)鼻塞和/或流涕③同側(cè)眼瞼水腫④同側(cè)額面部出汗⑤同側(cè)瞳孔縮小及/或眼瞼下垂⑥躁動或感覺不寧（4）發(fā)作頻率從隔天一次至每天8次（5）不能歸因于其他疾病夜間發(fā)作使患兒痛醒,猶如鬧鐘呼喚醒來,所以有人稱之為“鬧鐘樣頭痛”。頭痛沒有先兆,短暫劇烈。100%為一側(cè)頭痛。頭痛時患兒煩躁,坐臥不寧,常在地上踱步或直坐,用手拍頭,抱頭痛哭,甚至撞墻,持續(xù)15～60分鐘(偶有更長達(dá)180分鐘),而后迅速消失,可立即恢復(fù)學(xué)習(xí)或其它活動,一般無后遺疲勞和嗜睡。其它較特異的偏頭痛類型尚有下列幾種：1.家族性偏癱型偏頭痛:是指一時性或持續(xù)數(shù)天的單側(cè)肌無力,面、肩、腿麻木,發(fā)作大都只有1次,發(fā)展為完全性中風(fēng)者罕見,家族史明確。2.周期性嘔吐,即反復(fù)劇烈嘔吐,可每月1次,初始可見發(fā)熱和腹痛。3.兒童期陣發(fā)性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn):常有健康兒童突然出現(xiàn)十分短暫的眩暈發(fā)作,①多發(fā)、短暫、平衡障礙、焦慮、眼震或嘔吐;②其他神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常;③腦電圖正常。4.兒童期交替性偏癱為嬰兒交替性偏癱,伴其它陣發(fā)性癥狀及智能障礙:發(fā)病在生后18個月以內(nèi);雙側(cè)反復(fù)出現(xiàn)偏癱發(fā)作;其它陣發(fā)性癥狀如強直性發(fā)作-肌張力異常、舞蹈手足徐動樣運動或其它眼肌運動異常、植物神經(jīng)系統(tǒng)障礙,可伴隨偏癱出現(xiàn)或單獨出現(xiàn)。四.兒童頭痛的診斷程序小兒頭痛的診斷與成人相同,詳細(xì)詢問本人及看護(hù)者有關(guān)頭痛或頭痛樣癥狀是極為重要的。在此基礎(chǔ)上結(jié)合一般的臨床檢查、神經(jīng)學(xué)檢查,才能進(jìn)行鑒別診斷。1.采集病史(1)頭痛發(fā)生的緩急，是否有周期性發(fā)作的傾向及有無進(jìn)行性加重。(2)頭痛的部位(3)頭痛發(fā)生的時間（凌晨、清晨、白、晝）及持續(xù)時間(4)性質(zhì)（刺痛、跳痛、鈍痛、劈裂痛），活動、震動后有無加劇(5)程度（輕、中、重）(6)有無先兆、前驅(qū)癥狀、伴隨癥狀、視覺異常、嘔吐、惡心、眩暈，有無情緒障礙、思維、語言、運動障礙，有無發(fā)熱、流涕、咽痛、鼻塞(7)頭痛激發(fā)、加重和緩解因素(8)頭痛家族史(9)頭痛治療效果2.體格及實驗室檢查：(1)細(xì)致的全身及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括必要的五官檢查(2)必要的輔助檢查，如血壓、血常規(guī)、腦CT、腦MRI、腦電圖、鼻竇片、視力、眼底、經(jīng)顱多普勒等。病史是診斷的關(guān)鍵步驟，患原發(fā)性頭痛兒童的體格檢查及實驗室檢查的結(jié)果都應(yīng)該是正常的。根據(jù)病史及檢查結(jié)果進(jìn)行評估，原發(fā)性頭痛(緊張性、偏頭痛或叢集性頭痛)還是不明原因的繼發(fā)性頭痛?若為原發(fā)性頭痛需要再進(jìn)一步分類。五.兒童功能性頭痛的治療：偏頭痛的治療：偏頭痛治療的一般原則兒童和青少年偏頭痛的一般治療原則和基本目標(biāo)與成人AAN治療指南類似，治療目的在于：減少頭痛的發(fā)作頻率、持續(xù)時間和致殘率，減輕發(fā)作時的嚴(yán)重程度；減少對耐受性差、無效或不必要的強效藥物治療的依賴性；改善生活質(zhì)量；避免急性頭痛治療藥物的濫用；加強教育，增強患者對偏頭痛的自控能力；減少偏頭痛相關(guān)的痛苦和心理癥狀等。患者一旦確診為偏頭痛，就應(yīng)制訂全面的治療計劃，包括急性或發(fā)作時用藥，預(yù)防用藥，非藥物或行為干預(yù)等。2.急性發(fā)作的治療原則AAN治療指南推薦的急性偏頭痛的一般治療原則包括(1)迅速控制發(fā)作，藥物作用持久無復(fù)發(fā)；(2)恢復(fù)患者的器官功能；(3)限制后備和急救藥物的使用；(4)使自我護(hù)理最優(yōu)化并減少其后對資源的使用；(5)保證整個治療的效價比；不良反應(yīng)最少或無不良反應(yīng)。美國神經(jīng)病學(xué)會經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實兒童急性偏頭痛治療方案布洛芬和對乙酰氨基酚均是安全有效的。布洛芬是研究最為透徹的藥物。布洛芬(7.5～10mg/kg)治療兒童偏頭痛安全有效。10mg/kg（4～16歲），7.5mg/kg（6～12歲）。對乙酰氨基酚15mg/kg（4～16歲）。舒馬曲坦是唯一經(jīng)證實對青少年偏頭痛有效的5-羥色胺受體激動劑，5和20mg鼻噴劑是最值得推薦的(證據(jù)分級I級)。目前FDA尚未批準(zhǔn)任何藥物用于兒童和青少年偏頭痛急性期的治療。預(yù)防性治療預(yù)防治療適用于頻繁發(fā)作或嚴(yán)重偏頭痛患兒,包括非藥物和藥物預(yù)防治療。非藥物預(yù)防主要指行為干預(yù),有放松訓(xùn)練和生物反饋等,對年齡較大的兒童和成人有效。一項證據(jù)分級I級的研究提示鈣拮抗劑氟桂利嗪可能對預(yù)防兒童偏頭痛有效。目前尚無足夠證據(jù)確定抗組胺藥賽庚啶、抗抑郁藥阿米替林和抗驚厥藥雙丙戊酸鈉、托吡酯和左乙拉西坦能有效預(yù)防兒童偏頭痛。偏頭痛發(fā)作前常有明顯誘因,如疲勞、精神緊張、睡眠不足、低血糖、不良環(huán)境刺激(如噪聲、強光、氣溫過高或過低),或食用一些富含亞硝酸鹽及含谷氨酸的食物、巧克力、咖啡因等,或有止痛藥的濫用史引起頭痛的反跳,故患兒和家長應(yīng)該認(rèn)真記頭痛日記,有助于確定頭痛的觸發(fā)因素和評價治療的有效性。另外,規(guī)律的飲食、充足的睡眠、適量的戶外活動等對治療也很有益。緊張性頭痛的治療由于緊張型頭痛是多因素綜合作用的結(jié)果，故其治療應(yīng)強調(diào)根據(jù)不同的個體特點，進(jìn)行綜合治療。1心理行為療法:向患者及家人說明本病的性質(zhì)，及時對病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其解除不必要的思想顧慮，保持樂觀向上的精神風(fēng)貌，日常生活要規(guī)律，勿使患兒感受過重壓力和負(fù)擔(dān)感,必要時可在一段時間內(nèi)換一下環(huán)境,介入一些娛樂活動等放松情緒的治療,而生物行為的干預(yù),包括生物反饋治療可能對這些病例有效。2松馳療法:枕頸部、額顳部肌肉按摩，電興奮，熱生物反饋和針炙治療等，可達(dá)到使頸肩部肌肉松弛的目的。3藥物：慢性復(fù)發(fā)性緊張型頭痛用止痛劑和其他多種藥物常無效,必要時可給撲熱息痛或鎮(zhèn)靜劑。叢集性頭痛的治療氧療100%有效（8~10升/分鐘，15分鐘）。消炎痛對叢集性頭痛有特殊的鎮(zhèn)痛療效，其他鈣通道阻滯劑如異搏定和5-HT拮抗劑美西麥角可用于預(yù)防性治療。舒馬曲坦與麥角制劑可用于頓挫性治療。本文系田培超醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2008年07月08日17493
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