“耳石癥”與“頸性眩暈”臨床癥狀上有許多相似之處,患者難以區(qū)分清楚,非?？频尼t(yī)生也易誤診誤治。一、臨床表現(xiàn)1.“耳石癥”是分屬于耳鼻喉科的一類典型的外周性前庭功能異常而引發(fā)的疾病，疾病英文全稱：benignpositionalparoxysmalvertigo（BPPV）BPPV的臨床癥狀主要特點：頭部位置相對于重力方向改變而突發(fā)眩暈。眩暈為旋轉(zhuǎn)性，多數(shù)持續(xù)數(shù)秒至1min左右，在這類疾病的臨床癥狀方面，具有區(qū)域局部反應(yīng)的特點即并非所有患者均可出現(xiàn)不良反應(yīng)。具體的不良反應(yīng)癥狀包括了惡心、嘔吐、心率不穩(wěn)等癥狀。另外，患者感官上還會出現(xiàn)身體漂浮感強烈、平衡感下降以及幻視等現(xiàn)象。從臨床癥狀的出現(xiàn)時期判斷，癥狀主要出現(xiàn)在晨起，躺下、翻身時發(fā)作，發(fā)病前無任何先兆，重復(fù)誘發(fā)體位眩暈可重復(fù)出現(xiàn)。特征性位置性眼震，是其重要體征2.“頸性眩暈”則是分屬于骨科和眩暈門診的一類典型疾病，患者出現(xiàn)眩暈的主要原因在于，其椎動脈由于發(fā)生壓迫而引起的頭暈，此疾病的英文全稱為cervicalspondylosisofvertebraartery（CSA）是一種由于頸椎源性病變，導(dǎo)致椎動脈供血障礙，引起小腦和內(nèi)耳的血液循環(huán)障礙，繼發(fā)眩暈或頭暈。頸椎小關(guān)節(jié)紊亂可能是導(dǎo)致眩暈或頭暈的直接原因。頭暈主要特征為：頭昏眼花，感覺身體漂浮的，走路像是踩在棉花上，擔(dān)心會摔倒或害怕失去意識。多在頭頸較大幅度扭轉(zhuǎn)、低頭、仰頭時容易誘發(fā)。多伴有耳鳴、惡心、視力模糊、平衡失調(diào)等臨床表現(xiàn)。頭部姿態(tài)異常，頸肩部疼痛是其主要體征二、發(fā)病機(jī)制1.關(guān)于耳石癥的發(fā)病，通常由兩種不同的機(jī)制類型：第一，由于患者出現(xiàn)管結(jié)石癥而引發(fā)耳石癥的出現(xiàn)。發(fā)病時，患者位于橢圓囊囊斑上的的耳石顆粒由于出現(xiàn)脫落現(xiàn)象，而經(jīng)脫落進(jìn)入到了半規(guī)管的管腔內(nèi)。在這種情況下，如人體的頭部位置發(fā)生與重力方向偏移的改變后，顆粒則會在重力的作用下，發(fā)生移動，在管壁上發(fā)生摩擦。這個過程中，內(nèi)淋巴也是處在流動狀態(tài)下的。隨后，壺腹嵴嵴帽結(jié)構(gòu)就會同時發(fā)生偏移。這一系列的偏移和變化，就會在人體的感受上帶來諸如上述的體征和臨床癥狀。第二，耳石顆粒由于會存在粘附于壺腹嵴嵴帽，使得其自身在淋巴系統(tǒng)內(nèi)的密度發(fā)生變化，相應(yīng)的，其對重力的敏感度也會發(fā)生改變。這也會導(dǎo)致上述癥狀的出現(xiàn)。2.椎動脈型頸椎病則是由于長期姿態(tài)不正，勞損，外傷等因素導(dǎo)致頸部椎間盤變形、頸椎骨質(zhì)增生、炎癥等組織病理性改變，進(jìn)而引起頸椎生理構(gòu)造發(fā)生變化，椎骨結(jié)構(gòu)的內(nèi)部和外部平衡遭到破壞，進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)其內(nèi)部的血液流通發(fā)生障礙。神經(jīng)脊髓受壓，進(jìn)而而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.椎動脈型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)頸性眩暈，曾伴有猝倒發(fā)作；②多伴有耳鳴及聽力障礙、視力模糊等；③旋頸試驗陽性；④X線片顯示鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生或節(jié)段性不穩(wěn)；⑤除外心源性、腦源性及耳源性及眼源性眩暈。2.BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn):（1）相對于重力方向改變頭位后，呈現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的特點，且發(fā)作時的眩暈感并不會持續(xù)過長時間，一般不超過60s。（2）在進(jìn)行位置試驗時，患者出現(xiàn)眩暈的情況，并伴有位置性與特征性都十分明顯的眼震現(xiàn)象。（3）排除其他有相似癥狀的疾病類型，例如，由于前庭功能異常而引發(fā)的偏頭痛、陣發(fā)癥疾病以及由于中樞神經(jīng)異常而引發(fā)的眩暈癥、梅尼埃病以及心理精神原因?qū)е碌难灛F(xiàn)象。四、治療方法1.耳石復(fù)位治療：這種治療方法的操作流程相對簡單，且可自由選擇是否建筑儀器完成檢查操作。但需要注意的是，根據(jù)耳石癥類型的差異，需要采取不提供的復(fù)位方法。對有嚴(yán)重頸椎病或嚴(yán)重心臟病患者要慎重采用徒手的方法進(jìn)行復(fù)位治療。（1）BPPV（后半規(guī)管）可用Epley法進(jìn)行治療，必要時可的對此房法進(jìn)行改良后進(jìn)行應(yīng)用。（2）水平半規(guī)管BPPV：可采用Lempert或Barbecue法以及Gufoni法。（3）Yacovino的方法也可以適當(dāng)選取應(yīng)用。采用手法復(fù)位結(jié)合藥物治療能夠明顯縮短病程，通常立竿見影，療效顯著，且簡單安全，愈后效果良好。2.從中醫(yī)的角度來說，椎動脈型頸椎病的治療方法以條理、練功、調(diào)曲為主要原則和方法，在治療方式上，綜合應(yīng)用徒手治療、針灸治療、內(nèi)服外敷用藥以及頸椎功能鍛煉的方法幫助疾病恢復(fù)。達(dá)到恢復(fù)頸椎正常生理位置，改善腦部血液循環(huán)，沒有特異性的治療方法，療程一般較長。針對臨床癥狀，兩者皆可給予改善微循環(huán)的藥物如:胞磷膽堿、培他定、西比靈、銀杏葉制劑、敏使朗以及活血化瘀的中成藥如天丹通絡(luò)片等。

頭暈是臨床上非常常見的癥狀，需要通過詳細(xì)詢問病史區(qū)分四種情況，包括眩暈、暈厥前、不平衡感和非特異性頭暈。因為患者可能對這四種情況都描述為頭暈。眩暈---往往是一種運動錯覺，有的患者描述為自身的運動，有的患者描述為周圍環(huán)境的運動。最常見的感覺為天旋地轉(zhuǎn)，患者也可能描述為“旋轉(zhuǎn)、傾斜或移動”的感覺。眩暈最常見是前庭系統(tǒng)急性不對稱的主要癥狀。暈厥前---是暈厥或接近暈厥的前期表現(xiàn)，通常持續(xù)數(shù)秒鐘到數(shù)分鐘，患者常描述為“幾乎眼前發(fā)黑”或者“就要暈厥了”。癥狀不太嚴(yán)重時，患者也可能訴頭暈?zāi)垦?、燥熱感、出汗、惡心及視物模糊。旁觀者看到患者面色蒼白通常提示暈厥前兆。暈厥前兆常常發(fā)生于患者站立或端坐時，而不是仰臥時。不平衡感---主要發(fā)生在行走時。慢性頭暈或不平衡可導(dǎo)致嚴(yán)重的身體和社會功能損害，在老年人尤為突出。周圍神經(jīng)疾病、干擾步態(tài)的肌肉骨骼疾病、前庭疾病、小腦疾病和/或頸椎病均可導(dǎo)致不平衡。非特異性頭暈---患者往往難以描述非特異性頭暈的特點，往往會強調(diào)“我就是頭暈”?；颊呖赡軙邮堋邦^昏”或“頭暈眼花”的描述，但也可能接受暈厥或旋轉(zhuǎn)感。情緒問題可能是非特異性頭暈的主要原因。

1、什么是頭暈和眩暈？頭暈是一種有時難以描述的感覺，常會讓您感到自己快要跌倒或失去意識，還會使您感到頭昏眼花或難以沿直線行走。眩暈是頭暈的一種類型，會讓您感到自己像在旋轉(zhuǎn)、搖擺或傾斜，或者是周圍空間正在移動。這些感覺時來時去，可能持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時或數(shù)日，活動頭部、改變體位、咳嗽或打噴嚏時可能加重。一些眩暈患者難以行走，一些患者存在惡心并可能嘔吐。2、病因是什么？眩暈最常見的病因包括：●內(nèi)耳問題–耳部深處有一個充滿液體的前庭半規(guī)管結(jié)構(gòu)，負(fù)責(zé)管理平衡，半規(guī)管里內(nèi)懸浮有特殊的鈣沉積物（耳石），它可告訴腦部身體處在什么位置，也能幫助保持平衡。下列問題可影響內(nèi)耳并導(dǎo)致眩暈：①良性陣發(fā)性位置性眩暈（俗稱“耳石癥”）–患者的半規(guī)管內(nèi)的耳石脫落，體外變化時會發(fā)生短暫眩暈。②梅尼埃病–患者內(nèi)耳有積液，可導(dǎo)致眩暈、單側(cè)或雙側(cè)聽力損失和耳鳴。③前庭神經(jīng)炎–該病有時由內(nèi)耳或內(nèi)耳神經(jīng)感染病毒所致，又稱“迷路炎”?；颊呖赏话l(fā)眩暈并持續(xù)數(shù)日，還常感到極度惡心，難以保持平衡。④頭部損傷–即使是頭部輕度損傷也可造成內(nèi)耳損傷和眩暈，癥狀持續(xù)時間通常較短。⑤前庭性偏頭痛–偏頭痛是頭痛的一種類型，患者有時會出現(xiàn)眩暈，可能伴有頭痛?！衿渌麊栴}–其他可造成眩暈的因素包括：①某些藥物。②腦部疾病，例如腦卒中或多發(fā)性硬化。3、我應(yīng)就診嗎？有眩暈和以下表現(xiàn)時應(yīng)立即就診：●新發(fā)或嚴(yán)重的頭痛●體溫超過38℃●視物重影或視物不清●言語或聽覺障礙●一側(cè)手臂或腿部無力，或者一側(cè)面部下垂●不能自行走動●失去意識●麻木感或麻刺感●胸痛●無法停止嘔吐若眩暈持續(xù)數(shù)分鐘以上且符合以下情況，也應(yīng)就診：●年齡超過60歲●曾發(fā)生過腦卒中●因糖尿病或吸煙等因素而面臨腦卒中風(fēng)險即使沒有上述問題，若頭暈或眩暈反復(fù)發(fā)作，仍應(yīng)就診。4、我需接受檢查嗎？可能需要。醫(yī)生剛開始會詢問癥狀并實施體格檢查，檢查項目包括：●聽覺●行走和保持平衡的能力●您觀察移動物體時和頭部從一側(cè)轉(zhuǎn)向另一側(cè)時眼部活動情況（有無眼震）根據(jù)體格檢查結(jié)果，醫(yī)生可能還會安排前庭功能檢查、頭顱MRI等檢查。5、如何治療？醫(yī)生查清眩暈的病因后，會根據(jù)不同的病因進(jìn)行治療，例如耳石癥時會通過手法復(fù)位讓耳石歸位。醫(yī)生還會使用可幫助減輕眩暈、緩解惡心和嘔吐的藥物。如果眩暈確實很嚴(yán)重，醫(yī)生可能還會建議采取“平衡康復(fù)”治療，這可教您進(jìn)行有助于應(yīng)對眩暈的鍛煉。6、我能做些什么來應(yīng)對眩暈嗎？如果您因眩暈而難以站立或行走，則可能發(fā)生跌倒。為降低該風(fēng)險，請盡量保證家中安全，應(yīng)確保穿著牢固的防滑鞋，走道暢通無阻且照明充足。參考UpToDate

二十八、眩暈的針灸治療????所謂眩暈，是指以自覺頭暈眼花或視物旋轉(zhuǎn)動搖為主癥的一種病證。輕者發(fā)作短暫，平臥或閉目片刻即安；重者如乘坐舟船，旋轉(zhuǎn)起伏不定，以至于難以站立，或伴惡心、嘔吐、自汗，甚至?xí)灥埂????該病最常見于西醫(yī)學(xué)的腦血管疾病、高血壓、貧血、耳源性眩暈、頸椎病等疾病中。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病的發(fā)生常與憂郁惱怒、飲食不節(jié)、腎精不足、氣血虛弱等因素有關(guān)。而根據(jù)其臨床表現(xiàn)不同，針灸學(xué)將其大致分為實證和虛證兩種證型。????但因其病位在腦，不管是實證還是虛證，都要就近選取頭部的百會和風(fēng)池二穴來治療。因為百會穴位于頭部巔頂，具有清利腦竅、升提氣血的功效；風(fēng)池穴位于頭部枕骨之下，具有疏通頭部氣機(jī)、調(diào)理氣血的功效，二穴配伍應(yīng)用共同起到定眩止暈的作用。????接下來就要對實證和虛證進(jìn)行辯證選穴了，這一點對于沒有中醫(yī)基礎(chǔ)知識的人們來說有一定的難度，但是別慌，只要掌握辯證要點就不是難事。雖然兩種證型都以頭暈?zāi)垦?、泛泛欲嘔、甚則昏眩欲仆為主癥，但是其伴隨癥狀卻完全不同。????首先來探討實證，如果眩暈伴見急躁易怒，稍微遇到一點刺激就會大發(fā)雷霆，上竄下跳，這是肝陽上亢；或者頭部不僅眩暈，還像是裹了件什么東西一般不舒服，整天還沒精打采，站著想坐著，坐著想躺著，躺著就困，沾枕頭就睡著了，這是痰濕中阻。不管是肝陽上亢還是痰濕中阻，都是實證。????而針對眩暈實證，可選取足厥陰肝經(jīng)上的太沖穴來治療，因為該穴是肝之原穴，具有平肝潛陽、清瀉肝火的功效；然后選取手厥陰心包經(jīng)上的內(nèi)關(guān)穴，因為該穴是八脈交會穴，通陰維脈，具有寬胸理氣、祛濕和中、化痰止嘔的功效。二穴配伍，屬于同名經(jīng)配穴法，可加強平肝潛陽、健脾祛痰之力。????接下來繼續(xù)探討眩暈虛證如何處方配穴。所謂虛，就是指身體出現(xiàn)一派虛弱無力之象，如眩暈伴隨見腰膝酸軟無力者，是腎精虧虛證；如眩暈兼見心慌乏力、食少懶言、面色淡白者，是氣血不足證。????腎精虧虛和氣血不足都屬于眩暈虛證，治療以補腎益精、益氣養(yǎng)血為主。針對腎精虧虛可選取肝俞、腎俞來治療，因為二穴具有滋補肝腎、養(yǎng)血益精、培元固本的功效；而針對氣血不足，可選取足三里來補氣益血。????最后溫馨提示：針灸治療眩暈具有較好的臨床療效，但應(yīng)查明病因，明確診斷，并注意原發(fā)病的治療。當(dāng)眩暈發(fā)作時，囑患者閉目或平臥，保持安靜，如伴嘔吐者，應(yīng)防止嘔吐物誤入氣管引起呼吸不暢或者窒息的情況發(fā)生。稿件來源：針灸推拿康復(fù)科鄧紅稿件審核：針灸推拿康復(fù)科安軍明

1.病人案例值班最怕啥，就是剛躺下就被急診科的一個電話叫醒，讓我們下去收一個“頭暈”的病人?；颊呤且晃慌裕呀?jīng)不能自己站起來了，躺在床上面色蒼白，頭冒虛汗。我上前詢問病史，患者意識清醒，還能自述病情?；颊咦栽V于床上睡覺中，突感天旋地轉(zhuǎn)醒來，隨即而來的就是惡心、嘔吐。眩暈每次僅持續(xù)數(shù)秒，且每次向左側(cè)躺下就會上述感覺。初步斷定患者可能是患了神經(jīng)內(nèi)科典型的“眩暈癥”——良性陣發(fā)性位置性眩暈2.盆友們，下面干貨來了！接下來我就“頭暈”給大家普及一下相關(guān)的就醫(yī)知識。大家常把肢體不穩(wěn)的一系列癥狀統(tǒng)稱為”頭暈“，其實”頭暈“可以細(xì)化為四種情況：暈厥前狀態(tài)（presyncope），不均衡狀態(tài)（disequilibrium），非特異性頭暈（non-specificdizziness），眩暈（vertigo）。暈厥前狀態(tài)：顧名思義，就是暈厥前感到心悸、冷汗、惡心、視物模糊等不適，數(shù)秒或數(shù)分鐘后出現(xiàn)暈厥。暈厥指的是意識完全喪失，摔倒在地，數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘內(nèi)即恢復(fù)如常。這類癥狀常與心臟疾病相關(guān)，所以此類病人需立即前往急診或心內(nèi)科就診并完善包括心電圖、心臟彩超等一系列相關(guān)檢查明確診斷。不均衡狀態(tài)：患者自覺走路不實在，像”在船上行走“。這類癥狀常不屬于急診范疇，相關(guān)疾病包括小腦病變、周圍神經(jīng)病、頸椎病等神經(jīng)內(nèi)科疾病?？汕巴窠?jīng)內(nèi)科門診就診。頭暈：患者自覺頭重腳輕感，頭悶、暈乎乎的，但沒有天旋地轉(zhuǎn)的感覺。這類癥狀常與心境（焦慮、抑郁），低血糖，藥物副作用（暈車藥、感冒藥等）相關(guān)。若患者只有頭暈的癥狀，無其他不適，也不屬于急診范疇，可觀察或擇期前往神經(jīng)內(nèi)科、心理門診就診。眩暈：患者自覺天旋地轉(zhuǎn)感，伴有惡心、嘔吐等不適。我們重點來深入剖析一下“眩暈癥”！我們?nèi)梭w的平衡感，主要來源于前庭耳蝸系統(tǒng)。這個系統(tǒng)分為感受平衡的感受器（耳蝸和聽神經(jīng)）和調(diào)節(jié)平衡的中樞（腦干和小腦）。影響感受器的眩暈為“外周性眩暈”（占發(fā)病率的80%-90%）影響中樞的眩暈為”中樞性眩暈“（占發(fā)病率的10%-20%）外周性眩暈常見疾病有：良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)元炎、梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤等。中樞性眩暈常見疾病有：急性腦梗死（后循環(huán)）、小腦或腦干腫瘤、前庭性偏頭痛、多發(fā)性硬化等。3.那么作為患者，如何大致鑒別自己是什么類型的眩暈?zāi)?？外周性眩暈多天旋地轉(zhuǎn)的感覺強烈，且伴有耳鳴、耳悶感及聽力下降明顯；外周性眩暈多與體位改變相關(guān)，比如床上翻身、起身等；中樞性眩暈多伴有其他癥狀，如單側(cè)肢體麻木、無力，口齒不清，吞咽困難等；且患者多有高血壓、糖尿病、冠心病的心腦血管疾病危險因素；高度警惕不典型急性腦梗死→若有上述癥狀，緊急就醫(yī)！中樞性眩暈可伴有晨起后頭痛、偏頭痛、視力改變等。高度懷疑以眩暈起病的急性腦梗死應(yīng)急診就診；其余眩暈癥建議于神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科門診就診。

平啟年：頭昏妙方，益氣聰明湯?最近十幾年，我在臨床上開具益氣聰明湯的方子，應(yīng)該有上千次，病人使用后的反饋很好，病人服用后都表示精神狀態(tài)改善、神清氣爽，頭昏、眩暈等癥狀消失。益氣聰明湯，是金元時期名醫(yī)李東垣的傳世名方，里面有黃芪、炙甘草、人參、升麻、葛根、蔓荊子、芍藥、黃柏等中藥，其中黃芪、人參、炙甘草補中益氣，升麻、葛根升發(fā)清陽，蔓荊子清利頭目，芍藥平肝斂陰，黃柏清熱瀉火。吃了這個湯，可以大補中氣，從而清陽得升、頭昏得消，令人耳聰目明、聰穎智慧，所以這個方子叫做益氣聰明湯?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，本方具有升高血壓、增加腦供血量、提高腦代謝、興奮大腦皮層、增強機(jī)體免疫功能、加強新陳代謝等作用。對于各種氣虛型頭昏、眩暈、分水嶺腦梗死、恢復(fù)期腦梗死、各種癡呆，以及氣虛型失眠、肢體麻木、共濟(jì)失調(diào)、肌肉萎縮等疾病，均有療效。對于氣虛型的體位性低血壓尤其有效?，F(xiàn)代社會雖然條件好，不愁吃、不愁穿，但是脾虛的人仍然相當(dāng)多，這是為什么呢？這是因為現(xiàn)代人生活節(jié)奏快、壓力大，很多人到了飯點也不吃飯，餓著肚子兢兢業(yè)業(yè)地工作、學(xué)習(xí)；很多人喜歡熬夜，然后吃吃夜宵；平素喜歡肥甘厚膩，喜歡吃冷飲，哪怕大冬天的也要吃冷飲，這些情況其實都會損傷脾胃，而導(dǎo)致脾氣虛弱、中氣不足。比如常常有朋友見面就告訴我容易疲勞，不能堅持長時間的腦力或體力勞動，勞累后即感到頭昏、頭暈、氣短、乏力，體位變化時癥狀就更明顯；有些朋友整天感動沒勁，呵欠頻頻，頭腦不清醒，昏昏沉沉，反應(yīng)慢，思維較遲鈍，注意力不易集中，記憶力差，動不動就喜歡躺在床上；有些朋友臉色灰暗，甚則面黃或萎黃，像是經(jīng)歷了一場大病。上述情況其實就是脾氣虧虛的表現(xiàn)，頭昏、頭暈就是脾氣虛后的清陽不升、神明失養(yǎng)的表現(xiàn)。這些朋友往往還合并：脈濡、軟、細(xì)、弱、沉，舌質(zhì)淡、淡白、淡胖，舌邊常有齒痕。林黛玉應(yīng)該是典型的脾虛之人，“心較比干多一竅，病如西子勝三分?！摈煊耠m容貌傾國傾城，為十二釵之首，但素體虛弱，又從來不注意健身，所以體質(zhì)很差，走路都似弱柳扶風(fēng)，常年患病，最后英年早逝，哭煞了無數(shù)的少男少女。根據(jù)動不動就頭昏乏力的細(xì)節(jié)描寫，林黛玉肯定還有低血壓，尤其合并了體位性低血壓。所以，根據(jù)病情，林黛玉當(dāng)時也應(yīng)該吃些益氣聰明湯。經(jīng)過辨證，上一篇文章中的老領(lǐng)導(dǎo)也是脾氣虛，有典型的體位性低血壓，而且已經(jīng)合并分水嶺腦梗死，吃了益氣聰明湯后才明顯改善，差一點就出了大事。在臨床上使用時，我們還可以根據(jù)情況進(jìn)行加減及修改：比如氣虛比較嚴(yán)重的，加大黃芪用量，黃芪的量可以使用到60-120g，而且要使用炙黃芪；腎虛時，加入熟地黃、杜仲、續(xù)斷、巴戟天、菟絲子等藥；腹瀉時，要去掉白芍，并加入山藥、仙鶴草、炒白術(shù)、砂仁、木香等藥；如果沒有熱象，則要去掉黃柏；如果苔膩、身重，或頭如布裹，而考慮有痰濕的，要加入半夏、陳皮、砂仁、羌活、佩蘭等藥；如果口水多、流涎、苔滑等，考慮水濕重的，要加入白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓等藥；如果口干的，可以加入天冬、天花粉、石斛等藥；如果考慮合并瘀血，比如舌質(zhì)紫暗者，可以加入小劑量的當(dāng)歸；如果怕冷，考慮合并陽虛的，可以加入附子、肉桂、干姜、菟絲子、鹿角片等藥。曾有一位公務(wù)員，腦梗死反復(fù)住院治療已經(jīng)一年余，做了幾次磁共振，都報告新舊夾雜，自覺右側(cè)肢體的無力，不但沒有好轉(zhuǎn)，竟然還在加重，時常頭昏、頭暈，喜歡臥床，雙下肢的肌肉都開始萎縮，記憶力也有所下降；去年上半年某天家人輪椅推入我老院門診，根據(jù)辨證，我給他也使用了益氣聰明湯，當(dāng)時還加入了肉蓯蓉、仙鶴草、黃精、白術(shù)，炙黃芪用60g，并要他停止了降壓藥及所有活血化瘀藥物的使用，病人服藥一周以后，即感明顯好轉(zhuǎn)，頭昏頭暈消失，走路的力氣也明顯增加。?

近幾年來會診的頭昏病人很多，病歷一翻，發(fā)現(xiàn)幾乎所有的頭昏病人都用了活血化瘀藥物，包括口服藥物及輸液藥物，滿天飛。真的是必須要用活血化瘀的藥物嗎？或者是需要常規(guī)使用活血化瘀的藥物嗎？不見得吧。話說會診的病人中，有一位老爺子，原來是某單位的老領(lǐng)導(dǎo)，因為長期的辛苦和勞累，搞得一身是病，比如腦梗死、高血壓、糖尿病、冠心病等病，然后還有氣管炎、肺氣腫、慢性腸炎等病。老爺子近10年來時時頭昏，經(jīng)常住院。開始時掛水效果還好，近半年來，無論掛什么水、服什么藥，仍然頭昏。老爺子也到外地醫(yī)院看了幾次。每次排隊看專家號就排的頭昏，做了很多檢查，還是以前的那些毛病，吃了很多藥，還是頭昏。時輕時重的頭昏騷擾的老領(lǐng)導(dǎo)簡直是生無樂趣，老領(lǐng)導(dǎo)的脾氣越來越爆，心情也是越來越差。漸漸的老領(lǐng)導(dǎo)喜歡整天的臥床，不喜歡和人交流，反應(yīng)竟然開始遲鈍，不肯起床及下床活動。后來竟然吃飯都要在床上，家人、親戚、朋友及以前的下屬怎么勸都沒有用。老領(lǐng)導(dǎo)整天皺著眉表示，起來活動就不舒服，就頭昏難過，家人和醫(yī)生都以為老爺子是年齡大、體質(zhì)差、脾氣也差了。但最近一次的頭昏住院，查磁共振時，發(fā)現(xiàn)老爺子的腦梗死比以前嚴(yán)重，雖然還繼續(xù)在輸液、吃藥，當(dāng)然還是包括活血化瘀的藥物，但老爺子的頭昏不但沒有緩解，而且言語竟然開始含糊，一家子就開始了慌亂，經(jīng)人介紹，家人就帶著老頭及片子到了我門診。因老爺子反應(yīng)遲鈍，所以我不得不慢慢地、一遍又一遍地，問老爺子的頭昏究竟是個什么樣的頭昏，到底什么時候或什么情況下頭昏明顯。根據(jù)老爺子含含糊糊的描述，以及家人的補充，我大概的了解到，老爺子一般站起來后頭昏，平躺后好轉(zhuǎn)。我想向家人了解老爺子平時血壓情況時，家人告訴我：“老爺子平時血壓正常啊，有時還偏高呢?！薄澳銈儨y量血壓的時候，老爺子一般是什么體位？”“當(dāng)然平躺啊，平躺量得準(zhǔn)確嗎?！蔽伊⒖探o老領(lǐng)導(dǎo)測了體位血壓，老領(lǐng)導(dǎo)平臥位的血壓為150/65mmHg，直立位后五分鐘的血壓為110/55mmHg。阿強，這不就是體位性的低血壓嗎？阿強如搗蔥般地點著頭。我又看了老爺子的片子，我發(fā)現(xiàn)老爺子多發(fā)性的腦梗病灶，像串珠樣分布在側(cè)腦室附近。而且腦干腦干的延髓組織，呈淡淡的脫髓鞘性改變。話說腦梗死應(yīng)該分為很多種；根據(jù)血流動力學(xué)，還可以分出分水嶺性腦梗死；老爺子的腦梗死，恰恰就是分水嶺性腦梗死。我輕輕地告訴老爺子的家人，老爺子是因為體位性低血壓而導(dǎo)致的頭昏，然后又導(dǎo)致了腦梗死。老領(lǐng)導(dǎo)的情況應(yīng)該還算好，說實在的，如果再加重，那就真的危險了。根據(jù)我的建議，老爺子停掉了所有的降壓藥，停掉了所有的活血化瘀藥，只吃了原來的阿司匹林及他汀。根據(jù)老爺子的頭昏、乏力，舌淡、脈沉、尺脈無力，考慮氣虛下陷，我開了益氣聰明湯的中藥方劑給老爺子，方中我使用了黃芪、黨參、升麻、柴胡等中藥，還加入了熟地黃、桑寄生、杜仲等中藥。根據(jù)研究，這個方子可以升高血壓、改善血管壁的張力，從而可以治療低血壓性頭昏，可以治療分水嶺腦梗死。三天后，家人又帶著老爺子過來復(fù)診了。原來老爺子明顯好轉(zhuǎn)，頭已經(jīng)不昏，言語很流利，反應(yīng)都比以前靈敏。老爺子一家是激動地、特地過來感謝我的。治療后的老爺子走路很快，滿是笑容的面部，似乎又出現(xiàn)了領(lǐng)導(dǎo)的面相。????

出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐的癥狀，可能考慮腦部病變、胃腸道疾病或者神經(jīng)病變等，具體分析如下：1.腦部病變：一般為老年人出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐伴有一側(cè)肢體活動不靈活，考慮是腦部病變，需要進(jìn)一步行頭顱CT或者頭顱MRI等檢查來確診。2.胃腸道疾?。何改c道病變?nèi)缥秆住⑽改c道功能紊亂等均可引起惡心、嘔吐，甚至出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致頭暈、手指麻木等癥狀。3.神經(jīng)病變：周圍性前庭神經(jīng)病變時可出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐，這種情況下一般考慮梅尼埃綜合征或者是耳石癥。????????由于上述癥狀多種疾病都可伴隨發(fā)生，如若出現(xiàn)上述癥狀，建議至正規(guī)醫(yī)院就診，聽從專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)。????????

周圍性眩暈1、常見外周眩暈良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）：病史中患者出現(xiàn)短暫的、有頭位方向性變動相關(guān)的眩暈，伴有眼球震顫。通過特殊的位置性試驗檢查，可以發(fā)現(xiàn)特異性眼球震顫，通過特異性手法復(fù)位治療，大多患者眩暈和眼球震顫消失。大多無耳聾、耳鳴癥狀。梅尼埃?。翰∈分谢颊叱霈F(xiàn)發(fā)作性眩暈、波動性耳聾、耳鳴和耳脹滿感四聯(lián)癥表現(xiàn)，大多單耳發(fā)病，排除其他眩暈疾病后，鎮(zhèn)靜、利尿等藥物治療有效。前庭神經(jīng)炎：上呼吸道感染史，患者發(fā)作性眩暈癥狀重，有時伴有劇烈眼球震顫；具有自限性，激素治療有效，建議康復(fù)訓(xùn)練，不建議抗病毒藥物治療。中耳炎：分泌性中耳炎有上呼吸道感染史或航空史，伴有耳聾、耳鳴、耳痛，檢查發(fā)現(xiàn)中耳積液；化膿性中耳炎，有反復(fù)患耳流膿病史，檢查發(fā)現(xiàn)患耳鼓膜穿孔或外耳道、鼓室內(nèi)有膿性分泌物，合并迷路瘺管、迷路炎、乳突炎時，出現(xiàn)眩暈和眼球震顫。此時應(yīng)警惕腦膜炎、小腦膿腫等顱內(nèi)感染，尤其反復(fù)流膿患者，突然流膿癥狀減輕或消失，并出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱時眩暈癥狀加重。耳硬化癥：一般為雙耳進(jìn)行性“加重的”耳聾、耳鳴、頭暈，耳鏡檢查雙耳鼓膜多表現(xiàn)為正常，可以有Schwartze征，聽力多表現(xiàn)為傳導(dǎo)性耳聾，骨導(dǎo)聽力可有Carhart切跡，隨病情發(fā)展可表現(xiàn)為混合性聾或神經(jīng)性聾。上半規(guī)管裂：耳聾、耳鳴、聽覺過敏，Tullio現(xiàn)象。耳鏡檢查陰性，聽力檢查為傳導(dǎo)性耳聾，顳骨CT有陽性特征性表現(xiàn)。突發(fā)性聾伴眩暈：可以表現(xiàn)為前庭功能正?；虻拖拢糠只颊呖梢员憩F(xiàn)為BPPV，且耳蝸癥狀一般早于前庭癥狀出現(xiàn)。2、周圍性眩暈急診處理原則對于首次就診的周圍性眩暈患者建議對癥治療，可以短期使用前庭抑制劑，控制眩暈癥狀后，進(jìn)一步檢查，確診或會診；劇烈嘔吐的患者，可以止吐治療,常用藥物有眩暈停、乘暈寧、胃復(fù)安、非那根等。對于有反復(fù)發(fā)作病史的患者，既往已有明確診斷，根據(jù)病因進(jìn)行有針對性的治療：良性陣發(fā)性位置性眩暈建議手法復(fù)位治療；梅尼埃病選擇藥物治療參見“梅尼埃病診斷和治療指南（2017）”；前庭神經(jīng)炎患者可以激素和止暈藥治療；中耳炎患者請耳鼻喉科醫(yī)生會診，一旦發(fā)現(xiàn)化膿性中耳炎合并顱外、顱內(nèi)并發(fā)癥，急診行外科手術(shù)治療。中樞性眩暈1、中樞性眩暈的病因和臨床癥狀中樞性眩暈病因比較復(fù)雜，如血管病（包括腦梗死和腦出血等）、外傷、炎癥、脫髓鞘疾病、中毒、神經(jīng)變性病以及腫瘤等。常見癥狀包括眩暈、惡心、嘔吐，以及其他腦干的癥狀與體征，比如吞咽障礙、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、眼動神經(jīng)麻痹、視野缺損、突然發(fā)病的感音神經(jīng)性聽力減退、肢體或顱神經(jīng)無力或感覺障礙、下肢病理征陽性、意識障礙甚至?xí)炟实鹊?。不合并腦干小腦疾病相關(guān)癥狀而以孤立性眩暈為臨床表現(xiàn)的中樞性眩暈很少見，但臨床上最容易漏診，一旦漏診，后果兇險，急診眩暈疾病鑒別中需要格外重視。2、中樞性眩暈的輔助檢查在急診科，臨床懷疑中樞性眩暈者應(yīng)該立即進(jìn)行頭顱CT檢查。頭顱CT能夠排除腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血（少數(shù)以眩暈起?。?、部分腦梗死和腫瘤等。懷疑后循環(huán)缺血者應(yīng)盡快完善頭核磁共振彌散加權(quán)成像（MRI+DWI）以及磁共振血管造影（MRA）或CT血管造影（CTA）或數(shù)字減影技術(shù)血管造影（DSA），如果沒有條件可以暫時行經(jīng)顱三維多普勒替代。其他檢查包括血脂血糖，電解質(zhì)，毒物篩查，以及腦血管病的相關(guān)檢查等。必要時腰椎穿刺腦脊液檢查，排查炎性或脫髓鞘性疾病等。3、中樞性眩暈的處理除了對癥治療，中樞性眩暈的處理原則為針對病因治療。炎癥和脫髓鞘疾病應(yīng)考慮給予糖皮質(zhì)激素，免疫球蛋白，抗生素等治療；腫瘤需要請神經(jīng)外科協(xié)助診治；腦出血應(yīng)管控血壓，降顱內(nèi)壓，存在三、四腦室梗阻者應(yīng)腦室外引流，小腦出血可以考慮外科清除血腫。后循環(huán)缺血是常見中樞性眩暈的病因，改善腦血循環(huán)的藥物如天麻素、銀杏葉制劑、倍他司汀等藥物有助于改善患者癥狀。急診科醫(yī)生一旦懷疑患者為后循環(huán)缺血，應(yīng)該高度重視，并交由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生處理。作為接診的急診科醫(yī)生首先應(yīng)該重視此類患者的氣道管理，維持氣道通暢，防止誤吸。其他治療方案一般包括靜脈溶栓、血管內(nèi)取栓、支架植入手術(shù)、抗栓、他汀類用藥、擴(kuò)容等，大面積小腦梗死者可以考慮去骨瓣減壓治療。精神疾患相關(guān)性眩暈精神疾患相關(guān)的眩暈/頭暈是一個不斷更新的概念，近年來更多稱為慢性主觀性頭暈。其特征以慢性非旋轉(zhuǎn)性頭暈為主要表現(xiàn)形式，亦可表現(xiàn)為不為外人覺察的主觀不穩(wěn)感，同時對運動刺激敏感性增高，不能耐受精細(xì)視覺或復(fù)雜的視覺刺激，前庭功能檢查沒有代償不全的證據(jù)，患者通常有易患的人格特質(zhì)，如敏感、焦慮、情緒不穩(wěn)定、神經(jīng)質(zhì)。部分患者有精神疾患的家族史以及可問及的心理應(yīng)激因素。精神疾患相關(guān)性眩暈/頭暈的診斷要建立在充分的病史詢問、查體及輔助檢查的基礎(chǔ)上，排除中樞性眩暈、周圍性眩暈及全身系統(tǒng)性疾病后，方可慎重做出診斷。常見精神心理性眩暈包括驚恐障礙、軀體形式障礙、廣泛性焦慮障礙、抑郁癥、精神分裂癥、強迫癥等，診斷要點如下。廣泛性焦慮障礙：又稱慢性焦慮癥，是一種以缺乏明確客觀對象和具體內(nèi)容的提心吊膽，緊張不安為主要表現(xiàn)的焦慮障礙，伴有顯著的自主神經(jīng)癥狀，肌肉緊張和運動性不安。頭暈可以長期存在。社會功能受損或因難以忍受又無法解脫而感到痛苦。癥狀持續(xù)數(shù)周或6個月以上。驚恐障礙：以驚恐發(fā)作為主要臨床特征，發(fā)作間歇期基本正常。驚恐發(fā)作時沒有客觀危險的處境，不局限于已知的或可預(yù)測的情境，因難以忍受又無法解脫而感到痛苦或社會功能受損，一個月內(nèi)至少3次明顯的驚恐發(fā)作，或首次發(fā)作后繼發(fā)的焦慮持續(xù)1個月以上。排除其他軀體疾病及其他類型的精神心理疾病。軀體形式障礙：患者臨床表現(xiàn)為軀體癥狀，頭暈可以是常見的主訴，癥狀多種多樣，反復(fù)變化，可以波動，對軀體癥狀和身體健康過分擔(dān)心和關(guān)注，缺乏合理解釋的客觀證據(jù)，患者反復(fù)就醫(yī)對患者社會功能造成影響。癥狀持續(xù)3個月以上。抑郁障礙：以顯著而持久的心境低落為主要表現(xiàn)，伴有思維遲緩，意志活動減少，思維與行為的異常與低落的心境相關(guān)?？捎邪^暈在內(nèi)的各種軀體不適，有晨重暮輕的表現(xiàn)。癥狀持續(xù)超過2周以上，影響社會功能，排除其他疾病。全身疾患導(dǎo)致的眩暈根據(jù)目前的認(rèn)識，可以導(dǎo)致眩暈的全身疾病包括：腦血管疾病、腦腫瘤、心血管疾病、內(nèi)分泌疾病、血液病、腎臟疾病等。對于全身疾患導(dǎo)致的眩暈，其原因需要具體分析。比如腦血管疾病導(dǎo)致的眩暈需要著重注后循環(huán)問題，而內(nèi)分泌疾病、血液病和腎臟疾病導(dǎo)致眩暈的病因并不清楚。原因不明原因不明是相對的概念?？赡苁欠茄瀸？漆t(yī)生認(rèn)識的不足，也可能是疾病在某一階段，尤其是早期，或者是眩暈專業(yè)的發(fā)展水平，對于患者的病癥，暫時無法給出肯定的診斷。原因不明者，需要在排除危及生命等重要事項后，調(diào)整不良生活方式，觀察隨訪。來源：中國醫(yī)藥教育協(xié)會眩暈專業(yè)委員會,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.眩暈急診診斷與治療專家共識[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2018,27(3):248-253.