1、頭暈是除了頭痛和腰痛，排在第三位的就診原因。2、頭暈是70歲以上的老年人排在首位的就診原因。3、85%的頭暈是由內(nèi)耳功能障礙引起的。4、25%的頭痛患者會(huì)伴有頭暈的癥狀。5、很多頭暈患者看了四五個(gè)醫(yī)生后才能得到正確的診斷。6、摔倒是65歲以上的老年人死亡的首要原因。

頭暈/眩暈的原因復(fù)雜，涉及耳鼻喉科、神經(jīng)科、精神科、內(nèi)科、骨科、眼科等多個(gè)學(xué)科。因個(gè)體因文化地域差異，多頭暈/眩暈的描述和感受各不相同，可描述為頭昏、頭重腳輕、頭腦不清、天昏地暗、頭蒙、迷糊、頭蒙、暈厥等等。而且，同樣的癥狀可能為不同的病因，同一個(gè)疾病可以出現(xiàn)不同癥狀。臨床上要需要仔細(xì)體會(huì)患者的真實(shí)感受，發(fā)病特點(diǎn)，伴隨癥狀，結(jié)合詳細(xì)的體格檢查及必要的輔助檢查才能做出正確的診斷?？偟恼f(shuō)來(lái)，病因大致可分為四大類，即前庭周圍病變、前庭中樞病變、精神心理性頭暈及全身其他疾病所致頭暈?（一）前庭周圍性病變?yōu)檠?頭暈的最主要原因，其中又以耳石癥、梅尼埃?。∕énière′sdisease，MD）、前庭神經(jīng)炎（vestibularneuritis，VN）、突發(fā)性聾伴眩暈等為常見。1.良陣發(fā)性位置性眩暈（benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV）：BPPV又叫耳石癥，是發(fā)病率最高的一種前庭疾病，女性常見，各年齡均可發(fā)病。其發(fā)病機(jī)制主要是因?yàn)闄E圓囊斑中的碳酸鈣顆粒（又稱耳石）脫落并進(jìn)入半規(guī)管，使平衡器官對(duì)大腦運(yùn)動(dòng)方向和速度的感知出現(xiàn)偏差而發(fā)病。BPPV多在頭部位置改變的過(guò)程（比如躺下、坐起、翻身、抬頭低頭等）中而發(fā)作，表現(xiàn)為短暫的視物旋轉(zhuǎn)或不穩(wěn)感，可伴有惡心嘔吐、心慌、恐懼；位置誘發(fā)試驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)特征性的眼球震顫，眼震的方向與受累半規(guī)管相對(duì)應(yīng)的眼外肌的作用方向相一致。手法復(fù)位是耳石癥最有效方法，伴有惡心嘔吐及恐懼者，可配合藥物治療。2.梅尼埃?。∕énière′sdisease，MD）MD首次發(fā)作多出現(xiàn)在30-60歲，女性多見，其病理改變主要為膜迷路積水。MD常表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力下降、耳脹滿感三聯(lián)征或四聯(lián)癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)有：（1）眩暈發(fā)作至少2次，每次持續(xù)20分鐘至12小時(shí)；（2）至少1次純音測(cè)聽提示低到中頻神經(jīng)感音性聾；（3）患側(cè)耳聾、耳鳴或耳脹滿感呈波動(dòng)性；（4）排除其他疾病引起的眩暈?？赡艿腗D診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）眩暈或發(fā)作性平衡障礙或空間定位障礙至少2次，持續(xù)20分鐘至24小時(shí)；（2）患側(cè)耳聾、耳鳴或耳脹滿感呈波動(dòng)性；（3）排除其他疾病引起的前庭功能障礙。純音測(cè)聽是診斷梅尼埃病的重要工具。少數(shù)梅尼埃病合并偏頭痛樣發(fā)作及耳石癥。眩暈發(fā)作期可使用前庭抑制劑；預(yù)防復(fù)包括限制食鹽的攝入，忌煙酒、咖啡等刺激性食物，口服利尿劑及倍他司汀，保守治療無(wú)效時(shí)可考慮手術(shù)治療。3.前庭神經(jīng)炎（vestibularneuritis，VN）。VN占眩暈/頭暈疾病譜中的5％-9％，可能有前驅(qū)感染。常急性或亞急性起病，劇烈持續(xù)眩暈常1-3d、部分可達(dá)1周余，伴惡心嘔吐；眩暈消失后，多數(shù)患者尚有行走不穩(wěn)感，可持續(xù)數(shù)天到數(shù)周；一般無(wú)聽力障礙。VN多累及前庭上神經(jīng)，眼震為水平略帶旋轉(zhuǎn)朝向健側(cè)，甩頭試驗(yàn)患側(cè)陽(yáng)性，閉目難立征及加強(qiáng)試驗(yàn)多向患側(cè)傾倒，眼震電圖冷熱試驗(yàn)顯示患側(cè)前庭功能顯著減退。VN需要與少數(shù)孤立性中樞性眩暈相鑒別。應(yīng)盡早使用糖皮質(zhì)激素，盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。多數(shù)患者數(shù)天或數(shù)周后可恢復(fù)正常，冷熱試驗(yàn)等異?？沙掷m(xù)較長(zhǎng)時(shí)間；一般呈單次病程。部分VN可遺留單側(cè)前庭功能嚴(yán)重?fù)p害，姿勢(shì)性不穩(wěn)可遷延不愈，應(yīng)需與其他病因?qū)е碌穆灶^暈相鑒別。眩暈惡心等癥狀控制后，為促進(jìn)前庭功能康復(fù)，應(yīng)及時(shí)停用前庭抑制劑。4.突發(fā)性感音性聾（suddensensorineuralhearingloss，SSHL）伴眩暈：30％-40％的SSHL患者出現(xiàn)眩暈或頭暈發(fā)作。S診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）突發(fā)的感音性耳聾，于72小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰；（2）患耳與病前或?qū)?cè)健耳比較，聽力圖中至少2個(gè)連續(xù)頻段的聽力下降≥20dB。有些耳蝸出血、橋小腦角腫瘤以及橋臂腦梗死的表現(xiàn)與SSHL類似，有條件者應(yīng)盡可能進(jìn)行MRI檢查，以免誤診。有眩暈的SSHL應(yīng)與孤立性中樞性眩暈相鑒別。部分SSHL因前庭功能嚴(yán)重?fù)p害，姿勢(shì)性不穩(wěn)可遷延不愈，應(yīng)與其他病因所致慢性頭暈鑒別。SSHL的治療主要是及早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、改善微循環(huán)等措施，可配合高壓氧治療。5.前庭陣發(fā)癥（vestibularparoxysmia，VP）：VP好發(fā)于中年人群，男性稍多，其發(fā)病機(jī)制可能與血管袢壓迫前庭蝸神經(jīng)有關(guān)。確診VP的標(biāo)準(zhǔn)為：（1）至少10次眩暈發(fā)作；（2）多數(shù)眩暈發(fā)作，每次持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1min；（3）對(duì)于患者個(gè)體而言，眩暈發(fā)作具有刻板性；（4）卡馬西平或奧卡西平試驗(yàn)性治療有效；（5）難以歸咎為其他疾病。盡管95％-100％的患者存在血管袢壓迫前庭蝸神經(jīng)，但MRI發(fā)現(xiàn)約1/4的正常人群也存在血管袢與前庭蝸神經(jīng)的緊密接觸，故影像學(xué)的結(jié)果未必與臨床一致。不典型VP需要與BPPV、直立性低血壓性頭暈、驚恐發(fā)作和少數(shù)癥狀持續(xù)短暫的前庭性偏頭痛相鑒別。VP的診斷應(yīng)結(jié)合病史、試驗(yàn)性治療和輔助檢查等綜合判斷，防止漏診以及診斷的泛化。6.雙側(cè)前庭病（bilateralvestibulopathy，BVP）：有報(bào)道BVP在眩暈/頭暈疾病譜中占比為4％-7％，繼發(fā)性和特發(fā)性各占一半。BVP一般隱襲起病，緩慢進(jìn)展，表現(xiàn)為行走不穩(wěn)且夜間為著，近半數(shù)患者出現(xiàn)振動(dòng)幻覺；約1/3的患者早期表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，數(shù)年后出現(xiàn)行走不穩(wěn)；約1/4的患者合并不同程度的聽力障礙。主要的治療措施是前庭康復(fù)訓(xùn)練，繼發(fā)性BVP還應(yīng)針對(duì)原發(fā)病治療。7.較少見的前庭周圍性病變：如耳帶狀皰疹、迷路炎、聽神經(jīng)瘤、外淋巴漏、上半規(guī)管裂等。?（二）前庭中樞性病變導(dǎo)致眩暈/頭暈的中樞病變，多位于腦干和小腦，少數(shù)見于丘腦、前庭皮質(zhì)或顱底高頸髓。前庭中樞病變大致分為三類：一類為存在解剖結(jié)構(gòu)改變的病灶且常能被影像學(xué)等檢查所證實(shí)，除眩暈/頭暈之外，患者往往合并中樞損害的其他表現(xiàn)，主要見于血管性、炎癥性、腫瘤或變性病等；另一類則沒有解剖結(jié)構(gòu)的改變，除眩暈/頭暈和頭痛之外，患者沒有中樞損害的其他表現(xiàn)，見于前庭性偏頭痛；最后一類極為少見，如癲癇性眩暈和發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)等。1.腦干和小腦病變：在眩暈/頭暈疾病譜中占7％-12％，病因以腦梗死最多，其次為腦出血、多發(fā)性硬化、腫瘤、感染和變性病等。眩暈持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)者多見于TIA和部分多發(fā)性硬化，持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天者多見于腦梗死、腦出血、多發(fā)性硬化或感染性疾病，持續(xù)數(shù)周以上者多見于腫瘤或變性病。絕大多數(shù)的腦干和（或）小腦病變同時(shí)伴隨中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的其他表現(xiàn)，如偏癱、偏身感覺障礙、構(gòu)音障礙、錐體束征或共濟(jì)失調(diào)等經(jīng)典表現(xiàn)，常同時(shí)可見垂直性眼震、凝視性眼震、單純旋轉(zhuǎn)性眼震或分離性眼震等，平滑跟蹤試驗(yàn)陽(yáng)性而甩頭試驗(yàn)陰性，有時(shí)可見中樞性位置性眼震、搖頭試驗(yàn)的錯(cuò)位性眼震。神經(jīng)影像等檢查如CT、核磁常能幫助確定病變的性質(zhì)。孤立性中樞性眩暈（isolatedcentralvertigo）的發(fā)病率很低，一般見于病灶較小的腦梗死，多累及小腦小結(jié)或延髓外側(cè)，少見于小腦絨球、內(nèi)側(cè)縱束、前庭神經(jīng)核或丘腦和皮質(zhì)病變。對(duì)于突發(fā)的孤立性眩暈，須進(jìn)行包括甩頭-眼震-偏斜視（headimpulse-nystagmus-testofskew，HINTS）在內(nèi)的全面的床邊體檢；少數(shù)急性期的后循環(huán)梗死，MRIDWI可呈陰性，應(yīng)及時(shí)隨訪復(fù)查。2.前庭性偏頭痛（vestibularmigraine，VM）：VM在眩暈/頭暈疾病譜中約占6.7％-11.2％，曾稱為偏頭痛性眩暈，女性多見。VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）至少發(fā)作5次中到重度的眩暈/頭暈，每次持續(xù)5min至72h；（2）現(xiàn)病史或既往史中存在符合國(guó)際頭痛疾病分類（ICHD）標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛；（3）至少50％的眩暈/頭暈發(fā)作合并下列癥狀中的一項(xiàng)：①頭痛：至少符合2項(xiàng)，即位于頭部一側(cè)或呈搏動(dòng)性或疼痛達(dá)到中到重度或活動(dòng)后加重頭痛；②畏光且懼聲；③視覺先兆；（4）臨床表現(xiàn)不能用其他疾病解釋。除了（1）之外，若患者只存在（2）或（3），則應(yīng)診斷可能的VM。部分VM出現(xiàn)梅尼埃病樣或BPPV樣的表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別；VM合并焦慮抑郁的比例較高，應(yīng)與精神心理性頭暈相鑒別。VM的治療應(yīng)參照偏頭痛的治療方案。需要強(qiáng)調(diào)的是，既需防止漏診又需警惕VM診斷的泛化；注意與梅尼埃病等共患病的鑒別。（三）精神心理性頭暈?zāi)壳皩?duì)精神心理性頭暈的診斷尚無(wú)一致標(biāo)準(zhǔn)，大致可概括為3個(gè)方面：（1）沒有器質(zhì)性病變或損害輕微難以解釋前庭癥狀（巴拉尼協(xié)會(huì)的定義）；（2）患者存在器質(zhì)性病損但因?yàn)楹喜⒌木裥睦碚系K而明顯加重或?qū)е虑巴グY狀的遷延；（3）患者并無(wú)器質(zhì)性病損但因精神心理障礙而表現(xiàn)為非特征性的頭昏悶。既往相關(guān)的診斷包括姿勢(shì)性恐懼性眩暈（phobicposturalvertigo，PPV）和慢性主觀性頭暈（chronicsubjectivedizziness，CSD）等。2015年國(guó)際前庭疾病分類將PPV和CSD合并修改為持續(xù)性姿勢(shì)性感知性頭暈（persistentpostural-perceptualdizziness，PPPD），作為行為性前庭疾病納入最新的國(guó)際疾病分類草案中。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）頭暈和（或）姿勢(shì)性不穩(wěn)感持續(xù)3個(gè)月以上，發(fā)作超過(guò)15d/月；（2）癥狀可為自發(fā)性，但常在直立位或置身于復(fù)雜的視覺環(huán)境中加重；（3）多在前庭病變或平衡障礙事件后急性或亞急性發(fā)病，緩慢起病者少見。PPPD需要前庭康復(fù)訓(xùn)練、心理治療及必要的藥物治療。部分驚恐發(fā)作的患者，有時(shí)過(guò)于強(qiáng)調(diào)姿勢(shì)性不穩(wěn)或眩暈而回避其他相關(guān)癥狀，應(yīng)注意與器質(zhì)性前庭疾病相鑒別。多數(shù)頭昏與運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)改變無(wú)關(guān)聯(lián)性，患者從無(wú)前庭病變史，一般見于焦慮抑郁等精神心理異常；少數(shù)頭昏僅由姿勢(shì)或頭位改變等活動(dòng)所誘發(fā)，或繼發(fā)于眩暈或姿勢(shì)性不穩(wěn)的發(fā)作之后，可見于器質(zhì)性前庭疾病。器質(zhì)性前庭病變中大約40％-60％的患者合并焦慮抑郁等精神心理異常，而精神心理障礙中約有30％的患者出現(xiàn)類似前庭癥狀的發(fā)作。診斷精神心理性頭暈時(shí)，應(yīng)首先排除器質(zhì)性前庭病變并注意鑒別焦慮抑郁等共患的精神心理障礙。（四）全身疾病相關(guān)性頭暈部分貧血、低血糖、甲狀腺功能低下或亢進(jìn)、嚴(yán)重的心肌梗死或心律失常、心力衰竭、體液電解質(zhì)或酸堿度紊亂、眼肌麻痹和屈光不正等疾患可能導(dǎo)致頭暈，應(yīng)重視全身相關(guān)疾病的病史采集、全面的體格檢查和必要的輔助檢查。一些特殊疾病需注意鑒別：1.直立性低血壓：患者在直立位時(shí)收縮壓和（或）舒張壓下降超過(guò)20mmHg和（或）10mmHg（1mmHg＝0.133kPa），臨床表現(xiàn)為將要摔倒的不穩(wěn)感，可能伴隨黑矇或視物模糊、惡心出汗等，但患者的意識(shí)并未喪失，癥狀多持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，極少超過(guò)數(shù)分鐘，有時(shí)也稱為暈厥前。病因多為降壓藥過(guò)量、血容量不足或自主神經(jīng)功能障礙，也可為心臟器質(zhì)性疾患，可由空腹或飽食后的運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)。患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)或疑診本病時(shí)，應(yīng)行三位血壓監(jiān)測(cè)、直立傾斜試驗(yàn)及必要的心臟檢查。應(yīng)對(duì)因治療，如應(yīng)糾正降壓藥的過(guò)量或血容量不足，自主神經(jīng)功能障礙者應(yīng)予病因治療，必要時(shí)可使用糖皮質(zhì)激素或鹽酸米多君等；避免誘因，如空腹或飽食后的過(guò)量運(yùn)動(dòng)；心臟疾患應(yīng)轉(zhuǎn)診至?？?。2.藥源性眩暈（drug-inducedvertigo，DIV）：一些藥物可能會(huì)導(dǎo)致眩暈或頭暈，主要見于部分抗癲癇藥、降壓藥、抗精神病性藥物、前庭抑制劑、氨基糖甙類抗生素以及部分抗腫瘤藥物等。DIV發(fā)生的機(jī)制多與前庭系統(tǒng)受損或體位性低血壓相關(guān)。多數(shù)DIV在用藥后不久發(fā)生，癥狀的出現(xiàn)與藥物的使用常呈鎖時(shí)關(guān)系，如降壓藥物、抗精神病類藥物、前庭抑制劑或卡馬西平、左旋多巴等；部分DIV發(fā)生在突然停藥后，如帕羅西汀和舍曲林等；少數(shù)DIV發(fā)生在長(zhǎng)期用藥后，如苯妥英鈉和氨基糖甙類等。多數(shù)DIV在停藥后癥狀可逐漸緩解。3.視性眩暈（visualvertigo）：有報(bào)道視性眩暈在眩暈/頭暈疾病譜中的占比為4.5％，女性多于男性。臨床表現(xiàn)為：（1）常有前庭病變史；（2）癥狀發(fā)生于非特定的活動(dòng)著的視覺場(chǎng)景中，如患者處于車流或涌動(dòng)的人群中或電影屏幕前。發(fā)病機(jī)制推測(cè)為視覺信息與前庭信號(hào)在中樞整合過(guò)程中發(fā)生沖突。視性眩暈可合并PPPD。應(yīng)予病因治療、視覺脫敏及適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)。4.暈動(dòng)?。╩otionsickness）：指乘車船等交通工具時(shí)出現(xiàn)的惡心嘔吐、出冷汗、臉色蒼白、困乏、頭痛、氣味敏感、無(wú)食欲以及血壓不穩(wěn)等一系列自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)。發(fā)病機(jī)制不明，一般認(rèn)為與視覺、前庭覺和本體覺在中樞的整合沖突有關(guān)。兒童、女性和偏頭痛患者更易罹患本病。控制暈動(dòng)病發(fā)作的藥物多為前庭抑制劑。患者乘車船時(shí)，應(yīng)靠窗而坐，避免環(huán)顧周圍環(huán)境，脫敏性適應(yīng)包括漸進(jìn)性暴露于誘發(fā)環(huán)境及漸進(jìn)性的駕車訓(xùn)練等。五、病因不明的頭暈限目前仍有部分頭暈患者的病因不明。對(duì)于此類患者，經(jīng)過(guò)仔細(xì)的問診、認(rèn)真的體檢以及必要的輔助檢查之后，應(yīng)該密切隨訪。而部分所謂病因不明的慢性頭暈，本質(zhì)實(shí)為發(fā)作性或急性單側(cè)前庭病變后，未及時(shí)或正確診療而導(dǎo)致癥狀的遷延不愈，應(yīng)注意鑒別。

???頭暈是一個(gè)通用術(shù)語(yǔ)，包括旋轉(zhuǎn)性或非旋轉(zhuǎn)性眩暈、不平衡、暈厥前兆、頭暈、漂浮等多種感覺，眩暈只是其中一種，指身體或環(huán)境運(yùn)動(dòng)的虛幻感覺。頭暈和眩暈是臨床中非常常見的癥狀，每年影響大約20%的人口，20-30%的人一生中會(huì)犯此癥，隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率隨之增加。????頭暈可能有多種原因，包括精神疾病和全身性疾病，最主要的是前庭系統(tǒng)疾病。前庭系統(tǒng)疾病分結(jié)構(gòu)性前庭病和非結(jié)構(gòu)性前庭病，前者包括前庭周圍和前庭中樞結(jié)構(gòu)的器質(zhì)性病變，后者包括功能性前庭疾病和精神性前庭病疾病。???良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是全球最常見的前庭疾病，占所有頭暈/眩暈所致就診病例的24.1%，年患病率為1.6%，終生患病率為2.4%。其特征是由頭部位置改變引發(fā)的短暫眩暈發(fā)作，突然發(fā)作并迅速減輕。最常受累的管是后半規(guī)管，其次是水平管;前管BPPV罕見。為什么頭動(dòng)會(huì)觸發(fā)BPPV的發(fā)生？????原本附著于內(nèi)耳橢圓囊囊斑上的碳酸鈣樣的晶體狀顆粒脫落，墜入感受空間位置方向的半規(guī)管中，因頭部位置的變化導(dǎo)致半規(guī)管另一端的纖毛受到刺激，從而產(chǎn)生神經(jīng)電活動(dòng)，經(jīng)由前庭神經(jīng)達(dá)到腦干段的前庭神經(jīng)核，經(jīng)此分別傳至中腦達(dá)眼肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核、繼續(xù)經(jīng)丘腦達(dá)大腦前庭皮質(zhì)中樞，以及小腦、脊髓和對(duì)側(cè)的內(nèi)側(cè)縱束和前庭復(fù)合體而產(chǎn)生相應(yīng)的頭暈、眩暈等前庭癥狀及惡心、嘔吐、心慌、出汗等伴隨癥狀。什么樣的人容易患BPPV？????BPPV發(fā)病的原因大多未知，50-70%的病例中被認(rèn)為是特發(fā)性的，常見的發(fā)病因素包括年齡增長(zhǎng)、女性性別、頭部創(chuàng)傷、內(nèi)耳手術(shù)、長(zhǎng)期臥床、偏頭痛、病毒感染、梅尼埃病、骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、高脂血癥和非呼吸暫停性睡眠障礙等疾病者，以及缺乏體力活動(dòng)、缺乏維生素D可能與之有關(guān)。老年人和女性最多見，最主要的原因可能是因?yàn)槎Y(jié)構(gòu)的退化。a.(第1階段)：表面有輕微變化，如裂縫；b.(第2階段)：裂縫加寬、加深，孔隙增大；c.(第3階段)：耳石形狀明顯破壞，體積變小，質(zhì)量減輕；d.(第4階段)：耳石結(jié)構(gòu)完全碎裂、消失。如何確診患的是BPPV？1.了解病史特點(diǎn)，有助于快速篩查是否屬于BPPV：a.發(fā)病的性質(zhì)為頭暈、眩暈等前庭癥狀；b.發(fā)病的誘因一定與體位變化有關(guān)，尤其是頭位變化如俯仰頭、翻身、起臥等動(dòng)作；c.持續(xù)時(shí)間一般較短暫，大約在1分鐘以內(nèi)，不超過(guò)5分鐘。2.診斷BPPV的金標(biāo)準(zhǔn)是位置激發(fā)試驗(yàn)，而非首選頭顱照片、驗(yàn)血等。手法操作兩種激發(fā)試驗(yàn)：Roll-Test（測(cè)水平管）和Dix-Hallpike(測(cè)垂直管）；有條件肯定選擇機(jī)器設(shè)備（專門的BPPV診療儀，既是檢查儀又是治療儀，二者區(qū)別本公眾號(hào)已闡述）。3.規(guī)范的診斷，應(yīng)包括以下要素：a.何側(cè)：左側(cè)/右側(cè)；b.何管（水平/上/后半規(guī)管）；c.何種類型：管耳石/嵴帽耳石。溫馨提示：血清耳蝸素-1可作為診斷BPPV的生物標(biāo)志物，>300pg/ml可將BPPV患者與健康對(duì)照區(qū)分開來(lái)。治愈BPPV最快速的方法是什么？??大多數(shù)BPPV發(fā)作，即使未經(jīng)治療，也會(huì)在2至6周內(nèi)自發(fā)恢復(fù)。大多數(shù)病例，通過(guò)復(fù)位治療，眩暈癥狀很快緩解。復(fù)位治療的方法目前有兩種：手法復(fù)位和機(jī)器設(shè)備復(fù)位。??1.手法復(fù)位a.后半規(guī)管：Epley’s法，Semont’s法；b.水平半規(guī)管：Vannucchi’s法，Barbecue法，Gufoni法；c.前半規(guī)管：Epley’s法，Yacovino-Hain法。2.BPPV診療儀機(jī)器復(fù)位??BPPV診療系統(tǒng)是專門針對(duì)良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）的診斷與復(fù)位治療的設(shè)備。具有識(shí)別清晰、判斷準(zhǔn)確，治療精準(zhǔn)、復(fù)位安全、療效可靠、復(fù)發(fā)率低等的優(yōu)點(diǎn)。體位變化引起的頭暈眩暈是否一定就是BPPV？???絕大多數(shù)的可能BPPV引起，但下列疾病也可產(chǎn)生位置性頭暈：如梅尼埃病；內(nèi)耳迷路震蕩；酒精中毒；迷路炎或前庭神經(jīng)元炎；神經(jīng)血管壓迫綜合征；中樞性位置性眼球震顫；聽神經(jīng)瘤和腦膜瘤；直立性低血壓；中風(fēng)，小腦扁桃體下疝畸形，多發(fā)性硬化癥，小腦變性，缺血和中毒等疾病等。BPPV治愈后是否會(huì)再?gòu)?fù)發(fā)？????大約1/3的BPPV患者在3周內(nèi)緩解，更多的數(shù)患者在6個(gè)月內(nèi)癥狀方完全消失。BPPV經(jīng)有效復(fù)位治療至少2周后，位置性眩暈和眼球震顫再次出現(xiàn)，稱為BPPV復(fù)發(fā)。5年內(nèi)復(fù)發(fā)率為11%，30年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，年復(fù)發(fā)率為15-20%。BPPV合并高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、骨質(zhì)疏松癥、頸椎病、精神疾?。ㄈ缰兄囟冉箲]）和既往患BPPV病史患者易復(fù)發(fā)，以及女性（尤其是雌二醇低下者）、中老年人及患睡眠障礙及中重度頭暈患者易復(fù)發(fā)。最新證據(jù)顯示，BPPV的復(fù)發(fā)與PCDHGA10基因的變異可能有關(guān)。大多數(shù)復(fù)發(fā)性發(fā)作發(fā)生在第一年內(nèi)，同側(cè)復(fù)發(fā)占比最大（達(dá)63%），患高脂血癥和高血壓患者的BPPV復(fù)發(fā)率最高。如何預(yù)防BPPV再發(fā)呢？????BPPV無(wú)法預(yù)防，再次發(fā)病絕對(duì)是一個(gè)概率事件，但您可管理好您所BPPV的好發(fā)疾病及危險(xiǎn)因素，以及在絕經(jīng)期替代補(bǔ)充雌激素，或口維生素D3和α-硫辛酸，L-肌肽-鋅（LICA）等抗氧化劑可降低BPPV復(fù)發(fā)。再發(fā)BPPV該如何尋求醫(yī)生的幫助呢？隨著眩暈前庭醫(yī)學(xué)的興起，越來(lái)越多的眩暈診療中心、眩暈研究院所順勢(shì)誕生，以前找不到專門看暈的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、找不到專門看暈的?？拼蠓?，做不了專門查暈的前庭評(píng)價(jià)的情況將不復(fù)存在！參考文獻(xiàn)【1】RastallDP,GreenK.Deeplearninginacutevertigodiagnosis.JNeurolSci.2022Dec15;443:120454.?【2】EdlowJA,KerberK.Benignparoxysmalpositionalvertigo:Apracticalapproachforemergencyphysicians.AcadEmergMed.2022Jul14.?【3】RanjuRL,LepchaA,MammenMD,VasanthanLT,AugustineAM,PhilipA.AnEffectiveHome-BasedParticleRepositioningProcedureforPosteriorCanalBenignParoxysmalPositionalVertigo(BPPV).IndianJOtolaryngolHeadNeckSurg.2022Dec;74(4):516-523.【4】StruppM,DlugaiczykJ,Ertl-WagnerBB,RujescuD,WesthofenM,DieterichM.VestibularDisorders.DtschArzteblInt.2020Apr24;117(17):300-310.【5】LuryiAL,LawrenceJ,BojrabDI,etal.RecurrenceinBenignParoxysmalPositionalVertigo:ALarge,Single-InstitutionStudy.OtolNeurotol.2018Jun;39(5):622-627.】【6】XuY,ZhangY,LopezIA,etal.Identificationofageneticvariantunderlyingfamilialcasesofrecurrentbenignparoxysmalpositionalvertigo.PLoSOne.2021May6;16(5):e0251386.】

????前庭陣發(fā)癥（vestibularparoxysmia,VP）是一種可能由血管神經(jīng)交叉壓迫所導(dǎo)致，以短暫性、頻繁發(fā)作的眩暈為特征的疾病。2016年Bárány協(xié)會(huì)國(guó)際前庭疾病分類委員會(huì)(InternationalclassificationofVestibularDisorders,ICVD)制定了VP診斷標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)學(xué)者也相繼進(jìn)行了翻譯與解讀。本文對(duì)Bárány協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行簡(jiǎn)要解讀。1.前言1975年，Jannetta等描述了一種“血管壓迫第8對(duì)顱神經(jīng)導(dǎo)致其過(guò)度活躍誘發(fā)眩暈發(fā)作”的現(xiàn)象。在病理生理學(xué)方面，神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)第8對(duì)顱神經(jīng)受壓部位和減壓治療方面進(jìn)行了進(jìn)一步的評(píng)估。1984年，Jannetta等將其稱為“致殘性位置性眩暈”。從臨床角度看，眩暈癥狀具有異質(zhì)性，眩暈持續(xù)時(shí)間各異（從數(shù)秒到數(shù)天）、眩暈類型各異（眩暈、頭暈或不伴眩暈的步態(tài)不穩(wěn)）以及具有不同的伴隨癥狀。1986年，Jannetta等報(bào)道用微血管減壓術(shù)治療21例VP患者，其中16例（76.2%）患者治愈。微血管減壓術(shù)的有效性亦分別在Moller等的41例和207例大樣本研究中得到證實(shí)，其治愈率高達(dá)73%-80%。后來(lái)，有學(xué)者批判這種診斷方法，認(rèn)為手術(shù)指征并未統(tǒng)一，并無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的量化指標(biāo)。1994年，Brandt和Dieterich提出了“前庭陣發(fā)癥”（VP）這一術(shù)語(yǔ)。VP最初的診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于11例患者的觀察性研究：1）短暫的旋轉(zhuǎn)或非旋轉(zhuǎn)性眩暈，發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘；2）通常在特定頭位發(fā)作；3）持續(xù)性或發(fā)作期出現(xiàn)聽覺過(guò)敏或耳鳴（7例）；4）通過(guò)神經(jīng)生理學(xué)方法檢測(cè)出聽覺或前庭功能受損。診斷必須滿足上述4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的3項(xiàng)，并對(duì)卡馬西平有效。2008年，Hüfner等對(duì)32名VP患者進(jìn)行研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步修改了診斷標(biāo)準(zhǔn)，并將VP分為兩大類：(1)確定的VP：至少5次發(fā)作同時(shí)滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：A）眩暈發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。每次發(fā)作具有自限性，在無(wú)特殊干預(yù)的情況下癥狀自行緩解；B）存在以下至少1種誘發(fā)因素：①休息時(shí)誘發(fā)；②特定頭位/體位（非BPPV特定位置動(dòng)作）；③頭位/體位變化（非BPPV特定位置動(dòng)作）；C）發(fā)作期間無(wú)或具有1個(gè)或幾個(gè)以下特征：①姿勢(shì)不穩(wěn)；②步態(tài)異常；③單側(cè)耳鳴；④單側(cè)耳內(nèi)或耳周脹滿感/麻木；⑤單側(cè)聽力減退；D）具有以下至少1個(gè)以上附加證據(jù)：①M(fèi)RI顯示神經(jīng)血管交叉壓迫（CISS序列，MRA的TOF序列）；②眼震視圖儀記錄到過(guò)度換氣誘發(fā)的眼震；③隨訪時(shí)，眼震視圖儀提示前庭功能受損加重；④對(duì)抗癲癇藥物治療有效（不適用于初次就診患者）E）癥狀不能用其他疾病更好地解釋。(2)可能的VP至少5次發(fā)作，滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)A，且至少滿足“確定的VP”診斷標(biāo)準(zhǔn)B-E中的3項(xiàng)。2009年Russell等報(bào)道2例表現(xiàn)為短暫、自發(fā)、反復(fù)發(fā)作性耳鳴和眩暈的患者出現(xiàn)類似的臨床綜合征，且對(duì)小劑量加巴噴丁治療有效，稱為“聽覺-前庭陣發(fā)癥”。2.方法VP診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定是ICVD工作的一部分。ICVD應(yīng)用結(jié)構(gòu)化流程來(lái)制定前庭癥狀、綜合征、功能障礙和前庭疾病定義的國(guó)際共識(shí)。這些標(biāo)準(zhǔn)是基于對(duì)當(dāng)前最佳科學(xué)證據(jù)的嚴(yán)格評(píng)估而制定。所有標(biāo)準(zhǔn)均有注釋、評(píng)論和書面討論支持。最新的VP診斷標(biāo)準(zhǔn)歷經(jīng)4年（2013-2016年）的反復(fù)討論和修改。特別考慮到有些實(shí)驗(yàn)室檢查和MRI檢查的可行性，以及該標(biāo)準(zhǔn)的廣泛實(shí)用性，未將實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和MRI檢查結(jié)果列入診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.1?VP診斷標(biāo)準(zhǔn)2.1.1確定的VP（下述每一項(xiàng)均要滿足）：A)至少10次自發(fā)性旋轉(zhuǎn)性或非旋轉(zhuǎn)性眩暈發(fā)作；B)發(fā)作持續(xù)時(shí)間＜1分鐘；C)癥狀刻板；D)卡馬西平/奧卡西平治療有效；E)不能用其他診斷更好地解釋。2.1.2可能的VP（下述每一項(xiàng)均要滿足）A）至少5次旋轉(zhuǎn)或非旋轉(zhuǎn)性眩暈發(fā)作；B）發(fā)作持續(xù)時(shí)間＜5分鐘；C）眩暈為自發(fā)性或由特定的頭位變化誘發(fā)；D）癥狀刻板；E）不能用其他診斷更好地解釋。2.2.1?流行病學(xué)VP的患病率尚不清楚，迄今僅發(fā)表了小樣本病例和個(gè)案報(bào)道，所以被認(rèn)為是一種罕見?。?/2000）。目前尚無(wú)有關(guān)VP終生發(fā)病率的數(shù)據(jù)。在一個(gè)三級(jí)醫(yī)療中心，VP在17,000例眩暈和頭暈患者中約占4%。據(jù)3項(xiàng)研究（樣本量均＞10例）發(fā)現(xiàn)，VP患者平均發(fā)病年齡分別是51歲（25-67歲）、48.0±15.3歲、48.4±14.5（25-77歲）。兒童也可發(fā)生與成人類似的VP，但隨著年齡增長(zhǎng)可自行緩解，長(zhǎng)期預(yù)后較好。上述3項(xiàng)研究共納入VP患者63例，其中32例為女性。目前尚無(wú)遺傳相關(guān)的流行病學(xué)證據(jù)。2.2.2?病理生理學(xué)和病因?qū)W與三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛、眼上斜肌纖維顫動(dòng)的短暫性反復(fù)發(fā)作類似，VP的短暫性眩暈發(fā)作推測(cè)為由假性突觸放電而誘發(fā)，即在部分相鄰的脫髓鞘軸突之間發(fā)生病理性發(fā)作性傳導(dǎo)?？赡艿牟∽儾课皇乔巴ド窠?jīng)剛出腦橋后由少突膠質(zhì)細(xì)胞覆蓋的髓鞘部分，長(zhǎng)約15mm，靠近“移行區(qū)”，這部分神經(jīng)髓鞘非常薄，位于髓鞘轉(zhuǎn)換區(qū)近中心端。目前神經(jīng)損傷的潛在原因考慮為由血管、腫瘤或囊腫壓迫、脫髓鞘、創(chuàng)傷和不明原因引起的局部刺激。2.2.3?實(shí)驗(yàn)室檢查約50%的VP患者在發(fā)作間期行前庭和聽覺功能檢查，會(huì)發(fā)現(xiàn)輕度到中度的單側(cè)前庭功能障礙，但聽力損失與梅尼埃病患者相比不明顯。因此，僅靠實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行患側(cè)的定位識(shí)別常常較為困難。若發(fā)作時(shí)伴有嚴(yán)重的單側(cè)聽力癥狀，且實(shí)驗(yàn)室檢查顯示癥狀同側(cè)的前庭和聽力障礙，特殊情況下可識(shí)別受累耳。2.3MRI檢查MRI識(shí)別VP患側(cè)的作用還需要進(jìn)一步評(píng)估。在一項(xiàng)針對(duì)32例VP患者的研究中，95%的患者存在第8對(duì)顱神經(jīng)的神經(jīng)血管壓迫現(xiàn)象，其中42%的患者存在雙側(cè)神經(jīng)血管壓迫。另一項(xiàng)20例VP患者的研究中，所有患者的MRI均顯示存在第8對(duì)顱神經(jīng)的神經(jīng)血管壓迫現(xiàn)象，但在20例對(duì)照組中亦發(fā)現(xiàn)7例（敏感性：100%，特異性：65%）存在神經(jīng)血管壓迫。腦干與血管壓迫處之間的距離為0到10.2mm。這部分靠近移行區(qū)的神經(jīng)被少突膠質(zhì)細(xì)胞所覆蓋。在一項(xiàng)15例病例研究中，造成壓迫的血管75%是小腦前下動(dòng)脈，5%是小腦后下動(dòng)脈，10%例為靜脈，另外10%是椎動(dòng)脈。腦干高分辨率CISS/FIESTA序列MRI可支持診斷。6例VP患者行7.0TMRI亦可見在1.5TMRI和3.0TMRI上發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)血管壓迫，且未發(fā)現(xiàn)任何結(jié)構(gòu)異常。這些研究結(jié)果表明，VP患者的癥狀并不是由結(jié)構(gòu)性神經(jīng)病變引起。三叉神經(jīng)痛患者與對(duì)照組相比，高分辨率磁共振彌散張量成像（diffusiontensorimaging,DTI）可見受累側(cè)三叉神經(jīng)根的彌散各向異性明顯降低，而標(biāo)貫擴(kuò)散系數(shù)明顯增高，這與神經(jīng)結(jié)構(gòu)性萎縮變化有關(guān)。由于第8對(duì)顱神經(jīng)從腦干到內(nèi)聽道和相鄰顳骨的纖維較短造成MRI在方法學(xué)上的局限性，因此尚不能對(duì)第8對(duì)顱神經(jīng)進(jìn)行比較研究。但進(jìn)行頭顱MRI檢查可以排除橋小腦角腫瘤、蛛網(wǎng)膜囊腫、基底動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤、多發(fā)性硬化(multiplesclerosis,MS)的腦干斑塊、腦干梗死（導(dǎo)致伴或不伴共濟(jì)失調(diào)的陣發(fā)性腦干發(fā)作）或其他腦干病變。2.4??鑒別診斷VP的主要癥狀是反復(fù)自發(fā)性眩暈發(fā)作，其發(fā)作持續(xù)時(shí)間短（從數(shù)秒到1分鐘），發(fā)作頻繁，對(duì)卡馬西平或奧卡西平治療有效，是VP診斷的典型特征。只有少數(shù)其他疾病可能出現(xiàn)這一主要癥狀。2.4.1?梅尼埃病發(fā)作持續(xù)時(shí)間為20分鐘到12小時(shí)，伴低-中頻（<2000Hz）感音神經(jīng)性聽力損失（>30dB）。2.4.2Tumarkin’s耳石危象（前庭跌倒發(fā)作）突然的跌倒發(fā)作通常不伴有眩暈，且大多數(shù)發(fā)生在已知的梅尼埃病患者中，尤其在站立時(shí)多見。而VP可發(fā)生在任何體位。2.4.3?卒中或MS后的陣發(fā)性腦干發(fā)作伴眩暈、構(gòu)音障礙或共濟(jì)失調(diào)的陣發(fā)性腦干發(fā)作很難與VP相鑒別，因?yàn)樗鼈儗?duì)小劑量卡馬西平都有效。研究表明，陣發(fā)性腦干發(fā)作可能是由多發(fā)性硬化斑塊或腔隙性腦梗死引起的腦干病變所致，也會(huì)導(dǎo)致腦干通路內(nèi)相鄰的神經(jīng)纖維假性突觸放電。在這種情況下，用腦干薄層MRI掃描對(duì)診斷有幫助。2.4.4?前庭性偏頭痛Bárány協(xié)會(huì)前庭性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)為：眩暈發(fā)作持續(xù)時(shí)間為5min至72h，現(xiàn)有或曾有偏頭痛病史，大多數(shù)眩暈發(fā)作時(shí)伴有其他偏頭痛樣癥狀。當(dāng)前庭性偏頭痛患者在發(fā)作期對(duì)運(yùn)動(dòng)敏感時(shí)，頭位或體位改變可誘發(fā)短暫的眩暈發(fā)作。2.2.5?后循環(huán)系統(tǒng)-短暫性腦缺血發(fā)作以孤立性眩暈發(fā)作最常見。2.2.6?驚恐發(fā)作根據(jù)DSM-5，驚恐發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括突然的、強(qiáng)烈恐懼或不適，在此期間，4個(gè)（或4個(gè)以上）下列癥狀會(huì)突然發(fā)生并在數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到高峰：頭暈、不穩(wěn)、頭昏、或暈厥；惡心或腹部不適；心悸和/或心率加快；出汗；震顫或發(fā)抖；呼吸急促或窒息感；哽咽感；胸痛或不適；現(xiàn)實(shí)解體或人格解體；害怕失去控制或精神失常；頻死感；感覺異常；發(fā)冷或潮熱。驚恐發(fā)作通常比典型的VP發(fā)作時(shí)間更長(zhǎng)。詢問患者首先出現(xiàn)哪些癥狀，可能有助于與VP的鑒別。2.2.7?外淋巴瘺外淋巴瘺（和上半規(guī)管裂綜合征）的主要癥狀為由壓力變化引起的眩暈發(fā)作（如咳嗽、按壓耳屏、打噴嚏、提重物或噪音），可伴有周圍環(huán)境的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺（振動(dòng)幻視）及伴或不伴聽力障礙的姿勢(shì)異常和步態(tài)不穩(wěn)。眩暈發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒到數(shù)天，也可在頭位改變（如彎腰）和高度變化（如爬山或飛行）時(shí)發(fā)生。2.2.8?發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)2型發(fā)作持續(xù)時(shí)間從幾分鐘到幾小時(shí)不等，且90%以上的患者有小腦體征，尤其是凝視誘發(fā)眼震和下跳性眼震。多在20歲之前發(fā)病。常需與另一個(gè)更少見的疾病相鑒別--發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)1型，其特征是突然的體位變化、情緒和前庭刺激誘發(fā)的反復(fù)發(fā)作的共濟(jì)失調(diào)、頭暈和視覺模糊，持續(xù)時(shí)間約幾分鐘。患者可有神經(jīng)性肌強(qiáng)直即連續(xù)的自發(fā)性肌纖維活動(dòng)。2.2.9?伴前庭先兆的癲癇前庭先兆表現(xiàn)為短暫發(fā)作的眩暈和眼球震顫。若為伴其他癥狀的前庭先兆，即所謂的非孤立性前庭先兆，比少見的孤立性前庭先兆更常見。前庭先兆主要見于顳葉癲癇。孤立性前庭先兆常僅持續(xù)幾秒鐘，但較長(zhǎng)的發(fā)作也曾有報(bào)道。2.2.10?其他其他鑒別診斷的主要特點(diǎn)是由特定動(dòng)作誘發(fā)的眩暈反復(fù)發(fā)作，包括BPPV、中樞性位置性眩暈/眼震、“旋轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈閉塞綜合征”（RVAOS）、體位性低血壓或少見的橋小腦角囊腫或腫瘤。BPPV的眩暈發(fā)作是由頭位或體位相對(duì)重力的變化而誘發(fā)，可通過(guò)診斷性位置試驗(yàn)診斷。但若診斷性位置試驗(yàn)陰性，VP仍然是一個(gè)重要的鑒別診斷。對(duì)中樞位置性/變位性眼震來(lái)說(shuō)，變位試驗(yàn)在不同的頭位亦可誘發(fā)出類似的眼震。RVAOS眩暈發(fā)作由左、右向旋轉(zhuǎn)誘發(fā)，通過(guò)血管造影診斷。與VP類似，外周前庭系統(tǒng)興奮也可以誘發(fā)眩暈發(fā)作。直立性低血壓的癥狀在站立時(shí)出現(xiàn)，且可伴有眩暈和下跳性眼震，診斷的關(guān)鍵是測(cè)量臥位、立位血壓。2.5??治療方法2.5.1藥物治療應(yīng)用小劑量卡馬西平（200-800mg/day）或奧卡西平（300-900mg/day）進(jìn)行試驗(yàn)性治療通常有效。而且藥物治療有效，進(jìn)一步支持VP的確定性診斷。但藥物治療有效對(duì)VP診斷的確切特異性尚需進(jìn)一步研究。一項(xiàng)對(duì)32例患者行卡馬西平或奧卡西平治療的研究表明，在服藥的3年期間，VP發(fā)作頻率已顯著且持續(xù)下降至治療前的10%，發(fā)作強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間也明顯下降。如果患者對(duì)這些藥物不耐受，可用其他的鈉通道阻滯劑如苯妥英鈉或丙戊酸鈉，但目前尚無(wú)這方面的研究數(shù)據(jù)。