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2020年06月23日
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關(guān)瑛副主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 骨科 Hello，大家好，我是關(guān)醫(yī)生出門診的時候經(jīng)常會遇到患者主訴頭暈以為是頸椎病，實則不然，今天我就給大家介紹一下引起頭暈的十大原因頭暈?zāi)?，是一個綜合癥是許多疾病的臨床表現(xiàn)之一，引起頭暈的原因，常見有幾下幾種啊，一是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，比如腦缺血性病變，植物神經(jīng)功能失調(diào)以及某些神經(jīng)癥狀，二是耳內(nèi)疾病影響到平衡而引起的頭暈，三是內(nèi)科疾病，比如高血壓，低血壓，還有各種心腦血管疾病，貧血感染中毒，低血糖等等，第四是感冒，有的時候感冒會附帶有頭暈的癥狀，五是頸椎退變，頸椎不穩(wěn)引起的頭暈。 多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)頭的時候出現(xiàn)頭暈，第六是貧血，第七是血粘度高，血流緩慢，造成腦供血不足，容易發(fā)生疲倦，頭暈乏力等癥狀，第八是腦動脈硬化，使腦血管內(nèi)徑變小腦內(nèi)血流下降，產(chǎn)生腦供血供氧不足，引起頭暈，第九是心臟病，冠心病的早期癥狀尚輕，有的人可可能是沒有頭暈吶，沒有胸悶啊，心悸啊，氣短等癥狀，只感覺到頭暈頭痛，精神不振，耳鳴，健忘等腦供血不足的表現(xiàn)，第十是失眠也會引起頭暈，綜上所述呢，引起頭暈的癥狀，需要我們自己梳理一下都有哪些癥狀呢，像導(dǎo)診醫(yī)生說明情況，有利于我們盡快的查清頭暈的原因盡早進行治療好今天的分享就到這里，感謝您2020年06月21日1845
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王悅主任醫(yī)師 撫順市中醫(yī)院 康復(fù)科 2019年1月德國慕尼黑大學(xué)神經(jīng)內(nèi)科及德國眩暈與平衡中心的Strupp等在《Current Opinion Neurology》發(fā)表的“周圍前庭綜合征更新”一文，介紹了雙側(cè)前庭病（BVP）、急性單側(cè)周圍前庭病（AUPVP）、梅尼埃?。∕D）、良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）、前庭陣發(fā)癥（VP）和上半規(guī)管裂綜合征（SCDS）的最新知識。這幾種前庭綜合征是周圍前庭疾病的主要病種，占周圍性眩暈的絕大部分，本文就其主要內(nèi)容進行述評。BVPBVP是慢性前庭綜合征，突出癥狀是行走或站立不穩(wěn)。在黑暗環(huán)境中、不平地面上或在頭動時，不穩(wěn)加重，坐、躺時無癥狀，在頭或身體運動過程中多出現(xiàn)視物模糊或視物晃動。確診BVP，必須經(jīng)前庭實驗室檢測出前庭功能障礙，否則只能診斷為可能的BVP。在BVP癥狀中，失衡出現(xiàn)率為86%~91%，慢性頭暈為58%~62%，視覺振蕩為50%~70%，反復(fù)眩暈為33%~67%。BVP也有前庭以外的間接癥狀，如社交受限、抑郁、注意力不集中、空間記憶障礙和生活總體質(zhì)量下降。即使是可能的BVP，MRI也顯示海馬中部灰質(zhì)顯著減少，海馬旁回后部體積下降，臨床功能改變（如空間記憶障礙，并出現(xiàn)空間焦慮）。這些發(fā)現(xiàn)與動物實驗顯示的參與空間學(xué)習和記憶的海馬和紋狀體M1膽堿能受體下調(diào)現(xiàn)象一致。步態(tài)變異性增加合并存在周圍神經(jīng)病，是BVP患者容易發(fā)生跌倒的預(yù)測因子。預(yù)測BVP嚴重程度的最好因子是站立泡沫上閉眼和睜眼時身體重心變化程度。在臨床實踐中還應(yīng)增加床旁檢查。47%的BVP患者能夠明確病因，22%能推測出可能的病因。在非特發(fā)性組中，偏頭痛發(fā)生率高于特發(fā)性組。值得重視的是，在所有BVP患者中，23%有自身免疫病史，12%有使用胺碘酮治療心律失常史。視頻頭脈沖試驗（vHIT）顯示，氨基糖甙類藥物、梅尼埃病導(dǎo)致的BVP患者上半規(guī)管受累少，水平半規(guī)管和后半規(guī)管受累多。而感染性內(nèi)耳病和共濟失調(diào)性前庭神經(jīng)病引起的BVP不存在這一現(xiàn)象。急性絨球損害能導(dǎo)致雙側(cè)水平半規(guī)管孤立性功能障礙，而前庭神經(jīng)核損害能同時影響雙側(cè)水平和后半規(guī)管功能。Wernicke腦病能導(dǎo)致雙側(cè)半規(guī)管受累，這可能與維生素B1缺乏導(dǎo)致前庭神經(jīng)內(nèi)核受損有關(guān)。BVP的治療極具挑戰(zhàn)性，強化頭動的康復(fù)鍛煉能改善患者的動態(tài)視力，聲音刺激前庭鍛煉是替代方法，前庭移植能最大限度地改善BVP功能，但尚處于動物實驗階段。BVP知識更新與2017年巴拉尼協(xié)會BVP診斷標準比較，下述方面有了變化：病因方面，巴拉尼協(xié)會BVP診斷標準中70%找不到病因，目前這一比例縮小，31%找不到病因，22%能被推測出是哪種病因；在導(dǎo)致BVP形成的原因中，胺碘酮是新提到的耳毒性藥物，該藥在臨床上應(yīng)用較為普遍；治療方面，近兩年來特別提倡前庭康復(fù)，慢性雙側(cè)周圍前庭功能低下患者經(jīng)前庭康復(fù)治療，其平衡功能、生活質(zhì)量得到改善，跌倒風險減少。AUPVP（原稱前庭神經(jīng)元炎）AUPVP是繼BBPV和MD之后的第3位常見周圍前庭疾病。AUPVP一詞較“前庭神經(jīng)元炎”好，原因在于并不明確前庭神經(jīng)是否一直有炎癥存在。AUPVP最可能的原因是單純皰疹Ⅰ型病毒感染，該病的臨床表現(xiàn)取決于前庭終末器官和支配神經(jīng)的受累程度。一旦vHIT和雙溫試驗顯示半規(guī)管麻痹，則確定診斷。前庭誘發(fā)電位（VEMP）對該病診斷沒有太多幫助，但能鑒別是上前庭神經(jīng)還是下前庭神經(jīng)受累。vHIT能幫助判斷預(yù)后，高幅度和明顯掃視提示未來8周生活質(zhì)量會受到明顯影響。對于急性單側(cè)前庭綜合征患者，區(qū)分周圍性還是中樞性最為重要。卒中有時貌似AUPVP，根據(jù)發(fā)病時間、觸發(fā)因素，結(jié)合頭脈沖-眼震-眼偏斜試驗（HINTS）可有效的進行鑒別。vHIT增益減弱或增強、垂直眼偏斜均能幫助鑒別。AUPVP治療包括使用糖皮質(zhì)激素和前庭康復(fù)，前庭抑制劑只允許在疾病早期使用。截至目前，根據(jù)病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及HINTS檢查不能完全鑒別出周圍性或中樞性眩暈。即使是頭顱MRI、DWI，在24h之內(nèi)也不能完全排除急性缺血性卒中。對于不典型者，要在起病48h后復(fù)查頭顱MRI、DWI。盡管HINTS試驗?zāi)苡行цb別小腦后下動脈梗死和AUPVP，但對于既有中樞前庭病變又有外周前庭病變的小腦前下動脈梗死，HINTS的作用極為有限。MDMD是一個復(fù)雜的綜合征，特點是反復(fù)發(fā)作的自發(fā)性眩暈伴低中頻感音性聽力下降（SNHL），發(fā)作過程中存在波動性耳部癥狀，如波動性聽力下降、耳鳴、耳脹滿感。MD歸因于耳蝸內(nèi)淋巴積水，通常累及單耳，但起病數(shù)年后可以累及雙耳。依據(jù)2015年巴拉尼協(xié)會梅尼埃病診斷標準條款進行MD診斷。MRI診斷MD的作用存在爭議，因為發(fā)現(xiàn)10%的正常個體存在球囊積水，＞45dB的感音性耳聾而無任何前庭癥狀的患者中，40%者發(fā)現(xiàn)耳蝸內(nèi)淋巴積水，所以MRI檢查迷路積水不能代替MD診斷標準。MD分為5個亞型，根據(jù)聽力發(fā)作形式、偏頭痛、家族史或合并自身免疫疾病分型。雙側(cè)MD（bMD）組：bMD 1型（46%），開始單耳出現(xiàn)SNHL，此后數(shù)月或數(shù)年另一側(cè)耳受累，不伴偏頭痛和自身免疫共?。籦MD 2型（17%），雙耳同時受累，不伴偏頭痛和自身免疫疾?。籦MD 3型（13%），有家族史；bMD 4型（12%），伴偏頭痛；bMD 5型（11%），伴自身免疫疾病。單側(cè)MD（uMD）組：uMD 1型（53%），無家族史、偏頭痛或自身免疫共病；uMD 2型（8%），SNHL先于眩暈發(fā)作出現(xiàn)；uMD 3型（13%），又稱家族性MD；uMD 4型（15%），伴有或無先兆的偏頭痛；uMD 5型（11%），伴自身免疫疾病。MD有幾種共病，包括偏頭痛、焦慮抑郁、自身免疫疾病（如類風濕關(guān)節(jié)炎或銀屑?。?。該病有家族性，這些家族顯示出常染色體顯性遺傳，但外顯率和表達不同，導(dǎo)致各家系MD臨床表現(xiàn)有所不同。幾項新標本證據(jù)顯示MD患者有先天免疫功能障礙：①遺傳標記物rs4947296被發(fā)現(xiàn)與BMD相關(guān)，調(diào)節(jié)MD患者淋巴細胞TWEAK/Fn14通路上基因表達；Fn14受體和NF-κB是攜帶MD基因表型的潛在治療靶點；②MD亞型患者具有炎癥前體因子高水平現(xiàn)象，如IL-1b、IL-6及TNF-α，當暴露于曲霉菌和青霉菌后，其成分刺激TNF-α釋放，使炎癥反應(yīng)增加。證據(jù)支持的MD治療方法是有限的。歐洲耳科及神經(jīng)耳科協(xié)會發(fā)表的治療推薦包括倍他司汀、飲食控制、利尿劑、鼓室注射激素、內(nèi)淋巴囊手術(shù)、鼓室注射慶大霉素、迷路切除和前庭神經(jīng)切除。然而這些治療的效果仍需要隨機臨床試驗進一步證實，并且要根據(jù)MD亞型選擇病例研究。2019年Dunlap等發(fā)表的研究指出，前庭康復(fù)對梅尼埃病可能有效。梅尼埃病國際共識建議，在眩暈發(fā)作間期進行前庭康復(fù)鍛煉。關(guān)于前庭康復(fù)對MD的療效，還需進行高質(zhì)量的隨機對照研究確定。BPPV盡管沒有被充分診斷，BPPV仍然是流行率最高的前庭疾病。后半規(guī)管（pcBPPV）和水平半規(guī)管耳石癥（hcBPPV）的診斷標準已經(jīng)明確。坐位時hcBPPV也能顯示出自發(fā)眼震，而低頭時眼震方向逆轉(zhuǎn)。前半規(guī)管耳石癥（acBPPV）、背地性pcBPPV和沒有位置性眼震的主觀BPPV存在爭議，沒有統(tǒng)一的診斷和治療標準。acBPPV的診斷尚無定論，因為對其機制的理解和側(cè)別確定非常困難。對于acBPPV和背地性pcBPPV，Dix-Hallpike和深度頭懸位均能誘發(fā)出向下眼震，通常伴旋轉(zhuǎn)成分，當恢復(fù)到坐位時，逆轉(zhuǎn)眼震很少見到。pcBPPV經(jīng)Epley手法復(fù)位后可見到短暫向下眼震，此項發(fā)現(xiàn)與acBPPV位置性向下的眼震起源于后半規(guī)管長臂接近總腳處的耳石移位的觀點一致。當pcBPPV和向地性hcBPPV表現(xiàn)典型時，不可能存在中樞前庭病變，不必進行神經(jīng)影像檢查和前庭測試。另外，背地性hcBPPV必須與中樞性病變（前庭小腦）損害相鑒別。對于自發(fā)性和位置眼震，鑒別眼震是周圍源性還是中樞源性，主要依據(jù)平躺時和坐位時眼震強度哪個更大。偏頭痛也能出現(xiàn)水平方向可變性位置性眼震和眩暈。acBPPV的位置性向下眼震也需要同中樞性前庭疾患鑒別。pcBPPV的金標準治療是Epley和Semont手法復(fù)位，成功率高，有一級證據(jù)。治療的效果與年齡及之前是否存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病無關(guān)。Gufoni手法對hcBPPV是唯一有一級證據(jù)的治療方法。治療hcBPPV的其他方法包括水平翻滾和長時間保持頭部位置法，乳突振動加向患側(cè)翻轉(zhuǎn)治療離地性hcBPPV也有效。不推薦長時程使用前庭抑制劑，不推薦在手法治療后限制體位。對于難治性BPPV和特殊病例可使用耳石復(fù)位椅。對于嚴重的難治性或反復(fù)發(fā)作性BPPV，經(jīng)過長時間隨訪無效，無其他半規(guī)管受累或雙側(cè)受累，可以考慮單側(cè)半規(guī)管堵塞術(shù)。在日?；顒又胁怀霈F(xiàn)位置性眼震及無癥狀，判定為完全緩解。自我手法治療反復(fù)發(fā)作性BPPV可能無效，因為反復(fù)發(fā)作的耳石癥可能不只起源于一個半規(guī)管。BPPV患者存在殘余頭暈和焦慮現(xiàn)象非常普遍。2015年巴拉尼協(xié)會的BPPV診斷標準中，共分8種亞型，明確的4個亞型是后半規(guī)管管石癥、水平半規(guī)管管石癥、水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石、可能性BPPV（自發(fā)緩解），存在爭議的4個亞型是前半規(guī)管管石癥、后半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥、多半規(guī)管管石癥、可疑的BPPV。2017年美國耳鼻咽喉頭頸外科協(xié)會發(fā)布BPPV臨床指南更新版，只給出了后半規(guī)管和水平半規(guī)管耳石癥的診斷標準和治療方法，并認為前半規(guī)管BPPV、多半規(guī)管BPPV及雙側(cè)多半規(guī)管BPPV非常罕見，未給出相應(yīng)診斷標準；在治療方面，認為手法復(fù)位潛在的不良反應(yīng)是站立不穩(wěn)，能持續(xù)24h；如果BPPV患者有頸椎病、血管疾病、視網(wǎng)膜脫落，進行手法治療要特別慎重。我國學(xué)者發(fā)明的BPPV計算機-轉(zhuǎn)椅診療系統(tǒng)，不但能精準診斷和治療耳石癥，還能避免轉(zhuǎn)頸對頸椎及血管可能造成的損害。如果無復(fù)位設(shè)備及手法復(fù)位人員，可用Brandt-Daroff鍛煉法治療。VPVP是少見的前庭疾病，其關(guān)鍵癥狀是反復(fù)自發(fā)性眩暈，典型時程＜1min。該病分為兩個亞型，明確的VP和可能的VP，二者的區(qū)別是對鈉通道阻滯劑的反應(yīng)，前者的診斷標準中有一項是卡馬西平或奧卡西平治療有效，后者診斷標準中沒有這一項。最可能的病理機制是神經(jīng)血管交叉相互壓迫（NVC）。在第8對顱神經(jīng)移行區(qū)或移行區(qū)遠端，神經(jīng)僅披少突膠質(zhì)細胞髓鞘，極易受到壓迫。第8對顱神經(jīng)移行區(qū)長約11mm，典型的癥狀性壓迫主要發(fā)生在內(nèi)聽道區(qū)，當神經(jīng)移位和萎縮時更容易發(fā)生壓迫。然而，MRI診斷VP的價值還不確定，正常個體在MRI上也能顯示出神經(jīng)血管緊密相鄰。與VP相似的一個疾病是“打字機耳鳴”，卡馬西平治療也有效，其診斷標準也與VP相仿。有1例記錄完全的前庭神經(jīng)NVC病例，視頻顯示持續(xù)性左向跳動眼震，每隔47s，會出現(xiàn)10s反向的右向跳動眼震。周期性眩暈伴陣發(fā)性眼震，被認為是前庭周圍神經(jīng)受搏動性壓迫引起的神經(jīng)接觸性放電，或者長期壓迫導(dǎo)致前庭神經(jīng)核處于高敏感狀態(tài)。幾種疾病能模仿VP，如橋小腦角腦膜瘤或低位腦干黑色素瘤，后者能引起陣發(fā)性腦干性發(fā)作。所以對于VP病史典型者，也應(yīng)進行增強MRI檢查。NVC綜合征的治療選用鈉通道阻滯劑，如卡馬西平50~200mg、每日3次，奧卡西平100~300mg、每日3次。藥物治療有效支持該診斷，還需要進一步的隨機對照研究確定療效。對照2017年巴拉尼協(xié)會發(fā)布的VP診斷標準，目前的VP知識更新體現(xiàn)在以下個方面：①VP眼震能出現(xiàn)方向可逆性變化；②橋小腦角腦膜瘤和低位腦干腫瘤能模擬VP表現(xiàn)；③確診VP應(yīng)進行增強MRI檢查；④藥物治療量范圍變寬，最低劑量下調(diào)。SCDSSCDS是一種罕見疾病，病因是上半規(guī)管骨質(zhì)缺失，在內(nèi)耳形成“可活動的第三窗”。SCDS可包含聽力癥狀（自聲過強、骨導(dǎo)聽覺過敏、搏動性耳鳴、低頻聽力喪失）和前庭癥狀（Tullio現(xiàn)象、安納貝爾征、振動幻視、眩暈或慢性平衡障礙），絕大多數(shù)由壓力刺激和聲音過大誘發(fā)。除臨床癥狀外，氣導(dǎo)眼源性前庭誘發(fā)電位（oVEMP）能確定絕大多數(shù)頭暈患者是否受SCDC影響，其敏感性和特異性均較高，是SCDS的理想支持測試。高分辨顳骨CT掃描被認為是確定單側(cè)或雙側(cè)SCDS的第二金標準，并具有結(jié)論性。關(guān)于治療，如果癥狀輕微，僅需避免壓力變化即可；如果患者出現(xiàn)不能忍耐的癥狀，推薦手術(shù)治療。目前中顱窩手術(shù)入路被認為是上半規(guī)管裂標準手術(shù)方式，或填塞或修補骨裂，經(jīng)乳突內(nèi)鏡治療也被應(yīng)用。目前關(guān)于哪種手術(shù)最好尚無一致意見，還需進一步評估術(shù)后前庭功能和聽力功能。近年來對SCDS的研究取得較大進展，細化了SCDS的聽覺癥狀和前庭癥狀，提出oVEMP和高分辨顳骨CT掃描是診斷SCDS的金標準，并給出保守及手術(shù)治療建議。小 結(jié)本文敘述的6種周圍前庭疾病病因各不相同，在臨床上表現(xiàn)為急性發(fā)作性或持續(xù)性前庭綜合征，是周圍前庭疾病的主要病種。近三年來這些前庭疾病的臨床研究都了取得明顯進展，出現(xiàn)了許多診斷治療的新知識。掌握這些新進展，對于認識主要的周圍前庭疾病會產(chǎn)生幫助，絕大多數(shù)周圍前庭疾病今后仍需要大量隨機安慰劑對照治療研究進一步深入。來源：北京醫(yī)學(xué)2020年06月14日3433
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黃河副主任醫(yī)師 中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科 頭昏是一系列不舒服的感覺， “昏昏沉沉”、“頭重腳輕”、“腦袋里面一團漿糊”、“天旋地轉(zhuǎn)”、“感覺站不穩(wěn)要倒”，這些都很形象生動的描述出了頭昏的感覺。 頭昏往往發(fā)生在人們行走、起立或頭部轉(zhuǎn)動的過程中。發(fā)作時可能伴有惡心、耳鳴，嚴重情況下需要躺下休息才能感覺舒服一些。發(fā)作時間短則數(shù)秒，長則數(shù)天，容易反復(fù)出現(xiàn)。 頭暈、眩暈和頭昏有什么區(qū)別呢？簡單來講，只是字面不同，本質(zhì)是一樣的。頭暈，基本上可以等同于頭昏；而眩暈，是特指表現(xiàn)為“天旋地轉(zhuǎn)”的頭昏，是各種頭昏中的一種類型。 為什么會出現(xiàn)頭昏？哪些器官出問題會出現(xiàn)頭昏？ 1.耳朵 人在正常狀態(tài)下，各種感覺器官協(xié)調(diào)運行，大腦通過各種感覺信息的整合判斷出身體的位置和運動狀態(tài)，當各種原因?qū)е赂杏X信息的整合出現(xiàn)障礙時，人便會感到頭昏。人的耳朵除了收集聽力信息外，內(nèi)耳的前庭還負責感知重力和往復(fù)運動，當前庭功能出現(xiàn)障礙時，內(nèi)耳搜集的感覺信息與眼睛或其它感覺器官搜集到的信息無法整合時，大腦試圖強行整合，人體便會感覺到頭昏，這種頭昏以眩暈為主。典型疾病包括：良性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎、中耳炎、美尼爾綜合征、偏頭痛等; 2.腦血管 當腦血管出現(xiàn)狹窄或閉塞時，大腦供血不足，腦細胞電活動受到抑制，會出現(xiàn)頭昏。腦供血不足也會影響內(nèi)耳前庭功能，產(chǎn)生眩暈感。典型疾病包括：腦動脈粥樣硬化、腦梗塞（中風）、煙霧病等； 3.心臟 當心臟泵血功能出現(xiàn)問題時，血壓會降低，間接導(dǎo)致大腦供血不足，出現(xiàn)頭昏。典型疾病包括：心肌缺血、冠心病、心肌梗塞、嚴重心率失常等 其他會產(chǎn)生頭昏的情況：藥物副作用（抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥物）、貧血、低血糖、中暑、脫水等等。 當出現(xiàn)頭昏并伴有以下情況出現(xiàn)時，應(yīng)及時就醫(yī)： 突發(fā)劇烈頭痛 胸痛 呼吸困難 肢體麻木和乏力 視物重影 快速或不規(guī)則心跳 說話含糊不清 行走不穩(wěn) 頻繁嘔吐 抽搐 聽力喪失 面部麻木或面癱2020年06月09日3771
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倪健強主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 轉(zhuǎn)載 您是否在門診常常遇到大量的頭暈或眩暈患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)各種頸椎退行性變或者血管改變時，被診斷為「頸椎病」「椎基底動脈供血不足」或「頸性眩暈」？ 的確，伴頸部疼痛不適的頭暈或眩暈始終是神經(jīng)科、骨科、耳科、全科及康復(fù)科的挑戰(zhàn)，也是不同學(xué)科間最容易產(chǎn)生分歧的臨床情況。那么到底有沒有「頸性眩暈」這個病呢？這些檢查能否用來診斷「頸性眩暈」呢？ 「頸性頭暈/眩暈概念的由來」 所謂頸性眩暈，顧名思義指的是頸部問題導(dǎo)致的眩暈發(fā)作，頸性眩暈的概念，最早于 1955 年由 Ryan 和 Cope提出。而對頸性眩暈機制的假說，最早可追溯至 1926 年由Barre 和 Lieou 提出的交感神經(jīng)刺激假說。 然而由于頸性眩暈一直缺乏特異性的癥狀體征，明確的診斷標準及特異性的輔助檢查結(jié)果 [1]，自提出之日起，頸性眩暈就一直站在爭議的風口浪尖。 目前對于頸源性頭暈發(fā)病機制的假說主要包括四種，分別是：交感神經(jīng)功能障礙（Barre-Lieou 綜合征）、旋轉(zhuǎn)性椎動脈閉塞綜合征（Bow hunter 綜合征）、本體感覺傳入障礙和偏頭痛相關(guān)的頸性頭暈/眩暈。 在接下來的內(nèi)容中，我們先和大家一起來詳細了解一下這四種假說。 「頸性頭暈/眩暈的發(fā)病機制」 1. 交感神經(jīng)功能障礙假說（Barre-Lieou 綜合征） 1926 年，Barre 和 Lieou 提出頸椎退行性變刺激了包繞在椎動脈的交感神經(jīng)叢，引起血管反射性收縮，腦血流量下降，致眩暈、耳鳴、頭痛、視物模糊、瞳孔擴大以及惡心嘔吐等一系列的癥狀體征，并將其命名為 Barre-Lieou 綜合征 [2]。 然而，早在上世紀七八十年代，就有大量研究證明，在血壓正常情況下，刺激交感神經(jīng)叢并不會引起腦血流量的顯著變化 [2-5]。因此，近半個世紀以來，barre-lieou 綜合征已幾乎退出了國際主流學(xué)術(shù)界的視野。 2. 旋轉(zhuǎn)性椎動脈閉塞綜合征（Bow hunter綜合征） 「血管假說」，又稱 Bow hunter 綜合征（BHS），也被稱為旋轉(zhuǎn)性椎動脈閉塞綜合征（Rotational vertebral artery occlusion syndrome， RVAOS），是指轉(zhuǎn)頭使椎動脈受壓導(dǎo)致后循環(huán)供血明顯下降，出現(xiàn)一過性癥狀。 其診斷標準及其嚴格，必須滿足以下條件： 上下滑動查看?? 頭部正中位時椎動脈血管顯影正常； 轉(zhuǎn)頸后血管造影確實看到椎動脈壓迫，血流中斷； TCD 監(jiān)測椎動脈以后的血管如基底動脈或大腦后動脈，在轉(zhuǎn)頸前血流正常，轉(zhuǎn)頸后血流中斷，血流中斷一直持續(xù)至頭位恢復(fù)至正中位壓迫解除時，血流恢復(fù)時比基礎(chǔ)血流約有 10% 的增多； 強調(diào)與轉(zhuǎn)頸、血流中斷一致的臨床癥狀：轉(zhuǎn)頸前無癥狀，轉(zhuǎn)頸后出現(xiàn)癥狀，癥狀一直持續(xù)至頭位恢復(fù)至正中位，血流恢復(fù)時癥狀才消失； 強調(diào)臨床癥狀除了暈，還應(yīng)有其他腦干小腦癥狀如意識下降、視力模糊、言語含糊、跌倒、肢體麻木無力等。 這些患者常常有一側(cè)椎動脈發(fā)育不全，前后循環(huán)交通支缺如等情況，后循環(huán)血供主要依靠發(fā)育健全的另一側(cè)椎動脈提供，轉(zhuǎn)頸時壓迫原本健全的椎動脈，而另一側(cè)椎動脈和前循環(huán)又無法提供側(cè)枝代償，致使臨床出現(xiàn)眩暈等癥狀發(fā)作。 那這樣的患者到底有多少呢？ 按照這樣的診斷標準，韓國 8 家中心連續(xù)收集 3 年共收集到 21 例患者，也就是每家中心一年也不到 1 個 [6]，由此可見，「Bow hunter 綜合征」臨床相當罕見，以該理論依據(jù)來診斷頸性眩暈并不是一件簡單的事情。 Barre-Lieou 綜合征及 Bow hunter 綜合征在國內(nèi)頸性眩暈支持者中擁有大量「粉絲」。查閱國內(nèi)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫，不難發(fā)現(xiàn)，1990 年至今，國內(nèi)期刊發(fā)表的大量針對頸性眩暈的臨床研究均以此兩種假說作為其理論基礎(chǔ)。 3. 本體感覺傳入障礙 1955 年 Ryan 和 Cope 提出頸性眩暈概念時，就認為頸性眩暈是由于高位頸椎病變導(dǎo)致的深感覺（本體覺）傳入異常所致的。 而1996 年 Furman 和 Cass 提出的「頸源性頭暈」中，將其定義進一步修改為「頸部深感覺異常所導(dǎo)致的空間定位障礙或失衡的非特異性感覺」。 此假說與 Barre-Lieou 綜合征及 Bow hunter 綜合征有著本質(zhì)的區(qū)別： 首先，無論是 Barre-Lieou 綜合征還是 Bow hunter 綜合征，在機制解釋的終末階段，均涉及到椎動脈受壓或痙攣而導(dǎo)致的「供血不足」，而此假說完全不涉及血管機制。 其次，此學(xué)說中涉及的頭暈癥狀定義為空間定位障礙或失衡的非特異性感覺，此概念與之前頸性眩暈概念中提及的眩暈及眼震有著本質(zhì)的區(qū)別 [3] 。 本體感覺傳入障礙機制，自提出后，獲得了越來越多關(guān)注，是目前國際上及國內(nèi)主流學(xué)術(shù)界較為認同的頸源性頭暈的可能機制。但由于缺乏診斷的金標準，故仍然只能作為排它性診斷而存在。 4. 偏頭痛相關(guān)的頸性眩暈假說 前庭性偏頭痛，最早于 1917 年由 Boenheim 醫(yī)生提出，歷經(jīng)近百年，終于在 2012 被國際頭痛學(xué)會及國際前庭學(xué)研究領(lǐng)域的權(quán)威組織 Barany 學(xué)會承認，并將其納入 ICHD-IIIβ 的附錄中。 至此，前庭性偏頭痛與頭暈眩暈間存在的緊密聯(lián)系在學(xué)界得到了廣泛認同。此后 2013 年 Yacovino 和 Hain 提出偏頭痛相關(guān)的頸性眩暈假說 [7]。 該學(xué)術(shù)提出的理論依據(jù)主要包括以下三條： 偏頭痛與眩暈緊密相關(guān)——約 1/3 的偏頭痛患者曾經(jīng)歷過眩暈發(fā)作 [8]； 39.7%～63% 的偏頭痛患者伴有肩頸部的疼痛及僵硬感 [9-10]； 前庭性偏頭痛患者的頭暈、失衡和眩暈，可獨立于頭痛發(fā)作。 因此 Yacovino 和 Hain 認為，存在相當一部分患者會同時出現(xiàn)眩暈與肩頸部的不適。其發(fā)病機制可能與頸部的三叉脊束核尾端頸 1～2 復(fù)合體（TNC）與前庭神經(jīng)核之間的雙向聯(lián)通障礙有關(guān) [4]。 偏頭痛發(fā)作時，可以通過影響 TNC，誘發(fā)頸痛及僵硬，此時雖然表現(xiàn)為頸部問題，但根源是偏頭痛，而反過來，頸椎病如果引起 TNC 信號異常，也會誘發(fā)偏頭痛的發(fā)作，從而導(dǎo)致頸源性頭暈/眩暈。 偏頭痛相關(guān)的頸性頭暈/眩暈假說，由于提出時間較晚，缺乏足夠支持的臨床及基礎(chǔ)實驗研究，故此假說的可靠性仍有待驗證。 「國內(nèi)頸性頭暈/眩暈過度診斷的現(xiàn)狀」 在了解了頸性眩暈的四種假說之后，反觀國內(nèi)非眩暈專科醫(yī)師對于頸性眩暈的診療情況，我們可發(fā)現(xiàn)「頸性眩暈」在國內(nèi)存在明顯的過度診斷，而造成這種誤診的原因，可能包括以下 2 點： 1. 理論基礎(chǔ)更新與國際脫軌 正如前文所提及的，1990 年至今，國內(nèi)期刊發(fā)表的大量針對頸性眩暈的臨床研究均以 barre-lieou 綜合征及 Bow hunter 綜合征為理論基礎(chǔ)。而 barre-lieou 綜合征在國際上已鮮少提及。 而對于 Bow hunter 綜合征的診斷，這些文獻里采用的診斷標準，癥狀上往往強調(diào)孤立性眩暈伴自主神經(jīng)癥狀，而沒有提及其他后循環(huán)癥狀，輔助檢查手段又過于簡單寬泛，沒有提供轉(zhuǎn)頸前后的血流變化情況，不得不讓人質(zhì)疑。 2. 診斷標準的明顯「放水」 總結(jié)國內(nèi)文獻對于頸性眩暈的診斷標準，其主要依據(jù)分為以下幾條： 發(fā)作性頭暈眩暈、惡心嘔吐、耳鳴、肩頸部不適等癥狀，頸部活動可誘發(fā)或加重頭暈。 頸部血管檢查，包括椎動脈 MRA 及 TCD 檢查，提示單側(cè)椎動脈變細迂曲，血流速度減慢等。 頸椎 MRI 及 X 線檢查提示椎間盤突出或骨質(zhì)增生等退行性變。 由此，我們可以看出，與國際上嚴苛的診斷標準相比，這些診斷標準存在以下 3 個問題： 1. 頸部活動和眩暈的關(guān)系不明確 頸部活動誘發(fā)或加重的頭暈眩暈并未強調(diào)癥狀持續(xù)時間與轉(zhuǎn)頸持續(xù)時間的一致性； 頸部旋轉(zhuǎn)往往帶動頭部的旋轉(zhuǎn)，并不能排除前庭系統(tǒng)功能異常所致的頭暈加重； 鮮少提及與眩暈伴發(fā)的黑朦、意識改變、復(fù)視、肢體運動感覺障礙、共濟失調(diào)及構(gòu)音障礙等后循環(huán)缺血的癥狀。 2. 轉(zhuǎn)頸后出現(xiàn)血流下降不能作為「金標準」 患者接受的頸部血管檢查也往往是在發(fā)作間歇期單一體位檢查的結(jié)果，以至于并不能有效反映患者轉(zhuǎn)頸位時的血流情況，以及與眩暈癥狀的相關(guān)性。 而且，M. Sakaguchi 在 2003 年的一項研究發(fā)現(xiàn)，在 1108 例心腦血管疾病患者中，轉(zhuǎn)頭導(dǎo)致椎動脈受壓血流下降占 5%。這些患者表現(xiàn)為意識模糊而不是頭暈、眩暈。 同時在這 1108 例患者中僅有的 20 例表現(xiàn)為轉(zhuǎn)頸時出現(xiàn)的孤立的頭暈、眩暈，但這些患者中卻無一例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頸后椎動脈受壓血流下降 [11]。，提示轉(zhuǎn)頸后出現(xiàn)頭暈眩暈與血供無關(guān)。 因此，即便轉(zhuǎn)頸后出現(xiàn)血流下降，也并不能將其作為診斷「頸源性頭暈」的金標準。 3. 頸椎 MRI 及 X 線改變不具備特異性 普通的頸椎 MRI 及 X 線檢查提示椎間盤突出或骨質(zhì)增生等退行性變，在中老年人群中十分多見，完全不具備特異性。 然而，對于頭暈眩暈診斷具有較高特異性及敏感性的前庭功能檢查，在國內(nèi)文章中卻幾乎沒有提及。 鑒于此，我們有理由相信，國內(nèi)泛濫的「頸性眩暈」，有相當大的一部分患者是被誤診的。僅僅依靠一個頸椎 MRI、頸部 X 平片、TCD，乃至單一體位的 DSA 檢查都不足以診斷頸性眩暈。 「總結(jié)」 近年來，為了提高國內(nèi)臨床醫(yī)師對于這類疾病的正確認識，國內(nèi)主流學(xué)術(shù)界已有新的發(fā)聲。 由于「頸性眩暈」的概念本身存在許多問題和缺陷，因此建議廢除「頸性眩暈」的概念，并要重視頭暈眩暈的正確診斷流程以及頸部病因的分析。 例如： 對于揮鞭傷、頸部骨關(guān)節(jié)炎、肌筋膜炎等患者，出現(xiàn)與頸部疼痛伴隨的空間定位障礙或失衡的患者，應(yīng)給予「深感覺障礙性頭暈」的診斷。 而對于有明確證據(jù)的旋轉(zhuǎn)性椎動脈閉塞綜合征患者，應(yīng)給予 BHS 的診斷。 若希望繼續(xù)使用頸性眩暈概念，則應(yīng)僅限指深感覺傳入異常性眩暈 [12]。2020年05月23日2954
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馬鑫主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 耳鼻喉科 今天咱們就來介紹一下美尼爾到底是個什么病，這個模型，我相信大家都不陌生，這三個半規(guī)管呢，以及這兩個突起，我們就叫做前臺，我們把它拋開看一下，你看這個管兒里邊呀，其實是一個雙套管結(jié)構(gòu)里邊兒這一層管呢，是有彈性的，外邊的一層管是骨頭的，沒有彈性，在里邊，這個管以及這兩個管之間都有很多的液體俗稱呢，叫做耳水專業(yè)上叫做淋巴液，如果因為種種的原因，這個彈性管也就這個內(nèi)炮管里的內(nèi)淋巴液增的太多了，那么他就會把這個彈性管逐漸的長大，長大長到一定程度這個彈性管就破了破的時候可能就是我們頭暈發(fā)作的時候，也就是犯病的時候，那我們的治療呢，就是想通過藥物或者通過手術(shù)把這里邊的水幫他排出來，或者是我們在用一點藥物來抑制這個水的產(chǎn)生，這個方案呢，有很多種。 咱們要根據(jù)每個人具體的情況進行選擇。2020年05月22日1219
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