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田軍主任醫(yī)師 濰坊市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科 頭暈是門診最常見的癥狀之一，發(fā)病率隨著年齡增長而升高，老年人中有50-60%的有眩暈癥狀，眩暈占老年門診的81-91%。同時(shí)，頭暈也是病因最為復(fù)雜的癥狀之一，所以有很多醫(yī)生一聽病人說是頭暈，自己也就有點(diǎn)“頭暈”。眩暈給患者帶來的后果也是十分嚴(yán)重的，它嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，反復(fù)發(fā)作，有的伴有惡心嘔吐大汗，患者十分恐懼，家人十分憂慮，更有甚者喪失勞動(dòng)能力，生活不能自理，家人患者穿行于大小醫(yī)院，診所，帶來沉重的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。在門診上接觸了許多頭暈的病人，深知他們的痛苦，許多患者抱怨說“這么長時(shí)間了，什么原因找不出來，檢查做了一大堆，這個(gè)醫(yī)院說是這個(gè)病，那個(gè)醫(yī)院說是那個(gè)病，到底是什么病，該怎么治療？”?！拔覀兛戳松窠?jīng)科，耳鼻喉科，骨科，內(nèi)科，等等好幾個(gè)科，為什么還是沒有一個(gè)明確的說法？”“還有醫(yī)生說，不論什么病導(dǎo)致的頭暈，治療都差不多，別較真”造成這些現(xiàn)狀的原因多種多樣，主要有以下幾個(gè)方面，1，頭暈的診斷治療本省就是十分復(fù)雜的，涉及神經(jīng)科，耳鼻咽喉科，骨科，心血管，心理科，康復(fù)科，等等。再加上患者多為老年人，常合并有心腦血管疾病，糖尿病等就更加復(fù)雜。2，目前的一些檢查手段尚不完善，仍然在探索之中，如，目前的前庭功能的檢查還存在盲區(qū)，眼震電圖儀也僅反映外半規(guī)管的功能，部分非前庭系統(tǒng)疾患也可以出現(xiàn)相似的功能障礙。3，醫(yī)患雙方還都有一些過時(shí)的觀念。眩暈的診療近些年來有很大的進(jìn)步，但是醫(yī)療知識(shí)的普及程度不佳，在許多基層醫(yī)院的部分醫(yī)務(wù)人員碰到頭暈的病人就診斷為“美尼爾綜合征”，其實(shí)，最常見的引起眩暈的疾病是：良性陣發(fā)性位置性眩暈（耳石癥），但是，此病在傳統(tǒng)教科書中并未提及。腦供血不足、頸性眩暈診斷泛濫。有的患者伴隨有頸椎病，就被簡單的告知是頸椎病引起的眩暈，近些年來國際上已經(jīng)證實(shí)僅有極少數(shù)的頸椎病可以壓迫椎動(dòng)脈造成后循環(huán)缺血從而引起眩暈，所以治療頸椎病來改善眩暈是很難見效的。在治療中也存在誤區(qū)，一是，有許多醫(yī)生在治療時(shí)不去探究病因，只是一味的對(duì)癥治療，一直應(yīng)用抑制前庭功能的藥物，這也是不利于眩暈的診治的。二是，不重視前庭功能的康復(fù)訓(xùn)練，不利于前庭功能的恢復(fù)。這也就有了患者的恐懼和不理解：醫(yī)生為什么沒有快速明確的診斷？，為什么做了許多檢查也沒有明確的診斷？反復(fù)發(fā)作后對(duì)疾病對(duì)治療大失所望。4，對(duì)于眩暈的診斷，在門診的診治過程中存在嚴(yán)重的就診時(shí)間不足。絕對(duì)不足，是眩暈的診療中需要詳細(xì)的問診（至少5分鐘），全面完善的查體（至少10分鐘）。而在普通門診中，平均一上午40個(gè)病人，每個(gè)病人只有6分鐘時(shí)間，差距太大，沒有時(shí)間的保證的門診質(zhì)量如何保證？時(shí)間相對(duì)的不足是門診病人多數(shù)病史復(fù)雜，涉及面廣，患者癥狀多，病史提供不正確，甚至不能提供有效的病史，自說自話。門診碰到很多病人連每次眩暈發(fā)作持續(xù)的時(shí)間都搞不清楚，伴隨的情況也說不明白，有時(shí)前后矛盾，只是反復(fù)訴說如何難受，如何影響工作生活，關(guān)鍵細(xì)節(jié)卻說不明白。用藥情況更是無從談起。其實(shí)，醫(yī)生的每一個(gè)問句都有深刻的用意，實(shí)際情況是，醫(yī)生問了半天，所獲有效信息并不多。鑒于以上情況，結(jié)合這些年來的臨床經(jīng)驗(yàn)和心得體會(huì)，談?wù)勵(lì)^暈患者的就診注意事項(xiàng)，并簡單說明原因，同時(shí)，也是眩暈診斷中的一些要點(diǎn)重點(diǎn)，和大家一起討論。一，頭暈的診斷中病史最重要，多數(shù)的眩暈通過典型的病史即可明確診斷方向。1首先要分辨清楚的是：你是眩暈（vertigo），還是頭昏(woozy,giddy),。眩暈指的是感覺自己的身體或周圍的物體旋轉(zhuǎn)或搖晃漂浮感。眩暈約占頭暈的半數(shù)，其中前庭周圍性者明顯多于前庭中樞性者。頭昏指的是感覺頭部的昏沉，不清醒，麻木感都不是眩暈。暈厥前驅(qū)（淺暈厥)(Presyncopal）指的是眼花，眼前發(fā)黑。平衡失調(diào)（Dysequilibrium）身體不平衡二，病史的搜集提供，患者要鎮(zhèn)靜，仔細(xì)分辨，回憶眩暈時(shí)間：數(shù)秒，數(shù)分鐘，十?dāng)?shù)分鐘，數(shù)小時(shí)，數(shù)天？多數(shù)患者眩暈數(shù)十秒，然后頭昏數(shù)天，回答卻是頭暈數(shù)天。誘發(fā)因素：疲勞，感冒，焦慮緊張？發(fā)作次數(shù)：持續(xù)性還是發(fā)作性，每次發(fā)作是否逐漸減輕，加重，或變化不大?。發(fā)作性：事件順序，發(fā)病時(shí)活動(dòng)情況，先兆?。伴隨的癥狀：耳鳴，聽力下降，頭痛，復(fù)視，麻木，吞咽困難?既往史及個(gè)人史：慢性中耳炎病史，藥物，外傷史?三、分辨出嚴(yán)重癥狀，重要急診信息，及時(shí)就診1單純眩暈急性起?。耄┎⒊掷m(xù)性2急性眩暈伴頭痛，尤其是后枕部3急性眩暈伴有中樞陽性體征4急性眩暈+進(jìn)行性聽力下降四、必要的輔助檢查前庭功能檢查（眼震電圖，純音測聽）DIX-Hallpike誘發(fā)試驗(yàn)，甩頭試驗(yàn)影像學(xué)檢查：頭顱MRI，顳骨CT在懷疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)須行頭顱MRI檢查總結(jié)：1，我應(yīng)該先去哪個(gè)科室就診？多數(shù)情況下不必太糾結(jié)，多看幾個(gè)醫(yī)生從不同角度看問題，你可能獲益更多2，出現(xiàn)一些伴隨癥狀要及時(shí)就診。3，仔細(xì)注意發(fā)病時(shí)的情況，尤其是旋轉(zhuǎn)性眩暈持續(xù)的時(shí)間，是幾秒？幾分鐘？幾小時(shí)？幾天？，伴隨的癥狀有哪些？4，就診前的準(zhǔn)備工作有哪些？以往的病歷，檢查結(jié)果，影像學(xué)資料，用藥情況。如果情況允許請(qǐng)空腹，以免在做一些檢查時(shí)誘發(fā)嘔吐劇烈、誤吸。 4，就診治療的結(jié)果預(yù)期：不可不在乎，不可太在意，戒驕戒躁。5，掌握一點(diǎn)，大多數(shù)情況下，正確的眩暈康復(fù)運(yùn)動(dòng)可減輕眩暈癥狀并加快眩暈康復(fù)。2017年11月29日
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