近期由于天氣忽冷忽熱，呼吸道感染就診患兒明顯增多，我們呼吸?？坪拖瓕？崎T診出現(xiàn)了預(yù)約掛號滿員的情況，同時在“好大夫”在線咨詢的哮喘患兒家長也增加了，現(xiàn)就小兒呼吸專科門診家長關(guān)心的問題總結(jié)如下： 1、咳嗽的原因是感染還是過敏？ 雖然呼吸道感染和過敏是引起孩子咳嗽的最多見的病因，但是兩者的差別還是比較明顯的，如果孩子出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽有黃色痰、咽部充血、肺部聽診痰鳴或者濕鳴，多數(shù)是呼吸感染所致；過敏所致的咳嗽多為干咳無痰，咽部無充血，肺部聽診無異常，通常伴隨過敏性鼻炎-結(jié)膜炎，或者皮膚過敏等癥狀。孩子既往有哮喘出現(xiàn)咳嗽，給予霧化吸入治療咳嗽無好轉(zhuǎn)，這時就應(yīng)該考慮感染引起的咳嗽。 2、血常規(guī)白細(xì)胞不增高為什么還需要用抗生素治療？ 上呼吸道感染（感冒）多由鼻、病毒、呼吸道合胞病毒、流感、副流感等病毒感染引起，占原發(fā)感染的90%，呼吸道病毒感染多數(shù)具有自限性，通常3~5天會逐漸好轉(zhuǎn)。如果發(fā)熱持續(xù)不退、咳嗽加重、咳黃色痰，病程已經(jīng)超過5~7天，或者病初就有高熱、寒戰(zhàn)、精神萎靡，或者已經(jīng)發(fā)展到下呼吸道感染，如支氣管炎、或肺炎，這時已經(jīng)繼發(fā)細(xì)菌感染，無論白細(xì)胞計數(shù)高或低都應(yīng)該給予抗生素治療。 3、孩子咳嗽給予了霧化吸入治療什么不好轉(zhuǎn)？ 呼吸道感染引起分泌物增多阻塞氣道，通過咳嗽反射使得分泌物排出體外，保持呼吸道通暢，咳嗽有利于痰液排除是有益的，但嚴(yán)重咳嗽影響孩子飲食和休息，需要給予治療。呼吸道感染引起的分泌物增加，出現(xiàn)咳嗽癥狀，只有通過抗感染治療，炎癥減輕后分泌物減少，咳嗽才會逐漸好轉(zhuǎn)。霧化吸入藥物可以減輕氣道炎癥充血水腫和氣道平滑肌痙攣，但并不能減輕細(xì)菌感染的炎癥，咳嗽好轉(zhuǎn)不明顯，相反，哮喘發(fā)作引起的咳嗽多數(shù)為氣道平滑肌痙攣所致，霧化吸入治療會有明顯的療效，因此，當(dāng)孩子出現(xiàn)咳嗽給予霧化吸入治療無好轉(zhuǎn)，這時就需要給予抗感染治療。 4、已經(jīng)口服了較長時間的消炎藥為什么咳嗽無好轉(zhuǎn)？ 細(xì)菌感染引起的上呼吸道感染、或者支氣管炎、肺炎早期，給予口服消炎藥治療有一定療效，但是如果病情嚴(yán)重，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、咳嗽劇烈、精神萎靡、或者是節(jié)段性或大葉性肺炎等嚴(yán)重細(xì)菌感染，這時給予口服消炎藥往往療效不佳，需要靜脈注射抗生素或者住院治療。 5、肺炎支原體陽性為什么口服阿奇霉素?zé)o效？ 肺炎支原體（MP）是引起孩子呼吸道感染的常見病原體，通常MP見于3歲以上的患兒，表現(xiàn)為刺激性干咳，肺部體征和胸部X線改變不明顯。無論是MP抗原或者抗體（IgM）檢測都存在一定的誤差（假陽性）。如果MP檢測陽性，給予大環(huán)內(nèi)脂類抗生素治療無效，結(jié)合臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時排除MP感染的診斷，更換敏感抗生素治療。 6、長期咳嗽就是過敏性咳嗽嗎？ 孩子出現(xiàn)長期咳嗽，只有在充分抗感染治療后咳嗽無好轉(zhuǎn)，且患兒有特應(yīng)性體質(zhì)或者家族中有過敏性病史，才能考慮“過敏性咳嗽”。因此，呼吸道感染仍然是咳嗽最多見的病因。孩子出現(xiàn)咳嗽，應(yīng)該首先按照細(xì)菌感染治療，給予足劑量、足療程抗感染治療，只有在抗感染無效時才能考慮過敏性咳嗽。

咳嗽本質(zhì)是呼吸道受到各種刺激后產(chǎn)生的保護(hù)性反應(yīng)。 孩子白天不咳嗽，夜晚和清晨時出現(xiàn)咳嗽，最大可能原因是體位變化導(dǎo)致，躺下后，體位重心變低，呼吸道或消化道的分泌物倒流并刺激咽喉，從而造成咳嗽。 夜間入睡時機(jī)體生理反射，如吞咽、咳嗽反射都相應(yīng)減少；在清晨時，重新開始變得活躍，這時呼吸道或消化道累積的分泌物刺激咽喉，也可能造成咳嗽或咳嗽加重的現(xiàn)象。 引起夜間和清晨咳嗽為主的常見疾病原因包括：呼吸道感染后咳嗽、咳嗽變異性哮喘、上氣道綜合征、胃食管反流、急性喉氣管炎等。 如果孩子有感冒癥狀+犬吠樣咳嗽+聲音嘶啞，考慮急性喉氣管炎可能性，需要盡快看急診。如果夜間和/或清晨咳嗽持續(xù)超過2周，或影響睡眠，建議就診，排查引起夜間咳嗽的病因。

不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用抗菌藥物治療。當(dāng)臨床判斷急性咳嗽患兒需要使用抗菌藥物時，建議首選口服阿莫西林或阿莫西林-克拉維酸鉀，常規(guī)療程為5~7 d。推薦經(jīng)驗性使用抗菌藥物治療慢性濕性咳嗽患兒；首選口服阿莫西林-克拉維酸鉀（7∶1~14∶1）25~30 mg/（kg·次）（按阿莫西林劑量計算），每12小時1次，療程至少2周（阿莫西林最大劑量不超過2 g/d）。 兒童急性咳嗽通常是由病毒感染引起，具有自限性。早期使用抗菌藥物并不能減輕咳嗽和其他癥狀或縮短病程，反而會導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)和誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥，因此不予常規(guī)推薦。當(dāng)急性咳嗽病程遷延或癥狀加重時，尤其有基礎(chǔ)疾病的兒童，需要考慮合并細(xì)菌感染的可能并經(jīng)驗性使用抗菌藥物治療。

推薦胸部X線片檢查作為慢性咳嗽患兒的初始評估方法；當(dāng)胸部X線片不能明確病因，或當(dāng)慢性濕性咳嗽患兒出現(xiàn)特異體征［如杵狀指（趾）］或高度懷疑氣道異物吸入時，建議行胸部CT檢查。 胸部X線片檢查能及時有效地協(xié)助診斷特異性咳嗽。 但胸部X線片正常不能排除特異性咳嗽 。當(dāng)不能明確引起慢性咳嗽的病因，或當(dāng)慢性濕性咳嗽患兒存在特異體征［如杵狀指（趾）］或高度懷疑氣道異物吸入時，需考慮行胸部CT等進(jìn)一步評估。

中國兒童慢性咳嗽的常見病因是咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）和感染后咳嗽（PIC）；應(yīng)重視不同年齡段兒童慢性咳嗽病因的差異，

超過50%的兒童急性呼吸道感染所致咳嗽自然持續(xù)時間會超過10d，因此必要的觀察和等待很重要。建議醫(yī)務(wù)工作者在接診咳嗽兒童時，需要對家長進(jìn)行有關(guān)咳嗽自然病程的教育。急性呼吸道感染是引起兒童咳嗽最常見的原因，研究報道小于6歲兒童平均每年上呼吸道感染6~8次之多。自然病程教育有利于緩解由于家長的焦慮所導(dǎo)致的頻繁就診和抗菌藥物濫用。一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院就診的急性呼吸道感染兒童，超過50%的兒童咳嗽在10d內(nèi)未緩解，10%的兒童咳嗽超過25d。另一項系統(tǒng)評價研究了0~4歲咳嗽兒童的自然病程，50%的兒童在7d后仍有咳嗽和流涕，24%的兒童咳嗽在14d后仍沒有完全緩解。需要注意的是，12%的兒童在14d內(nèi)出現(xiàn)了一種或多種并發(fā)癥，如中耳炎、支氣管炎或肺炎，因此自然病程期間的醫(yī)學(xué)觀察非常重要。

對于心因性咳嗽患兒，建議使用催眠、暗示、咨詢和心理安慰等非藥物干預(yù)療法；對于習(xí)慣性咳嗽患兒，如癥狀不影響生活、學(xué)習(xí)和社交活動時無需干預(yù)，如有影響時建議參照抽動障礙進(jìn)行診療。 “心因性咳嗽”和“習(xí)慣性咳嗽”的術(shù)語正在更新，美國胸科醫(yī)師學(xué)會咳嗽專家組建議與第5版精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊的疾病分類保持一致，分別用新的術(shù)語“軀體咳嗽綜合征”和“抽動性咳嗽”替代。一項早期發(fā)表的納入72例

不建議慢性非特異性咳嗽患兒常規(guī)使用LTRA治療。 尚無足夠證據(jù)表明LTRA對于兒童慢性非特異性咳嗽有益。LTRA引起不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險也限制了其應(yīng)用。一項系統(tǒng)評價研究LTRA治療慢性非特異性咳嗽患兒的安全性和有效性，結(jié)果僅2項研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中1項無法單獨提取慢性非特異性咳嗽患兒數(shù)據(jù)，另1項研究因納入患者數(shù)量過少（6例）而無法得出結(jié)論。由于缺乏證據(jù)，韓國變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會咳嗽指南也均不推薦LTRA治療兒童慢性非特異性咳嗽。2020年美國食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了一則關(guān)于孟魯司特的藥品安全信息警告，警示在使用期間需要注意監(jiān)測精神方面的不良反應(yīng)。

不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用鎮(zhèn)咳藥治療。 鎮(zhèn)咳藥治療兒童咳嗽的有效性證據(jù)不足，且可能導(dǎo)致多種不良反應(yīng)，嚴(yán)重時可引起死亡，故不推薦常規(guī)使用。一項系統(tǒng)評價提示右美沙芬治療兒童咳嗽的效果并不優(yōu)于蜂蜜。另一系統(tǒng)評價提示右美沙芬或可待因?qū)和人缘寞熜c安慰劑相比無顯著差異。

不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用祛痰藥治療。 目前缺乏祛痰藥治療兒童急性咳嗽有效性和安全性的研究報道，不同國家對祛痰藥使用推薦存在很大差異，歐洲藥品管理局不推薦2歲以下兒童使用祛痰藥，加拿大和比利時不推薦6歲以下兒童使用。祛痰藥僅對濕性咳嗽、痰液阻塞、影響患兒生活和學(xué)習(xí)時可酌情使用。 系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)黏液溶解劑聯(lián)合抗菌藥物較對照組（抗菌藥物聯(lián)合安慰劑）治療兒童肺炎的主要結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另一項系統(tǒng)評價顯示乙酰半胱氨酸和羧甲司坦祛痰劑對2歲以上兒童急性呼吸道感染所致咳嗽的療效有限。因此不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用祛痰藥，尤其對2歲以下兒童需更加謹(jǐn)慎。