兒童急性咳嗽通常是由病毒感染引起，具有自限性。早期使用抗菌藥物并不能減輕咳嗽和其他癥狀或縮短病程，反而會(huì)導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)和誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥，因此不予常規(guī)推薦。當(dāng)急性咳嗽病程遷延或癥狀加重時(shí)，尤其有基礎(chǔ)疾病的兒童，需要考慮合并細(xì)菌感染的可能并經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物治療。 建議首選口服阿莫西林或阿莫西林-克拉維酸鉀，常規(guī)療程為5~7 d（2C）。 推薦經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物治療慢性濕性咳嗽患兒；首選口服阿莫西林-克拉維酸鉀（7∶1~14∶1）25~30 mg/（kg·次）（按阿莫西林劑量計(jì)算），每12小時(shí)1次，療程至少2周（阿莫西林最大劑量不超過2 g/d）（1C）。

兒童咳嗽相關(guān)術(shù)語 1. 咳嗽病程：按照咳嗽持續(xù)時(shí)間，兒童咳嗽分為急性咳嗽（4周）。 2. 咳嗽性質(zhì)分類：根據(jù)無痰或有痰，將咳嗽分為干性咳嗽和濕性咳嗽。 3. 特異性慢性咳嗽：指可歸因于潛在疾病（通常是肺部來源）的慢性咳嗽。通過檢查與評估，大部分慢性咳嗽可以識別出潛在病因。 4. 非特異性慢性咳嗽：指咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，經(jīng)適當(dāng)檢查與評估后，仍然沒有明確病因的慢性咳嗽。

抽搐性咳嗽 — 抽搐性咳嗽(舊稱習(xí)慣性咳嗽)在小兒呼吸科很常見，它在兒童或青少年原因不明的慢性咳嗽(其對觀察和初級保健干預(yù)無反應(yīng))中所占比例高達(dá)10%。咳嗽通常在去診所就診時(shí)比較顯著，但在夜間無咳嗽，并且很少妨礙患者玩耍、講話或進(jìn)食。這種咳嗽通常很有特色：可為短促的單聲干咳(抽動(dòng))，或與喉氣管支氣管炎中聽到的咳嗽相似(短時(shí)間吸氣后出現(xiàn)犬吠聲或雁鳴聲)，偶爾也有不同的特征。患者訴有咽喉發(fā)癢，而咳嗽模式的確也支持咳嗽源于喉部。這種咳嗽常開始于上呼吸道感染時(shí)，并且不會(huì)消退；這種咳嗽無可識別的病理學(xué)原因，而常用的止咳藥對此無效。暗示療法已證實(shí)有效，當(dāng)醫(yī)生自信地給予該治療時(shí)，可阻止許多咳嗽發(fā)作。 盡管抽搐性咳嗽較常見，但它是一個(gè)排除性診斷，直到所有其他可能原因都被考慮過之后才可能下此結(jié)論。上述臨床特征不足以診斷或排除該病。已有表現(xiàn)為慢性咳嗽的Tourette綜合征的病例報(bào)道，如果存在其他提示性指征，則應(yīng)考慮評估是否存在抽動(dòng)障礙。

根據(jù)詳細(xì)病史、體格檢查、放射影像學(xué)檢查和肺功能測定，許多兒童并無任何慢性疾病的證據(jù)。這些患者的咳嗽被描述為慢性非特異性(或“孤立性”)咳嗽。這種類型的咳嗽通常會(huì)逐漸消退，但應(yīng)該定期再評估患兒，以發(fā)現(xiàn)是否出現(xiàn)特異性咳嗽的癥狀或體征。 非特異性咳嗽的可能解釋包括哮喘、病毒感染后咳嗽、咳嗽受體敏感性增加和功能性障礙(包括習(xí)慣性咳嗽和抽動(dòng)障礙)。

為什么呼吸道感染常常被誤診為兒童哮喘？個(gè)說起最容易被誤認(rèn)為是兒童哮喘的疾病不是什么疑難雜癥或罕見疾病，恰恰是我們每天都能接觸到的、已經(jīng)司空見慣了的疾病——呼吸道感染說起最容易被誤認(rèn)為是兒童哮喘的疾病不是什么疑難雜癥或罕見疾病，恰恰是我們每天都能接觸到的、已經(jīng)司空見慣了的疾病——呼吸道感染。舉一個(gè)我們兒童哮喘專科門診的例子。李寶寶，11個(gè)月，因?yàn)榭人砸粋€(gè)半月來就診。寶寶的咳嗽起初不嚴(yán)重，偶爾咳兩聲，后來逐漸多了起來。爸爸媽媽帶著她到幾家診所和醫(yī)院看病。有的地方說娃是積食了，吃了消食藥，沒有效果；有的說是感冒，吃了感冒藥，效果也不好；有的考慮呼吸道感染，查了血常規(guī)沒問題，說沒有細(xì)菌感染，對癥處理吧，吃點(diǎn)止咳藥，還是不行?？吹阶詈笠患裔t(yī)院，說孩子咳嗽這么長時(shí)間，超過四周了，考慮咳嗽變異性哮喘，吃白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉。吃了兩周，孩子的咳嗽沒有一點(diǎn)變化!爸爸媽媽急壞了，這怎么辦?于是帶著孩子到我們哮喘?？崎T診就診。經(jīng)過我們侯偉教授仔細(xì)的問診和查體，發(fā)現(xiàn)孩子的肺部可以聽到性質(zhì)固定的濕啰音，這不是支氣管肺炎的表現(xiàn)嗎？趕緊住院治療吧。住院治一周后，寶寶的咳嗽明顯減少了，爸爸媽媽臉上郁悶的表情也逐漸變得輕松愉悅起來。侯偉教授查房時(shí)告訴他們，孩子的咳嗽就是感染導(dǎo)致的，不是咳嗽變異性哮喘。寶寶媽媽拍著手激動(dòng)地說：“太好了！太好了！”像這樣的例子還有很多很多。感染和哮喘本來看起來是兩個(gè)風(fēng)馬牛不相及的概念，怎么會(huì)被混淆呢？原因在于，呼吸道感染常常表現(xiàn)為咳嗽的癥狀，有時(shí)沒有得到及時(shí)的控制，咳嗽就會(huì)遷延，有的孩子會(huì)咳一兩個(gè)月，有的會(huì)咳三四個(gè)月。而咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種特殊表現(xiàn)形式，我們國家規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)是這樣的：1)持續(xù)咳嗽＞4周，通常為干咳，常在夜間和（或）清晨發(fā)作運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時(shí)間抗菌藥物治療無效；2)支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解；3)肺通氣功能正常支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性；4)有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史 過敏源檢測陽性可輔助診斷；5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽?？纯?，如果孩子的咳嗽時(shí)間長，超過四周，和咳嗽變異性哮喘的表現(xiàn)就比較像，所以容易被誤診。但是，在考慮咳嗽變異性哮喘診斷的時(shí)候，一定不能只看咳嗽時(shí)間，還需要兼顧其他問題，特別抗感染治療是否充分以及有無過敏性疾病的個(gè)人史和（或）家族史。關(guān)于感染，經(jīng)常會(huì)有兩個(gè)誤區(qū)。一個(gè)誤區(qū)是認(rèn)為用了抗菌素，感染就一定能好。所以經(jīng)常碰到有的家長說，我也帶孩子看了醫(yī)生，也吃了抗菌素，怎么感染還沒好呢?最常見的原因在于所使用抗菌素的強(qiáng)度不夠，或者治療時(shí)間不足。這時(shí)口服治療需要調(diào)整為靜脈治療，或者抗菌素需要升級。具體怎么操作，需要專業(yè)的醫(yī)生來判斷和決定。還有一個(gè)誤區(qū)是血常規(guī)正常被認(rèn)為沒有細(xì)菌感染。這個(gè)觀念真是害人不淺，在醫(yī)生和家長中有這種觀點(diǎn)的人不在少數(shù)。經(jīng)常見到有些患兒呼吸道感染遷延不愈，問起病史，很多時(shí)候家長會(huì)說，前面的醫(yī)生讓做了血常規(guī)，結(jié)果正常，所以認(rèn)為沒有感染，也沒有用抗菌素治療。事實(shí)上，血常規(guī)有時(shí)候可以反映出體內(nèi)感染的情況，有時(shí)候反映不出來。我們經(jīng)常見到有些患兒，發(fā)熱、胸部影像學(xué)顯示肺部炎癥已經(jīng)很明顯了，但血常規(guī)并沒有太大的問題，能說他沒有感染嗎？還有一個(gè)問題是關(guān)于過敏性疾病史。因?yàn)橄旧砭褪且环N特應(yīng)性疾病，通俗點(diǎn)說，就是過敏性疾病，只是過敏發(fā)生在支氣管中的表現(xiàn)。而過敏通常還會(huì)發(fā)生在身體的其他部位，例如，發(fā)生在鼻腔是過敏性鼻炎，發(fā)生在結(jié)膜是過敏性結(jié)膜炎，發(fā)生在消化道是食物過敏，發(fā)生在皮膚是濕疹或蕁麻疹。所以，在診斷兒童哮喘時(shí)特別需要考慮患兒是否有其他部位過敏的表現(xiàn)，或者一級親屬有沒有過敏性疾病的表現(xiàn)，咳嗽變異性哮喘也是一樣。最后，家長帶孩子就診也存在一定誤區(qū)，就是在普通門診還是?？崎T診就診的選擇。孩子出現(xiàn)急性的發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹瀉等兒科常見疾病的表現(xiàn)，可以選擇普通兒科門診或者兒科急診就診，如果出現(xiàn)咳嗽難以治愈或反復(fù)喘息等一定要選擇在兒科呼吸?？崎T診或者兒童哮喘專病門診就診，可以為孩子提供更加精準(zhǔn)的診治。由于兒童哮喘的診斷需要結(jié)合病史、過敏原、肺功能、呼出氣一氧化氮、血清IgE和嗜酸性粒細(xì)胞等多項(xiàng)檢測結(jié)果以及抗哮喘治療是否有效綜合判斷，呼吸?？苹蛘呦瓕？漆t(yī)生才有這個(gè)能力診斷并且給孩子制定長期的治療方案。所以是呼吸道感染還是兒童哮喘?值得認(rèn)真考慮。參考文獻(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）.中華兒科雜志.2016,54(3):167-181.原創(chuàng)鐘波 審核侯偉

上氣道咳嗽綜合征是引起兒童尤其是學(xué)齡前與學(xué)齡期兒童慢性咳嗽第2位主要病因。各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和(或)增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可能引起慢性咳嗽。2006年以前，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為，這類咳嗽是由鼻腔分泌物倒流后附著在咽后壁引起的咳嗽，故當(dāng)時(shí)稱為鼻后滴漏(流)綜合征。后來發(fā)現(xiàn)，還有很多原因也會(huì)引起這種類型的咳嗽，故又更名，籠統(tǒng)稱為上氣道咳嗽綜合征。其中這些疾病細(xì)說起來治療上側(cè)重又各有不同，醫(yī)生需要看鼻腔情況（用前鼻鏡或電筒照射看一下）、鼻咽及腺樣體情況（通常需要做鼻咽鏡）、咽部情況（需要醫(yī)生用壓舌板幫助來看），腺樣體（也可做X線鼻咽側(cè)位片）、鼻竇情況（鼻竇CT檢查判斷鼻竇炎癥的病變范圍、病情程度）。 什么樣的臨床表現(xiàn)讓我們注意這孩子患的應(yīng)該是上氣道咳嗽綜合征呢？(1) 醫(yī)學(xué)上定義為這類的咳嗽通常持續(xù)>4周(2) 如果是過敏性鼻炎引起的咳嗽，通常為白色泡沫痰(3) 如果是鼻竇炎引起的咳嗽，通常是黃綠色膿痰(4) 咳嗽常常在早上起床時(shí)或體位變化時(shí)明顯(5) 常有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復(fù)清咽等癥狀，少數(shù)時(shí)候也沒有(6) 慢性咽炎的孩子咽后壁濾泡常常明顯增生，有的可見鵝卵石樣改變，還有的可以見黏液樣或膿性分泌物附著在咽后壁上(7) 抗組胺藥（如西替利嗪、氯雷他定）、白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特）和鼻用糖皮質(zhì)激素（如糠酸莫米松鼻噴霧劑、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑）對過敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效(8) 化膿性鼻竇炎引起的慢性咳嗽抗菌藥物通常需要使用2～4周

（1）非過敏性因素 呼吸道感染（感冒，流感，氣管炎，肺炎，中耳炎，鼻竇炎等）。 吸煙或暴露于吸煙的環(huán)境。 情緒緊張。 強(qiáng)力清洗劑或味道濃郁的香水或除味劑。 空氣污染——室內(nèi)或室外空氣污染。 某些特殊藥物，例如阿司匹林。 運(yùn)動(dòng)。 非常干燥和寒冷的空氣。 （2）過敏性因素 塵螨，大量存在于床鋪、沙發(fā)、地毯、窗簾和一些衛(wèi)生死角。 霉和霉菌， 通常存在于地下室、浴室、室內(nèi)植物盆以及一些微濕和潮濕的地方，墻面有黑斑就是霉菌斑。 狗狗和貓咪，口水、尿液、頭皮屑和脫落的死皮。 花粉和雜草。 蟑螂糞。