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林惠芳主治醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 兒童保健科 文/廣東省婦幼保健院 林惠芳 指導(dǎo)/郭素華副主任醫(yī)師兒童哮喘一般可以分為兩種，一種是典型哮喘，發(fā)病時可以聽到肺部“絲絲”的喘鳴音，家長很容易就可以覺察到。但還有一種變異性哮喘，卻容易被家長所忽視。小兒咳嗽變異性哮喘是小兒常見的呼吸道疾病之一，是哮喘的特殊類型，是哮喘的早期階段。小兒咳嗽變異性哮喘好發(fā)于換季時節(jié)，臨床表現(xiàn)為遷延不愈的咳嗽，不伴或伴有輕微胸悶喘息，且反復(fù)發(fā)作，用抗生素及止咳藥無法緩解癥狀，常被誤診為反復(fù)上呼吸道感染或支氣管炎。費(fèi)了一番周折之后，才知道原來咳嗽是假，喘才是真。如果將變異性哮喘誤當(dāng)成咳嗽來治療，往往容易耽誤了治療的最佳時機(jī)，診治不及時會引發(fā)氣道不可逆性損害，并進(jìn)一步發(fā)展為典型哮喘，患兒氣道出現(xiàn)狹窄后，成年后發(fā)展為慢阻肺的幾率也會增高，因此，家長千萬不要小看反復(fù)發(fā)作的變異性哮喘。當(dāng)寶寶出現(xiàn)咳嗽的時候，家長千萬不要自作主張給寶寶喝止咳藥水，而應(yīng)該帶去醫(yī)院請專科醫(yī)生診治，明確病因，排除變異性哮喘的可能。對于這類變異性哮喘寶寶的治療誤區(qū)，最常見的是用抗生素和止咳藥水。由于寶寶沒有出現(xiàn)細(xì)菌感染，因此用抗生素治療效果不佳，病情仍然會反反復(fù)復(fù)地發(fā)作，而兒童止咳藥水通常不含抗過敏成分，主要是化痰的功效，以利于痰液順利排出，但對變異性哮喘的寶寶來說，這對他們的氣管刺激更大，喝了這些止咳藥水，反而會使得他們咳嗽變得更加厲害。治療過敏性哮喘，一般會采用糖皮質(zhì)激素霧化治療、抗過敏藥、白三烯受體拮抗劑及特異性免疫治療等，效果更佳，同時，針對寶寶的咳嗽程度，采用含有支氣管擴(kuò)張劑的止咳藥物對癥治療?？人允菍殞毘Ｒ姷囊环N疾病，那么應(yīng)該怎么去鑒別他是屬于普通咳嗽還是哮喘呢？如果寶寶有過敏體質(zhì)如過敏性鼻炎，或者親人中有哮喘史的，都屬于變異性哮喘的高發(fā)因素，而且變異性哮喘一般不引起發(fā)燒，咳嗽往往持續(xù)幾周甚至數(shù)月，而且發(fā)作前往往有一定的誘因，如接觸了過敏原如冷空氣、花粉、寵物毛發(fā)等。結(jié)合臨床癥狀、實驗室檢查及支氣管激發(fā)試驗結(jié)果可以診斷。只要堅持用藥，哮喘寶寶的病情是可以得到控制的，一般不會影響到正常的生活和學(xué)習(xí)，不過，哮喘的治療也不是立竿見影的，需要比較長時間的用藥治療，同時，最好能要盡快尋找到過敏原，以便減少與過敏原的接觸，減少發(fā)病的機(jī)會。本文系林惠芳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月24日
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方玫主任醫(yī)師 廈門市海滄醫(yī)院 兒科 幫你分析慢性咳嗽的常見原因經(jīng)常有一些寶寶來就診，訴說感冒咳嗽反復(fù)不愈，在追問家長病史的時候，家長會告知你，孩子咳嗽斷斷續(xù)續(xù)，有的在服藥后病情得到好轉(zhuǎn)，沒隔多久，又開始新一輪的感冒咳嗽。寶寶經(jīng)常咳嗽，到底有什么原因呢？讓我們來幫你分析分析。 門診就診時，家長提供病史后，我一般都會再問幾個問題，寶寶咳嗽是什么時間比較明顯，夜間、晨起，是不是有痰？是否伴有流鼻涕、有鼻塞，夜間的打鼾…另外，孩子鼻涕是什么顏色的，有的寶寶是干咳，那么咳嗽的時間段是在什么時間，會不會在運(yùn)動以后加重，除了以上的這些詢問病史之外，我可能還會問問家族中有沒有過敏性疾病的病史，已經(jīng)最近環(huán)境是否改變等等一些問題。 在門診看病的咳嗽患者中，大約有1/3的病人，是因為，上氣道咳嗽綜合征而就診的，所謂的上氣道咳嗽綜合征，也就是以往我們所診斷的“鼻后滴漏綜合征”，顧名思義，也就是說寶寶的咳嗽跟鼻腔有著非常密切的關(guān)系，這些寶寶咳嗽往往伴有流膿涕，鼻塞，咳嗽時喉嚨痰多，有的寶寶夜間呼吸不暢，張嘴呼吸，有的孩子因為鼻涕倒流引起了氣道堵塞，所以夜間會被憋醒。這些孩子因為病程長，影響孩子的睡眠，年長兒頭痛，反復(fù)的呼吸道感染，造成孩子的痛苦并且困擾家長。 還有一部分小朋友咳嗽慢性遷延，時間超過一個月，而往往是在晨起、睡前,以及活動后咳嗽加重，干咳沒有痰，往往還伴有鼻子的過敏，既往有過敏史，這些寶寶因為從沒有發(fā)生過喘息，造成了醫(yī)生及家長的忽視，有的孩子除了上面的咳嗽癥狀之外，鼻部的癥狀也很明顯，有的寶寶會不停的揉鼻子、挖鼻孔，全身皮膚的干燥，還會出現(xiàn)“過敏性的黑眼圈”，并且因為氣候變化而咳嗽加劇，服用抗生素?zé)o效，這部分的病人，有可能是咳嗽變異性哮喘?？人宰儺愋韵诸愔械囊粋€特殊類型，這些病人往往沒有喘息，僅有咳嗽的癥狀，伴有其他器官過敏性。當(dāng)然這部分病人被忽視，沒有得到正確的治療，如果這部分的病人用，輕癥可以口服藥物，嚴(yán)重的我們可以用吸入治療方法，三至六個月，病情就會得到一個很好的控制。 總之，慢性咳嗽的原因很多，但是一定要正確診斷、治療，才能取得良好效果，家長不要盲目就醫(yī)，這種病人應(yīng)該找呼吸專業(yè)醫(yī)生的診治，采取分級治療的方法，一定能幫你找出病因，解決問題。 本文系方玫醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2015年12月13日9580
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吳亞斌主任醫(yī)師 湖北省婦幼保健院 小兒內(nèi)科 許多家長都經(jīng)歷過孩子長期咳嗽，并且經(jīng)過多方醫(yī)治無效的時候，看到孩子用過很多“消炎藥”甚至很多高級藥咳嗽都無法控制而特別難受。這種長期咳嗽我們稱之為慢性咳嗽。目前認(rèn)為咳嗽時間持續(xù)在4周以上為慢性咳嗽。慢性咳嗽就病因來說，分特異性咳嗽和非特異性咳嗽。前者因為多能發(fā)現(xiàn)其病因而易于診斷和治愈，而后者則以咳嗽為唯一癥狀，故臨床特點缺乏特異性，誤診率非常高，導(dǎo)致病人長時間難以治愈，甚至因此用了很多冤枉藥，打了很多冤枉針。慢性非特異性咳嗽常見的病因有以下幾種：1.咳嗽變異性哮喘最為常見，該病以咳嗽為唯一癥狀，故臨床特點缺乏特異性，誤診率非常高。因此對于慢性反復(fù)發(fā)作的咳嗽應(yīng)該想到該病的可能。其中50%-80%的咳嗽變異性哮喘兒童可發(fā)展為典型哮喘病，診斷的關(guān)鍵是查過敏原和肺功能，在兒科，家族中五代以內(nèi)血親有過敏史和哮喘史是診斷的重要提示。2.上氣道咳嗽綜合征也很常見，它由各種鼻、咽、喉疾病引起咳嗽，在臨床中過去統(tǒng)稱為鼻后滴流綜合征，它的特點是發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽，鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感，有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史，檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀。普通感冒引起咳嗽也可能是鼻后滴流刺激所致。普通感冒可被認(rèn)為是一種鼻后滴流綜合征。由于普通感冒是人類最常見的疾病，故鼻后滴流綜合征是引起咳嗽最常見的原因之一。近年來隨著氣候變遷，大氣污染加重，使本病發(fā)病日趨增多。診斷主要是結(jié)合臨床癥狀和體征，必要時可查鼻分泌物細(xì)胞檢測和鼻竇CT。3. 過敏性支氣管炎，過敏性支氣管炎引起的慢性咳嗽臨床表現(xiàn)特征多為慢性刺激性干咳或咳少許黏痰，可在白天或夜間咳嗽，部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞增多，肺通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性，糖皮質(zhì)激素治療效果良好。就診前患者多數(shù)病程超過3個月，甚至長達(dá)數(shù)年以上。部分患者與吸入變應(yīng)原有關(guān)，如塵螨、花粉、蘑菇孢子等，也有與職業(yè)性接觸化學(xué)試劑或化學(xué)制品有關(guān)，如橡膠手套、丙烯酸鹽等。診斷該病的關(guān)鍵是查誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查。4. 胃食管反流性咳嗽，咳嗽是胃食管反流最常見的食管外癥狀之一，其次為咽球感和（或）咽部異物感、咽喉灼痛、聲音嘶啞。其咳嗽多為刺激性干咳，亦可表現(xiàn)為有痰的咳嗽。絕大多數(shù)為白天咳嗽，個別表現(xiàn)為夜間咳嗽，常伴胃灼熱、反酸及胸痛、惡心等消化系統(tǒng)癥狀。但臨床上也有不少患者完全沒有反流癥狀，咳嗽是其唯一的臨床表現(xiàn)。24H食道PH監(jiān)測可以診斷。其機(jī)理不清，可能與咽、喉、氣管的咳嗽受體受反流物刺激有關(guān)。使用制酸劑或促胃腸動力藥（如嗎丁啉）或H2受體阻止劑、質(zhì)子泵抑制劑可迅速減輕，但明顯改善需5個月。24H食道PH監(jiān)測是診斷關(guān)鍵。5.其它：如藥物性咳嗽，如攝入ACEI類降血壓藥所致的咳嗽；年長兒可有心因性咳嗽等等。關(guān)于治療，首先家長要端正認(rèn)識，慢性咳嗽都是不容易治療的，或者說難以短期內(nèi)見到成效，需要持之以恒的心態(tài)。在臨床經(jīng)常見到家長要求把咳嗽治療到一聲都沒有才算好，這是不科學(xué)的，特別是占第二大病因的上氣道咳嗽綜合征，患兒往往在采取正確的方法后仍需要很長時間才能逐漸好轉(zhuǎn)，所以為此長時間住院是沒有必要的，而且慢性咳嗽患兒如無明顯感染合并盡量不要打針，口服藥加上噴鼻藥噴口藥多數(shù)是能控制的。在此，向家長提醒一下：如果碰到孩子長期咳嗽應(yīng)該找兒科呼吸?？漆t(yī)師珍視，以避免走彎路。2013年09月27日304754
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 在臨床工作中，我們經(jīng)常會遇見一些長期咳嗽（一個月以上）的孩子，家長們總以為孩子是感冒后嗓子發(fā)炎引起的咳嗽，于是斷斷續(xù)續(xù)的給孩子不斷的吃不同的抗生素，甚至不停的給孩子輸液，可是總感覺不能去“根”，不久，孩子就又咳嗽了，這是怎么回事呢？ 其實，咳嗽的原因有很多，它不僅涉及呼吸系統(tǒng),有些還與耳鼻咽喉、消化系統(tǒng)疾病等有關(guān), 我們通常將咳嗽時間持續(xù)一個月 ,以咳嗽為主要表現(xiàn) ,胸部X線檢查無明顯病變者 ,稱為慢性咳嗽。由于慢性咳嗽患兒很少有其他伴隨癥狀,X線檢查無異常,因此誤診誤治率相當(dāng)高。許多患兒會被誤診為“間質(zhì)性肺炎”或“支氣管炎”。 下面介紹一些相對常見疾病引起的慢性咳嗽，家長們了解一下。感染后咳嗽 孩子呼吸道感染后的確很容易引起咳嗽，但是通常持續(xù)時間為一兩周左右，不會超過一個月。所謂的感染也不一定就是我們通常意義的細(xì)菌感染，有可能是病毒感染，也有可能是支原體感染，也有可能是用的抗生素對感染的細(xì)菌不敏感。但是很多家長喜歡自己在家給孩子使用抗生素，如選擇的藥物不合適，孩子的咳嗽會延長。這個時候，需要及時去醫(yī)院就診，讓大夫幫你選擇合適藥物。鼻后滴漏綜合征 這是由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后或咽喉部、或反流入聲門及氣管,而引起咳嗽。在兒科常見疾病為過敏性鼻炎、鼻竇炎及腺樣體炎。 這樣的孩子除咳嗽、咳痰外,通常還主訴咽喉部滴流感,或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。胃食管反流綜合征 胃食管反流性咳嗽大多發(fā)生在夜間或睡眠后不久，陣發(fā)性咳嗽，部分患兒有反酸、嘔吐，呃逆、燒心，消化不良等反流癥狀。但兒童特別是嬰幼兒表現(xiàn)不典型,往往呼吸道癥狀較突出?？人宰儺愋韵?這是一種以咳嗽為主而無典型癥狀和體征的特殊類型的支氣管哮喘,因為沒有明顯喘息、氣促等癥狀，容易被誤診。孩子主要為刺激性干咳、夜間咳嗽多見。感冒、冷空氣、油煙，花粉季節(jié)等容易誘發(fā)咳嗽。小時候愛出濕疹的并且有過敏性體質(zhì)家族的孩子（比如過敏性鼻炎，哮喘，蕁麻疹）的孩子，要高度警惕。肺炎支原體肺炎 由肺炎支原體引起，肺炎支原體感染后,全部患兒均有咳嗽,多數(shù)為劇烈與頑固性咳嗽,有些似百日咳樣痙咳,約半數(shù)可劇咳至嘔吐、面部浮腫以及鼻、胸、腹痛。一般初為干咳,后期可有膿痰?？人圆簧儆?周者占90%。呼吸道狀重、肺部體征不明顯,胸片陰影顯著是本病的特征。有報道說慢性咳嗽病兒中肺炎支原體陽性率顯著高于急性咳嗽病兒,說明肺炎支原體是小兒發(fā)生慢性咳嗽的重要原因之一。嗜酸細(xì)胞性肺炎 相對少見。有人認(rèn)為嗜酸細(xì)胞性肺炎屬于一種變態(tài)反應(yīng)性綜合征,以肺部浸潤同時伴有周圍血中嗜酸細(xì)胞增高為特征。多數(shù)患兒有低熱、輕咳、乏力及胸部不適等。腦性癱瘓 腦性癱瘓（或腦發(fā)育不良）引起孩子長期咳嗽在臨床上是最常見可是是最容易漏診的疾病。因為大腦受到了損害，對吞咽反射和咳嗽反射的調(diào)節(jié)出現(xiàn)異常，所以，這類孩子最容易反復(fù)嗆咳誤吸而導(dǎo)致呼吸道反復(fù)感染而咳嗽。然而，在我國，腦性癱瘓早期診斷的孩子并不多，除非當(dāng)孩子到了該坐甚至該走路卻不能時，家長才抱孩子去看病，而在平時，根本不會知道反復(fù)咳嗽是由于腦損傷引起的。結(jié)核感染 咳嗽是兒童肺結(jié)核的基本癥狀之一。結(jié)核病為世界傳染病中病死率最高的疾病,近年來兒童結(jié)核病的發(fā)病率有增高趨勢,從世界范圍而言,結(jié)核病的控制遠(yuǎn)未達(dá)到理想目標(biāo) 。因此對于所有慢性咳嗽的患兒,特別是一些高危人群,即使無異常的體征和缺乏結(jié)核中毒癥狀,也不應(yīng)忽視肺結(jié)核的診斷。心理性咳嗽 心理性咳嗽是由于患者有心理問題或有意清喉引起,通常見于學(xué)齡期少年兒童,女孩發(fā)病率高于男孩子,多種多樣的心理社會應(yīng)激原可觸發(fā)或加劇咳嗽,這些應(yīng)激原包括:學(xué)校恐懼癥,對成績的認(rèn)知性壓力及對親人的依賴,其特點是刺激性干咳,當(dāng)友人關(guān)注時，癥狀明顯加重, 注意力轉(zhuǎn)移或睡眠時消失。百日咳 目前有散發(fā)的病例報道，多見于沒有打過百白破疫苗的孩子，是一種由百日咳桿菌引起的急性呼吸道傳染病。臨床特征為咳嗽逐漸加重、呈典型的陣發(fā)性痙攣性咳嗽,在陣咳終末出現(xiàn)深長的雞鳴樣吸氣性吼聲,病程長達(dá)2~3個月。支氣管異物 支氣管異物引起長期咳嗽的孩子并不少見，尤其多見于三歲以下的孩子，部分家長由于疏于看護(hù)，沒有發(fā)現(xiàn)孩子有明顯嗆咳的過程，當(dāng)孩子咳嗽后，總按感冒給與治療。此外，藥物性咳嗽、先天性肺發(fā)育畸形(包括原發(fā)性纖毛功能障礙)、支氣管腫瘤、心功能不全等許多疾病亦可引起慢性咳嗽。 總之，當(dāng)孩子長期咳嗽不容易控制時，作為家長，一定不能掉以輕心，應(yīng)該帶孩子去醫(yī)院進(jìn)行一些全面的，必要的檢查。2012年10月14日322155
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李秀亮主任醫(yī)師 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 兒科 在我的個人網(wǎng)來咨詢咳嗽的人較多，臨床上來治療咳嗽也相當(dāng)多，為什么呢？由于小孩子，特別是嬰幼兒的呼吸系統(tǒng)解剖條件的原因，如鼻毛少，鼻腔血管豐富，粘膜薄，氣管狹窄，肺泡少而含氧量又很少，因此，小孩子的感冒多是從鼻子開始，繼后到咽喉，再就發(fā)展到氣管甚至肺部。從中醫(yī)來講，小孩子表氣不足，衛(wèi)外不固，加之護(hù)理上不當(dāng)，就容易重復(fù)感冒。因此，要防止小孩子感冒，開始就要注意鼻子的衛(wèi)生，不要用手經(jīng)常挖小孩子鼻腔，這樣容易導(dǎo)致鼻腔粘膜受傷，從而引起鼻炎反復(fù)發(fā)生以致上呼吸道感染機(jī)會增多，或經(jīng)常帶小孩子到空氣差的地方如商場，會所等人多的地方，咳嗽后又不及時治療，一直到發(fā)展為氣管或肺上出問題了才找醫(yī)生，這樣咳嗽的時間拉長，治療又復(fù)雜化。我經(jīng)常見到來就診的小孩子，多數(shù)復(fù)子，咽喉，氣管都有問題了，治療起來就慢了，加之護(hù)理上原因和反復(fù)的感冒咳嗽，患兒的體質(zhì)就下降，這樣就形成慢性反復(fù)性咳嗽。因此，要知道以上原因，家長們就會注意如何防止咳嗽的發(fā)生了。2012年03月18日31702
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葉輝主任醫(yī)師 臺州市第一人民醫(yī)院 兒科 1、呼吸道感染和感染后咳嗽 呼吸道感染是兒童咳嗽就醫(yī)的最主要原因：5歲以下兒童年伴有咳嗽的呼吸道感染3.8~5次；10％學(xué)齡兒童，20％學(xué)齡前兒童因咳嗽就診；呼吸道感染后的平均咳嗽時間1～3周，但有10%的咳嗽時間會超過4周；37.6%兒童呼吸道感染者有病毒合并肺炎支原體、肺炎衣原體感染。約53%的咳嗽由多種因素引起。許多病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒（特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞病毒）、肺炎支原體、衣原體等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因。主要是由于咳嗽受體的敏感性增加所致，通常對b受體激動劑和吸入激素治療不敏感。多見于<5歲的學(xué)齡前兒童。 急性呼吸道感染，咳嗽癥狀持續(xù)超過4周可考慮感染后咳嗽。臨床特征和診斷線索：近期有明確的呼吸道感染史；咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；胸X線片檢查無異常；肺通氣功能正常；咳嗽通常具有自限性；除外引起慢性咳嗽的其他原因；如果咳嗽時間超過8周，應(yīng)考慮其他診斷。 咳嗽和氣道高反應(yīng)性常同時存在。部分兒童呼吸道感染后可能存在一過性氣道反應(yīng)性增高。咳嗽和氣道高反應(yīng)性為獨立的生理反射。2、哮喘與兒童慢性咳嗽 咳嗽是哮喘的主要癥狀之一，不能單純以咳嗽為依據(jù)診斷哮喘。最近的文獻(xiàn)證實，由于缺乏典型的哮喘樣炎癥變化和對激素治療反應(yīng)低下，大多數(shù)兒童孤立性咳嗽并無哮喘。 咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷：1、咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；2、臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；3、抗哮喘藥物診斷性治療有效；4、排除其他原因引起的慢性咳嗽；5、支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1~2周）≥20%；6、個人或一、二級親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。以上1~4項為診斷基本條件。 咳嗽變異性哮喘的治療：B激動劑和吸入糖皮質(zhì)激素試驗性治療，治療2~4周評估療效，無效停藥重新評估；治療時間不少于6～8周。3、上氣道咳嗽綜合征(UACS) 原因主要是感染、變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎等等。鼻炎/鼻竇炎在年長兒并不少見，常表現(xiàn)喉癢、疼痛，咳嗽，咯粘液膿性痰，部份患兒喉部有分泌物流動感；查體咽部淋巴濾泡增生，可呈鵝卵石樣?？人允潜歉]炎的一個癥狀，但是兒童很少以持續(xù)或反復(fù)咳嗽作為其唯一的臨床癥狀，不推薦常規(guī)對學(xué)齡前兒童進(jìn)行鼻竇X線檢查 。 UACS的治療：一般建議第一代抗組胺藥(不包括非那根)和偽麻黃堿。而新一代非鎮(zhèn)靜性抗組胺藥由于抗膽堿的作用較弱而效果較差。還可以用鼻用激素和減充血劑?？稍囉帽怯娩寤惐袖@。4、胃－食管反流與兒童咳嗽 美國胸科醫(yī)師學(xué)會的觀點，胃－食管反流是慢性咳嗽最主要的3個原因之一 但是它僅僅是依據(jù)于專家的看法和有限的幾項非對照研究，而不同地區(qū)患病率相差甚遠(yuǎn)。文獻(xiàn)認(rèn)為胃－食管反流伴吸入是致病原因。 在嬰兒期，反流現(xiàn)象十分常見，臨床過程表現(xiàn)為自限性，通常不伴有咳嗽。健康兒童發(fā)生反流的現(xiàn)象并不常見，國內(nèi)有學(xué)者報道，持續(xù)咳嗽4周以上的兒童中，因原發(fā)性胃－食管反流導(dǎo)致的咳嗽僅占2％。在兒童期，反流現(xiàn)象主要見于延髓調(diào)節(jié)功能低下和低張力者，患者發(fā)生因胃－食管反流導(dǎo)致原發(fā)或繼發(fā)性吸入相關(guān)的咳嗽，因此對于大多數(shù)兒童咳嗽者，無須常規(guī)進(jìn)行胃－食管反流的檢查和治療。 胃－食管反流引起的咳嗽一般是：陣發(fā)性咳嗽，有時劇咳，多發(fā)生于夜間。癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等。嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動過緩和背部呈弓形?？赡軙?dǎo)致患兒生長發(fā)育停滯或延遲。5、心因性咳嗽 在兒童和青少年較常見。特點是入睡后不咳嗽，常有焦慮癥狀，兒童特征性的雁叫樣咳或犬吠樣咳有助于診斷，臨床并不少見?？人蕴卣髦挥刑崾咀饔?，不具有診斷作用，采用排除性診斷。6、兒童抽動癥(TIC)與咳嗽 現(xiàn)在，用興奮劑控制兒童注意力缺陷癥在增加，許多患者易出現(xiàn)抽動癥。其中興奮劑(如利他林)被認(rèn)為可加重或誘發(fā)抽動癥的發(fā)生，兒童抽動癥可表現(xiàn)為非特異性干咳。7、兒童異物吸入 兒童可發(fā)生異物吸入，約有50％的兒童異物吸入時無目擊者，20％的兒童異物吸入后1周以上才就診。因此對于每一個原因不明的持續(xù)咳嗽兒童都要排除異物吸入的可能，如異物未能及時清除，可導(dǎo)致永久性的氣道損害。如病史中有出現(xiàn)過一過性屏氣后的呼吸窘迫、喘息或咳嗽，即使X線胸片正常，也要懷疑異物吸入，需考慮進(jìn)行支氣管鏡檢查。異物吸入的兒童一般開始表現(xiàn)為刺激性干咳，如出現(xiàn)肺部的感染，咳嗽轉(zhuǎn)為有痰。呼氣相的X線胸片有助于提高兒童異物吸入的診斷率。延髓功能異常者可由于原發(fā)或繼發(fā)的胃－食管反流導(dǎo)致反復(fù)的肺部吸入，由于異物對喉部的刺激而出現(xiàn)咳嗽，也可以是吸入物在肺部的集聚而導(dǎo)致出現(xiàn)咳嗽，臨床多數(shù)表現(xiàn)為刺激性干咳。8、先天性呼吸道疾病 主要見于嬰兒。多種原因?qū)е侣钥人?。如喉氣管支氣管軟化、狹窄；血管環(huán)壓迫；氣管食管瘺吸入；纖毛運(yùn)動障礙。2012年02月27日11496
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趙京主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 呼吸內(nèi)科 目前臨床上認(rèn)為以咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀，持續(xù)時間超過4周，胸部X線檢查無異常表現(xiàn)（初步排除肺炎，支氣管炎，腫瘤等明確肺部疾病）的咳嗽，稱之為小兒慢性咳嗽。成人則已統(tǒng)一界定病程超過8周為慢性咳嗽。小兒慢性咳嗽病因復(fù)雜，常見的有咳嗽變異性哮喘，鼻后滴漏綜合征，反復(fù)呼吸道感染，胃食管返流，感染后咳嗽，環(huán)境污染等。其中咳嗽變異性哮喘為病因的患兒最多，在學(xué)齡前及學(xué)齡的患兒占首位病因。其臨床特征有：1.常在夜間或清晨發(fā)作，運(yùn)動，遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時間抗生素治療無效；2.肺通氣功能正常，支氣管舒張試驗或支氣管激發(fā)試驗陽性提示存在可逆性的氣道阻塞；3.有個人及家族特應(yīng)性體質(zhì)，過敏原檢查陽性可協(xié)助診斷；4.支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解。上氣道咳嗽綜合癥（既往診斷為鼻后滴漏綜合征）是由各種鼻炎（過敏性及非過敏性）、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病引起慢性咳嗽:即鼻腔分泌物通過鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。其臨床特征有：1.咳嗽以清晨或改變體位是為重，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感，此類病因的患兒喜反復(fù)清咽，少數(shù)有咽后壁黏液樣物附著；2.查體咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時可見咽后壁黏液樣物附著；3.鼻竇炎所致者，鼻竇X線平片或CT可見相應(yīng)改變；4.抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等診斷性治療有效。 嬰幼兒慢性咳嗽病因主要有感染后咳嗽和胃食道反流。許多病原微生物如百日咳桿菌、病毒（特別是呼吸道合胞病毒，副流感病毒，巨細(xì)胞包涵體病毒）、肺炎支原體、衣原體等均可引起兒童慢性咳嗽。其臨床特征有：1.近期有明確的呼吸道感染史；2.咳嗽呈刺激性干咳或伴有少數(shù)黏液；3.胸部X線片無異常；4.肺通氣功能正常；5.咳嗽通常具有自限性。胃食管反流（GER）在嬰幼兒期是一種生理現(xiàn)象。健康嬰兒GER發(fā)生率為40%-65%，1-4月達(dá)高峰，1歲時多自然緩解，GER在兒童患病率約為15%。2012年02月13日15172
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柴鳴雷副主任醫(yī)師 杭州市中醫(yī)院 小兒科 1、呼吸道感染和感染后咳嗽 呼吸道感染是兒童咳嗽就醫(yī)的最主要原因：5歲以下兒童年伴有咳嗽的呼吸道感染3.8~5次；10％學(xué)齡兒童，20％學(xué)齡前兒童因咳嗽就診；呼吸道感染后的平均咳嗽時間1～3周，但有10%的咳嗽時間會超過4周；37.6%兒童呼吸道感染者有病毒合并肺炎支原體、肺炎衣原體感染。約53%的咳嗽由多種因素引起。許多病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒（特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞病毒）、肺炎支原體、衣原體等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因。主要是由于咳嗽受體的敏感性增加所致，通常對b受體激動劑和吸入激素治療不敏感。多見于4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；2、臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；3、抗哮喘藥物診斷性治療有效；4、排除其他原因引起的慢性咳嗽；5、支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1~2周）≥20%；6、個人或一、二級親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。以上1~4項為診斷基本條件。 咳嗽變異性哮喘的治療：b激動劑和吸入糖皮質(zhì)激素試驗性治療，治療2~4周評估療效，無效停藥重新評估；治療時間不少于6～8周。3、上氣道咳嗽綜合征(UACS) 原因主要是感染、變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎等等。鼻炎/鼻竇炎在年長兒并不少見，常表現(xiàn)喉癢、疼痛，咳嗽，咯粘液膿性痰，部份患兒喉部有分泌物流動感；查體咽部淋巴濾泡增生，可呈鵝卵石樣?？人允潜歉]炎的一個癥狀，但是兒童很少以持續(xù)或反復(fù)咳嗽作為其唯一的臨床癥狀，不推薦常規(guī)對學(xué)齡前兒童進(jìn)行鼻竇X線檢查 。 UACS的治療：一般建議第一代抗組胺藥(不包括非那根)和偽麻黃堿。而新一代非鎮(zhèn)靜性抗組胺藥由于抗膽堿的作用較弱而效果較差。還可以用鼻用激素和減充血劑?？稍囉帽怯娩寤惐袖@。4、胃－食管反流與兒童咳嗽 美國胸科醫(yī)師學(xué)會的觀點，胃－食管反流是慢性咳嗽最主要的3個原因之一 但是它僅僅是依據(jù)于專家的看法和有限的幾項非對照研究，而不同地區(qū)患病率相差甚遠(yuǎn)。文獻(xiàn)認(rèn)為胃－食管反流伴吸入是致病原因。 在嬰兒期，反流現(xiàn)象十分常見，臨床過程表現(xiàn)為自限性，通常不伴有咳嗽。健康兒童發(fā)生反流的現(xiàn)象并不常見，國內(nèi)有學(xué)者報道，持續(xù)咳嗽4周以上的兒童中，因原發(fā)性胃－食管反流導(dǎo)致的咳嗽僅占2％。在兒童期，反流現(xiàn)象主要見于延髓調(diào)節(jié)功能低下和低張力者，患者發(fā)生因胃－食管反流導(dǎo)致原發(fā)或繼發(fā)性吸入相關(guān)的咳嗽，因此對于大多數(shù)兒童咳嗽者，無須常規(guī)進(jìn)行胃－食管反流的檢查和治療。 胃－食管反流引起的咳嗽一般是：陣發(fā)性咳嗽，有時劇咳，多發(fā)生于夜間。癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等。嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動過緩和背部呈弓形?？赡軙?dǎo)致患兒生長發(fā)育停滯或延遲。5、心因性咳嗽 在兒童和青少年較常見。特點是入睡后不咳嗽，常有焦慮癥狀，兒童特征性的雁叫樣咳或犬吠樣咳有助于診斷，臨床并不少見。咳嗽特征只有提示作用，不具有診斷作用，采用排除性診斷。6、兒童抽動癥(TIC)與咳嗽 現(xiàn)在，用興奮劑控制兒童注意力缺陷癥在增加，許多患者易出現(xiàn)抽動癥。其中興奮劑(如利他林)被認(rèn)為可加重或誘發(fā)抽動癥的發(fā)生，兒童抽動癥可表現(xiàn)為非特異性干咳。7、兒童異物吸入 兒童可發(fā)生異物吸入，約有50％的兒童異物吸入時無目擊者，20％的兒童異物吸入后1周以上才就診。因此對于每一個原因不明的持續(xù)咳嗽兒童都要排除異物吸入的可能，如異物未能及時清除，可導(dǎo)致永久性的氣道損害。如病史中有出現(xiàn)過一過性屏氣后的呼吸窘迫、喘息或咳嗽，即使X線胸片正常，也要懷疑異物吸入，需考慮進(jìn)行支氣管鏡檢查。異物吸入的兒童一般開始表現(xiàn)為刺激性干咳，如出現(xiàn)肺部的感染，咳嗽轉(zhuǎn)為有痰。呼氣相的X線胸片有助于提高兒童異物吸入的診斷率。延髓功能異常者可由于原發(fā)或繼發(fā)的胃－食管反流導(dǎo)致反復(fù)的肺部吸入，由于異物對喉部的刺激而出現(xiàn)咳嗽，也可以是吸入物在肺部的集聚而導(dǎo)致出現(xiàn)咳嗽，臨床多數(shù)表現(xiàn)為刺激性干咳。8、先天性呼吸道疾病 主要見于嬰兒。多種原因?qū)е侣钥人?。如喉氣管支氣管軟化、狹窄；血管環(huán)壓迫；氣管食管瘺吸入；纖毛運(yùn)動障礙。2011年12月14日12998
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成勝權(quán)副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 兒科 慢性咳嗽是兒童常見的癥狀之一，我國兒童慢性咳嗽發(fā)病率約6.4%，平均每個患兒看過7.4個醫(yī)師,做過8.5次檢查，易診為“上感”、“支氣管炎”、“肺炎”，大量使用抗菌素、激素、化痰、止咳等藥物。慢性咳嗽是咳嗽癥狀持續(xù)4周以上，咳嗽是現(xiàn)有的主要癥狀，不伴咯血，有痰或無痰，胸部影象學(xué)正常，并非反復(fù)呼吸道感染。兒童慢性咳嗽特點：反復(fù)咳嗽長達(dá)1月、數(shù)月、或1年;發(fā)生于一次呼吸道感染后;常在夜間或清晨加重;有刺激性，咽癢(像清嗓子樣咳嗽)等癥狀;劇烈運(yùn)動后可以加重;每因天氣變化(春夏、夏秋之交)時，更加明顯;可以伴有流涕、噴嚏、鼻癢等。但慢性咳嗽在兒童時期，診斷并不十分容易，需要通過詳細(xì)詢問病史、家族史、仔細(xì)全面查體。如果能對引起兒童慢性咳嗽的常見疾病及其臨床表現(xiàn)有所了解，那么，根據(jù)癥狀、體征及必要的實驗室檢查，就比較容易對病因作出判斷，以使防治更加有效。臨床資料顯示，兒童慢性咳嗽的病因有以下10類。 1、支氣管哮喘：是引起兒童慢性咳嗽最常見的原因，特別容易診斷為“上感”、“支氣管炎”、“肺炎”，大量使用抗菌素、激素、化痰、止咳等藥物，或反復(fù)住院治療。2、鼻后滴注綜合征：是由于上呼吸道感染，如感冒、鼻炎、鼻竇炎等形成的鼻腔分泌物經(jīng)后鼻道流入咽后壁，刺激咽后部所引起的反射性咳嗽。臨床特點是慢性咳嗽、伴或不伴咳痰，咳嗽以夜間和清晨為重。同時，患兒有鼻塞，感到似乎有東西滴入咽后壁，需要經(jīng)常清嗓。抓住鼻部炎癥病史及上述特征性表現(xiàn)，結(jié)合咽部檢查，若發(fā)現(xiàn)口咽部有黏液或膿性分泌物有助于診斷。治療關(guān)鍵是控制炎癥、消除鼻部病變，咳嗽癥狀可隨之消失。 3、咳嗽變異性哮喘(CVA)：是一種以干咳為唯一癥狀的支氣管哮喘特殊類型。臨床特征：學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童最常見；持續(xù)咳嗽>4周,夜間和(或)清晨發(fā)作,運(yùn)動、遇冷空氣加重；無感染征象或經(jīng)長時間抗生素治療無效；支氣管擴(kuò)張劑可使咳嗽癥狀明顯緩解；肺通氣功能正常；支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應(yīng)性；過敏性疾病史(藥物/疾病家族史)；過敏原檢測陽性;；除外其他疾病引起的慢性咳嗽。4、過敏性咳嗽（AC）：是一種特發(fā)性過敏性疾病，臨床特點為干咳、不伴喘息及呼吸困難，氣道反應(yīng)性正常，胸部X線檢查亦正常，不會發(fā)展成為哮喘，但可有其他過敏性疾病伴隨。治療以糖皮質(zhì)激素和抗過敏藥為主，無需使用支氣管控制劑。 5、嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎：是一種以不伴哮喘、無氣道反應(yīng)性增高，給予支氣管擴(kuò)張劑無效，而給予糖皮質(zhì)激素有效的慢性咳嗽疾病。臨床特點是干咳、伴或不伴咳痰，不伴喘息，痰及血中的嗜酸性粒細(xì)胞增高。治療原則同過敏性咳嗽。 6、胃食管反流：是由于胃內(nèi)容物頻繁逆流入食管，刺激咽喉部而引起干咳，伴有反復(fù)性喘息、陣發(fā)性呼吸困難等氣道高反應(yīng)性癥狀。同時，患者還伴有反酸、呃逆、嘔吐、胃灼熱等消化道癥狀。診斷依靠出現(xiàn)喘息，先有或同時伴有反酸、燒心，并將二者之間聯(lián)系起來，結(jié)合24小時食管PH監(jiān)測陽性及試驗性抗酸治療有效。治療關(guān)鍵是抗反流，隨著反流減少其咳嗽癥狀減輕，無需特別服用抗哮喘藥物。 7、氣管、支氣管異物：4歲以下兒童常見，孩子好動、好奇、貪吃，容易引起誤吸而引起支氣管異物。一般可查出異物吸入及突發(fā)性嗆咳史，隨后有慢性咳嗽表現(xiàn)，肺部聽診可發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺部呼吸音減低，胸透可見縱隔擺動現(xiàn)象，纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)有氣道異物是診斷的重要依據(jù)。治療關(guān)鍵是取出氣道異物。 8、肺結(jié)核：兒童是肺結(jié)核的高發(fā)人群，支氣管內(nèi)膜結(jié)核，常常以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)，可以伴低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，肺部X線、痰菌檢查及纖維支氣管鏡檢查是診斷的重要依據(jù)?？菇Y(jié)核化療是治療的關(guān)鍵。 9、感染性咳嗽：感染性咳嗽是在呼吸道病毒或衣原體、支原體感染以后所致的一種慢性咳嗽。感染性咳嗽主要見于5歲以下兒童，發(fā)生率為5％－8％，并非少見。臨床特點是在咳嗽發(fā)生前有上呼吸道感染癥狀，如發(fā)熱、咽痛、流涕等，而在這些癥狀消失后，咳嗽仍然持續(xù)，可長達(dá)4周以上。治療關(guān)鍵是服用止咳祛痰劑，配合糖皮質(zhì)激素效果增強(qiáng)。 10、心因性咳嗽：又稱精神性咳嗽或習(xí)慣性咳嗽，主要見于學(xué)齡期兒童，發(fā)生在上呼吸道感染之后，其特點是在玩耍及睡眠時咳嗽減輕或消失，而在安靜時說咳就咳，咳嗽聲音響亮、刺耳，在精神不愉快或受到家長訓(xùn)斥時其咳嗽往往加重。在排除其他咳嗽病因后，予以心理支持及疏導(dǎo)可使癥狀緩解。 建議家長，如果孩子出現(xiàn)長期慢性咳嗽，而且用抗生素等治療無效時，要到醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查，做為醫(yī)生也要特別注意慢性咳嗽的鑒別，進(jìn)行必要的檢查。2011年10月24日11348
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李麗主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 兒內(nèi)科 1.伴隨發(fā)熱、流涕等癥狀—感冒、咽喉炎、扁桃體炎。2.感冒后繼續(xù)咳嗽—支氣管炎。3.咳嗽得更厲害，咽喉部出現(xiàn)異常響聲，一到夜間癥狀更明顯—喘息性支氣管炎。4.咳嗽、時有呼吸困難，喘氣時肋間肌凹陷，可聽到呼氣時從喉部或氣管傳出尖厲的聲音—支氣管哮喘。5.咳嗽，喘憋，呼吸困難可伴有或不伴發(fā)熱.—毛細(xì)支氣管炎（喘憋性肺炎）6.氣急，呼吸困難，面色難看伴發(fā)熱—支氣管肺炎、大葉性肺炎、支原體肺炎、膿胸。7.咳嗽聲象狗吠一樣，聲音嘶啞，吸氣性呼吸困難—急性喉炎，要馬上送醫(yī)院。8..經(jīng)?？人裕驀娞?，鼻塞，流大量清水鼻涕，鼻癢，眼癢，特別是在春秋季節(jié)，要考慮過敏性鼻炎。9.感冒久治不愈伴咳嗽、流濃稠鼻涕，鼻塞，咽部不適有痰液附著，晨起咳出濃痰要考慮患鼻竇炎。10.如先前無任何征兆，突然出現(xiàn)劇烈的咳嗽，呼吸困難，面色不好等癥狀時，注意觀察嬰兒是否誤吞了異物進(jìn)入呼吸道，會造成窒息死亡，一定要馬上送到醫(yī)院。2011年10月09日11412
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