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陸穎霞主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 耳鼻咽喉頭頸外科 您的孩子經(jīng)?？人詥?？您的孩子是否咳嗽超過(guò)4個(gè)星期，而且以夜間睡眠時(shí)和晨起時(shí)較重，經(jīng)常感覺(jué)鼻子不通氣、流鼻涕，有東西流到嗓子里，需要經(jīng)?！翱钥浴钡厍迳ぷ幽兀磕暮⒆邮欠窕加邢Y，單用哮喘藥療效不好呢？如果以上幾個(gè)問(wèn)題您的回答是“是”，那么您就應(yīng)該帶孩子來(lái)看看鼻子了，因?yàn)榱鞅翘榭墒?-6歲兒童咳嗽的常見(jiàn)病因呢！流鼻涕引起咳嗽是因?yàn)楸翘榛虮茄什糠置谖锎碳ぱ屎聿靠人苑瓷淦鳎侨麑?dǎo)致張口呼吸會(huì)引發(fā)咽炎，還可引起氣道反應(yīng)性增高，誘發(fā)或加重哮喘。在小兒以上癥狀主要見(jiàn)于各種類型的鼻炎、鼻竇炎、腺樣體肥大和扁桃體炎等。當(dāng)發(fā)生以上情況時(shí)，只有及時(shí)就診，必要時(shí)進(jìn)行電子鼻咽鏡檢查，給予針對(duì)性治療，去除鼻部病因，才能最終緩解慢性咳嗽癥狀。2011年06月14日
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葛秋生主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 兒科 1、呼吸道感染和感染后咳嗽呼吸道感染是兒童咳嗽就醫(yī)的最主要原因：5歲以下兒童年伴有咳嗽的呼吸道感染3.8~5次；10％學(xué)齡兒童，20％學(xué)齡前兒童因咳嗽就診；呼吸道感染后的平均咳嗽時(shí)間1～3周，但有10%的咳嗽時(shí)間會(huì)超過(guò)4周；37.6%兒童呼吸道感染者有病毒合并肺炎支原體、肺炎衣原體感染。約53%的咳嗽由多種因素引起。許多病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒（特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞病毒）、肺炎支原體、衣原體等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見(jiàn)的原因。主要是由于咳嗽受體的敏感性增加所致，通常對(duì)b受體激動(dòng)劑和吸入激素治療不敏感。多見(jiàn)于<5歲的學(xué)齡前兒童。急性呼吸道感染，咳嗽癥狀持續(xù)超過(guò)4周可考慮感染后咳嗽。臨床特征和診斷線索：近期有明確的呼吸道感染史；咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；胸X線片檢查無(wú)異常；肺通氣功能正常；咳嗽通常具有自限性；除外引起慢性咳嗽的其他原因；如果咳嗽時(shí)間超過(guò)8周，應(yīng)考慮其他診斷。咳嗽和氣道高反應(yīng)性常同時(shí)存在。部分兒童呼吸道感染后可能存在一過(guò)性氣道反應(yīng)性增高?？人院蜌獾栏叻磻?yīng)性為獨(dú)立的生理反射。抑制研究：利多卡因和口服可待因可抑制咳嗽但對(duì)氣道高反應(yīng)性無(wú)效：色甘酸鈉等可抑制氣道高反應(yīng)性但對(duì)咳嗽無(wú)效。2、哮喘與兒童慢性咳嗽咳嗽是哮喘的主要癥狀之一，不能單純以咳嗽為依據(jù)診斷哮喘。最近的文獻(xiàn)證實(shí)，由于缺乏典型的哮喘樣炎癥變化和對(duì)激素治療反應(yīng)低下，大多數(shù)兒童孤立性咳嗽并無(wú)哮喘?？人宰儺愋韵?CVA)診斷：1、咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；2、臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；3、抗哮喘藥物診斷性治療有效；4、排除其他原因引起的慢性咳嗽；5、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和（或）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)1~2周）≥20%；6、個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。以上1~4項(xiàng)為診斷基本條件。咳嗽變異性哮喘的治療：β2受體激動(dòng)劑和吸入糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)性治療，治療2~4周評(píng)估療效，無(wú)效停藥重新評(píng)估；治療時(shí)間不少于6～8周。3、上氣道咳嗽綜合征(UACS)原因主要是感染、變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎等等。鼻炎/鼻竇炎在年長(zhǎng)兒并不少見(jiàn)，常表現(xiàn)喉癢、疼痛，咳嗽，咯粘液膿性痰，部份患兒喉部有分泌物流動(dòng)感；查體咽部淋巴濾泡增生，可呈鵝卵石樣。咳嗽是鼻竇炎的一個(gè)癥狀，但是兒童很少以持續(xù)或反復(fù)咳嗽作為其唯一的臨床癥狀，不推薦常規(guī)對(duì)學(xué)齡前兒童進(jìn)行鼻竇X線檢查。UACS的治療：一般建議第一代抗組胺藥(不包括非那根)和偽麻黃堿。而新一代非鎮(zhèn)靜性抗組胺藥由于抗膽堿的作用較弱而效果較差。還可以用鼻用激素和減充血?jiǎng)？稍囉帽怯娩寤惐袖@。4、胃－食管反流與兒童咳嗽美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)的觀點(diǎn)，胃－食管反流是慢性咳嗽最主要的3個(gè)原因之一但是它僅僅是依據(jù)于專家的看法和有限的幾項(xiàng)非對(duì)照研究，而不同地區(qū)患病率相差甚遠(yuǎn)。文獻(xiàn)認(rèn)為胃－食管反流伴吸入是致病原因。在嬰兒期，反流現(xiàn)象十分常見(jiàn)，臨床過(guò)程表現(xiàn)為自限性，通常不伴有咳嗽。健康兒童發(fā)生反流的現(xiàn)象并不常見(jiàn)，國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道，持續(xù)咳嗽4周以上的兒童中，因原發(fā)性胃－食管反流導(dǎo)致的咳嗽僅占2％。在兒童期，反流現(xiàn)象主要見(jiàn)于延髓調(diào)節(jié)功能低下和低張力者，患者發(fā)生因胃－食管反流導(dǎo)致原發(fā)或繼發(fā)性吸入相關(guān)的咳嗽，因此對(duì)于大多數(shù)兒童咳嗽者，無(wú)須常規(guī)進(jìn)行胃－食管反流的檢查和治療。胃－食管反流引起的咳嗽一般是：陣發(fā)性咳嗽，有時(shí)劇咳，多發(fā)生于夜間。癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等。嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動(dòng)過(guò)緩和背部呈弓形?？赡軙?huì)導(dǎo)致患兒生長(zhǎng)發(fā)育停滯或延遲。5、心因性咳嗽在兒童和青少年較常見(jiàn)。特點(diǎn)是入睡后不咳嗽，常有焦慮癥狀，兒童特征性的雁叫樣咳或犬吠樣咳有助于診斷，臨床并不少見(jiàn)?？人蕴卣髦挥刑崾咀饔?，不具有診斷作用，采用排除性診斷。6、兒童抽動(dòng)癥(TIC)與咳嗽現(xiàn)在，用興奮劑控制兒童注意力缺陷癥在增加，許多患者易出現(xiàn)抽動(dòng)癥。其中興奮劑(如利他林)被認(rèn)為可加重或誘發(fā)抽動(dòng)癥的發(fā)生，兒童抽動(dòng)癥可表現(xiàn)為非特異性干咳。7、兒童異物吸入兒童可發(fā)生異物吸入，約有50％的兒童異物吸入時(shí)無(wú)目擊者，20％的兒童異物吸入后1周以上才就診。因此對(duì)于每一個(gè)原因不明的持續(xù)咳嗽兒童都要排除異物吸入的可能，如異物未能及時(shí)清除，可導(dǎo)致永久性的氣道損害。如病史中有出現(xiàn)過(guò)一過(guò)性屏氣后的呼吸窘迫、喘息或咳嗽，即使X線胸片正常，也要懷疑異物吸入，需考慮進(jìn)行支氣管鏡檢查。異物吸入的兒童一般開(kāi)始表現(xiàn)為刺激性干咳，如出現(xiàn)肺部的感染，咳嗽轉(zhuǎn)為有痰。呼氣相的X線胸片有助于提高兒童異物吸入的診斷率。延髓功能異常者可由于原發(fā)或繼發(fā)的胃－食管反流導(dǎo)致反復(fù)的肺部吸入，由于異物對(duì)喉部的刺激而出現(xiàn)咳嗽，也可以是吸入物在肺部的集聚而導(dǎo)致出現(xiàn)咳嗽，臨床多數(shù)表現(xiàn)為刺激性干咳。8、先天性呼吸道疾病主要見(jiàn)于嬰兒。多種原因?qū)е侣钥人?。如喉氣管支氣管軟化、狹窄；血管環(huán)壓迫；氣管食管瘺吸入；纖毛運(yùn)動(dòng)障礙。2011年04月25日47901
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朱先康主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 兒科 咳嗽是小兒最常見(jiàn)的臨床癥狀，在兒科門(mén)診，有60%~70%的孩子是因?yàn)榭人远驮\的。有些還咳嗽持續(xù)1個(gè)月甚至2個(gè)月以上，有些孩子則表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽，前一次咳嗽剛好沒(méi)幾天有出現(xiàn)咳嗽，家長(zhǎng)為此非常焦急?？人允呛粑栏腥竞笞畛Ｒ?jiàn)的癥狀。咳嗽本身是一種保護(hù)性反射，當(dāng)呼吸道有炎癥、分泌物增多或有異物時(shí)，通過(guò)咳嗽把分泌物等咳出，有利于機(jī)體的恢復(fù)，盲目的鎮(zhèn)咳是有害無(wú)益的。孩子出現(xiàn)咳嗽，大多數(shù)是呼吸道感染所致的，最常見(jiàn)的是感冒和支氣管炎。感冒和支氣管炎引起的咳嗽，一般經(jīng)過(guò)3天到1周的治療可痊愈或自愈。支原體感染的咳嗽時(shí)間就較長(zhǎng)，常常需要2~4周的治療才能治愈。肺炎所致的咳嗽，往往伴有發(fā)熱、氣喘，肺部濕羅音，攝胸片可確診。哮喘所致的咳嗽伴有喘息，反復(fù)發(fā)作，孩子有濕疹、過(guò)敏性鼻炎病史。若咳嗽反復(fù)發(fā)作，多為體質(zhì)較差，反復(fù)呼吸道感染所致。有些孩子咳嗽反復(fù)或持續(xù)4周以上，胸部X線片檢查基本正常，常規(guī)治療效果不佳，這就是我們所說(shuō)的慢性咳嗽。臨床上引起慢性咳嗽的病因復(fù)雜，易誤診誤治，造成抗生素的濫用，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響病兒身心健康。引起兒童慢性咳嗽的病因及治療策略如下：1.呼吸道感染與感染后咳嗽：除了常見(jiàn)的呼吸道病毒和細(xì)菌外，肺炎支原體、衣原體、百日咳桿菌、結(jié)核桿菌也是引起兒童慢性咳嗽的病原。當(dāng)呼吸道感染癥狀，如發(fā)熱、咽痛、流涕等消失后，咳嗽癥狀持續(xù)超過(guò)4周要考慮感染后咳嗽。治療原則是急性期應(yīng)根據(jù)可能的病原選擇合適的抗生素，支原體或衣原體感染者選擇使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，包括紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等，如咳嗽遷延，應(yīng)針對(duì)氣道高反應(yīng)性采取措施。2.咳嗽變異性哮喘：是一種以干咳為唯一癥狀的非典型哮喘，是引起兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)原因之一。臨床特點(diǎn)有：（1）持續(xù)咳嗽>4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無(wú)感染征象或經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；（2）支氣管擴(kuò)張劑可使咳嗽癥狀明顯緩解；（3）肺功能檢查示氣道高反應(yīng)性；（4）有過(guò)敏性疾病史，過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性可輔助診斷。治療原則同典型的支氣管哮喘。3.上氣道咳嗽綜合征：各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽，既往診斷為鼻后滴漏（流）綜合征，意即鼻腔分泌物通過(guò)鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。臨床特點(diǎn)有：（1）慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時(shí)為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽、有咽后壁黏液附著感；（2）檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開(kāi)口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時(shí)可見(jiàn)咽后壁黏液樣物附著。治療關(guān)鍵是治療上氣道病變，咳嗽癥狀可隨之消失。4.胃食管反流性咳嗽：是由于胃內(nèi)容物頻繁逆流入食管，刺激咽喉部而引起干咳。臨床特征有：（1）陣發(fā)性咳嗽，多發(fā)生于夜間；（2）癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等；（3）嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動(dòng)過(guò)緩和背部呈弓形；（4）可導(dǎo)致患兒生長(zhǎng)發(fā)育停滯或延遲。 （5）24小時(shí)食道PH監(jiān)測(cè)及試驗(yàn)性抗酸治療有助于診斷。治療關(guān)鍵是抗反流，隨著反流減少其咳嗽癥狀減輕。5.嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎：被認(rèn)為是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在兒童中的發(fā)病情況尚不明確。臨床特征有：（1）慢性刺激性咳嗽；（2）胸X線片正常；（3）肺通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性；（4）痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對(duì)百分?jǐn)?shù)>3％；（5）口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。6.氣管、支氣管異物：4歲以下兒童，尤其是男孩好動(dòng)、好奇、貪吃，故而容易誤吸而引起支氣管異物。一般可查出異物吸入及突發(fā)性嗆咳史，隨后有慢性咳嗽，肺部聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺部呼吸音減低，胸透可見(jiàn)縱隔擺動(dòng)現(xiàn)象，纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)有氣道異物是診斷的重要依據(jù)。治療關(guān)鍵是取出氣道異物。7.肺結(jié)核：兒童是肺結(jié)核的高發(fā)對(duì)象,如果兒童罹患支氣管內(nèi)膜結(jié)核，可引起慢性咳嗽。臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽，伴有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，肺部X線、痰菌檢查及纖維支氣管鏡檢查是診斷的重要依據(jù)?？菇Y(jié)核化療是治療的關(guān)鍵。孩子咳嗽除針對(duì)其病因和癥狀進(jìn)行治療外，還必須重視患兒的護(hù)理。1.御寒保暖，穿蓋適當(dāng)：無(wú)論是給患兒穿蓋過(guò)多或過(guò)少，都會(huì)對(duì)其產(chǎn)生不利影響。當(dāng)穿蓋過(guò)多時(shí)，容易造成患兒對(duì)冷的調(diào)節(jié)下降并使出汗增多，機(jī)體抵抗力下降，稍有不慎就會(huì)引起感冒和氣道感染。反之，若受到寒冷刺激，則會(huì)反射性引起咳嗽加重。2.居室舒適、溫濕適中：患病后，患兒居家休息居多，故居室環(huán)境的好壞對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸影響較大。若室溫過(guò)高，可能導(dǎo)致患兒出汗增多，可使患兒感冒咳嗽機(jī)會(huì)增加。反之，過(guò)低的室溫也同樣會(huì)削弱患兒抵抗力，使病情不易好轉(zhuǎn)。所以，患兒所處的居室溫度一般以22℃～26℃，濕度以55%～60%為宜。3.飲食合理、清淡為主：飲食是否合理與患兒的癥狀改善也有密切聯(lián)系，任何辛辣、刺激性和油膩的食物都可引發(fā)或加重咳嗽，過(guò)饑過(guò)飽也會(huì)影響患兒病情的恢復(fù)過(guò)程。所以，患兒的飲食應(yīng)以清淡可口為主，并鼓勵(lì)患兒多喝水，多吃富含維生素和纖維素的新鮮蔬菜。食療可常食：枇杷、冬瓜、苦瓜、絲瓜、蓮藕、紅棗、核桃、雞、山藥、豆制品、扁豆、蓮子、雞蛋、牛奶、梨、蜂蜜、百合、豬肺等。忌食：羊肉、狗肉、蟹、海鮮、桂圓肉、荔枝、辣椒等。4.生活規(guī)律、適宜活動(dòng)：充分休息對(duì)患兒體力和精力恢復(fù)極其重要，也是疾病康復(fù)的重要保證。所以，家長(zhǎng)一定要關(guān)注患兒的睡眠問(wèn)題，創(chuàng)造條件，確?；純好客碛?小時(shí)以上的睡眠。2011年03月17日35835
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范二輝副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 兒童慢性咳嗽的十大病因(轉(zhuǎn)載)慢性咳嗽是兒童常見(jiàn)的癥狀之一，但由于一些檢查在幼小兒童很難進(jìn)行，因而診斷并不十分容易，通過(guò)詢問(wèn)病史、仔細(xì)全面查體，有助于診斷疾病。如果能對(duì)引起兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)疾病及其臨床表現(xiàn)有所了解，那么，根據(jù)癥狀、體征及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，就比較容易對(duì)病因作出判斷，以使防治更加有效。臨床資料顯示，兒童慢性咳嗽的病因有以下10類。 1、鼻后滴注綜合征：是由于上呼吸道感染，如感冒、鼻炎、鼻竇炎等形成的鼻腔分泌物經(jīng)后鼻道流入咽后壁，刺激咽后部所引起的反射性咳嗽。臨床特點(diǎn)是慢性咳嗽、伴或不伴咳痰，咳嗽以夜間和清晨為重。同時(shí)，患兒有鼻塞，感到似乎有東西滴入咽后壁，需要經(jīng)常清嗓。抓住鼻部炎癥病史及上述特征性表現(xiàn)，結(jié)合咽部檢查，若發(fā)現(xiàn)口咽部有黏液或膿性分泌物有助于診斷。治療關(guān)鍵是控制炎癥、消除鼻部病變，咳嗽癥狀可隨之消失。2、咳嗽變異型哮喘：是一種以干咳為唯一癥狀的支氣管哮喘特殊類型。臨床特點(diǎn)是慢性咳嗽，少痰或無(wú)痰，晝夜均有咳嗽，運(yùn)動(dòng)時(shí)、感冒時(shí)、吸入冷空氣后咳嗽加重，肺功能檢查可發(fā)現(xiàn)可逆性氣道阻塞，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性具有診斷意義。治療原則同典型的支氣管哮喘，糖皮質(zhì)激素和舒喘靈氣霧劑吸入治療效果良好。3、過(guò)敏性咳嗽：是一種特發(fā)性過(guò)敏性疾病，臨床特點(diǎn)為干咳、不伴喘息及呼吸困難，氣道反應(yīng)性正常，胸部X線檢查亦正常，不會(huì)發(fā)展成為哮喘，但可有其他過(guò)敏性疾病伴隨。治療以糖皮質(zhì)激素和抗過(guò)敏藥為主，無(wú)需使用支氣管控制劑。4、嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎：是一種以不伴哮喘、無(wú)氣道反應(yīng)性增高，給予支氣管擴(kuò)張劑無(wú)效，而給予糖皮質(zhì)激素有效的慢性咳嗽疾病。臨床特點(diǎn)是干咳、伴或不伴咳痰，不伴喘息，痰及血中的嗜酸性粒細(xì)胞增高。治療原則同過(guò)敏性咳嗽。5、胃食管反流：是由于胃內(nèi)容物頻繁逆流入食管，刺激咽喉部而引起干咳，伴有反復(fù)性喘息、陣發(fā)性呼吸困難等氣道高反應(yīng)性癥狀。同時(shí)，患者還伴有反酸、呃逆、嘔吐、胃灼熱等消化道癥狀。診斷依靠出現(xiàn)喘息，先有或同時(shí)伴有反酸、燒心，并將二者之間聯(lián)系起來(lái)，結(jié)合24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè)陽(yáng)性及試驗(yàn)性抗酸治療有效。治療關(guān)鍵是抗反流，隨著反流減少其咳嗽癥狀減輕，無(wú)需特別服用抗哮喘藥物。6、氣管、支氣管異物：4歲以下兒童，尤其是男孩好動(dòng)、好奇、貪吃，故而容易引起誤吸而引起支氣管異物。一般可查出異物吸入及突發(fā)性嗆咳史，隨后有慢性咳嗽表現(xiàn)，肺部聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺部呼吸音減低，胸透可見(jiàn)縱隔擺動(dòng)現(xiàn)象，纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)有氣道異物是診斷的重要依據(jù)。治療關(guān)鍵是取出氣道異物。7、肺結(jié)核：兒童是肺結(jié)核的高發(fā)對(duì)象，如果兒童罹患支氣管內(nèi)膜結(jié)核，可引起慢性咳嗽。臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽，伴有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，肺部X線、痰菌檢查及纖維支氣管鏡檢查是診斷的重要依據(jù)?？菇Y(jié)核化療是治療的關(guān)鍵。8、感染性咳嗽：感染性咳嗽是在呼吸道病毒或衣原體、支原體感染以后所致的一種慢性咳嗽。感染性咳嗽主要見(jiàn)于5歲以下兒童，發(fā)生率為5％－8％，并非少見(jiàn)。臨床特點(diǎn)是在咳嗽發(fā)生前有上呼吸道感染癥狀，如發(fā)熱、咽痛、流涕等，而在這些癥狀消失后，咳嗽仍然持續(xù)，可長(zhǎng)達(dá)4周以上。治療關(guān)鍵是服用止咳祛痰劑，配合糖皮質(zhì)激素效果增強(qiáng)。9、心因性咳嗽：又稱精神性咳嗽或習(xí)慣性咳嗽，主要見(jiàn)于學(xué)齡期兒童，發(fā)生在上呼吸道感染之后，其特點(diǎn)是在玩耍及睡眠時(shí)咳嗽減輕或消失，而在安靜時(shí)說(shuō)咳就咳，咳嗽聲音響亮、刺耳，在精神不愉快或受到家長(zhǎng)訓(xùn)斥時(shí)其咳嗽往往加重。在排除其他咳嗽病因后，予以心理支持及疏導(dǎo)可使癥狀緩解。10、慢性支氣管炎：在兒童中少見(jiàn)，但如果兒童有支氣管擴(kuò)張，則表現(xiàn)為慢性支氣管炎的病例增高。臨床特點(diǎn)是慢性，伴有痰多或呈現(xiàn)膿性痰，肺部X線可見(jiàn)肺紋理增粗及紊亂，治療關(guān)鍵主要是抗感染、止咳、祛痰及平喘。2010年11月07日7542
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滕麗珍副主任醫(yī)師 佛山市口腔醫(yī)院 兒科 一、什么是小兒慢性咳嗽？以咳嗽為唯一或主要癥狀持續(xù)＞3—8周，無(wú)明顯肺部疾病證據(jù)者，定為慢性咳嗽。二、慢性咳嗽的常見(jiàn)病因有那些？1、 咳嗽變異性哮喘：它不同于典型哮喘之處是只具干咳而無(wú)喘鳴，病人具有咳嗽反射更敏感的特性，支氣管擴(kuò)張治療有效，是重要的診斷依據(jù)；2、 過(guò)敏性咳嗽：其病人咳嗽受體敏感性增強(qiáng)，抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑有效。3、 上感后慢性咳嗽：多見(jiàn)于＜5歲學(xué)齡前兒童，有上感史，于上感其他癥狀消退后，干咳持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月。4、 鼻后流注綜合癥：臨床上除了咳嗽、咳痰外，通常還有鼻癢、鼻塞、鼻涕、噴嚏等相關(guān)癥狀，病人咽部有粘液附著感，可通過(guò)對(duì)病人鼻和鼻竇的檢查后確診，針對(duì)性治療后咳嗽可緩解。5、 胃--食道返流綜合癥：病人除咳嗽癥狀外，應(yīng)伴有返流相關(guān)癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后燒灼痛等，治療應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用H2受體阻滯劑，質(zhì)子泵抑制劑和胃動(dòng)力藥。2010年09月14日6354
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丁圣剛主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 小兒慢性咳嗽原因非常復(fù)雜，常見(jiàn)原因有：1）后鼻道分泌物滴漏綜合癥，占慢性咳嗽的30-50%，由下滴的分泌物剌激咽喉所致，如過(guò)敏性鼻炎、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎、副鼻竇炎等，常有喉癢，入睡前后明顯，痰黏等表現(xiàn)。2）咳嗽變異性哮喘，占慢性咳嗽的20-30%，過(guò)去稱過(guò)敏性咳嗽，是由病毒感染（有時(shí)限性，隨年齡壇大病情緩解。）、呼吸道過(guò)敏（有季節(jié)性，隨年齡壇大有加重趨勢(shì)，一定要控制環(huán)境過(guò)敏源，吸入糖皮質(zhì)激素。）和化學(xué)剌激物對(duì)氣管的反復(fù)剌激（如食管返流引起的胃酸吸入，家庭裝潢引起的空氣污染等）造成的?，F(xiàn)階段，咳嗽變異性哮喘已經(jīng)廣受重視。3）吸入綜合征，占慢性咳嗽的10-20%，主要是指氣道反復(fù)、少量吸入液體（如乳汁、氣道分泌物等）或固體物質(zhì)（如胃內(nèi)容等）剌激所致。還有喉裂、氣管食管瘺等腰三角形先天異常等。4）慢性遷移性或局限性感染(如小兒原發(fā)性肺結(jié)核等)。5）心因性或習(xí)慣性咳嗽等小兒慢性咳嗽的常見(jiàn)病因和臨床特點(diǎn) 咳嗽是兒科呼吸系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的癥狀之一。有人統(tǒng)計(jì)以咳嗽為主要癥狀而就診者占門(mén)診總量的20%左右。咳嗽又是一種保護(hù)性反射。但過(guò)于頻繁的咳嗽則使病兒和家長(zhǎng)十分困擾。 呼吸系統(tǒng)任何功能及器質(zhì)性疾病均可導(dǎo)致出現(xiàn)咳嗽癥狀。包括炎癥、腫瘤、異物、結(jié)核、先天或后天性支氣管肺發(fā)育異常等。慢性咳嗽的概念目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),一般認(rèn)為持續(xù)或反復(fù)咳嗽3～4周、無(wú)明顯肺疾病證據(jù)者即為慢性咳嗽。由于病因復(fù)雜常常構(gòu)成診斷困難。但如果按照Irwin于1981年提出并在1990年修改的慢性咳嗽解剖學(xué)診斷程序?yàn)橹改?，則多數(shù)小兒慢性咳嗽能作出病因和解剖部位的診斷。 近年來(lái)引起小兒慢性咳嗽的病因除我們所熟知的慢性鼻、支氣管炎；上感后咳嗽；咳嗽變異性哮喘(CVA)和胃食道反流外，出現(xiàn)了我們認(rèn)識(shí)上比較模糊的慢性咳嗽疾病，如過(guò)敏性咳嗽(atopic cough)、發(fā)作性呼吸道癥狀而不伴哮喘的(Episodic respiratory symptoms without asthma)嗜伊紅細(xì)胞性支氣管炎(Eosinophilic bronchitis)等。一、咳嗽的解剖和生理 咳嗽是通過(guò)復(fù)雜的反射過(guò)程完成的，參與此過(guò)程的器官包括咳嗽受體、傳入支、咳嗽中樞、傳出支及效應(yīng)器官。但到目前我們對(duì)咳嗽反射，特別是咳嗽中心控制系統(tǒng)知之甚少。1、咳嗽受體 咳嗽受體感覺(jué)神經(jīng)纖維位于咽喉至終末支氣管內(nèi)的纖毛細(xì)胞之間，它主要集中于喉、氣管隆突、大支氣管分叉及支氣管等處。呼吸性細(xì)支氣管和肺泡無(wú)咳嗽受體。上呼吸道的鼻、副鼻竇、耳鼓膜、胸膜、胃、心包、膈肌等處均有咳嗽受體?？人允荏w對(duì)機(jī)械性、化學(xué)刺激均較敏感，接觸、壓迫、炎癥、灰塵、化學(xué)氣體等都能引起咳嗽反射。 2、傳入支和傳出支 咳嗽受體受刺激后由三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)等傳至咳嗽中樞，再經(jīng)傳出神經(jīng)（迷走、膈、脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)等）傳至效應(yīng)器官（喉、肋間、腹、膈肌等）引發(fā)咳嗽。3、咳嗽中樞 咳嗽協(xié)調(diào)控制中樞位于腦干上部和橋腦，來(lái)自受體的信息傳至咳嗽中樞，經(jīng)過(guò)分析下達(dá)咳嗽信號(hào)并通過(guò)傳出神經(jīng)作用于效應(yīng)器官呼吸肌而引發(fā)咳嗽動(dòng)作。這些研究大多通過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)獲得，因此可以解釋何以病人持續(xù)性咳嗽而缺乏有效的止咳藥物。4、咳嗽的生理意義 咳嗽動(dòng)作是人體呼吸道很重要的保護(hù)性行為。呼吸道為開(kāi)放器官，通過(guò)三種方式將氣道（包括終末支氣管以上）的異物和分泌物驅(qū)逐于體外。即纖毛上皮細(xì)胞的清除功能、細(xì)支氣管的蠕動(dòng)和咳嗽反射。當(dāng)咳嗽無(wú)力時(shí)（如昏迷、神經(jīng)肌肉疾病等）氣道分泌物不能借咳嗽而排出，則可引發(fā)肺炎、肺不張等。二、小兒慢性咳嗽的常見(jiàn)病因和發(fā)病機(jī)制：1、小兒慢性咳嗽的常見(jiàn)病因： 造成小兒慢性咳嗽的常見(jiàn)病因因年齡而異。見(jiàn)表：根據(jù)我們的臨床體會(huì)，小兒慢性咳嗽（胸片陰性）的主要病因有過(guò)敏性鼻炎或反復(fù)上呼吸道感染所致的慢性鼻、支氣管炎（也稱慢性鼻、鼻竇炎或鼻后流注綜合征）、上感后慢性氣管、支氣管炎（上感后慢性咳嗽）、單純性支氣管炎、慢性扁桃體炎和腺樣體肥大、咳嗽變異性哮喘(CVA)等。近年來(lái)胃食道反流引起的慢性干咳、過(guò)敏性咳嗽(atopic cough)和嗜伊紅細(xì)胞性支氣管炎(Eosinophilic bronchitis)也被認(rèn)為是引起小兒慢性咳嗽的常見(jiàn)原因。 另外，環(huán)境污染、被動(dòng)吸煙也是引起小兒，特別是嬰幼兒慢性咳嗽的重要因素。2、 常見(jiàn)小兒慢性咳嗽的發(fā)病機(jī)制：上呼吸道病毒感染后使粘膜損傷，受累暴露，鼻咽部分泌物即可刺激鼻粘膜和粘膜下腺體的膽堿能神經(jīng)末梢咳嗽受體，使三叉神經(jīng)激動(dòng)，通過(guò)咳嗽中樞形成咳嗽反射引發(fā)咳嗽。一次上感粘膜損傷的修復(fù)需要3-7周，因此咳嗽可持續(xù)數(shù)周。冬春季人群聚集小兒易反復(fù)上感，此時(shí)，咳嗽也可反復(fù)或持續(xù)數(shù)月不好轉(zhuǎn)。另外鼻、鼻竇的慢性炎癥刺激咽、喉部豐富的C神經(jīng)受體（非髓鞘神經(jīng)纖維），通過(guò)迷走神經(jīng)，刺激咳嗽中樞，引起胸外氣道高反應(yīng)，使病兒出現(xiàn)干咳、音啞、鼻堵等癥狀。嬰幼兒被動(dòng)吸煙和長(zhǎng)期接觸室內(nèi)過(guò)敏原所致的干咳即與此作用有關(guān)。三、小兒慢性咳嗽的臨床特點(diǎn)：1、咳嗽變異性哮喘(CVA)：臨床診斷通常依據(jù)兒童哮喘防治常規(guī)。最新資料表明，CVA是哮喘病的一個(gè)臨床亞型，不同于典型哮喘之處是只具干咳而無(wú)哮鳴，病人具有咳嗽反射更敏感的特性，而哮喘與正常人的咳嗽反射敏感性無(wú)區(qū)別。所以抗哮喘藥物Zafirlukast可抑制CVA的咳嗽反射使減輕癥狀，但對(duì)哮喘病人的咳嗽反射無(wú)抑制作用。這說(shuō)明咳嗽和支氣管痙攣屬于兩個(gè)不同的神經(jīng)控制。CVA與典型哮喘的相同之處是乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，存在輕度氣道高反應(yīng)性，但較哮喘病人吸入乙酰甲膽堿引起的反應(yīng)為低。因此僅憑氣道高反應(yīng)性不足以診斷CVA，支氣管擴(kuò)張治療有效是重要的診斷依據(jù)。2、過(guò)敏性咳嗽(Atopic Cough)：以往我們常將CVA和過(guò)敏性咳嗽相混淆，認(rèn)為AC即為CVA。近年有作者撰文闡述二者之間的異同，證明二者實(shí)為兩個(gè)不同的獨(dú)立性疾病。AC最早由Fujimura于1992年首先描述，在日本小兒慢性咳嗽病因中較為多見(jiàn)。病人以干咳為主，無(wú)上感史，接觸某些刺激原特別是被動(dòng)吸煙容易誘發(fā)其咳嗽。受體敏感性增強(qiáng)，但并不存在氣道高反應(yīng)性，乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)陰性。這種咳嗽敏感性增強(qiáng)不是直接與支氣管張力有關(guān)，而是反應(yīng)不同的氣道炎癥。因此支氣管擴(kuò)張劑治療無(wú)效，抗H1藥治療有效。以上幾點(diǎn)與CVA不同可作鑒別。臨床我們也遇到有些病人咳嗽特點(diǎn)符合CVA，但給予支氣管擴(kuò)張劑治療無(wú)效，或支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，這樣的病人當(dāng)屬過(guò)敏性咳嗽。應(yīng)用抗過(guò)敏藥如抗H1治療有效。由于atopic cough、CVA、asthma三者都對(duì)激素治療有效，因此有些作者將三者統(tǒng)認(rèn)為是asthmatic（哮喘的），但是Fujimura等認(rèn)為三者有不同的臨床表現(xiàn)。而且咳嗽敏感性，支氣管張力和支氣管反應(yīng)性三者是獨(dú)立存在的，過(guò)敏性咳嗽不會(huì)發(fā)展成典型的哮喘，而63例兒童CVA病人，三年后隨訪約6%出現(xiàn)哮鳴。由上所見(jiàn)三者的關(guān)系需進(jìn)一步研究。3、上感后慢性咳嗽：多見(jiàn)于、鼻咽炎有關(guān),由于病毒感染等可誘發(fā)暫時(shí)性氣道高反應(yīng)性，病兒雖非哮喘但可伴有哮鳴及可逆性氣道阻塞，并常有細(xì)胞或體液免疫低下。近有文獻(xiàn)報(bào)告約18%的慢性干咳找不出病因，被稱為特發(fā)性持續(xù)性咳嗽(idiopathic persistent cough)，多種治療無(wú)效。認(rèn)為這可能是病人存在著臨床下上呼吸道病毒感染引起的咳嗽。北京兒童醫(yī)院有人用纖支鏡灌洗液鑒別兩者，發(fā)現(xiàn)CVA主要是嗜酸粒，而病毒感染后變態(tài)反應(yīng)增高是中性粒。病毒感染后的持續(xù)氣道高反應(yīng)性有學(xué)者認(rèn)為它與哮喘有區(qū)別，主張用順爾寧。順爾寧對(duì)哮喘（尤其是運(yùn)動(dòng)后喘息）和過(guò)敏都有很好的治療作用，而且副作用小。4、鼻后滴漏綜合征：發(fā)病率占慢性咳嗽的41%，造成鼻后滴漏綜合征的原因有急慢性鼻炎、鼻竇炎、變態(tài)反應(yīng)性鼻炎、鼻息肉及藥物性鼻炎等。當(dāng)鼻腔、鼻竇出現(xiàn)炎癥性疾病時(shí)，鼻和鼻竇分泌物后流滴入咽喉部或呼吸道，刺激此處咳嗽感受器，產(chǎn)生咳嗽。小兒慢性鼻、副鼻竇炎多原發(fā)于過(guò)敏性鼻炎或上呼吸道感染后的急性鼻竇炎，使鼻、鼻竇口堵塞有利于上呼吸道內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，反過(guò)來(lái)又促使炎癥發(fā)展。本病慢性過(guò)程多為細(xì)菌混合感染，化膿性竇腔炎等。臨床特點(diǎn)有①慢性咳嗽伴或不伴咯痰，咳嗽以夜間和清晨為重。②經(jīng)常鼻塞、流涕，先為清涕，單純鼻炎也有流黃鼻涕，并不代表有細(xì)菌感染，是由脫落細(xì)胞和炎細(xì)胞構(gòu)成。如鼻涕為黃綠色帶有血性時(shí)代表鼻竇有細(xì)菌感染。③咽干、有異物感、咽后壁粘液復(fù)著感。④少數(shù)病兒?jiǎn)我灶^痛、頭暈為主訴。⑤更少的病兒以長(zhǎng)期低熱為主訴，檢查上頜竇區(qū)有壓疼，鼻開(kāi)口處有黃白色分泌物流出，伴哮喘者單用抗哮喘藥治療無(wú)效，在鼻炎初期反復(fù)檢查鼻分泌物內(nèi)EOS≥10%，提示為過(guò)敏性鼻炎，但無(wú)EOS也不能除外過(guò)敏性鼻炎。鼻竇炎可使病情復(fù)雜化,最易致反復(fù)、遷延性咳嗽。不系統(tǒng)、不規(guī)則、不徹底治療是慢性炎癥性咳嗽不可忽視的原因。5、 胃食管反流(GER)： 有人認(rèn)為占慢性咳嗽的10-40%其病生理尚不十分清楚，病兒的消化道癥狀多不明顯容易被忽略，而以咽、喉、支氣管癥狀為主要表現(xiàn)。主要癥狀為干咳，夜咳為重，是由于胃食道反流物（酸性）引起喉、氣管后壁酸性炎癥、潰瘍、肉芽腫形成慢性炎癥。形成反射性支氣管痙攣性咳嗽(reflex bronchospasm comghing)（迷走神經(jīng)反射），伴有干咳、嗓子疼、咽干、音啞等癥狀。胃PH值監(jiān)測(cè)仍然是最簡(jiǎn)單、敏感和特異的診斷胃食道反流的方法。6、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)：本病概念含義較廣，實(shí)為病理診斷。于1989年由Gibsou首先報(bào)告，不伴哮喘的EB是近年報(bào)道較多的慢性咳嗽原因之一。病人表現(xiàn)慢性咳嗽或晨咳少許粘痰，痰液中成人EOS>2.5%，兒童5歲，聰敏伶俐的孩子，常伴有軀體方面其它癥狀。同學(xué)老師家長(zhǎng)等因其頻咳而不安，特別是家長(zhǎng)常因其咳嗽到許多醫(yī)院找醫(yī)生看病，反而加重其咳嗽并形成惡性循環(huán)。綜上所述慢性咳嗽的臨床診斷主要依靠病史、癥狀、體征及輔助檢查的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。病因診斷必須在針對(duì)某種病因進(jìn)行特異性檢查及治療后，咳嗽癥狀消失或明顯減輕方能確定，因?yàn)槌扇烁鞣N癥狀的陽(yáng)性預(yù)計(jì)值也僅在55% 左右。2010年05月06日78404
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華山主任醫(yī)師 安徽省兒童醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 概述 咳嗽是一種重要的防御機(jī)制，在正常人也可發(fā)生，能清除氣道的分泌物和異物，阻止呼吸道感染的擴(kuò)散。但咳嗽也是呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)的臨床癥狀，是最常見(jiàn)的疾病主訴。在呼吸科門(mén)診約有30%的患者由于原因不明的慢性咳嗽而就診。頻繁劇烈的咳嗽會(huì)嚴(yán)重影響患兒的學(xué)習(xí)和生活，并可能引起多個(gè)器官系統(tǒng)的并發(fā)癥，因此咳嗽的診治，尤其是慢性咳嗽的診治越來(lái)越受到高度重視。咳嗽可根據(jù)其癥狀和持續(xù)時(shí)間特點(diǎn)分為二類： 兒童慢性咳嗽 2006年美國(guó)慢性咳嗽指南：兒童慢性咳嗽持續(xù)>4周 兒童慢性咳嗽咳嗽持續(xù)或反復(fù)>4周以上伴隨癥狀不明顯肺部無(wú)體征胸部X線無(wú)異常相應(yīng)處理治療效果差 咳嗽反射的生理咳嗽反射的生理意義：咳嗽動(dòng)作是人體呼吸道很重要的保護(hù)性行為。呼吸道為開(kāi)放器官，通過(guò)三種方式將氣道（包括終末支氣管以上）的異物和分泌物驅(qū)逐于體外。即纖毛上皮細(xì)胞的清除功能、細(xì)支氣管的蠕動(dòng)和咳嗽反射。當(dāng)咳嗽無(wú)力時(shí)（如昏迷、神經(jīng)肌肉疾病等）氣道分泌物不能借咳嗽而排除，則可引發(fā)肺不張等。 咳嗽的生理意義阻止異物、病原體等進(jìn)入下氣道清除已進(jìn)入氣道的異物、過(guò)多分泌物清除呼吸道刺激因子防止感染擴(kuò)散 根據(jù)咳嗽反射的解剖機(jī)制 診治慢性咳嗽的方法 1、病史和體檢：重點(diǎn)詢問(wèn)和檢查咳嗽反射受體及傳出支的解剖部位。應(yīng)特別考慮到引起慢性咳嗽的常見(jiàn)原因，如位于上呼吸道最常見(jiàn)的是支氣管哮喘和咳嗽變異性哮喘；肺外因素引起的常見(jiàn)原因要考慮胃食道返流以及嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 2、胸部X攝片：對(duì)所有慢性咳嗽患者進(jìn)行X線檢查，對(duì)作出初步的鑒別診斷有幫助，若胸片無(wú)異常，首先應(yīng)考慮鼻后滴漏綜合征、哮喘或咳嗽變異性哮喘、胃食道返流、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎。 3、相關(guān)檢查：根據(jù)上述初步評(píng)估的結(jié)果，可考慮以下相關(guān)檢查。1）鼻竇CT攝片;2)過(guò)敏原皮膚試驗(yàn)；3）呼氣峰流速（PEF）晨晚監(jiān)測(cè)；4）誘導(dǎo)痰流式細(xì)胞學(xué)，細(xì)胞因子及微生物學(xué)檢查；5）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或激發(fā)試驗(yàn)；6）纖維支氣管鏡（支氣管肺泡灌洗，黏膜活組織）檢查；7）食道碘油或鋇劑造影；8）食道下端24小時(shí)pH值測(cè)定。 4、診斷性治療 通過(guò)針對(duì)常見(jiàn)病因或評(píng)估可能的病理生理機(jī)制進(jìn)行特異性治療，來(lái)判斷慢性咳嗽的病因。如當(dāng)疑為咳嗽變異性哮喘可用支氣管擴(kuò)張劑（β2受體激動(dòng)劑）進(jìn)行診斷性治療，若夜咳或晨咳明顯好轉(zhuǎn)，則通過(guò)治療基本可明確診斷。 小兒慢性咳嗽按其發(fā)生機(jī)理分呼吸道感染變態(tài)反應(yīng)性疾病異物或其他刺激呼吸道受壓先天氣道畸形心血管系統(tǒng)神經(jīng)精神因素其他 小兒慢性咳嗽的診斷思路 慢性咳嗽的病因 嬰幼兒期 感染性疾?。?、金黃色葡萄球菌、腺病毒肺炎等起病急、中毒癥狀重，病程較長(zhǎng)，咳嗽持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)； 2、非典型微生物主要有衣原體、支原體等所致肺炎，常為頻繁陣發(fā)性干咳，夜間重，而體征常不明顯，一般病程較長(zhǎng)； 3、支氣管內(nèi)膜結(jié)核，腫大的淋巴結(jié)壓迫氣管，引起刺激性干咳，但多有結(jié)核中毒癥狀，作相關(guān)檢查可明確診斷； 4、嬰幼兒由于呼吸道防御功能差，反復(fù)呼吸道感染也是引起慢性咳嗽的病因。 消化道疾病 1、胃食道返流； 2、食管氣管瘺 在出生后每次喂奶均有嗆咳，伴呼吸困難、窒息，插胃管常因受阻而折回，需手術(shù)矯正； 3、先天性膈疝 可有反復(fù)咳嗽，易發(fā)生呼吸困難，胸片或CT檢查可確診，需手術(shù)治療。 先天性畸形 先天性支氣管或肺發(fā)育不良，單側(cè)肺不發(fā)育、肺隔離癥、纖毛發(fā)育不良癥、肺泡囊性變均是引起慢性咳嗽的病因，胸片、 CT、纖為維支氣管鏡均有助于診斷。 學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童 感染性疾病 慢性咽喉炎 病毒、細(xì)菌、非典型微生物等可引起咽喉部感染，分泌物刺激可引起咳嗽、咽部異物感，夜間較重，可伴發(fā)熱、聲音嘶啞等，體查：咽部充血、咽后壁濾皰增生、扁桃體腫大、頜下淋巴結(jié)腫大。 慢性鼻竇炎 患兒有鼻后部分泌物流向鼻后孔，分泌物刺激咽部引起持續(xù)性咳嗽。一般患兒有長(zhǎng)期流涕、頭痛、鼻塞、張口呼吸等，也可有低熱，副鼻竇區(qū)有壓痛，鼻甲黏膜腫脹，常伴有扁桃體、增殖體腫大。 鼻炎鼻竇炎支氣管炎疾患 可以是細(xì)菌感染、病毒感染和變態(tài)反應(yīng)性疾患，主要是鼻炎、鼻竇炎和支氣管炎并存。表現(xiàn)為鼻塞、流涕、（清涕或膿涕）、頭痛、局部壓痛、咳嗽、咯痰喘鳴等。 結(jié)核慢性咳嗽為唯一臨床表現(xiàn)肺體征不明顯可伴慢性結(jié)核中毒癥狀 X胸片無(wú)明顯異常改變 CT：高分辨和增強(qiáng)，顯示診斷痰、胃液、纖支鏡、灌洗液涂片找到抗酸桿菌或培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽(yáng)性 原發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥 該病病因不明，特征為反復(fù)或慢性咳嗽、痰中帶血或咯血、呼吸困難，伴有明顯小細(xì)胞低色素性貧血，嚴(yán)重者有肝脾淋巴結(jié)腫大。痰及胃液中找到含鐵血黃素顆粒和胸片呈兩肺廣泛小點(diǎn)狀高密度影有助于診斷。支氣管擴(kuò)張 分為先天性及后天性，表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難等，咯痰量與體位有關(guān)，病程長(zhǎng)者可見(jiàn)杵狀指、不同程度的貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等，胸部X線及CT檢查可協(xié)助診斷。 多發(fā)性抽動(dòng) 稱為抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征,主要表現(xiàn)為局部抽動(dòng)如擠眉弄眼、呲牙、頸部及四肢抽動(dòng)，同時(shí)有異常發(fā)聲如干咳、輕咳、詛咒穢語(yǔ)等，通常在睡眠時(shí)癥狀消失?？v隔占位性病變 可壓迫氣管引起慢性咳嗽，當(dāng)體位改變時(shí)咳嗽癥狀加重，常伴有發(fā)熱、呼吸困難、肝脾腫大，吞咽困難。胸部X線及CT檢查有助于診斷。 較少見(jiàn)的疾病 傳染性疾病 1、百日咳、類百日咳綜合征：咳嗽時(shí)間較長(zhǎng)、小嬰兒及新生兒咳嗽癥狀不典型，可表現(xiàn)為陣發(fā)性青紫或窒息。 2、寄生蟲(chóng)感染 許多寄生蟲(chóng)根據(jù)其入侵部位可引起咳嗽、喘息，嚴(yán)重者引起哮喘樣發(fā)作，糞便及痰液可找到寄生蟲(chóng)。有的嗜酸性細(xì)胞增高或有貧血等。 3、霉菌感染 較少見(jiàn)，在全身性疾病基礎(chǔ)上，或于長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、廣譜抗生素后發(fā)生。最常見(jiàn)的是白色念珠菌，有咳嗽外，還有低熱、氣促、紫紺，精神萎靡、煩燥，肺部有肺炎體征，痰涂片或培養(yǎng)可見(jiàn)霉菌孢子及菌絲。 4、嗜酸細(xì)胞性肺炎 變態(tài)反應(yīng)綜合征，肺部浸潤(rùn)同時(shí)外周血嗜酸性細(xì)胞增高為特征。變應(yīng)原包括寄生蟲(chóng)、真菌、花粉、食物等，輕者低熱、輕咳、疲倦等，重者高熱、陣發(fā)性咳嗽、哮喘等。肺部有干濕羅音，激素治療有效。 慢性咳嗽的常見(jiàn)疾病及特異性治療 1、鼻后滴流綜合征(Postnasal drip sysdrom, PNDs)是指鼻內(nèi)分泌物向鼻后滴流而至咽喉部所引起的咳嗽、喘息、呼吸困難等癥狀。是兒童中引起慢性咳嗽的第二常見(jiàn)原因。系由于位于上呼吸道的咳嗽反射傳入神經(jīng)支-受體被刺激。刺激因素包括變應(yīng)原性，非變應(yīng)原性，感染后，環(huán)境刺激，藥物誘導(dǎo)性，血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎和鼻竇炎?；颊叱?huì)感覺(jué)到有“東西”向后流到咽喉部，而頻頻地發(fā)出“清喉音”。鼻后滴流綜合征口咽部檢查時(shí)可見(jiàn)黏液或膿性分泌物由后鼻腔滴下，流向咽喉部。當(dāng)鼻后滴流物被清除時(shí)，上呼吸道的堵塞現(xiàn)象改善，咳嗽減輕，呼吸也隨之暢通。應(yīng)用鼻吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗組胺藥以及抑制鼻黏膜充血的復(fù)方制劑進(jìn)行治療。同時(shí)應(yīng)避免接觸環(huán)境觸發(fā)因素。對(duì)于血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎，如上述治療無(wú)效，可局部應(yīng)用異丙托溴胺。若為鼻竇炎，應(yīng)聯(lián)合使用抗菌素和抗組胺藥至少4周。 鼻后滴流綜合癥（PNDS） ① 具有鼻炎、鼻竇炎等鼻部基礎(chǔ)疾病 ② 鼻后滴漏和/或咽后粘液附著感，頻繁清喉 ③ 檢查鼻咽后壁粘液附著，鵝卵石樣觀 ④ 鼻咽鏡檢查可見(jiàn)鼻竇口有膿性分泌物 ⑤ 鼻竇粘膜增厚、竇腔模糊不清或液性暗區(qū) ⑥ 治療后咳嗽明顯減輕 2、咳嗽變異性哮喘Cough Variant Asthma (CVA) ，在兒童的慢性咳嗽病因中占第一位。以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)的哮喘，咳嗽是其唯一癥狀，無(wú)喘息，無(wú)哮鳴音，不同于典型的哮喘，有以下特點(diǎn)： 1） 咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于一個(gè)月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)后加重，干咳無(wú)痰或少痰，臨床無(wú)感染征象，抗生素治療無(wú)效。 2） 支氣管擴(kuò)張劑可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件） 3） 有個(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史，變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性可作為輔助診斷。 4） 氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性可作為輔助診斷 5） X線胸片檢查無(wú)明顯器質(zhì)性改變。咳嗽變異性哮喘實(shí)質(zhì)上是一種不典型的支氣管哮喘或者是哮喘的一種早期表象形式。最后可發(fā)展成典型的支氣管哮喘。治療咳嗽變異性哮喘原則上與抗哮喘治療相同。吸入或口服β2受體激動(dòng)劑或茶堿能快速緩解癥狀，長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范地吸入糖皮質(zhì)激素可有效控制癥狀，并可阻止其日后發(fā)展成典型的支氣管哮喘。 3、胃食道返流是引起慢性咳嗽常見(jiàn)原因之一。胃食道返流導(dǎo)致咳嗽甚或哮喘可能由于以下兩個(gè)原因 1） 化學(xué)性氣道炎癥：因微量或較大量胃內(nèi)容物吸入氣道，引起化學(xué)性刺激觸發(fā)咳嗽或哮喘。 2） 迷走神經(jīng)介導(dǎo)支氣管收縮：由于食物的返流，使食道清除食物的時(shí)間延長(zhǎng)，引起食道黏膜炎癥，黏膜上皮糜爛、脫落，迷走神經(jīng)纖維裸露，使食道的受體對(duì)返流物敏感性增加，食道黏膜上皮的受體被刺激后興奮，發(fā)出沖動(dòng)，通過(guò)迷走神經(jīng)介導(dǎo)引起氣道平滑肌收縮，出現(xiàn)咳嗽和/或哮喘癥狀。胃食道返流激發(fā)咳嗽和/或哮喘的典型癥狀：在較大兒童中有發(fā)復(fù)發(fā)生的胸前燒灼感，平臥或彎腰時(shí)加重，常有咽酸水或吞咽時(shí)疼痛等感覺(jué)，喝水可減輕。年幼兒可能不會(huì)明確地表達(dá)上述主述，但是咳嗽或哮喘往往在夜間發(fā)作?？蛇M(jìn)行24小時(shí)食道下端pH值監(jiān)測(cè)。陽(yáng)性結(jié)果為24小時(shí)內(nèi)大于4%的時(shí)間pH值小于4，是胃食道返流診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。胃食道返流引起的咳嗽和/或哮喘的治療。應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用H2受體阻滯劑，質(zhì)子泵抑制劑和促胃動(dòng)力藥。需強(qiáng)調(diào)的是上述聯(lián)合用藥僅能改善返流本身的癥狀，而不能緩解咳嗽和/或哮喘，故需同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑的吸入治療。迷走神經(jīng)阻滯劑如異丙托溴胺的吸入也能改善癥狀。若應(yīng)用上述內(nèi)科治療措施無(wú)效的吸入重癥返流，需手術(shù)治療，以改善食道下段包括括約肌的功能，以期返流不再發(fā)生。 4、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(Eosinophilic Bronchitis, EB ) 正常人痰中嗜酸粒細(xì)胞的數(shù)量不超過(guò)2.5%。當(dāng)痰液中嗜酸粒細(xì)胞的數(shù)量大于2.5%時(shí)，可診斷為嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎。其發(fā)生率約為13%，是引起慢性咳嗽另一主要原因。是由于嗜酸粒細(xì)胞的浸潤(rùn)，導(dǎo)致氣導(dǎo)炎癥，氣流受阻不明顯，肺功能PEF正常，也無(wú)氣道高發(fā)應(yīng)。吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。 EB診斷標(biāo)準(zhǔn) (1) 慢性咳嗽,多為刺激性干咳,或伴少量黏痰。 (2)X線胸片正常。 (3)肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性,PEF日間變異率正常。 (4)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥0.03。 (5)排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病?？诜蛭胩瞧べ|(zhì)激素有效。 治療:EB對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,治療后咳嗽消失或明顯減輕。支氣管擴(kuò)張劑治療無(wú)效。 通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療,二丙酸倍氯米松(每次250~500μg)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次,持續(xù)應(yīng)用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服,每天10~20mg,持續(xù)3~7d。 5、過(guò)敏性咳嗽(atopic cough) 臨床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特應(yīng)癥的因素,抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效,但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或EB,將此類咳嗽定義為AC。其與變應(yīng)性咽喉炎、EB、 感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進(jìn)一步明確。 2)臨床表現(xiàn):刺激性干咳,多為陣發(fā)性,白天或夜間咳嗽,油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽,常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常,誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例不高。 3)診斷標(biāo)準(zhǔn):目前尚無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn),以下標(biāo)準(zhǔn)供參考。過(guò)敏性咳嗽(atopic cough) (1)慢性咳嗽。 (2)肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性。 (3)具有下列指征之一:①過(guò)敏物質(zhì)接觸史;②SPT陽(yáng)性;③血清總IgE或特異性IgE增高;④咳嗽敏感性增高。 (4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。 (5)抗組胺藥物和(或)糖皮質(zhì)激素治療有效。治療:對(duì)抗組胺藥物治療有一定效果,必要時(shí)加用吸入或短期(3~7d)口服糖皮質(zhì)激素。 6、上感后慢性咳嗽：多見(jiàn)于5歲，聰敏伶俐的孩子，常伴有軀體方面其他癥狀。同學(xué)老師家長(zhǎng)等因其頻咳而不安，特別是家長(zhǎng)常因其咳嗽到許多醫(yī)院找醫(yī)生看病，反而加重其咳嗽并形成惡性循環(huán)。 8、其他 在鑒別慢性咳嗽的病因時(shí)，還應(yīng)注意排除慢性支氣管炎、百日咳、肺部結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等。 總之，慢性咳嗽是臨床醫(yī)師最常面臨的問(wèn)題之一。其臨床診斷主要依靠病史、癥狀、體征及輔助檢查的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。病因診斷必須在針對(duì)某種病因進(jìn)行特異性檢查及治療后，咳嗽癥狀消失或明顯減輕方能確定，因?yàn)槌扇烁鞣N癥狀的陽(yáng)性預(yù)計(jì)值也僅在55%左右。2009年04月28日25198
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齊飛醫(yī)師 山東頤養(yǎng)健康集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院 康復(fù)科 李某某5歲，咳嗽有一個(gè)多月了，日夜都咳，夜間為重。少痰或干咳無(wú)痰，咳聲連續(xù)不斷，早晨能咳出異物，無(wú)發(fā)熱，大便干。吃了很多藥也不見(jiàn)效。經(jīng)別人介紹來(lái)推拿了5天，早晨吃飯惡心嘔吐的癥狀消失了，晚上睡眠也比以前改善了，可是咳嗽稍微輕一點(diǎn)，未達(dá)到理想效果，通過(guò)和他姥姥聊天，我了解到，他從出生到現(xiàn)在一直沒(méi)吃過(guò)蟲(chóng)藥，于是建議在推拿的同時(shí)服用腸蟲(chóng)清，第二天，奇跡出現(xiàn)了，李浩瀚咳嗽明顯減輕，只在晚上偶爾咳幾聲，第三天，痊愈了。這是為什么呢？他姥姥高興之余，問(wèn)起原因?？人允呛粑到y(tǒng)疾病中最常見(jiàn)的癥狀之一，是人體的一種保護(hù)性措施，對(duì)機(jī)體是有益的，當(dāng)呼吸道黏膜受到異物，炎癥，分泌物或過(guò)敏性因素刺激時(shí)，即反射性地引起咳嗽，有助于排除自外界侵入呼吸道的異物或分泌物，消除呼吸道刺激因子。引起咳嗽的原因很多，主要有咽喉，氣管，支氣管，胸膜感染或心臟病變及其他物理化學(xué)因素如氣管異物，煙霧等對(duì)呼吸道黏膜的刺激所致。但是，感染腸道寄生蟲(chóng)也會(huì)引起咳嗽，而且容易誤診，造成咳嗽久治不愈。感染腸道寄生蟲(chóng)引起的咳嗽最典型的是，污染在食物或食具上的感染期蛔蟲(chóng)卵，被人吃入胃內(nèi)，其蟲(chóng)卵外殼被消化液破壞，使蟲(chóng)卵進(jìn)入小腸再孵出幼蟲(chóng)。幼蟲(chóng)再次進(jìn)入小腸黏膜，隨血液進(jìn)入肺內(nèi)。幼蟲(chóng)在肺內(nèi)幾經(jīng)周折，然后經(jīng)氣管移行于咽部，再被咽到胃內(nèi)，最后定居在小腸發(fā)育為成蟲(chóng)。幼蟲(chóng)的這種行經(jīng)，破壞了肺內(nèi)毛細(xì)血管，引起呼吸道的肉芽腫反應(yīng)，使氣管痙攣，而且氣管及其分泌物作為異體蛋白質(zhì)，也會(huì)使人產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，造成過(guò)敏性肺炎。這種肺炎抗生素治療無(wú)效，從而造成久咳不愈。由腸道寄生蟲(chóng)引起的咳嗽，伴有少痰，或干咳無(wú)痰，咳嗽聲音連續(xù)不斷，晝輕夜重，但晨起可用力咳出凍膠樣，灰黑色，質(zhì)地堅(jiān)韌且?guī)с~腥味的痰塊，持續(xù)數(shù)月之久，且無(wú)發(fā)熱，胸痛等癥狀，使用一般消炎，止咳，平喘藥物治療效果都不佳。因此，如果出現(xiàn)上述特點(diǎn)的咳嗽，特別是夜咳，您也不防去醫(yī)院查一下大便蟲(chóng)卵，以免誤治。本文系齊飛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2008年09月12日15805
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王桂蘭主任醫(yī)師 秦皇島市第一醫(yī)院 兒科 引起小兒慢性咳嗽的常見(jiàn)病因有哪些?（1）鼻后滴漏綜合癥：如過(guò)敏性鼻炎、副鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎均可引起后鼻道分泌物增多。鼻后部下流的分泌物刺激咽喉引起咳嗽。副鼻竇炎導(dǎo)致的咳嗽以晚間入睡后咳嗽較嚴(yán)重，這種咳嗽到等到鼻竇炎治愈才會(huì)好。慢性咽炎多由急性咽炎反復(fù)發(fā)作所致，表現(xiàn)咽部有異物感，咽部似有異物而不易咳出，患兒喜用咳嗽清嗓，致使久咳不愈。（2）胃食道反流：胃內(nèi)容物反流可以刺激食管遠(yuǎn)端粘膜，也可引起氣道吸入造成咳嗽?；純河懈煽?、咽不適及胸口燒灼感。（3）病毒感染后氣道高反應(yīng)性：因病毒損傷了呼吸道上皮而導(dǎo)致長(zhǎng)期咳嗽。（4）咳嗽變異性哮喘：中央氣道慢性炎癥和支氣管反應(yīng)增高引起反復(fù)咳嗽。①咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1月，以干咳為主，主要為入睡、晨起時(shí)及半夜陣咳。②咳嗽常呈季節(jié)性發(fā)作，在運(yùn)動(dòng)、冷空氣刺激式“感冒”、“受涼”后誘發(fā)咳嗽或加重咳嗽。③有過(guò)敏史或過(guò)敏性家族史。④使用抗炎藥和一般止咳藥無(wú)效，而給予一些擴(kuò)張支氣管的藥物時(shí)能緩解咳嗽。⑤氣道呈高反應(yīng)性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。⑥除外其他病因引起的慢性咳嗽。（5）百日咳：為百日咳嗜血桿菌引起，1歲內(nèi)多見(jiàn)。（6）肺結(jié)核：支氣管淋巴結(jié)核因淋巴結(jié)腫大明顯而出現(xiàn)壓迫癥狀，可引起百日咳痙攣性咳嗽、哮喘或呼吸困難。（7）呼吸道異物：小兒不小心將異物留在鼻腔內(nèi)或異物吸入氣管內(nèi)引起呼吸道部分阻塞，可出現(xiàn)反復(fù)感染及長(zhǎng)期咳嗽。（8）呼吸道受壓：如支氣管淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、縱隔腫瘤等。（9）心源性咳嗽：心臟的先天性、后天性疾病引起咳嗽。（10）心因性咳嗽：因兒童精神、心理問(wèn)題而導(dǎo)致的咳嗽。2008年08月02日15638
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陳賢楠主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 門(mén)診日記2天前2008，03，22周六我出特需門(mén)診，上午接診9個(gè)病人，其中2個(gè)孩子使我感觸很深。一個(gè)奶粉過(guò)敏腹瀉的3個(gè)月孩子已在上篇文章談及。另1個(gè)孩子的心因性咳嗽也使我感觸頗深。 7歲女孩，因間斷咳嗽半月就診。起病曾低熱1天，伴流涕3天。就診過(guò)程仔細(xì)詢問(wèn)病史：3年前在某3級(jí)甲醫(yī)院呼吸專業(yè)診斷為哮喘。曾服除哮喘發(fā)作期行控制治療，還服順爾寧維持治療5個(gè)月。體檢：除咽部輕度充血，無(wú)心肺聽(tīng)診異常。引起我注意的是患兒在母親敘述既往史和我給予聽(tīng)診時(shí)患兒咳嗽不止。為排除環(huán)境因素過(guò)敏咳嗽，我建議家長(zhǎng)查血常規(guī)和嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)，結(jié)果顯示正常。我作出心因性(或習(xí)慣性)咳嗽和呼吸道感染后過(guò)敏性咳嗽(有關(guān)知識(shí)請(qǐng)待以后文章)診斷，并獲得家長(zhǎng)認(rèn)同。母親還忽然回顧：曾經(jīng)有一次孩子咳嗽不止，臉通紅，家長(zhǎng)異常焦急，孩子咳嗽更加重，無(wú)意識(shí)告訴孩子，你如果自己能止住不咳嗽媽媽就給你買(mǎi)喜歡的“”(哦我可忘了家長(zhǎng)說(shuō)的什么東西！)，沒(méi)想到她很快咳嗽就止住。 門(mén)診無(wú)熱性兒童咳嗽是兒科常見(jiàn)病，除變異性哮喘的過(guò)敏性咳嗽，不能診斷哮喘的過(guò)敏性咳嗽也不少，我在問(wèn)診中發(fā)現(xiàn)的家庭內(nèi)環(huán)境因素有：加濕器過(guò)度使用(整夜在孩子床邊應(yīng)用)、經(jīng)常使用蚊香或其他空氣清凈劑、過(guò)度應(yīng)用環(huán)境清潔劑(桌面、地面、空氣)醋薰、巴氏消毒液、來(lái)蘇液、成人抽煙等?？股鼗蚝^(guò)度過(guò)度誘發(fā)正常菌叢紊亂所致也是原因。心因性和習(xí)慣性咳嗽者：家長(zhǎng)在孩子面前過(guò)度關(guān)注、焦慮，向別人訴說(shuō)，尤其是就診時(shí)要求孩子咳嗽顯示給醫(yī)師聽(tīng)等。上述原因?；旌洗嬖?。 經(jīng)過(guò)綜合治療，避免環(huán)境和心理因素刺激，避免醫(yī)源性因素和適當(dāng)抗過(guò)敏治療(區(qū)別IgE介導(dǎo)、T細(xì)胞介導(dǎo)和兩者混合、交替機(jī)制)，當(dāng)然急性感染的針對(duì)性抗感染治療，多數(shù)患兒預(yù)后良好。2008年03月24日31064
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