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莊乾宇主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科 親愛的各位患者朋友們，大家好！我是北京協(xié)和醫(yī)院骨科的，妝前與大夫。今年的9月到10月，我三次應(yīng)邀做客1039交通廣播，和聽眾朋友們專門聊聊頸痛和腰痛那些事。節(jié)目播出以后，呢受到了聽眾朋友們的很好反響，我的一些患者朋友們在聽了節(jié)目以后，還專程的到我們鎮(zhèn)反映這幾期廣播節(jié)目，在輕松愉快的環(huán)境下學(xué)到了很多知識，對自己的幫助很大。在這里呢應(yīng)大家要求，也為了讓更多的患者朋友們受益，好大夫在線的編輯們和后臺的工作人員不辭辛苦，特將我的三次廣播講座剪輯后放在平臺上，希望能夠讓更多的背景腰痛折磨的患者朋友們受益，更好的保護(hù)你和家人的脊柱健康。2018年11月15日
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謝林主任醫(yī)師 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 骨傷科 “盤源性腰痛”的全稱為“腰椎間盤源性腰痛”，其發(fā)病率約占腰痛的40%，多發(fā)生于 45~60 歲的人群，婦女發(fā)病率偏高。本病多由于過度的軸向負(fù)荷、交通工具的振動、吸煙、衰老等原因造成，可能與長期從事疲勞性勞動和下蹲勞作有關(guān)，是一種勞損性疾病。今天就讓我們來一同了解盤源性腰痛的“前世今生”。Q&AQ1為什么會出現(xiàn)盤源性腰痛？答：盤源性腰痛的發(fā)生基礎(chǔ)是原本分布在纖維環(huán)外層的神經(jīng)纖維受到刺激。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，盤源性腰痛患者很少有神經(jīng)根的卡壓征象，因此從影像學(xué)角度而言，這是區(qū)別于腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥的一大特點(diǎn)。目前廣泛認(rèn)為疼痛主要來源于椎間盤病變后引起髓核變性，致纖維環(huán)破裂，致使髓核內(nèi)高含量化學(xué)物質(zhì)（如炎癥因子等）的泄漏，刺激神經(jīng)末梢而導(dǎo)致疼痛。同時，神經(jīng)末梢分布豐富處的纖維環(huán)撕裂本身也可誘發(fā)疼痛。Q2盤源性腰痛有哪些表現(xiàn)？答：盤源性腰痛顧名思義以腰痛為主要癥狀，疼痛部位局限，不伴有腿部癥狀。因缺乏典型的臨床表現(xiàn)、定位癥狀和影像學(xué)特征，早期明確診斷較為困難，臨床上初期多當(dāng)做腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、腰肌勞損等病治療。多數(shù)盤源性腰痛的患者可以有很長時間反復(fù)發(fā)作的腰痛，勞累或長時間站立后加重。Q3盤源性腰痛需要做哪些檢查？答：目前，腰椎核磁共振檢查為盤源性腰痛較好的檢查方法，如需確診，還需行椎間盤造影。腰椎核磁共振（MRI）檢查為盤源性腰痛較好的檢查方法，特征表現(xiàn)可見病變椎間盤在核磁共振成像中呈現(xiàn)低信號（即磁共振圖像上椎間盤呈現(xiàn)黑色），因此又被稱為“黑間盤”，同時可見 HIZ 信號的出現(xiàn)。HIZ信號即是指纖維環(huán)后緣后縱韌帶前方存在不規(guī)則高信號，表現(xiàn)為黑色椎間盤后方出現(xiàn)白色小點(diǎn)或細(xì)線狀亮影，此多提示纖維環(huán)的撕裂。但由于核磁共振敏感性仍有限，臨床上多作為篩查方式，如磁共振上發(fā)現(xiàn)特征性表現(xiàn)，需要再做椎間盤造影或誘發(fā)疼痛試驗(yàn)確診，此方案當(dāng)前被認(rèn)為是診斷盤源性腰痛的金標(biāo)準(zhǔn)。Q4盤源性腰痛如何診斷？答：符合以下條件的即可診斷，其中第4條為必備條件。1.腰痛反復(fù)發(fā)作超過 6 個月，以軸性痛為主，休息不能級解，坐起困難，有或無下肢放射痛，但疼痛往往不過膝，經(jīng) 3 個月以上正規(guī)保守治療不緩解。2.X線表現(xiàn)正常，或有極輕微的椎間隙變窄，排除腰椎間盤突出、椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)定、腰椎峽部裂以及腰椎滑脫等疾病。3.腰椎磁共振提示存在椎間盤變性、纖維環(huán)撕裂的影像學(xué)依據(jù)。4.椎間盤造影陽性。Q5盤源性腰痛如何治療？答：盤源性腰痛癥狀輕微者，可不需要做特殊的治療，僅需要臥床休息，注意保暖，適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉即可緩解癥狀，如嚴(yán)重者需針灸理療、藥物甚至手術(shù)治療。1.臥床休息，注意保暖：在臥床休息后，使得椎間盤內(nèi)的壓力降低，椎間盤內(nèi)的炎癥因子、髓核液等流出減少，降低了對神經(jīng)末梢的刺激。此時若再加以很好地保暖，可以使纖維環(huán)表面的神經(jīng)末梢受到的不良刺激較少，從而使腰痛減輕。2.腰背肌鍛煉：積極鍛煉腰部肌肉力量，增加腰椎韌帶強(qiáng)度，如小燕飛等，加強(qiáng)腰部肌肉的鍛煉可以預(yù)防和延緩盤源性腰痛的發(fā)生和發(fā)展。3.針灸理療：包括推拿、針灸、電療、三維牽引、中藥熏洗、熱療等，以緩解病人的臨床癥狀為主，但非根治手段。4.藥物治療：非甾體抗炎藥（如西樂葆）、弱阿片類藥物（如奇曼丁）短期使用，以控制疼痛，改善患者癥狀為主，但一般使用不應(yīng)超過3個月。5.手術(shù)治療：經(jīng)非手術(shù)治療后效果不佳，此時可考慮手術(shù)治療。目前治療該病較好的方法有腰椎纖維環(huán)射頻成形術(shù)、腰椎纖維環(huán)射頻熱凝術(shù)、椎間盤臭氧消融術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)療法。本文系謝林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年10月24日11766
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王聯(lián)生醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 中醫(yī)科 大約80%的人在一生中有過腰痛的經(jīng)歷，腰痛是指下腰、腰骶、骶髂等地方的疼痛，成因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣化。不同的腰痛有不同的發(fā)作時間，不同的發(fā)作時間提示不同的病因，仔細(xì)留意有利于疾病的診斷和治療。 早不痛晚痛 腰椎間盤突出是常見的腰痛原因。白天工作時人們大多直立身體，身體的重量對椎間盤形成擠壓，若往后側(cè)突出，便會擠壓緊鄰的神經(jīng)根，引起腰痛合并下肢的后外側(cè)酸、麻、痛。腰部位于軀干的下部，承受的重量自然多，加上腰部是整個軀干活動頻繁的地方，一天工作的時間越久，對腰椎間盤的影響越大，腰痛越明顯。經(jīng)過一晚上的休息，椎間盤又稍稍復(fù)位，壓迫神經(jīng)的壓力減輕，腰痛緩解，所以腰椎間盤突出的患者，往往早上腰痛減輕，工作到中午過后開始腰痛發(fā)作，越到傍晚就越痛。 晚不痛早痛 組織發(fā)炎引起的疼痛，如強(qiáng)直性脊柱炎、結(jié)核或骨髓炎、纖維織炎、筋膜炎、血管炎等，一早醒來時疼痛明顯，經(jīng)過活動后，疼痛的癥狀能得到減輕。因?yàn)橐粋€晚上沒活動，新陳代謝產(chǎn)生的廢料堆積在局部組織，刺激疼痛神經(jīng)而引起腰背酸痛，經(jīng)過活動后血液循環(huán)增加，將這些廢料帶走，疼痛減輕。 早晚不痛半夜痛 如果三更半夜、夜深人靜之際，突然從夢中痛醒，這樣的腰痛要提高警惕。骨癌的疼痛感劇烈，特點(diǎn)是靜止時痛，即安靜時疼痛明顯，活動時減輕。如果是骨癌，在疼痛處輕輕敲擊的話，疼痛會加劇，這與腰肌勞損、腰椎間盤突出等經(jīng)過按摩敲擊，感覺會更舒服的癥狀正好相反。 不分早晚日夜痛 其它器官疾病引起的腰痛，也需要引起老百姓的重視。泌尿系統(tǒng)感染、腎臟病變、女性婦科炎癥、盆腔腫瘤等都會引起腰痛，十二指腸潰瘍有時也會引起腰部的放射性疼痛。這些腰痛不會隨著活動的增加而加劇、不因?yàn)樾菹⒌脑黾佣?，沒有時段之分。腰痛還需解決器官本身的疾病。2018年09月14日3435
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王鵬主治醫(yī)師 大冶市人民醫(yī)院 骨科一病區(qū) 腰疼不是病，疼起來要人命?；旧厦總€成年人，或多或少都有過腰疼的體驗(yàn)與經(jīng)歷。輕則幾分鐘數(shù)小時，重則幾天數(shù)月或纏綿多年。當(dāng)然，引起腰疼的病因很多，這里只討論在醫(yī)院初步檢查，排除內(nèi)臟和脊柱的重大疾病后引起的常見腰疼原因，如：急性腰肌損傷，慢性腰肌勞損、輕度的腰椎間盤突出癥、輕度的腰椎壓縮性骨折等。 在考慮為上述原因?qū)е碌难酆?，我一般會要求患者使用止疼藥物、臥床休息3-7天。這就帶來了一個患者常見的問題，“醫(yī)生，我要不要睡硬板床”，“其他醫(yī)生讓我睡硬板床，我就睡的硬床板，可我睡了2天，越來越疼”。 被誤傳的“三個臭皮匠，頂個諸葛亮”?！捌そ场睂?shí)際上是“裨將”的諧音，裨將在古代是指副將。這句俗語的原意是指3個副將的智慧合起來能頂一個諸葛亮。后來，人們把“裨將”說成了“皮匠”。三個下層的、在第一線上行軍打仗的裨將，有時他們的經(jīng)驗(yàn)和智慧集中起來，就比遠(yuǎn)在大寨里指揮、足智多謀的諸葛亮來得有效。因此，“三個臭裨將，賽過諸葛亮”才是這句諺語的原意和原字。 硬板床的“硬”不是硬硬板床到底是什么床？ 硬板床是相對于過去那種超軟彈簧床墊提出的概念。指床墊厚度小于10厘米的床，就是在薄厚適中的光板床上鋪上7-9厘米厚的軟墊，而非光板床。生物力學(xué)表明，睡光板床時，腰椎懸空，下方無支撐，整個腰部就會由骨性結(jié)構(gòu)與韌帶肌肉起支撐作用，然而，骨性結(jié)構(gòu)與韌帶肌肉本應(yīng)該休息的，反而不能放松。一些人睡木地板也是同樣的問題。地板不僅太硬，而且夜間地面溫度偏低，使腰部血運(yùn)流動減慢，反而加重?fù)p傷。 說到這里，硬板床的硬，其實(shí)指的是恰如其分符合脊柱生理曲度的有效支撐。說人話就是睡舒服的床，找舒服的姿勢與感覺。 本文系王鵬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年07月20日3638
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劉欽毅主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第二醫(yī)院 脊柱外科 腰痛是骨科或脊柱外科門診的最常見疾病，也是患者找醫(yī)生就診的主要原因之一。在美國40歲以上病人，腰痛排在就診原因的第三位，僅次于心臟病與關(guān)節(jié)炎，而在脊柱外科門診中，超過一半的病人主訴即為腰痛。80%人在一生中發(fā)生過腰痛，并且腰痛的病人都有不止一次的發(fā)病。那么腰痛的原因是什么呢？這里談的都是骨科疾病引起的腰痛，也是腰痛的主要原因，要了解腰痛，首先要從腰椎的解剖說起，我們的腰椎包括椎骨、連接椎骨的韌帶組織，椎骨之間連接還有小關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)周圍包裹著關(guān)節(jié)囊，在椎管之中有馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根；在椎體之間相連接的是椎間盤，椎間盤是由上下的軟骨終板、周圍的纖維環(huán)、中央的髓核組織構(gòu)成；在椎體、關(guān)節(jié)及韌帶組織的周圍包繞著肌肉筋膜組織。這么多的組織，其中任何一種組織出現(xiàn)病變，都可以引起腰痛，只有脊柱專科醫(yī)師才能做出準(zhǔn)確的診斷。這就要求腰痛的病人發(fā)病后需要到正規(guī)大醫(yī)院找?？漆t(yī)生就診，否則很容易南轅北轍，無法及時得到治療。另一個關(guān)于腰痛的問題是需要做什么檢查？脊柱外科大多數(shù)情況下需要有核磁共振檢查，需要通過觀察椎間盤的信號改變，對椎管內(nèi)神經(jīng)的壓迫程度來判斷疾病進(jìn)展程度。如果病人只是由于筋膜、肌肉或小關(guān)節(jié)原因?qū)е碌难?，可以單純拍普通X線片判斷即可。那么腰痛需要怎樣治療呢？首先是確切的診斷是至關(guān)重要的。明確疼痛是椎骨骨折所致，還是神經(jīng)受壓，或者是由于椎間盤退變引起的椎間盤源性腰痛，小關(guān)節(jié)與筋膜肌肉組織的疼痛也不容忽視。筋膜炎或肌肉勞損可以通過理療、按摩及適當(dāng)休息后緩解；椎間盤源性腰痛可以應(yīng)用等離子微創(chuàng)治療，就是通過一個1毫米的穿刺消融刀頭，到達(dá)椎間盤突出的部位，進(jìn)行神經(jīng)減壓的目的，術(shù)后第二天即可下地出院；老年壓縮性骨折所導(dǎo)致的腰痛可以通過微創(chuàng)椎體成形術(shù)（骨水泥注射）治療，椎體成形術(shù)是在影像引導(dǎo)下，通過穿刺到達(dá)骨折部位，通過將骨水泥注入到椎體里，瞬間粘合骨折部位，通過微創(chuàng)治療，病人可以在術(shù)后立竿見影的緩解疼痛，第二天即可出院；對于腰椎間盤突出癥，絕大部分病人可以通過椎間孔鏡切除突出的椎間盤，減壓神經(jīng)根；大多數(shù)腰椎管狹窄癥病人可以通過孔鏡手術(shù)進(jìn)行微創(chuàng)治療，椎間孔鏡就是通過一個不到1厘米的通道將內(nèi)窺鏡放到突出間盤的部位，在鏡下清楚的切除突出的間盤組織，需要通過術(shù)前的影像資料及病人的查體情況確定，達(dá)到靶點(diǎn)切除病灶的目的；小關(guān)節(jié)源性腰痛可以通過微創(chuàng)小關(guān)節(jié)注射得到有效治療，通過PRP（富血小板血漿）注射可以消除小關(guān)節(jié)的炎癥，迅速緩解腰痛（如下圖所示）。如果是由于脊柱的炎癥或腫瘤引起的腰痛，或者由于腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)引起的腰痛，需要通過核磁檢查后進(jìn)行專科手術(shù)治療?？偠灾?，腰痛是一個非常復(fù)雜的一類疾病，只有經(jīng)過準(zhǔn)確的診斷與對癥的治療手段，才能有效的治療腰痛。本文系劉欽毅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月10日1749
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高月明副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 康復(fù)醫(yī)學(xué)中心 上面的情形筆者經(jīng)常在門診遇見，這里要說的是“腰椎間盤突出”和“腰椎間盤突出癥”是完全不同的兩個概念?！把甸g盤突出”是影像學(xué)上的表現(xiàn)，是人體解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的改變。而“腰椎間盤突出癥”是基于病史、癥狀、體征包括影像學(xué)檢查醫(yī)生所作出的臨床診斷。雖然有“腰椎間盤突出”，但不一定就是“腰椎間盤突出癥”；雖然有“腰椎間盤突出癥”的癥狀，但不能據(jù)此認(rèn)為有“腰椎間盤突出”，當(dāng)然就更不能就此診斷“腰椎間盤突出癥”。是不是有點(diǎn)亂?。?！更不可思議的是，絕大多數(shù)有腰椎間盤突出的患者，都不是腰椎間盤突出癥，只有10-20%的腰椎間盤突出臨床可以診斷為腰椎間盤突出癥，而這10-20%中，最多只有5%甚至更少的患者需要手術(shù)治療?。?！下面就為大家講講 “腰椎間盤”的故事，更重要的是告訴大家如何合理的選擇治療方法！日常病例：患者：“醫(yī)生，我有腰椎間盤突出，這是我的片子，吃過藥，做過理療、按摩、針灸、牽引……有的有用，有的效果不明顯。您再幫我看看我還能做什么治療？我是不是只能手術(shù)了？”相信很多同行和筆者一樣，門診經(jīng)常會遇到這種情形，而每當(dāng)遇到此類患者時就會想到以下幾個問題：1.患者是否真的患有“腰椎間盤突出癥”？2.影像學(xué)證據(jù)顯示出的“腰椎間盤突出”就真的是“腰椎間盤突出癥”嗎？3.經(jīng)歷各種治療卻療效不一，沒有最終解決問題，再次就診。問題出在哪里？4.真的只有選擇手術(shù)了嗎？下面就為大家仔細(xì)分析一下，同時也希望讀者能夠跟著“腰椎間盤”的故事進(jìn)行自我檢查：1.第一關(guān)：病史、癥狀（初步判斷）腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤各部分（髓核、纖維環(huán)）退行性改變，在外力因素下，髓核從破裂的纖維環(huán)突出或脫出于腰椎管內(nèi)，壓迫或刺激臨近脊神經(jīng)根，從而產(chǎn)生腰痛、一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛、麻木等癥狀。常見于腰4-5、腰5-骶1神經(jīng)根。問診思路：是否有典型癥狀表現(xiàn)：1.如果患者沒有典型腰椎間盤突出癥的表現(xiàn)，如一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛、麻木，且癥狀一般過膝蓋，并且是沿著神經(jīng)根走行的，則嚴(yán)重懷疑不是“腰椎間盤突出癥”。2.患者有典型的腰椎間盤突出癥表現(xiàn)，則也不能肯定就是腰椎間盤突出癥，還需要結(jié)合醫(yī)生查體、病史、影像學(xué)才能確診。還是有點(diǎn)亂哈?。?！不過醫(yī)學(xué)就是要講究辯證！2.第二關(guān)：醫(yī)生物理查體（決定因素）問診過后就是醫(yī)生查體，醫(yī)生會根據(jù)患者癥狀和診斷需要進(jìn)行物理查體，包括檢查疼痛或者麻木的部位、性質(zhì)、范圍、感覺異常情況、關(guān)節(jié)活動范圍、肌力肌張力、特殊試驗(yàn)（支腿抬高實(shí)驗(yàn)、腱反射、病理征等）。但在該病的診斷中常規(guī)物理查體很可能會漏掉很多關(guān)鍵細(xì)節(jié)，而正是這些細(xì)節(jié)才是最終能否正確的診斷腰椎間盤突出癥的關(guān)鍵問題。下面就跟大家仔細(xì)分析一下：有點(diǎn)專業(yè)！非醫(yī)生朋友可以略過?。?！神經(jīng)根出脊髓后先經(jīng)過椎間孔、椎間孔周圍韌帶、椎間孔周圍脂肪組織，之后沿著肌肉筋膜間隙下行，具體肌肉和筋膜組織包括腰大肌、腰方肌、髂肌、梨狀肌、臀大肌、臀中肌、閉孔內(nèi)外肌、股方肌、腰部深淺筋膜等，而任何部位肌肉和筋膜出現(xiàn)急慢性損傷、無菌性炎癥等均會刺激相應(yīng)部位走行的神經(jīng)從而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。腰部和下肢可受累的神經(jīng)包括髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、臀上下神經(jīng)、陰部神經(jīng)、坐骨神經(jīng)。目前臨床上診斷最多的是坐骨神經(jīng)痛，并常把骨神經(jīng)各種癥狀的病因歸結(jié)為椎間盤突出壓迫造成的。其實(shí)上述任何部位椎管外軟組織出現(xiàn)問題均可壓迫坐骨神經(jīng)從而產(chǎn)生坐骨神經(jīng)相應(yīng)癥狀，包括沿坐骨神經(jīng)走行部位的痛、麻、木甚至無力等，因此不能看到坐骨神經(jīng)癥狀就認(rèn)為一定是有腰椎間盤突出，并且壓迫了相應(yīng)神經(jīng)根，從而就診斷腰椎間盤突出癥。除了坐骨神經(jīng)癥狀之外，上面提到的股神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、臀部皮神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、陰部神經(jīng)等受壓均可導(dǎo)致相應(yīng)部位的疼痛，且也體現(xiàn)在腰部和下肢部位，臨床上一定避免混淆。 總之臨床上需要熟悉各個神經(jīng)的走行和支配以及熟練掌握腰及下肢的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，從而才能更好的分析該病。通過上面分析可以明確：不能認(rèn)為有腰痛、一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、疼痛、力弱的典型腰椎間盤突出癥癥狀就可以診斷該病，醫(yī)生會根據(jù)患者癥狀，沿著神經(jīng)分布和走行，對神經(jīng)可能出現(xiàn)問題的部位予以仔細(xì)檢查和評估，以探索引起癥狀的真實(shí)原因，抓住真正的“兇手”。3.第三關(guān)：影像學(xué)檢查的辯證思考影像學(xué)是人體解剖學(xué)結(jié)果，片子上的“椎間盤突出”并不代表臨床上的“椎間盤突出癥”！ 影像學(xué)檢查最為重要的目的是明確真的腰椎間盤突出癥患者椎間盤對于神經(jīng)卡壓的部位、程度，以判斷是否有必要手術(shù)治療，但其實(shí)臨床真正需要手術(shù)的患非常少。另外也需要排除腫瘤、結(jié)核等其他問題，以免漏診。大部分患者拍片子都會發(fā)現(xiàn)或多或少有椎間盤突出或膨出的問題，甚至從來沒有腰痛的患者去拍片子的話也會發(fā)現(xiàn)很多人具有腰椎間盤突出。影像學(xué)上的腰椎間盤突出只是人體解剖學(xué)結(jié)構(gòu)改變的結(jié)果，其中只有椎間盤突出或脫出很明顯并伴隨著向上/向下移位，使神經(jīng)走行過程中某些空間急劇減少，如神經(jīng)根肩部和肩下部、側(cè)隱窩部、椎間孔偏上部等，才會引起明顯的神經(jīng)卡壓癥狀，一般在這種情況下診斷腰椎間盤突出癥就沒什么問題了。但在此情況下還要結(jié)合病史、體征、癥狀、影像學(xué)來綜合分析患者是否還有保守治療的機(jī)會，即雖然有壓迫，但屬于持續(xù)性不可逆性壓迫還是神經(jīng)根尚存活動空間，并沒有完全壓住，臨床癥狀也是時輕時重、時有時無，這種情況筆者認(rèn)為可以暫時考慮先保守治療，如果無效再建議手術(shù)治療。因此在看影像學(xué)片子時，不能看到有椎間盤突出就輕易下診斷，臨床確診需要綜合考慮。另外相對遺憾的是很多影像學(xué)片子都是只針對問題椎間盤層面進(jìn)行掃描或薄層掃描，很少進(jìn)一步向上和向下掃描，看不到側(cè)隱窩、神經(jīng)根肩部、椎間孔上部等結(jié)構(gòu)，給臨床診斷帶來了一定的難度。幸運(yùn)的是解放軍總醫(yī)院放射科在掃描椎間盤時，都會向上和向下層面進(jìn)行多層和薄層掃描，給臨床診斷帶來了很大的幫助。正常人當(dāng)然不會去做椎間盤影像學(xué)檢查，為了佐證“有突出、但沒有癥狀”的觀點(diǎn)，筆者到解放軍總醫(yī)院健康管理研究院查體中心（只有這里才有沒有癥狀去做檢查的患者）專門去尋找病例（見上圖）。該患者腰4-5、腰5-骶1腰椎間盤突出明顯，但是沒有腰部不舒服和相關(guān)神經(jīng)癥狀。因此腰椎間盤突出≠腰椎間盤突出癥，更無需治療。需要做的是適合自己的全身運(yùn)動、姿勢調(diào)整、腰背肌、腹肌和相關(guān)肌肉的功能性訓(xùn)練，以保證突出不會繼續(xù)增大，最終導(dǎo)致真正的“腰椎間盤突出癥”。寫到這里，大家可能會問，那你標(biāo)題中提到的藥物、理療、針灸、牽引、按摩、手術(shù)……我們到底該選擇哪個治療呢？先講手術(shù)：經(jīng)過上面的介紹，大家可能已經(jīng)知道，如果臨床確診是“腰椎間盤突出癥”，癥狀典型并且持續(xù)無緩解，同時影像學(xué)神經(jīng)根受壓證據(jù)明確，神經(jīng)根又不具備自由空間避開壓迫，那么這種情況則需要手術(shù)治療。有腰痛、下肢痛、麻、木、力弱等典型癥狀，但經(jīng)保守治療或者體位改變等情況后癥狀有緩解，同時影像學(xué)又提示神經(jīng)根受壓，但仍然有自由空間供神經(jīng)根移動，則此種情況建議先保守治療，如果癥狀不緩解或持續(xù)加重，再決定是否需要手術(shù)治療。那除去手術(shù)，保守療法中藥物、理療、針灸、牽引、按摩……我們應(yīng)該怎么選？在這里還要先解決一個問題：不是“腰椎間盤突出癥”，那我得的到底是什么??？上面講手術(shù)時的兩種情況才是真正的腰椎間盤突出癥，而臨床上絕大部分腰痛、背痛、臀部痛、大腿麻、木、痛、甚至有些小腿麻木等感覺異常的患者，即便有影像學(xué)腰椎間盤突出的表現(xiàn)，都不是腰椎間盤突出癥?！跋卵础?、“非特異性腰背痛”、“腰肌勞損”、“臀肌勞損”、“腰、臀、髖、腿軟組織損傷”等等等等，其實(shí)都不重要了，重要的是找出引起你癥狀的病因到底在哪里？肌肉、骨骼、椎間盤、神經(jīng)、硬膜、筋膜、脂肪結(jié)締組織、血液循環(huán)、韌帶、肌腱、小關(guān)節(jié)囊等等，只要上述結(jié)構(gòu)中的一種或者幾種出現(xiàn)問題，都會導(dǎo)致患者來醫(yī)院就診時的癥狀。一般來說，臨床很少出現(xiàn)只有一種解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)問題而產(chǎn)生臨床癥狀，多是多個解剖結(jié)構(gòu)同時產(chǎn)生問題。不難想象將上述提到的各個組織進(jìn)行簡單的排列組合，那就會有多少種情況，再加上人體變異情況，我想保守估計也差不多有幾十種情況了吧。另外腰、臀、髖部肌肉不平衡/功能性問題，包括穩(wěn)定性、靈活性等問題也會使腰、臀、髖部軟組織受累導(dǎo)致這種癥狀。同時我們也發(fā)現(xiàn)有時候腰、臀、髖痛的患者本身局部問題并不大，經(jīng)過查體發(fā)現(xiàn)其膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、胸椎、頸椎、肩關(guān)節(jié)及上述關(guān)節(jié)周圍軟組織還有呼吸模式等問題都會與疼痛密切相關(guān)，而對這些問題進(jìn)行治療后，疼痛的癥狀反而減輕或消失了，這就是我們常說的人體區(qū)域依賴關(guān)系，說白了就是“腰痛不一定是腰的問題”。此問題涉及到康復(fù)醫(yī)學(xué)中人體整體功能性動作評估領(lǐng)域，有機(jī)會的話再給大家介紹。還有一個不可忽略的問題是心理情緒問題，經(jīng)?？梢砸姷脚R床上很多患者做了很多檢查都是正常的，但還存在疼痛等問題，其實(shí)這類患者往往是心理因素所導(dǎo)致的不明原因的軀體化癥狀，解決了心理情緒問題則患者的癥狀就會明顯減輕。大家想想，單純腰、臀、腿部解剖學(xué)結(jié)構(gòu)問題+功能性/平衡性問題+人體區(qū)域依賴關(guān)系+呼吸模式問題+心理情緒問題，那么會出現(xiàn)多少種分類方法？？？綜上，其實(shí)診斷名稱并沒有那么重要，診斷了“非特異性腰背痛”（暫且用這個名稱），還要找出該病的具體發(fā)病原因，因此更重要的是：“弄清楚問題出在哪？”寫到這，我想大家應(yīng)該能明白了吧！我到底該選哪個治療呢？答案是我們經(jīng)常在工作中開玩笑的一句話：“弄清楚病根了，拿筷子捅捅就好了！”當(dāng)然了，筷子是治不好病的！最后給大家簡單介紹下臨床常用保守治療的方法：藥物：急性期疼痛劇烈時可以考慮應(yīng)用非甾體類抗炎藥、止痛藥；神經(jīng)受損時可以考慮應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物；局部藥物注射療法。物理因子治療：適應(yīng)癥廣泛，包括超短波、中頻電、低頻電、脈沖磁療、溫?zé)岽暖?、干擾電、超聲療法、沖擊波……手法治療：關(guān)節(jié)松動術(shù)、神經(jīng)松動術(shù)、肌肉能量技術(shù)、筋肉筋膜技術(shù)……運(yùn)動療法：功能性動作訓(xùn)練、姿勢調(diào)整、核心訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、主動/被動/抗阻訓(xùn)練、等張/等長/等速訓(xùn)練……中醫(yī)療法：按摩、整骨、針灸、針刀、中藥貼、中成藥……上面提到的各種治療方法都是非常有效的治療方式，每種治療都凝結(jié)著一代又一代醫(yī)者的智慧和汗水！作為醫(yī)者不可能掌握所有技術(shù)，但醫(yī)者能做的是盡可能多的了解各種方法的特點(diǎn)、優(yōu)勢和適應(yīng)癥，從而更好的指導(dǎo)患者，解除病痛！診斷是“道”，方法是“術(shù)”，弄清“道理”，活用“技術(shù)”，相信會有不錯的臨床效果！好了，問題解答了！應(yīng)該結(jié)尾了！可在這里還要說一個非常重要的問題：“你的癥狀緩解或者消失了，代表你就治好了嗎？”不?。?！不復(fù)發(fā)才是真正的治愈?。?！臨床中可以看到很多患者到醫(yī)院治療后癥狀明顯減輕或者消失，但不久會因癥狀復(fù)發(fā)再次就診，問題出在哪？人體是非常復(fù)雜的系統(tǒng)，心理、情感、情緒、感覺、神經(jīng)、內(nèi)分泌、動作、呼吸、循環(huán)、消化等等，始終都在密切配合、相互關(guān)聯(lián)、相互影響，對于人體的探秘仍然有大量的工作要做。對于文章談到的腰痛來說其實(shí)其內(nèi)在機(jī)制也是非常復(fù)雜、難以解釋的，很有可能也涉及到上述提到的多個因素。以筆者現(xiàn)在的認(rèn)識認(rèn)為癥狀暫時解除后，應(yīng)用專業(yè)知識為患者制定一套個體化、簡便易行、易于接受、能夠堅持、不會對生活和工作有影響、更能讓患者心身愉悅的運(yùn)動方案，也許是一個不錯的選擇！對于腰痛病因和具體機(jī)制的分析，請參考下文。2018年04月01日129109
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徐長明主管技師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 我們每個人都可能遇到非特異性下背痛既不明原因的腰痛，根據(jù)2008年的一個回顧，來自54個國家的165個研究，腰痛是一個發(fā)病率較高和相對常見的病癥。女性的發(fā)病率高于男性，尤其是在40~69歲之間。腰痛，更多的時候是一種癥狀而不是一種疾病，就像頭疼、頭暈一樣。1而且會給我們帶來很大的負(fù)擔(dān)和困擾。那么，這種腰痛要怎么治療呢？ 首先我們要了解非特性腰痛是怎么發(fā)生的。由于我們的工作方式，長時間的坐著以及不良的坐姿，很容易導(dǎo)致我們核心肌群（腰腹部肌肉）的失衡，肌肉失衡打破了原先的肌肉正確的募集順序，進(jìn)而導(dǎo)致我們的腰痛。有的時候，搬抬重物、勞累、精神緊張、壓力過大等原因都有可能導(dǎo)致腰痛。遇到這些情況不用慌張，我們可以求助康復(fù)科醫(yī)生。康復(fù)科一般會采取經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（電療）、微波、超短波、牽引以及手法等治療。1,2,3這些治療方式都是無痛的，對身體無害的，沒有副作用的。 長時間的不正確的坐姿，是導(dǎo)致我們腰疼一大根源，我們應(yīng)該有一個正確坐姿。舒適的正確的坐姿，可以減少腰椎的壓力。正確的坐姿是：耳垂、肩峰（肩膀最高的地方）、股骨大轉(zhuǎn)子保持在一條直線上。肚子微微用力，將電腦屏幕調(diào)至與眼睛同高的位置。正確的坐姿不僅對我們的腰椎有好處，也可以減輕頸椎病的癥狀。 其次，我們也應(yīng)該有一個正確的站姿。正確的站姿下，耳垂、肩峰、股骨大轉(zhuǎn)子、外踝應(yīng)該在一條直線上。有些人腹部肌肉松弛，肚子較大，容易出現(xiàn)圖中Sway Back的姿勢。第二種姿勢以女性較常見，雖然該姿勢看上去是一個S型身材，但是它是很不漂亮的。大部分人容易出現(xiàn)第三第四種圓肩駝背的姿勢。每種姿勢下矯正的方法略有不同，可以來康復(fù)科求助物理治療師制定針對性的鍛煉方法。 當(dāng)然，我們還可以在家采取一些鍛煉來減輕我們的腰痛。首先，有大家熟知的小燕飛，用來鍛煉背部肌肉。但是背部肌肉不宜過多練習(xí)，容易引起腰背部肌肉的疲勞。一天練一組就行，一組10個，每個10秒鐘。年輕人可以酌情練2~3組。 但是我們不應(yīng)該忽視腹部肌肉的鍛煉。增強(qiáng)腹部肌肉的力量可以調(diào)整我們腰腹肌肉的平衡，進(jìn)而減輕我們的疼痛。所以應(yīng)該特別注意腹橫肌的訓(xùn)練。4,5,6首先仰臥屈膝躺好，然后用力吸緊肚子，讓肚臍用力靠近脊柱，用后背去擠壓床板。這個時候用手放在我們的小肚子上，應(yīng)該是特別硬的感覺，這個時候就是我們的腹橫肌在用力了。這個動作每天可以練2~3組，每組10個，一個10秒鐘。另外也可以酌情增加卷腹等動作鍛煉腹肌。 最后，給大家介紹一個腰部保健的方法。這個方法來自香港著名的物理治療師梁兆麟老先生，長期堅持效果顯著。1、久坐不可超過1小時，最好每45分鐘起來活動一次。2、麥肯基療法，每天10次。3、腰椎后向前松動。每天10~20次。4、腰部墊枕。每天睡覺時使用，長期堅持。將一個大浴巾，卷成一個如圖所示的毛巾卷，越硬越好，墊到腰部不舒服的地方。5、健康鍛煉。以上鍛煉均應(yīng)在舒適的體位下、無痛的情況下進(jìn)行，發(fā)生不適或者癥狀加重的情況請及時求助康復(fù)科醫(yī)生。參考文獻(xiàn)：1.Maher C,Underwood M,Buchbinder R. Non-specificlowbackpain.Lancet2017 Feb 18 ;389(10070), 10.1016/S0140-6736(16)30970-92.Deyo RA,Mirza SK. HerniatedLumbarIntervertebralDisk.N. Engl. J.Med.2016 May 05 ;374(18),DOI：10.1056/NEJMcp15126583.Allan H. Ropper, M.D., and Ross D. Zafonte, D.O. Sciatica. N.Engl.J.Med.2015;372:1240-8,DOI: 10.1056/NEJMra1410151 4.Dustin R. Grooms;Clinimetric analysis of pressure biofeedback and transversus abdominis function in individuals with stabilization classification low back pain; Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy,20135.Deydre S. Teyhen; Changs in lateral abdominal muscle thickness during the abdominal drawing-in maneuver in those with lumbopelvic pain;Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy,20096.JAE-SEOP OH; Effects of performing an abdominal drawing-in maneuver during prone hip extension exercises on hip and back extensor muscle activity and amount of anterior pelvic tilt; Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy,2007本文系徐長明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年01月26日22636
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