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董玉雷主治醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科 為什么久坐傷腰？ 腰痛，已經(jīng)成為門診最常見的疾病之一，根據(jù)美國的統(tǒng)計，腰痛的就診人數(shù)僅次于感冒。很多人可能有疑問，為什么現(xiàn)在生活好了，干活少了，腰痛的人反而越來越多了呢？ 一個最主要的問題就是久坐 現(xiàn)在年輕上班族，不管是金融還是互聯(lián)網(wǎng)，“996”加班成為常態(tài)，常常要對著電腦坐一整天。久而久之，腰肌勞損、腰椎間盤突出就會出現(xiàn)。 久坐為什么傷腰？ 下面的X光分別顯示了站立位、挺直坐位和放松坐位的脊柱曲線，我們可以看到，坐位時的腰椎前凸會明顯減小，而我們的椎間盤在腰前凸減小時承受的壓力就會數(shù)倍增加，久而久之，就會導致腰椎間盤突出。 預防傷腰，從避免久坐開始 建議坐位時盡量挺直腰板，腰部可以放一個靠枕，制定系列鬧鐘，每45分鐘提醒自己站起來，伸伸懶腰，放松一下腰部。另外，建議每周進行兩次的運動，包括跑步、游泳等，預防腰肌勞損，遠離腰背痛！2021年10月10日1703
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廖博副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 骨科 我們都知道腰椎的疾病，一般發(fā)生這個椎間盤突出啊，還是這個腰椎管狹窄，或者腰椎的退變，首先它的這個起始部位呢，是在兩個椎體之間的椎間盤的位置，那么椎間盤的退變，它就會導致出現(xiàn)了這個椎間隙的高度的降低，后方小關(guān)節(jié)的這種壓力的增加，從而出現(xiàn)腰部的這個疼痛，那么更進一步，由于這個間盤的這個疝出到椎管，出現(xiàn)了神經(jīng)的壓迫，那么他就會出現(xiàn)一些相應(yīng)的神經(jīng)的癥狀，但是在早期的時候，更多的患者表現(xiàn)的是由于腰椎蛻變所帶來的腰部的慢性的疼痛，把它這個就定義為腰椎的盤源性的腰痛，那么腰椎的盤旋性的腰痛呢，實際上他是蛻變的一個起始的階段，那么我們應(yīng)該針對這一類病人的話，應(yīng)該進行怎么樣的治療，那首先肯定要進行一個階梯性的治療，第一個呢，就是要進行保守治療，可以進行一些理療呀，或者說進行一些這個藥物治療，控制他腰部的疼痛，把襪斯評分降低在三四以內(nèi)，那么它可以在可。 控性的，通過藥物可以控制自己的這個，呃，疼痛的閾值，也可以提高自己的平常生活的這個，改善自己的生活質(zhì)量，那么這樣的話，我就可以觀察，但是如果說這種疼痛是一個慢性的，是一個反復發(fā)作的，那我們就要進行這個相應(yīng)的這個間接性的治療，那么間接性的治療里面包括呢，2021年10月07日803
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鄭暉副主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 疼痛科 下腰痛( low back pain, LBP) 是指后背的腰骶部的疼痛或不適感, 可伴有或不伴有下肢的放射痛。它是一種癥狀,也可以說是一種綜合征, 而不是疾病的名稱。50%以上的下腰痛初次發(fā)作4～8周內(nèi)可以自愈, 但復發(fā)率高達85%.下腰痛是一種常見的疾病, 大約60% ～80%的成人有患病史,在美國, 僅次于上呼吸道感染而居第2位.亞洲國家如中國因為體力勞動者較多, 發(fā)病率更高, 有統(tǒng)計顯示，在上海的3個職業(yè)群體中工人中LBP的比例超過了50% 。每年因為下腰痛要花去大量的物力財力, 因此有關(guān)LBP的科普顯得非常重要,而更重要的是LBP的病因病理機制和診斷,本文將能引起下腰痛的相關(guān)疾病及其學說作一綜述。 1.分類： 引起下腰痛的疾病非常多，目前臨床上并無統(tǒng)一的分類，但有效的分類能給正確診斷和治療提供很大的幫助。 1.1其中Richard 和Deyo提出了在國外被多數(shù)人接受的分類：(1) 機械性的脊柱疾病, 如腰肌勞損(70% ) , 椎間盤突出(4% ) , 椎管狹窄(3% ) , 這一類共占97%; (2) 非機械性的脊柱疾病, 如腫瘤(017% ) , 感染(0101% ) , 炎性關(guān)節(jié)炎(013% ) , 這一類共約占1%; (3) 內(nèi)臟疾病占2%。 1.2病因分類法： (1)急慢性損傷:1)急性損傷： 如脊柱骨折，韌帶、肌肉關(guān)節(jié)囊的撕裂，急性椎間盤突出等。2)慢性損傷： 如韌帶炎，肌肉勞損，脊柱骨關(guān)節(jié)的增生和退變脊柱滑脫等。 (2)炎性病變:炎性病變分為細菌性炎癥和非細菌性炎癥兩種:1).細菌性炎癥: 可分為化膿性和特異性感染如脊柱結(jié)核。化膿性感染多見于椎間隙感染，硬膜外膿腫椎體骨髓炎。2).非細菌性炎癥: 風濕性肌纖維織炎，類風濕性關(guān)節(jié)炎，第3腰椎橫突綜合征強直性脊柱炎，能儲關(guān)節(jié)致密性骨炎。 (3)脊柱的退行性改變:如椎間盤退變小關(guān)節(jié)退變性骨關(guān)節(jié)炎，繼發(fā)性椎管狹窄癥，老年性骨質(zhì)疏松癥假性滑脫及脊柱不穩(wěn)定等。 (4)骨的發(fā)育異常:脊柱側(cè)凸畸形半椎體，狹部不連性滑脫，駝背能骼腰化或腰椎骰化，脊柱裂及鉤狀棘突，水平骰骨下肢不等長，扁平足。 (5)姿勢不良:長期伏案工作或彎腰工作妊娠，肥胖所致的大腹便便。腫瘤:骨與軟組織腫瘤骨髓或神經(jīng)腫瘤等。 (7)內(nèi)臟疾病引起的牽涉性痛:婦科盆腔疾病前列腺疾病等可引起下腰痛，腎臟疾病如腎結(jié)石、腎下垂腎盂腎炎及腹膜后疾病如膿腫，血腫等可引起腰背涌，肝臟和心臟病可引起背部疼痛.精神因素: 隨著社會進展及節(jié)奏的加快此類疾病逐漸增多，如慢性疲勞綜合征，精神過敏的脊柱炎神經(jīng)衰弱，瘟病，抑郁癥等. 1.3 為了便于系統(tǒng)而正確的診斷，本人采用的是系統(tǒng)與解剖相結(jié)合的分類方法： 1.3.1先按發(fā)病的生理系統(tǒng)進行分類： （1）神經(jīng)系統(tǒng)疾患，包括：帶狀皰疹等，腰神經(jīng)痛; （2）循環(huán)系統(tǒng)疾患，包括：主動脈鈣化、胸降主動脈動脈瘤等; （3）呼吸系統(tǒng)疾患，包括：肺癌等; （4）消化系統(tǒng)疾患，包括：胃穿孔等; （5）泌尿生殖系統(tǒng)疾患，包括：腎結(jié)石、子宮內(nèi)異位癥 、慢性子宮內(nèi)膜炎等; （6）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾患，包括：骨質(zhì)疏松癥、甲亢、甲狀旁腺功能亢進、醛固酮增多癥等; （7）運動系統(tǒng)疾患，包括：脊柱疾患等; （8）其他 1.3.2再將脊柱疾患進行分類. 由于引起下腰痛的疾病主要是脊柱疾患，現(xiàn)將脊柱疾患再按疾病好發(fā)部位的不同,依解剖位置進行有序分類，其解剖順序為從前向后： （1）前縱韌帶疾患，包括：前縱韌帶鈣化癥等; （2）椎體疾患，包括：椎體腫瘤、椎體結(jié)核、骶椎腰化、腰椎骶化等 （3）椎間隙及其軟組織疾患，包括：椎間盤源性下腰痛、腰椎間盤突出癥、椎間隙狹窄等; （4）后縱韌帶疾患，包括：后縱韌帶鈣化癥等; （5）椎管疾患，包括：中央椎管狹窄癥、側(cè)隱窩狹窄癥、椎間孔狹窄癥等; （6）椎管內(nèi)軟組織疾患，包括：椎管內(nèi)腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎、脊膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、脊髓損傷、神經(jīng)根炎等; （7）小關(guān)節(jié)疾患，包括：小關(guān)節(jié)紊亂、小關(guān)節(jié)增生肥大、小關(guān)節(jié)綜合征等; （8）峽部疾患,包括脊柱峽部裂、脊柱滑脫等; （9）黃韌帶疾患，包括：黃韌帶肥厚、黃韌帶鈣化等; （10）椎板疾患，包括隱形脊柱裂等; （11）橫突及橫突周圍疾患，包括：第三腰椎橫突綜合征、第五腰椎橫突肥大等; （12）脊神經(jīng)后支疾患，包括：脊神經(jīng)后支卡壓綜合征等; （13）腰背肌和筋膜疾患，包括：腰肌勞損、腰背肌纖維織炎、臀筋膜脂肪疝等; （14）棘間和棘上韌帶疾患，包括：棘間韌帶損傷、棘上韌帶損傷等; （15）骶髂關(guān)節(jié)疾患，包括：強直性脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)扭傷與勞損、骶髂關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)滑膜炎、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核、骶髂關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎等; （16）其他疾患，此類疾患為無好發(fā)部位和具有整體性特點的疾患，包括：骨折、脊柱側(cè)彎、頸腰綜合征、非特異性下腰痛等. 2.診斷: 2.1 病史采集腰腿痛的病史采集要點： 腰腿痛的病史采集對明確病因、初步診斷和鑒別診斷都具有十分重要意義。特別是在社區(qū)服務(wù)過程中,缺少高、精、尖的輔助檢查手段,病史的作用就更顯得突出。為了能夠較好地采集腰腿痛的病史,應(yīng)該抓住如下要點: 2.1.1 一般項目 1)性別: 引起腰腿痛病因的性別差距是明顯的。就性別特點而言,婦女的腰腿痛要考慮盆腔疾病,絕經(jīng)后的婦女應(yīng)想到骨質(zhì)疏松癥,男性的腰腿痛應(yīng)想到前列腺疾病。 2)年齡: 不同年齡段有不同年齡段的常見病因。如11 歲左右的兒童可有生長性膝關(guān)節(jié)部位疼痛和畸形;青少年的腰腿痛多為外傷引起,也要警惕結(jié)核;中年人的腰腿痛則以勞損、外傷為主,有時還要考慮椎間盤突出癥;老年人腰腿痛多為腰椎退行性變、脊椎管狹窄,持續(xù)性加重應(yīng)想到椎體轉(zhuǎn)移癌。, 40歲以下患者應(yīng)優(yōu)先考慮強直性脊柱炎(AS) ；壓縮性骨折(骨質(zhì)疏松所致) 、椎管狹窄、主動脈瘤多發(fā)于老年人( > 65歲高度警惕) ；年齡大于65歲并出現(xiàn)間歇性跛行者應(yīng)首先考慮退行性椎管狹窄癥；女性患者絕經(jīng)期要考慮骨質(zhì)疏松。 3)職業(yè): 體力勞動者易發(fā)生急性腰損傷;在風寒、潮濕環(huán)境工作的要多想到慢性勞損及風濕類疾病。 2.1.2 發(fā)病情況: 要協(xié)助病人回憶、尋找發(fā)病原因,有時病人雖然記不清楚直接導致腰腿痛的原因,但是常能問出并不引起病人注意的“微細”的“輕微”的外傷,如抬、提物品、轉(zhuǎn)身過快、險些滑倒等。注意,創(chuàng)傷病史并不是椎體壓縮性骨折的必需條件。中老年人腰痛可能無外傷史,而與骨質(zhì)增生退性變有關(guān)。如果病人主述為腰腿痛,應(yīng)盡量了解是腰痛在先還是腿痛在先;如果病人的腰腿痛是反復發(fā)作,應(yīng)問清第1次發(fā)病的情景。 2.1.3 .疼痛部位 病人一般多能明確指出疼痛部位。醫(yī)生要結(jié)合檢查進一步確認疼痛部位。單純上腰部痛可以不考慮椎間盤病變;骶后部痛應(yīng)注意盆腔疾病;兩側(cè)脊肋角處鈍痛要想到腹膜后疾病和牽涉痛;兩肩胛內(nèi)側(cè)痛多為纖維組織炎等。 2.1.4 .疼痛性質(zhì) 腰椎退變、慢性勞損表現(xiàn)為酸痛;腰肌勞損或纖維織炎常為酸痛不適;急性腰外傷多顯示出撕裂樣疼痛; 脊柱腫瘤多為劇烈性灼痛和夜間痛;椎間盤突出多為放射痛、間歇痛,是患者隨打噴嚏、咳嗽、堵鼻鼓氣(Valsalvamaneuver瓦氏動作) 時疼痛加重更有意義;椎管內(nèi)病變導致的疼痛經(jīng)常是運動痛(如椎間盤源性疼痛) , 隨腹壓加大而疼痛加重, 出現(xiàn)放射痛的節(jié)段性較明確, 而椎管外病變的疼痛特點是靜息痛(如肌肉勞損);很少受腹壓影響的多為牽涉痛,定位模糊, 一般疼痛可放射至臀部、腰骶部及雙下肢上外側(cè),須注意與腹腔疾病, 婦科疾病, 以及泌尿系統(tǒng)的疾病鑒別. 2.1.5 .疼痛與活動的關(guān)系 骨關(guān)節(jié)炎和纖維織炎的疼痛,常表現(xiàn)為休息或晨起痛加重,略活動后可能減輕,勞累后加重。脊柱退變增生者,多在黎明前腰痛重,晨起活動后疼痛可以減輕。一般損傷性疾病,減少活動、休息、臥床后疼痛可以明顯減輕;椎間盤突出癥、椎管內(nèi)占位性病變等,因病變對神經(jīng)的擠壓,致使病人在站立或活動時,腰椎自動調(diào)節(jié)到側(cè)凸狀態(tài),在臥位不適當或變換體位時,可能導致疼痛加劇。 2.1.6 .疼痛與體位的關(guān)系 椎間盤突出,如果突出位于神經(jīng)根的外上方(即肩上型) 者,向痛側(cè)彎腰時疼痛加重,向健側(cè)彎腰則減輕;如果突出位于神經(jīng)根內(nèi)下方(即腋下型) 者,彎腰引起疼痛與肩上型相反;椎管狹窄,腰后伸時椎管狹窄加劇致使疼痛加重,病人前屈下蹲使椎管容量增加而疼痛減輕;臥床后疼痛減輕,慢慢起床還能走幾步,而活動多則疼痛加重可能為脊柱滑移癥;腰背筋膜和肌肉勞損時,腰前屈牽拉而疼痛加重,后伸松弛而減輕;站立、步行或坐的時間長而逐漸引起疼痛,休息后減輕,多為肌肉疲勞性腰痛;腰腿痛在行走短距離后加劇,休息后緩解,應(yīng)想到椎管狹窄、椎間盤突出較重及其他椎管內(nèi)占位性病變。 2.1.7 .疼痛與治療的關(guān)系 理療熱敷后腰痛緩解,多為腰背筋膜、肌肉外傷、勞損、纖維織炎等.如果非但沒有緩解反而加重,應(yīng)警惕腫瘤。 2.1.8 在這里作一個椎管內(nèi)和椎管外病變的總結(jié),這對病史的采集和鑒別診斷非常有幫助. (1) 椎管內(nèi)病變疼痛特點: 1)疼痛特點為運動痛,如椎間盤源性疼痛多是纖維環(huán)裂隙形成或破裂后髓核的炎性介質(zhì)直接刺激竇椎神經(jīng)或神經(jīng)根,引起竇椎神經(jīng)支配區(qū)或神經(jīng)根末梢支配區(qū)的牽涉痛或放射痛。此時越是運動越會加劇疼痛,有時表現(xiàn)為運動之后突發(fā)疼痛,僅在靜臥時才能緩解這種病理性疼痛刺激。所以腰椎管內(nèi)病變患者在一日之中晨起乃是腰腿感覺最佳時刻,無痛或輕微疼痛,如下床活動則以下午或晚上疼痛最為明顯,坐位姿勢也使疼痛更快加重,顯然這與腰椎間盤承受軸向壓力的變化密切相關(guān)。2)疼痛由于腹壓增高的動作而加重,如:用力排便、咳嗽、打噴嚏等對神經(jīng)根或硬脊膜產(chǎn)生直接壓迫作用,而加劇疼痛。3).椎管內(nèi)病變引起下肢痛多為或僅為單節(jié)段,定位明確,且往往累及下肢遠端,同時出現(xiàn)痛麻的機率極高。最嚴重的情況為馬尾神經(jīng)損害時,可出現(xiàn)患肢或雙下肢足下垂,伴有膀胱直腸功能障礙,會陰部、肛周感覺減退或消失(鞍區(qū)麻木) 。4).椎管內(nèi)病變引起腰腿痛突發(fā)頻繁,間歇期隨發(fā)作次數(shù)增多而逐漸變短,發(fā)作期長,一般須2～6周經(jīng)專門治療方能緩解。如果腰腿痛癥狀時輕時重,反復發(fā)作。甚至也無明顯的誘因,發(fā)作頻度愈來愈高,間歇期縮短。發(fā)作由開始自行緩解轉(zhuǎn)而不能緩解,應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)外混合型病變所致。5).馬尾神經(jīng)損害是椎管內(nèi)病變的特點:腰椎管狹窄癥,椎間盤巨大突出或椎管內(nèi)腫瘤均可導致馬尾神經(jīng)壓迫性損害。發(fā)病初起為缺血性局限性蛛網(wǎng)膜炎,導致功能性損害,臨床表現(xiàn)為非典型的下肢麻刺感或沉脹痛,幾乎所有病人出現(xiàn)間歇性跛行,一旦行走時間過長或剛下地行走即有下肢疼痛,患者自行蹲下休息或平臥后疼痛即刻緩解,如此癥狀循環(huán)出現(xiàn)。馬尾損害嚴重時,則表現(xiàn)患側(cè)下肢或雙側(cè)下肢足下垂,邁臺階或上下階梯時出現(xiàn)扳足。膀胱直腸功能障礙,由排尿無力、便秘,繼而發(fā)展為大小便失禁,患者會陰部與肛周的感覺減退或消失。6).椎管內(nèi)的極端情況:倘若腰痛或腰腿痛持續(xù)發(fā)展,進行性加重,任何非手術(shù)治療也無濟于事,且出現(xiàn)下肢無力、沉重或萎縮現(xiàn)象,則要高度懷疑椎管內(nèi)腫瘤的存在,不允姑息。若在病程中突發(fā)全身或下肢抽搐,甚至意識喪失、頸強、腰背部劇痛等,則應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血,這是腰腿痛病中的一種危象,應(yīng)進一步排除硬膜內(nèi)髓外血管腫瘤或變異。 (2)椎管外病變疼痛特點: 1)多為靜息痛,是由于靜臥狀態(tài)時加重了椎管外軟組織的缺血性損害導致肌內(nèi)痙攣加重,使下腰痛加劇。這種情況下軀體只要進行適當?shù)幕顒踊蛐凶?使腰部軟組織的血供得到改善,下腰痛可逐漸緩解,所以這類患者晨起疼痛明顯,起身活動后即能使疼痛緩解甚至不影響日常工作和活動。而椎管內(nèi)病變患者在一日之中晨起則是下腰痛感覺最舒服的時候,下床活動后疼痛就開始明顯。2)椎管外病變所致下腰痛很少受到腹壓變化的影響。3).椎管外病變引起下腰痛多是牽涉痛,出現(xiàn)下肢痛時定位較模糊,下肢遠端(足部)的感覺缺失較為少見.一般疼痛可放散至腰骶部或臀部向下肢后外側(cè)到guo窩處,很少傳導到遠端,如膝以下至足部。所謂的牽涉性腰背痛患者,常常被當成原發(fā)性腰背痛而誤診誤治,應(yīng)引起警覺。這種病人其損害并非在疼痛部位的組織,也并不是沿著這些組織支配的傳入纖維,而是在另外一些其神經(jīng)支配與腰骶部組織節(jié)段性相關(guān)的內(nèi)臟器官組織中。該內(nèi)臟組織的傷害感受器傳入纖維,投射至脊髓后角灰質(zhì)Ⅴ層內(nèi)的交接細胞,與節(jié)段性相關(guān)皮區(qū)的傳入纖維所投射到脊髓的交接細胞是同一的。這樣,內(nèi)臟和皮區(qū)的傷害感受傳系統(tǒng)可在脊髓后角Ⅴ層內(nèi)的交接細胞發(fā)生明顯的會聚現(xiàn)象,即內(nèi)臟傷害感受產(chǎn)生疼痛可被覺察于皮區(qū).臨床上要注意與腹腔、盆腔臟器的病變相鑒別:如一些婦科疾病(痛經(jīng)、卵巢病變、子宮脫垂、子宮內(nèi)膜異位癥等) ,上泌尿道病變(如腎盂腎炎、腎結(jié)石等) ,后位闌尾炎、前列腺炎等都可出現(xiàn)下腰部或骶尾部牽涉痛。4).椎管外組織損害性疼痛可以突然發(fā)作,但一般在短期內(nèi)即可緩解,且間歇期長,自限性明顯,勿需特殊處理。 2.2.1 體格檢查: 檢查應(yīng)從患者就診時的步態(tài)開始瞞珊步態(tài)者兩腿僵硬涉態(tài)不穩(wěn)，似醉酒狀，多見于脊髓病變?nèi)缂顾栊皖i椎病背髓腫瘤等。拘謹步態(tài)，腰僵直或被迫向一側(cè)傾斜以手扶腰，步態(tài)小心謹慎，多見于腰椎間盤突出癥急性腰扭傷或急性腰肌纖維織炎。鴨步為走路時左右擺動，多見于髓關(guān)節(jié)疾病應(yīng)讓患者脫去上衣，觀察腰背部生理彎曲是否存在，有無側(cè)彎駝背，（成角畸形，有無包塊竇道，極痕，色素沉著使患者脊柱做前屈。后伸、左右側(cè)屈左右旋轉(zhuǎn)來觀察腰背的功能。腰背部器質(zhì)性病變患者其功能往往受限，而內(nèi)臟疾病引起的反射性疼痛則活動正常 確定腰背部壓痛部位是尋找病灶的最直接的方法壓痛可分淺表壓痛和深壓痛，棘上韌帶，棘間韌帶能棘肌的炎性病變用拇指在相應(yīng)部位有壓痛，若下腰椎棘突壓痛伴有沿神經(jīng)走向的放射性疼痛則多為腰椎間盤突出所致。脊柱骨骼及椎管內(nèi)病變則往往有叩擊痛壓迫神經(jīng)者常引起放射痛。若反復多次檢查其壓痛點不變，則為固定壓痛點常意味著該部位存在著巨器質(zhì)性病變。相反，內(nèi)臟病變引起的反射性腰背部常無固定性壓痛點然后讓患者平臥位，若腰前凸強直或髓關(guān)節(jié)屈曲攣縮則在腿伸直位腰不能平放。檢查腹部是否對稱觸診有無肝脾腫大，有無腫塊及骼窩膿腫，女性患者應(yīng)注意有無小腹深壓痛 檢查腰背痛常用的幾個特殊試驗有： 1、直腿抬高試驗及加強試驗: 患者仰臥，兩腿伸直，檢查者一手托踝上抬一手同時輕按膝部保持腿伸直，引起下肢放射性疼痛為陽性，此時若再將足背伸若疼痛加重則為加強試驗陽性，以鑒別因胭繩肌緊張而引起的疼痛。值得注意的是該試驗也能產(chǎn)生骰骼關(guān)節(jié)扭力若骰骼關(guān)節(jié)病變也可產(chǎn)生骰部疼痛，而非下肢放射性痛，應(yīng)注意鑒別 2、仰臥挺腹試驗: 患者以枕部以及兩足跟為力點將腹部及臀部用力挺起另！起腰腿痛者為陽性。若為陰性可令患者挺腹同時深吸氣后屏氣至臉紅，或同時用力咳嗽引起患肢放射性疼痛為陽性，史可任首創(chuàng)此法，用于檢查腰椎間盤突出的患者 3、屈頸試驗: 患者平臥，四肢伸直放平，慢慢抬頭屈頸產(chǎn)生下肢放射性疼痛者為陽性。 4、斜搬試驗: 患者四肢伸直平臥，檢查者扶患側(cè)膝部，使屈髓屈膝并內(nèi)收髓關(guān)節(jié)另一手扶住房部固定上身不動，如此可使骨盆縱軸產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)壓力，若骰骼關(guān)節(jié)有病變則可產(chǎn)生疼痛 5、“4”字試驗: 患者仰臥，屈膝髓將足踝部放在對側(cè)膝部，檢查者一手將膝部向床面下壓另一手固定骨盆對側(cè)，能骼關(guān)節(jié)疼痛說明骰骼關(guān)節(jié)部有病變，若髓關(guān)節(jié)病變則出現(xiàn)髓關(guān)節(jié)疼痛且不能將膝部放平 此外還有壓頸試驗蓋斯林試驗（Gaen－slen）、姚曼試驗（Yeomann）骨盆擠壓試驗等。對腰背痛伴有下肢疼痛或麻木的患者還應(yīng)檢查 下肢的深淺感覺運動、反射、肌肉有無萎縮等 當腰背部本 身檢查未能查明病因時應(yīng)根據(jù)情況請有關(guān)科室如泌尿外科婦科、腹外科，內(nèi)科等會診對骰骨腫瘤做指肛檢查是必要的。還應(yīng)注意檢查下肢病變?nèi)珉p下肢不等長，扁平足足內(nèi)產(chǎn)翻，馬蹄足、仰趾畸形等影響腰背平衡及穩(wěn)定引起腰背痛足部的病變?nèi)鐫谴?、滑膜炎趾痛等可使下肢用力失調(diào)而引起腰肌勞損。 2.2.2由宣蟄人等提出并推薦的“腰脊柱三項臨床試驗”對腰椎管內(nèi)病變具有鮮明的特異性,可以精確地同腰椎管外軟組織損害性腰腿痛作出鑒別診斷。腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、神經(jīng)根與硬膜囊外炎性組織反應(yīng),神經(jīng)腫瘤等均可出現(xiàn)三項試驗共同陽性體征。該檢查臨床上既具特異性,又有敏感性,檢出率頗高。 1、胸腹墊枕試驗 (1)檢查方法:病人取俯臥位,兩上肢伸直置于身旁,全身放松。檢查者在病側(cè)L3～S1各節(jié)椎板間隙的腰深層肌上用手指探壓,尋找深層壓痛點。①腰椎伸展位(平臥)壓痛測定。拇指伸直用指尖在壓痛點上適度深壓,詢問患者有無疼痛、下肢放射痛或麻刺感。②腰椎超伸展位壓痛測定。用一個直徑為20-30ｃｍ的長圓枕墊置在患者前胸部,使腰椎呈超伸展位。然后檢查者以拇指再在原壓痛點上用同樣壓力探壓,詢問患者疼痛增減、有無臀部、下肢放射痛或麻刺感。③腰椎過前屈位壓痛測定。將長圓枕向下移置于腹部,大致位于臍部,使腰椎呈過度前屈位。然后檢查者再用拇指尖深壓原痛點,詢問患者疼痛增減、有無臀部、下肢放射痛或麻刺感。 (2)臨床意義: ①若在腰椎過度前屈位上測定,使原有在超伸展位上引出的深壓痛、傳導痛或下肢酸麻感完全消失或明顯減輕者,則可判斷為腰椎管內(nèi)發(fā)病因素或以腰椎管內(nèi)病變?yōu)橹鞯难韧吹年栃泽w征。②若原有疼痛等癥象僅有輕度減輕,則應(yīng)判為腰椎管內(nèi)外混合性病變引起的腰腿痛病。③原有疼痛等癥象無改變或加劇?；九懦倒軆?nèi)發(fā)病因素存在的可能性,可考慮為椎管外軟組織損害性腰腿痛。 2、.腰脊柱側(cè)彎試驗 (1)檢查方法:患者站立位,雙臂自然下垂。下肢直立,足跟靠攏,令患者軀干保持適度后仰體位。檢查者站于其后方,一手按住患者健側(cè)肩外上部,另一手放在患側(cè)骨盆的髖外側(cè)部。然后一手按住骨盆制動,另一手把健肩推向病側(cè)方向,使軀干連同頭部緩慢彎向患側(cè)。當彎到極度時,詢問患者有無患側(cè)腰骶痛或并發(fā)下肢傳導痛及酸麻感,令患者指明疼痛部位。然后檢查者雙手調(diào)換位置,用同法把腰脊柱逐漸彎向健側(cè),達到極度時,再詢問患側(cè)腰部有無疼痛癥象出現(xiàn)。 (2)臨床意義:①脊柱彎向病側(cè)引發(fā)腰骶部深層疼痛或并發(fā)臀部和下肢放射痛或酸麻感者,則為本試驗陽性體征,可判斷有椎管內(nèi)發(fā)病因素。②脊柱彎向健側(cè)達到極度時,使原患側(cè)側(cè)彎試驗引出的腰骶部深層痛與下肢癥象完全消失,也判為本試驗陽性。若脊柱彎向健側(cè)而出現(xiàn)患側(cè)腰部疼痛者,可判為腰椎管外軟組織損害。③若無論是脊柱向患側(cè)或健側(cè)彎曲時,均引出腰部或腰骶部疼痛者,則判斷為腰椎管內(nèi)外混合型病變引起的腰腿痛。 3、脛神經(jīng)彈撥試驗 (1)檢查方法:患者取俯臥位,檢查者一手提起患側(cè)踝部,使膝關(guān)節(jié)屈曲成90°,摑窩部軟組織因之完全松弛;另一手的中指尖在摑窩正中偏內(nèi)處先找到脛神經(jīng)干,在其上作輕巧的橫向彈撥。詢問患者有無局部疼痛及小腿后側(cè)傳導性酸麻感,再在健側(cè)摑窩部作相同的對比檢查。 (2)臨床意義:凡檢查時彈撥脛神經(jīng)干出現(xiàn)局部疼痛或小腿傳導性酸麻者均屬本試驗陽性。若手指重按神經(jīng)干或膝關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)囊,則可引出假陽性體征。 2.3 輔助檢查： 2.3.1 X線 Richard和Deyo主張在急性發(fā)病4～6周后疼痛無改善的情況下才拍攝X線片。X線片有利于了解脊柱的一般情況,可以發(fā)現(xiàn)骨折、骨質(zhì)增生、椎體移位、骶椎腰化、腰椎骶化、椎弓根斷裂、AS時雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)侵蝕改變或硬化等情況。 2.3.2 CT CT是診斷腰椎疾病的另一種很好的方法。它可顯示出腰椎的骨性退變及上下關(guān)節(jié)突的增生、椎旁膿腫、黃韌帶肥厚或骨化、椎間盤突出壓迫神經(jīng)根、側(cè)隱窩狹窄等。 2.3.3 MRI MRI是診斷軟組織以及脊髓內(nèi)病變的良好工具,在MRI上可以直觀顯示脊髓空洞、感染、創(chuàng)傷、壓迫、腫瘤、多發(fā)性硬化等。腰椎MRI的T2加權(quán)像上單節(jié)段間盤信號低, 同時后纖維環(huán)的高信號區(qū)(HIZ) 被認為是診斷椎間盤性LBP的重要影像表現(xiàn),而MRI上既無間盤信號變低,又無纖維撕裂的相應(yīng)HIZ改變, 可以95%排除間盤為疼痛來源。另外有學者主張通過磁共振波譜檢查下腰痛患者疼痛時額葉皮質(zhì)和丘腦的波譜變化來分辨患者是否疼痛, 通過試驗對比, 此檢查準確率很高。 2.3.4椎間盤造影術(shù)( disconraphy) 椎間盤造影術(shù)是診斷椎間盤源性LBP和確定損傷椎間隙水平的最重要手段。但由于有創(chuàng)性, 可能感染, 對操作者技術(shù)要求較高,應(yīng)用受到限制。造影可顯示出纖維環(huán)破裂, 造影劑由髓核處漏出至纖維環(huán)外1 /3或硬膜外腔, 推注造影劑時病人產(chǎn)生準確的疼痛復制是椎間盤源性疼痛的一個特征, 但也不排除假陽性的可能。 2.3.5表面肌電檢測 慢性非特異性下腰痛患者腰部肌肉活動的sEMG信號特征有望成為新的診斷和評價LBP的手段。王健等人研究顯示LBP患者和正常人在完成中等強度等慣性力動態(tài)腰部肌肉屈伸運動過程中sEMG信號的%DET時間序列單調(diào)遞增, 而平均功率頻率(MPF) 和用非線性信號分析方法中的Lempe12Ziv復雜度〔C ( n) 〕時間序列單調(diào)遞減, LBP患者C ( n)遞減速度明顯快于正常人。中等強度等慣性力動態(tài)腰部肌肉屈伸運動過程中, LBP患者的MPF和C ( n) 均值明顯低于正常人, 而%DET均值明顯高于正常人。Anthony R 等用相似的比較試驗提出正常人與LBP患者的肌電圖峰值、中值波寬、起始中位頻率有顯著不同。 2.3.6 其他檢查 包括血常規(guī)(感染) 、ESR (區(qū)分機械性下腰痛) 、血清堿性磷酸酶(轉(zhuǎn)移性癌、Paget病)、血清酸性磷酸酶（）、尿常規(guī)(骨盆疾患) 、 HLA2B27 (強直性脊柱炎) 、診斷性阻滯(小關(guān)節(jié)突源性LBP、骶髂關(guān)節(jié)痛) 、放射性核素造影(骨代謝異常 、骨腫瘤轉(zhuǎn)移) 、骨密度(骨質(zhì)疏松) 等。 3.治療 3.1非手術(shù)治療: 3.1.1預防措施: 針對不同原因引起的下腰痛應(yīng)采取一些預防措施。如要認真宣傳基本知識告知患者在各種不同的工作過程中應(yīng)注意正確的姿勢,減少勞損性下腰痛的發(fā)生;應(yīng)遵守各項規(guī)章制度、勞逸結(jié)合,避免外傷;鍛煉身體也可防止骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生;應(yīng)注意增強個人體質(zhì),鍛煉身體,進行機體的有氧鍛煉等以增強機體的免疫力,預防感染性疾病等的發(fā)生。 3.1.2一般治療: 一般治療包括休息、飲食治療等。對外傷引起的急性腰肌扭傷或椎體骨折等情況時絕對臥床休息是極為必要的;加強營養(yǎng)、改善飲食對下腰痛患者的恢復也起著極為重要的作用。如腰部感染或結(jié)核患者,加強支持療法可以增強患者的機體免疫能力,從而使炎癥早日消退。 3.1.3藥物治療: 下腰痛患者腰痛多嚴重影響生活與工作,可以服用或局部應(yīng)用一些藥物來緩解和治療疼痛?？煽诜晴摅w類抗炎藥治療疼痛,如阿司匹林、布洛芬等,它們能抑制前列腺素的合成從而緩解疼痛,但這類藥物對胃腸道的刺激較大。目前有新型的選擇性COX22 抑止劑,如羅非昔布 、塞萊昔布等,它們可特異地抑制環(huán)氧化酶2 ,從而減少了胃腸道反應(yīng)的發(fā)生,臨床應(yīng)用效果較好 。另外對骨質(zhì)疏松引起的下腰痛患者還可以應(yīng)用一些補鈣藥物或雌激素等藥物來治療。 3.1.4神經(jīng)阻滯療法: 神經(jīng)阻滯療法是指在末梢的腦、脊神經(jīng)(或神經(jīng)節(jié)) 、交感神經(jīng)節(jié)等神經(jīng)內(nèi)或神經(jīng)附近注入藥物或以物理方法阻斷神經(jīng)傳導功能的一種治療方法。常用利多卡因、曲安奈得、激素等藥物進行局部注射,但注射藥物可以引起一些副反應(yīng)的發(fā)生,如感染、粘連、神經(jīng)根損傷等,故操作時應(yīng)注意 。另外近年來冷凍、射頻熱凝神經(jīng)阻滯用于慢性疼痛的治療亦取得了良好的效果,如射頻熱凝頸腰脊神經(jīng)后支可治療腰背痛。射頻熱凝小關(guān)節(jié)神經(jīng)切斷術(shù)用于頸、腰痛治療亦取得較好效果。 3.1.5物理治療: 物理治療是利用各種物理因子對人體的刺激作用,引起各種反應(yīng)以提高人體體內(nèi)免疫力,影響病理過程而起到治療作用。在下腰痛的治療過程中,物理治療有其重要的臨床價值。其治療作用主要包括改善微循環(huán)、增強免疫功能、抗炎作用、阻斷神經(jīng)沖動的傳導等從而緩解疼痛 。物理治療主要應(yīng)用于急慢性軟組織損傷、退行性改變等所致的下腰痛。臨床上較為常用的物理治療方法有電療、磁療、熱療、光療、微波治療等等。另外近年來國內(nèi)外許多學者開始將體外沖擊波和激光等應(yīng)用于骨科慢性疼痛的治療領(lǐng)域并獲得了成功。這些物理治療方法的原理都是通過促進血管擴張、改善血供等來達到緩解或減輕疼痛的目的。 3.2手術(shù)治療: 下腰痛的原因有很多,治療方法多種多樣,手術(shù)是治療手段之一。手術(shù)治療主要適應(yīng)于由于外傷所致的椎體骨折、椎體滑脫;椎間盤突出、椎管狹窄;腰椎的化膿性炎癥或結(jié)核;腫瘤或先天性的發(fā)育異常;脊柱畸形以及重度軟組織疼痛等。對上述這些情況,非手術(shù)治療通常只能暫時緩解或減輕癥狀,要達到根治只有手術(shù)治療。但手術(shù)治療有諸如脊柱穩(wěn)定性下降、感染、神經(jīng)脊髓損傷等意外情況發(fā)生的可能,因此選擇手術(shù)治療時應(yīng)慎重,多在嚴格的非手術(shù)治療一段時間以后仍無明顯效果或有明確的手術(shù)指征時選擇手術(shù)治療。 3.3 微創(chuàng)治療: 微創(chuàng)治療是借助一定的特殊器械或手段進行治療的技術(shù)和方法。與傳統(tǒng)手術(shù)治療相比,微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復快等特點。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展,微創(chuàng)治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用于骨科領(lǐng)域并取得了很大的進展。如神經(jīng)阻滯術(shù)、經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)、脈沖射頻、銀質(zhì)針等用于下腰痛的治療并取得了良好的治療效果。但應(yīng)用微創(chuàng)治療尚需掌握它們各自的適應(yīng)證和并發(fā)癥,并進行嚴格的病例選擇,從而達到最佳的治療效果。 3.4其他療法: 除上述這些治療方法以外,對下腰痛的患者尚有其他一些治療手段可以選擇。如針灸、按摩、推拿等可緩解慢性勞損等引起的下腰痛等;牽引治療可以緩解椎間盤突出引起的下腰痛等 ;對強直性脊柱炎患者應(yīng)早期實行免疫治療,后期關(guān)節(jié)融合后可實行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。 浙江省中醫(yī)院疼痛科專家：鄭暉 醫(yī)學碩士、副主任醫(yī)師 中華中醫(yī)藥學會筋膜學分會常委 中華中醫(yī)藥學會脊柱微創(chuàng)專家委員會委員 浙江中醫(yī)藥學會疼痛學分會副主任委員 浙江省醫(yī)學會疼痛學分會青年委員 浙江省醫(yī)學會麻醉學分會疼痛診療學組委員 浙江省醫(yī)學會疼痛學分會軟組織疼痛委員 AHA基礎(chǔ)生命支持課程培訓導師 長期從事慢性疼痛疾病的診治，如肌肉筋膜軟組織疼痛，神經(jīng)痛，帶狀皰疹后遺痛，頸椎病，坐骨神經(jīng)痛，癌痛，腰椎間盤突出癥，及非疼痛性疾病如手汗癥，面神經(jīng)麻痹，面肌痙攣，突發(fā)性耳鳴等。擅長采用神經(jīng)阻滯，銀質(zhì)針，內(nèi)熱針，射頻調(diào)控，全可視脊柱內(nèi)鏡，鞘內(nèi)泵植入，脊髓電刺激等微創(chuàng)技術(shù)，其中神經(jīng)阻滯治療上萬例。2021年10月02日1634
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2021年09月30日527
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侯洋副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 脊柱外科 專家簡介：侯洋 上海長征醫(yī)院脊柱外科，副教授，副主任醫(yī)師，碩士生導師，留美博士。長期從事脊柱外科臨床一線工作，形成了脊柱疾病微創(chuàng)治療的專業(yè)特色，對脊柱各類疑難雜癥有獨到的診療經(jīng)驗。擅長：腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化癥、黃韌帶骨化癥、 脊柱骨折外傷的常規(guī)和微創(chuàng)手術(shù)治療。在長期脊柱外科臨床工作中形成了自己獨特的手術(shù)風格，對各類脊柱疑難雜癥有獨到的診療方案。說起腰疼，相信很多人都會深有感觸。由于人們生活方式的改變，現(xiàn)在的很多人年紀輕輕就開始腰疼了。腰疼不僅與我們的健康相關(guān)，頻繁而劇烈的疼痛還會嚴重影響我們的日常工作和生活。那么，總是腰疼到底是咋回事？該怎么辦呢？軟組織疲勞、損傷如果你是久站久坐了一天之后感到腰疼，那么可能是腰部軟組織疲勞所致。而如果你是運動中，如彎腰搬重物、迅速扭轉(zhuǎn)腰部，把腰“閃”了，那就是腰部受力過大或受力不平衡導致的腰部軟組織撕裂。治療：急性期推薦臥床，同時還可以口服或外用非甾體類抗炎藥、營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。需要注意的是，軟組織損傷的急性期不建議推拿按摩治療，這樣會加重炎癥刺激。慢性期也可以口服或外用非甾體類抗炎藥、營養(yǎng)神經(jīng)的藥物改善癥狀，同時還可以到正規(guī)機構(gòu)接受康復理療。腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥也是腰疼非常常見的原因之一。如果疼痛放射到了腿部，出現(xiàn)腿疼腿麻，就可能是是腰椎間盤突出癥。腰椎間盤突出癥導致的腰痛，往往表現(xiàn)為站立時疼痛明顯，臥床后疼痛減輕。治療：80%-90%的腰椎間盤突出癥的患者經(jīng)保守治療，如臥床休息、口服藥物、牽引、按摩等，可以有效地改善腰腿疼痛、麻痹的癥狀。當保守治療無效，且腰疼反復發(fā)作甚至癥狀加重，或疼痛劇烈不可忍受，或出現(xiàn)馬尾神經(jīng)麻痹癥狀，即大小便功能障礙，肛周麻木等，需要進行手術(shù)治療。腎結(jié)石中青年患者突發(fā)難以忍受的腰疼，很可能是腎結(jié)石。治療：毫無疑問，一定要及時手術(shù)治療。腰椎骨折老年人骨質(zhì)比較疏松，容易在外力的作用下發(fā)生骨折，打個噴嚏、搬重物都可能導致胸腰椎壓縮性骨折。治療：如果是穩(wěn)定骨折，沒有神經(jīng)損傷，可以選擇臥床休息。但如果是不穩(wěn)定骨折，或有神經(jīng)損傷，一定要盡早手術(shù)。惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移如果腫瘤患者發(fā)生了腰疼，就要警惕惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移。治療：治療主要分為針對腫瘤的全身治療和針對腰疼的止痛治療。針對腫瘤可以選擇手術(shù)、放療、化療等，針對疼痛可使用止痛藥物。其他風濕疾病，如類風濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等也會導致腰疼。治療：主要是對因治療，即抗生素治療和抗風濕治療。腰疼的人能運動嗎？很多人都覺得，既然腰疼，那就應(yīng)該躺著不動才能緩解，當然不能運動。其實不是這樣的，腰疼的急性期，我們的確需要臥床休息。但當腰疼處于緩解期時，我們可以通過一些運動促進康復，如小燕飛、臀橋、平板支撐等。怎樣預防腰疼？除去部分少見的先天性腰椎發(fā)育異常的情況，很多腰疼都是可以預防的。不要久坐，可以適當站起來走走。要有正確的坐姿，上身要保持直立，避免身體過度前傾。搬運重物時，要保持腰部直立，下蹲抬起重物。選擇軟硬適度的床墊，不宜過硬或過軟。經(jīng)常鍛煉腰背肌，如五點支撐、三點支撐、四點支撐、小燕飛等。2021年09月20日813
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安帥副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 骨科 引言首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院骨科安帥腰背痛在成年人群和老年人群中的患病率較高，多達70%的成年人在一生之中曾受腰背痛困擾。在發(fā)展中國家，腰背痛是第二大致殘因素，也是影響社會福利和經(jīng)濟發(fā)展的主要原因?qū)ρ惩椿颊哌M行評估時，醫(yī)生需要對整個病史進行詳細問診并進行細致的骨骼肌肉神經(jīng)系統(tǒng)查體。如果診斷不清或初始治療無效，影像學檢查就顯得十分必要了。腰背痛通常被分為急性、亞急性和慢性，也可分為軸性痛和根性痛。軸性痛的鑒別診斷十分寬泛，病因?qū)W可包含椎間盤綜合征、骶髂關(guān)節(jié)炎或勞損、椎旁肌肉系統(tǒng)勞損等。由腰骶神經(jīng)根的激惹或損傷所導致的腰椎神經(jīng)根病或根性痛通常表現(xiàn)多樣，包括疼痛、麻木，以及患肢肌力減弱。多數(shù)急性腰背痛發(fā)作后可自行緩解，但也有部分患者轉(zhuǎn)為慢性疼痛或反復發(fā)作。通常而言，罹患持續(xù)性腰背痛者多為老年患者，此類患者合并顯著的疼痛、功能障礙和抑郁，有持續(xù)的醫(yī)療賠償需求，并對持續(xù)性疼痛心存恐懼。本章節(jié)將討論腰背痛患者的非手術(shù)治療，包括物理治療、鍛煉療法、藥物治療、局部治療、激素注射治療，以及神經(jīng)調(diào)節(jié)治療等。軸性與根性腰背痛的病因?qū)W和流行病學腰椎椎間小關(guān)節(jié)導致了15%~45%的軸性腰背痛。受腰背根神經(jīng)內(nèi)側(cè)支的支配作用，小關(guān)節(jié)源性疼痛也可表現(xiàn)為牽涉疼痛。每個小關(guān)節(jié)受頭端和足端兩條內(nèi)側(cè)支神經(jīng)支配。小關(guān)節(jié)源性疼痛的發(fā)病多為隱匿性，其發(fā)病年齡多在65歲以上。這種疼痛常在長時間久站和腰椎后伸時加重，坐下休息、腰椎前屈可緩解。小關(guān)節(jié)源性疼痛沒有特異性的檢查方法，X線檢查中也不總會有典型小關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。然而，少數(shù)研究認為腰椎后伸和旋轉(zhuǎn)引發(fā)的疼痛可以提示小關(guān)節(jié)源性疼痛。小關(guān)節(jié)源性疼痛可由小關(guān)節(jié)本身病變所致，也可由下行神經(jīng)根在側(cè)隱窩或出口神經(jīng)根在椎間孔的外在壓迫引起。小關(guān)節(jié)源性疼痛可通過多種方法治療，包括物理治療、小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、內(nèi)側(cè)支神經(jīng)封閉，以及內(nèi)側(cè)支神經(jīng)射頻消融治療。神經(jīng)根病是軀體感覺系統(tǒng)病損導致的一種神經(jīng)性疼痛，通常繼發(fā)于神經(jīng)根激惹或腰椎管狹窄。根性痛是由脊神經(jīng)受激惹后產(chǎn)生的，發(fā)生在相應(yīng)皮節(jié)支配區(qū)域的疼痛。雖然根性痛多由椎間盤突出引起，但黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)紊亂、骨質(zhì)增生、創(chuàng)傷等因素也可導致根性痛。腰椎根性痛可通過物理治療、藥物、硬膜外注射等方式進行治療。腰椎管狹窄是組成椎管的骨性結(jié)構(gòu)和軟組織病變導致椎管狹窄，結(jié)果是導致相關(guān)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的壓迫。導致腰椎管狹窄的因素是多方面的，通常是以下多種因素的復合作用:椎間盤膨出或突出、小關(guān)節(jié)增生、中央椎管的先天性狹窄、黃韌帶增生、腰椎滑脫等。腰椎管狹窄可同時引發(fā)軸性痛和根性痛。腰椎管狹窄的特征性癥狀是神經(jīng)源性間歇性跛行，表現(xiàn)為患者站立或行走時疼痛加重，坐下后可緩解。疼痛范圍可包含一個或多個皮節(jié)支配區(qū)域，通?？蓪ΨQ性地影響雙下肢。與周圍血管疾病導致的血管源性間歇性跛行的鑒別，在于神經(jīng)源性間歇性跛行在長時間站立也可出現(xiàn)癥狀，而血管源性間歇性跛行需要長時間行走才可引發(fā)。骶髂關(guān)節(jié)痛占軸性腰背痛的15%~30%，40%~50%的骶髂關(guān)節(jié)痛患者是在急性創(chuàng)傷后形成的，最常見的兩大創(chuàng)傷原因是機動車車禍傷和高處墜落傷。疼痛的位置通常位于臀部或下腰椎椎旁區(qū)域，可伴或不伴有放射至股部或膝部的放射痛。區(qū)別骶髂關(guān)節(jié)痛與其他軸性腰背痛的方法，在于骶髂關(guān)節(jié)痛多發(fā)生于姿勢變換過程中和久坐之后。物理治療與鍛煉作為腰背痛患者經(jīng)常使用的一種保守治療方法，物理治療(PT) 可減少患者對那些創(chuàng)傷大、花費高的治療的需求為數(shù)不多的研究也證實了鍛煉在急性腰背痛中的治療價值。在特定情況下，需要在良好的鎮(zhèn)痛下方可開始物理治療和鍛煉。物理治療應(yīng)持續(xù)進行，著重實現(xiàn)短期、中期和長期治療目標。這些目標通常由執(zhí)業(yè)物理治療師在對患者進行初步評估后確定。行物理治療時，物理治療師應(yīng)就物理治療的預期療效、治療目標和預期療程向患者詳細說明。在最初的評估中，應(yīng)評估患者的疼痛程度和功能受限程度。物理治療師的初始治療目標是通過各種方法緩解疼痛，包括熱敷、冷敷、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激( TENS)、按摩等。同時，由于治療療程有限，患者也被要求在家中進行鍛煉。另-一種方式是參加腰背痛學校，在這里患者可以學習腰椎解剖知識、腰背痛常見原因、正確坐姿與站姿、核心穩(wěn)定方法，以及步態(tài)平衡教程等，同時也能了解哪些姿勢和動作能夠引發(fā)或加重腰背痛，從而進行規(guī)避。如果患者能夠充分參與這些治療，物理治療師可以對他們的步態(tài)和姿勢進行評估。基于2010年的一份綜述認為經(jīng)皮電神經(jīng)刺激無法有效緩解患者的腰背痛癥狀，因此醫(yī)療保險對這一治療會拒絕賠付。然而在治療過程的早期階段，經(jīng)皮電神經(jīng)刺激仍然會與其他治療方式聯(lián)用以緩解疼痛。熱療可分為淺層熱療和深層熱療。淺層熱療包括加熱板、熱敷、水療，治療目標是使肌肉放松和鎮(zhèn)痛。這些治療通?？梢栽诩彝ブ羞M行。深層熱療借助超聲、短波、微波等來實現(xiàn)，需要在物理治療師的指導下進行。熱療雖然有明顯的治療效果，但也有可能引起熱損傷和皮膚色素沉著。冷療通常只用于淺層，在急性損傷情況下，其應(yīng)用價值優(yōu)于熱敷。在腰背痛中長期治療目標中，冷療也有其治療價值。冷療在多數(shù)腰背痛患者的治療中較為安全，但應(yīng)避免用于肢體動脈供血不足和肢體感覺障礙的患者，后者多由周圍神經(jīng)病變和神經(jīng)根病引發(fā)。如果患者對腰背痛的發(fā)病機制有了較為深入的認識，則有必要對他們強調(diào)腰椎穩(wěn)定性的重要。文獻中介紹的相關(guān)方法非常多，但較為統(tǒng)一的認識還是聯(lián)合核心肌群和腰背肌群的強化和拉伸。McKenzie訓練法十分關(guān)注脊柱中線的腰背痛，包含了一些重復動作和恒定姿勢。Alexander訓練法則包含了一套徒 手訓練方法，能夠有效改善平衡、姿勢和協(xié)調(diào)性，并消除不良習慣。一般而言，那些不太喜歡運動的人群更容易出現(xiàn)腰背痛，所以在治療過程中，在一段時間內(nèi)會出現(xiàn)腰部酸脹，甚至腰背痛加重的情況，這是由于那些薄弱的肌群得到了重新加強。雖然訓練課程通常會一周進行2~3次，患者在其他時間內(nèi)也應(yīng)在家中進行一些基本的訓練和拉伸練習。當患者能夠獨立完成訓練內(nèi)容并且不再出現(xiàn)明顯的功能障礙時，物理治療即可宣告結(jié)束。隨后，患者應(yīng)進入家庭練習項目環(huán)節(jié)，這對于患者急性疼痛發(fā)作后的亞急性疼痛和慢性疼痛的控制十分有益。家庭練習的最佳訓練量和訓練形式目前還無法確定，需要進行更多的研究來回答這一問題。經(jīng)典的練習項目包括以下幾個方面的組合:核心肌群訓練，有氧訓練，活動范圍訓練，以及功能性恢復訓練?；颊邞?yīng)該盡量緩慢地開始有氧訓練，并逐漸增加訓練的頻次和強度。一份涵蓋43項試驗的綜述發(fā)現(xiàn)，針對慢性腰背痛患者的鍛煉療法對于功能和疼痛的改善效果明顯優(yōu)于非治療組。有氧運動受到強烈推薦，具體包括瑜伽、普拉提、太極和水療。普拉提專注于核心肌群強化訓練。在一項對 比物理治療、非治療和普拉提的研究中，普拉提能夠更好地緩解患者的慢性腰背痛。瑜伽則根據(jù)具體訓練形式的不同，對于腰背痛患者也有一定的好處。有研究顯示，維尼瑜伽訓練12周效果優(yōu)于常規(guī)治療，而訓練26周后則無差異。太極是一項起源于中國古代戰(zhàn)爭藝術(shù)的運動形式，包含了緩慢運動、呼吸與思考。在一項包含160位腰背痛患者的研究中，采用太極療法的患者在癥狀和功能改善均優(yōu)于進行常規(guī)治療的患者。然而，太極的長期治療效果還有待進一步研究。水療對于腰背痛患者同樣被證實有效，但對于慢性腰背痛患者，水療似乎并不優(yōu)于其他治療方式。為了證實鍛煉在腰背痛患者的療效， 需要進行更多的研究。對于某些特定患者，如持續(xù)受到職業(yè)損害者，需要對特定工作任務(wù)、人體工程學、家庭與工作環(huán)境改善、工作強化程序等進行深入評估，從而減少疼痛復發(fā)并預防進一步損傷。藥物治療對于非特異性腰背痛患者，有多種藥物治療方案可供選擇。不同藥物的選擇在很大程度上取決于患者的癥狀、疼痛病因、疼痛程度、患者對先前藥物治療的反應(yīng)、患者內(nèi)科疾病情況，以及藥物不良反應(yīng)情況121。部分藥物對于急性腰背痛的治療效果優(yōu)于亞急性和慢性腰背痛。01對乙酰氨基酚基于藥物安全性考慮，美國疼痛學會將對乙酰氨基酚作為腰背痛治療的一線用藥選擇。應(yīng)用對乙酰氨基酚的主要顧慮是其肝毒性。對于有酒精濫用史或合并其他肝中毒危險因素的患者，對乙酰氨基酚的最大建議劑量是每日2g。沒有這些危險因素的患者，每日最大劑量可為4g。部分研究認為，對乙酰氨基酚不具備明確的抗炎作用，其作用也次于非甾體抗炎藥(NSAIDs)。02非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥通過阻斷環(huán)氧化酶(Cox)來發(fā)揮抗炎和鎮(zhèn)痛作用。非甾體抗炎藥同樣是治療腰背痛的一線用藥，但應(yīng)對其可能引起的胃腸道和腎臟不良反應(yīng)保持警惕。有研究顯示，非選擇性非甾體抗炎藥和選擇性Cox-2抑制劑均可使發(fā)生心肌梗死的風險增加2倍。茶普生的心臟風險是最低的，可以作為非處方藥出售。研究表明，在腰背痛的治療中，傳統(tǒng)非甾體抗炎藥與選擇性Cox-2抑制劑并無差異，但傳統(tǒng)非甾體抗炎藥的不良反應(yīng)更常見。同樣也沒有證據(jù)表明，更換非甾體抗炎藥能獲得更好的鎮(zhèn)痛作用。03肌松藥在非特異性腰背痛的患者中，肌松藥能夠比安慰劑獲得更好的療效。也有研究顯示，肌松藥對急性疼痛的治療效果優(yōu)于慢性疼痛。在美國，可用于肌肉骨骼疾病治療的肌松藥包括卡立普多、環(huán)苯扎林、氯唑沙宗、美索巴莫和鄰甲苯海明。已獲批可用于治療痙攣狀態(tài)的藥物有安定、丹曲林、替托尼定和巴氯芬。由于其較高的不良反應(yīng)發(fā)生率，肌松藥并不作為腰背痛治療的一線用藥。肌松藥比較容易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)( CNS )相關(guān)不良反應(yīng)，如困倦、頭暈、疲勞和頭痛。至今尚無研究證實某種肌松藥優(yōu)于其他。應(yīng)盡量避免使用卡立普多，因其存在濫用和成癮的潛在風險。歐洲藥品管理局曾于2007年建議暫停使用一切含卡立普多成分的藥物。有研究表明，患者如果使用一線藥物(如對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥)沒有效果，建議加用肌松藥，聯(lián)合用藥對于短期疼痛的緩解作用優(yōu)于單一用藥。04抗抑郁藥抗抑郁藥在軸性腰背痛或根性痛中的治療作用尚有爭議。由于缺乏相關(guān)治療效果的證據(jù)，而且還有可能導致心電圖QRS波延長和心律失常，抗抑郁藥不作為腰背痛治療的一線用藥。一些抗抑郁藥需要進行實驗室檢測來評估其藥物治療水平，還需要常規(guī)做心電圖(ECGs)檢查。三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)的療效已被證實優(yōu)于羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑( SNRIs)，而后者較選擇性羥色胺再攝取抑制劑( SSRIs)更為有效。與如去甲替林和地昔帕明等二級胺相比，三級胺引發(fā)不良事件的風險更高，如阿米替林和丙咪嗪等。對于合并或不合并神經(jīng)損害癥狀的腰背痛患者，部分5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑似乎有治療價值，如文拉法辛、度洛西汀、米那普侖等。05合成類阿片藥物曲馬多，一種合成衍生鎮(zhèn)痛劑，可與-阿片受體結(jié)合，從而微弱抑制去甲腎上腺素和羥色胺的再攝取。然而，由于缺乏對腰背痛有效的證據(jù)和優(yōu)于非甾體抗炎藥的支持數(shù)據(jù)，曲馬多并不被推薦為腰背痛治療的一線用藥。此外，雖然并非真正的阿片類藥物，曲馬多仍然具有濫用的潛在風險。Chung等完成的一份綜述認為，與安慰劑比較，曲馬多對于疼痛的緩解作用并無統(tǒng)計學差異，但曲馬多在使用后可改善活動功能醫(yī)生在為正在服用選擇性羥色胺再攝取抑制劑的患者開具曲馬多處方時應(yīng)加倍小心，因為同時服用兩種藥物有可能引發(fā)潛在的致命風險，即羥色胺綜合征。輕者表現(xiàn)為煩躁、混亂、血壓升高或心率加快、腹瀉以及頭痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、心律失常、驚厥，甚至意識喪失。06阿片類藥物阿片類藥物的應(yīng)用在腰背痛治療中尚有爭議。阿片類藥物被認為是強效鎮(zhèn)痛藥，但同時也存在呼吸抑制、濫用、成癮等風險。阿片類藥物較常見的副作用包括便秘、惡心、嗜睡、皮膚瘙癢和肌陣攣。美國疼痛學會推薦阿片類藥物用于有嚴重腰背痛的衰弱患者，并且對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥治療無效，或是對非甾體抗炎藥有高風險、出現(xiàn)并發(fā)癥。推薦在急性期短期使用短效阿片類藥物，長期應(yīng)用時則選擇長效阿片類藥物。Chung 等的綜述研究發(fā)現(xiàn)，阿片類藥物對慢性非特異性腰背痛患者有具有統(tǒng)計學意義的鎮(zhèn)痛作用。許多阿片類藥品中也含有對乙酰氨基酚，所以醫(yī)師在開具此類藥品時，也應(yīng)參考對乙酰氨基酚單獨應(yīng)用的指南，警惕肝毒性的潛在風險。07糖皮質(zhì)激素雖然在急診室或搶救室里，醫(yī)生經(jīng)常開具糖皮質(zhì)激素來控制急性疼痛發(fā)作，但并不被推薦全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素來治療合并或不合并神經(jīng)根病的腰背痛，因為有研究顯示糖皮質(zhì)激素的療效并不優(yōu)于安慰劑。08抗癲癇藥目前還沒有充分的證據(jù)來支持抗癲癇藥在腰背痛患者中的應(yīng)用。雖然有少數(shù)研究顯示， 加巴噴丁對于合并神經(jīng)根病的慢性腰背痛具有治療功效，但美國食品藥品管理局( FDA)并沒有批準該藥物在說明書中增加這方面的應(yīng)用指征。有研究證實，神經(jīng)根病患者早期應(yīng)用如加巴噴J之類的抗癲癇藥，能夠預防中樞敏感化。09局部鎮(zhèn)痛藥與藥膏局部鎮(zhèn)痛藥的最大好處是不會引起系統(tǒng)性副作用。局部鎮(zhèn)痛藥可單獨使用，也可與其他藥物聯(lián)用。此類藥物的副作用通常較輕微，常見的有變態(tài)反應(yīng)和皮膚刺激。辣椒堿通過消耗感覺傳入神經(jīng)纖維中的P物質(zhì)而起效。一些較弱的證據(jù)顯示，辣椒堿對于神經(jīng)根性痛或肌肉骨骼性疼痛均具有一定治療作用。絕大多數(shù)患者對辣椒堿均能較好耐受。最常見的副作用是無法忍受的燒灼感。5%利多卡因貼片是另一個可以考慮的選擇，但目前并沒有數(shù)據(jù)支持利多卡因在急性或慢性腰背痛中的使用。少數(shù)研究顯示利多卡因?qū)τ诩〗钅ぬ弁淳C合征具有一定治療價值。總的來說，利多卡因貼片的耐受性還是很好的。其他治療方式01草藥短期研究發(fā)現(xiàn)，草藥在腰背痛治療中可能具有重要作用，常用的藥物包括南非鉤麻、白柳皮、辣椒粉。2014年的-項系統(tǒng)評 價研究提出了草藥在腰背痛治療中的重要性。研究中發(fā)現(xiàn)，使用智利一枝黃花屬草藥(又稱巴西山金車) 2天即可改善腰椎靈活性。有三項獨立研究均發(fā)現(xiàn)，辣椒乳膏或貼膏在治療慢性腰背痛中顯示出了一定效果，但對于急性疼痛的緩解作用尚不清楚。南非鉤麻(又稱魔鬼爪)的短期鎮(zhèn)痛作用也優(yōu)于安慰劑。另有一項研究發(fā)現(xiàn)，南非鉤麻的鎮(zhèn)痛作用與12.5 mg羅非昔布效果相當。白柳皮在疼痛控制和急救治療中的短期改善作用也優(yōu)于安慰劑。與對照組相比，借助指壓技術(shù)應(yīng)用芳香薰衣草精油能夠降低疼痛強度，改善脊柱側(cè)彎活動范圍，延長步行時間。這些研究均顯示出草藥的應(yīng)用前景，但部分研究證據(jù)等級不高，鮮有相關(guān)的多中心大樣本研究。02針灸患者為了治療腰背痛，常去尋求一些補充性或替代性治療，基于中醫(yī)理念的針灸就是其中一種最常用的治療方式。根據(jù)中醫(yī)理論，人體存在十二大經(jīng)絡(luò)，氣血貫通其中。針具順經(jīng)絡(luò)刺入可激發(fā)人體自然愈合功能。針灸通過抑制脊髓背角，激活下行抑制通路，刺激阿片樣物質(zhì)和羥色胺釋放，從而發(fā)揮作用。有些混合型研究數(shù)據(jù)注意到針灸在腰背痛治療中的功效。2015年Liu等完成的一篇綜述發(fā)現(xiàn)，在疼痛急性期應(yīng)用針灸，其鎮(zhèn)痛效果并不確切。但對于慢性腰背痛患者，針灸作為傳統(tǒng)治療的輔助治療，能夠在短期內(nèi)緩解疼痛并改善功能。當然，如果將針灸作為推薦的標準治療方式，還需要進行更嚴謹?shù)难芯俊?3注射治療另一種腰背痛保守治療的方法是類固醇注射。硬膜外類固醇注射可用于治療根性痛或繼發(fā)于椎間盤突出、腰椎管狹窄、椎板切除術(shù)后綜合征的疼痛，以及椎間盤源性疼痛。硬膜外注射包含幾種不同的入路:經(jīng)椎間孔入路、椎板間入路、骶管入路。根據(jù)不同病理類型，硬膜外注射的反應(yīng)不盡相同通?？陕?lián)合使用類固醇藥物和局麻藥，也可單獨使用局麻藥。類固醇藥物具有抗炎作用。多項高質(zhì)量的隨機對照研究顯示，對于腰椎間盤突出、椎間盤源性疼痛、椎管狹窄、椎板切除術(shù)后綜合征，Ⅰ級證據(jù)推薦應(yīng)用骶管硬膜外注射治療。Manchikanti等完成的一篇綜述分析了幾項關(guān)于腰椎間盤突出和腰椎管狹窄患者應(yīng)用經(jīng)椎間孔腰椎硬膜外注射的研究。他們發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用局麻藥和類固醇，或單獨應(yīng)用局麻藥，均有明顯的鎮(zhèn)痛作用，這是具有Ⅰ級證據(jù)的。另外在2項研究中，注射治療后可使部分患者免于手術(shù)，這是具有II級證據(jù)的。腰椎小關(guān)節(jié)源性疼痛可通過小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、腰椎內(nèi)側(cè)神經(jīng)支封閉，或射頻消融進行治療。對于這些治療方式，現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)結(jié)論并不一致。小關(guān)節(jié)注射可使用生理鹽水、局麻藥和類固醇的混合液。依據(jù)應(yīng)用類固醇與否，分為診斷性注射和治療性注射。美國介入疼痛醫(yī)生協(xié)會的最新指南并不推薦出于治療目的應(yīng)用小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，但單獨應(yīng)用局麻藥進行小關(guān)節(jié)注射能夠提供一定診斷價值，并有助于手術(shù)方案的制訂。內(nèi)側(cè)支神經(jīng)封閉既可作為診斷手段，也可作為治療方法。治療性內(nèi)側(cè)支神經(jīng)封閉需要在每根神經(jīng)處注射1~2 mL類固醇與局麻藥的混合液，而診斷性注射僅需要使用0.5 mL的局麻藥。診斷性封閉可確診小關(guān)節(jié)源性疼痛。當治療性注射僅能提供短期鎮(zhèn)痛作用時，則可考慮使用射頻消融治療。如果經(jīng)兩次診斷性封閉證實有效，可以施行射頻消融治療，可為患者提供更長時間的鎮(zhèn)痛作用。診斷性神經(jīng)封閉有效或陽性的標準是疼痛緩解達80%以上。一項由McCormick等完成的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，射頻消融可為患者提供長達6~12個月的鎮(zhèn)痛作用，對部分患者甚至長達3年。應(yīng)注意只有經(jīng)過兩次診斷性封閉均有效時，才可使用射頻消融治療。痛點封閉包括肌肉和軟組織干針療法?？蓡为毷褂寐樗?，也可聯(lián)合使用麻藥和皮質(zhì)類固醇。雖然這種方法只是一種非特異性治療，但有研究證據(jù)顯示這種方法對于慢性腰背痛患者具有改善作用。04脊髓刺激儀對于由腰椎手術(shù)失敗綜合征導致的腰背痛或難治性神經(jīng)根性疼痛的患者，如果經(jīng)廣泛藥物治療或介入治療而無效，另一種可以考慮的治療方式是脊髓刺激儀(SCSs) 治療。Sanders等進行了一項回顧性研究， 對患有腰椎手術(shù)失敗綜合征和復雜性區(qū)域疼痛綜合征的患者采用脊髓刺激儀進行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者獲得了與阿片類藥品等效的明顯而持續(xù)的疼痛緩解。脊髓刺激儀治療通常在成功的試驗性治療后才使用，其方法是將經(jīng)皮刺激導線(通常是兩根)置入硬膜外間隙，然后連接外部脈沖發(fā)生器。試驗性治療成功的標準是患者獲得類似口服止痛藥的止痛效果，疼痛緩解至少達50%，同時患者的生活質(zhì)量和日?；顒訁⑴c度均獲得改善。如果試驗性治療能夠維持有效達1周，即可通過手術(shù)置入式脈沖發(fā)生器和永久性導線或?qū)О尻嚵?。該裝置可遙控編程并經(jīng)皮充電。目前脊髓刺激儀的具體機制尚未完全清楚。本章小結(jié)在成年人群和老年人群中，腰背痛十分常見，也是導致勞動力喪失的主要原因。對腰背痛應(yīng)該進行廣泛的鑒別診斷，因此需要全面詢問病史并進行細致的神經(jīng)系統(tǒng)查體。如果不存在神經(jīng)壓迫，則不一定必須進行影像學檢查。但如果腰背痛診斷不清，或初始治療效果不佳，則應(yīng)考慮進行影像學檢查。保守治療可選擇聯(lián)合應(yīng)用物理治療與一線藥物治療，后者包括對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥。物理治療是一種目標導向性治療，最終應(yīng)教育患者在家中進行長期鍛煉。如果初始治療無效，可以考慮應(yīng)用以下藥物：肌松藥，抗抑郁藥和阿片類藥物。影像引導下注射治療不僅有助于患者疼痛的診斷，同時也可以治療疼痛。明確腰背痛的病因?qū)τ谶x擇采取哪種注射治療方式十分重要。其他可供選擇的治療方式還有針灸、中草藥、鍛煉課程(如瑜伽和普拉提)，這些方法均有助于腰背痛的治療，但并非一線治療方式。物理治療在術(shù)前和術(shù)后均可用于腰背痛治療。脊髓刺激儀可以用于手術(shù)后存在持續(xù)性神經(jīng)根性痛的患者。要點對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥是推薦的一線口服止痛藥。阿片類藥物可用于急性疼痛和嚴重疼痛的短期治療。為避免系統(tǒng)性副作用，可考慮使用外用膏藥。如果患者耐受，應(yīng)盡早開始物理治療。在診斷不清或初始治療無效時，有必要行影像學檢查。經(jīng)骶管和經(jīng)椎間孔硬膜外類固醇注射治療，對腰椎間盤突出、椎間盤源性疼痛、椎管狹窄和椎板切除術(shù)后綜合征有效。內(nèi)側(cè)支神經(jīng)封閉推薦用于小關(guān)節(jié)源性疼痛的治療。兩次內(nèi)側(cè)支神經(jīng)封閉有效，疼痛緩解達80%以上，可考慮行射頻消融治療。其他可供選擇的治療如針灸、太極、普拉提、瑜伽、南非鉤麻、山金車等都對患者有潛在的鎮(zhèn)痛作用，但需要更多的研究。未明確患者疼痛的病因，可能導致不必要的經(jīng)濟花費和不必要的治療。不推薦小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。避免應(yīng)用口服皮質(zhì)類固醇。避免當患者疼痛加劇，需要給予最大劑量止痛藥時才開始物理治療。2021年09月20日667
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余將明主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 骨科 專家簡介：余將明，男，第二軍醫(yī)大學博士畢業(yè)，現(xiàn)任上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院骨科副主任、副主任醫(yī)師、副教授、碩士研究生導師。入選滬上名醫(yī)，上海市科技評審專家組成員，中國知名脊柱微創(chuàng)專家。2020年6月作為引進人才加盟上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院并擔任骨科行政副主任，加盟前在上海長征醫(yī)院脊柱外科工作10余年，曾任長征醫(yī)院脊柱外科醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、副教授等。擅長各種類型的退變性脊柱疾病、脊柱骨折、畸形以及疑難復雜脊柱疾病的手術(shù)治療。尤擅長應(yīng)用脊柱內(nèi)鏡（椎間孔鏡）、通道等微創(chuàng)技術(shù)治療頸椎病、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫等脊柱傷病。2021年09月13日486
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崔志強主任醫(yī)師 清華大學玉泉醫(yī)院 脊柱脊髓神經(jīng)外科 腰扭傷是日常生活中常見的損傷，任何年齡者都可以出現(xiàn)，發(fā)病廣泛，且十分痛苦，甚至因此要到醫(yī)院來看急診。那么，腰扭傷了應(yīng)該怎么辦?如何預防呢? 要回答這些問題，首先要弄清楚為什么會出現(xiàn)腰扭傷。腰部包括腰椎骨骼、韌帶、肌肉、筋膜組織等組成。當腰部受力(搬重物、彎腰、起床等動作)時，腰部肌肉和筋膜由于受力過大或受力不均勻而出現(xiàn)拉傷、撕裂、出血等損傷。腰扭傷時疼痛癥狀可以十分嚴重，甚至不能站立，不能做任何動作，劇烈疼痛的感覺要持續(xù)相當長的一段時間才能緩解。腰扭傷可以出現(xiàn)在日常生活的各個環(huán)節(jié)，有時僅僅是姿勢不良或突然做某一動作就會發(fā)生。 那么腰扭傷了怎么辦?是要馬上去醫(yī)院嗎? 1、立即停止所有的活動 不小心扭到腰時需立即停止運動和活動，不能讓受傷的部位用力，以免讓傷勢更嚴重。然后自行判斷傷勢，若腰扭傷并不是很嚴重，可以選擇合適的方法來緩解。若腰扭傷有劇烈疼痛，身體活動受到限制，需立馬去醫(yī)院做檢查和治療。 2、冷敷 輕度腰扭傷可以對局部冷敷，用毛巾包住冰塊或把毛巾放在冷水中浸泡，然后敷在腰扭傷的部位。通過冷敷能避免血管擴張，達到消腫止痛效果。剛扭傷時可以冷敷處理，但時間超過24小時不能再冷敷了。 3、多臥床休息 腰扭傷是肌肉筋膜軟組織發(fā)生急性損傷，此時需立馬躺在床上，這樣能減少肌肉筋膜組織受力，逐漸減輕腰部疼痛感。平躺時盡量在膝蓋下放一個枕頭，把雙腿稍微蜷起來，不要伸直。萬萬不可推拿和熱敷，不然會使得血管擴張，引起滲血或加重水腫。 4、理療和熱敷 腰扭傷72個小時后再對局部熱敷或推拿按摩，也可以把食鹽炒熱后放在布袋中，然后對患處熱敷。因為此階段毛細血管已經(jīng)止血，通過熱敷能幫助消散扭傷部位的淤血，加快局部血液循環(huán)，利于軟組織修復，減輕疼痛感。需要提醒的是不能燙傷皮膚。 5、合理用藥 臥床休息時按照醫(yī)生指導口服止痛藥物，同時搭配具有活血化瘀功效的藥物。也可以外用膏藥或乳劑類藥物，這樣能有效減輕疼痛感，達到消腫止痛功效。等疼痛有所減輕后，盡量帶腰背部支架，這樣能避免再次受到傷害。 如果扭傷之后僅是腰痛，而沒有腿部疼痛、麻木和無力感，也沒有大小便障礙，就可以暫時不用擔心腰間盤突出壓迫神經(jīng)的問題，因此可以不必著急去醫(yī)院，因為即使去醫(yī)院看急診，如果拍普通X線片沒問題(多數(shù)都不是骨骼的問題)，其治療方法也是上述方式。如果嚴格臥床3-5天還沒有任何好轉(zhuǎn)(請注意，這里是說“嚴格臥床”和“沒有任何好轉(zhuǎn)”，如果沒有嚴格臥床，或者有一定好轉(zhuǎn)，但是沒有痊愈，都不算)，那么就應(yīng)該去醫(yī)院看一下了。 大家最關(guān)心的問題還有一個，就是怎么預防腰扭傷呢?我們從腰扭傷的原因就可以知道，該類患者多數(shù)腰背肌群力量薄弱，脊柱穩(wěn)定性較差，糾正不正確的工作姿勢和習慣等是預防該疾病的關(guān)鍵。經(jīng)常做“拱橋”(仰臥，以頭、肩、足為支點，胸腰向上挺起)或“燕飛”(俯臥，以胸腹為支點，讓頭、肩、下肢抬起)動作。掌握正確的勞動姿勢，如扛、抬重物時要盡量讓胸、腰部挺直，髖膝部屈曲，起身應(yīng)以下肢用力為主，站穩(wěn)后再邁步，搬、提重物時應(yīng)取半蹲位，使物體盡量貼近身體。加強勞動保護，在做扛、抬、搬、提等重體力勞動時應(yīng)使用護腰帶，以協(xié)助穩(wěn)定腰部脊柱，增強腹壓，增強肌肉工作效能。2021年09月11日1720
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胡學昱副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 骨三科（脊柱一科） 教師，是一個集腦力勞動與體力勞動于一體的職業(yè)，教師長期伏案工作時精力高度集中,備課時間較長,容易造成頸部肌肉的緊張,時間一長就會形成頸部肌肉和韌帶的慢性損傷,嚴重者會演變成頸椎病。同時，久坐伏案和久站授課都容易加速腰部肌肉勞損和腰椎間盤退變,時間長了,容易導致腰椎間盤突出。這些教師常見的“職業(yè)病”如何在日常工作生活中預防？今天就給大家分享一下。 對于長期間低頭伏案工作的老師群體來說，保持良好的工作姿勢非常重要。 首先，工作時椅子跟辦公桌維持在合理的高度：雙手平放在桌子上時不要聳肩，眼睛要平視電腦屏。這樣，頸肩部能夠維持在比一個比較合理的姿勢，就不容易產(chǎn)生酸痛了。 其次，睡覺時要選擇適合高度的枕頭。 第三，如果長期缺乏運動，頸痛、手腳麻木等頸椎病、腰椎病癥狀可能會隨之而來。因此，改變不良姿勢，多做運動，對于預防頸腰椎病就非常重要。適合頸椎病的運動方式給大家分享一下，如打羽毛球、“米字操”、游泳等。老師們生活中如何預防腰椎疾病呢？1、注意姿勢，站有站相，坐有坐相，使腰椎間盤受力均勻。不要歪歪斜斜的，不要翹二郎腿。2、不要長時間保持某種單一姿勢，要時不時變換一下姿勢，適當活動一下腰部，解除腰背肌肉疲勞。3、注意保暖，不要睡在陰冷潮濕的地方，不要在室外冰冷的石凳上久坐。4、運動前一定要做好準備活動，把腰部及各處關(guān)節(jié)活動開，讓身體有個預熱的過程，不要上來就在運動場上快速奔跑、負重鍛煉、劇烈扭腰等。5、控制體重，不要太胖，以免腰部負擔過重。注意休息，量力而行，不要使腰部勞累過度。6、在平時鍛煉的過程中，壓腿彎腰的幅度不要過大，否則，不僅不會起到保健腰部的作用，還容易導致腰椎間盤突出加重。7、在提拿重物時，不要過度彎腰，最好是先稍微下蹲，等拿到重物后再慢慢起身。其實，脊柱的退變是一種自然的生理過程。我們要長期休息保養(yǎng)，以延緩脊柱退變的速度和程度。當然，如果出現(xiàn)劇烈頸腰痛，尤其伴有肢體疼痛、麻木、無力等癥狀時，務(wù)必及時就醫(yī)，以免延誤病情。最后，祝天下園丁，教師節(jié)快樂！您辛苦了！專家介紹：胡學昱，副主任醫(yī)師，副教授，研究生導師，脊柱畸形組組長。全國十佳中青年骨科醫(yī)師。現(xiàn)擔任中國醫(yī)師協(xié)會脊柱畸形專業(yè)委員會委員、中國康復醫(yī)學會脊柱畸形學組委員、中華醫(yī)學會骨科分會脊柱青年委員會委員等20余項學術(shù)任職。入選珠峰計劃人才項目和青年英才計劃，“雙十佳精品教員”。以第1負責人承擔國家自然科學基金項目2項，軍隊/省部級課題7項，發(fā)表SCI論文35篇。主譯《骨科檢查評估》等專著2部，參編專著7部，參編國家規(guī)劃教材《外科學》1部。獲國家科技進步二等獎、陜西省科學技術(shù)一等獎、國家教育部科技獎進步一等獎等10余項獎勵榮譽。獲得國家發(fā)明專利授權(quán)7項。榮立個人三等功1次。擅長：脊柱側(cè)彎（保守、微創(chuàng)和手術(shù)治療）、椎間盤突出、腰腿疼、椎管狹窄、頸椎病、脊柱骨折、脊柱滑脫及脊髓損傷、脊柱結(jié)核等脊柱疾病的診斷和手術(shù)治療。出診時間：周四上午08:00 周四下午13:30門診地點：西京醫(yī)院門診三樓圖片來自網(wǎng)絡(luò)如有侵權(quán)請聯(lián)系刪除2021年09月09日1845
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