曼月樂，即左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG??IUS），是一種T型宮內(nèi)節(jié)育器，除避孕外，其在臨床上被廣泛用于有異常子宮出血（AUB）和痛經(jīng)癥狀的相關婦科疾病的管理，如月經(jīng)過多、排卵障礙性AUB（AUB??O）、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病等。北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝放置曼月樂環(huán)后，大多數(shù)女性會出現(xiàn)可預期的月經(jīng)模式改變。其中不規(guī)則出血/點滴出血是曼月樂最為常見不良反應之一，部分使用者在放置后6個月內(nèi)可出現(xiàn)不規(guī)則出血/點滴出血，但隨后癥狀可逐漸緩解甚至消失。一項納入256例曼月樂使用者的研究結(jié)果顯示，25%的使用者在放置曼月樂前6個月內(nèi)出現(xiàn)點滴出血；當使用曼月樂18個月和24個月時，出現(xiàn)點滴出血的比例分別下降到8%和11%。另外一項納入128例曼月樂使用者的研究結(jié)果顯示，絕大多數(shù)病例（93.7%）的點滴出血都在6個月內(nèi)消失。曼月樂在宮腔內(nèi)主要發(fā)揮局部孕激素作用，不規(guī)則出血是孕激素導致的典型表現(xiàn)，而并非宮內(nèi)避孕所致。盡管放置曼月樂出現(xiàn)不規(guī)則/點滴出血的機理尚不清楚，但是可能涉及了：●基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）及其組織抑制劑（TIMP），如：MMP-1、MMP-3、MMP14分泌減少，TIMP-1分泌增加，此變化可能與出血相關；●激素對子宮內(nèi)膜性激素受體的影響，如：下調(diào)子宮內(nèi)膜孕激素和雌激素受體，低水平的雌激素可能導致頻繁的突破性出血（如點滴出血）。放置曼月樂后如果出現(xiàn)點滴出血應如何處理呢？（1）大部分女性放置后出現(xiàn)的點滴出血通常3-6個月內(nèi)自發(fā)性好轉(zhuǎn)，不需要特殊處理。由于在治療的前幾個月中不規(guī)則出血/點滴出血常見，所以推薦在放置曼月樂前應排除子宮內(nèi)膜病變，避免漏診器質(zhì)性病變導致的不規(guī)則出血。（2）如有必要可至婦科門診就診，遵醫(yī)囑使用藥物處理。對于一些焦慮情緒較重、迫切希望治療的女性，可選擇復方口服避孕藥（COC）、非甾體類抗炎藥（NSAID）、米非司酮等藥物調(diào)整治療。對于GnRHa治療后放置曼月樂的患者，放置后再繼續(xù)用藥1-2個周期，可減少放環(huán)后不規(guī)則陰道出血。研究顯示口服萘普生可顯著減少與放置曼月樂相關的點滴出血天數(shù)。一項納入129例曼月樂使用者（初次使用）的研究結(jié)果顯示，口服萘普生（500mg，每日 2 次）、經(jīng)皮給予雌二醇（0.1mg，每周更換一次貼片）和口服安慰劑治療12周，與口服安慰劑組相比，口服萘普生組的出血和點滴出血天數(shù)減少了10%；雌二醇組觀察到了更加頻繁的出血和點滴出血。（3）如果在長期的放置期間突然出現(xiàn)的不規(guī)則出血，應采取適當?shù)脑\斷措施，如子宮內(nèi)膜活檢、超聲檢查或?qū)m腔鏡檢查，以確認LNG??IUS位置是否異常、除外其他疾病的存在以及排除妊娠的可能。（4）如經(jīng)充分指導或治療，仍無法耐受不規(guī)則出血/點滴出血的持續(xù)困擾，必要時可取出LNG??IUS。小 結(jié)●放置曼月樂環(huán)后，大多數(shù)女性會出現(xiàn)可預期的月經(jīng)模式改變，其中不規(guī)則出血/點滴出血是LNG-IUS最為常見不良反應之一。●大部分女性放置后出現(xiàn)的點滴出血通常3-6個月內(nèi)可逐漸緩解甚至消失，不需特殊治療?！衤聵吩趯m腔內(nèi)主要發(fā)揮局部孕激素作用，不規(guī)則出血是孕激素導致的典型表現(xiàn)，而并非宮內(nèi)避孕所致。●對于一些焦慮情緒較重、迫切希望治療的女性，可選擇NSAID、COC、米非司酮等藥物調(diào)整治療，口服萘普生可顯著減少與放置曼月樂相關的點滴出血天數(shù)?！袢绻陂L期放置期間突然出現(xiàn)的不規(guī)則出血，可進行必要的婦科檢查和超聲檢查，以確認LNG??IUS位置是否異常、除外其他疾病的存在以及排除妊娠的可能。●如使用者經(jīng)咨詢指導或治療，仍無法耐受出血模式改變的持續(xù)困擾，必要時可取出LNG??IUS。

48歲的陸女士平時友好相處的“大姨媽”突然如“少女般的任性”亂來4月余，有時滴滴答答，有時突然如“血崩”樣大出血，周圍的朋友告訴她這是快絕經(jīng)了，絕經(jīng)前都會亂來的，可以去看中醫(yī)調(diào)理；在當?shù)亻g斷口服中藥2月，時不時地仍然有陰道淋漓流血，近期出現(xiàn)心悸、乏力，雙下肢腫脹，經(jīng)朋友介紹來到更年期門診就診。女性一旦步入更年期除了可能出現(xiàn)潮熱、心慌、抑郁、煩躁、疲乏及失眠等不適外，往往“大姨媽”也“亂來串門造訪”——“要么長時間不來，要么淋漓出血長時間不走”，“經(jīng)量時多時少”，有時甚至因為反復陰道出血不止或出血量過多而多次行刮宮、輸血等，這無疑是“火上澆油”，嚴重影響了更年期女性健康及日常生活。煙臺山醫(yī)院更年期門診婦科主任醫(yī)師陳寶煥，和已步入及即將步入更年期的女性朋友們聊聊如何管理好自己“亂來”的“大姨媽”？提醒中老年女性要警惕“亂出血”幕后隱藏的真兇！什么是更年期呢？女性更年期是指絕經(jīng)前后的一段時期，始于40歲，持續(xù)時間短則2~3年，長則10~20年。更年期是老百姓日常生活中的一個通俗說法。顧名思義，“更”在中國話里頭就是“變更”的意思，“年”這里不能單純理解為一年兩年，應該是一個時代；“更年期”指人從有生育能力過渡到?jīng)]有生育能力的這一段時間。對于一個女性來說，進入絕經(jīng)的狀態(tài)，確實是意味著一個時代的變遷。與“更年期”相對應的是醫(yī)學術(shù)語是“圍絕經(jīng)期”，指從卵巢功能開始衰退直至絕經(jīng)后1年內(nèi)的時期。通常情況下，更年期并沒有十分確切的年齡范圍，多數(shù)出現(xiàn)在40-50歲左右。 老百姓在提到更年期時往往指出現(xiàn)了一系列煩人的特殊癥狀。如何判斷自己是否已進入更年期了嗎？40歲以上女性朋友，如果在10個月經(jīng)周期之內(nèi)發(fā)生兩次相鄰月經(jīng)周期長度的變化>7 d，或月經(jīng)周期長度超過原月經(jīng)周期2倍以上，就可以認為您已步入更年期。但要排除其它疾病如甲狀腺功能異常或其他藥物引起的月經(jīng)異常等。更年期女性的“大姨媽”為什么會如此“亂”呢？正常的月經(jīng)周期為21~35日(有個體差異，相鄰月經(jīng)周期的長度變化應小于7天)，經(jīng)期持續(xù)3~7天，出血量5~80ml。絕經(jīng)前一段時間由于卵巢功能逐漸減退，卵泡數(shù)目明顯減少且易發(fā)生卵泡發(fā)育不全，因而常出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律，常為無排卵性月經(jīng)，臨床上表現(xiàn)為月經(jīng)周期時長時短，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量時多時少，出血量多或時間長常繼發(fā)貧血，短期大量出血可導致休克。如何警惕隱形器質(zhì)性疾病、早發(fā)現(xiàn)、早干預，把“亂來的大姨媽”管起來呢？女性一旦步入更年期，對于“亂來”的大姨媽，絕不能聽之任之，隨其亂來，一定要到正規(guī)醫(yī)院就診。醫(yī)學在發(fā)展，專業(yè)在細化，專病門診在各級醫(yī)院逐漸建立，建議大家首選到婦科內(nèi)分泌專業(yè)門診或更年期門診或月經(jīng)病門診就診，進行系統(tǒng)排查（婦科檢查、宮頸防癌檢查）及必要的輔助檢查（盆乳超、血常規(guī)、血凝、甲狀腺功能及性腺激素系列檢查等），排除妊娠相關的疾病、是否有其他病變導致的出血（如子宮內(nèi)膜病變、宮頸癌、卵巢癌、輸卵管癌、陰道癌等），必要時行宮腔鏡檢查；另外還應該注意全身性疾病導致的出血：如血液病等。經(jīng)過全面評估，以防漏診和誤診，確診更年期內(nèi)分泌紊亂導致的“亂出血”主要以止血、調(diào)整月經(jīng)為主，必要時予以手術(shù)治療。在更年期門診完善必要檢查后發(fā)現(xiàn)：陸女士雙下肢動靜脈血栓、重度貧血、子宮腺肌癥，立即收住血管外科病房住院治療下肢血栓，同時血管外科醫(yī)師與更年期門診醫(yī)師根據(jù)陸女士個體化情況及訴求量身定制最適合的個體化方案，通過規(guī)范診治與管理，使得更年期“任性”的“大姨媽”得到了很好的控制，身體也逐漸恢復了健康。煙臺山醫(yī)院更年期門診陳寶煥呼吁：女性到了更年期，出現(xiàn)月經(jīng)不正常是必然的，但不可掉以輕心；更年期要重視，更年期“亂來”的“大姨媽”更要重視，早就診，早治療；女性朋友們不但要提前儲備更年期知識，而且更要與時俱進，接受更年期“需要管理、更年期可以管理”的理念，一旦更年期來臨，不至于驚慌失措，而且要爭取強大外援—更年期門診或婦科內(nèi)分泌門診專業(yè)醫(yī)生的幫助，科學管理更年期，讓“大姨媽”不再“任性亂來”，并及早發(fā)現(xiàn)“真兇”——器質(zhì)性病變引起的“亂”出血，及時治療，只有這樣才能穩(wěn)度更年期！女人如花，一定要健康綻放！

復方短效口服避孕藥（COC）是含有高效孕激素和低劑量雌激素的復方制劑，正確使用COC，是有性生活的女性有效的避孕措施。除了用于避孕外，臨床上COC還被用于治療痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位、異常子宮出血、經(jīng)前期綜合征、女性痤瘡、多毛等，具有高效、簡便、可逆的優(yōu)點，但是很多女性會在使用COC期間出現(xiàn)不定期出血，由此帶來焦慮情緒，甚至導致中斷用藥。因此，今天我們將簡要介紹口服COC出現(xiàn)的不定期出血的應對方法。01 什么時候出血是“不定期出血”？●以市場上常見的兩種COC為例，屈螺酮炔雌醇片的用藥方案為每日1片，連續(xù)21天后停藥7天，在停藥的第8天開始服用下一盒。屈螺酮炔雌醇片（II）的用藥方案為每日1片含有激素的淺紅色藥片，連續(xù)24天，隨后在第25-28天每日服用1片無活性白色藥片。不管COC的用藥方案如何，未使用避孕藥（或服用無活性藥片）期間發(fā)生的任何出血，都認為是“預期出血”或“撤退性出血”，這種出血可能持續(xù)到下一個用藥周期的第1-4天，此類出血不屬于不定期出血?！安欢ㄆ诔鲅?，也稱為突破性出血，經(jīng)常發(fā)生在口服COC的前3個月，是指不管用藥方案及持續(xù)時間，正在口服避孕藥時出現(xiàn)的任何出血，但是以下兩種情況不包括在內(nèi)：①出現(xiàn)在第一個用藥周期第1-7天的出血；②從停藥間期開始，持續(xù)到下一個用藥周期第1-4天的出血。02 為什么會出現(xiàn)“不定期出血？”關于不定期出血的確切機制暫不明確。在規(guī)范用藥前提下，并排除妊娠、其他器質(zhì)性病變等因素導致不定期出血的基礎上，目前研究認為可能的原因有：①基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）表達上調(diào)。MMPs是一組鋅依賴的蛋白酶，主要集中在基質(zhì)細胞和鄰近的細胞外基質(zhì)，降解細胞外基質(zhì)糖蛋白酶類，在正常月經(jīng)期降解內(nèi)膜組織，使月經(jīng)來潮。有研究結(jié)果表明，在發(fā)生不定期出血的女性子宮內(nèi)膜組織中，MMPs表達會出現(xiàn)上調(diào)。②內(nèi)膜淺表血管的脆性變化、內(nèi)膜局部變化、結(jié)構(gòu)整體性及組織灌注等的改變。③體內(nèi)雌激素濃度較高及卵泡較大。一項研究結(jié)果表明，與無不定期出血者相比，不定期出血的女性體內(nèi)雌激素濃度較高、卵泡結(jié)構(gòu)相對較大。④此外，吸煙、服用利福平等藥物的婦女發(fā)生不定期出血可能性增加。藥物漏服是COC用藥期間不定期出血的另一個最常見原因。除此之外，其他可能的原因包括生殖道來源的器質(zhì)性疾?。ɡ鐚m頸病變、子宮內(nèi)膜病變）、性傳播疾病和意外懷孕。03 口服COC期間出現(xiàn)了不定期出血怎么辦？（1）在開始使用COC前3個月，多達30%的女性會發(fā)生不定期出血，第3個月時，該比例下降至10%左右。在開始用藥3個月內(nèi)出現(xiàn)的不定期出血，可暫且觀察隨訪，并不需要進行過多的輔助檢查和干預措施，一般均可自行緩解改善，且不建議立即更改COC種類。（2）在規(guī)律口服COC 3個月后，不定期出血若仍持續(xù)存在則需要排除病理性原因。尤其是出現(xiàn)出血不規(guī)律、出血模式發(fā)生改變、之前未進行過宮頸篩查，或伴有腹痛、性交痛等其他癥狀時，應警惕惡性腫瘤的可能，例如宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等。此時需要盡快到婦產(chǎn)科門診就診，進行病史采集、婦科查體，必要時行宮頸癌篩查、盆腔超聲檢查、妊娠試驗等檢查，排除妊娠、生殖道來源的器質(zhì)性病變或性傳播感染。（3）在排除病理性原因后，如果不定期出血仍持續(xù)存在，建議更換COC種類。除此之外，對于吸煙或同時服用其他藥物的婦女，戒煙及避免不必要藥物的同時服用，可在一定程度上降低長期口服COC婦女不定期出血的發(fā)生率。（4）藥物漏服情況的應對。由于藥物漏服是不定期出血的最常見原因，因此在使用COC避孕或治療期間應該注意謹遵醫(yī)囑和藥物說明書，每日規(guī)律服藥。如果出現(xiàn)漏服藥情況時，可按相應的應對措施應對：①如果漏服1片（漏服時間＜48 h），應盡快服用1片COC并堅持按時服用剩下的藥片（盡管有時可能同一天服用2片COC），不需要其他避孕保護措施。緊急避孕藥并非必需，但當漏服的藥物發(fā)生在服藥早期或最后一周，可以服用緊急避孕藥。②如果漏服≥2片（漏服時間≥48 h），應立即補服1片，若剩余藥片為7片及以上時，可繼續(xù)常規(guī)服藥，同時需要避孕套等屏障避孕至少7 天，或采用緊急避孕藥；若剩余藥物不足7 天，可在常規(guī)服用完本周期藥片后立即服用下一周期的藥片。04 小結(jié)●不定期出血是指不管用藥方案及持續(xù)時間，正在口服避孕藥時出現(xiàn)的任何出血，但是不包括出現(xiàn)在第一個用藥周期第1-7天的出血和從停藥間期開始本持續(xù)到下一個用藥周期第1-4天的出血?！袼幬锫┓荂OC用藥期間不定期出血的最常見原因，其他可能的原因包括生殖道來源的器質(zhì)性疾病、性傳播疾病和意外懷孕?！裨陂_始用藥3個月內(nèi)出現(xiàn)的不定期出血，可暫且觀察隨訪，一般均可自行緩解改善，且不建議立即更改COC種類。●在規(guī)律口服COC 3個月后，不定期出血若仍持續(xù)存在則需要排除病理性原因?！裨谂懦±硇栽蚝?，如果不定期出血仍持續(xù)存在，建議更換COC種類。在使用COC避孕或治療期間應該注意謹遵醫(yī)囑每日規(guī)律服藥，如果出現(xiàn)漏服藥情況時，可按相應的應對措施應對。

一些絕經(jīng)N年的阿姨媽媽們突然間發(fā)現(xiàn)“月經(jīng)”再次造訪，以為那是重返青春，還戲稱自己“老來紅”，又或者以為可能只是陰道“干涸”引起的流血，過段時間自己就會好，而一直拖延去醫(yī)院檢查。萬萬沒想到，陰道-宮頸-子宮是“一條道”上的。陰道流血，這個血也可能并非來源于陰道而來源于宮頸或子宮，這就比較麻煩了。絕經(jīng)后還會來月經(jīng)嗎？絕經(jīng)指的的卵巢功能停止所導致的永久性無月經(jīng)的狀態(tài)。這是因為卵巢功能停止，沒有了雌孕激素的周期性變化，子宮內(nèi)膜也不會發(fā)生周期性脫落出血，因此不會再有月經(jīng)的出現(xiàn)。鑒于此，若是在絕經(jīng)以后再有出血發(fā)生，一定是需要警惕，因為這有可能是身體疾病的信號?！奥闊钡慕^經(jīng)后陰道流血陰道、宮頸、子宮是相通的。因此，當絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血，首先要做一個陰道檢查，了解一下出血是來自陰道？還是宮頸？還是宮腔？如果來源于陰道，最常見的疾病可能是老年性陰道炎，婦科檢查通過窺器打開陰道檢查即可發(fā)現(xiàn)。如果來源于宮頸，可能是宮頸息肉或者宮頸癌變。這需要進行細胞學檢查、HPV檢測或?qū)m頸活檢等方法確診。如果出血來源于宮腔，子宮內(nèi)膜炎和子宮息肉常是引起出血的原因。另外還有一個需要警惕的原因就是子宮內(nèi)膜癌。來源于宮腔的出血，該怎么處理？如果發(fā)現(xiàn)出血來源于宮腔，就需要進一步檢查了。一般來說，通常需要先做一個婦科B超，了解宮腔內(nèi)的情況，檢查子宮內(nèi)膜的厚度和其他異常情況。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度一般不會超過5mm，如果B超發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜超過5mm或者有其他異常回聲，就需要進行診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查來取組織進行病理檢查。有條件的情況下，醫(yī)生會建議行宮腔鏡檢查。這是因為，診斷性刮宮可能無法刮出所有內(nèi)膜進行病理檢查，容易漏診；而宮腔鏡則是醫(yī)生通過內(nèi)鏡直視宮腔，如果發(fā)現(xiàn)異常病灶，可同時取活檢進行病理檢查，相對來說更為精確。此外，如果是子宮內(nèi)膜息肉，宮腔鏡可在檢查的同時達到治療的目的。如果真的是子宮內(nèi)膜癌，怎么辦？子宮內(nèi)膜癌是最常見的女性生殖道腫瘤之一，好發(fā)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性。隨著我國社會的發(fā)展和經(jīng)濟條件的改善，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率亦逐年升高。肥胖、患有糖尿病、高血壓的女性發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的概率比較高，此外，有多囊卵巢綜合癥病史，或單獨補充外源性雌激素的圍絕經(jīng)期女性，和未生育的女性也要當心了，你們都是子宮內(nèi)膜癌的高危人群，當出現(xiàn)絕經(jīng)后出血的時候，切記一定要來醫(yī)院檢查。不過，如果真的診斷為子宮內(nèi)膜癌，也不用覺得世界末日來臨。雖然是癌癥，但絕大多數(shù)內(nèi)膜癌出現(xiàn)癥狀時都處在早期階段，只要及時發(fā)現(xiàn)，完全可以通過手術(shù)就能治愈。絕經(jīng)后的女性如果患上子宮內(nèi)膜癌，手術(shù)還是首選的方法。I期子宮內(nèi)膜癌可以通過手術(shù)切除全子宮和雙側(cè)輸卵管卵巢來治療；手術(shù)可以通過腹腔鏡或者開腹，經(jīng)陰道等方式完成。II-IV期的患者也可根據(jù)期別和腫瘤級別行不同的手術(shù)來治療，然后根據(jù)病理綜合其他條件選擇輔助治療方式。對于年紀較輕的早期子宮內(nèi)膜癌患者，考慮到未來還有生育需求，甚至可以通過孕激素治療進行子宮內(nèi)膜癌保育治療。綜上所述，陰道出血，來源可不一定是陰道。尤其是絕經(jīng)的婦女一定要引起警惕，及早就診，一定不要諱疾忌醫(yī)，去醫(yī)院做個檢查，明確出血的原因是非常必要的！

又流血了？ 好可怕的聲音... 今天小編帶您了解下陰道流血該怎樣鑒別的那些注意點。 首先要明確是否為真正的陰道流血，有不少女性會把尿道、肛門處的流血當成陰道流血而到婦科門診就診，這時候醫(yī)生可通過詳細詢問出血的情況，并結(jié)合陰道檢查來明確。陰道流血婦科門診病人最常見的就診原因，也是女性生殖器疾病最常見的一種癥狀，是指來自生殖道任何部位的出血，如陰道、宮頸、子宮等處。陰道流血可能是生殖系統(tǒng)功能或者結(jié)構(gòu)病變出現(xiàn)的現(xiàn)象，也可為凝血障礙性疾病的一種臨床表現(xiàn)，如特發(fā)性血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血以及肝功能損害等。 絕大多數(shù)陰道出血來自子宮，包括青春期前、育齡期及絕經(jīng)后子宮。2011年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）針對育齡期非妊娠女性提出了異常子宮出血（AUB）的概念，并根據(jù)不同的病因進行了新的分類——PALM-COEIN系統(tǒng)，廢用了“功血”一詞。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科內(nèi)分泌學組在2014年也根據(jù)上述標準制訂了我國的AUB診治指南。所謂的PALM-COEIN系統(tǒng)，具體為：子宮內(nèi)膜息肉所致AUB（AUB-P），子宮腺肌病所致AUB（AUB-A），子宮肌瘤所致AUB（AUB-L），子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生所致AUB（AUB-M），全身凝血相關疾病所致AUB（AUB-C），排卵功能障礙相關的AUB（AUB-O），子宮內(nèi)膜局部異常所致AUB（AUB-E），醫(yī)源性AUB（AUB-I），未分類AUB（AUB-N）。接診時候要根據(jù)上述分類進行不同的鑒別和處理。 其他常見的流血來源有外陰、陰道壁、宮頸及輸卵管，引起陰道流血的原因也各不相同。 1.根據(jù)病人的年齡特點鑒別 根據(jù)病人的年齡及其性生活等情況，按病變危害程度的輕重，逐一鑒別陰道流血的病因。 （1）若病人為育齡期女性，且近期有性生活，應首先排除與病理性妊娠相關的疾病，如異位妊娠、不同類型的流產(chǎn)以及滋養(yǎng)細胞疾病等。其次考慮卵巢內(nèi)分泌功能變化引起的異常子宮出血，根據(jù)AUB的分類進行相應鑒別。最后考慮內(nèi)生殖器炎癥，如陰道炎、宮頸炎和子宮內(nèi)膜炎等，以及生殖器腫瘤，如子宮肌瘤、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等。 （2）若病人為絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期女性，則應首先排除內(nèi)生殖器腫瘤，特別是子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、具有分泌雌激素功能的卵巢腫瘤、子宮肉瘤、陰道癌及子宮肌瘤。其次考慮生殖器官炎癥，如外陰炎、老年性陰道炎、宮頸炎和子宮內(nèi)膜炎等，以及卵巢內(nèi)分泌功能變化引起的子宮出血，特別還要關注是否有外源性激素的影響。上述疾病的鑒別需要結(jié)合一系列的輔助檢查，如宮頸脫落細胞，HPV，B超，子宮內(nèi)膜活檢，診斷性刮宮甚至宮腔鏡檢查及活檢等。 （3）若病人為青春期女性，則應首先排除卵巢內(nèi)分泌功能變化引起的子宮出血，按AUB分類進行思考和鑒別。包括排卵障礙引起的子宮出血（AUB-O），以及雌激素水平短暫下降所致的子宮出血（所謂的“排卵期出血”）。其次要考慮全身性疾病如特發(fā)性血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血以及肝功能損害等。 （4）若病人為兒童期女性，則應首先排除外傷、陰道異物及外源性激素影響等因素，其次考慮宮頸葡萄狀肉瘤和其他良惡性病變的可能，必要時可在麻醉下以宮腔鏡設備進行陰道檢查。 2.根據(jù)陰道流血的特點進行鑒別 陰道流血的臨床表現(xiàn)不盡相同，可簡單地分為周期規(guī)律的陰道流血和無周期規(guī)律的陰道流血。 （1）有周期規(guī)律的陰道流血 1）經(jīng)量增多：主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期正常，但經(jīng)量多或經(jīng)期延長。此型流血量多與子宮內(nèi)膜異常增生、子宮肌瘤、子宮腺肌病、放置宮內(nèi)節(jié)育器及全身因素導致的凝血功能障礙等有關。 2）月經(jīng)間期出血：發(fā)生在兩次月經(jīng)來潮的中期，常歷時3～4日，一般出血量少于月經(jīng)量，偶可伴有下腹部疼痛或不適。此類出血是月經(jīng)間期卵泡破裂，雌激素水平暫時下降子宮內(nèi)膜脫落所致，故又稱排卵期出血，可通過補充雌激素進行明確。 3）經(jīng)前或經(jīng)后點滴出血：月經(jīng)來潮前或來潮后數(shù)日持續(xù)少量陰道流血，常淋漓不盡?？梢娪谧訉m內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生癥、排卵性月經(jīng)失調(diào)或放置宮內(nèi)節(jié)育器后的不良反應。部分子宮內(nèi)膜異位癥也可出現(xiàn)類似情況。另外月經(jīng)后淋漓少量出血也可見于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕愈合不良，即剖宮產(chǎn)憩室，通過B超或者MRI可以鑒別。 （2）無周期規(guī)律的陰道流血 1）接觸性出血：于性交后或陰道檢查后立即出現(xiàn)的陰道流血，色鮮紅，量可多可少，常見于各種宮頸炎、早期宮頸癌或者癌前期病變、宮頸息肉或子宮黏膜下肌瘤，子宮內(nèi)膜癌等。此類出血也可表現(xiàn)為性生活后第二天陰道排出少量的咖啡色分泌物。 2）停經(jīng)后陰道流血：若病人為育齡婦女，伴有或不伴有下腹部疼痛、惡心等癥狀，首先考慮與妊娠相關的疾病，如異位妊娠、流產(chǎn)或滋養(yǎng)細胞疾病等；若病人為青春期無性生活史女性或圍絕經(jīng)期婦女，且不伴有其他癥狀，應考慮無排卵性子宮出血，但還需排除生殖道惡性腫瘤。 3）絕經(jīng)后陰道流血：一般流血量較少，可持續(xù)不盡或反復流血。偶可伴有下腹部疼痛。比較常見的為子宮內(nèi)膜癌或癌前期病變，出血一般暗紅色。另外比較常見的是萎縮性陰道炎，也就是老年性陰道炎，表現(xiàn)為少量紅色出血，或者粉紅色白帶，可伴有異味、局部刺痛等不適，婦科檢查見陰道黏膜變薄，點狀出血點。比較晚期的宮頸癌也會表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血，一般為鮮紅色出血，甚至出現(xiàn)突發(fā)的大量陰道出血伴血塊，比較容易診斷。 4）外傷后陰道流血：常發(fā)生在各種騎跨傷、車禍或受性侵后，流血為鮮紅色，可多可少，伴外陰及陰道內(nèi)疼痛。