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孫云燕主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 婦科 1.什么是絕經(jīng)后出血？ 絕經(jīng)后出血是指女性月經(jīng)完全停止一年以上出現(xiàn)的自發(fā)性的陰道流血。女性的正常絕經(jīng)年齡一般是44-55歲，隨著人類壽命的延長，對于一個女性來說，有三分之一的時間是在絕經(jīng)后渡過的，因此帶來了一系列的老年女性的問題，絕經(jīng)后出血就是比較常見的癥狀之一。 2.絕經(jīng)后出血的病因有哪些？ 絕經(jīng)后出血的病因主要分為良性疾病、非器質(zhì)性疾病和惡性疾病。前兩者引起的絕經(jīng)后出血約占80%，而惡性腫瘤引起的絕經(jīng)后出血約占20%。①良性病變最常見，而其中又以生殖道炎癥發(fā)生率最高，如外陰炎、老年性陰道炎、宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎；生殖道的良性贅生物：宮頸息肉、宮頸上皮內(nèi)瘤變、子宮內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤等；生殖道損傷：外陰外傷、陰道裂傷等；其他部位的贅生物如尿道肉阜等出血等。②非器質(zhì)性疾病：如宮內(nèi)節(jié)育器未取出，一些女性服用外源性的性激素替代治療、服用抗凝類藥物如華法令、阿司匹林或注射低分子肝素等，另外有些女性患有一些其他部位的疾病如自身免疫性疾病、血液病、肝臟疾病等影響到患者的凝血功能，也可能會引起絕經(jīng)后出血。③惡性疾?。褐饕獮樯车赖膼盒阅[瘤：外陰癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌（最常見）、一些分泌激素的卵巢腫瘤（如卵泡膜細胞瘤、顆粒細胞瘤等）；另外其他器官的惡性腫瘤如胃腸道的惡性腫瘤可以轉(zhuǎn)移至子宮引起絕經(jīng)后出血。 3.絕經(jīng)后出血的臨床表現(xiàn)有哪些？ 主要癥狀是停經(jīng)一年以后出現(xiàn)陰道流血，出血量一般少而不規(guī)則，可以表現(xiàn)為白帶帶血或接觸性出血。同時還可能會有一些伴隨癥狀：①如外陰瘙癢、陰道分泌物有異味、陰道灼痛、下腹痛等，這些主要是跟炎癥有關(guān)的；②如果是生殖道的惡性腫瘤可能會有：接觸性出血、分泌物惡臭、米泔樣分泌物（腫瘤伴感染）、嚴重的患者會有腹水、惡液質(zhì)、貧血等。 4.絕經(jīng)后出血了怎么辦？ 有的女性認為絕經(jīng)后出血是“第二春”，覺得挺開心的，而不夠重視；還有一些老年女性，認為婦科病是年輕人的事，絕經(jīng)了就不會得婦科病了，或者觀念比較傳統(tǒng)，不好意思到醫(yī)院看。這里提醒大家，絕經(jīng)后出血不是“第二春”，絕經(jīng)后一旦發(fā)生了出血，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。就診科室：一般首選婦科，排除婦科疾病后可能還需血液科、內(nèi)分泌科、腫瘤科、胃腸外科等就診，排除相關(guān)科室的疾病。 5.絕經(jīng)后出血一般會做哪些檢查？ ①首先，醫(yī)生會做一個詳細的婦科檢查，檢查過程中會用到一個消毒的窺器，可能大部分女性會對這個檢查有點抵觸，不過如果是絕經(jīng)多年的老年女性，我們會用一個小號的窺器，盡量減少不適感。婦科檢查的目的是觀察女性生殖道有無充血、水腫、損傷、贅生物等，同時還會做白帶常規(guī)的檢查，如果有的女性近1、2年未做過正規(guī)的婦科檢查了，那還需做宮頸的防癌篩查，就是我們平時說的TCT和HPV檢查。②接下來還要做一下彩陰超檢查，以評估子宮卵巢情況。 子宮內(nèi)膜是否有增厚或贅生物；子宮是否有肌瘤或原有的肌瘤是否有增大；卵巢是否有包塊，以及包塊的大小和性質(zhì)。③對有可疑病變的女性，還可以做一下盆腔MRI，以進一步明確病變的大小和性質(zhì)。④對宮頸防癌篩查有異常的女性還需做陰道鏡檢查及活檢，排除宮頸癌或癌前病變。⑤血常規(guī)、凝血常規(guī)一般也是必做的，另外，還可以測一下性激素，特別是對于絕經(jīng)比較早的女性，比如45歲之前絕經(jīng)，或者是剛絕經(jīng)不久的女性。⑥分段診刮術(shù)或?qū)m腔鏡檢查：對于子宮內(nèi)膜增厚或不明原因，反復(fù)出血的女性，需行分段診刮或?qū)m腔鏡檢查，以排除子宮內(nèi)膜病變，實際上我們臨床上除非有明確的病變，首先都要排除子宮內(nèi)膜的病變。 6.絕經(jīng)后出血什么情況下惡性腫瘤的發(fā)生率比較高？ 一般來說，女性年齡越大，距離絕經(jīng)時間越長，出血時間越長，特別是不明原因的反復(fù)陰道流血，要警惕惡性腫瘤的可能。 7.絕經(jīng)后出血容易發(fā)生哪些生殖道惡性腫瘤？ 最常見的惡性腫瘤是子宮內(nèi)膜癌，子宮內(nèi)膜癌中70%左右是絕經(jīng)后女性，隨著人類壽命的延長和飲食結(jié)構(gòu)的改變，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生近年呈上升趨勢。子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀是陰道流血，多為絕經(jīng)后出血，未絕經(jīng)者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂；陰道排液，合并感染者會有膿液排出；下腹痛，腫瘤影響到宮頸內(nèi)口，引起宮腔積膿，會出現(xiàn)下腹脹痛或痙攣樣疼痛，浸潤周圍組織或神經(jīng)會引起腰骶部疼痛。彩陰超提示子宮內(nèi)膜增厚或有贅生物。發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的女性常常有一些高危因素，比如肥胖、高血壓、糖尿病、不孕不育、功能性卵巢腫瘤、長期服用單一雌激素或他莫昔芬（乳腺癌術(shù)后用藥）、伴有排卵障礙的疾?。ㄈ鏟COS），林奇綜合征家族史。診斷主要是通過子宮內(nèi)膜的病理組織檢查，對高度懷疑的患者行分段診刮或?qū)m腔鏡檢查，刮取內(nèi)膜組織送病理來確診。 8.絕經(jīng)后出血怎么治療呢？ 絕經(jīng)后出血需針對病因，進行個體化治療。①如果是老年性陰道炎，可以用甲硝唑栓陰道塞藥，還可以局部補充雌激素，涂抹雌三醇軟膏或服用替勃龍等以增加陰道局部的抵抗力。②如果生殖道有肉眼可見的贅生物，如宮頸息肉，則予以摘除并送病理檢查。如果是子宮內(nèi)膜息肉則行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)。③如果有節(jié)育器未取，則建議取出，因為隨著年齡的增加和放環(huán)時間的延長，取環(huán)的風(fēng)險也越大，甚至有的節(jié)育環(huán)會嵌入子宮肌層。④如果懷疑有宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌或卵巢癌，則需住院做進一步檢查和治療。 9.發(fā)生絕經(jīng)后出血的高危因素？ 肥胖、高血壓、糖尿病的女性；乳腺癌患者服用雌激素受體拮抗劑治療者；有內(nèi)分泌失調(diào)史的女性；服用保健品或補品的女性；持續(xù)高危型HPV感染者；絕經(jīng)后節(jié)育器未取出者；有腫瘤家族史的女性。 10.預(yù)防保健 ①保持外陰的清潔，不要沖洗陰道；②加強鍛煉，預(yù)防和積極治療高血壓、肥胖和糖尿??；③定期進行婦科檢查，宮頸癌篩查。④對于有腫瘤家族史的女性，更要特別注意，定期進行體格檢查；⑤不服用含有性激素或成分不明的保健品； ⑥對于我們來說要加強婦女病普查以及防癌知識的普及，充分保障老年女性的身心健康。2021年09月07日
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張承主治醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 婦科 婦科把自陰道流出的血統(tǒng)稱為陰道出血，是婦科問診過程中患者對病癥最常見的描述，這是一種癥狀，我們婦科醫(yī)生在需要仔細剖析背后的原因。 首先，對于陰道出血的描述：量，色，質(zhì)，量經(jīng)常和月經(jīng)量相比，色是暗紅色還是鮮紅色或是淡粉色，質(zhì)是稀薄還是厚重。 其次是看出血的時間和頻率。自行觀察出血有無規(guī)律，如月經(jīng)前后還是月經(jīng)之間，還是同房之后，頻率如何？是鮮有還是較頻。是否絕經(jīng)之后？是否服用相關(guān)藥物：避孕藥？ 最后我們可以試著自己剖析出血的原因，是否妊娠相關(guān)出血？是否陰道炎性疾病出血？是否宮頸病變出血，是否宮頸宮腔贅生物出血？ 最后我要說，出血一般分為功能性和病理性，一般需要專業(yè)醫(yī)生幫忙排除疾病相關(guān)的出血，絕經(jīng)后出血需要重視。2021年08月04日2796
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繆懿副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 婦產(chǎn)科 絕經(jīng)是每個婦女生命進程中必然發(fā)生的過程，因卵巢功能的衰竭而導(dǎo)致的月經(jīng)永久性停止，40歲以上女性末次月經(jīng)后12個月未出現(xiàn)月經(jīng)，排除妊娠后臨床可判定為絕經(jīng)。不得不說，青春永駐是絕大多數(shù)女性的心愿，月經(jīng)也成為大家心目中年輕的標(biāo)志。所以面對絕經(jīng)以后出現(xiàn)陰道流血，不少人認為是返老還童，重回青春，甚至為此驚喜。然而真是這樣嗎？ 女性絕經(jīng)后，卵巢內(nèi)可能仍有少許的卵泡，在雌激素的作用下，則會出現(xiàn)絕經(jīng)后出血。但除此之外絕經(jīng)后陰道出血還可能存在以下幾種原因：一是良性腫瘤引發(fā)的絕經(jīng)后陰道出血，如黏膜下子宮肌瘤，卵巢囊腫等。二是惡性腫瘤引發(fā)的絕經(jīng)后陰道出血，如子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、輸卵管癌等。三是各類炎癥引發(fā)的絕經(jīng)后陰道出血，如宮頸炎、陰道炎、子宮內(nèi)膜炎等。如果在絕經(jīng)后發(fā)現(xiàn)陰道出血，切不可大意，需要明確出血的部位和原因，建議前往正規(guī)醫(yī)院進一步完善相關(guān)檢查，可通過婦科檢查，超聲檢查，宮腔鏡檢查和診斷性刮宮等進一步明確診斷，及時干預(yù)。 一句話，春去春又回需警惕，恐誤了卿卿性命~2021年04月25日963
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張慶霞副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 婦產(chǎn)科 非經(jīng)期出血可能是什么原因。 在門診會遇到一些患者，因為在兩次正常月經(jīng)的間期出現(xiàn)陰道出血來就診，特別擔(dān)心是身體對“惡性”疾病的預(yù)警，怕是自己得了什么特別不好的病。其實如果偶然一次出血，量不多，3-5天就沒有了，可以先觀察，不做特殊的處理。如果多次出現(xiàn)，確實需要就診明確病因。那接下來我就針對一些常見的非經(jīng)期出血的原因做一個歸納總結(jié)，希望能對你有些幫助。 首先，非經(jīng)期出血根據(jù)可能的病因分為孕期相關(guān)問題、宮頸疾病、子宮內(nèi)膜疾病、內(nèi)分泌相關(guān)疾病，當(dāng)然這個不是醫(yī)學(xué)課本上的分類，只是為了便于理解。 首先說孕期相關(guān)問題，比如先兆流產(chǎn)、宮外孕都可能會有異常的陰道出血，所以對有性生活的患者醫(yī)生會先建議做一個血或尿HCG的檢查。另外產(chǎn)后子宮恢復(fù)不好也可能會有非經(jīng)期出血。 宮頸疾病也可以引起非經(jīng)期出血，如果常出現(xiàn)同房后出血，量不大，顏色鮮紅，則要考慮宮頸息肉、宮頸病變。建議到醫(yī)院就診，找醫(yī)生查體，做一個宮頸病變的早期篩查。 再有子宮相關(guān)的疾病，如果沒有上述2種情況，又會有月經(jīng)淋漓不凈的情況，就需要考慮子宮肌瘤，子宮內(nèi)膜息肉，子宮內(nèi)膜炎，子宮內(nèi)膜癌等內(nèi)膜疾病，建議就診優(yōu)先做個B超看看。另外之前放置過宮內(nèi)節(jié)育器也可能會引起非經(jīng)期的出血。 最后是婦分泌相關(guān)疾病，需要就診明確問題出在哪個環(huán)節(jié)，比如是卵巢的問題，還是垂體，下丘腦的問題，甚至是否和甲狀腺，腎上腺有關(guān)，需要醫(yī)生抽絲剝繭去排查。 你看完是不是懵了，那自己的非經(jīng)期出血到底是什么原因呢，還是要到正規(guī)醫(yī)院，咨詢醫(yī)生，完善必要檢查后，由專業(yè)醫(yī)生做診斷。2021年02月23日3057
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孔美榮副主任醫(yī)師 濟南市婦幼保健院 青春期保健/少兒女科 以下文章來源于付虹大夫 ，作者彩虹貓66 付虹大夫 健康才美麗！傳遞給熱愛美麗的你更加靠譜的健康知識！來自三甲醫(yī)院的婦科醫(yī)生的公眾號，期待你的關(guān)注和分享！ 粉絲“春風(fēng)十里”（化名）留言：你好，付虹醫(yī)生，接觸性出血是不是宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn)??？ 回答就是不一定。 女生生殖道任何部位，包括陰道、宮頸、宮體及輸卵管均可發(fā)生出血，雖然絕大多數(shù)出血來自宮體，但不論來源自何處，除正常月經(jīng)外，均稱為“陰道流血”。 其中陰道流血的形式中就包括“接觸性出血”。 什么才算“接觸”呢？ 同房算一個，醫(yī)生給女生做婦科檢查算一個，在女生啪啪或者婦科檢查后，立即有鮮血流出，這就是“接觸性出血”，病因除了“宮頸癌”，還有急性宮頸炎、宮頸息肉或子宮粘膜下肌瘤等疾病的可能。 宮頸糜爛、宮頸息肉出血量較少；黏膜下肌瘤常為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長；宮頸癌早期出血量較少，晚期病灶較大時表現(xiàn)為出血量多，一旦侵襲較大血管可能引起致命性大出血。一般宮頸外生型癌出血較早，血量較多；內(nèi)生型癌出血較晚。 1. 急性宮頸炎：有癥狀的女生主要表現(xiàn)為白帶增多，呈粘液膿性，陰道分泌物刺激可引起外陰瘙癢及灼熱感，此外，可出現(xiàn)經(jīng)間期出血、啪啪后出血等癥狀。確診需要顯微鏡檢查宮頸或者陰道分泌物白細胞增多。治療主要是抗生素治療。 2.宮頸癌或者宮頸癌前病變，需要女生宮頸防癌篩查（TCT單獨或者聯(lián)合HPV檢查）作為初篩，有問題需要進一步陰道鏡下取活檢送病理確診。 3.宮頸息肉和子宮粘膜下肌瘤，需要女生婦科檢查及超聲檢查。對于婦科檢查，不一定能看到子宮粘膜下肌瘤，一般盆腔超聲可以排查，對于有癥狀（有非經(jīng)期的出血）的宮頸息肉和子宮粘膜下肌瘤，建議手術(shù)治療。 排除了上述器質(zhì)性病變引起的出血，還有什么原因會引起出血？排卵期出血。 對于血色不是那么鮮紅，黯淡的，同房后的出血，時間發(fā)生在排卵期前后，不能排除圍排卵期出血。 4.圍排卵期出血的表現(xiàn)有哪些？ 月經(jīng)期不長于7天，但血停數(shù)天又有出血者。一般量很少，持續(xù)1~3天，可時有時無。 對于圍排卵期出血，出血量少的可以動態(tài)觀察，出血量多的或者有生育要求的需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行必要的治療。 作為最常見的婦科惡性腫瘤，宮頸癌備受廣大女性關(guān)注。但是早期宮頸癌常無明顯癥狀和體征，隨著病變的發(fā)展，女生可出現(xiàn)下面三大表現(xiàn)： 1、 陰道流血：常表現(xiàn)為接觸性出血，即性生活或婦科檢查后陰道流血。 2、 不規(guī)則流血，或經(jīng)期延長、經(jīng)量增多，老年女性常為絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血。一般外生型癌出血較早，內(nèi)生型癌出血較晚。 3、陰道排液：多數(shù)患者會有白色或血性、稀薄如水樣或米泔狀、有腥臭味的陰道排液。 分享一個病例：育齡期的劉女士（化名）最近1年時有同房后出血，血色鮮紅，量不多，無發(fā)熱、腹痛等不適。 來我院婦科門診就診，我發(fā)現(xiàn)她的宮頸上長了個息肉，收入婦科病房手術(shù)。術(shù)中，置入宮腔鏡順利，鏡下見宮頸管內(nèi)息肉樣贅生物4*2.5*0.8cm大小，息肉的根在近宮頸內(nèi)口處。順利行宮腔鏡下宮頸息肉電切術(shù)，切下的宮頸息肉常規(guī)送病理檢查，術(shù)中出血2ml，劉女士安返病房并如期順利出院。病理回報：子宮頸息肉。 子宮頸息肉就是子宮頸腺體和間質(zhì)的局限性增生，慢性炎癥的長期刺激使宮頸管局部粘膜不斷增生，增生組織向子宮頸外口突出形成的息肉。宮頸息肉大部分良性，文獻報道惡變率在1%以下。由于炎癥長期存在，去除息肉后仍易復(fù)發(fā)。 傳統(tǒng)治療方法是用血管鉗鉗夾息肉，由蒂部摘除。如出血，用棉球壓迫即可。 目前處理宮頸息肉時醫(yī)生多采取宮腔鏡評估宮腔，尤其是有異常子宮出血者（AUB），以便做出正確診斷和治療。25%宮頸息肉同時存在子宮內(nèi)膜息肉，6%子宮頸息肉來源于子宮腔。如果只是傳統(tǒng)的方法，極可能遺漏宮頸管里面和宮腔內(nèi)的息肉。 因本病易復(fù)發(fā)，宮頸息肉術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查，每3個月復(fù)查1次；手術(shù)摘除標(biāo)本應(yīng)常規(guī)行病理檢查，若有惡變，應(yīng)及時給與相應(yīng)治療。注意保持外陰清潔，在創(chuàng)面未愈合期間，禁止性生活、盆浴、游泳等。 付虹醫(yī)生溫馨提示：啪啪后出現(xiàn)陰道流血怎么辦？ 及時就醫(yī)，讓醫(yī)生尋找病因，對因治療，以免貽誤病情。2020年06月28日3089
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 復(fù)方短效口服避孕藥（COC）是含有高效孕激素和低劑量雌激素的復(fù)方制劑，正確使用COC，是有性生活的女性有效的避孕措施。除了用于避孕外，臨床上COC還被用于治療痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位、異常子宮出血、經(jīng)前期綜合征、女性痤瘡、多毛等，具有高效、簡便、可逆的優(yōu)點，但是很多女性會在使用COC期間出現(xiàn)不定期出血，由此帶來焦慮情緒，甚至導(dǎo)致中斷用藥。因此，今天我們將簡要介紹口服COC出現(xiàn)的不定期出血的應(yīng)對方法。01 什么時候出血是“不定期出血”？●以市場上常見的兩種COC為例，屈螺酮炔雌醇片的用藥方案為每日1片，連續(xù)21天后停藥7天，在停藥的第8天開始服用下一盒。屈螺酮炔雌醇片（II）的用藥方案為每日1片含有激素的淺紅色藥片，連續(xù)24天，隨后在第25-28天每日服用1片無活性白色藥片。不管COC的用藥方案如何，未使用避孕藥（或服用無活性藥片）期間發(fā)生的任何出血，都認為是“預(yù)期出血”或“撤退性出血”，這種出血可能持續(xù)到下一個用藥周期的第1-4天，此類出血不屬于不定期出血?！安欢ㄆ诔鲅?，也稱為突破性出血，經(jīng)常發(fā)生在口服COC的前3個月，是指不管用藥方案及持續(xù)時間，正在口服避孕藥時出現(xiàn)的任何出血，但是以下兩種情況不包括在內(nèi)：①出現(xiàn)在第一個用藥周期第1-7天的出血；②從停藥間期開始，持續(xù)到下一個用藥周期第1-4天的出血。02 為什么會出現(xiàn)“不定期出血？”關(guān)于不定期出血的確切機制暫不明確。在規(guī)范用藥前提下，并排除妊娠、其他器質(zhì)性病變等因素導(dǎo)致不定期出血的基礎(chǔ)上，目前研究認為可能的原因有：①基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）表達上調(diào)。MMPs是一組鋅依賴的蛋白酶，主要集中在基質(zhì)細胞和鄰近的細胞外基質(zhì)，降解細胞外基質(zhì)糖蛋白酶類，在正常月經(jīng)期降解內(nèi)膜組織，使月經(jīng)來潮。有研究結(jié)果表明，在發(fā)生不定期出血的女性子宮內(nèi)膜組織中，MMPs表達會出現(xiàn)上調(diào)。②內(nèi)膜淺表血管的脆性變化、內(nèi)膜局部變化、結(jié)構(gòu)整體性及組織灌注等的改變。③體內(nèi)雌激素濃度較高及卵泡較大。一項研究結(jié)果表明，與無不定期出血者相比，不定期出血的女性體內(nèi)雌激素濃度較高、卵泡結(jié)構(gòu)相對較大。④此外，吸煙、服用利福平等藥物的婦女發(fā)生不定期出血可能性增加。藥物漏服是COC用藥期間不定期出血的另一個最常見原因。除此之外，其他可能的原因包括生殖道來源的器質(zhì)性疾?。ɡ鐚m頸病變、子宮內(nèi)膜病變）、性傳播疾病和意外懷孕。03 口服COC期間出現(xiàn)了不定期出血怎么辦？（1）在開始使用COC前3個月，多達30%的女性會發(fā)生不定期出血，第3個月時，該比例下降至10%左右。在開始用藥3個月內(nèi)出現(xiàn)的不定期出血，可暫且觀察隨訪，并不需要進行過多的輔助檢查和干預(yù)措施，一般均可自行緩解改善，且不建議立即更改COC種類。（2）在規(guī)律口服COC 3個月后，不定期出血若仍持續(xù)存在則需要排除病理性原因。尤其是出現(xiàn)出血不規(guī)律、出血模式發(fā)生改變、之前未進行過宮頸篩查，或伴有腹痛、性交痛等其他癥狀時，應(yīng)警惕惡性腫瘤的可能，例如宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等。此時需要盡快到婦產(chǎn)科門診就診，進行病史采集、婦科查體，必要時行宮頸癌篩查、盆腔超聲檢查、妊娠試驗等檢查，排除妊娠、生殖道來源的器質(zhì)性病變或性傳播感染。（3）在排除病理性原因后，如果不定期出血仍持續(xù)存在，建議更換COC種類。除此之外，對于吸煙或同時服用其他藥物的婦女，戒煙及避免不必要藥物的同時服用，可在一定程度上降低長期口服COC婦女不定期出血的發(fā)生率。（4）藥物漏服情況的應(yīng)對。由于藥物漏服是不定期出血的最常見原因，因此在使用COC避孕或治療期間應(yīng)該注意謹遵醫(yī)囑和藥物說明書，每日規(guī)律服藥。如果出現(xiàn)漏服藥情況時，可按相應(yīng)的應(yīng)對措施應(yīng)對：①如果漏服1片（漏服時間＜48 h），應(yīng)盡快服用1片COC并堅持按時服用剩下的藥片（盡管有時可能同一天服用2片COC），不需要其他避孕保護措施。緊急避孕藥并非必需，但當(dāng)漏服的藥物發(fā)生在服藥早期或最后一周，可以服用緊急避孕藥。②如果漏服≥2片（漏服時間≥48 h），應(yīng)立即補服1片，若剩余藥片為7片及以上時，可繼續(xù)常規(guī)服藥，同時需要避孕套等屏障避孕至少7 天，或采用緊急避孕藥；若剩余藥物不足7 天，可在常規(guī)服用完本周期藥片后立即服用下一周期的藥片。04 小結(jié)●不定期出血是指不管用藥方案及持續(xù)時間，正在口服避孕藥時出現(xiàn)的任何出血，但是不包括出現(xiàn)在第一個用藥周期第1-7天的出血和從停藥間期開始本持續(xù)到下一個用藥周期第1-4天的出血?！袼幬锫┓荂OC用藥期間不定期出血的最常見原因，其他可能的原因包括生殖道來源的器質(zhì)性疾病、性傳播疾病和意外懷孕?！裨陂_始用藥3個月內(nèi)出現(xiàn)的不定期出血，可暫且觀察隨訪，一般均可自行緩解改善，且不建議立即更改COC種類?！裨谝?guī)律口服COC 3個月后，不定期出血若仍持續(xù)存在則需要排除病理性原因?！裨谂懦±硇栽蚝?，如果不定期出血仍持續(xù)存在，建議更換COC種類。在使用COC避孕或治療期間應(yīng)該注意謹遵醫(yī)囑每日規(guī)律服藥，如果出現(xiàn)漏服藥情況時，可按相應(yīng)的應(yīng)對措施應(yīng)對。2020年04月14日2734
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 - 1 -目前疫情形勢仍然嚴峻，許多醫(yī)院仍沒有恢復(fù)正常的門診接診，醫(yī)院的急診對于接診病人尤其是有發(fā)熱情況患者的流程嚴格，醫(yī)院人群聚集地也是屬于傳染病傳播機會較大的場所。女性朋友們這段時間在家發(fā)生不適，到底要不要去醫(yī)院就診，要不要去急診就診，自己會是發(fā)生了那些疾病，在家如何觀察病情和幫助自己恢復(fù)。我們整理了女性最常見的病癥和建議的處理方案，希望能給大家一些有用的建議，幫助大避免不必要的恐慌焦慮，減少不必要的門急診就診，但又不盲目在家拖延延誤嚴重病情的診斷治療。前面我們分享了青少年女性和育齡期女性陰道出血、下腹痛和外陰陰道瘙癢的常見癥狀，今天起我們講解絕經(jīng)后女性常見婦科癥狀的自我評估及就診建議。今天先分享常見癥狀之一——絕經(jīng)后陰道出血，如何在家進行初步自我評估。- 2 -絕經(jīng)后陰道出血4%-11%的絕經(jīng)后女性可出現(xiàn)陰道流血，其發(fā)生率與絕經(jīng)后的時間有一定相關(guān)性，絕經(jīng)時間越長，發(fā)生率越低。◆絕經(jīng)后陰道出血通常是由子宮病變引起的，但還可能由宮頸、陰道、外陰或輸卵管病因?qū)е拢蚺c卵巢病變有關(guān)。出血也可來自生殖器官之外的部位，如尿道、膀胱、肛門/直腸/腸道或會陰。絕經(jīng)后女性陰道出血大多數(shù)因為雌激素過少引起子宮內(nèi)膜和陰道粘膜上皮萎縮，組織變薄，組織間摩擦可形成微小淺表的糜爛面，也可以表現(xiàn)為組織的慢性炎癥，易于發(fā)生少量或點滴陰道出血。合并急性生殖道感染時，更容易出現(xiàn)異常出血?！舸送?，子宮內(nèi)膜的器質(zhì)性病變（長東西啦）是另一個常見的病因，例如子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生等良性子宮內(nèi)膜病變?！舻枰貏e關(guān)注的是子宮內(nèi)膜的惡性腫瘤——子宮內(nèi)膜癌。絕經(jīng)后陰道出血女性中有約5%-10%患有子宮內(nèi)膜癌，發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，子宮內(nèi)膜癌是絕經(jīng)后女性最常見的生殖道惡性腫瘤，特別是有子宮內(nèi)膜癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、卵巢癌家族史的患者?！羯僖姷倪€有子宮肉瘤，輸卵管癌和有雌激素分泌功能的卵巢惡性腫瘤也可能導(dǎo)致絕經(jīng)后陰道出血。圍絕經(jīng)期陰道出血也可能因持續(xù)存在的子宮肌瘤、子宮腺肌癥所致?！舸送猓詫m頸炎、宮頸病變和宮頸癌也可能發(fā)生陰道出血，所有有性生活史的女性，如果近期沒有做過宮頸癌的常規(guī)篩查，都需要警惕排查這種情況?！艚^經(jīng)后應(yīng)用激素替代治療，或長期大量攝入大豆和其他植物雌激素，都可能刺激子宮內(nèi)膜功能層增生導(dǎo)致絕經(jīng)后陰道出血。◆還有，需要提醒的是，患者可能混淆出血來源，有時會將鄰近器官出血誤認為是陰道出血。最常見的是直腸肛門出血（例如痔瘡、直腸息肉或腫瘤）、膀胱尿道病變（結(jié)石、炎癥或腫瘤）引起的肉眼血尿等。◆此外，需要了解老年人因為預(yù)防或治療其他內(nèi)科疾病長期口服抗凝藥時，也可能出現(xiàn)異常陰道出血。- 3 -這么多可能的原因，由于隨著年齡增大，女性發(fā)生生殖道惡性腫瘤的幾率增大，而且由于很多老年女性此時合并內(nèi)科疾病，需要考慮到已有內(nèi)科疾病以及相關(guān)用藥是否與治療陰道出血的藥物之間有沖突。因此，絕經(jīng)后女性如果出現(xiàn)陰道出血，如果此前從未正規(guī)就診過，不建議盲目在家自行診治初步自我評估及服用中藥和“保健品”治療。但也不必過于緊張，今天我們與大家分享，如果出現(xiàn)這種情況，如何自我評估判斷什么時候去醫(yī)院，要不要立刻看急診，幫助大家做到心知肚明，不心急亂投醫(yī)、不忽視誤病情。①出血伴發(fā)熱、腹痛、明顯排便異常等癥狀，特別是對于老年人，由于機體自我調(diào)節(jié)能力差但機體反應(yīng)較低，體溫升高、不適癥狀等反而表現(xiàn)不顯著、不典型，不加重視容易忽略延誤嚴重病情的診治。建議積極門急診就診。②不伴發(fā)熱、腹痛、排便異常時，如陰道出血量多，大于月經(jīng)量，因為老年人的大量陰道出血很罕見，一旦出現(xiàn)要格外警惕生殖道惡性腫瘤，建議盡快門診就診。③不伴發(fā)熱、腹痛、排便異常時，如陰道出血量不多或僅點滴出血，因為首先少量陰道出血本身對身體的危害不大，其次導(dǎo)致出血的相關(guān)疾病一般在近期不會有顯著的進展，不用太著急，建議近期門診就診，但不能因為“覺著沒大事”、“之后就不出血了”不去醫(yī)院檢查。因為我們前面說了絕經(jīng)后陰道出血需要排查生殖道惡性腫瘤，尤其是子宮內(nèi)膜癌。少量出血通常是一個重要信號，積極排查對于發(fā)現(xiàn)早期腫瘤非常關(guān)鍵，千萬不要延誤早期診治的機會。- 4 -下面我們簡單講解一下，出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道出血，在醫(yī)院就診時怎么更好的配合醫(yī)生進行診斷，一般需要接受哪些最基本的檢查，這些檢查結(jié)果如何幫助醫(yī)生做出初步判斷，醫(yī)生會給出哪些最基本的治療建議。第一步，自我整理病情資料，能夠回答以下問題：●何時絕經(jīng)？●何時開始出血？●出血情況如何(時間規(guī)律、持續(xù)時間、是否在性交后、出血量)？●是否伴其他癥狀，如下腹痛、發(fā)熱或膀胱/腸道功能改變？●全身其他系統(tǒng)疾病及是否正在長期使用任何藥物(如雌激素、他莫昔芬、抗凝藥)？●是否正在使用任何含大豆的植物或膳食補充劑？●是否有乳腺癌、結(jié)腸癌和子宮內(nèi)膜癌的家族史？第二步，醫(yī)生進行婦科查體，查看陰道粘膜是否萎縮、是否有粘膜充血及出血點，是否有異常陰道分泌物；宮頸表面是否有糜爛樣改變、是否有贅生物；子宮是否增大，是否有占位性病變，有否壓痛。雙側(cè)附件區(qū)是否有包塊，是否有壓痛。第三步. 接受經(jīng)陰道盆腔超聲檢查，了解子宮內(nèi)膜是否增厚（大于等于4-5cm認為增厚），是否有子宮頸及附件區(qū)占位性病變，少數(shù)情況下需要做盆腔核磁共振。經(jīng)過收集上述病癥和病史、進行常規(guī)婦科查體、進行兩項必須的化驗檢查（宮頸癌篩查和經(jīng)陰道盆腔超聲），一般可將陰道出血的原因大致區(qū)分為以下幾種情況：查體、宮頸癌檢查及陰道超聲未發(fā)現(xiàn)占位性病變（長瘤子），子宮內(nèi)膜厚度<4mm。則根據(jù)是否由目前應(yīng)用藥物導(dǎo)致出血進行區(qū)分處理：如果有激素替代，出血與口服替代激素的周期一致，可初步判斷為激素替代后引起的藥物性撤退出血，在評估激素替代對全身健康綜合獲益的情況下，一般不用特殊處理，不用停藥，但需要在服藥期間進行生殖道和乳腺的規(guī)律查體。如果有服用非必要、非正規(guī)開具的雌激素或可能含雌激素的保健品、含大豆的植物或膳食補充劑，建議停藥、停服此類保健品和膳食補充劑。一般停用后陰道出血會停止。如果有服用內(nèi)科疾病預(yù)防治療需要的抗凝藥物，需要檢查凝血功能，如果沒有明顯異常，身體其他部位沒有明顯出血癥狀，陰道少量出血不用處理，也無需停用抗凝藥。查體、宮頸癌檢查及陰道超聲未發(fā)現(xiàn)占位性病變，查體發(fā)現(xiàn)陰道粘膜萎縮明顯，甚至可見充血及出血點，考慮因粘膜萎縮導(dǎo)致出血，如果沒有合并其他不適，可以不用用藥。如果合并陰道干澀疼痛、性交困難、排尿不適，或者反復(fù)合并細菌或真菌性陰道炎，可以短期局部應(yīng)用雌激素軟膏或栓劑。但需由醫(yī)生正規(guī)評估用藥風(fēng)險，并按醫(yī)囑定期復(fù)查，不建議自行長期應(yīng)用。如果查體、宮頸癌檢查及經(jīng)陰道盆腔超聲發(fā)現(xiàn)占位性病變（長瘤子），子宮內(nèi)膜厚度>=4-5mm，則需要進一步明確病變位置和性質(zhì)，并進行相應(yīng)的治療。例如，超聲檢查子宮內(nèi)膜增厚、可疑有占位性病變時，需要進行宮腔鏡檢查及子宮內(nèi)膜活檢，其中大部分人最終診斷是子宮內(nèi)膜息肉或良性子宮內(nèi)膜增生，但有5-10%的女性是子宮內(nèi)膜癌。- 5 -最后我們總結(jié)幾條，幫助大家了解、理解絕經(jīng)后陰道出血：●絕經(jīng)后子宮出血是絕經(jīng)后女性最常見的婦科不適之一，生殖道粘膜萎縮和子宮內(nèi)膜息肉是絕經(jīng)后出血最常見的原因?！?%-10%的絕經(jīng)后陰道出血是由子宮內(nèi)膜癌引起的。對于子宮出血的絕經(jīng)后女性，診斷性評估的首要目的是排除惡性腫瘤?！窠?jīng)陰道超聲和子宮內(nèi)膜活檢是評估子宮內(nèi)膜的初始檢查手段?！窠^經(jīng)后女性中的子宮出血通常輕微且呈自限性，首要目標(biāo)是排除惡性腫瘤；一旦排除惡性腫瘤，通常無需治療。對于復(fù)發(fā)性或持續(xù)性出血或合并其他不適，需要特別重視，進一步進行正規(guī)醫(yī)學(xué)診斷性評估。對于上述情況，大家可以先選擇網(wǎng)上問診、開藥等方式，既減少感染的概率，同時也可以得到更為專業(yè)的咨詢。如果是上述建議去醫(yī)院就診的病人，線上初步問診是可以的，但最終還是需要線下全面評估，以免延誤疾病的診治。這時推薦大家如下流程：這時推薦大家如下流程：1.線上問診，咨詢大夫需要做什么最基本的檢查；2.就近當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院完成這些檢查項目及查體；3.常見病——就近就地進行診療；4.復(fù)雜疑難病例——再次線上會診，提供治療方案及建議。最好和當(dāng)?shù)蒯t(yī)生聯(lián)合診治，減少長途異地就診的概率。疫情當(dāng)下，希望我們的文章能幫助您更好判斷就醫(yī)的情況和時機。希望大家平穩(wěn)平安度過這段特殊時期。2020年02月24日2892
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朱洪磊主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 婦產(chǎn)科 同事：朱哥，最近宮外孕好多啊，每天都有兩三個. 我：快去看看最近過了什么節(jié)。 同事：貌似只有雙十一。 我：難道是外面小哥把避孕套都送晚了？ 言歸正傳，今天我們來講講異位妊娠，俗稱宮外孕。宮就是宮腔，外就是宮腔外的任何地方，孕當(dāng)然指懷孕，意思就是宮腔以外的懷孕。先來看看正常懷孕的過程：精子通過陰道、宮腔，歷經(jīng)千難萬險、九死一生，在輸卵管里遇到了命中注定的她，相遇結(jié)合后攜手回到家，九個月后就成了娃兒。這里的家指的就是宮腔，但是，如果回家的過程中出了任何問題，導(dǎo)致沒有安全抵達，那么就會發(fā)生宮外孕。宮外孕最常見的部位是輸卵管，另外卵巢、盆腔、宮頸、剖宮產(chǎn)疤痕處等都可以發(fā)生。2019年12月28日1683
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