多生牙的序列治療是我的一個(gè)專業(yè)方向，很多家長咨詢相關(guān)問題，今天在這做一個(gè)小科普，希望對(duì)大家有所幫助。什么是多生牙？多生牙是指除了正常數(shù)量的牙齒外，額外萌出的牙齒。這個(gè)現(xiàn)象在兒童中并不少見。多生牙可以是萌出的也可以埋伏的（沒有萌出的），后者早期不易發(fā)現(xiàn)。一、病因兒童多生牙的病因尚未完全明確，研究表明，以下因素可能與其發(fā)生有關(guān)：1.遺傳因素：多生牙在家族中有一定的遺傳傾向。如果家長或親屬曾有過多生牙的經(jīng)歷，孩子發(fā)生此情況的概率可能會(huì)增加。2.非遺傳因素：有三個(gè)理論（1）返租現(xiàn)象；（2）一分為二理論；（3）牙板增殖活躍理論。其中牙板增殖活躍理論接受度最高，這個(gè)比較專業(yè)，不細(xì)講，大概意思是牙齒發(fā)育的過程中受到外界刺激和影響多長了一顆或多顆牙齒。二、危害（1）影響牙齒排列，造成錯(cuò)合畸形（圖1和圖2）。（2）導(dǎo)致乳牙早失，恒牙遲萌甚至阻生（圖3）。（3）形成囊腫。其它影響：排列不齊影響口合頜功能；牙齒不易清潔，導(dǎo)致患齲風(fēng)險(xiǎn)增加，影響美觀，影響心理。三、治療這是大家最關(guān)注的問題。1.拔除因?yàn)樯鲜鲇绊懸?，絕對(duì)多數(shù)多生牙都需要拔除。（1）已經(jīng)萌出多生牙：盡快拔除。即便孩子小配合度差，對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的兒童牙科醫(yī)生來說，也不難拔除。（2）埋伏的多生牙：大部分埋伏多生牙都需要拔除。多生牙拔除的時(shí)機(jī)學(xué)術(shù)界尚有爭議，早期拔除多生牙可以降低錯(cuò)合畸形的風(fēng)險(xiǎn)，有利于阻生恒牙的萌出。多生牙的拔除可以局麻下進(jìn)行或全麻下進(jìn)行，取決于孩子的配合度和多生牙的埋伏深度，如果孩子能配合，大部分埋伏多生牙有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以局麻下拔除。多生牙拔除之后可能還需要后面的序列治療，比如仍然阻生的牙齒需要牽引，影響牙頜面功能和發(fā)育的錯(cuò)合畸形需要早期干預(yù)。2.觀察只有極少數(shù)的遠(yuǎn)離恒牙的多生牙不需要拔除，但也可能也潛在的形成囊腫的風(fēng)險(xiǎn)哦?？梢杂^察，但需要定期復(fù)查。關(guān)于多生牙大家可能還有很多問題，可以在評(píng)論區(qū)給我留言，我盡量回復(fù)。

在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，老年患者在抉擇是否拔牙時(shí)存在兩種現(xiàn)象:一類患者是只要出現(xiàn)疼痛或者敏感就要求立即拔除;而另一類患者即使牙齒及牙周出現(xiàn)嚴(yán)重的病變，也不愿意拔除。以上兩種做法都不可取。牙不是想拔就能拔。拔牙也有適應(yīng)證和禁忌證，老年人應(yīng)尤為注意。如果出現(xiàn)以下四種情況，就提示您需要拔牙了:1.牙體疾病。牙齒出現(xiàn)嚴(yán)重缺損且不能進(jìn)行冠修復(fù)的殘根和殘冠，應(yīng)該盡早拔除。這些殘根和殘冠，長期存留在口腔中會(huì)引起牙周組織的炎癥，殘根和殘冠的銳利邊緣損傷周圍軟組織引起長期慢性炎癥，甚至形成肉芽、囊腫和腫瘤，導(dǎo)致牙槽骨嚴(yán)重的吸收。牙槽骨是我們以后蓋高樓大廈(鑲牙)的基礎(chǔ)，每一毫米都是非常寶貴的!2.牙周病。牙周病是引起成年人牙齒喪失的首要原因。它與糖尿病、心血管疾病等系統(tǒng)性疾病有密切聯(lián)系。我們通常遇到的刷牙出血、牙根外露和牙齒松動(dòng)都是牙周病的臨床表現(xiàn)。牙周病發(fā)展到晚期，不能通過牙周潔治、刮治和牙周手術(shù)保留的患牙就需要拔除了。3.劈裂牙。劈裂牙在老年患者中十分常見。我們經(jīng)常會(huì)聽到“吃了一個(gè)花生，牙就劈了”。其實(shí)，冰凍三尺非一日之寒。做完根管治療的患牙，牙不疼了就沒有考慮后續(xù)做牙冠;還有一些隱裂牙，也容易造成牙齒劈裂。那么哪些劈裂牙需要盡快拔除呢?當(dāng)劈裂紋劈到牙齦以下，不能夠做牙冠的患牙應(yīng)盡早拔除。4.阻生智齒。許多老年患者經(jīng)常會(huì)問:“我都這個(gè)歲數(shù)了，怎么還長智齒呢?”這是因?yàn)槔夏耆祟M骨位置不足，許多智齒不能完全萌出，有的甚至埋在牙齦和牙槽骨內(nèi)不易被發(fā)現(xiàn)。如果智齒周圍的牙齦反復(fù)發(fā)炎、與鄰牙嵌塞，甚至破壞鄰牙，應(yīng)該盡早拔除。如果您牙齒的問題不在上述范圍內(nèi)，還需要在口腔?？漆t(yī)生檢查后再?zèng)Q定是否拔牙?？傊M量保存每一顆天然牙，如果沒有辦法保存的天然牙，還是要盡早拔除。拔牙前的準(zhǔn)備很重要。首先，一定要去正規(guī)的口腔醫(yī)院或者口腔診所看醫(yī)生。醫(yī)生會(huì)安排做一些檢查。其中，拍口腔X線片是很關(guān)鍵的一步。通過X線片，醫(yī)生可以清楚地看到牙齒的具體情況，比如牙根的形態(tài)、有沒有折斷，周圍骨頭的狀況等等。這能幫助醫(yī)生更好地判斷牙齒是否能保留以及拔牙的難度。另外，對(duì)于老年人我們還需要檢查血壓、血糖等指標(biāo)。為什么要檢查這些呢？因?yàn)槿绻獕禾?，拔牙的時(shí)候可能會(huì)出現(xiàn)出血不止的情況。所以，如果有高血壓的老人，一定要把血壓控制在相對(duì)穩(wěn)定的范圍內(nèi)再考慮拔牙。而血糖控制不好的話，拔牙后傷口不容易愈合，還容易感染。所以有糖尿病的老人也要把血糖控制好。如果有心臟病、高血壓等慢性疾病的，一定要提前跟醫(yī)生說清楚。醫(yī)生會(huì)根據(jù)具體情況判斷能不能拔牙，以及采取什么樣的措施來確保拔牙的安全。老年人尤其是65歲以上者多患有心肌缺血、冠狀動(dòng)脈硬化、高血壓、風(fēng)濕性心臟病以及心律失常等心血管方面的疾病，上述疾病是我們臨床上常見的限制拔牙的全身性疾患，普通門診拔牙風(fēng)險(xiǎn)較大，常會(huì)出現(xiàn)意想不到的生命危險(xiǎn)，老年病友要加以重視。拔牙前首先要明確您患有何種心血管疾病，如冠心病、風(fēng)濕瓣膜損害、高血壓性心臟病、先心病、心律失常、房顫等等。高血壓患者拔牙，我們建議患者術(shù)前應(yīng)保證有充足的睡眠和休息，手術(shù)最好安排在上午進(jìn)行。治療過程會(huì)監(jiān)測血壓，同時(shí)會(huì)提供舒適溫馨的治療環(huán)境，通過交流解除患者的精神壓力。血壓應(yīng)控制在180/100mmHg以下，進(jìn)行局部麻醉和操作時(shí)應(yīng)輕柔并應(yīng)選擇持久強(qiáng)效的麻藥。糖尿病患者拔牙，糖尿病患者最好將空腹血糖控制在8.88mmol/L以內(nèi)，治療時(shí)間不能太長，也盡量安排在上午，正常吃早餐及使用正常劑量的胰島素。如患者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)，可以使用葡萄糖或飲用橙汁。術(shù)前30分鐘及術(shù)后3天建議口服廣譜抗生素預(yù)防感染，術(shù)中注意保證有效地鎮(zhèn)痛，并應(yīng)當(dāng)減少創(chuàng)傷，盡量縫合牙齦，避免暴露創(chuàng)口。除了以上比較常見的全身慢性基礎(chǔ)性疾病外，很多老年人還會(huì)在專業(yè)醫(yī)生的建議下服用阿司匹林，泰加等抗凝藥來預(yù)防血栓，腦梗死，腦卒中等心腦血管疾病。服用抗凝藥物的患者我們建議在拔牙前化驗(yàn)相關(guān)凝血指標(biāo)，并需經(jīng)相關(guān)科室評(píng)估，如可停藥則在停藥5天后行拔牙，術(shù)后拔牙創(chuàng)口可放入明膠海綿等止血藥物，并觀察30分鐘之后無活動(dòng)性出血方可離開醫(yī)院，術(shù)后次日無活動(dòng)性出血?jiǎng)t可繼續(xù)服藥。如停藥可導(dǎo)致血栓形成，應(yīng)到內(nèi)科更換藥物將INR比值控制在1.5-2之間再行拔牙。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，一次手術(shù)拔牙的數(shù)量限制在3顆內(nèi)為宜，避免拔牙后出血不止。除了抗凝藥外，還有一類治療骨質(zhì)疏松，骨轉(zhuǎn)移的藥物與拔牙也是息息相關(guān)，那就是雙膦酸鹽類藥物，服用此類藥物的患者拔牙會(huì)造成頜骨壞死，因此如有抗凝藥、雙磷酸鹽類藥物服用史，則須告知醫(yī)生，暫緩拔牙。如存在頜面部放療史，五年內(nèi)應(yīng)盡量避免拔牙，醫(yī)生也需慎重處理。如有口腔感染，應(yīng)先進(jìn)行抗感染治療，待炎癥控制后再拔牙。拔牙前應(yīng)避免空腹，以免在拔牙過程中出現(xiàn)低血糖等不適癥狀。但也不宜過飽，以免拔牙時(shí)引起惡心、嘔吐?，F(xiàn)在拔牙都會(huì)打麻藥，所以在局麻中拔牙通常不會(huì)很疼，但是會(huì)有其他的感覺，比如牽拉，用力，挖翹感等感覺。聽從醫(yī)生的指示，保持頭部穩(wěn)定，不要隨意轉(zhuǎn)動(dòng)或擺動(dòng)。如有不適，可舉手示意醫(yī)生。醫(yī)生會(huì)使用專業(yè)的拔牙器械，輕輕搖動(dòng)牙齒，使其松動(dòng)后再拔出。在拔牙過程中，可能會(huì)感覺到輕微的牽拉和震動(dòng)，但一般不會(huì)有明顯的疼痛，所以請(qǐng)放輕松。但是每個(gè)人對(duì)疼痛的感受不太一樣，大家做到放松和信任醫(yī)生就好了。如果牙齒的情況比較復(fù)雜，拔牙的時(shí)間可能會(huì)稍微長一點(diǎn)，這時(shí)候可能會(huì)有一些不舒服的感覺。不過，醫(yī)生會(huì)盡量讓大家在比較舒適的狀態(tài)下完成拔牙。比如，醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況選擇合適的麻藥和注射方法，讓麻藥的效果更好，減少疼痛。而且在拔牙過程中，醫(yī)生也會(huì)隨時(shí)關(guān)注大家的感受，如果有不舒服可以隨時(shí)跟醫(yī)生說。拔完牙后有很多需要注意的地方哦。首先，拔完牙后要咬著棉球半個(gè)小時(shí)左右，這是為了止血。一定要記住，不要咬的時(shí)間太短或太長，并且是輕輕吐掉嘴巴里的棉花。千萬別吐口水。因?yàn)橥驴谒畷?huì)破壞拔牙窩內(nèi)的血凝塊，容易引起出血。24小時(shí)內(nèi)不能刷牙漱口，這也是為了保護(hù)拔牙窩內(nèi)的血凝塊，讓傷口能夠更好地愈合。在拔牙后應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，保持良好的生活習(xí)慣，如戒煙限酒、定期刷牙、使用牙線等。飲食方面，拔牙后2小時(shí)才能吃一些東西，而且要吃軟的、涼的東西，像粥、面條之類的。避免吃太燙、太硬、辛辣刺激的食物。而且，拔完牙后要注意休息，不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)，避免傷口再次出血。一般來說，拔牙后的傷口需要幾天到一周左右的時(shí)間才能逐漸愈合，在這個(gè)過程中，大家一定要按照醫(yī)生的囑咐做好護(hù)理?！と绻窝篮蟪霈F(xiàn)持續(xù)的疼痛、腫脹、出血等異常情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。·如果拔牙后出現(xiàn)大量出血，應(yīng)立即用干凈的紗布或棉球壓迫傷口，盡快就醫(yī)?！と绻窝篮蟪霈F(xiàn)傷口感染的跡象，如紅腫、疼痛加劇、發(fā)熱等，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，遵醫(yī)囑服用抗生素或進(jìn)行局部處理。·如果老年人在拔牙過程中或拔牙后出現(xiàn)暈厥，應(yīng)立即將其平臥，解開衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，并及時(shí)就醫(yī)施救。總之，老年人拔牙需要謹(jǐn)慎對(duì)待，做好拔牙前的準(zhǔn)備工作，了解拔牙過程中的注意事項(xiàng)和拔牙后的護(hù)理方法，以及掌握緊急情況的處理方法，才能確保拔牙的安全和順利。

為了糾正先天或后天原因?qū)е碌淖焱?、下巴后縮、深覆合等問題，正畸醫(yī)生就要思考如何讓擁擠錯(cuò)亂的牙齒和牙弓適配。所以有這兩類手段：增加骨量：增加牙弓的長度（磨牙遠(yuǎn)移、唇傾前牙）或增加寬度（擴(kuò)弓）。減少牙量：減小牙齒的大小尺寸（片切）或減少牙齒的數(shù)量（拔牙）。如何判斷拔牙和不拔牙？1、牙齒擁擠程度輕度擁擠：牙列擁擠程度＜4mm?中度擁擠：4mm≤牙列擁擠程度≤8mm重度擁擠：牙列擁擠程度＞8mm擁擠度越高，需要的牙齒間隙量也就越多，拔牙的可能性也就越大，同理，前牙越唇傾（外凸），也就更傾向于拔牙。但是，單一因素很多時(shí)候不能作為決斷拔牙的唯一依據(jù)，所以還要考慮到其他角度。2、面部凸度和垂直高度在拔牙的問題上，對(duì)高角和低角面型也有不同的考慮。如果你是高角面型，嚴(yán)重的嘴凸下巴后縮，拔牙的可能性就大；如果你是均角面型嘴凸下巴后縮問題，或者均角輕微嘴凸情況，則傾向于不拔牙。如果看到低角面型嘴凸就選擇拔牙，沒有考慮到垂直向和其他三維方向變化，一旦拔正畸牙，就不得不降低后牙的垂直向高度，會(huì)導(dǎo)致深覆合，還會(huì)導(dǎo)致上牙內(nèi)收困難，上牙也容易復(fù)發(fā)，另外還會(huì)有垮臉的風(fēng)險(xiǎn)。?但也并非高角一定要拔牙，低角就一定不拔牙，要具體情況具體分析。3、生長發(fā)育潛力兒童跟成人其實(shí)有一個(gè)很大的差異，就是背后的生長，兒童的背后是有生長發(fā)育可以助力的，而成人背后是沒有生長發(fā)育可以助力。早期矯正最大的優(yōu)勢(shì)就是不拔牙，尤其年紀(jì)越小，調(diào)控骨骼生長的時(shí)間越充裕，不拔牙幾率越高，乳牙列、替牙階段存在的靈長間隙、替牙間隙、前牙適當(dāng)?shù)拿瘸鰰r(shí)唇傾、尖牙寬度增加、后部生長發(fā)育空間等自然生長改建，也能夠有效地緩解牙弓內(nèi)存在的間隙不足等問題。所以醫(yī)生除了要掌握對(duì)頜骨、牙齒、軟組織等各項(xiàng)數(shù)據(jù)的分析能力，還要學(xué)會(huì)預(yù)判生長發(fā)育情況。?4、臨界牙齒病例如果你屬于正畸中的臨界病例，拔牙也行，不拔牙也可，或者看你個(gè)人的意愿是否想拔牙，我們會(huì)綜合考慮你的個(gè)人意愿、矯正時(shí)長、矯正難度等，通常在拔牙或不拔牙都能達(dá)到效果的前提下，會(huì)優(yōu)先選擇非拔牙矯正的方式，盡可能保留你的健康牙。通俗來講，拔掉的牙就像潑出去的水，拔牙與否的判斷必須很謹(jǐn)慎，就像很多介于拔牙和不拔牙之間的臨界病例，通常選擇先不拔牙，先不拔牙排齊會(huì)發(fā)現(xiàn)有很多意想不到的好處。一定不要過早地拔牙，沒人要求大家一定要在粘托槽之前把牙拔了，畢竟拔牙是不可逆的，后悔的余地都沒有了，說不定在排齊的過程中，反而發(fā)現(xiàn)不用拔牙，就能排齊內(nèi)收到滿意的程度。所以完全可以把拔牙的時(shí)間推遲到牙齒排齊之后，就像在生活中的很多問題一樣一時(shí)看不清楚的，多耐心等待，時(shí)間能幫助我們擦亮眼睛。

如何預(yù)防拔智齒后面頰部腫脹、瘀青？拔智齒不同于普通拔牙，這是一臺(tái)創(chuàng)傷性門診手術(shù)?？茖W(xué)、細(xì)致的護(hù)理是康復(fù)的關(guān)鍵，術(shù)后48小時(shí)是術(shù)后護(hù)理的窗口期，重點(diǎn)是預(yù)防面頰部水腫，最有效對(duì)策是冰敷，輔助抗水腫藥。一旦錯(cuò)過窗口期，面頰部腫脹、張口受限，頰間隙積液過多甚至化膿繼發(fā)感染可能。以下是一些建議和處理方法：1.冷敷：復(fù)雜阻生智齒拔除術(shù)后軟組織反應(yīng)一般比較嚴(yán)重，術(shù)后冰敷可有效緩解面頰部腫脹、局部疼痛及瘀青。冰敷方法：提前做2-3個(gè)冰袋→用毛巾包裹→側(cè)臥位患側(cè)面頰部冰敷10-15分鐘→間歇2-3分鐘→繼續(xù)冰敷10-15分鐘……此循環(huán)維持48小時(shí)。睡覺時(shí)退燒貼可替代冰敷。2.熱敷：術(shù)后第三天，如果瘀青和腫脹沒有明顯，可以改用熱敷來促進(jìn)血液循環(huán)，幫助消散瘀血。3.抬高頭部：在休息和睡覺時(shí)，盡量抬高頭部，比如使用多個(gè)枕頭，這有助于減少頭部和面部的血液積聚，減輕瘀青和腫脹。4.避免劇烈運(yùn)動(dòng)：在拔牙后的72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免進(jìn)行劇烈的身體活動(dòng)，因?yàn)檫@可能會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，加重腫脹和瘀青。5.口腔衛(wèi)生：術(shù)后24小時(shí)開始正常刷牙漱口，包括傷口，傷口區(qū)域輕柔刷，保持口腔清潔。6.飲食：充足營養(yǎng)是術(shù)后康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后2小時(shí)方可進(jìn)食，推薦進(jìn)偏冷營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食三天，半流質(zhì)飲食三天，一周后恢復(fù)正常飲食。術(shù)后一個(gè)月內(nèi)忌重口味食材、酒精、濃茶、咖啡等，不可吸煙。7.休息：建議盡量臥床休息、靜養(yǎng)2-3天。可以開病假3天（只能在手術(shù)當(dāng)天開，后期無法補(bǔ)）。保證充足的睡眠，豐富的營養(yǎng)，有助于身體快速恢復(fù)。如果瘀青和腫脹情況嚴(yán)重，或者持續(xù)時(shí)間較長，建議及時(shí)聯(lián)系主治醫(yī)生，以便得到適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和治療。通常情況下，拔牙后的瘀青會(huì)在幾天到一周左右逐漸消退。在恢復(fù)期間，遵循醫(yī)生的指導(dǎo)是非常重要的。

隨著人口老齡化加劇，血栓栓塞性疾病逐漸成為導(dǎo)致全球人口死亡的第一因素，血栓栓塞性疾病是由于血栓形成和血栓栓塞導(dǎo)致的疾病總稱，涵蓋兩個(gè)方面：1）靜脈血栓栓塞性疾病，包括深靜脈血栓形成和肺栓塞；2）動(dòng)脈血栓栓塞性疾病，原因包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、房顫、心臟瓣膜置換等。血栓栓塞性疾病患病人數(shù)多，往往伴隨致死、致殘等嚴(yán)重并發(fā)癥，極大威脅人類健康。為降低血栓發(fā)生，需要長期服用抗凝藥物對(duì)血栓形成進(jìn)行預(yù)防，在接受外科手術(shù)時(shí)其出血風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。拔牙手術(shù)是口腔外科門診最常見的手術(shù)，服用抗凝藥物患者拔牙術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)較普通患者高，這使得口腔外科醫(yī)師對(duì)這類患者拔牙圍手術(shù)期的管理尤為重要。盡管目前普遍認(rèn)為口服抗凝藥物的患者進(jìn)行拔牙手術(shù)時(shí)無需停藥，但這類患者仍存在較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，該如何處理此類患者？?拔牙前是否需要停用抗凝藥？作為一名口腔頜面外科大夫，為避免拔牙時(shí)或拔牙后出血風(fēng)險(xiǎn)，往往建議患者停藥1周，但隨著臨床研究的深入，目前拔牙前不需?？鼓幰殉蔀榛竟沧R(shí)，主要原因有以下3點(diǎn)：1）停藥物導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)升高，甚至導(dǎo)致死亡。2）循證醫(yī)學(xué)研究提示術(shù)前停藥和不停藥，拔牙后出血事件的發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3）越來越多研究表明口服抗凝藥物的患者不停藥進(jìn)行拔牙手術(shù)是安全可控的，術(shù)后出血通過局部止血措施就能處理。?口服抗凝藥都不需要停藥嗎？口服抗凝藥物用藥目的來說，分為一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防是對(duì)于沒有發(fā)生過心腦血管疾病，存在危險(xiǎn)因素的健康人群的預(yù)防，因此以一級(jí)預(yù)防為目的的患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)低，拔牙前可以停服抗凝藥物，以降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。二級(jí)預(yù)防是發(fā)生過心腦血管疾病，是在血栓治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行抗凝預(yù)防；此類患者術(shù)前停藥增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)用阿司匹林等進(jìn)行心腦血管病二級(jí)預(yù)防者，建議在接受牙科手術(shù)時(shí)繼續(xù)應(yīng)用，即拔牙前無需停藥。?口服抗凝藥物對(duì)拔牙有什么影響？臨床常見的口服抗凝藥可分為維生素K拮抗劑類抗凝藥，以華法林為代表，以及非維生素K拮抗劑類抗凝藥，主要包括達(dá)比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班等。服用華法林者應(yīng)密切檢測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnor‐malizedratio，INR），對(duì)于口腔外科醫(yī)師來說，INR可以直觀反映術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，較高的INR值對(duì)應(yīng)著更高的拔牙術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。圍繞拔牙術(shù)的INR安全范圍，筆者認(rèn)為INR小于4拔牙手術(shù)是安全的。對(duì)于口服華法林者，術(shù)前INR檢查是必要的。?如何評(píng)估拔牙手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)？歐洲心率協(xié)會(huì)認(rèn)為拔除1~3顆牙是低出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，而拔除大于3顆牙齒或口腔軟組織切取活檢等為中高風(fēng)險(xiǎn)。較多的拔牙數(shù)目意味著更大的創(chuàng)傷，對(duì)應(yīng)更高的出血風(fēng)險(xiǎn)。除了拔牙數(shù)目外，一些復(fù)雜牙如死髓牙、阻生牙、埋伏牙的拔除過程需要翻瓣，也會(huì)帶來更大的創(chuàng)傷，導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)的增加。因此，口腔外科醫(yī)師可以從手術(shù)本身出發(fā)去考慮如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，如制定手術(shù)計(jì)劃時(shí)控制一次拔牙的數(shù)目，當(dāng)患牙拔除難度大，需要翻瓣、去骨時(shí)可選擇單顆、多次拔除所有患牙。此外，系統(tǒng)性綜述表明預(yù)防性使用抗生素能減輕拔牙后感染和干槽癥的風(fēng)險(xiǎn)，然而，術(shù)前使用抗生素可能導(dǎo)致口服抗凝藥物患者拔牙術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)升高,但目前具體機(jī)制不明。一些合并系統(tǒng)性疾病的患者需要同時(shí)服用其他藥物，如心血管用藥如胺碘酮（抗心律失常藥物）、阿托伐他汀和辛伐他?。ń笛帲?、比索洛爾和氨氯地平（抗高血壓藥）；抗癲癇藥物如丙戊酸鈉、氟西??；抗真菌藥物如氟康唑等可與抗凝藥物相互作用增加出血風(fēng)險(xiǎn)。高齡（>75歲）也是術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，當(dāng)患者伴有全身疾病如惡性腫瘤、肝臟疾病、糖尿病、腎功能不全時(shí)，其發(fā)生拔牙術(shù)后的出血概率升高。?拔牙過程中需要注意什么？??1）優(yōu)先選擇心電監(jiān)護(hù)下拔牙對(duì)于口服抗栓藥物的患者往往是全身情況復(fù)雜的老年患者，拔牙可能誘發(fā)一些心血管疾病如高血壓、冠心病等的急性發(fā)作，從而威脅患者安全。拔牙過程中檢測患者心率、脈搏、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度和實(shí)時(shí)心電圖，以便對(duì)生命體征改變迅速采取對(duì)應(yīng)措施，可以提高治療的安全性。2）麻醉方式選擇對(duì)于服用抗凝藥物患者拔牙，采用含腎上腺素的阿替卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉，優(yōu)于阻滯麻醉。其中的腎上腺素含有縮血管的作用，可以一定程度上減少出血。阻滯麻醉時(shí)組織間穿行路徑比較長，有刺破組織和血管引發(fā)血腫的風(fēng)險(xiǎn)。3）手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇將手術(shù)安排在早上可以更好地對(duì)口服抗栓藥物患者進(jìn)行監(jiān)測，延長留觀時(shí)間，以便及時(shí)處理出血并發(fā)癥。加強(qiáng)術(shù)后觀察和止血措施，如輔助使用明膠海綿等預(yù)防出血。4）手術(shù)技巧的把握實(shí)施微創(chuàng)拔牙，應(yīng)用微創(chuàng)的手術(shù)技巧和精細(xì)拔牙器械，在拔牙過程對(duì)患者產(chǎn)生的身心創(chuàng)傷和影響最小化，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。?拔牙后需要注意什么？1）積極采用術(shù)拔牙后止血措施拔牙術(shù)后常規(guī)囑患者咬紗布有效壓迫止血45-60min。術(shù)后軟組織瓣動(dòng)度較大時(shí)，需進(jìn)行縫。對(duì)口服抗栓藥物的患者來說，其凝血功能受到不同程度的抑制，可以延長術(shù)后留觀時(shí)間，并囑患者延長有效壓迫的時(shí)間。若仍有出血傾向需實(shí)施進(jìn)一步的止血措施包括止血材料填塞、縫合、電刀創(chuàng)面燒灼、甚至需要住院治療等。常見的止血材料有明膠類、氧化纖維素類、纖維蛋白類、云南白藥止血粉等，文獻(xiàn)報(bào)道的產(chǎn)品主要有膠原蛋白海綿、新型牙周塞治劑、口腔創(chuàng)護(hù)貼、納米貼以及復(fù)合水凝膠等。氨甲環(huán)酸可以以漱口液的形式使用。2）術(shù)后護(hù)理很重要?一方面要加強(qiáng)健康教育，告知其發(fā)生術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)相較于其他拔牙患者更高，要引起重視，并告知其術(shù)后滲血的現(xiàn)象和出血后的簡單處理措施，避免引起不必要的恐懼；另一方面要向患者本人和陪護(hù)家屬都強(qiáng)調(diào)術(shù)后注意事項(xiàng)，包括避免吸吮、吐痰、用力鼓漱等動(dòng)作，進(jìn)溫涼飲食，術(shù)后冰敷，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和減少說話頻率等。3）合理使用止痛藥非甾體類抗炎藥由于影響血小板活性，與抗凝藥物合用時(shí)會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。口腔拔牙術(shù)后常用的止痛藥布洛芬和雙氯芬酸鈉屬于非甾體類抗炎類藥物，按前述觀點(diǎn)與抗凝藥物合用會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)；而利伐沙班被與阿片類藥物合用會(huì)增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。口服華法林患者避免應(yīng)用非甾體類抗炎藥，包括環(huán)氧化物酶-2-選擇性非甾體類抗炎藥物。4）密切術(shù)后隨訪患者術(shù)后止血離開臨床監(jiān)護(hù)后，常因術(shù)后護(hù)理不當(dāng)發(fā)生出血，因此建立術(shù)后隨訪機(jī)制可以及時(shí)了解患者情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的處理；患者如出現(xiàn)任何問題，也可在第一時(shí)間和醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系，緩解患者的緊張和焦慮心情。?隨著人口老齡化和社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高，心血管患病人數(shù)逐漸增加并趨向低齡化，因此口服抗栓藥物患者會(huì)越來越多，這類患者的拔牙圍手術(shù)期管理相對(duì)于其他患者更加復(fù)雜。希望能對(duì)廣大口腔外科醫(yī)師的工作起到一定的幫助?????

拔智齒不同于普通拔牙，這是一臺(tái)門診手術(shù)?？茖W(xué)、細(xì)致的護(hù)理是康復(fù)的關(guān)鍵，需要患者認(rèn)真配合。護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致出血、面頰部水，感染、張口受限、進(jìn)食困難等并發(fā)癥，延緩傷口愈合，影響日常生活。傷筋動(dòng)骨一百天，一般患者經(jīng)歷一下三步:1）第一步，術(shù)后48-72小時(shí)是術(shù)后護(hù)理的窗口期，重點(diǎn)是面頰部水腫，最有效對(duì)策是冰敷輔助抗水腫藥。一旦錯(cuò)過，面頰部腫脹、頰間隙積液過多，不但恢復(fù)慢（一般2-3周），甚至化膿繼發(fā)感染可能。2）冰敷到位，護(hù)理到位，術(shù)后一周可恢復(fù)正常生活。3）術(shù)后一個(gè)月，拔牙傷口會(huì)軟組織長滿，基本恢復(fù)正常。值得提醒的是術(shù)后一個(gè)月內(nèi)不可吃重口味飲食，不可?????♂?劇烈運(yùn)動(dòng)，不可熬夜。具體如下，拔牙創(chuàng)的正常愈合分為5個(gè)主要階段:1.拔牙創(chuàng)出血和血凝塊形成拔牙后即刻，由于根尖血管和牙周組織的撕裂，牙槽窩內(nèi)出血。15～30min后出血停止，形成血凝塊封閉創(chuàng)口。此血塊的存在有保護(hù)創(chuàng)口、防止感染、促進(jìn)創(chuàng)口正常愈合的功能。如血塊脫落、形成不良或無血塊形成，則創(chuàng)口愈合緩慢，出現(xiàn)牙槽感染、疼痛等并發(fā)癥的可能性大大增加。2.血塊機(jī)化、肉芽組織形成拔牙后數(shù)小時(shí)，牙齦組織收縮，這也是保護(hù)血塊和促進(jìn)愈合的機(jī)制。約24h后，來自牙槽骨壁的成纖維細(xì)胞向血塊內(nèi)生長;同時(shí)來自鄰近血管的內(nèi)皮細(xì)胞增殖，形成血管芽，并連成毛細(xì)血管網(wǎng)。大約7天血塊始被肉芽組織所替代，這時(shí)牙槽突開始破骨性吸收。3.結(jié)締組織和上皮組織替代肉芽組織拔牙后3～4天更成熟的結(jié)締組織開始替代肉芽組織，至20天左右基本完成。術(shù)后5～8天開始形成新骨，不成熟的纖維狀骨逐漸充填拔牙窩。在牙槽突的尖銳邊緣骨吸收繼續(xù)進(jìn)行，當(dāng)拔牙窩充滿骨質(zhì)時(shí)，牙槽突的高度將降低。拔牙后3～4天，上皮自牙齦緣開始向血凝塊表面生長，但在24～35天，乃至更長的時(shí)內(nèi)，上皮組織的生長仍未完成。4.原始的纖維樣骨替代結(jié)組織大約38天后，拔牙窩的2/3被纖維樣骨質(zhì)充填，3個(gè)月后才能完全形成骨組織。這時(shí)骨質(zhì)的密度較低，X線檢査仍可看到牙槽窩的影像。5.成熟的骨組織替代不成熟骨質(zhì)，牙糟突功能性改建。盡管人為將拔牙窩的愈合分為5個(gè)階段，但實(shí)際上其中許多變化是同時(shí)交織進(jìn)行的。牙槽突的改建早在術(shù)后3天就開始了。40天后愈合區(qū)內(nèi)逐漸形成多層骨小梁一致的成熟骨，并有一層密質(zhì)骨覆蓋這一區(qū)域牙槽骨受到功能性壓力后，骨小梁的數(shù)目和排列順應(yīng)變化而重新改造。3～6個(gè)月后重建過程基本完成，出現(xiàn)正常骨結(jié)構(gòu)。

禁忌證阻生牙拔除的禁忌證與一般牙拔除術(shù)禁忌證相同，當(dāng)阻生第三磨牙處于下列情況時(shí)可考慮保留：1．正位萌出達(dá)鄰牙平面，經(jīng)切除遠(yuǎn)中覆蓋的齦瓣后，可暴露遠(yuǎn)中冠面，并可與對(duì)頜牙建立正常咬合關(guān)系者。2．當(dāng)?shù)诙パ酪讶笔Щ蛞虿p無法保留時(shí)，如阻生第三磨牙近中傾斜角度不超過45°角，可保留做為修復(fù)用基牙。3．雖鄰牙齲壞可以治療，但因骨質(zhì)缺損過多，拔除阻生牙后可能導(dǎo)致鄰牙嚴(yán)重松動(dòng)，可同時(shí)保留鄰牙和阻生牙。4．第二磨牙拔除后，如第三磨牙牙根未完全形成，可自行前移替代第二磨牙，與對(duì)頜牙建立正常咬合。5．完全埋伏于骨內(nèi)無癥狀的阻生牙，與鄰牙牙周無相通，可保留觀察。6．阻生牙根尖未發(fā)育完成，其他牙齒因病損無法保留時(shí)，可將其拔出后移植于其他牙齒處。7．第一磨牙齲壞無法保留，如第三磨牙非頰舌位（最好是前傾位），拔除第一磨牙后，間隙可能因第二、第三磨牙的自然調(diào)整而消失，配合正畸治療，可獲得更好的關(guān)系。8．如果阻生牙的拔除會(huì)造成其周圍神經(jīng)、牙齒或原有修復(fù)體的損傷，可將其留在原位觀察。

適應(yīng)證對(duì)有癥狀和病變或可能引起鄰近組織產(chǎn)生癥狀和病變的阻生牙均應(yīng)拔除。1．引起冠周炎的阻生牙。2．阻生牙齲壞或?qū)е锣徰例x壞者。3．阻生牙引起食物嵌塞者。4．阻生牙壓迫導(dǎo)致鄰牙牙根吸收者。5．因阻生牙壓迫導(dǎo)致鄰牙牙周組織破壞者。6．阻生牙導(dǎo)致牙源性囊腫或腫瘤者。7．因正畸治療需要拔除的阻生牙。8．可能為題下頜關(guān)節(jié)紊亂病誘因的阻生牙。9．因完全骨阻生而被疑為原因不明的神經(jīng)痛或病灶牙者。10．正頜手術(shù)需要拔除者。11．預(yù)防下頜骨骨折。