多生牙可以生長于牙弓的任何部位，最常見的是上頜正中多生牙，其次是長在腭側(cè)的多生牙。多生牙的危害！常常影響正常恒牙的發(fā)育和萌出，比如恒牙遲萌或阻生、牙根彎曲、牙齒移動(dòng)或萌出方向改變；也可導(dǎo)致乳牙滯留、鄰牙扭轉(zhuǎn)、牙間隙增大等；導(dǎo)致鄰牙異常的牙根吸收，形成濾泡或牙源性囊腫；如果孩子長了多生牙一定要拔嗎？不一定。首先得拍一個(gè)口腔頜面部的CBCT來確定一下多生牙的數(shù)量及位置順生還是倒置；其次只有當(dāng)多生牙影響倒正常牙齒排列時(shí)，才需要拔除。最終醫(yī)生需要根據(jù)牙齒萌出狀態(tài)及孩子的年齡，來綜合評估合適的拔牙時(shí)機(jī)。

對于成人來講，我目前所使用的方法大多數(shù)都是拔智齒。我是怎么考慮的呢？有智齒的人是有32顆牙的，而大多數(shù)的人他的智齒位置都是不正的是歪的，那么他做不做正畸可能都需要把智齒拔掉，拔完智齒他就剩28顆牙，如果你再拔4顆正畸牙的話，就剩24顆牙，從這數(shù)量上來講其實(shí)太可憐了。聯(lián)合國口腔衛(wèi)生的一個(gè)健康標(biāo)準(zhǔn)是8020，就是說我們每個(gè)人在80歲應(yīng)該還有20顆牙。修復(fù)的書里也有說，老年人是可以有短牙弓的，什么概念？20顆牙也算有短牙弓。即便如此，我覺得24顆牙也的確太少了，尤其是你要用一輩子，那你后期的咬合的支撐，垂直高度的支撐、面型的支撐，都會受到影響。雖然從咀嚼功能來講24顆牙應(yīng)該是可以的，但是從面容來講我覺得還是相對有點(diǎn)少，因此我更傾向于選擇是使用拔智齒的方式來拔牙。當(dāng)然，如果你選擇拔智齒，肯定會對正畸會帶來很大的難度。大家可以想一下，如果你選擇拔智齒，還想把牙收回去，想達(dá)到和拔牙一樣的效果，這是什么概念呢？這意味著你至少要挪14顆牙，從1到7你都要向后挪。但是如果你選擇拔四個(gè)4號牙，就是所謂的正畸牙，不拔智齒或者連智齒也拔，你會發(fā)現(xiàn)，這個(gè)病例就會變得很簡單，你可能就只需要挪前面6顆牙了。但是我感覺對于成人來說，我說35歲以后的人，一旦你拔中間拔4顆4號牙的時(shí)候，你的垂直高度就會降低，當(dāng)你垂直高度降低的時(shí)候，這個(gè)口角的支撐可能也就會沒有，這意味著什么呢？你照鏡子看一下，如果你稍微把鼻子用手往下一墜，會發(fā)現(xiàn)什么？法令紋立刻就加深了，所以這也是一個(gè)肌肉支撐度的問題?？傊畬ξ襾碇v，35歲以后，我盡量更可能更多思考的是，如何用拔智齒來替代拔正畸牙的方案，當(dāng)然如果再年輕一點(diǎn)的時(shí)候，我覺得可以考慮拔牙，這是沒問題的。

有些患者在拔牙后可能會出現(xiàn)張口困難，張口受限，張口疼痛，一定程度上影響了拔牙術(shù)后的生活質(zhì)量。一、為什么會出現(xiàn)這種情況呢？1、.反射性肌肉痙攣：在口腔磨牙后區(qū)之后有顳肌肌腱附著，在拔除一些復(fù)雜牙或阻生智齒時(shí)，如果需要切開、翻瓣、去骨，則容易引起顳肌反射性痙攣而出現(xiàn)術(shù)后張口困難。2、拔牙術(shù)后感染：在拔除復(fù)雜牙、阻生智齒、或埋伏智齒時(shí)，拔牙創(chuàng)口創(chuàng)傷較大，若發(fā)生感染，炎癥會侵犯附近的咀嚼肌，引起張口受限。3、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂：若患者本身有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，拔牙長時(shí)間張口容易加重關(guān)節(jié)紊亂，導(dǎo)致張口受限。二、那么，出現(xiàn)了張口受限，該怎么處理呢？1、若是咀嚼肌的反射性痙攣導(dǎo)致，可以用熱毛巾進(jìn)行局部熱敷，配合張口訓(xùn)練。2、若是拔牙術(shù)后感染引起的張口受限，建議到醫(yī)院復(fù)診，徹底搔刮牙槽窩，把牙槽窩內(nèi)腐敗壞死的肉芽組織完全清理干凈，配合抗感染治療，口服藥物或靜脈輸液，感染癥狀有所緩解后張口受限癥狀會逐漸改善。3、若是本身存在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂導(dǎo)致，根據(jù)具體情況選擇局部熱敷配合張口訓(xùn)練，必要時(shí)顳下頜關(guān)節(jié)門診就診。綜上，拔牙后張口受限應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，明確病因后及時(shí)治療，以免引起不良反應(yīng)。附：張口訓(xùn)練的具體方法1、主動(dòng)張口訓(xùn)練：每次訓(xùn)練主動(dòng)大張口，張口至關(guān)節(jié)區(qū)稍感疼痛為宜，張口到最大位置時(shí)需堅(jiān)持1分鐘左右再閉口，每次鍛煉個(gè)十分鐘左右，每天練習(xí)個(gè)6-10次左右。每次訓(xùn)練后，可以熱敷關(guān)節(jié)區(qū)，局部輕柔按摩；2、被動(dòng)張口訓(xùn)練：若主動(dòng)訓(xùn)練一段時(shí)間后，效果停滯不前，可以配合被動(dòng)訓(xùn)練，可以將用咬合塊（或胡蘿卜切成塊）放置在上下磨牙之間，至關(guān)節(jié)區(qū)稍感疼痛為宜，每次固定1分鐘，左右交替15分鐘，每天3次。每次訓(xùn)練后，可以熱敷關(guān)節(jié)區(qū)，局部輕柔按摩；張口訓(xùn)練的總體原則：循序漸進(jìn)、逐步加量，各種方法結(jié)合。

拔智齒后會有不同程度的腫脹和疼痛出現(xiàn)，大多數(shù)人一般一兩周就基本能正常張口生活了，但有些人卻會一兩個(gè)月還張口受限！！[汗顏R]那這個(gè)時(shí)候還是要積極的去找醫(yī)生看，查找原因，才能快速恢復(fù)！首先如果超過兩周仍然局部紅腫熱，劇烈疼痛，那要去排除局部感染等問題[爆炸R]，輕則口服點(diǎn)滴抗感染藥，重則切開創(chuàng)口排膿，感染處理后，再解決張口受限的問題。排除了感染問題后，可能是局部的肌肉拉傷，疲勞等，那可以通過物理治療調(diào)整肌肉緊張程度，通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，讓肌肉重新學(xué)會用力。還可以通過壓舌板的練習(xí)（可看我張口受限那個(gè)居家練習(xí)視頻）還有些人可能拔牙前多少有點(diǎn)顳頜關(guān)節(jié)紊亂病的潛在因素，導(dǎo)致拔牙過程，或者拔牙后激發(fā)出來了，那就要對顳頜關(guān)節(jié)進(jìn)行相應(yīng)的處理（這個(gè)下回另說）[打卡R]那如果擔(dān)心拔牙導(dǎo)致關(guān)節(jié)、肌肉出問題怎么辦！如果牙齒比較復(fù)雜的情況下，不建議一次拔太顆牙，因?yàn)閺埧跁r(shí)間太長越容易出問題。如果牙科醫(yī)生預(yù)計(jì)操作時(shí)間會比較長，跟醫(yī)生示意，拔牙過程多閉口休息幾次。拔牙后當(dāng)天做幾次冰敷，降低局部腫脹程度，注意口腔衛(wèi)生，避免感染！

在我的門診中，經(jīng)常會有患者拿著X光片來詢問：拔牙醫(yī)生告訴我，我的智齒挨著神經(jīng)，拔這顆牙會損傷神經(jīng)，導(dǎo)致口角歪斜、下唇無知覺?；颊哂纱艘彩纸箲]，甚至面對必須要拔的智齒打起了退堂鼓。?真的會是這樣嗎？首先，和智齒相鄰的神經(jīng)都是感覺神經(jīng)，不會引起口角的歪斜，可能會導(dǎo)致下唇或舌體的麻木。根據(jù)損傷程度的不同，麻木恢復(fù)的時(shí)間也不同。?那么該如何評估這種風(fēng)險(xiǎn)呢？是不是只要在X光片上看到牙根與神經(jīng)重疊，拔牙后就會出現(xiàn)麻木癥狀呢？在二維的X光片上觀察到的牙根與神經(jīng)毗鄰，大多數(shù)情況牙根和神經(jīng)在三維空間上是錯(cuò)開的，在片子上表現(xiàn)為二者重疊。只有極少數(shù)牙根相鄰、壓迫甚至纏繞神經(jīng)。有經(jīng)驗(yàn)的頜面外科醫(yī)生會通過X光片判斷出來，從而在拔牙過程中采取規(guī)避措施。?如果判斷出牙根與神經(jīng)關(guān)系密切，拔牙時(shí)要注意，采用微創(chuàng)的拔牙方法，精準(zhǔn)地將牙根“取”出來，避免向下加壓壓迫神經(jīng)，而不是用暴力將牙根“刨”出來。醫(yī)生要熟悉牙齒與神經(jīng)的走行特點(diǎn)，拔牙施力的方向，微創(chuàng)工具的使用等操作來規(guī)避神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，這也需要醫(yī)生升級打怪多年才能修煉出來。一旦出現(xiàn)下唇及舌體麻木等神經(jīng)癥狀也不要慌張，因?yàn)槌说却?，沒有其他的辦法?？梢钥诜恍I養(yǎng)神經(jīng)的藥物，隨著時(shí)間的推移，大多都可自行恢復(fù)，只是這個(gè)時(shí)間可能是1周，1個(gè)月甚至是半年到1年。拔智齒是個(gè)高級任務(wù)，應(yīng)該留給有經(jīng)驗(yàn)的口腔外科醫(yī)生操作。

放射性頜骨壞死是頭頸部放療后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，主要特征為頜骨慢性壞死及感染，臨床表現(xiàn)為局部疼痛、張口受限、語言障礙、吞咽困難、死骨暴露、面頸部軟組織瘺管經(jīng)久不愈，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)頜骨病理性骨折，給患者的身心帶來巨大的痛苦。放射性頜骨壞死其發(fā)病機(jī)理尚不明確，但放療高劑量、放療后拔牙及手術(shù)創(chuàng)傷等是公認(rèn)的高危風(fēng)險(xiǎn)因素。那么對于頭頸部放療過的患者多久才能實(shí)施拔牙手術(shù)呢？對待頭頸部惡性腫瘤放療后的患者，對于照射區(qū)的患牙拔除，應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度；一般認(rèn)為，在放療后3-5年內(nèi)不應(yīng)拔牙，否則可能引起放射性頜骨壞死。必須拔牙時(shí)，必須進(jìn)行手術(shù)或拔牙時(shí)，應(yīng)盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷；術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)使用有效的抗菌藥物，避免繼發(fā)性感染。那么如何來預(yù)防放射性頜骨壞死呢？首先應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療?；颊叩臓I養(yǎng)狀況會影響放射性頜骨壞死的發(fā)生與發(fā)展。戒煙、戒酒。吸煙喝酒會對口腔黏膜造成刺激，并造成損傷，導(dǎo)致發(fā)病率增加。放療前應(yīng)常規(guī)行牙周潔治，注意口腔衛(wèi)生。放療前兩周應(yīng)清除口腔病灶，拆除金屬義齒，拔除殘根、殘冠及阻生智齒，齲齒填充，進(jìn)行潔治術(shù)等，如有骨暴露創(chuàng)面時(shí)要等待愈合后才能進(jìn)行放療。放療前應(yīng)取出口腔內(nèi)已有的金屬義齒，活動(dòng)義齒需在放療結(jié)束后，經(jīng)過一段時(shí)間再佩戴，以免造成黏膜損傷。在放療前遇到如下情況時(shí)拔除患牙：大范圍的齲齒、中重度牙周病、廣泛根尖周病變、未完全萌出的阻生齒、殘根殘冠。一般建議在拔牙2～3周后再進(jìn)行放療為宜；同時(shí)建議使用含氟量較高的牙膏刷牙。

一般情況下簡單的拔牙術(shù)可以不用外敷；阻生齒等難度稍高，或者創(chuàng)口較大的拔牙術(shù)，可以外敷：48小時(shí)內(nèi)冷敷（短時(shí)間，間斷，防止凍傷），48小時(shí)后可視情況熱敷；這是根據(jù)不同時(shí)間組織的術(shù)后反應(yīng)來定的?？傮w上大同小異。

雙膦酸鹽類藥物（bisphosphonates，BPs）因具有強(qiáng)大的抗骨吸收作用，臨床上廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等疾病的防治。然而在BPs的長期使用中，可能發(fā)生頜骨壞死并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)為頜面部死骨暴露及經(jīng)久不愈的瘺管等。2007年，美國頜面外科醫(yī)師協(xié)會（AmericanAssociationofOralandMaxillofacialSurgeons，AAOMS）正式將此類病癥定義為雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨壞死（bisphosphonaterelatedosteonecrosisofthejaws，BRONJ）。近年來，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)除了BPs，迪諾塞麥、地舒單抗等其他抗骨吸收藥物以及腫瘤治療中抗血管生成的靶向藥物也會引起類似的頜骨壞死，故AAOMS將BRONJ更名為藥物相關(guān)性頜骨壞死（medication-relatedosteonecrosisofthejaws，MRONJ），臨床上該類患者顯著增加。MRONJ一旦發(fā)生將會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，帶來巨大的痛苦，但目前尚無有效治療手段。拔牙手術(shù)是MRONJ常見誘因之一，術(shù)后常出現(xiàn)拔牙創(chuàng)經(jīng)久不愈，最終導(dǎo)致頜骨壞死的情況。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，有60%~70%的MRONJ患者在發(fā)病前接受了拔牙手術(shù)。另有報(bào)道證實(shí)，有MRONJ相關(guān)藥物治療病史的患者接受拔牙手術(shù)后，發(fā)病率為5.9%。因此，盡管絕大部分MRONJ患者發(fā)病的主要誘因?yàn)榘窝朗中g(shù)，但使用相關(guān)藥物的患者接受拔牙手術(shù)后發(fā)生MRONJ的概率并不高，而不進(jìn)行拔牙手術(shù)亦可能因?yàn)榫植扛腥菊T發(fā)MRONJ，因此，BPs及其他MRONJ相關(guān)藥物使用史并不是拔牙手術(shù)的絕對禁忌證。那么，使用過雙膦酸鹽類藥物的患者停用多久可以拔牙呢？在臨床實(shí)踐中，其策略建議如下：1）口服BPs<4年，臨床危險(xiǎn)因素較低：手術(shù)不需更改或延遲；2）口服BPs<4年，同時(shí)伴有全身基礎(chǔ)疾?。ㄈ缡褂妙惞檀技に亍⑻悄虿〉龋?，如果全身情況允許，牙科手術(shù)前3~6個(gè)月中斷BPs，術(shù)后隨訪至少8+周或至少黏膜愈合；3）口服BPs>4年或靜脈用藥期間，伴或不伴有全身基礎(chǔ)疾病，至少停藥3~6個(gè)月后才考慮可能拔牙，同時(shí)必須與患者充分溝通停藥及發(fā)生嚴(yán)重口腔并發(fā)癥之間的收益比。但總體來說，由于BPs類藥物與骨骼結(jié)合緊密，終末半衰期可達(dá)10年，因此，短期停藥的效果可能欠佳。不同于BPs藥物，地諾單抗等抗骨吸收藥物不會沉積在骨骼上，因此，該類藥物停用6個(gè)月后骨吸收抑制作用會明顯減弱，可能對預(yù)防MRONJ具有較大意義?？傊?，對于使用過雙膦酸鹽類藥物的患者，拔牙手術(shù)都應(yīng)謹(jǐn)慎，能保守治療最好；到了非拔不可的地步，在進(jìn)行拔牙手術(shù)之前，充分的醫(yī)患溝通非常重要，患者需要了解手術(shù)獲益、MRONJ發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及后續(xù)治療，并做出選擇。同時(shí)，在拔牙手術(shù)前，可征求患者內(nèi)科主診醫(yī)生建議，是否可暫時(shí)停用BPs類藥物，以利于MRONJ的預(yù)防?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】潘劍,劉濟(jì)遠(yuǎn).藥物相關(guān)性頜骨壞死的發(fā)病機(jī)制及其防治[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2021,39(3):10.