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張西波主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 肝膽胰外科 近年膽囊疾病的發(fā)病率有逐年增高的趨勢，每年有成千上萬的人要切除有病的膽囊。在許多醫(yī)院的普外科病房里，膽囊切除術(shù)已成為僅次于或和闌尾切除術(shù)一樣常見的腹部手術(shù)。人們也許要問，切除膽囊后，人的健康會不會受到影響？膽囊是干嘛的？“膽囊兄，你的功能是什么？”膽囊兄：我負(fù)責(zé)幫忙存儲膽汁。那膽汁是哪位老兄分泌的呢？膽汁是肝臟兄分泌的，只是讓膽囊兄來存儲一陣子的。所以，膽囊只是起儲存和濃縮功能，切除膽囊后原來膽汁分泌量沒有明顯變化。打個比方，膽囊就相當(dāng)于水庫旁邊的一個小池塘，庫容增加了也可以讓池塘灌滿水緩沖一下水庫的容量壓力，用土把池塘填了也不會對水庫產(chǎn)生明顯影響的。膽汁是肝臟分泌的，膽囊只是起到暫時儲存膽汁的作用，反過來膽囊起到調(diào)節(jié)膽汁分泌的作用。膽囊切除以后，它的作用就由膽總管代替了，除了術(shù)后短期會有進(jìn)食高脂飲食后部分患者容易出現(xiàn)大便次數(shù)增加外，其余較少不適，而且一般經(jīng)過1年后，多數(shù)患者的腹瀉可以通過自身調(diào)節(jié)而消失。膽囊起到調(diào)節(jié)膽汁分泌的作用，膽囊切除以后，它的作用可以由膽總管代替，一般不存在作用缺失的問題。能看明白點(diǎn)了嗎？要是沒有咱接著往下看為什么要切除膽囊？簡單理解就是膽囊出現(xiàn)了“問題”才需要切除，比如膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉惡變等情況。目前絕大多數(shù)膽囊切除都是因?yàn)槟懩医Y(jié)石，一些沒有癥狀的膽囊結(jié)石可根據(jù)具體情況選擇觀察，但大部分有癥狀的膽囊結(jié)石最好還是切除膽囊，以絕膽囊結(jié)石誘發(fā)膽囊的后患，因?yàn)槭状文懡g痛出現(xiàn)后，約70％的病人一年內(nèi)會再發(fā)作，這種“不大不小”的石頭容易卡在膽囊管內(nèi)，造成膽絞痛。其實(shí)很大一部分患者膽囊在長期發(fā)炎的過程中已經(jīng)“瓷化”已經(jīng)沒有正常的生理功能了，硬是要留下來的也沒有用處，還容易出問題。由此可見，膽囊患者堅(jiān)持選擇保膽手術(shù)，是沒有多大必要的。膽囊切除后，對身體到底有沒有影響？我相信，這應(yīng)該是很多患有膽囊疾病的朋友們最關(guān)注的問題。膽囊切除術(shù)后部分患者兩周之內(nèi)餐后有些許脹感，但這些癥狀基本在一個月左右會逐步消失。當(dāng)然也有少數(shù)的患者反映術(shù)后幾個月都會出現(xiàn)右上腹部的偶爾的針刺樣感覺，這可能和膽囊床和腹壁或腸管的輕微粘連牽拉有關(guān)，畢竟肚子里動過手術(shù)，術(shù)后感覺可能和正常人不太一樣，要逐步適應(yīng)手術(shù)后的生活。膽囊切除對身體的遠(yuǎn)期影響在哪里呢？膽囊疾病行膽囊切除的患者術(shù)后的長期隨訪發(fā)現(xiàn)其生活質(zhì)量是明顯提高的，從長遠(yuǎn)來說，切除的受益遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過不切除的受益。因膽囊結(jié)石切膽可以免除膽囊結(jié)石轉(zhuǎn)化為膽管結(jié)石的后患，因膽囊多發(fā)性息肉或大息肉切除膽囊可以去除轉(zhuǎn)化為膽囊癌的隱憂。膽囊切除了，還能吃肉嗎？膽囊切除了，還能吃雞蛋嗎？膽囊往往被誤解為產(chǎn)生膽汁的器官，實(shí)際上，膽囊并不產(chǎn)生膽汁，真正生產(chǎn)膽汁的是肝臟。肝臟產(chǎn)生的膽汁在膽囊內(nèi)進(jìn)行儲存濃縮，在人體需要的時候，膽囊收縮將膽汁分泌經(jīng)膽管排入十二指腸參與食物的消化。因此，糾結(jié)切除膽囊就沒有膽汁而拒絕手術(shù)治療的人群，大可放心，膽囊切除之后膽汁的生產(chǎn)不會受到任何影響。那么，膽囊切掉了之后還能吃肉嗎？這分為兩種情況，一種是住院期間，剛剛做完膽囊切除手術(shù)的患者。第二類是膽囊切除，出院回家之后的飲食調(diào)理。對于第一種情況，需要強(qiáng)調(diào)的是，膽囊手術(shù)尤其是經(jīng)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，是一個相對創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的手術(shù)。術(shù)后不需要大魚大肉、燉雞燉骨頭湯大補(bǔ)，否則不僅不利于術(shù)后的恢復(fù)，還會加重胃腸道負(fù)擔(dān)甚至于誘發(fā)胰腺炎等其他情況。所以，膽囊切除之后住院期間的飲食按照清流質(zhì)食物、流質(zhì)食物、半流質(zhì)食物過渡到普通食物逐步過渡就好。另外就是出院回家后。膽囊切除后，肉是可以正常吃的。當(dāng)然，這不代表就可以肆無忌憚大吃大喝，因?yàn)槭中g(shù)之后膽汁沒有那么稠了，膽汁排泄進(jìn)入腸道沒有那么規(guī)律了，會導(dǎo)致人體消化脂肪的能力減弱。適當(dāng)減少食物中的脂肪攝入，少吃肥肉和動物內(nèi)臟，強(qiáng)調(diào)健康規(guī)律的生活方式，總是有好處的。2018年11月10日
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2018年03月27日8557
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涂清衛(wèi)副主任醫(yī)師 余杭區(qū)第二人民醫(yī)院 普外科 1、消化不良、膨脹、腹瀉肝細(xì)胞分泌膽汁（每日約800ML)到膽囊內(nèi)儲存，濃縮30倍，進(jìn)餐時膽囊內(nèi)膽汁排入腸道與食物混合參與消化。膽囊切除（無膽），肝臟制造的膽汁持續(xù)排入腸道，無“富余膽汁”，進(jìn)食高脂厚味食物時無足夠膽汁參與消化，出現(xiàn)腹脹、脂肪瀉。2、返流性胃炎和食管炎膽囊切除術(shù)后膽汁儲備功能的喪失，導(dǎo)致膽汁由間歇性和進(jìn)食有關(guān)的排泄變成了持續(xù)性排入十二指腸，此時返流入胃的機(jī)會增多，產(chǎn)生返流性胃炎和食管炎。3、膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石的發(fā)生率明顯增高膽囊切除（無膽），調(diào)節(jié)壓力平衡作用消失，膽總管代償性擴(kuò)張，由鳥嘴狀末端變?yōu)閳A頓形狀，要排出的膽汁流向變成渦流，呈漩渦狀，膽總管結(jié)石發(fā)生率增高。4、膽囊切除術(shù)后膽管損傷的問題黃志強(qiáng)院士語：膽囊切除術(shù)，膽道損傷是一個永恒的話題（約占0.18-2.30%）5、膽囊切除術(shù)對結(jié)腸癌發(fā)病率的影響（次級膽酸可增高結(jié)腸癌的發(fā)生率）膽囊切除術(shù)后膽囊功能的喪失，不能控制膽汁的排泄和在腸道的分布，因而肝膽管分泌的初級膽酸24小時持續(xù)不斷的流入腸道并與細(xì)菌接觸，產(chǎn)生大量次級膽酸，無疑增加了結(jié)腸癌變的危險性。6、膽囊切除術(shù)后綜合征隨著現(xiàn)代影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步，已經(jīng)排除了膽道術(shù)后殘余結(jié)石、膽管損傷等診斷，而只有膽道術(shù)后發(fā)生的ODDIS括約肌炎癥和運(yùn)動障礙方能稱得上“術(shù)后綜合征”，這一征候的出現(xiàn)與膽囊切除術(shù)后膽管壓力增高，以及免疫功能紊亂相關(guān)，臨床治療也甚感困難。本文系涂清衛(wèi)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年03月12日4800
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趙百秋副主任醫(yī)師 上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院 外科 膽囊切除術(shù)所致腹瀉究其原因與膽囊功能的突然缺失密切相關(guān)，膽囊是貯存膽汁的器官，但其功能并非是一個單純的貯存器。膽汁是由肝細(xì)胞不斷生成的，生成后由肝管流出，經(jīng)膽總管至十二指腸，或由肝管輸入膽囊，當(dāng)消化時再由膽囊排出至十二指腸。膽汁和胰液、腸液一起對小腸內(nèi)的食糜進(jìn)行化學(xué)性消化，膽汁對于脂肪的消化和吸收有著重要的意義。在進(jìn)食開始到食物進(jìn)入小腸內(nèi)，在神經(jīng)和體液因素的調(diào)節(jié)下，都可以引起膽汁的分泌和排出，尤以食物進(jìn)入小腸后最為明顯。在這一時期中，不僅肝膽汁的分泌明顯增加，而且由于膽囊的強(qiáng)烈收縮，也使貯存在膽囊中的膽汁大量排出，以確保食物在消化過程中所需膽汁的質(zhì)和量。在正常情況下，食物的消化吸收尤其是對脂肪類食物的消化吸收需要有一定質(zhì)和量的膽汁參與。膽囊切除術(shù)后患者在消化過程中缺乏足夠質(zhì)和量的膽汁，并且患者在術(shù)后一段時期內(nèi)胃腸功能紊亂及機(jī)體還未建立起代償機(jī)制，這時便容易發(fā)生消化不良的癥狀，而以腹瀉最為多見，并以高脂飲食后明顯。年輕病人比年老病人膽囊切除術(shù)后發(fā)生腹瀉為多，且癥狀重，持續(xù)時間較長，是因?yàn)樵谡Ｇ闆r下神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)對膽汁的分泌和排泄的調(diào)控作用年輕人比老年人要強(qiáng)得多。在消化食物時年輕人對膽囊生理功能的依賴也高于老年人，而且老年人多數(shù)是多年的膽囊結(jié)石，膽囊炎，膽囊功能受損，排泄消化功能退化，機(jī)體早已適應(yīng)，因此在膽囊切除術(shù)后，因膽囊生理功能的突然缺失所致的消化功能紊亂癥狀年輕患者也就更為突出。由于膽囊切除術(shù)后腹瀉以脂肪瀉為主，膽囊切除術(shù)后的病人除常規(guī)的治療外，尚須注意飲食，少食多餐，低脂飲食，并可輔助給予幫助消化的藥物(如：多酶片、乳酸菌素片)、及注意補(bǔ)充脂溶性維生素．若發(fā)生腹瀉，多屬功能性病癥，機(jī)體對器官臟器功能改變的反應(yīng)，除注意水、電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)、支持治療外，一般無需特殊處理，病人常在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸消失。本文系趙百秋醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年02月24日3091
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司徒升主任醫(yī)師 開平市中心醫(yī)院 普外科 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后注意事項(xiàng) 1、腹腔鏡手術(shù)一般用全身麻醉，術(shù)后6小時內(nèi)病人可低枕平臥。手術(shù)后盡早床上轉(zhuǎn)身、床上活動，還要盡早下床活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，同時可增進(jìn)血液循環(huán)防止靜脈血栓形成，加速傷口愈合。 2、術(shù)后注意觀察生命體征，如果膽囊動脈術(shù)后出血病人表現(xiàn)面色蒼白、伴腹痛、腹脹、脈速、出冷汗，有血壓下降等休克癥狀,則考慮有出血，應(yīng)及時報告醫(yī)護(hù)人員采取必要措施。 3、如果膽囊炎癥嚴(yán)重，手術(shù)后腹部置有引流管，待術(shù)后6小時血壓平穩(wěn)后應(yīng)改為半臥或低姿半臥位，以利于引流和防止炎性滲出液流入腹腔。 4、飲食：術(shù)后當(dāng)天如果沒有惡心嘔吐的情況下可以少量喝水、喝湯（四味湯或生魚湯）。術(shù)后第二天進(jìn)少量半流質(zhì)飲食，如稀粥、湯粉、面湯。在正常情況下，第3～4天可進(jìn)普食。應(yīng)避免食用肥膩、高脂肪食品。手術(shù)近期禁忌進(jìn)食量太多，少量清淡飲食即可。 5、術(shù)后可進(jìn)食香蕉、火龍果、葡萄等水果。如術(shù)后3天仍未排氣、排便應(yīng)該告知醫(yī)生進(jìn)行處理。如果有便意，但不能排便可使用開塞露刺激排便，如果有便秘可口服輕瀉劑。 6、原有心臟病、高血壓、糖尿病的病人，要告知醫(yī)生并且術(shù)后第二天就要正常服用平常的治療用藥。 7、老年病人術(shù)后注意保暖，經(jīng)常拍背幫助咳嗽，預(yù)防墜積性肺炎。 8、術(shù)后體溫超過38.5度，要告知護(hù)士或醫(yī)生進(jìn)行處理。 9、有些病人在腹腔鏡手術(shù)后會出現(xiàn)肩部和上腹部不適疼痛，這是由于腹腔鏡建立氣腹時引起的，一般在術(shù)后兩到三天后會自行消失。 本文系司徒升醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年08月17日5428
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2016年11月23日1970
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寇建濤主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 肝膽外科 膽囊切除后有啥影響呢，這是每位患有膽囊疾病的朋友最關(guān)心的問題。 1、腹瀉。膽囊切除后，膽囊的存儲凝縮膽汁功能沒有了，肝臟分泌膽汁是持續(xù)的，每天分泌的膽汁量達(dá)到600-1000ml，膽囊切除術(shù)后短期進(jìn)食高脂食物可能容易出現(xiàn)腹瀉，因?yàn)榇藭r膽汁不是濃縮的，進(jìn)餐時間所內(nèi)分泌的膽汁相對不足，導(dǎo)致脂肪為充分消化而引起腹瀉。但不要太擔(dān)心，并非所有人都會發(fā)生，即便發(fā)生，過段時間大多數(shù)患者的腹瀉可以通過自身調(diào)節(jié)而消失。 2、關(guān)于大腸癌與膽囊切除：有人說膽囊切除后會增加大腸癌的發(fā)病風(fēng)險，但這只是一個現(xiàn)象，至于因果關(guān)系并在沒有得到有力的證據(jù)支持。個人認(rèn)為可能與術(shù)后腹瀉，腸鏡檢查比例高有關(guān)。對此患者應(yīng)該適時做腸鏡檢查，而不必要因此而拒絕必須的膽囊切除手術(shù)。 3、關(guān)于術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)：外科手術(shù)不是一勞永逸的，而且成石原因并未去除，所以應(yīng)該定期復(fù)查，間斷用些利膽藥物。防病比治病更重要。 本文系寇建濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年11月12日9358
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蒲青凡主任醫(yī)師 瑞安市人民醫(yī)院 肝膽外科 1．膽囊切除有必要嗎？所有膽囊結(jié)石并發(fā)膽石性胰腺炎患者(包括那些進(jìn)行了內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)者)在緩解后都應(yīng)該進(jìn)行膽囊切除術(shù)。 2．膽囊切除的最佳時機(jī)是何時？輕度胰腺炎的患者通?？稍诨謴?fù)后7日內(nèi)安全地進(jìn)行膽囊切除術(shù)，并且可在該次住院期間完成。重度壞死性胰腺炎的患者應(yīng)該在活動性炎癥平息和積液緩解或穩(wěn)定后（保守治療至少六周以上）再進(jìn)行膽囊切除術(shù)。 3．不行膽囊切除有何危害？如果不進(jìn)行膽囊切除術(shù)，這些患者仍然存在發(fā)生急性膽囊炎、膽絞痛和膽石癥膽囊并發(fā)癥的風(fēng)險；6-18周內(nèi)急性胰腺炎、膽囊炎或膽管炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險為25%-30%。未進(jìn)行括約肌切開術(shù)患者的胰腺炎復(fù)發(fā)風(fēng)險最高。 4．膽泥或微結(jié)石并發(fā)胰腺炎患者需要行膽囊切除術(shù)嗎？大部分有膽泥的患者沒有癥狀。然而，在20%-40%無其他明顯病因的急性胰腺炎患者中通?？砂l(fā)現(xiàn)膽泥。膽泥的超聲表現(xiàn)為堆積在膽囊重力依賴部分內(nèi)的可移動、低振幅回聲，并且無聲影。指南推薦存在膽泥且曾有過一次胰腺炎發(fā)作的患者進(jìn)行膽囊切除術(shù)。 對于有膽泥或微小結(jié)晶的胰腺炎患者，盡管沒有隨機(jī)試驗(yàn)證明膽囊切除術(shù)能夠預(yù)防胰腺炎的進(jìn)一步發(fā)作，但是一些研究表明膽泥可以誘發(fā)胰腺炎并且這些患者可能會從手術(shù)干預(yù)中獲益。 蒲青凡采編自〈急性胰腺炎的治療 譯審：白如雪〉 Title:Management of acute pancreatitis Author: Santhi Swaroop Vege, MD Section Editor: David C Whitcomb, MD, PhD Dupety Editor: Shilpa Grover, MD, MPH 本文系蒲青凡醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月11日5044
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 肝膽外科 膽囊結(jié)石是一常見病、多發(fā)病，結(jié)石危害在于d其對膽囊的慢性刺激、阻塞膽囊管、繼發(fā)膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎、膽囊癌等一系列并發(fā)癥。膽囊切除治療膽囊結(jié)石已有100多年的歷史，時至今日，大多數(shù)學(xué)者仍然認(rèn)為“膽囊結(jié)石，一切了之”。膽囊切除從傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)發(fā)展到如今的腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LaparoscopicCholecystectomy，LC）。LC至今已有20余年歷史，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、傷口愈合后疤痕微小、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)，隨著外科醫(yī)生不斷積累經(jīng)驗(yàn)，不斷提高技術(shù)水平，逐漸完善更新相關(guān)設(shè)備器械，其手術(shù)適應(yīng)證逐步擴(kuò)大，副損傷越來越少，已成為治療膽囊結(jié)石等良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。LC是我科特色技術(shù)之一，已達(dá)到技藝純熟、基本無副損傷及并發(fā)癥的程度。歡迎廣大膽囊結(jié)石患者前來手術(shù)，相信我們能給您一個滿意的療效。LC的相關(guān)知識：一、適應(yīng)證依據(jù)《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）膽囊結(jié)石是膽囊癌的高危因素，保膽取石后膽囊癌危險性增加。因此，膽囊結(jié)石患者，無論有無癥狀均應(yīng)擇期膽囊切除術(shù)，保膽取石是不規(guī)范的治療方法。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。以下情況應(yīng)盡早腹腔鏡膽囊切除術(shù)：1．有合并癥的膽囊結(jié)石：即使沒有癥狀，但伴有肥胖與糖尿病、心肺功能障礙疾病者，應(yīng)在病情穩(wěn)定期手術(shù)。2．有并發(fā)癥的膽囊結(jié)石：合并急慢性膽囊炎、膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥，適宜腹腔鏡手術(shù)者。3.引起膽囊癌變幾率增加的膽囊結(jié)石：年齡大于50歲、巨大結(jié)石（直徑>2cm）、陶瓷膽囊、合并膽囊腺肌癥、先天性膽胰管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎等。如不手術(shù)者，應(yīng)到大型三甲醫(yī)院肝膽外科或普通外科進(jìn)行B超和腫瘤標(biāo)志物等檢查，進(jìn)行密切隨訪。二、絕對禁忌證1．伴有嚴(yán)重心肺功能不全而無法耐受麻醉、氣腹和手術(shù)者。2．伴凝血功能障礙者。3．出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如：膽囊壞疽、穿孔。4．伴急性重癥膽管炎或急性膽石性胰腺炎者。5．膽囊癌或疑為膽囊癌者。6．慢性萎縮性膽囊炎，膽囊體積<4.5cm×1.5cm，壁厚>0.5cm（B超測量）。7．嚴(yán)重肝硬化伴門靜脈高壓者。8．中、后期妊娠者。9．伴有腹腔感染、腹膜炎者。10．伴膈疝者。三、相對禁忌證：1．結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期。2．慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎。3．膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸。4．Mirizzi綜合征、膽囊頸部結(jié)石嵌頓。5．既往有上腹部手術(shù)史。6．病態(tài)肥胖。7．腹外疝。這些相對禁忌癥，由于我們已取得充分的經(jīng)驗(yàn)，已逐漸成為LC的適應(yīng)證。四、中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)指征：在施行腹腔鏡膽囊切除的過程中如果發(fā)現(xiàn)以下情況，繼續(xù)使用腹腔鏡行膽囊切除容易產(chǎn)生膽管損傷等并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)具體情況中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。1．膽囊三角解剖不清：術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角處膽總管、膽囊管、肝總管有難以分離的粘連、解剖結(jié)構(gòu)難以分辨者及；2．膽囊管開口過高接近肝門，分離膽囊管困難；3．膽囊管過短<3mm、過粗（直徑>5mm）而無法施夾；4．膽囊管與肝總管或膽總管并行；5．肝外膽道及膽囊動脈變異致使難以辨別膽囊管與膽總管關(guān)系或容易引起致命大出血者；6.術(shù)中損傷膽總管：膽管損傷、膽管壁電灼傷；7.術(shù)中發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)血管損傷而造成活動性出血8.鄰近器官損傷：胃、十二指腸、結(jié)腸等臟器損傷。中轉(zhuǎn)開腹是為了避免不必要的副損傷，保護(hù)病人生命安全，并非手術(shù)失敗，而是手術(shù)正常完成。五、并發(fā)癥和處理、療效評價我科開展LC以來，并發(fā)癥少見，療效良好。如需詳細(xì)了解LC并發(fā)癥及療效評價相關(guān)知識，參見本網(wǎng)站醫(yī)學(xué)科普文章“腹腔鏡膽囊切除術(shù)簡介”。六、患者疑惑解釋1.膽囊切除術(shù)后是否“沒膽了”?個別患者對膽囊切除充滿恐懼，認(rèn)為膽囊切除術(shù)后“沒膽了”。其實(shí)，這是一種錯誤的認(rèn)識。膽道是一個系統(tǒng)，包括肝內(nèi)膽道和肝外膽道，肝內(nèi)膽道從肝內(nèi)毛細(xì)膽管開始，到膽小管、小葉膽管、肝段肝管、肝葉肝管、左右肝管，肝外膽管包括肝總管、膽囊、膽囊管、膽總管，其中膽囊管與肝總管匯合成膽總管。膽囊僅是膽道系統(tǒng)的一個儲存器官，對肝臟分泌的膽汁起到儲存和濃縮的作用。在進(jìn)食后，膽囊收縮，十二指腸Oddi括約肌松弛，膽囊膽汁排除，通過膽總管進(jìn)入十二指腸，在腸內(nèi)起到乳化脂肪的作用，有利于消化酶對脂肪的消化。就是說膽囊對肝膽汁起到儲存和濃縮的作用，濃縮的膽汁排入十二指腸后對脂肪起乳化作用，以利于脂肪的消化。膽囊切除早期，部分病人由于膽汁濃度較低可能對脂肪的消化產(chǎn)生短暫的影響，進(jìn)食高脂肪飲食后有可能出現(xiàn)脂肪瀉。但是，隨著時間的推移，膽總管會逐漸擴(kuò)張，慢慢代替膽囊的儲存和濃縮膽汁的功能，膽汁對脂肪的乳化功能也就逐漸恢復(fù)，約半年左右腸道脂肪消化恢復(fù)正常，再不會出現(xiàn)脂肪瀉。因此，膽囊切除并不是“沒膽了”，病人的膽道系統(tǒng)仍然存在并履行著其本身的功能，只是切除了膽道系統(tǒng)中一個儲存和濃縮膽汁的器官，而這一功能將在半年內(nèi)被膽總管代償，并不影響膽道系統(tǒng)本身的功能。2.膽囊切除術(shù)后對人體有何危害？如上所述，膽汁是肝臟分泌的，膽囊是貯存和濃縮膽汁的器官，膽汁的功能是促進(jìn)脂肪乳化，有利于脂肪的消化吸收。膽囊切除后，肝膽汁仍然通過膽總管下端進(jìn)入十二指腸，幫助脂肪的消化吸收，只是膽汁比原來的稀?。ㄈ缧g(shù)前膽囊尚有一定濃縮功能的話），部分病人在進(jìn)食高脂肪飲食后可能發(fā)生脂肪瀉。但約半年左右的時間，膽總管代償性擴(kuò)張，逐漸替代膽囊貯存和濃縮膽汁的功能，脂肪的消化吸收就會逐漸恢復(fù)到術(shù)前水平。如果病人術(shù)前膽囊就就已經(jīng)沒有功能了，提示膽總管早就替代了膽囊的功能，這種脂肪瀉就不會發(fā)生。除可能發(fā)生上述脂肪瀉外，膽囊切除對患者幾乎沒有不良影響，除非患者合并有其它疾病。3.膽囊切除后結(jié)腸癌發(fā)病危險性增高？有的患者聽人說，膽囊切除后結(jié)腸癌發(fā)病危險性增高。其實(shí)，這個認(rèn)識并沒有得到科學(xué)依據(jù)的證實(shí)。確有人認(rèn)為，膽囊切除術(shù)是結(jié)腸癌的可能危險因素，但缺乏其相關(guān)性的臨床證據(jù)，機(jī)制也不清楚，可能與具有促結(jié)石形成特性的膽汁有關(guān)。膽石癥升高結(jié)腸癌發(fā)病危險，其升高程度與膽囊切除術(shù)相似，這也支持促結(jié)石形成膽汁酸暴露理論。因此，本人認(rèn)為，膽囊結(jié)石病人由于成石膽汁酸的作用使其患結(jié)腸癌的幾率增高，而膽囊切除術(shù)本身和結(jié)腸癌的發(fā)生并沒有本質(zhì)聯(lián)系。本人告誡廣大膽囊結(jié)石病患者，不要因?yàn)橛心懩仪谐菇Y(jié)腸癌發(fā)病危險增加的說法而放棄擇期膽囊切除術(shù)，畢竟膽囊切除術(shù)可以消除患者的癥狀和膽囊結(jié)石的并發(fā)癥是經(jīng)過一百多年的實(shí)踐證實(shí)了的客觀事實(shí)。4.無癥狀膽囊結(jié)石是否需要手術(shù)？無癥狀的膽囊結(jié)石，大多數(shù)情況下可以觀察，但以下情況需要行預(yù)防性膽囊切除：（1）有合并癥的膽囊結(jié)石：如上所述，合并有糖尿病、心肺功能障礙疾病者，應(yīng)在病情穩(wěn)定期手術(shù)。（2）引起膽囊癌變幾率增加的無癥狀膽囊結(jié)石：年齡大于60歲、巨大結(jié)石（直徑>2cm）、陶瓷膽囊等。（3）病人要求早期手術(shù)者。有人觀察無癥狀膽囊結(jié)石患者，在5-10年后，大多轉(zhuǎn)化為有癥狀的膽囊結(jié)石，在此轉(zhuǎn)化過程中還有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，因此主張：對膽囊結(jié)石，不論有無癥狀，均應(yīng)積極施行預(yù)防性膽囊切除。5.“保膽取石”是否可行？保膽取石的目的是什么？顧名思義，保膽取石的目的是保護(hù)膽囊功能，即保持膽囊原有功能。理論上，保膽取石有其適應(yīng)證，但實(shí)際上這種適應(yīng)證幾乎不存在。保膽取石的理想條件至少要達(dá)到膽囊功能良好、膽囊壁無病變等條件，否則保膽取石本身失去了意義。試問，有多少病人存在這種條件呢？再者，保膽取石本身未能消除結(jié)石復(fù)發(fā)的“溫床”-病變的膽囊，取石后結(jié)石易于復(fù)發(fā)，且取石后可引起膽囊周圍粘連，增加了再次手術(shù)的難度?！赌懩野┰\斷和治療指南》（2019板）明確指出：“保膽取石”后，結(jié)石形成的危險因素和炎癥并未消除，膽囊癌變風(fēng)險并未消除。因此，保膽取石是不規(guī)范的治療方法。因此，對膽囊結(jié)石，本人不主張保膽取石。當(dāng)然，這僅僅代表本人意見，特此申明！6.膽囊結(jié)石能否通過非手術(shù)方法治愈？純凈的膽固醇結(jié)石可以應(yīng)用熊去氧膽酸、鵝去氧膽酸等膽汁酸制劑溶解，但服用時間需半年至兩年，但長期服用這類藥物可能導(dǎo)致肝功能損害，許多患者無法堅(jiān)持。純膽固醇結(jié)石患者在西方多見，我國膽囊結(jié)石很少有純膽固醇結(jié)石，多為以膽固醇成分為主的結(jié)石，含鈣量較高，就是在體外溶石實(shí)驗(yàn)中也難于溶解，因此，溶石療法對我國大多數(shù)膽囊結(jié)石療效不佳。對我國膽囊結(jié)石，特別是廣東地區(qū)的膽囊結(jié)石，本人不主張溶石治療。關(guān)于排石治療，在數(shù)十年前曾有“膽道總攻排石療法”之說，但膽道下端非常狹窄，結(jié)石難于通過，膽囊結(jié)石要排除膽道需經(jīng)過狹窄的膽囊管和膽總管下端（均約3.0mm），理論上直徑小于3.0mm的微小膽囊結(jié)石有可能成功。但具此條件的膽囊結(jié)石幾乎微乎其微，且不能排除個體差異及膽道病變的影響，膽道下端開放時實(shí)際上并不一定有3.0mm；排石過程中一旦結(jié)石嵌頓于膽囊管或膽總管下端，會引起嚴(yán)重的膽絞痛、急性膽囊炎、膽源性胰腺炎、急性膽管炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重時有危及生命。因此，膽囊結(jié)石的排石療法實(shí)際上早已被醫(yī)學(xué)界摒棄。至于碎石療法，是泌尿系結(jié)石的常規(guī)治療方法之一。膽囊結(jié)石和腎結(jié)石發(fā)病機(jī)制及成分均不相同，膽道和尿道的解剖也大相徑庭，理論和實(shí)踐均證明，碎石療法適用于部分泌尿系結(jié)石，但不適宜于膽囊結(jié)石。綜上所述，溶石、排石、碎石治療實(shí)際上均不適合膽囊結(jié)石的治療。所謂的非手術(shù)治療，實(shí)際上只能達(dá)到減輕膽囊炎癥、消除疼痛的效果，即通常說的“消炎利膽”治療，這不能從根本上消除結(jié)石及其長期危害，只能作為需要手術(shù)治療的膽囊結(jié)石病人的術(shù)前準(zhǔn)備及不適宜手術(shù)的膽囊結(jié)石病人的對癥治療。本文已于2024年7月11日更新。2012年03月27日6249
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 肝膽外科 自1987年法國的外科醫(yī)生PhilipeMouret首次完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LaparoscopicCholecystectomy，LC）至今已有20余年歷史。LC具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、傷口愈合后疤痕微小、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)，是經(jīng)典的微創(chuàng)外科技術(shù)。我國于1992年開始開展LC，外科醫(yī)生不斷積累經(jīng)驗(yàn)，不斷提高技術(shù)，逐漸完善更新相關(guān)設(shè)備器械，其手術(shù)適應(yīng)證逐步擴(kuò)大，副損傷越來越少，已成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。LC是我科特色技術(shù)之一，已達(dá)到技術(shù)成熟、基本無副損傷及并發(fā)癥的程度?，F(xiàn)對LC作一簡介，以期對有膽囊疾病患者的治療作一簡單指引。一、適應(yīng)證：根據(jù)《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）和《膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）》，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的主要適應(yīng)證有：1．膽囊結(jié)石，因容易引起并發(fā)癥或癌變，無論有無癥狀均需切除。2.有相關(guān)并發(fā)癥的膽囊疾病，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎、膽管炎等。3.其他有癥狀的膽囊良性疾病如膽囊息肉、慢性膽囊炎、急性膽囊炎早期等。4．無癥狀但有合并癥的膽囊疾?。喊橛蟹逝痔悄虿 ⑿姆喂δ苷系K疾病穩(wěn)定期、先天性膽胰管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、。5.容易引起膽囊癌變的其他膽囊疾病：陶瓷膽囊、膽囊壁增厚、單發(fā)直徑>1cm的膽囊息肉、增長迅速的膽囊息肉、基底較寬的息肉、膽囊頸部息肉等。6.膽囊畸形等。二、絕對禁忌證：1．伴有嚴(yán)重心肺功能不全而無法耐受麻醉、氣腹和手術(shù)者。2．伴凝血功能障礙者。3．出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如：膽囊壞疽、穿孔。4．伴急性重癥膽管炎或急性膽石性胰腺炎者。5．膽囊癌或膽囊隆起樣病變疑為膽囊癌者。6．慢性萎縮性膽囊炎，膽囊體積<4.5cm×1.5cm，壁厚>0.5cm（B超測量）。7．嚴(yán)重肝硬化伴門靜脈高壓者。8．中、后期妊娠者。9．伴有腹腔感染、腹膜炎者。10．伴膈疝者。三、相對禁忌證：1．結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期。2．慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎。3．膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸。4．Mirizzi綜合征、膽囊頸部結(jié)石嵌頓。5．既往有上腹部手術(shù)史。6．病態(tài)肥胖。7．腹外疝。在開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)的初期應(yīng)選擇較簡單病例，盡量避免選擇有相對禁忌證的病人。在取得充分的經(jīng)驗(yàn)之后，可逐漸的將相對禁忌證并為手術(shù)適應(yīng)證。四、中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)指征：在施行腹腔鏡膽囊切除的過程中如果發(fā)現(xiàn)以下情況，繼續(xù)使用腹腔鏡行膽囊切除容易產(chǎn)生膽管損傷等并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)具體情況中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。1．膽囊三角解剖不清：術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角處膽總管、膽囊管、肝總管有難以分離的粘連、解剖結(jié)構(gòu)難以分辨者及；2．膽囊管開口過高接近肝門，分離膽囊管困難；3．膽囊管過短<3mm、過粗（直徑>5mm）而無法施夾；4．膽囊管與肝總管或膽總管并行；5．肝外膽道及膽囊動脈變異致使難以辨別膽囊管與膽總管關(guān)系或容易引起致命大出血者；6.術(shù)中損傷膽總管：膽管損傷、膽管壁電灼傷；7.術(shù)中發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)血管損傷而造成活動性出血8.鄰近器官損傷：胃、十二指腸、結(jié)腸等臟器損傷。五、并發(fā)癥和處理：1.膽總管損傷遵照以下幾點(diǎn)原則，損傷是可以避免的。解剖膽囊三角的關(guān)鍵是明確膽囊和膽管的連接。在膽囊管和膽囊床之間分離出清晰的手術(shù)視野，明確膽管結(jié)構(gòu)后再使用鈦夾。解剖困難時立即轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。損傷膽總管時，即時處理是最容易的。避免膽管端端吻合術(shù)。如果不能實(shí)施肝空腸造口術(shù)，行膽汁引流。如果術(shù)中未發(fā)現(xiàn)膽管損傷，術(shù)后緊接著出現(xiàn)敗血癥癥狀，則應(yīng)該立即引流膽汁并控制敗血癥，制定隨后的治療方案，而不是馬上行膽道重建術(shù)。2.肝動脈損傷膽囊血管的變異是很常見的。肝右動脈也是如此。膽囊血管要一直分離到膽囊前壁，然后再使用鈦夾。如果肝動脈傷，必須馬上轉(zhuǎn)到開腹手術(shù)。3.穿刺損傷內(nèi)臟第一次穿刺制造氣腹時為盲穿，要嚴(yán)格按照程序操作。穿好以后植入腹腔鏡，就可以檢查其他穿刺區(qū)域，在直視下做其他穿刺，避免損傷。4.臟器電灼傷必須在直視下完成電凝，防止電灼傷。一旦灼傷胃腸壁，可能引起術(shù)后胃腸穿孔，必要時應(yīng)在灼傷處行漿肌層縫合。5.膽囊破裂和膽石散落：找到所有的結(jié)石，連同膽囊一起放入取物袋取出，同時沖洗上腹腔，必要時置腹腔引流。6.術(shù)后膽漏術(shù)后膽漏需要在B超或CT引導(dǎo)下或者是腹腔鏡下行膽汁引流。膽汁充分引流后，小的漏能自動愈合。如果引流出來的膽汁量很多，表明這有可能是較嚴(yán)重的損傷。ERCP術(shù)有助于明確損傷的部位，早期可行T管引流，后期可以在內(nèi)鏡下放支架，降低Oddi括約肌的阻力，建立旁道（bypass）,加速漏的愈合。7.術(shù)后阻塞性黃疸多由于膽管被鈦夾夾閉或引起狹窄所致。早期應(yīng)解除狹窄和梗阻、行T管引流，后期可行膽腸內(nèi)引流術(shù)。8.鄰近器官損傷術(shù)中分離膽囊時應(yīng)將膽囊提起，遠(yuǎn)離胃、十二指腸、結(jié)腸等臟器電凝，一般可以避免損傷。一旦損傷，應(yīng)及時修補(bǔ)，必要時開腹修補(bǔ)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)者根據(jù)情況引流或手術(shù)修補(bǔ)。六、療效評價LC療效肯定，痊愈后和開腹膽囊切除術(shù)的療效一致。早期開展LC時，副損傷較開腹膽囊切除術(shù)多，特別是技術(shù)不熟練的外科醫(yī)生更是突出。最容易發(fā)生的并發(fā)癥是膽管損傷。一旦發(fā)生膽管損傷，將給醫(yī)師的處理帶來極大困難，給患者帶來較大的痛苦，顯著延長住院時間，造成患者身體和經(jīng)濟(jì)雙重?fù)p失。但是，廣大患者不必緊張。隨著技術(shù)的成熟，LC的副損傷已顯著下降。一個熟練掌握LC技術(shù)關(guān)鍵的醫(yī)生，能將膽管損傷降低到幾乎為零的程度，除非病人本身存在膽道變異和病損本身所致。LC的技術(shù)關(guān)鍵是分離和辨別膽囊管和膽囊動脈，只要準(zhǔn)確無誤地分離和辨清膽囊管，則完全可以避免膽管損傷。因此，只要您選擇一個熟練掌握LC技術(shù)關(guān)鍵的外科醫(yī)師，腹腔鏡手術(shù)可以說是微創(chuàng)、安全、有效的。但是，腹腔鏡手術(shù)也不是萬能的，具有其固有的局限性。如：本人認(rèn)為，LC不適用于膽囊三角難以解剖清楚的膽囊良性疾病的手術(shù)治療、膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)等情況。膽囊切除是采取腹腔鏡手術(shù)，還開腹手術(shù)，要根據(jù)上述適應(yīng)證和醫(yī)生的技術(shù)熟練程度選擇，不能片面強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)。七、片面認(rèn)識的解釋1.膽囊切除術(shù)后“沒膽了”?個別患者對膽囊切除充滿恐懼，認(rèn)為膽囊切除術(shù)后“沒膽了”。其實(shí)，這是一種錯誤的認(rèn)識。膽道是一個系統(tǒng)，包括肝內(nèi)膽道和肝外膽道，肝內(nèi)膽道從肝內(nèi)毛細(xì)膽管開始，到膽小管、小葉膽管、肝段肝管、肝葉肝管、左右肝管，肝外膽管包括肝總管、膽囊、膽囊管、膽總管，其中膽囊管與肝總管匯合成膽總管。膽囊僅是膽道系統(tǒng)的一個儲存器官，對肝臟分泌的膽汁起到儲存和濃縮的作用。在進(jìn)食后，膽囊收縮，十二指腸Oddi括約肌松弛，膽囊膽汁排除，通過膽總管進(jìn)入十二指腸，在腸內(nèi)起到乳化脂肪的作用，有利于消化酶對脂肪的消化。就是說膽囊對肝膽汁起到儲存和濃縮的作用，濃縮的膽汁排入十二指腸后對脂肪起乳化作用，以利于脂肪的消化。膽囊切除早期，部分病人由于膽汁濃度較低可能對脂肪的消化產(chǎn)生短暫的影響，進(jìn)食高脂肪飲食后有可能出現(xiàn)脂肪瀉。但是，隨著時間的推移，膽總管會逐漸擴(kuò)張，慢慢代替膽囊的儲存和濃縮膽汁的功能，膽汁對脂肪的乳化功能也就逐漸恢復(fù)，約半年左右腸道脂肪消化恢復(fù)正常，再不會出現(xiàn)脂肪瀉。因此，膽囊切除并不是“沒膽了”，病人的膽道系統(tǒng)仍然存在并履行著其本身的功能，只是切除了膽道系統(tǒng)中一個儲存和濃縮膽汁的器官，而這一功能將在半年內(nèi)被膽總管代償，并不影響膽道系統(tǒng)本身的功能。2.膽囊切除后結(jié)腸癌發(fā)病危險性增高？有的患者聽人說，膽囊切除后結(jié)腸癌發(fā)病危險性增高。其實(shí)，這個認(rèn)識并沒有得到科學(xué)依據(jù)的證實(shí)。確有人認(rèn)為，膽囊切除術(shù)是結(jié)腸癌的可能危險因素，但缺乏其相關(guān)性的臨床證據(jù)，機(jī)制也不清楚，可能與具有促結(jié)石形成特性的膽汁有關(guān)。膽石癥升高結(jié)腸癌發(fā)病危險，其升高程度與膽囊切除術(shù)相似，這也支持促結(jié)石形成膽汁酸暴露理論。因此，本人認(rèn)為，膽囊結(jié)石病人由于成石膽汁酸的作用使其患結(jié)腸癌的幾率增高，而膽囊切除術(shù)本身和結(jié)腸癌的發(fā)生并沒有本質(zhì)聯(lián)系。本人告誡廣大膽囊結(jié)石病患者，不要因?yàn)橛心懩仪谐菇Y(jié)腸癌發(fā)病危險增加的說法而放棄擇期膽囊切除術(shù)，畢竟膽囊切除術(shù)可以消除患者的癥狀和膽囊結(jié)石的并發(fā)癥是經(jīng)過一百多年的實(shí)踐證實(shí)了的客觀事實(shí)。本文已于2024年7月11日更新。2010年11月01日30105
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