術(shù)后3個(gè)月每周復(fù)查一次；3個(gè)月至6個(gè)月每2周查一次；6個(gè)月至1年每一個(gè)月查一次；如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)增加隨訪頻度，必要時(shí)收住入院檢查。門診隨訪時(shí)請(qǐng)帶好全部病例資料。一、隨訪前服藥安排前一晚：17:00~18:00點(diǎn)吃飯，18：30（開始禁食）→19:30吃普樂可復(fù)→20:30恢復(fù)飲食，服用米芙等藥物。抽血當(dāng)天：晨起后不可吃早餐，07:30分抽血→抽血結(jié)束后立即服用普樂可復(fù)→08:30分后吃早餐，早餐后服用米芙等藥物。注：復(fù)查抽血前一天服藥時(shí)間不變復(fù)查抽血當(dāng)晚服藥時(shí)間不變隨訪前晚22點(diǎn)之后開始禁食，可少量飲水醫(yī)生于隨訪日下午根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果提出隨訪意見，病友于晚上7點(diǎn)前可通過電話和微信兩條途徑獲得隨訪結(jié)果，根據(jù)隨訪意見按醫(yī)囑服用藥物（注意當(dāng)晚得到結(jié)果后才服用免疫抑制劑）。二、術(shù)后常用藥物1、抗排異：（普樂可復(fù)、環(huán)孢素、雷帕）2、抗病毒：（恩替卡韋、HBIG）3、利膽：（優(yōu)思弗）4、抗凝:（拜阿司匹林）5、保護(hù)胃黏膜：（達(dá)喜）服藥原則：1、?一定要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)服用免疫抑制劑，通常在每天的7點(diǎn)和19點(diǎn)服用。2、?免疫抑制劑一般為一天2次，服藥前后保證各空腹一小時(shí)。3、?一旦出現(xiàn)漏服，請(qǐng)一定提高警惕。在術(shù)后早期，即使只漏服一次，也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因此，在出現(xiàn)漏服后，應(yīng)立即與移植中心聯(lián)系，必要時(shí)檢測(cè)藥物濃度，同時(shí)在其后至少1周時(shí)間內(nèi)密切注意是否出現(xiàn)排異反應(yīng)的征兆。4、?絕對(duì)禁止在沒有醫(yī)囑的情況下擅自停藥或增減藥量。三、日常生活日常觀察：體溫、脈搏、飲食、睡眠及大小便情況。若出現(xiàn)精神萎靡、食欲差、頭暈、乏力、發(fā)熱、腹瀉或便秘、出現(xiàn)水腫或24小時(shí)尿量少于400ml應(yīng)及時(shí)記錄，方便復(fù)查時(shí)醫(yī)生了解病情，必要時(shí)可與移植中心聯(lián)系。（1）體溫：術(shù)后早期每天記錄一次，以早上起床為主。（2）血壓：術(shù)后早期每天記錄一次，測(cè)量前需休息10分鐘。（3）體重：每周記錄一次。飲食方面：（1）禁吸煙飲酒。（2）禁忌服用影響免疫力的食物如：人參、冬蟲夏草等各類補(bǔ)品。（3）禁忌服用可能影響藥物濃度的食物如：柚子。（4）少食多餐，多食清淡，攝取食物應(yīng)富含蛋白質(zhì)（包括植物蛋白及動(dòng)物蛋白），避免油膩及生食，火鍋、燒烤、腌制食物少食。植物蛋白主要指豆制品，動(dòng)物蛋白比如蛋、魚禽肉和豬牛肉。康復(fù)方面：（1）每日白天可適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，如：散步、打太極等。活動(dòng)量采取漸進(jìn)方式，養(yǎng)身良好的生活習(xí)慣和定時(shí)作息。（2）術(shù)后一個(gè)月內(nèi)避免駕駛車輛，嚴(yán)禁性生活。四、預(yù)防感染由于手術(shù)和疾病的消耗，以及長(zhǎng)期服用免疫抑制劑抵抗力下降，對(duì)各種細(xì)菌、病毒的抵抗力比正常人弱，一旦被感染，可誘發(fā)移植肝的排異反應(yīng)，更嚴(yán)重者可危及到生命。因此，預(yù)防感染顯得尤為重要。（1）術(shù)后三個(gè)月內(nèi)外出務(wù)必戴口罩，盡量避免出入擁擠的公共場(chǎng)所。（2）保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，避免皮膚抓傷和感染，如有外傷應(yīng)及時(shí)處理，任何皮膚黏膜破損都應(yīng)及時(shí)清洗消毒以防感染。（3）保持良好的生活習(xí)慣，加強(qiáng)口腔清潔衛(wèi)生，防止口腔感染。飯前便后洗手。及時(shí)更換被服。保持外陰清潔，勤修剪指甲，剃胡須。（4）勿接近各種動(dòng)物如貓、狗、雞、鴿等，以免感染細(xì)菌和寄生蟲。（5）做好家居環(huán)境，用物的消毒。（6）天氣變化，早晚溫差時(shí)應(yīng)及時(shí)增減衣物，防止感冒。

糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制藥物治療是AIH患者的標(biāo)準(zhǔn)方案，但對(duì)于終末期患者，激素聯(lián)合免疫抑制藥物是否增加肝移植術(shù)后感染等相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，始終存有爭(zhēng)論。近日，法國(guó)一研究團(tuán)隊(duì)在肝病學(xué)術(shù)期刊《LiverInternational》上發(fā)表的論文證實(shí)術(shù)前免疫抑制治療不增加AIH患者肝移植術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。?該團(tuán)隊(duì)開展了法國(guó)全國(guó)范圍內(nèi)多中心大型隊(duì)列回顧性研究，重點(diǎn)關(guān)注成人AIH患者肝移植術(shù)后早期（1年內(nèi)）并發(fā)癥，主要是敗血癥、急性排異反應(yīng)、膽道和血管并發(fā)癥的高危預(yù)測(cè)因素，并重點(diǎn)關(guān)注肝移植前免疫抑制治療對(duì)術(shù)后并發(fā)感染的影響。?本研究共納入344名患者，女性患者占比78.8%，49例有重疊綜合征。患者接受肝移植時(shí)中位年齡為43.6歲，肝移植前AIH的持續(xù)中為時(shí)間為5.8?年，83%的患者在移植前接受糖皮質(zhì)激素治療，治療中位持續(xù)時(shí)間為4?年，移植前平均劑量為21.7mg/天。急性和亞急性肝衰竭的患者，2/3的患者在肝移植前接受糖皮質(zhì)激素治療，中位持續(xù)時(shí)間為15?天，平均劑量為57.5mg/天。肝移植術(shù)后的初始免疫抑制治療方案包括他克莫司、嗎替麥考酚酯和糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合治療。移植術(shù)后早期手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，主要是膽管和血管并發(fā)癥，發(fā)生率分別為25.3%和17.4%。移植前免疫抑制（免疫抑制治療的種類、激素治療的劑量和持續(xù)時(shí)間）和術(shù)后早期膽管和血管并發(fā)癥發(fā)生無關(guān)。AIH患者肝移植后1年生存率為88%。40例死亡病例有一半發(fā)生在第一個(gè)月，早期死亡的主要原因是敗血癥。44.2%的患者在移植后的第一年出現(xiàn)敗血癥，主要是巨細(xì)胞病毒感染。有9名患者中發(fā)生了嚴(yán)重的帶狀皰疹病毒原發(fā)感染或病毒再激活。敗血癥的第二個(gè)主要原因是肺部感染（包括5例侵襲性曲霉菌病、2例肺孢子蟲病和1例諾卡?。?，其次是膽道相關(guān)感染。系統(tǒng)性機(jī)會(huì)性感染包括系統(tǒng)性念珠菌感染、隱球菌感染、播散性毛孢子病、弓形蟲病和毛霉菌病等。移植后敗血癥高危因素包括：膽道并發(fā)癥，移植前有亞急性肝衰竭或慢加急性肝衰竭，急性腎功能損傷。移植前的免疫抑制治療方案、療程和用量對(duì)移植后細(xì)菌或真菌感染沒有影響。本研究的重要性：現(xiàn)有最大的AIH患者肝移植預(yù)后真實(shí)世界研究，發(fā)現(xiàn)AIH肝移植早期預(yù)后總體良好，強(qiáng)調(diào)了在移植后早期敗血癥管理的必要性。影響移植后早期預(yù)后不良的主要因素是腎功能衰竭，而不是移植前免疫抑制治療方案和劑量。?參考文獻(xiàn)：ChouikY,FrancozC,DeMartinE,.etal.Livertransplantationforautoimmunehepatitis:Pre-transplantdoesnotpredicttheearlypost-transplantoutcome.LiverInt.2023Apr;43(4):906-916.

2023年2月17日，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普通外科肝移植團(tuán)隊(duì)成功為一名肝癌合并肝硬化患者實(shí)施肝臟移植手術(shù)，這是宣武醫(yī)院普通外科在獲得肝移植資質(zhì)后，成功開展的第一例肝移植手術(shù)。來自黑龍江的李先生，10余年前檢查發(fā)現(xiàn)乙肝肝硬化，之后多次出現(xiàn)腹水、嘔血等癥狀。在3個(gè)月前的復(fù)查中，又發(fā)現(xiàn)肝癌，輾轉(zhuǎn)找到宣武醫(yī)院肝移植中心執(zhí)行主任林棟棟。林棟棟在充分評(píng)估患者病情后，組織了多學(xué)科會(huì)診討論，專家們一致認(rèn)為患者同時(shí)存在肝癌和失代償期肝硬化，已無法耐受肝癌切除手術(shù)或者藥物治療，符合肝移植手術(shù)指征。經(jīng)過與患者和家屬溝通，并通過中國(guó)人體器官分配與共享計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的登記分配，最終找到了配型合格的供體。2月17日，普外科為患者實(shí)施了肝移植手術(shù)。醫(yī)務(wù)處、麻醉手術(shù)科、病理科、檢驗(yàn)科、血管超聲科、藥學(xué)部等多科室與普通外科密切配合，為肝移植手術(shù)提供了充分保障?；颊叽嬖诟斡不?，合并大量腹水、凝血功能障礙，術(shù)中極易發(fā)生大出血，可能需要大量輸血，輸血科積極調(diào)集血源，確保了患者的手術(shù)用血。肝臟移植是大型復(fù)雜手術(shù)，普通外科全學(xué)科通力合作，由普通外科首席專家李非、副主任林棟棟手術(shù)團(tuán)隊(duì)全神貫注的進(jìn)行供肝獲取修整，切除病變肝臟，吻合供受體門靜脈、肝上、肝下下腔靜脈、肝動(dòng)脈、膽道……每個(gè)手術(shù)步驟都需萬分仔細(xì)；術(shù)中發(fā)現(xiàn)受體肝動(dòng)脈口徑過細(xì)且存在變異，這無疑是為本就復(fù)雜的手術(shù)增加了難度，林棟棟、劉召波在充分評(píng)估后，選擇應(yīng)用受體肝固有動(dòng)脈和供體脾動(dòng)脈進(jìn)行吻合來保障肝臟動(dòng)脈血供。在手術(shù)醫(yī)生專心致志手術(shù)的同時(shí)，麻醉手術(shù)科主任王天龍、黨總支書記劉清海、副主任趙磊、護(hù)士長(zhǎng)劉婷等帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)全程嚴(yán)密監(jiān)視并隨時(shí)調(diào)控著患者各項(xiàng)重要生命指標(biāo)，為患者生命保駕護(hù)航。當(dāng)移植肝血供恢復(fù)并分泌出金黃色的膽汁，大家都長(zhǎng)長(zhǎng)地舒了口氣。歷經(jīng)7小時(shí)的肝臟移植手術(shù)，終于順利完成！手術(shù)的成功并不意味著大功告成，術(shù)后的監(jiān)護(hù)和治療同樣至關(guān)重要。肝移植術(shù)后患者需要服用免疫抑制劑，發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)較大，普外監(jiān)護(hù)室特意進(jìn)行了全方位的消毒，并制定了預(yù)防院內(nèi)感染的診療流程。術(shù)后第一天，患者意識(shí)清楚，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)順利，在充分評(píng)估后拔除氣管插管，并少量進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)液。術(shù)后第3天，患者能夠下地活動(dòng)，并在2天后轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。作為宣武醫(yī)院獲得肝移植資質(zhì)后開展的首例手術(shù)，醫(yī)院給予高度重視。院長(zhǎng)趙國(guó)光到病房看望術(shù)后患者，關(guān)心其恢復(fù)情況，并向肝移植團(tuán)隊(duì)表示了祝賀。隨著醫(yī)療技術(shù)和理念的不斷進(jìn)步，肝移植已成為治療終末期器官疾病及肝臟腫瘤最有效的手段之一。2022年8月，宣武醫(yī)院普通外科獲批肝臟移植資質(zhì)。此次肝臟移植手術(shù)的成功，標(biāo)志著醫(yī)院普通外科在肝膽外科及肝移植手術(shù)領(lǐng)域跨出了重要的一步。未來團(tuán)隊(duì)將聚焦疑難危重癥救治，保證肝移植工作平穩(wěn)有序開展，為更多的肝臟腫瘤和終末期肝病患者提供高水平、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。（轉(zhuǎn)自首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院微信公眾號(hào)）

一般患者在肝移植術(shù)后生活質(zhì)量可以達(dá)到正常人的90%以上，換句話說，正常人能做的一些事情基本上移植術(shù)后的病人都可以做。肝移植手術(shù)后的注意事項(xiàng)包括：1、定期服藥：肝移植術(shù)后患者需要長(zhǎng)期或終生服用免疫抑制劑，以免發(fā)生感染或排斥反應(yīng)；2、改善飲食結(jié)構(gòu)：避免食用西柚，以免增加免疫抑制劑增高血藥濃度；避免食用辛辣刺激性食物，以免加重胃腸道負(fù)擔(dān)，引起腹瀉或藥物吸收不良，誘發(fā)排斥反應(yīng)；3、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：術(shù)后可適當(dāng)參加體育活動(dòng)，半年后可回歸正常的生活和工作。

眾所周知，器官移植不是移植任何一個(gè)器官都對(duì)患者合適，都會(huì)有一個(gè)排斥反應(yīng)，配型越好，可能排斥反應(yīng)發(fā)生的概率越低，術(shù)后服用免疫抑制劑的藥物劑量也可能越小，所以做肝移植手術(shù)需要找到一個(gè)合適的肝源，需要有好的配型。幸運(yùn)的是肝臟是一種免疫特惠器官，肝移植對(duì)于配型的要求與腎移植或者心臟移植相比是比較簡(jiǎn)單的。它不需要醫(yī)學(xué)上的HLA配型，只需要血型相符即可，就可以達(dá)到配型的成功；甚至有些患者在急性的肝衰，需要緊急肝移植的情況下，進(jìn)行跨血型的移植臨床也比較常見，也能夠達(dá)到一個(gè)長(zhǎng)期存活的效果。肝臟移植的配型比較簡(jiǎn)單，只要常規(guī)的血型相符（A型、B型、O型、AB型）、那么RH型相符，那么這種情況下我們就可以說配型成功，這樣的肝移植的效果會(huì)很好。

一提到器官移植包括肝臟移植，第一反應(yīng)就是排斥，因?yàn)閷?duì)于移植相關(guān)的其他的圍手術(shù)期管理的風(fēng)險(xiǎn)了解內(nèi)容不多，最擔(dān)心的就是術(shù)后的排斥反應(yīng)！肝臟是一個(gè)免疫特惠器官，所以肝臟對(duì)排斥反應(yīng)的耐受能力是很強(qiáng)的。一般情況，術(shù)后終生服用的免疫抑制劑的劑量一般不是特別高，而且在比較低的免疫抑制作用中，病人發(fā)生急性排斥反應(yīng)的概率只有百分之二三十，一般術(shù)后早期容易，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，逐漸的出現(xiàn)一部分免疫耐受，病人服用的藥物可能會(huì)繼續(xù)減少，發(fā)現(xiàn)急性排斥反應(yīng)的概率也比較低。一旦發(fā)生急性排斥反應(yīng)，最常見的一些臨床癥狀：一、發(fā)燒：體溫一般不會(huì)很高，一般不超過38度。二、肝區(qū)的不適：可能有些病人會(huì)有一些煩躁，一些精神癥狀。三、血液生化檢查指標(biāo)升高：有可能轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、一些相關(guān)的肝臟指標(biāo)會(huì)升高。注意：出現(xiàn)以上癥狀后，臨床醫(yī)生可能會(huì)提示病人發(fā)生排斥反應(yīng)，需要增加一些免疫抑制劑藥物或一些激素藥物進(jìn)行對(duì)癥治療。一般在一到兩周內(nèi)排斥反應(yīng)就可以控制好?？傮w來說，排斥反應(yīng)一般不會(huì)導(dǎo)致病人死亡，所以從醫(yī)生角度來講，肝臟移植是排斥反應(yīng)相對(duì)比較容易控制的。

肝移植分為以下三個(gè)階段：術(shù)前準(zhǔn)備：1、器官移植（肝移植）門診掛號(hào)，判斷患者是否符合肝移植適應(yīng)癥。2、進(jìn)入門診系統(tǒng)錄入，在國(guó)家網(wǎng)站進(jìn)行肝移植登記肝源排隊(duì)（全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，信息唯一）。根據(jù)MELD評(píng)分，進(jìn)行調(diào)整，如果是MELD評(píng)分比較高，而且病情比較嚴(yán)重的患者，即使患者在排隊(duì)的時(shí)候比較晚，也可能會(huì)向前排。如果是病情相對(duì)來說比較輕的患者，就可以按照正常的程序，進(jìn)行排隊(duì)。3、安排住院進(jìn)行術(shù)前評(píng)估檢查，活體肝移植患者準(zhǔn)備相關(guān)倫理材料。實(shí)施手術(shù)：1、等到合適肝源，或活體倫理審批結(jié)束，進(jìn)行手術(shù)治療。2、一般需要住院3周左右。術(shù)后隨訪：1、肝移植患者需要長(zhǎng)期隨訪，終身服用抗排異藥。2、術(shù)后復(fù)查時(shí)間：術(shù)后第1個(gè)月：每周復(fù)查一次。術(shù)后第2-3個(gè)月：每2-3周復(fù)查一次。術(shù)后第4個(gè)月：每個(gè)月復(fù)查一次。

我們家有一位肝移植的病人，4年前在廣州做的手術(shù)，長(zhǎng)期服用他克莫司、米芙等免疫抑制劑，這幾年一直都非常平穩(wěn)，連感冒都沒有過。疫情放開后，新冠大流行不可避免，專家已經(jīng)預(yù)估了80-90%的都可能會(huì)感染，這場(chǎng)“劫難”估計(jì)是躲不過去了。家里人都非常擔(dān)憂，但再多的擔(dān)憂也只有通過知識(shí)才能給我們力量。為此，我查閱了最新的Covid-19實(shí)體器官抑制相關(guān)問題的指南和文獻(xiàn)，結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)，分享一些看法和建議~1.普通人得了新冠通常局限在上呼吸道，正常人的抵抗力可以阻止新冠病毒向肺部蔓延。但對(duì)免疫抑制的病人，一感染可能就是重癥肺炎，而且進(jìn)展會(huì)非?？欤饕蚴沁@些病人長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，抵抗力太差了。2.器官移植的病人需要長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，在醫(yī)學(xué)上也稱為免疫抑制宿主，免疫抑制宿主肺炎的治療是比較困難的，非?？简?yàn)一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療水平。對(duì)器官移植的病人，停用免疫抑制劑是不現(xiàn)實(shí)的，但如果常規(guī)藥物難以控制感染，就不得不減少或停用免疫抑制劑，這會(huì)帶來移植器官的免疫排斥問題，這是非常棘手的問題，只能權(quán)衡利弊，根據(jù)感染的嚴(yán)重程度做出取舍。3.器官移植的病人，盡量避免感染。如何避免感染，公認(rèn)有效的方法主要有三個(gè)，一是戴口罩，二是勤洗手、勤消毒，三是避免人群聚集。具體方法可以看我前面的筆記。4.接種疫苗：對(duì)于免疫抑制的病人，疫苗的有效率肯定不如正常人，很多國(guó)外的研究數(shù)據(jù)已經(jīng)提示，大部分免疫抑制宿主注射2針mRNA疫苗后仍難以產(chǎn)生保護(hù)性抗體，注射第三針加強(qiáng)可明顯增加抗體的檢出率。所以，疫苗要打，而且必須要打3針。5.如果感染不可避免的，那盡量晚一點(diǎn)感染。說實(shí)話，目前中國(guó)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)大多數(shù)局限于輕癥的感染者，對(duì)新冠引起的免疫抑制宿主肺炎經(jīng)驗(yàn)還很少，只能照辦國(guó)際指南或以前治療其他類型肺炎的經(jīng)驗(yàn)，目前還處于摸著石頭過河的階段。所以，如果感染不可避免的話，那也盡量晚一點(diǎn)感染，等待技術(shù)成熟一點(diǎn)、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)更加豐富一點(diǎn)再感染。6.感染后如何獲得最好的救治：如果出現(xiàn)感染，盡量服用新冠特異性藥物paxlovid等，如果有進(jìn)展為重癥肺炎的趨勢(shì)，需要到好一點(diǎn)的醫(yī)院治療。