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饒偉副主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 器官移植中心 大家都說肝移植現(xiàn)在是治療終末期肝病的最佳治療手段之一，但還是有很多病人問：做完肝移植后病人能活么？手術(shù)的成功率有多少？術(shù)后能活幾年？術(shù)后病人的自理能力怎么樣？發(fā)生排斥反應(yīng)是不是很嚴(yán)重？今天就給大家揭秘一下：肝移植的效果到底怎么樣？先向大家解釋一下，肝移植的效果應(yīng)該怎么評估？評價(jià)手術(shù)的效果，一般來說，至少需要從手術(shù)成功率（手術(shù)順利完成或病人康復(fù)出院的概率是多少？）、術(shù)后生存率（術(shù)后能存活多長時(shí)間，1年，還是10年？）和術(shù)后生存質(zhì)量（術(shù)后能否生活自理？還能工作么？）這三方面來進(jìn)行評價(jià)。首先，肝移植的手術(shù)成功率怎么樣？大家都知道，在1967年，美國Starzl教授（不了解他的話，就敬請重溫一下“簡述肝移植”，謝謝?。┏晒ν瓿闪巳祟惻R床上第一例肝臟移植手術(shù)。時(shí)至今日，歷經(jīng)50年的不斷發(fā)展，肝移植術(shù)前評估水平、外科手術(shù)技術(shù)、術(shù)中麻醉水平及重癥監(jiān)護(hù)水平都已經(jīng)得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，也使得肝移植手術(shù)成為了一項(xiàng)技術(shù)成熟的臨床常規(guī)手術(shù)，并得以在全世界廣泛推廣。在國內(nèi)外發(fā)展成熟的器官移植中心里，手術(shù)成功率（病人順利接受手術(shù)并度過術(shù)后圍手術(shù)期的概率）均可高達(dá)95%，術(shù)后1年的存活率也都接近90%，所以說，肝移植手術(shù)的手術(shù)成功率是非常高的，據(jù)2015年中國肝移植科學(xué)報(bào)告數(shù)據(jù)（CLTR），大家在下圖可以看到，除了2012年，2010年至2015年的院內(nèi)死亡率為5.59%～7.45%，也就是說，國內(nèi)肝移植手術(shù)的總體成功率應(yīng)該為92.55%～94.41%，最差的2012年的手術(shù)成功率也在89.27%，技術(shù)成熟、規(guī)模較大的器官移植中心的手術(shù)成功率可能還要更高一些，盡管收治危重病人的比例可能也更高（但是，在每年開展近百例肝移植的中心，病人的救治成功率總比每年只開展十余例的中心要高吧）。以上數(shù)據(jù)可是國內(nèi)肝移植領(lǐng)域最權(quán)威的數(shù)據(jù)分析機(jī)構(gòu)所發(fā)布的結(jié)果，代表著我國肝移植的真實(shí)水平，希望現(xiàn)在，大家能對目前國內(nèi)肝移植手術(shù)的成功率能有一個(gè)相對理性的判斷。其次，肝移植手術(shù)的術(shù)后生存率怎么樣呢？其實(shí)大家稍加分析就應(yīng)該很清楚（試著換個(gè)角度想）：如果肝移植術(shù)后生存率很差的話，換句話說也就是如果大部分病人做完肝移植就為醫(yī)學(xué)事業(yè)“獻(xiàn)身”了的話，那么，這項(xiàng)技術(shù)就不可能得到逐漸推廣，最初的幾家中心也不可能發(fā)展到現(xiàn)在的86家肝移植中心（僅僅是中國范圍），而應(yīng)該被現(xiàn)實(shí)所淘汰才對啊，不是么？（就像是有線電話一樣，正因?yàn)橛芯€電話使用起來不方便，這不就慢慢的被手機(jī)給淘汰了么？電話尚且如此，更何況是治病救人的手術(shù)技術(shù)呢，對吧？）以前提到過，肝移植手術(shù)發(fā)展過程中也曾出現(xiàn)過“停滯期”（詳見“肝臟移植的中國歷程”一文），那是因?yàn)楫?dāng)時(shí)的外科手術(shù)技術(shù)（包括手術(shù)器械、麻醉技術(shù)）、免疫抑制劑/抗病毒藥物（尤其是抗乙肝病毒藥物）效果等諸多因素發(fā)展滯后，所以才導(dǎo)致無法推廣，而如今，各方面的水平都較前有了極大的提升，肝移植手術(shù)效果自然就凸顯出來了，長期存活的病人也越來越多了。據(jù)2015年中國肝移植科學(xué)報(bào)告數(shù)據(jù)報(bào)道，我國肝移植手術(shù)總體的1年和5年累積生存率分別為77.97%和60.53%，而5年之后的曲線就比較平穩(wěn)，說明遠(yuǎn)期生存率變化不大。大家也許發(fā)現(xiàn)了，生存率曲線自144月突然出現(xiàn)了明顯向下的拐點(diǎn)，這是什么原因呢？其實(shí)，出現(xiàn)拐點(diǎn)的主要原因是因?yàn)?000年（2012年-144月/12=2000年）以前的肝移植手術(shù)效果較差所致（即使這樣，也有將近40%的肝移植病人存活至2012年，至今的存活時(shí)間應(yīng)該要超過18年了）。所以說，肝移植手術(shù)的遠(yuǎn)期存活率還是非常理想的（您要知道，需要接受肝移植手術(shù)的病人可都是終末期肝病患者，其預(yù)期生存期一般都不超過1年的）。最后，再多說一句，由于很多受者朋友及家屬都親身經(jīng)歷了“肝移植”這種生死大考驗(yàn)，他們往往會(huì)更加珍惜術(shù)后的“新生”生活，更加珍惜身邊的親人和朋友，更加淡然的處理生活瑣事，似乎經(jīng)歷了“涅槃”一樣，因此，生活質(zhì)量水平比術(shù)前是高得太多了（至少高于我們這些醫(yī)務(wù)工作者）。在此，“小意思”也希望各位朋友工作之余，多多保重身體，重視健康！2018年06月26日
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饒偉副主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 器官移植中心 大家都已經(jīng)知道，肝移植手術(shù)已經(jīng)成為一項(xiàng)技術(shù)成熟的外科手術(shù)，挽救了數(shù)十萬例終末期肝病病人的生命。但是，什么是原位經(jīng)典肝移植，什么是減體積肝移植，什么是劈離式肝移植，什么是自體肝移植等等，怎么有這么多種肝移植？估計(jì)大家對這些肝移植的手術(shù)類型還不是很了解，所以呢，今天就向大家介紹一下吧，即肝移植手術(shù)是怎么分類的？請繼續(xù)往下看（前方內(nèi)容高能預(yù)警，請大家做好心理準(zhǔn)備，慎入?。。焊鶕?jù)手術(shù)方式、供體類型、供體利用順序及手術(shù)包含器官種類及數(shù)量等分類方式不同，肝移植手術(shù)可以分為以下類型：1、按照供肝種族來源不同，即按供肝是否來源于人類可分為同種肝移植術(shù)和異種肝移植術(shù)，前者是目前常說的肝移植手術(shù)，指供肝來源于人類（不管是活體還是器官捐獻(xiàn)，至少是人體來源），而后者則指供肝來源于非人類物種，如豬、猴、大鼠等哺乳類動(dòng)物，目前尚處于動(dòng)物試驗(yàn)階段，尚未在臨床推廣，在此，我們也需要向?yàn)獒t(yī)學(xué)發(fā)展做出重大貢獻(xiàn)的各種試驗(yàn)動(dòng)物們致以崇高的敬意！（但隨著生物技術(shù)、醫(yī)療水平及醫(yī)學(xué)倫理等相關(guān)學(xué)科的不斷發(fā)展和提高，也許動(dòng)物來源的供體就將在不遠(yuǎn)的未來取代人類來源的供體，到那時(shí)，供體來源短缺的問題就將徹底退出歷史舞臺了，換“肝”手術(shù)就真正成為“換零件”的手術(shù)了）；2、按照供肝來源途徑不同，可分為異體供肝肝移植（指利用來自于他人的供肝所完成的肝移植手術(shù)）和自體供肝肝移植（指術(shù)者利用肝移植技術(shù)先將病肝切除，后于臺下將肝臟上的病灶切除，再將剩余肝臟植入原肝部位的肝移植手術(shù)，因供肝來源于病人自身，故稱之為自體肝移植），而異體供肝肝移植又可分為尸體異體肝移植（供肝來源于死囚）、活體異體肝移植（供肝來源于近親屬）及器官捐獻(xiàn)供肝異體肝移植（供肝來源于器官捐獻(xiàn)者）；3、按照供肝被植入的部位不同，可分為原位肝移植術(shù)（病肝被完整或部分切除，供肝被植入在病肝原本所在的位置）和異位肝移植術(shù)（保留受體病肝，而供肝被植入在腹腔內(nèi)的其他位置，如脾窩、髂窩、盆腔或脊柱旁等部位）；4、按照供肝的靜脈與受體下腔靜脈的吻合方式不同，可分為經(jīng)典肝移植（供肝下腔靜脈與受體下腔靜脈呈端端吻合）及背馱式肝移植（供肝下腔靜脈與受體下腔靜脈呈端側(cè)吻合，這樣的話，供肝就“趴”在受體下腔靜脈上面，而使得受體“背”著供肝而呈“背馱狀”，故得名）；5、按照供肝體積不同，可分為全肝肝移植（供肝為一個(gè)完整的肝臟）、減體積肝移植（由于部分供肝體積太大而受體腹腔體積較小，出于安全考慮，術(shù)者需要先舍棄供肝的一部分，只使用剩下的肝臟所進(jìn)行的肝移植手術(shù)）和劈裂式（劈離式）肝移植（和減體積肝移植類似，不同之處在于，供肝被劈離成2-3個(gè)部分供肝而分別被植入到2-3個(gè)病人體內(nèi)的肝移植手術(shù)，大大的擴(kuò)大了供體來源的同時(shí)，也對移植外科技術(shù)提出了更高的要求）；6、按照供肝利用順序不同，可分為單純肝移植（臨床最常見，即術(shù)中所切除的病肝被作為病理標(biāo)本處理而不再被臨床利用的肝移植手術(shù)）和多米諾肝移植（臨床較少見，限于部分遺傳性/代謝性疾病的病人，即術(shù)中所切除的病肝可再被作為供肝而被植入到另一個(gè)病人體內(nèi)的肝移植手術(shù)，該過程類似于“多米諾骨牌”效應(yīng)，故而稱之為多米諾肝移植）；7、按照供肝數(shù)量不同，可分為單一供肝肝移植（臨床最常見，即術(shù)中受者只接受了一個(gè)/一部分供肝的肝移植手術(shù)）和雙供肝肝移植（臨床較為少見，即術(shù)中受者接受了兩個(gè)來源不同供肝的肝移植手術(shù)，對外科技術(shù)要求較高，只有少數(shù)器官移植中心開展過此類手術(shù)）；8、按照肝移植手術(shù)過程中是否采用體外靜脈轉(zhuǎn)流技術(shù)，可分為靜脈轉(zhuǎn)流肝移植手術(shù)（即手術(shù)過程中采用了體外靜脈轉(zhuǎn)流技術(shù)的肝移植手術(shù)，該術(shù)式多見于外科技術(shù)及麻醉技術(shù)尚不成熟的肝移植早期階段，目前已較少使用，常用于預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長/術(shù)中出血量較多及心臟耐受能力欠佳之類的病人）和靜脈非轉(zhuǎn)流肝移植手術(shù)（即手術(shù)過程中未采用體外靜脈轉(zhuǎn)流技術(shù)的肝移植手術(shù)，隨著外科技術(shù)及麻醉技術(shù)的日益成熟，該術(shù)式已成為目前臨床上的主流肝移植術(shù)式）；9、按照器官類型不同，可分為單一肝移植手術(shù)（臨床最常見，即受者只接受肝臟單一器官移植的肝移植手術(shù)）、肝-腎聯(lián)合移植（病人同時(shí)接受肝臟移植手術(shù)及腎臟移植手術(shù)）、肝-小腸聯(lián)合移植（病人同時(shí)接受肝臟移植手術(shù)及小腸移植手術(shù)）、多器官簇移植（指病人同時(shí)接受腹腔內(nèi)或腹膜外3個(gè)或3個(gè)以上在解剖和功能上相互關(guān)聯(lián)的臟器，并以整塊并呈一串器官簇方式移植，具有器官功能替代全面和保持移植器官間正常解剖生理結(jié)構(gòu)特征的臟器群體移植手術(shù)，如肝、胰、十二指腸移植等，由于被移植的多個(gè)臟器作為一個(gè)整體擁有共同的動(dòng)脈/靜脈通道，類似于一串共干的葡萄，故稱之為多器官簇移植）；10、按照病肝被切除的程度不同，可分為單純肝移植手術(shù)（臨床最常見，即術(shù)中受者的病肝被完整切除的肝移植手術(shù)，因此，也只能是原位肝移植手術(shù)）和輔助式肝移植手術(shù)（臨床較為少見，即術(shù)中受者的病肝未被切除或被部分切除，而同時(shí)接受供肝移植的肝移植手術(shù)），后者又可按供肝被植入的部位不同而分為原位輔助式肝移植手術(shù)（供肝被植入到原病肝所在位置的原位輔助式肝移植手術(shù)）和異位輔助式肝移植手術(shù)（供肝被植入到在腹腔內(nèi)其他位置的輔助式肝移植手術(shù)，如脾窩、髂窩、盆腔或脊柱旁等部位）；11、按照受體年齡不同，可分為兒童肝移植（受體年齡<18歲）和成人肝移植（受體年齡≧18歲，若年齡≧60歲，則又可稱為老年肝移植）。通過上面的介紹，大家應(yīng)該知道，如果按照嚴(yán)格意義上的肝移植手術(shù)分類方式，臨床上常見的肝移植手術(shù)，其完整名稱應(yīng)該是“同種異體經(jīng)典原位非靜脈轉(zhuǎn)流單一器官捐獻(xiàn)供肝單純?nèi)纬扇烁我浦彩中g(shù)”，是不是很復(fù)雜？不過，這就是學(xué)術(shù)和通俗的區(qū)別。咱們看看學(xué)術(shù)上是如何定義“人”的生物學(xué)歸屬，完整定義如下：人屬于真核域，動(dòng)物界，后生動(dòng)物亞界，后口動(dòng)物總門，脊索動(dòng)物門，脊椎動(dòng)物亞門，羊膜總綱，哺乳綱，獸亞綱，真獸次亞綱，靈長目，真靈長半目，直鼻猴亞目，人猿次目，狹鼻下目，真狹鼻小目，人猿超科，人科，人亞科，人族，人屬，人亞屬，智人種（模式種），而且，這還不是人種生物進(jìn)化的終點(diǎn)呢？！是不是很暈？正如達(dá)芬奇所說，簡單是終極的復(fù)雜，為了方便大家記憶、學(xué)術(shù)交流和醫(yī)學(xué)知識的普及，咱們還是都統(tǒng)稱之為肝移植手術(shù)吧，或換肝術(shù)亦可。好了，以上就是今天要給大家介紹的內(nèi)容，希望有助于大家進(jìn)一步理解肝移植手術(shù)！2018年06月26日7235
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黃磊主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 去年國家衛(wèi)健委公布了最新的173家具有器官移植手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)院名單，其中一共有90家醫(yī)院獲得了肝臟移植的手術(shù)資質(zhì)，那么等待移植的患者們?nèi)绾螐倪@90家醫(yī)院中，選擇出最適合自己的那家手術(shù)醫(yī)院呢？在如此多的肝移植專家中，又如何選擇肝移植專家呢？客觀講，以下幾個(gè)方面要認(rèn)真考慮： 【移植醫(yī)院】 一般來說擁有肝臟移植手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)院都是所在地區(qū)的頂尖醫(yī)院，其整體水平應(yīng)該都是非常高的，但的確也有地域差別，以及軍內(nèi)認(rèn)證和衛(wèi)健委認(rèn)證兩套標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)榇蠹乙裢怅P(guān)注這家醫(yī)院的整體臨床水平如何、完成的肝臟移植的總例數(shù)是多少呢？開展肝臟移植手術(shù)的時(shí)間有多長呢？這三點(diǎn)都與手術(shù)成功率及遠(yuǎn)期預(yù)后密切！因?yàn)楦闻K移植手術(shù)例數(shù)越多，醫(yī)生處理的疑難病例數(shù)量也就越多，積累的臨床診療經(jīng)驗(yàn)必然也越多，醫(yī)生的水平也就越高，肝臟移植受者也就越安全 【移植科室】 國內(nèi)有的器官移植醫(yī)院，綜合實(shí)力一般，但器官移植科實(shí)力很強(qiáng)，如開展心臟移植的心血管醫(yī)院、開展肺臟移植的胸/肺科醫(yī)院等等，但肝臟移植是最大的外科手術(shù)，要求極強(qiáng)的綜合實(shí)力。手術(shù)始終是一個(gè)系統(tǒng)工程，并非單打獨(dú)斗，建議大家選擇一個(gè)外科手術(shù)水平高、圍手術(shù)期和術(shù)后管理經(jīng)驗(yàn)豐富的肝臟移植科室，而且綜合醫(yī)院，尤其是三甲大綜合醫(yī)院的肝膽外科或肝移植科，在這方面比其他醫(yī)院有著更大的技術(shù)優(yōu)勢。 【移植醫(yī)生】 國內(nèi)肝移植領(lǐng)域能獨(dú)立完成整個(gè)肝臟移植手術(shù)的主刀醫(yī)生約百余人，基本上可以跟“國寶”大熊貓相提并論，而他們當(dāng)中也存在水平差異，體現(xiàn)在主刀手術(shù)例數(shù)：超過100例手術(shù)和不到20例手術(shù)的外科經(jīng)驗(yàn)，肯定是有較大區(qū)別的；個(gè)人擅長的手術(shù)類型：是活體肝移植、劈離肝移植、還是全肝肝移植？自身對肝移植的看法：尤其是對肝癌肝移植的適應(yīng)證和標(biāo)準(zhǔn)；以及肝移植的手術(shù)風(fēng)格和精細(xì)程度。?同樣是完成一臺肝移植手術(shù)，有的專家的手術(shù)像打造一件藝術(shù)品一樣精雕細(xì)琢、賞心悅目，有的就比較風(fēng)格粗獷豪放了，呵呵！另外器官獲取團(tuán)隊(duì)（OPO）是決定病人在該中心肝移植手術(shù)之前等待時(shí)間長短的重要因素?，F(xiàn)在是網(wǎng)絡(luò)社會(huì)，移植醫(yī)生的信息都可以在網(wǎng)絡(luò)上“一網(wǎng)打盡”，大家完全可以先在網(wǎng)絡(luò)上或朋友圈里做好功課，初步了解一下，然后再親自去醫(yī)院面診專家，咨詢肝臟移植手術(shù)的相關(guān)情況，看看眼緣、找找感覺。在這方面憑心而論，好大夫在線網(wǎng)站的病人口碑和評價(jià)是非?？陀^和真實(shí)的，完全可以作為大家選擇醫(yī)生的參考。 【移植費(fèi)用】 肝臟移植手術(shù)是目前全世界醫(yī)療費(fèi)用最高的外科手術(shù)，包括外科手術(shù)費(fèi)用：移植手術(shù)、輸血和蛋白、乙肝抗體、貴重藥品和耗材等、重癥監(jiān)護(hù)室費(fèi)用、各種大型檢查、各種生命支持技術(shù)等；還有供體器官捐獻(xiàn)相關(guān)費(fèi)用；術(shù)后康復(fù)費(fèi)用、并發(fā)癥的治療費(fèi)用等；因此各大器官移植中心的肝臟移植費(fèi)用一般在60－70萬左右，碰見極端困難、復(fù)雜和兇險(xiǎn)的病例，八九十萬的我也見過。因此等待移植者及家屬一定要權(quán)衡利弊、量力而行、冷靜思考，結(jié)合自身家庭經(jīng)濟(jì)水平及承受能力，選擇是否肝移植 【移友推薦】 經(jīng)歷過生死考驗(yàn)的移友們之間的交流往往已經(jīng)成為諸多等待移植者獲取移植相關(guān)信息的重要途徑，他們的評價(jià)一般是不會(huì)錯(cuò)的?！敖鸨y杯，不如病人的口碑”。但畢竟移友們的“經(jīng)驗(yàn)”往往也只源于自身，比如術(shù)后恢復(fù)良好的移友會(huì)認(rèn)為該中心的水平高，而有發(fā)生并發(fā)癥的移友也許會(huì)懷疑該中心的水平，但如果絕大多數(shù)的移友都說這個(gè)醫(yī)生好，那么你不選擇他給你做肝移植，還選擇誰呢？2018年04月18日17828
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杭化蓮主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 肝膽外科 慢加急肝衰竭acute-on-chronic liver failure (ACLF)，即病人在患有慢性肝?。ㄏ惹霸\斷過或未診斷過）的基礎(chǔ)上發(fā)生急性肝損傷，臨床主要表現(xiàn)為黃疸和凝血病，且在4周內(nèi)并發(fā)腹水和（或）肝性腦病。國際上將慢加急性肝衰竭定義短期內(nèi)出現(xiàn)黃疸（≥5mg/dl [85μmol/l]) 和凝血?。↖NR≥1.5 或凝血酶原活動(dòng)度﹤40%），伴有腹水和（或）腦病；或黃疸迅速加深，血清總膽紅素≥5 mg/dl，且凝血酶原時(shí)間明顯延長，如國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）≥1.5， 凝血酶原活動(dòng)度（PTA）≤40 %。慢加急患者病情進(jìn)展速度極快，破壞力巨大，死亡率極高。能夠誘發(fā)肝病患者急性肝衰竭的因素通常有：1，感染因素，包括嗜肝病毒和非嗜肝病毒的感染，既往乙肝病毒或丙肝病毒復(fù)制活動(dòng)增加，以及其他可導(dǎo)致肝臟損傷的感染；2 非感染因素：①近四周內(nèi)頻繁大量飲酒，特別是那些既往有乙肝后肝硬化或者酒精性肝硬化的患者；②使用肝毒性藥物或中草藥，部分患者在治療其他疾病或者肝臟疾病時(shí)，服用了可損傷肝功能的藥物或者是中草藥，都可能引起肝臟在代償階段的急性損傷，誘發(fā)慢加急性肝衰竭。③部分自身免疫性肝炎患者或Wilson病患者在急性發(fā)作階段也可誘發(fā)肝功能的急性損傷，導(dǎo)致慢加急性肝衰竭。④外科手術(shù)，部分患者在進(jìn)行比較大的手術(shù)時(shí)，由于手術(shù)創(chuàng)面大，出血多，或者術(shù)后因素等，可導(dǎo)致肝病患者急性肝臟代償不足，誘發(fā)慢加急性肝衰竭。⑤靜脈曲張出血，對于肝硬化患者，很多伴有食管-胃底靜脈曲張，當(dāng)患者消化道大出血時(shí)，病人失血量過多，可致肝臟合成血液代償不及，此外，血液在消化道分解合成大量氨類，誘發(fā)肝性腦病，皆可導(dǎo)致慢加急性肝衰竭。能夠引起慢加急性肝衰竭的基礎(chǔ)慢性肝病主要有：①慢性肝炎，包括病毒性肝炎以及酒精性肝炎，②非酒精性脂肪性肝炎，③膽汁淤積性肝病，④代謝性肝病以及其它任何原因代償性肝硬化。慢性肝病與急性肝損傷在發(fā)達(dá)國家和地區(qū)， 慢性肝病多為酒精性肝病，急性肝損傷多為酒精或藥物性肝損傷。在發(fā)展中國家，慢性肝病多為肝硬化，急性肝損傷多為急性肝炎病毒感染。我國是乙肝大國，在我國，慢性肝病多為乙肝后肝硬化，急性肝損傷多為急性乙肝病毒活動(dòng)增強(qiáng)。此外，隨著生活水平的提高，酒精性肝硬化所致的慢性肝病，以及酒精或藥物所致的急性肝損傷在我國也越來越常見。慢加急肝衰竭與肝移植 加急性肝衰竭的診斷和治療不斷得到提高，但是患者死亡率仍然很高。肝移植仍是治療中晚期肝病以及慢加急性肝衰竭最有效的挽救性治療方法。根據(jù)國內(nèi)外的研究表明，慢加急性肝衰竭ACLF 3級患者行內(nèi)科治療和肝移植手術(shù)治療的90天生存率分別為20%和85%。肝移植是治療中晚期慢加急性肝衰竭唯一的方法。 雖然肝移植手術(shù)成功率高，病人術(shù)后生存時(shí)間長，但是肝移植手術(shù)仍然有很多禁忌癥。其中有①血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要大量補(bǔ)液；②嚴(yán)重的細(xì)菌感染，③真菌感染；④腦水腫或顱內(nèi)出血。 活體肝移植治療肝移植手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、供體器官嚴(yán)重短缺限制了肝移植手術(shù)的發(fā)展。越來越多的移植中心開始利用活體肝移植治療慢加急性肝衰竭并取得良好效果?；铙w肝移植與傳統(tǒng)DCD肝移植相比，具有手術(shù)時(shí)間靈活、器官缺血時(shí)間較短和質(zhì)量較佳的優(yōu)勢。此外，符合要求的慢加急性肝衰竭也可以行輔助性部分原位肝移植。美國一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究表明，輔助性肝移植在治療慢加急性肝衰竭與傳統(tǒng)肝移植相比，生存率并無顯著差異，并且輔助性肝移植具有移植肝再生率高，免疫抑制易撤離等優(yōu)勢。慢加急性肝衰竭患者即使沒有嚴(yán)重的凝血障礙或肝性腦病，也建議及時(shí)轉(zhuǎn)移到移植中心接受或等待手術(shù)治療。本文系杭化蓮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年03月27日6206
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魏來主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 器官移植外科 1.移植的肝臟從哪里來，質(zhì)量如何？答：目前中國所有的移植器官都來自于“公民死亡后器官捐獻(xiàn)”簡稱DCD供體，這些器官在捐獻(xiàn)者體內(nèi)已經(jīng)通過了各種檢查篩選，在捐獻(xiàn)后由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行判斷，必要時(shí)病理檢查。其目的就是為了確保捐獻(xiàn)器官能夠在移植患者體內(nèi)正常工作。當(dāng)然，達(dá)不到移植要求的捐獻(xiàn)器官會(huì)被放棄。2.既然是無償捐獻(xiàn)的器官，為何還要收取器官費(fèi)用？答：雖然器官來自于無償捐獻(xiàn)，但是捐獻(xiàn)器官的維護(hù)，檢測，手術(shù)切除，器官保存、運(yùn)輸，人員勞務(wù)，捐獻(xiàn)者遺體火化、安葬等等均需要不少的費(fèi)用，因此各移植中心會(huì)根據(jù)當(dāng)?shù)氐那闆r收取一定的器官費(fèi)用3.怎么登記肝移植，一般要等多久？答：我的專家門診時(shí)間是每周一下午，其他工作時(shí)間到同濟(jì)醫(yī)院外科23樓找張秘書，她會(huì)協(xié)調(diào)安排登記。當(dāng)然，同濟(jì)醫(yī)院每天的器官移植專家門診的醫(yī)生都可以接待患者的咨詢。至于等多久能夠手術(shù)，取決于合適捐獻(xiàn)者出現(xiàn)的時(shí)間，一般來說1個(gè)月以內(nèi)有可能等得到。4.親屬捐獻(xiàn)肝臟可以么？對捐獻(xiàn)者有沒有影響？答：親屬捐獻(xiàn)肝臟，意思是切取患者親屬的部分肝臟移植到患者體內(nèi)，這種技術(shù)在國內(nèi)外早就十分成熟。親屬捐肝的手術(shù)總費(fèi)用會(huì)更低，手術(shù)時(shí)間也可以更早確定（不用等待捐獻(xiàn)肝臟了），對于兒童患者和僅需要移植部分肝臟就可以治愈的疾病，這種方式是一個(gè)很好的選擇。因?yàn)楦闻K有很強(qiáng)的再生能力，一般來說術(shù)后幾個(gè)月，捐獻(xiàn)者的肝臟就可以長到和原來一樣大?。ㄈQ于切除肝臟的大小，最短的只要1個(gè)月），對今后的工作生活不會(huì)造成影響，當(dāng)然手術(shù)后的恢復(fù)仍然是需要一段時(shí)間的，而且會(huì)在腹部留下一個(gè)傷疤。5.兒童也可以換肝么？成功率如何？答：一些先天性肝病，如膽道閉鎖、豆?fàn)詈俗冃裕伎梢詫?dǎo)致新生兒或者兒童出現(xiàn)肝硬化，這就需要換肝治療，可以采用父母捐獻(xiàn)的部分肝或者等待DCD捐獻(xiàn)的兒童肝。和成人肝移植一樣，兒童肝移植技術(shù)也已經(jīng)成熟，目前國內(nèi)報(bào)道最小的肝移植患兒只有4個(gè)月大小，患兒的年齡越大手術(shù)的成功率和安全性也就越高。6.輔助肝是啥意思？不同血型也能移植么？答：有些患者由于先天原因?qū)е赂闻K不能合成一些酶，從而影響人體部分代謝功能，導(dǎo)致身體得病，或者肝硬化并發(fā)癥嚴(yán)重但是肝功能尚可，這就可以采用輔助肝移植的方式治療，保留部分自己的肝臟，移植部分捐獻(xiàn)的肝臟（或者親屬的部分肝臟）。這種方式可以減少患者治療費(fèi)用，提高捐獻(xiàn)肝臟利用率（一個(gè)肝可以劈開救兩個(gè)病人）。原則上移植應(yīng)該在血型相同或者相容的供受體間進(jìn)行，如A給A或者AB，B給B或者AB，O給O或者A、B、AB，AB給AB。但是在緊急情況下也可以跨血型手術(shù)，比如A給B或者O，B給A或者O，當(dāng)然這需要對患者進(jìn)行評估和一系列特殊的藥物處理本文系魏來醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年02月15日9416
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魏來主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 器官移植外科 1.肝移植手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大么？答：手術(shù)當(dāng)然有風(fēng)險(xiǎn)，但是作為一個(gè)成熟的治療手段，其風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥已經(jīng)降到一個(gè)可控的水平。同濟(jì)醫(yī)院器官移植研究所作為國內(nèi)一流的移植中心，近年來，肝移植患者1年生存率已經(jīng)達(dá)到90%以上，血管和膽道等外科并發(fā)癥的發(fā)生率控制在5%以內(nèi)。當(dāng)然，對具體患者而言，隨著身體情況或者基礎(chǔ)條件的不同（如，多次手術(shù)，門靜脈血栓形成等），手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)還是會(huì)有差異。2.怎么網(wǎng)上說，肝移植只能活幾年，這手術(shù)靠譜么？答：哈哈，那要看網(wǎng)上文章啥時(shí)候?qū)?，是誰寫的呢。早年肝移植技術(shù)并不成熟，患者的選擇和術(shù)后管理經(jīng)驗(yàn)不夠，的確患者的長期存活并不滿意。但是近10年來中國肝移植發(fā)展突飛猛進(jìn)，每年以近3000例的數(shù)量增加，特別是以武漢同濟(jì)醫(yī)院為代表的國內(nèi)一流移植中心，患者的長期生存率已經(jīng)達(dá)到國際先進(jìn)水平。所以說肝移植不僅靠譜，而且還是患者獲得新生的希望。3.做了肝移植還需要長期吃藥么？答：所有器官移植患者都需要終身吃抗排斥藥物。畢竟移植的肝臟來自別人，自己的免疫系統(tǒng)會(huì)攻擊排斥它，導(dǎo)致肝功能損害。這些藥物可以降低自身免疫系統(tǒng)對外來器官的識別和攻擊，保證移植肝臟長期正常工作。當(dāng)然乙肝患者還同時(shí)需要服用抗乙肝病毒的藥物，防止病毒復(fù)發(fā)，感染新的肝臟。4.移植后長期吃的藥物貴么？答：放心，器官移植術(shù)后用的抗排斥藥物，無論是進(jìn)口藥還是國產(chǎn)藥都已經(jīng)納入了國家的大病醫(yī)保，在指定的醫(yī)保醫(yī)院取藥可以獲得很大比例的報(bào)銷額度。5.移植以后可以上班么？可以結(jié)婚、生小孩么？答：當(dāng)然可以上班，做移植的目的就是讓患者恢復(fù)正常工作和生活，但是不要太辛苦熬夜和影響正常吃飯和吃藥呀。結(jié)婚當(dāng)然可以，即使以前有肝炎，移植后通過藥物治療也沒有感染配偶的風(fēng)險(xiǎn)了。男性患者對生小孩沒有影響，女性患者建議在移植2年后咨詢醫(yī)生后再安排懷孕，畢竟有些藥物對胎兒是有影響的，需要調(diào)整。本文系魏來醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年02月15日5286
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曹杰副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 肝臟外科 在許多肝病患者心中，接受肝移植手術(shù)仿佛是一件遙不可及的事，也許是不了解肝移植等待的時(shí)間與配型成功的難易，也許是不清楚手術(shù)的時(shí)機(jī)與風(fēng)險(xiǎn)，但是當(dāng)有一天病程走到了終末期肝病的階段，醫(yī)生可能就會(huì)和病人及家屬談及是否考慮肝移植的問題。 近年來，隨著我國醫(yī)療水平的進(jìn)步，作為治療各種終末期肝病唯一有效的方法，肝移植手術(shù)發(fā)展迅速，造福了越來越多的患者，而我們作為肝外科的醫(yī)生，也見證了許多病人在這里重獲新生的奇跡。本文將從患者常見的對肝移植手術(shù)的困惑入手，簡要介紹肝移植的相關(guān)知識。 Q1:一定要移植了嗎？ 臨床上，我們常見的一些提示需要接受肝移植的疾病包括： 暴發(fā)性肝衰竭 各種病因引起的肝硬化發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)入失代償期 1.腹水 2.肝性腦病 3.肝合成功能不良，如表現(xiàn)為凝血功能差等 4.反復(fù)發(fā)作的食管靜脈曲張破裂出血 5.因門靜脈高壓導(dǎo)致的慢性消化道出血 肝臟代謝性疾病，如肝豆?fàn)詈俗冃浴⑻窃鄯e病等 6.肝癌 上述的這些疾病，如肝硬化進(jìn)入了失代償期，藥物控制或許能夠達(dá)到控制病情的效果，一些手術(shù)如食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療等等也只是起到一個(gè)暫時(shí)控制癥狀的治療結(jié)果，肝移植是內(nèi)外科醫(yī)生共同認(rèn)可的治療終末期肝病的最有力的法寶。對于肝癌患者，肝切手術(shù)在蓬勃發(fā)展的同時(shí)，肝移植作為治療肝癌的根治性手段之一，相當(dāng)于將惡性腫瘤的生長土壤完全一換而新，為肝癌治療帶來了新的希望。 Q2:什么時(shí)候移植好？ 通常，有肝移植需求的病人轉(zhuǎn)診至或直接就診于我科時(shí)，醫(yī)生還要進(jìn)行一系列的評估，如：原有肝臟疾病的明確診斷（如腫瘤的分期等）、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)明確肝功能情況、心功能評估、肝臟相關(guān)的影像學(xué)檢查如（腹部CT增強(qiáng)等）、一般狀況的評估等等，而后還要考慮患者家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力，綜合評估移植給病人的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。在患者及家屬能夠接受肝移植、患者的疾病情況符合手術(shù)指征且患者能夠在移植后有預(yù)期理想的獲益時(shí)，我們才會(huì)考慮為患者進(jìn)行肝移植手術(shù)。因?yàn)楦卧吹木o張，并不是每一個(gè)自己有意愿接受移植的病人都可以接受移植手術(shù)，肝移植手術(shù)也有一些反指征，如有明確的肝臟以外的其他惡性腫瘤、肝膽系統(tǒng)外有活躍且無法控制的感染、嚴(yán)重的心肺功能不良及其他嚴(yán)重并發(fā)癥等等均屬于不考慮行肝移植術(shù)的指征。我們推薦進(jìn)展到終末期肝病的病人，應(yīng)盡早在病人條件允許，如肝硬化病人病情平穩(wěn)的時(shí)候，以及腫瘤尚未遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，接受肝移植，爭取做到病人獲益時(shí)間長、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等等。 Q3：移植配型難嗎？ 肝臟是免疫排斥的特赦器官，所以通常肝移植術(shù)前不進(jìn)行復(fù)雜的HLA配型，供受者血型相合就能移植。 Q4:移植術(shù)后的長期護(hù)理如服用抗免疫排斥藥物等會(huì)成為很大的負(fù)擔(dān)嗎？ 肝移植手術(shù)的成功并不代表著治療的結(jié)束，患者在手術(shù)后仍要進(jìn)行一系列的自我護(hù)理，我們醫(yī)護(hù)人員會(huì)在患者術(shù)后對家屬及患者進(jìn)行自我護(hù)理的教育，以期減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如正確規(guī)律服用免疫抑制劑、規(guī)律監(jiān)測癥狀和體征、飲食和運(yùn)動(dòng)的控制與管理、 定期進(jìn)行門診隨訪等?；颊弑３址e極樂觀的心態(tài)，按照規(guī)范和要求進(jìn)行自我的護(hù)理，并不會(huì)帶來很大的負(fù)擔(dān)。 在嚴(yán)格精準(zhǔn)的術(shù)前指征評估、醫(yī)生卓越的手術(shù)操作以及術(shù)后全面的健康管理自我護(hù)理宣教配合下，我們相信肝移植病人的獲益是巨大的，為此醫(yī)護(hù)人員付出的一切努力和心血也都是值得的。 本文系曹杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年01月03日6801
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薛峰主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 肝臟外科 作者：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院肝臟外科小兒肝移植 秦天李平 薛峰背景：肝移植術(shù)后的寶寶需要長期服用免疫抑制劑防止發(fā)生排斥反應(yīng)，包括他克莫司或者環(huán)孢素。由于個(gè)體差異，每個(gè)肝移植寶寶吃藥的劑量會(huì)有不同，精確調(diào)整免疫抑制藥物是寶寶術(shù)后隨訪的一項(xiàng)非常重要的環(huán)節(jié)。Angela寶寶由于先天性膽道閉鎖今年在仁濟(jì)醫(yī)院成功進(jìn)行了肝移植手術(shù)，手術(shù)非常成功。術(shù)后恢復(fù)的也不錯(cuò)…但是寶寶術(shù)后的免疫抑制藥物總是在調(diào)整，而且比別的寶寶吃藥吃得多，寶媽有點(diǎn)焦慮...寶媽：醫(yī)生，為什么我們家寶寶要吃那么多他克莫司呢？術(shù)后復(fù)查時(shí)我們會(huì)檢測藥物濃度，這對判斷寶寶術(shù)后免疫抑制藥物的劑量很重要。醫(yī)生會(huì)根據(jù)寶寶術(shù)后的時(shí)間、一般狀況、肝功能變化以及藥物濃度等綜合判斷，調(diào)整藥物劑量。每個(gè)寶寶的情況各不相同，吃的藥量會(huì)不一樣哦。備注:以他克莫司為例，術(shù)后1月內(nèi)，濃度8~12ng/ml；術(shù)后2~6個(gè)月，濃度7~10 ng/ml；術(shù)后7~12個(gè)月，濃度5~8 ng/ml；12個(gè)月后，根據(jù)肝功能維持在5 ng/ml左右。而環(huán)孢素CsA濃度范圍：術(shù)后1月內(nèi)C0為150~200ng/ml，C2為1000~1200ng/ml；第2~6個(gè)月，C0為120~150ng/ml，C2為500~800ng/ml；第7~12個(gè)月C0為100~120ng/ml，C2為500~800ng/ml；12個(gè)月后，根據(jù)肝功能情況酌情將C0維持在100ng/ml左右，C2維持在500ng/ml左右。對于小幼兒，特別注意喂藥時(shí)要確定寶寶把藥物全部吞咽下去，沒有從口角流出來哦。 小案例Angela寶寶術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)發(fā)熱，肝功能不正常，這次化驗(yàn)FK506濃度低，驗(yàn)血還發(fā)現(xiàn)有CMV（巨細(xì)胞病毒）和EBV（EB病毒）的感染?？股匾灿蒙狭耍∏檫€不見好轉(zhuǎn)，這可怎么辦？會(huì)不會(huì)排斥反應(yīng)？答疑解惑藥物濃度低不一定等于免疫抑制不足。主任建議：“讓Angela寶寶去查一下細(xì)胞免疫功能檢測吧。”第二天，結(jié)果出來了，寶寶的免疫功能測定結(jié)果是130ng/mL，在正常范圍的低限。主任建議維持目前的免疫抑制劑量，“繼續(xù)抗感染治療。”經(jīng)過醫(yī)生護(hù)士的精心醫(yī)治，半個(gè)月后寶寶的肺炎好轉(zhuǎn)，再過兩天就可以出院啦。什么是免疫功能檢查呢？免疫功能（ImmuKnow）測定是美國Cylex公司研發(fā)的產(chǎn)品，它是唯一獲得美國FDA批準(zhǔn)、專利認(rèn)證的細(xì)胞免疫功能檢測方法，能通過一滴血來準(zhǔn)確反映服用免疫抑制藥物的患者的細(xì)胞免疫狀態(tài)和水平。免疫功能檢查和藥物濃度有什么不同呢？藥物濃度只是反映血液中免疫抑制藥物濃度，不同個(gè)體對藥物的代謝和反應(yīng)不同，因此，服用同樣劑量的藥物可能藥物濃度不同，身體內(nèi)的免疫細(xì)胞受抑制的程度也不同。藥物濃度只能間接反映免疫細(xì)胞受抑制的程度，而細(xì)胞免疫功能測定能更直接地評價(jià)免疫細(xì)胞功能的水平。在一些特定情況下，比如寶寶發(fā)生了感染，究竟應(yīng)該用多少免疫抑制藥呢？經(jīng)驗(yàn)性加減藥物并不準(zhǔn)確，免疫細(xì)胞功能測定可以幫助醫(yī)生更準(zhǔn)確地判斷寶寶的細(xì)胞免疫狀態(tài)，精準(zhǔn)調(diào)整免疫抑制藥物，這樣既可以讓感染恢復(fù)得更快，又可以防止免疫抑制不足發(fā)生排斥反應(yīng)。檢查只要在復(fù)查的時(shí)候加抽1ml外周血，就可以幫寶寶預(yù)防感染和排異了喲。135編輯器總結(jié)任何一個(gè)肝移植寶寶都是重生的天使。從仔細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備，精準(zhǔn)的手術(shù)操作，到術(shù)后規(guī)范化的管理，都凝聚著仁濟(jì)肝移植團(tuán)隊(duì)醫(yī)生護(hù)士們的點(diǎn)滴心血。藥物調(diào)整看似小小一步，但卻是肝移植寶寶術(shù)后長期穩(wěn)定成長至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，藥物濃度結(jié)合細(xì)胞免疫功能測定，能幫助肝移植寶寶更好的恢復(fù)。我們用心做好每一步，讓寶寶健康成長。參考文獻(xiàn)[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì)。中國兒童肝移植臨床診療指南（2015版） [J]. 臨床肝膽病雜志，2016，32(7):1235-1244.DOI:10.3969/J.ISSN.1001-5256.2016.07.001.[2] Xue F, Zhang J, Han L, Li Q, Xu N, Zhou T, Xi Z, Wu Y, Xia Q. Immune Cell Functional Assay in Monitoringof Liver Transplantation Recipients with Infection. Transplantation 2010; 89(8):620-26.[3] Xue F, Han L, Chen Y, Xi Z, Li Q, Xu N, Xia Y, Streicher K, Zhang J, Xia Q. CYP3A5 genotypes affect tacrolimus pharmacokinetics andinfectious complications in Chinese pediatric liver transplant patients. Pediatric Transplantation, 2014, 18(2):166-176.[4] Zhou T, Xue F, Han LZ, Xi ZF, Li QG, Xu N, Zhang JJ, Xia Q. Invasive fungal infection after liver transplantation: risk factors and significanceof immune cell function monitoring. Journal of Digestive Diseases, 2011, 12(6): 467-475.2017年11月12日4993
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 2005年8月30日9時(shí)35分著名演員傅彪于北京武警總醫(yī)院去世，一轉(zhuǎn)眼他已經(jīng)離開我們12年了。當(dāng)年他經(jīng)歷了一年內(nèi)診斷晚期肝癌、門靜脈癌栓、兩次肝臟移植，傅彪的過世留給我們一系列醫(yī)學(xué)、倫理的問題，值得大家思考。 目前全世界通行的肝移植金標(biāo)準(zhǔn)是1996年Mazzaferm等提出的米蘭標(biāo)準(zhǔn)，即：單個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)直徑≤5 cm；多結(jié)節(jié)者≤3個(gè)，最大直徑≤3 cm；2017年10月16日30519
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呂國悅主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外科 感染是肝移植術(shù)后早期的嚴(yán)重并發(fā)癥。病人的長期存活受抗排斥藥物副作用、代謝并發(fā)癥、原發(fā)病復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)期膽道并發(fā)癥等的影響，而一年存活率則主要與原發(fā)病種類及其嚴(yán)重程度、感染與排斥和供體質(zhì)量有密切關(guān)系。在肝移植病人中，約有30%-80%病人會(huì)經(jīng)歷不同的感染，其中細(xì)菌感染最為常見。 細(xì)菌感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素有： 1、術(shù)前因素：營養(yǎng)不良、曾經(jīng)感染、并使用抗菌素、導(dǎo)管（人工肝支持）、年齡、原發(fā)病、供體以及是否有腦?。? 2、術(shù)中及術(shù)后因素：手術(shù)時(shí)間與出血量、器官低灌注、消化道開放；手術(shù)并發(fā)癥、在ICU時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間、導(dǎo)管留置；預(yù)防性應(yīng)用抗生素、免疫抑制劑、排斥反應(yīng)及腎功能受損等。 肝移植后細(xì)菌感染的機(jī)制是： 1、 皮膚粘膜屏障受損：手術(shù)時(shí)間→腹腔污染；腸道淤血→菌群易位，導(dǎo)管留置等； 2、 粒細(xì)胞/巨噬細(xì)胞質(zhì)、量異常：出血輸血→未輸注白細(xì)胞導(dǎo)致白細(xì)胞下降；術(shù)中分次應(yīng)用抗菌素； 3、 細(xì)胞免疫抑制、細(xì)菌耐藥：免疫抑制劑、使用抗菌素。 肝移植后細(xì)菌感染的特點(diǎn)是： 1、 熱型不典型、病灶不表現(xiàn)； 2、 機(jī)會(huì)感染、混合感染、二重感染多見，細(xì)菌耐藥、表現(xiàn)復(fù)雜、治療困難； 3、 巨細(xì)胞病毒、霉菌感染增加；膈上桿菌感染比例上升，膈下球菌感染比例上升。 主要的細(xì)菌感染包括： 1、腹腔感染:術(shù)前腹水、低蛋白，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后腹水、引流管不通暢及逆行感染；膽瘺：腹膜炎；膽管狹窄：膽管炎；肝損傷：肝膿腫；菌群移位；T管留置。 2、肺部感染：常見，較嚴(yán)重，常與氣管插管和使用呼吸機(jī)有關(guān)。無力排痰和誤吸也是常見原因。 3、菌血癥：各種細(xì)菌感染病人中，約有1/4-1/3發(fā)生菌血癥，可表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高等。菌血癥可以由腹腔感染、留置導(dǎo)管等多種原因引發(fā)。 其中難治并且常見的陽性菌感染多為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和腸球菌，特別是耐萬古霉素的腸球菌感染。而陰性菌感染更為常見，包括產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌如大肺、肺炎克雷白菌；產(chǎn)AmpC酶的陰溝腸桿菌和多重耐藥的非發(fā)酵菌如綠膿、胞曼不動(dòng)、嗜麥芽窄食單胞菌等。一旦有感染的表現(xiàn)，最好能通過培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原菌并找到敏感的抗菌素。 術(shù)前使用過抗菌素的病人術(shù)后易發(fā)生耐藥菌感染，特別是使用了三代頭孢菌素后。對不嚴(yán)重的感染可根據(jù)有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生判斷先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，同時(shí)培養(yǎng)找出致病菌；但對嚴(yán)重感染則應(yīng)首先使用廣譜強(qiáng)力的抗菌素治療，再做培養(yǎng)找到敏感的抗菌素做降階梯治療，以免延誤病情。 總之，肝移植術(shù)后細(xì)菌感染的預(yù)防和治療原則為： 1、 術(shù)前嚴(yán)重感染的原則上不手術(shù)，積極控制感染，除外潛在感染灶； 2、 預(yù)防用藥保留二線藥，無明確感染早停藥，升級時(shí)加用抗真菌藥； 3、 重視排斥反應(yīng)的預(yù)防，減少激素沖擊，沖擊時(shí)預(yù)防用藥，嚴(yán)重感染時(shí)應(yīng)早停激素； 4、 嚴(yán)格隔離和無菌操作，重視排痰、引流和清除病灶等簡單而有效的治療手段； 5、 應(yīng)用丙球、大蒜素等藥物輔助抗感染治療，重視肺部感染時(shí)的纖維支氣管鏡的應(yīng)用； 6、 腎臟替代治療病人應(yīng)考慮抗菌素通透性：萬古、克林、紅氯、SMZ、抗真菌藥； 7、 經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)考慮常見感染菌群，同時(shí)應(yīng)考慮抗生素的覆蓋性和耐藥性，重視真菌感染，正確經(jīng)驗(yàn)治療； 8、 重視取材培養(yǎng)，依照藥敏及時(shí)調(diào)整用藥。 本文系呂國悅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月22日4657
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肝移植相關(guān)科普號
孫勝醫(yī)生的科普號
孫勝 副主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū)
骨科
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朱紅飛醫(yī)生的科普號
朱紅飛 主治醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
泌尿外科
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曹杰醫(yī)生的科普號
曹杰 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院）
肝臟外科
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