專家簡(jiǎn)介：邱麗華，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科行政副主任，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，博導(dǎo)。擅長(zhǎng)宮頸癌及癌前病變、陰道上皮內(nèi)病變、外陰病變及下生殖道感染性疾病的診治。隨著宮頸癌篩查的逐漸普及，宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）的檢出率明顯增加。宮頸癌前病變及宮頸癌的發(fā)病年齡也呈現(xiàn)出明顯的年輕化趨勢(shì)。在宮頸專病門診，時(shí)常會(huì)遇見診斷為高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）的育齡期女性，而宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）是這類疾病應(yīng)用最為廣泛的治療方式。醫(yī)生在對(duì)有生育打算的患者進(jìn)行LEEP術(shù)前談話時(shí)，會(huì)強(qiáng)調(diào)術(shù)后妊娠相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。今天我們就來聊聊LEEP與妊娠。一、LEEP簡(jiǎn)介L(zhǎng)EEP是利用電圈上的高頻電流切除部分子宮頸的一種手術(shù)，具有時(shí)間短、出血少、疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)。其目的一方面是切除病變組織，起到治療作用；另一方面是所切除的標(biāo)本可用作病理學(xué)檢查，以明確宮頸的病變程度。二、為什么說LEEP術(shù)可能會(huì)影響懷孕？（1）LEEP術(shù)可能影響受孕能力一方面，LEEP切除部分宮頸組織，術(shù)后創(chuàng)面愈合過程中形成的瘢痕可能造成宮頸管狹窄，使精子通過受阻；另一方面，LEEP可能切除宮頸內(nèi)口分泌黏液的腺體, 使宮頸局部免疫屏障破壞, 容易導(dǎo)致上行性感染, 產(chǎn)生盆腔炎, 引起輸卵管性不孕。但國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，LEEP引起繼發(fā)不孕的概率微乎其微。（2）LEEP術(shù)后可能增加妊娠流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破等風(fēng)險(xiǎn)目前關(guān)于錐切術(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響尚存在爭(zhēng)議。現(xiàn)研究普遍認(rèn)為影響妊娠結(jié)局的因素主要有LEEP術(shù)后距妊娠間隔的時(shí)間和錐切的范圍。研究發(fā)現(xiàn)宮頸組織的再生一般是在術(shù)后3-12個(gè)月內(nèi)，避免在此段時(shí)間內(nèi)懷孕能夠減少早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。錐切范圍包括錐形切除的深度和體積。早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)隨著宮頸長(zhǎng)度的減少而增大。研究顯示LEEP術(shù)切除宮頸的深度較傳統(tǒng)冷刀錐切短，一般術(shù)后不會(huì)引起宮頸管明顯縮短。對(duì)于宮頸“大”錐切（切除深度>2cm或體積>4cm2）術(shù)后患者，在妊娠前可咨詢婦產(chǎn)科醫(yī)生，以評(píng)估宮頸狀況是否適宜妊娠，是否需要行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)以降低早產(chǎn)概率。（3）有LEEP術(shù)史的孕婦一定要選擇剖宮產(chǎn)嗎？多項(xiàng)研究表明LEEP術(shù)后并不會(huì)導(dǎo)致宮頸性難產(chǎn)，LEEP術(shù)史不應(yīng)成為剖宮產(chǎn)的指征。對(duì)于LEEP術(shù)后何時(shí)能夠懷孕、妊娠不良事件發(fā)生的概率高低因人而異?；颊咝枰龅氖亲裱t(yī)囑進(jìn)行LEEP術(shù)后規(guī)律的隨訪，在專業(yè)婦產(chǎn)科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行疾病的治療與妊娠。

#我的門診故事# 女性，54歲?；颊咴?jīng)在2018年由于CIN2-3級(jí)進(jìn)行錐切，之后也沒有再?gòu)?fù)查、也沒再進(jìn)行過任何治療。直到前兩個(gè)月體檢又發(fā)現(xiàn)CIN2-3級(jí)病變，患者考慮是不是做錐切的時(shí)候沒有什么作用，根本就沒有清除病變？ @皮膚科高廣程主任 患者有這種疑問可以理解，畢竟兩次的病變程度是一樣的，當(dāng)前患者的這種情況，不排除切的時(shí)候沒有切干凈的情況。也有可能是由于做錐切時(shí)，沒有做病毒清除治療，最后導(dǎo)致病情再次發(fā)展，又到了CIN2-3級(jí)別。所以如果有病變了，清除病變的同時(shí)，還要做病毒清除治療。

概述子宮頸錐形切除術(shù)是一種宮頸局部切除性手術(shù)，是診斷和治療宮頸癌前期病變及早期浸潤(rùn)癌的重要方法。根據(jù)手術(shù)的目的宮頸錐切術(shù)可分為診斷性切除、治療性切除和即診即治性切除。根據(jù)手術(shù)的方式可分為宮頸冷刀錐切術(shù)（CKC）、子宮頸電熱圈環(huán)切術(shù)（LEEP）、激光錐切術(shù)（LC）。 宮頸冷刀錐切術(shù)是傳統(tǒng)術(shù)式，采用手術(shù)刀片錐形切除部分宮頸組織。CKC的優(yōu)點(diǎn)是切除完整、病理準(zhǔn)確，缺點(diǎn)是術(shù)中、術(shù)后易出血，并發(fā)癥較多。 LEEP是診斷和治療宮頸病變及早期浸潤(rùn)癌的主要方法。LEEP的優(yōu)點(diǎn)是可在門診實(shí)施、局部麻醉、操作簡(jiǎn)便、安全、療效好、并發(fā)癥少，成為目前應(yīng)用最廣泛的宮頸錐切方法。其缺點(diǎn)主要為：電熱效應(yīng)對(duì)標(biāo)本產(chǎn)生的熱損傷會(huì)影響組織學(xué)的診斷（例如：切緣狀態(tài)或是否存在微小浸潤(rùn)癌）。此外，過大或過深的病灶或腺上皮病變的切緣陽性率可能增加，影響療效。 宮頸激光錐切術(shù)操作簡(jiǎn)便，組織愈合快，并發(fā)癥少，但設(shè)備價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。并且存在對(duì)標(biāo)本切緣的灼傷，影響組織學(xué)的診斷。 內(nèi)容要點(diǎn)一.宮頸切除術(shù)的手術(shù)指征 1.宮頸細(xì)胞學(xué)為高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）、不典型腺細(xì)胞（AGC）傾向瘤變、原位腺癌（AIS）或癌，陰道鏡檢查陰性或不滿意，或陰道鏡指引下的宮頸活檢及宮頸管搔刮術(shù)（ECC）陰性。 2.宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果與陰道鏡指引下的活檢組織病理學(xué)診斷嚴(yán)重不相符。例如細(xì)胞學(xué)提示HSIL+，而活檢結(jié)果為CIN1或陰性。 3.活檢和（或）ECC病理為HSIL需除外宮頸早期浸潤(rùn)癌或?qū)m頸管內(nèi)病變。 4.活檢病理為宮頸原位腺癌，需除外宮頸浸潤(rùn)性腺癌。 5.陰道鏡檢查或陰道鏡指引下活檢病理懷疑早期浸潤(rùn)癌或?qū)m頸原位腺癌。 6.陰道鏡病理提示宮頸HSIL（包括CIN2，CIN3）、宮頸原位腺癌AIS、鱗狀細(xì)胞浸潤(rùn)癌的診斷和治療。 7.宮頸HSIL（包括CIN2，CIN3）、宮頸原位腺癌、早期宮頸鱗狀細(xì)胞浸潤(rùn)癌錐切治療后病變持續(xù)存在、殘留或復(fù)發(fā)。 二.宮頸錐切術(shù)的操作規(guī)范 1.術(shù)者的培訓(xùn)：術(shù)者應(yīng)為有陰道鏡檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，通過在模型上的技術(shù)培訓(xùn)和練習(xí)并掌握如何恰當(dāng)?shù)厥┬袑m頸錐切術(shù)，獲得資質(zhì)后方可對(duì)患者施行手術(shù)。 2.施行宮頸錐切術(shù)前需明確的事項(xiàng) （1）術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估。 （2）術(shù)前需與患者充分溝通，征得患者同意并簽署知情同意書。 （3）術(shù)前應(yīng)再次行陰道鏡評(píng)估。此外應(yīng)在陰道鏡指引下行LEEP術(shù)。 3.LEEP手術(shù)的操作規(guī)范 （1）設(shè)備、器械、藥品準(zhǔn)備：高頻電波發(fā)射器及吸煙裝置、手術(shù)刀筆、手術(shù)電極、負(fù)極板、LEEP專用絕緣陰道擴(kuò)張器。彎盤、持物鉗、棉棒、棉球、紗布、解剖鑷子、宮頸管刮匙、局部麻醉注射器、病理瓶。碘伏、生理鹽水、5%醋酸溶液、Lugol碘溶液、Monsel’s液、1%利多卡因注射液、甲醛溶液。 （2）LEEP操作的技術(shù)參數(shù)：①功率選擇：一般電切的功率可設(shè)置在40~60W，電凝的功率設(shè)置在20~40W，切凝混合的功率可設(shè)置于35~45W之間。②電極的選擇：原則上盡量選擇足夠大的電極一次性切除病變，如一次不能夠完成可采用不同尺寸電極進(jìn)行補(bǔ)切。 （3）LEEP手術(shù)模式：①單步切除法：適用于病變局限者。原則上應(yīng)該選擇病變最嚴(yán)重部位外側(cè)5mm作為切割的起始點(diǎn)，自下而上從宮頸6點(diǎn)向12點(diǎn)方向，或自上而下切除?；驈淖笾劣易詫m頸3點(diǎn)向9點(diǎn)方向，或自右向左切除。采用魚鉤狀電極或三角形電極時(shí)，以宮頸口為支點(diǎn)順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)切除病變。②多步切除法：適用于病變范圍大，不能一次切除者。根據(jù)病變情況進(jìn)行宮頸錐底部、病變外側(cè)緣等不同部位的補(bǔ)切。 （4）操作步驟：取膀胱截石位，貼負(fù)極板。常規(guī)消毒鋪巾。暴露宮頸，碘伏消毒后拭干宮頸表面，Lugol碘溶液標(biāo)記宮頸病變范圍，局部注射1%利多卡因麻醉，選用合適的電極進(jìn)行切割。完成切割后可采用熱凝或球形電極或Monsel’s液進(jìn)行創(chuàng)面止血。有效止血后創(chuàng)面可填塞紗布或帶尾線棉球達(dá)到進(jìn)一步止血作用，告知患者保留填塞紗布的或帶尾線棉球24h內(nèi)取出。 4、宮頸冷刀錐切術(shù)的操作規(guī)范 （1）器械、藥品準(zhǔn)備：除手術(shù)裝置外其他物品與LEEP手術(shù)相同。 （2）冷刀錐切術(shù)的操作步驟：患者取膀胱截石位，靜脈麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾。暴露宮頸，碘伏消毒后拭干宮頸表面，Lugol碘溶液標(biāo)記宮頸病變范圍，局部注射血管收縮劑和1%利多卡因混合溶液，或在宮頸３、９點(diǎn)用絲線縫扎子宮動(dòng)脈下行支預(yù)防出血。在碘不著色區(qū)外5mm用手術(shù)刀進(jìn)行錐形切除，刀的角度需朝向?qū)m頸管，可用擴(kuò)宮棒放入宮頸口指示宮頸管的方向。完成切割后可采用熱凝或縫合創(chuàng)面止血。手術(shù)中避免用電灼破壞切除標(biāo)本的邊緣組織，以免影響病理診斷。有效止血后創(chuàng)面可填塞紗布止血，紗布于24h內(nèi)取出。 三. 宮頸錐切術(shù)的注意事項(xiàng) 1.按照轉(zhuǎn)化區(qū)的類型決定宮頸切除的類型。通常情況下，Ⅰ型切除用于1型轉(zhuǎn)化區(qū)，切除長(zhǎng)度為7~10mm；Ⅱ型切除用于2型轉(zhuǎn)化區(qū)，切除的長(zhǎng)度為10~15mm；Ⅲ型切除用于3型轉(zhuǎn)化區(qū)，切除的長(zhǎng)度為15~25mm。 2.盡量完整切除宮頸組織，避免碎塊切除。 3.宮頸管搔刮為選擇性操作，如果進(jìn)行殘余宮頸管的搔刮，需在宮頸錐切后，電凝止血前進(jìn)行。 4.無論采用何種手術(shù)方式，均必須完整規(guī)范性記錄切除性治療的類型（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型），需測(cè)量并記錄錐切標(biāo)本的周徑（切除標(biāo)本的周長(zhǎng)）、長(zhǎng)度（從最遠(yuǎn)端/外界至近端/內(nèi)界）、厚度（從宮頸間質(zhì)邊緣至切除標(biāo)本的表面）。對(duì)于補(bǔ)切的標(biāo)本同樣需要進(jìn)行測(cè)量與記錄。 5.切除標(biāo)本可用縫線標(biāo)記（注明幾點(diǎn)）以便于病理醫(yī)師識(shí)別，標(biāo)本應(yīng)能滿足12點(diǎn)連續(xù)病理切片的要求。對(duì)于補(bǔ)切標(biāo)本需要標(biāo)明內(nèi)側(cè)切緣或錐底切緣，并分置于獨(dú)立病理瓶中。 6.對(duì)于擬施行再次錐切術(shù)的患者，術(shù)前除需再次陰道鏡評(píng)估外，還需要復(fù)習(xí)既往的手術(shù)情況、通過婦科檢查、盆腔B超等了解宮頸的解剖學(xué)變化和宮頸管長(zhǎng)度，以避免或降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 7.妊娠期宮頸錐切術(shù)僅用于診斷或排除浸潤(rùn)癌。因此切除的時(shí)機(jī)（孕周）、范圍、深度等需要謹(jǐn)慎選擇。 8.宮頸錐切術(shù)后結(jié)合病理結(jié)果綜合分析各種臨床信息后確定下一步診療方案。 9.宮頸錐切術(shù)后禁止性生活一個(gè)月，避免過重體力活動(dòng)，避免游泳或盆浴。 10.宮頸錐切術(shù)后出血多發(fā)生于術(shù)后7~10d，一般出血量不超過月經(jīng)量，持續(xù)7~10d，無需處理。若出血量超過月經(jīng)量需及時(shí)到醫(yī)院就診處理。 11.當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)宮頸狹窄和粘連時(shí)應(yīng)盡早處理，時(shí)間越長(zhǎng)則分離越困難。