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龐艷華副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 宮頸癌是常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，以前常認(rèn)知的發(fā)病人群為50歲以上女性，而近年來(lái)其發(fā)病趨勢(shì)呈年輕化、低齡化。在眾多癌癥中，宮頸癌是目前唯一明確致病因的癌癥，即高危型HPV病毒持續(xù)感染是癌變的必要條件。 而我們最常接觸的名詞---CIN，即為宮頸上皮內(nèi)瘤變，是一組與宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切的癌前病變，根據(jù)病變程度分為Ⅰ 、Ⅱ 、Ⅲ級(jí)。約 66% 未能及時(shí)治療的CIN2/CIN3 患者可能發(fā)展為原位癌。 由于從高危HPV感染到宮頸癌的發(fā)生，大約需要5~10年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間，而高危HPV病毒并不是不可清除的，所以宮頸癌是完全能夠做到可防可控。 對(duì)于高危HPV病毒感染并已經(jīng)發(fā)生CIN改變的患者來(lái)說(shuō)，很多情況下會(huì)面臨需要使用宮頸環(huán)切電切術(shù)（LEEP錐切）的建議，到底清除高危HPV病毒、治療CIN病變，什么情況下需要leep錐切？哪些可以避免錐切？今天我們就來(lái)說(shuō)說(shuō)。 什么是LEEP錐切 LEEP錐切，是采用高頻無(wú)線電刀產(chǎn)生的超高頻電波，在接觸身體組織的瞬間，由組織本身吸收電波產(chǎn)生高熱，使細(xì)胞內(nèi)水分形成蒸汽波來(lái)完成各種切割、止血等手術(shù)目的，但不影響切口邊緣組織的病理學(xué)檢查。 由于LEEP 錐切治療宮頸病變操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，患者恢復(fù)快，因此成為現(xiàn)在臨床操作中治療CIN病變的常規(guī)方法。 LEEP錐切的優(yōu)點(diǎn) 操作簡(jiǎn)單、切除了宮頸的病變，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、患者恢復(fù)快。 LEEP錐切不容小覷的弊端 1、LEEP錐切術(shù)后存在病灶殘留或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 由于LEEP錐切主要面對(duì)的是病變部位，并且在錐切中為了保留患者術(shù)后的正常功能（如性生活、生育），錐切的面積不會(huì)太大，一般都在可見(jiàn)的病變部位或稍微再擴(kuò)大一點(diǎn)的范圍內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。 錐切不能切掉病毒。但CIN的改變最根本的原因是高危HPV病毒的感染，病毒是不可見(jiàn)的，我們唯一能見(jiàn)到的是已經(jīng)發(fā)生改變的結(jié)果。 舉個(gè)簡(jiǎn)單的例子說(shuō)，高危HPV病毒是幕后老板，CIN是執(zhí)行兇手專做壞事，而LEEP就是警察，這個(gè)警察只抓住了兇手阻止了暫時(shí)的壞事發(fā)生，但真正的幕后老板沒(méi)有找到，只要時(shí)機(jī)成熟幕后老板重新積蓄力量，就還可能組織別的兇手去做壞事。 同時(shí)還可能存在一個(gè)更壞的結(jié)果就是，在LEEP術(shù)中由于基底組織暴露，宮頸術(shù)后一段時(shí)間的狀態(tài)較為脆弱，可導(dǎo)致部分人的高危HPV病毒潛伏更深，發(fā)展更快。 這也就解釋了為什么LEEP術(shù)后復(fù)發(fā)率較高的原因。研究表明CIN 患者 LEEP 術(shù)后，進(jìn)行至少1 年的隨訪，復(fù)發(fā)率為 12%。CINⅡ、Ⅲ級(jí)患者 LEEP 術(shù)后隨訪，2年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)30%。 2、LEEP切除術(shù)最多3次 對(duì)于HPV這種外來(lái)的病毒來(lái)說(shuō)，它并非是自身產(chǎn)生的，因此我們要明白一生中感染高危HPV病毒的次數(shù)是沒(méi)辦法人為精準(zhǔn)把控的。 宮頸是一個(gè)內(nèi)在的結(jié)構(gòu)，其一生可承受最大程度的LEEP切除不能超過(guò)3次。很多錐切3次后仍感染高危HPV病毒者導(dǎo)致病變的患者，最終只能摘除子宮。 在我門診中常見(jiàn)LEEP錐切兩次的女孩子還未生育過(guò)，經(jīng)過(guò)多次的LEEP錐切后宮頸口形態(tài)亂七八糟，很多時(shí)候都無(wú)法正常找到宮頸口，這樣的宮頸狀態(tài)，導(dǎo)致其生育的難度大大增加。 而更令人痛心的是，HPV病毒并沒(méi)有跟著一切了之，切除后隨訪中再度發(fā)現(xiàn)高危HPV病毒感染者很多，感染后發(fā)生病變的比率也不低。那她們接下來(lái)面臨的建議和選擇只能摘除子宮。 子宮摘除后，對(duì)于整體的盆腔組織，它的完整性就被破壞掉，我們本來(lái)“各執(zhí)其位”的內(nèi)臟器官會(huì)因?yàn)橐粋€(gè)子宮部位的缺失而發(fā)生移位及下垂。 因此很多切除子宮的女性在日常生活中會(huì)長(zhǎng)期伴隨疼痛，而疼痛的原因是因?yàn)檎麄€(gè)摘除手術(shù)中造成了眾多神經(jīng)的損傷，因此這種影響會(huì)涉及到坐臥行走等各方面，大大影響其生活質(zhì)量。 并且子宮的摘除會(huì)影響到女性的生理方面，對(duì)夫妻生活無(wú)快樂(lè)感，并且長(zhǎng)期覺(jué)得疲勞，還沒(méi)怎么行動(dòng)就怎么都休息不夠，并且有80%左右的女性會(huì)發(fā)生性格上的變化，焦躁情緒會(huì)明顯增加。 這些變化都會(huì)影響到家庭的整體生活質(zhì)量，究其原因是由于多方面原因造成的，如身體不適，性格變化，兩性生活不協(xié)調(diào)等等最終累積升華到家庭矛盾。 3、影響生育 門診上一些HPV病毒感染者，在與她們溝通時(shí)，很多都說(shuō)之前查出高危HPV病毒或者CINⅠ級(jí)時(shí)，有些醫(yī)院就會(huì)建議立馬讓其錐切。 正規(guī)醫(yī)院對(duì)于錐切都是慎之又慎的給予建議，我們先來(lái)說(shuō)說(shuō)疾病和方法，上面提到過(guò)在我門診中常見(jiàn)LEEP錐切兩次的女孩子還未生育過(guò)。 經(jīng)過(guò)多次的LEEP錐切后宮頸口形態(tài)亂七八糟，很多時(shí)候都無(wú)法正常找到宮頸口，試問(wèn)這樣的宮頸狀態(tài)，其生育的難度自然會(huì)提高很多。 leep術(shù)的早期宮頸癌患者剖宮產(chǎn)率明顯高于未錐切的女性，同時(shí)不孕率高達(dá)16%。這是由于手術(shù)后會(huì)影響宮頸粘液的分泌，精子進(jìn)入子宮的阻力增大；宮頸的完整性遭到破壞，宮頸口的位置多半也發(fā)生改變，增加受孕難度。 而LEEP術(shù)后剖宮產(chǎn)的幾率增大是因?yàn)閷m頸口術(shù)后功能相比未手術(shù)的女性減少很多，因此自然生育的難度也相對(duì)增加。 此外，術(shù)后出現(xiàn)胎膜早破、早產(chǎn)、新生兒窒息的比例增加。由于leep術(shù)破壞了宮頸的完整性，宮頸長(zhǎng)度變短、宮頸壁變薄、承托力降低，孕期因?qū)m頸壁過(guò)薄導(dǎo)致“兜”不住孩子，而發(fā)生流產(chǎn)。 我的一個(gè)27歲的患者，就是這個(gè)情況，最后只能把宮頸口做縫合手術(shù)，將其縫合在一起，才能“兜”住漸漸長(zhǎng)大的孩子，等生產(chǎn)時(shí)在把縫合線拆除才能自然生產(chǎn)。 什么情況下我們才考慮LEEP 如果對(duì)于因單純的宮頸糜爛、或高危HPV病毒感染、或CINⅠ級(jí)而選擇切除，其切除后的副作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于切除前的疾病本身。 醫(yī)學(xué)沒(méi)有絕對(duì)性的，經(jīng)常能看見(jiàn)我的評(píng)論里有說(shuō)，怎么這個(gè)病例怎么是這樣的，不是說(shuō)5-10年才癌變嗎？不是說(shuō)LEEP是最安全的嗎？不是說(shuō)高危HPV病毒可以自我清除嗎？ 他人的經(jīng)歷是我們參考的依據(jù)，但不是我們一定會(huì)按照這樣的軌跡發(fā)展。 對(duì)于病情發(fā)展較快、病情本身較重，已經(jīng)到癌癥階段的，不想切也必須要切了。 那么除了癌癥階段以外，一般對(duì)于已經(jīng)到達(dá)CINⅢ級(jí)的，并且發(fā)展速度較快的，治療時(shí)間上沒(méi)有太多配合的等等，根據(jù)患者的實(shí)際情況可以考慮LEEP錐切術(shù)。 對(duì)于未生育的女性而言，建議還是不要把leep放在首位。目前針對(duì)CIN改變的治療，并非只有錐切可選擇，尤其是未婚未孕的女性，較為柔和和安全的方法更為適合。 還有一些女性僅僅是高危HPV病毒感染，卻使用leep錐切來(lái)清除病毒，這種方法讓我很覺(jué)得很莫名其妙但同時(shí)也為她們感到可惜，高危HPV病毒的清除不必如此“大動(dòng)干戈”。 目前有很多種不影響女性生育的方法都可以清除掉這種病毒。說(shuō)到這里，更要提醒大家增加對(duì)疾病的科學(xué)認(rèn)識(shí)，避免遭受不必要的傷痛，希望大家多學(xué)習(xí)多了解，這樣才能少走彎路。2020年07月21日
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龐業(yè)濱主治醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 婦科 宮頸錐切后還會(huì)癌變嗎，最近有兩個(gè)我的病人比較糾結(jié)，他做了宮頸錐切，那他就擔(dān)心這個(gè)還會(huì)癌變嗎，那今天我給大家來(lái)解答一下啊，首先我們要知道，什么樣的病人才需要做宮頸錐切啊，那宮頸錐切是主要是針對(duì)那些宮頸商品發(fā)生了癌前病變的病人那醫(yī)生你的醫(yī)生就會(huì)建議你做一個(gè)宮頸錐切。 嗯，哪一些病變的意思就是說(shuō)，如果你不處理它，如果再繼續(xù)發(fā)展，它就有可能發(fā)展成宮頸癌啊，所以呃宮頸錐切，這個(gè)就是要針對(duì)一些發(fā)生的愛(ài)情病變的病人做的，那么他做完以后他還會(huì)有癌變，那就要分兩個(gè)這個(gè)方面去考慮第一個(gè)你這個(gè)錐切手術(shù)啊，把那個(gè)愛(ài)情病變那個(gè)范圍切干凈了沒(méi)有啊，如果術(shù)后病理提示他這個(gè)切下來(lái)這個(gè)邊緣已經(jīng)沒(méi)有這個(gè)便便了啊，那你這個(gè)就相對(duì)來(lái)說(shuō)放心一點(diǎn)哈，但是還要考慮第二個(gè)問(wèn)題，第二個(gè)問(wèn)題是什么呢，就是引起這個(gè)宮頸癌前病變，甚至引起宮頸癌的一個(gè)病因是什么呢，是HPV的感染啊，如果這個(gè)HPV感染持續(xù)存在，那么他還會(huì)在刺激你的宮頸在發(fā)生癌前病變，然后再發(fā)展成宮頸癌，所以要考慮兩個(gè)問(wèn)題。 一個(gè)你的宮頸錐切切下來(lái)以后的病理提示你這個(gè)切干凈了沒(méi)有啊，第二個(gè)你這個(gè)宮頸HPV有沒(méi)有感染，如果有感染，必須要同時(shí)在錐切之后，同時(shí)處理HP感染的問(wèn)2020年07月03日2017
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任彤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 1.手術(shù)方式的選擇：宮頸錐切可以分為冷刀錐切和宮頸環(huán)形電切，即LEEP，LEEP的主要特點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短，出血少，術(shù)后宮頸外觀恢復(fù)比較理想，不需要麻醉。宮頸冷刀切除術(shù)主要是范圍可以相對(duì)較大，深度可以更深，需要在手術(shù)室麻醉下進(jìn)行。 宮頸錐切主要是根據(jù)病變的程度、轉(zhuǎn)化區(qū)是否可見(jiàn)，有無(wú)生育要求等方面綜合考慮。范圍不夠，可能需要二次切除，切除范圍過(guò)大，可能導(dǎo)致過(guò)度治療，影響宮頸機(jī)能，對(duì)于有生育要求的患者有一定的影響。 2.術(shù)前檢查：血尿常規(guī)、肝腎功、乙丙梅毒、HIV、HIV、HPV、胸片、心電圖。 3.切除的范圍：轉(zhuǎn)化區(qū)可見(jiàn)，在外側(cè)3mm以上，或者碘不著色外側(cè)3mm以上。如果3型轉(zhuǎn)化區(qū)，主要切宮頸管內(nèi)，需要瘦高的錐形。有生育要求深度＜15mm，無(wú)生育要求＜25mm，診斷性錐切＜10mm. 4.術(shù)后根據(jù)病理決定下一步治療方案，如切緣干凈，無(wú)浸潤(rùn)性癌，于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。如需要再次錐切或者子宮切除，需要術(shù)后6周再進(jìn)行。2020年06月21日4361
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吳桂珠主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科 宮頸癌的三級(jí)預(yù)防中，相信大家對(duì)一級(jí)預(yù)防：宮頸癌疫苗接種關(guān)注最多；二級(jí)預(yù)防：定期規(guī)范篩查；三級(jí)預(yù)防就是CIN病變階段的管理與治療，這就涉及到宮頸錐切（與LEEP還是有區(qū)別）的問(wèn)題。 什么是宮頸錐切？ 宮頸錐形切除術(shù)（又稱子宮頸錐切）是婦產(chǎn)科切除子宮頸的一種手術(shù)，就是由外向內(nèi)成圓錐形的形狀切下一部分宮頸組織。其目的一方面是為了進(jìn)一步病理檢查，確診宮頸病變程度；另一方面也是宮頸病變的一種治療方法。概括起來(lái)說(shuō)，宮頸錐切是一個(gè)診斷，也是一個(gè)治療，避免“小病大治”，也避免“大病小治”，也就是平常我們說(shuō)的，避免過(guò)度治療或治療不足。 哪些情況該做宮頸錐切？ 1. 宮頸細(xì)胞學(xué)或陰道鏡顯示為CINII或CINIII； 2. CINI或殘留CINI不能定期隨訪者； 3. 年輕患者CIN或原位癌要求保留生育功能者； 4. 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查異常，陰道鏡檢查不滿意； 5. 陰道鏡下子宮頸局部病灶輪廓不完全清楚，無(wú)法直接活檢； 6. 主要病灶在子宮頸管超出陰道鏡觀察范圍； 7. 宮頸細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和病理可疑宮頸浸潤(rùn)癌需進(jìn)一步明確； 8. 子宮頸不典型細(xì)胞或有癥狀的宮頸外翻。 錐切前后應(yīng)注意哪些？ 1. 最好選在月經(jīng)后3~7天進(jìn)行手術(shù)，可減少出血及減少感染機(jī)會(huì)。 2. 由于手術(shù)可能出血較多，所以術(shù)前應(yīng)化驗(yàn)血型、血常規(guī)及出凝血時(shí)間，除外出血性疾病。 3. 術(shù)前檢查除外陰道炎可施行手術(shù)。注意外陰清潔以免發(fā)生術(shù)后感染。 4. 手術(shù)后2個(gè)月內(nèi)避免性生活，以免出血。 5. 嚴(yán)格按照醫(yī)生醫(yī)囑定期復(fù)查。2020年05月13日3625
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劉嘉琦副主任醫(yī)師 哈爾濱市北方人民醫(yī)院 婦科 宮頸癌是常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率在我國(guó)女性惡性腫瘤中居第二位。我國(guó)每年約有新發(fā)病例13萬(wàn)，占世界宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)的28%。近年來(lái)，隨著宮頸細(xì)胞學(xué)篩查及人類乳頭瘤病毒檢測(cè)的普及和社會(huì)認(rèn)知度的提高，許多處于癌前病變或鏡下早期浸潤(rùn)癌階段的患者及時(shí)被發(fā)現(xiàn)并得到治療，宮頸錐切術(shù)隨之又得到了新的認(rèn)識(shí)及廣泛應(yīng)用。 一、宮頸錐切術(shù)常見(jiàn)類型及優(yōu)缺點(diǎn) 目前常用的錐切術(shù)式包括宮頸冷刀錐切術(shù)（CKC）、宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）、激光錐切術(shù) (LC) 等。在 ASCCP 公布的最新指南中并沒(méi)有指出哪種手術(shù)方式更有效，更安全。我們先來(lái)看看這三種錐切手術(shù)各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。 1.宮頸冷刀錐切（CKC） 這是診斷及治療宮頸病變的傳統(tǒng)術(shù)式，已有100多年的歷史。 優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)設(shè)備要求簡(jiǎn)單，可提供完整的手術(shù)標(biāo)本且質(zhì)量好，沒(méi)有熱損傷。 缺點(diǎn)：需要住院及麻醉下進(jìn)行，術(shù)中、術(shù)后出血多，易感染，術(shù)后并發(fā)癥多，花費(fèi)相對(duì)較高。 2.激光錐切術(shù)（LC） 1976年LC被引入臨床，20世紀(jì)80年代初開(kāi)始臨床推廣應(yīng)用，多數(shù)使用 CO2激光。 優(yōu)點(diǎn)：止血效果好，愈合后對(duì)宮頸解剖結(jié)構(gòu)的改變較小，并發(fā)癥發(fā)生率低。 缺點(diǎn)：設(shè)備價(jià)格昂貴，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)要求較高；患者疼痛明顯，需進(jìn)行麻醉；切割組織破壞程度大，不利于術(shù)后組織病理學(xué)檢查。 3．宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP） 1981年Cartier采用金屬環(huán)通以高頻電流錐形切除宮頸組織，即子宮頸電圈環(huán)切術(shù)(LEEP)，1989年P(guān)rendiville等對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)，采用大型電環(huán)切除宮頸的移行帶(LLETZ)。由于LEEP操作簡(jiǎn)便且并發(fā)癥少，近20年來(lái)在國(guó)內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用。 優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，門診即可完成，術(shù)后可提供組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查，術(shù)后并發(fā)癥少，盡量保留宮頸間質(zhì)，可有效減少宮頸機(jī)能不全。 缺點(diǎn)：對(duì)病灶切除不夠徹底，治療深度不夠，術(shù)后提供的組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查時(shí)，切緣定位困難，并有電熱效應(yīng)現(xiàn)象，可影響切緣的病理學(xué)診斷。 二、宮頸錐切術(shù)的指征 宮頸錐切術(shù)指征是建立在陰道鏡活檢病理的基礎(chǔ)上，包括： ① 陰道鏡明確診斷的CINII級(jí)、III級(jí)病變，并要求保留子宮的患者； ② 不滿意的陰道鏡檢查，指移行帶不能完全暴露，多見(jiàn)于年齡較大患者； ③ 病變位于頸管內(nèi)，陰道鏡難以明確診斷； ④ TCT結(jié)果與陰道鏡下活檢病理不符，如多次HG SIL，而陰道鏡活檢未予支持； ⑤ 宮頸管診刮陽(yáng)性，提示病變可能位于頸管內(nèi)； ⑥ 陰道鏡病理可疑浸潤(rùn)癌，為明確病變深度及廣度； ⑦ 病理提示微灶浸潤(rùn)癌(Ia1期宮頸癌)或?qū)m頸原位腺癌，需要保留生育功能的者。 前面我們了解了宮頸錐切術(shù)常見(jiàn)類型、優(yōu)缺點(diǎn)及手術(shù)指征，接下來(lái)我們來(lái)熟悉宮頸錐切術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥及術(shù)后隨訪問(wèn)題。 三、宮頸錐切術(shù)后并發(fā)癥 1．出血 錐切術(shù)后出血多為宮頸創(chuàng)面脫痂出血，常出現(xiàn)在術(shù)后1-2周，并持續(xù)1-2周。通常不需處理，如若新鮮出血大于月經(jīng)量，可酌情陰道填紗壓迫或再次宮頸縫合止血。 2．宮頸機(jī)能不全 宮頸機(jī)能不全患者，常表現(xiàn)為中期妊娠自然流產(chǎn)史或早產(chǎn)史，查體8號(hào)宮頸擴(kuò)張棒無(wú)阻力通過(guò)；孕期無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張，羊膜囊突出；超聲提示妊娠期宮頸內(nèi)口呈漏斗狀擴(kuò)張，孕24周內(nèi)宮頸管長(zhǎng)度≤25mm；子宮輸卵管造影見(jiàn)子宮峽部漏斗區(qū)呈管狀擴(kuò)張。所有的指南均不建議進(jìn)行診斷測(cè)試來(lái)評(píng)估宮頸機(jī)能不全，臨床上，對(duì)于有3次或以上孕中期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的患者可以擇期行宮頸環(huán)扎術(shù)。 3. 宮頸粘連或狹窄 文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為4%-16.8%。若術(shù)后發(fā)生經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)淋漓不盡、閉經(jīng)、周期性下腹痛等不適時(shí)，應(yīng)警惕宮頸狹窄/粘連可能，必要時(shí)予以手術(shù)治療。 4．宮頸子宮內(nèi)膜異位癥 子宮內(nèi)膜隨經(jīng)血流經(jīng)錐切術(shù)后宮頸創(chuàng)面種植并生長(zhǎng)，并引起相關(guān)臨床癥狀。查體可在宮頸表面看到暗紅色或紫藍(lán)色小結(jié)節(jié)，經(jīng)期略增大，可引起經(jīng)前及經(jīng)后陰道內(nèi)少量咖啡色分泌物或陰道流血淋漓不盡、痛經(jīng)等癥狀。 5. 感染 由于錐切術(shù)后陰道出血時(shí)間往往相對(duì)較長(zhǎng)，感染風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)前陰道擦洗、術(shù)中嚴(yán)格消毒及無(wú)菌操作、術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素等措施有助于降低感染風(fēng)險(xiǎn)。如果出現(xiàn)發(fā)熱，下腹痛，陰道排液增多、渾濁、膿性、有臭味時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診處理。 6．其他臟器損傷膀胱、直腸損傷 臟器損傷是宮頸錐切術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，包括子宮或?qū)m頸穿孔、膀胱損傷或直腸損傷等，雖臨床罕見(jiàn)，但文獻(xiàn)有案例報(bào)道，應(yīng)引起手術(shù)醫(yī)師警惕，避免發(fā)生。 四．宮頸錐切術(shù)后隨訪 經(jīng)過(guò)質(zhì)量控制的錐切術(shù)后病理診斷若切緣存在 HSIL（即原CIN3和部分CIN2）病變，建議術(shù)后4-6個(gè)月復(fù)查并陰道鏡評(píng)估。若切緣陰性建議術(shù)后6-12個(gè)月行細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測(cè)復(fù)查，若未發(fā)現(xiàn)病變持續(xù)存在跡象，建議12個(gè)月再次重復(fù)檢查，連續(xù)2次檢查未見(jiàn)異常者，可每3年復(fù)查。如復(fù)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)異常，按流程進(jìn)行管理。如隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)組織學(xué)確診為CIN 2、CIN 2/3或CIN3的病變，建議行重復(fù)性切除術(shù)，不能再次重復(fù)性切除者可考慮行全子宮切除術(shù)。2020年05月03日3437
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彭靖主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 什么宮頸錐切？ 宮頸錐形切除術(shù)（又稱子宮頸錐切）是婦產(chǎn)科切除子宮頸的一種手術(shù)，就是由外向內(nèi)成圓錐形的形狀切下一部分宮頸組織。其目的一方面是為了進(jìn)一步病理檢查，確診宮頸病變程度；另一方面也是宮頸病變的一種治療方法。概括起來(lái)說(shuō)，宮頸錐切是一個(gè)診斷，也是一個(gè)治療，避免“小病大治”，也避免“大病小治”，也就是平常我們說(shuō)的，避免過(guò)度治療或治療不足。 哪些情況該做宮頸錐切？ 1. 宮頸細(xì)胞學(xué)或陰道鏡顯示為CINII或CINIII； 2. CINI或殘留CINI不能定期隨訪者； 3. 年輕患者CIN或原位癌要求保留生育功能者； 4. 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查異常，陰道鏡檢查不滿意； 5. 陰道鏡下子宮頸局部病灶輪廓不完全清楚，無(wú)法直接活檢； 6. 主要病灶在子宮頸管超出陰道鏡觀察范圍； 7. 宮頸細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和病理可疑宮頸浸潤(rùn)癌需進(jìn)一步明確； 8. 子宮頸不典型細(xì)胞或有癥狀的宮頸外翻。 錐切前后應(yīng)注意哪些？ 1. 最好選在月經(jīng)后3~7天進(jìn)行手術(shù)，可減少出血及減少感染機(jī)會(huì)。 2. 由于手術(shù)可能出血較多，所以術(shù)前應(yīng)化驗(yàn)血型、血常規(guī)及出凝血時(shí)間，除外出血性疾病。 3. 術(shù)前檢查除外陰道炎可施行手術(shù)。注意外陰清潔以免發(fā)生術(shù)后感染。 4. 手術(shù)后2個(gè)月內(nèi)避免性生活，以免出血。 5. 嚴(yán)格按照醫(yī)生醫(yī)囑定期復(fù)查。 宮頸錐切術(shù)前做什么準(zhǔn)備？ 1. 月經(jīng)凈后3～7天手術(shù)，避免月經(jīng)前手術(shù)。 2. 檢查白帶、宮頸刮片、必要時(shí)宮頸活檢，血常規(guī)包括血小板，出血、凝血時(shí)間。 3. 術(shù)前3天以0.05%氯己定（洗必泰）液灌洗或擦洗陰道、宮頸，每日1次。 簡(jiǎn)要手術(shù)步驟有哪些？ 1. 常規(guī)消毒外陰，陰道及宮頸，鋪消毒巾。 2. 陰道拉鉤暴露宮頸，以復(fù)方碘溶液，涂整個(gè)宮頸，明確病灶范圍。用鼠齒鉗夾宮頸部碘不著色區(qū)，并輕輕向下?tīng)恳?。金屬?dǎo)尿管插入膀胱，以測(cè)定膀胱底下緣的境界。 3. 子宮頸病灶外0.3～0.5cm處，用手術(shù)刀以垂直方向做一環(huán)形切口，向內(nèi)傾斜30～40，逐漸向?qū)m頸深部做錐形切除。注意錐尖朝向?qū)m頸內(nèi)口，方向不得偏斜，使頸管組織完整地呈錐形切下。一般錐形底寬2～3cm，錐高2.5cm左右。但不應(yīng)超過(guò)子宮頸內(nèi)口。宮頸創(chuàng)面如有出血點(diǎn)，可用3-0腸線扎結(jié)或電烙止血，用紗布填塞局部，24h后取出。 4. 宮頸成形縫合 。 錐切時(shí)醫(yī)生要注意什么？ 1.切除宮頸創(chuàng)面的頂端應(yīng)與內(nèi)口方向一致，如切斜或切得過(guò)多，可誤傷周圍組織，或引起大出血。 2.切除范圍應(yīng)包括宮頸病灶區(qū)及大部分頸管組織，避免由于切得過(guò)少過(guò)淺，而達(dá)不到全面檢查病變的要求。 3.取下宮頸標(biāo)本，于12點(diǎn)處穿以絲線，作為標(biāo)志，以便確定病變部位。 錐切術(shù)后近期的處理措施有哪些？ 宮頸錐切術(shù)后做如下處理： 1.應(yīng)用抗生素及止血藥，以預(yù)防感染和出血。 2.術(shù)后創(chuàng)面可有少許血性分泌物，不需處理。若滲血較多可用明膠海綿，止血粉或紗布?jí)浩戎寡?，必要時(shí)可以縫扎。 3.一般術(shù)后5～6周創(chuàng)面為黏膜覆蓋，此時(shí)可用子宮探針探宮頸管。若發(fā)現(xiàn)宮頸管狹窄，可用小號(hào)擴(kuò)張器擴(kuò)張，以利月經(jīng)通暢。 錐切的并發(fā)癥有哪些？ 1.出血：術(shù)中和術(shù)后發(fā)生均可發(fā)生。出血部位多在3點(diǎn)和9點(diǎn)，繼發(fā)性出血多于術(shù)后10d左右發(fā)生，應(yīng)及時(shí)給予止血；出血多者，行縫合結(jié)扎。 2.宮頸狹窄：與患者年齡（大于45歲）和錐切深度（大于18mm）有關(guān)。多見(jiàn)于多見(jiàn)于極年輕或圍絕經(jīng)者。術(shù)后感染和術(shù)后出血時(shí)間延長(zhǎng)也是造成狹窄的原因。術(shù)前排除和治療陰道宮頸感染，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，掌握手術(shù)范圍和深度，避免對(duì)宮頸管組織過(guò)度灼傷是預(yù)防宮頸狹窄的有效措施。 3.病灶殘留與復(fù)發(fā)：術(shù)后標(biāo)本切緣病理組織學(xué)觀察是評(píng)價(jià)手術(shù)是否成功的一個(gè)指標(biāo)。若切緣陽(yáng)性，可作為殘存CIN的預(yù)兆。對(duì)宮頸錐切后陽(yáng)性切緣的患者應(yīng)反復(fù)細(xì)胞學(xué)涂片、陰道鏡檢查、宮頸活檢、宮頸管搜刮追蹤隨訪，若顯示明顯殘存病灶可重復(fù)切除術(shù)。殘存CINI、CINII可通過(guò)細(xì)胞學(xué)、陰道鏡隨訪監(jiān)測(cè)，對(duì)LEEP后切緣陽(yáng)性問(wèn)題，因LEEP過(guò)程中對(duì)創(chuàng)面基地及周圍組織的熱燒灼，可以破壞殘存病的病灶達(dá)到治療，除非殘留CIN才需要重復(fù)錐切或子宮切除。術(shù)后細(xì)胞學(xué)復(fù)查為低度子宮上內(nèi)病變者臨床復(fù)發(fā)較少，若顯示高度子宮上皮內(nèi)病變者將有高的復(fù)發(fā)幾率，術(shù)后持續(xù)高危型HPV陽(yáng)性也是復(fù)發(fā)的因素，復(fù)發(fā)者可重復(fù)錐切術(shù)。 4.對(duì)妊娠和分娩影響:冷刀錐切有較高的早產(chǎn)兒發(fā)生率。LEEP對(duì)于妊娠情況，低出生體重兒、早產(chǎn)率及分娩方式無(wú)明顯影響。 宮頸錐切術(shù)后如何隨訪？ 術(shù)后注意觀察陰道分泌物、陰道出血及子宮頸修復(fù)等情況。復(fù)發(fā)多發(fā)生在第1年，第1年每3個(gè)月做細(xì)胞學(xué)、高危型hpv檢測(cè)及陰道鏡檢查，若正常者第2年改為每6個(gè)月一次陰道鏡和細(xì)胞學(xué)檢查，有條件者隨訪時(shí)間應(yīng)是3-5年。宮頸錐切療效判斷：術(shù)后錐切標(biāo)本切緣發(fā)現(xiàn)CIN為手術(shù)殘留；術(shù)后半年無(wú)CIN病變?yōu)橹斡?；術(shù)后半年里仍有CIN為病變持續(xù)存在；手術(shù)后無(wú)CIN殘留，在半年后發(fā)現(xiàn)CIN為病變復(fù)發(fā)。2020年04月29日7501
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楊鳳主治醫(yī)師 濟(jì)南市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 切除包括宮頸病變及整個(gè)轉(zhuǎn)化區(qū)?；蛘邠Q一句話就是轉(zhuǎn)化區(qū)大環(huán)切除術(shù)（Large Loop Excision of the Transformation Zone, LLETZ）。轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)的結(jié)構(gòu)包括腺體開(kāi)口、納氏小囊和化生上皮以及醋酸白色上皮。這就意味需要切除包括所有腺體開(kāi)口范圍的組織，該患者需要切除的范圍幾乎包括了整個(gè)宮頸，其直徑大約3-3.5cm，如何下刀，電環(huán)能解決嗎？ 對(duì)LEEP，根據(jù)不同的病灶范圍選取不同直徑的電環(huán)，一般最大的電環(huán)直徑是2cm，可有不同的深淺度。 用直徑2cm 的電環(huán)，通過(guò)旋轉(zhuǎn)切除法，也可以達(dá)到直徑4cm以上的切除范圍，將包括所有腺體開(kāi)口的整個(gè)轉(zhuǎn)化區(qū)完整切除，最后病理。 這類手術(shù)最好由有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生執(zhí)行，假如剛開(kāi)始接觸LEEP的醫(yī)生最好不要選擇這類患者。因?yàn)檫@類手術(shù)關(guān)系到切除范圍、術(shù)中止血、創(chuàng)面愈合以及后續(xù)隨訪的諸多問(wèn)題。 所以LEEP不是誰(shuí)會(huì)做誰(shuí)不會(huì)做，而是哪個(gè)患者需要做，如何做，由誰(shuí)來(lái)做，如何做得更好的問(wèn)題。 假如選擇冷刀錐切同樣存在大面積切除外緣的選擇決定問(wèn)題，并非冷刀就是全能的。 回顧患者的就醫(yī)診治過(guò)程，可謂步步驚心，也是考驗(yàn)醫(yī)生的思維和判斷能力，對(duì)于累及腺體深部的宮頸病變不能掉以輕心，其貌不揚(yáng)卻危機(jī)四伏，這個(gè)患者最后還是化險(xiǎn)為夷，以后密切隨訪觀察，萬(wàn)幸至極。2020年04月11日4506
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錢德英主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 婦科 大家好，我是錢德英醫(yī)生。 我在廣州，我是婦產(chǎn)科的主任醫(yī)師現(xiàn)在跟大家一起談一下宮頸錐切的宮頸利普刀治療是否有效，宮頸利普刀主要適用于宮頸的高級(jí)別的癌前病變相相，呃，相三。 通過(guò)利普刀他的店還的切除的作用，可以很好的去除病灶達(dá)到治療的目的，同時(shí)又保留了子宮可以保留了女性的生殖功能是目前對(duì)于宮頸癌前病變的首選的治療的方法。 同時(shí)，宮頸的利普刀是可以在門診的日間手術(shù)室里面完成的，不需要住院就大大地節(jié)省了時(shí)間。 宮頸的利普刀主要是在局麻的情況下就可以呃，順利的完成了。 通過(guò)局部麻醉就使到患者手術(shù)的部位，比如宮頸就沒(méi)有感覺(jué)，但是人還是清醒的哦，我們的患者都是在。 手術(shù)室里面。 站在旁邊的醫(yī)生助手對(duì)你進(jìn)行安撫呃，然后醫(yī)生進(jìn)行操作，其實(shí)在往往呃你還沒(méi)有感覺(jué)到有手術(shù)不舒服的情況下手術(shù)已經(jīng)完成了。 所以對(duì)于宮頸的利普刀的話，主要我們掌握了手術(shù)指征啊，當(dāng)然手術(shù)醫(yī)生的技巧是很重要的，就可以達(dá)到滿意的治療宮頸的高度病變的一個(gè)治療效果。 那當(dāng)然手術(shù)以后就需要呃，注意一下免重的體力活動(dòng)。 不要暫時(shí)不要過(guò)夫妻生活一般，宮頸這個(gè)手術(shù)的創(chuàng)面兩到三個(gè)月以后就可以恢復(fù)愈合以后同樣可以妊2020年02月14日3663
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2020年02月13日2029
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2019年12月12日6263
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