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林蓓主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 婦科 小問(wèn)號(hào):博士醫(yī)生,您上次說(shuō)到宮頸錐切術(shù)后患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)仍然比普通人群高,我還是想不明白,您曾經(jīng)說(shuō)過(guò),宮頸錐切術(shù)是宮頸高級(jí)別病變(HSIL)的首選治療方法,那手術(shù)都做了,怎么得癌的風(fēng)險(xiǎn)還高呢? 博士醫(yī)生:宮頸錐切術(shù)當(dāng)然可以大大降低“個(gè)人”患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn),但是錐切術(shù)后的這個(gè)“高危人群”的"帽子"并沒(méi)有被摘掉?!案呶H巳骸备捌胀ㄈ巳骸北容^,病變復(fù)發(fā)甚至患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)依然增高1。其原因手術(shù)并不是100%把疾病“去根”了,所以,術(shù)后的隨訪和長(zhǎng)期管理非常重要,錐切術(shù)后的宮頸癌和陰道癌在臨床也是時(shí)有發(fā)生的,所以醫(yī)生要盡責(zé),讓患者充分理解疾病的特點(diǎn),定期來(lái)規(guī)范地復(fù)查。 小問(wèn)號(hào):可是宮頸都切了,還能在哪里復(fù)發(fā)呀? 博士醫(yī)生:我們上次聊到HPV的感染的特點(diǎn)和術(shù)后HPV仍然陽(yáng)性的原因(忘記的童鞋可以點(diǎn)開(kāi)上一期復(fù)習(xí)哦),不論是術(shù)前的潛伏感染還是術(shù)后的再次感染,存在HPV持續(xù)感染的地方就可能再次出現(xiàn)病變。比如在頸管深處,陰道壁,外陰,這也是我們術(shù)后隨訪要關(guān)注的幾個(gè)地方。術(shù)后復(fù)查如果出現(xiàn)異常,就要去尋找哪里有病灶,及時(shí)干預(yù),阻止進(jìn)展。 小問(wèn)號(hào):我明白了,看來(lái)定期復(fù)查太重要了,那我們應(yīng)該啥時(shí)候復(fù)查,都復(fù)查些什么呢? 博士醫(yī)生:2012(需要改個(gè)最新版本)年美國(guó)(ASCCP)指南建議2:術(shù)后6-12個(gè)月復(fù)查HPV;術(shù)后6個(gè)月復(fù)查細(xì)胞學(xué),可聯(lián)合陰道鏡;如果HPV+或連續(xù)細(xì)胞學(xué)ASCUS或ASCUS以上,建議陰道鏡及頸管搔刮;如HPV陰性或連續(xù)兩次細(xì)胞學(xué)陰性,則常規(guī)隨訪,持續(xù)20年。我國(guó)(加入) 但是美國(guó)指南不一定適合中國(guó)國(guó)情,要記住的原則是“個(gè)體化”,每個(gè)患者病情都不一樣,不能一概而論,需要不同情況調(diào)整復(fù)查的時(shí)間間隔和方案,聽(tīng)醫(yī)生的指揮,按時(shí)來(lái)復(fù)查。 小問(wèn)號(hào):那什么樣的患者需要格外注意復(fù)查呢? 博士醫(yī)生:看來(lái)小問(wèn)號(hào)已經(jīng)學(xué)會(huì)抓重點(diǎn)了,這就涉及到宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)有哪些高危因素了,不同的研究發(fā)現(xiàn)了很多高危因素,比較統(tǒng)一的獨(dú)立高危因素是:“切緣情況”(切緣陽(yáng)性)【1, 3, 4】 和“年齡大”【3, 4】 。所以切緣陽(yáng)性,年齡大(尤其是50歲以上4)的患者,要格外關(guān)注,密切隨訪。其他的高危因素還有:轉(zhuǎn)化區(qū)類型,病變范圍,術(shù)前與術(shù)后病理結(jié)果的一致性,隨訪時(shí)細(xì)胞學(xué)異常,病理類型為AIS(原位腺癌)【1】等等 小問(wèn)號(hào):如果發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)了,該怎么辦呢? 博士醫(yī)生:這個(gè)就需要醫(yī)生根據(jù)患者的病情而綜合判斷,進(jìn)行個(gè)體化治療了??梢赃x擇密切隨訪,二次錐切,全子宮切除,陰道壁外陰病變可以的消融治療等等。需要說(shuō)明的問(wèn)題: ①錐切術(shù)后殘留和復(fù)發(fā)的概念,現(xiàn)在仍有爭(zhēng)議,故文中對(duì)此概念沒(méi)有明確提及。 ②錐切術(shù)后隨訪的指南還有2015年英國(guó)的NHSCSP建議,也是基于HPV和TCT陽(yáng)性而分層管理,隨訪間隔很長(zhǎng),我們臨床幾乎不會(huì)這樣做,寫(xiě)在科普文里,可能不太合適。 下面是英國(guó)的建議:錐切術(shù)后6個(gè)月TCT陰性+HPV陰性=返回常規(guī)篩查T(mén)CT陰性/LSIL+HPV陰性=3年后隨訪,如大于50歲,3年后隨訪陰性,常規(guī)5年隨訪TCT陰性/LSIL+HPV陽(yáng)性=陰道鏡TCT陰性/LSIL+HPV不明確=3個(gè)月TCTTCT:HSIL+不做HPV=(直接)陰道鏡2019年11月30日
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肖群副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 婦科 宮頸癌前病變由高危HPV病毒的持續(xù)感染引起。宮頸錐切術(shù)是治療宮頸癌前病變(CIN2、CIN3)的主要方法。臨床上主要包括冷刀錐切和LEEP刀錐切。其中LEEP手術(shù)由于操作相對(duì)簡(jiǎn)單,出血少,手術(shù)時(shí)間短,無(wú)需住院等優(yōu)點(diǎn),已在臨床廣泛應(yīng)用。手術(shù)的目的主要是切除宮頸高級(jí)別病變組織,而不是切除HPV病毒。滿意的宮頸錐切術(shù)是可以切除大部分HPV病毒的,術(shù)后病理提示切除部分存在高級(jí)別病變,切緣干凈,且切緣距離病變部位》1mm,即是滿意的切除術(shù)。但HPV感染還存在潛伏感染,亞臨床感染期,這時(shí)是無(wú)法通過(guò)陰道鏡來(lái)確認(rèn)感染部位的,HPV感染還有一個(gè)特點(diǎn)就是多灶性,由于患者存在多個(gè)感染部位,所以有時(shí)很難完全切除干凈,這時(shí)術(shù)后定期隨訪就顯得尤為重要。一般術(shù)后3—6月要復(fù)查T(mén)CT,HPV。如果是同一型別持續(xù)感染,要復(fù)查陰道鏡,確定是否還有高級(jí)別病變的部位,如果發(fā)現(xiàn)還有高級(jí)別病變部位,則還需要再次錐切。如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)高級(jí)別病變部位,單純的HPV感染可以輔助藥物治療,同時(shí)應(yīng)積極鍛煉身體,提高免疫力,保證優(yōu)質(zhì)睡眠,定期復(fù)診。2019年10月24日
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張坤主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 婦科 Leep手術(shù)是采用高頻無(wú)線電刀利用微波進(jìn)行對(duì)人體組織進(jìn)行切割、止血等的一種微創(chuàng)的手術(shù)方法。這是一種比較先進(jìn)的技術(shù),較為廣泛的應(yīng)用于婦科診斷和治療宮頸病變的手術(shù)中。具備疼痛小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、安全、療效明顯、并發(fā)癥小的特點(diǎn),而且在做宮頸手術(shù)時(shí),通常在門(mén)診即可完成,不需住院,患者花費(fèi)少,誤工期也短。Leep手術(shù)的適應(yīng)癥常見(jiàn)的有:進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡檢查后,懷疑宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)II、III級(jí)的;持續(xù)存在的宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)I級(jí)而且無(wú)法定期隨訪的;懷疑有宮頸早期浸潤(rùn)癌或者原位癌的;宮頸尖銳濕疣;宮頸炎癥,反復(fù)同房后出血經(jīng)保守治療效果差的。雖然Leep手術(shù)具有各種優(yōu)勢(shì),也要注意適應(yīng)癥的選擇,另外術(shù)后因?yàn)閷m頸創(chuàng)傷面的愈合需要2個(gè)月,所以2個(gè)月內(nèi)不要同房,以免影響傷口愈合。注意外陰清潔,勤洗外陰,但不要自行陰道內(nèi)塞藥和陰道沖洗。按照醫(yī)囑復(fù)查創(chuàng)面恢復(fù)情況,依據(jù)病理結(jié)果決定進(jìn)一步治療。2019年10月08日
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胡敏醫(yī)師 中山一院 婦科 宮頸高級(jí)別商品率病變,包括C2或C03是需要行宮頸錐切術(shù),宮頸錐切術(shù)的手術(shù)時(shí)間是在月經(jīng)干凈三到七天。 手術(shù)后阿一般是一到兩個(gè)星期左右是一個(gè)脫痂期也會(huì)有出血的可能,如果出血多需要來(lái)醫(yī)院行宮頸創(chuàng)面局部止血治療,一般我們是后一個(gè)月,做個(gè)白帶常規(guī)檢查了解有沒(méi)有陰道感染炎癥,看創(chuàng)面修復(fù)的情況,術(shù)后三個(gè)月到半年可以再?gòu)?fù)查,一個(gè)宮頸的細(xì)胞和HPV病毒的復(fù)查。 如果結(jié)果是正常情況下,我們以后就定期復(fù)查。 然后根據(jù)術(shù)后的病理結(jié)果,如果有問(wèn)題比較嚴(yán)重的我們就根據(jù)具體的病情可了解結(jié)合病人的年齡哪生育啊,看了解是否需要行全子宮切除手術(shù)。2019年09月29日
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伍霞副主任醫(yī)師 白云區(qū)第二人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 今天講宮頸錐切術(shù)高級(jí)別鱗狀上皮病變HPV持續(xù)感染白帶異常有異味。 同房出血,這樣一類的患者,我們建議做宮頸錐切術(shù)。 現(xiàn)在我們普遍使用的是利普刀,這種手術(shù)方式非常簡(jiǎn)便,門(mén)診就可以操作患者不需要住院,然后呢,恢復(fù)很快,但是有一個(gè)缺點(diǎn)就是容易。 脫痂的時(shí)候會(huì)出血,另外呢,可能會(huì)宮頸管會(huì)粘粘。 當(dāng)然,這種情況也是比較少發(fā)生的另外一種就是我們傳統(tǒng)的手術(shù)方式就是冷刀的方式,這種方式的話呢,相對(duì)來(lái)說(shuō)這種a晚期的出血啊,和宮頸管黏黏的這種風(fēng)險(xiǎn)會(huì)小一些,但是這種患者是需要住院手術(shù)的,所以每一個(gè)患者根據(jù)自己的情況決定手術(shù)方式。2019年09月09日
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彭靖主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 子宮頸錐形切除術(shù)(簡(jiǎn)稱錐切)是將子宮頸由外向內(nèi)圓錐形切除一部分的手術(shù) 權(quán)威觀點(diǎn)認(rèn)為,一個(gè)醫(yī)院錐切術(shù)開(kāi)展的多少可以某種程度上體現(xiàn)其對(duì)子宮頸癌的治療水平。但一些患者不理解,認(rèn)為都要變成癌了,干脆把子宮切了,干嘛受兩次罪呢? 但不能這么做,至少有兩方面原因: 一方面,之所以稱為癌前病變,說(shuō)明它畢竟不是癌。 只是如果不進(jìn)行治療,經(jīng)過(guò)一段時(shí)間(平均3-8年)后會(huì)變成癌。而且,“宮頸病變”說(shuō)到底仍然是“宮頸”本身的問(wèn)題,除非發(fā)展成晚期宮頸癌,一般不會(huì)傷到子宮。因此,大多數(shù)的情況下錐切就足夠了,沒(méi)有必要傷及無(wú)辜切除子宮。對(duì)于年輕婦女的宮頸癌前病變,如果切除子宮,屬于治療過(guò)度! 另一方面,對(duì)于某些早期的宮頸癌(專業(yè)術(shù)語(yǔ)稱IA1期、IA2期,還是IB1期) 如果直接行子宮切除,結(jié)果發(fā)現(xiàn)為IA1期宮頸癌,當(dāng)然很幸運(yùn),因?yàn)槿訉m切除剛好合適。但如果不幸是IA2期或IB1期,那就麻煩了。因?yàn)檫@種情況僅僅子宮切除是不夠的,還應(yīng)切除子宮旁邊的一些組織(即擴(kuò)大子宮切除)。這時(shí)要再做補(bǔ)救手術(shù)非常困難,非常容易損傷。 因此,對(duì)于陰道鏡活檢診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤變(即CIN)2-3級(jí)的患者,一般需要行錐切來(lái)進(jìn)行全面評(píng)價(jià),或者作為治療。對(duì)于陰道鏡活檢報(bào)告有原位癌、不除外浸潤(rùn)或者浸潤(rùn)深度不明確者,更要通過(guò)錐切判斷浸潤(rùn)深度。 ——轉(zhuǎn)自協(xié)和譚先杰教授2019年08月24日
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吳丹主任醫(yī)師 中國(guó)福利會(huì)國(guó)際和平婦幼保健院 宮頸疾病診治中心 LEEP術(shù),即高頻電波刀宮頸電圈切除術(shù),是近年發(fā)展起來(lái)的專門(mén)用來(lái)微創(chuàng)性診斷和治療宮頸疾病的專業(yè)技術(shù)。LEEP術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、疼痛小、出血少、時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。LEEP術(shù)主要應(yīng)用于CIN(宮頸上皮內(nèi)瘤樣變,即宮頸癌前病變)的治療,可以切除宮頸癌發(fā)病高危區(qū)(移形帶),有效阻止宮頸癌的發(fā)生。隨著LEEP術(shù)的廣泛開(kāi)展,眾多的癌前病變甚至原位癌患者得到了治愈,保留了子宮和生育能力,提高了生活質(zhì)量。許多患者對(duì)LEEP術(shù)了解不多或存在許多困惑: 1.哪些情況需要做LEEP術(shù)? LEEP術(shù)因操作簡(jiǎn)單,許多基層醫(yī)院都已廣泛開(kāi)展,由于適應(yīng)癥把控不規(guī)范,導(dǎo)致的并發(fā)癥如:出血、感染、宮頸管粘連等也相繼增多。 LEEP術(shù)一定要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征:(1) HSIL和原位癌;(2) 可疑宮頸早期浸潤(rùn)性癌明確浸潤(rùn)范圍;(3) 持續(xù)LSIL(或P16+)、LSIL累腺或患者隨訪不便; (4) 細(xì)胞學(xué)提示HSIL但陰道鏡檢查陰性的患者;(5)部分宮頸肥大、外翻、納囊、息肉等合并有癥狀的患者。 2.手術(shù)時(shí)疼不疼? 因?qū)m頸的神經(jīng)主要分布在宮頸管深部,表面的神經(jīng)很少,所以LEEP手術(shù)時(shí)患者僅有輕微的疼痛,主要表現(xiàn)為酸脹感,象月經(jīng)來(lái)潮前或輕度痛經(jīng)的感覺(jué),是可以忍受的。手術(shù)時(shí)間僅需5分鐘左右。當(dāng)然如果患者對(duì)疼痛的閾值低,也可以宮頸局麻或靜脈麻醉,睡一小覺(jué)手術(shù)就結(jié)束了。 3.術(shù)后有什么反應(yīng)?需要注意什么?會(huì)留疤嗎?術(shù)后多久可以性生活? LEEP術(shù)的范圍應(yīng)超過(guò)病變的5 mm,切除的深度依據(jù)病變的程度、宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的類型和患者的生育情況各不相同(5mm-25mm)。術(shù)后患者基本無(wú)不適反應(yīng),休息半小時(shí)就可回家。術(shù)后一周可出現(xiàn)多量陰道黃水樣或血水樣分泌物,術(shù)后2周左右創(chuàng)面脫痂時(shí)有少量陰道流血,伴有碎組織或血塊(需用衛(wèi)生巾),一般不會(huì)超過(guò)月經(jīng)量均為正?,F(xiàn)象,術(shù)后1個(gè)月內(nèi)少量的出血和血水樣分泌物都屬正常,其間會(huì)有正常的月經(jīng)來(lái)潮(月經(jīng)血和創(chuàng)面的出血是很容易分清的)一個(gè)月后出血停止。術(shù)后部分患者可伴有輕微腰骶部酸脹。應(yīng)保持外陰清潔、干燥,不要穿緊身內(nèi)褲、勤換洗、每天溫水清洗外陰;正常工作是不影響的,適當(dāng)休息,不做重體力勞動(dòng);多吃高蛋白食物,如蛋、雞、魚(yú)、瘦肉及牛奶等。注意若術(shù)后如出現(xiàn)分泌物異味、高熱、下腹痛、陰道流血多于月經(jīng)量等癥狀應(yīng)及時(shí)來(lái)院就診。LEEP術(shù)后一個(gè)月宮頸創(chuàng)面就基本恢復(fù)了,間質(zhì)的完全恢復(fù)需2個(gè)月,因此術(shù)后2個(gè)月就可以性生活了。一般術(shù)后不會(huì)留疤,部分患者會(huì)有頸管口局部的增生,也屬正?,F(xiàn)象。 4.術(shù)后會(huì)不會(huì)影響生育?多久能懷孕? 隨著LEEP術(shù)的廣泛開(kāi)展和適應(yīng)癥的嚴(yán)格把控,它對(duì)生育的影響越來(lái)越小。LEEP術(shù)前,需要陰道鏡評(píng)估轉(zhuǎn)化區(qū)情況、病變的程度和范圍,同時(shí)考慮患者的生育情況決定切除的范圍和深度。如果患者未生育或希望再生育,宮頸管不能切除太深,盡可能的保護(hù)宮頸管的功能。已經(jīng)有大量的臨床案例提示LEEP術(shù)是安全有效的,對(duì)不孕、早產(chǎn)、宮頸機(jī)能不全的影響很小。一般LEEP術(shù)后原發(fā)病治愈后3-6個(gè)月就可以備孕了。 5.關(guān)于LEEP術(shù)的開(kāi)展,存在哪些亂象?患者該怎樣注意才能避免不必要的LEEP治療? 由于LEEP術(shù)操作簡(jiǎn)單易于掌握,由于LEEP術(shù)操作簡(jiǎn)單易于掌握,可以在門(mén)診執(zhí)行,基層醫(yī)院也已廣泛開(kāi)展,目前有被過(guò)度應(yīng)用的趨勢(shì),許多醫(yī)院尤其是民營(yíng)醫(yī)院沒(méi)有嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,一些單純TCT報(bào)告異?;騿渭僅PV攜帶者便輕易予以手術(shù),有文獻(xiàn)提示有近80%的LEEP存在過(guò)度治療或治療不足,嚴(yán)重危害女性的身心健康。作為醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格把握LEEP術(shù)適應(yīng)癥,注意手術(shù)禁忌癥,避免LEEP過(guò)度應(yīng)用及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)患者而言,建議患者到正規(guī)醫(yī)院接受手術(shù)。 6.LEEP術(shù)后如何隨訪? HSIL患者 LEEP術(shù)后的隨訪主要通過(guò)細(xì)胞學(xué)、高危HPV檢測(cè)和陰道鏡檢查。一般術(shù)后一周復(fù)診看LEEP切除組織病理報(bào)告,為下一步治療提供建議。術(shù)后一個(gè)月復(fù)診觀察創(chuàng)面愈合情況。術(shù)后3個(gè)月做細(xì)胞學(xué)檢查,術(shù)后6個(gè)月HPV檢測(cè)。宣布治愈需要細(xì)胞學(xué)和HPV均陰性并結(jié)合陰道鏡評(píng)估,治愈后可以6-12個(gè)月隨訪。治療后需要隨訪20年。2019年06月07日
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陳貴芹副主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 婦科 1、LEEP術(shù)是治療宮頸病變的有效方法之一,術(shù)前必須經(jīng)過(guò)宮頸專科醫(yī)生的陰道鏡評(píng)估,以確定手術(shù)方式及手術(shù)范圍。 2、手術(shù)時(shí)間選擇:月經(jīng)干凈后3-7天;絕經(jīng)女性無(wú)此限制。 3、術(shù)前檢查要完善:白帶常規(guī)、凝血四項(xiàng)、傳染病四項(xiàng)、宮頸活檢病理結(jié)果,且在有效期內(nèi);必要時(shí)查心電圖、彩超等。 4、手術(shù)費(fèi)用大概需3000元(不含病理、檢查、藥費(fèi));若全部包含,一般不超過(guò)5000元 5、術(shù)前需簽署手術(shù)知情同意書(shū),確定手術(shù)具體時(shí)間。 6、術(shù)前72小時(shí)禁止同房,術(shù)前晚淋浴。 7、手術(shù)日可正常進(jìn)食,著寬松棉質(zhì)衣服,不化妝、不佩戴首飾,禁止穿含金屬的衣服,若內(nèi)衣含金屬,應(yīng)提前去除。 8、術(shù)前測(cè)體溫、血壓;若體溫超過(guò)37.5度,手術(shù)暫停;高血壓患者應(yīng)常規(guī)服藥。 9、手術(shù)時(shí)間一般30分,疼痛和活檢程度相當(dāng),無(wú)須緊張。 10、術(shù)后需送病理,并按照規(guī)定時(shí)間復(fù)診。 11、祝您心情愉快,早日康復(fù)!2019年06月03日
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孫旖主治醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 婦產(chǎn)科 >>>術(shù)前用物:1. 床墊2塊術(shù)前飲食:<<<1.無(wú)特殊要求,清淡易消化飲食即可。2.術(shù)前一日晚10:00后禁食禁水。>>>術(shù)晨準(zhǔn)備:1. 衣服反穿,扣子扣在背后,內(nèi)衣內(nèi)褲脫掉。2.不得佩戴金銀首飾、假牙。3. 修剪指甲,有指甲油請(qǐng)及時(shí)清洗干凈,以防影響術(shù)中監(jiān)護(hù)儀的正常監(jiān)護(hù)。4. 用物:床墊1塊交給前來(lái)接送的師傅帶至手術(shù)室。術(shù)后飲食:<<<1.術(shù)后2小時(shí)無(wú)惡心嘔吐,可正常進(jìn)食進(jìn)水。少部分病人會(huì)有麻醉反應(yīng),有嘔吐的話暫緩喝水吃東西。2.術(shù)后一個(gè)月禁忌活血食物,如桂圓、人參等。3.營(yíng)養(yǎng)均衡,每日補(bǔ)充蛋白質(zhì)、蔬菜、水果等食物,避免暴飲暴食,保持大小便通暢,貧血者多食鐵質(zhì)含量較高的食物,如豬肝、香菇、血糯米等食物。>>>術(shù)后活動(dòng):1.術(shù)后清醒后即可正?;顒?dòng)。2. 下床活動(dòng)前請(qǐng)先進(jìn)食后床邊坐片刻再慢慢下床,以預(yù)防體位性低血壓。3.術(shù)后3個(gè)月不能做騎跨動(dòng)作,如騎車、練瑜伽等。>>>恢復(fù)要點(diǎn):1.術(shù)后2周左右,陰道會(huì)有少量暗紅色出血,請(qǐng)不必?fù)?dān)心:如有大量鮮紅色陰道出血,請(qǐng)及時(shí)來(lái)院就診。2019年01月29日
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