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譚先杰主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 1.什么是冷刀錐切？什么是利普錐切？宮頸錐切是宮頸錐形切除術(shù)的簡(jiǎn)稱，也就是圓錐形切除宮頸的一部分，完整地切除容易發(fā)生病變的宮頸柱狀上皮和鱗狀上皮的移行帶，然后做全面的病理檢查，以確定宮頸病變的性質(zhì)和嚴(yán)重程度。宮頸錐切的方式包括傳統(tǒng)的冷刀錐切（CKC ）、高頻電刀圈宮頸環(huán)形電切（LEEP）、激光錐切和改良普通電刀宮頸錐切等。所謂冷刀，就是用傳統(tǒng)的手術(shù)刀片來切割，它是相對(duì)利普（LEEP）、激光或者電刀來說的，因?yàn)楹竺孢@幾種切割工具在工作時(shí)都要產(chǎn)生熱量，而用手術(shù)刀切割時(shí)不產(chǎn)生熱量，所以，叫做冷刀。（冷刀錐切所用的刀）（Leep錐切所用的刀）2. 利普（LEEP）是一種更先進(jìn)的錐切方式嗎？利普是一種新的錐切方式，但未必更先進(jìn)。冷刀錐切一直被認(rèn)為是宮頸錐切領(lǐng)域的“金標(biāo)準(zhǔn)”，優(yōu)點(diǎn)是可以一次性切除足夠大的、完整的宮頸標(biāo)本用于組織病理學(xué)診斷，邊緣病變的切凈率較高。而且，由于是使用手術(shù)刀切除，沒有熱量，切緣組織不受電熱反應(yīng)的破壞，病理醫(yī)生更容易判斷邊緣到底有沒有病變。（冷刀錐切標(biāo)本示意）冷刀錐切的缺點(diǎn)是操作相對(duì)復(fù)雜，需要麻醉，需要在手術(shù)室進(jìn)行，出血也比利普刀多一些。（冷刀錐切手術(shù)步驟示意）LEEP的優(yōu)勢(shì)是操作相對(duì)簡(jiǎn)單，在門診就可以進(jìn)行，一般不需要麻醉。它是通過高頻電圈刀（其實(shí)也就是一根通電的鋼絲），邊切邊凝，所以出血比較少。（Leep手術(shù)步驟示意）LEEP的缺點(diǎn)是切緣容易被LEEP的電流破壞，可能影響病理診斷。（Leep標(biāo)本示意）3. 怎么選擇呢？是做冷刀CKC，還是利普LEEP?其實(shí)到底是冷刀還是利普，并沒有絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)。通常宮頸癌前病變，也就是宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN由輕到重分為CIN1，CIN2和CIN3三個(gè)級(jí)別。不是太好理解，那就打個(gè)比方。如果將宮頸上皮的全層看作一面墻，畫出三條線將它從地板到天花板分為三個(gè)等分。通常而言，異常細(xì)胞是從地板（基底膜）往上開始發(fā)展的。如果異常細(xì)胞所占的地盤沒有超過下1/3，病變就稱為CIN1。如果超過1/3但沒有超過了2/3，就稱為CIN2，如果超過了2/3，就稱為CIN3了?。▽m頸上皮內(nèi)瘤變CIN示意圖）如果是CIN3，除非是患者很年輕需要生育，最好冷刀錐切。如果是不能排除有浸潤(rùn)癌，或者浸潤(rùn)深度不詳，也建議冷刀錐切，目的是更為準(zhǔn)確地判斷切緣情況，或者判斷腫瘤浸潤(rùn)深度，以確定疾病的嚴(yán)重程度，也就是分期。而如果是CIN2，因?yàn)椴∽儽旧砭筒恢兀芯売袩o病變的情況不太重要。如果患者年輕還有生育要求，做利普可能更好。4 錐切對(duì)未來懷寶寶有影響嗎？宮頸錐切本身并不影響精子和卵子的結(jié)合過程，從某種程度上還會(huì)增加精子與卵子的結(jié)合機(jī)會(huì)（宮頸管縮短了，病變治療后宮頸環(huán)境變好了）。理論上，對(duì)宮頸的任何手術(shù)操作，都可能不同程度地影響宮頸的功能，導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。冷刀錐切由于切除范圍和深度比利普要大，對(duì)宮頸功能的影響更重，前述的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更大一些。但實(shí)際上，與一般沒有接受過宮頸手術(shù)的婦女相比，接受過宮頸手術(shù)的婦女懷孕后更小心謹(jǐn)慎一些，會(huì)部分抵消對(duì)妊娠結(jié)局的不良影響。更多內(nèi)容，可閱讀《子宮情事》，京東、當(dāng)當(dāng)、亞馬遜和天貓等均有售。2019年01月08日
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2018年12月28日7086
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高春英主任醫(yī)師 吉林省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 宮頸錐切術(shù)是一個(gè)古老的婦科手術(shù)，距今已有180年的歷史，在宮頸病變的診斷和治療中至今仍具有舉足輕重的重要作用。宮頸錐切術(shù)可以明確宮頸病變的程度，決定下一步處理的方式，有時(shí)有治療的意義。所以說宮頸錐切既是CIN的診斷手段之一，也是CIN的治療方法。宮頸活檢是宮頸病變的檢查手段，當(dāng)細(xì)胞學(xué)出現(xiàn)異常時(shí)需宮頸活檢明確診斷，宮頸活檢沒有治療意義，當(dāng)然也不能完全代替錐切宮頸錐切適應(yīng)癥包括：（1）陰道鏡無法看到病變的邊界；（2）陰道鏡未見鱗柱交界；（3）主要的病變位于子宮頸管內(nèi)；（4）超出陰道鏡能檢查到的范圍；（5）宮頸刮片為CINⅢ或CIS；（6）子宮搔刮術(shù)所得標(biāo)本病理為異常或不能肯定者；（7）細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和活檢檢查結(jié)果不符；（8）疑為子宮頸腺癌者。宮頸錐切術(shù)包括冷刀錐切術(shù)（Cold Knife Conization，CKC）和宮頸環(huán)形電切術(shù)（Loop Electro-surgical Excisional procedure，LEEP）。LEEP的適應(yīng)癥包括：(1)細(xì)胞學(xué)為意義不明確的不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）或不典型腺細(xì)胞（AGC），陰道鏡檢查無明顯異常者；(2)細(xì)胞學(xué)或陰道鏡檢查懷疑高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）；(3)陰道鏡檢查不滿意，細(xì)胞學(xué)異常者；(4)陰道鏡和活檢證實(shí)的CINⅠ呈持續(xù)狀態(tài)，無隨診條件；(5)CINⅠ級(jí)伴高危型HPV感染者；(6)CINⅡ患者；(7)部分CINⅢ級(jí)中的重度不典型增生患者，但不包括原位癌。LEEP的優(yōu)點(diǎn)包括不使用麻醉或僅用局部浸潤(rùn)麻醉，操作時(shí)間短，損傷小，出血少，技術(shù)簡(jiǎn)便，費(fèi)用低等。但是對(duì)于微小浸潤(rùn)癌、原位癌和妊娠婦女不宜用LEEP。如要求宮頸深度>2.0㎝，寬度>2.5㎝，以用CKC為宜，而不用LEEP。CKC的優(yōu)點(diǎn)包括切除范圍和深度足夠大，可提供滿意的標(biāo)本。但CKC也有缺點(diǎn)，即手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，感染、術(shù)中術(shù)后出血多，宮頸粘連和宮頸機(jī)能不全的發(fā)生率較高。在我們科室（婦瘤一科）CKC需住院手術(shù)，LEEP可在門診手術(shù)。錐切手術(shù)的時(shí)間一定要選擇在月經(jīng)干凈后一周內(nèi)施行，宮頸錐切后處理策略要參考錐切病理結(jié)果，結(jié)合患者年齡、有沒有生育要求、切緣情況、隨診條件等情況制定個(gè)體化治療方案。讀了以上的科普知識(shí)，希望你能讀懂你是否需要做宮頸錐切手術(shù)。本文系高春英醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年07月07日16404
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呂洪濤副主任醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院 婦科 隨著人們對(duì)于宮頸癌篩查的認(rèn)識(shí)水平的增長(zhǎng)，以及國(guó)家兩癌（宮頸癌、乳腺癌）普查工作的開展，越來越多的人接受宮頸癌的篩查。從而使宮頸癌的發(fā)病率減少，很多人在宮頸癌前病變的階段就可以得到治療，所以現(xiàn)在接受宮頸錐切的患者非常多。雖然宮頸錐切是一個(gè)小的手術(shù)，但是手術(shù)后也會(huì)有很多問題需要注意。最常見的就是術(shù)后陰道出血，那錐切術(shù)后陰道流血是不是正常的呢？聽我娓娓道來。宮頸錐切分兩種。一種是宮頸病變組織切除之后，醫(yī)生用可吸收縫線縫合創(chuàng)面壓迫止血；另一種是切除病變之后的用電刀燒灼創(chuàng)面止血。不管哪一種止血方式，雖然手術(shù)中都會(huì)達(dá)到止血的效果，但是手術(shù)后很多因素會(huì)影響到創(chuàng)面，導(dǎo)致創(chuàng)面再次出血。舉個(gè)例子，手指頭不小心被刀子劃破，包扎止血，如果傷口剛剛結(jié)痂就被碰掉，肯定還是會(huì)再次出血。宮頸創(chuàng)面的出血也是這個(gè)道理。而且宮頸在陰道頂端，處在一個(gè)潮濕、細(xì)菌數(shù)目很多的環(huán)境中，愈合時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)，再次出血的時(shí)間也會(huì)比較長(zhǎng)。所以，宮頸錐切術(shù)后出血是很常見的現(xiàn)象。但是，如果出血量很多，像來月經(jīng)一樣流血不止，就不正常了。可能是創(chuàng)面大塊的結(jié)痂脫落引起較大的血管出血，需要緊急到醫(yī)院就診。醫(yī)生處理方式也不外乎那么幾種，用止血藥、陰道塞紗布?jí)浩?、再次手術(shù)縫合或電凝止血。那么，有哪些因素會(huì)影響到宮頸創(chuàng)面的愈合，導(dǎo)致陰道流血呢？一、機(jī)械刺激：劇烈運(yùn)動(dòng)、深蹲、便秘、用力大小便、咳嗽等，甚至有一個(gè)患者出院一周，開車時(shí)突然一個(gè)剎車，導(dǎo)致宮頸脫痂出血。二、感染：如果有陰道炎的話，會(huì)影響刀口的愈合。三、糖尿病、貧血等基礎(chǔ)疾病，也會(huì)影響刀口愈合。另外，宮頸血運(yùn)豐富容易出血，但血運(yùn)豐富的好處是容易愈合，所以只要出血不多，炎癥不重，宮頸慢慢就會(huì)愈合的。需要的是只是時(shí)間。后記：有患者朋友追問：宮頸錐切術(shù)后陰道流黃水是正常的么？這個(gè)問題非常好。宮頸錐切術(shù)后愈合過程中的創(chuàng)面會(huì)像潰瘍一樣，會(huì)有很多滲液，加上手術(shù)過程陰道環(huán)境菌群失調(diào)，陰道分泌物也會(huì)多，會(huì)形成較多的陰道排液，一般是黃色，如果有少量出血的話可能會(huì)有粉色、紅色或者褐色的東西。一般觀察就可以了。但是，如果陰道分泌物有腥臭味，或者外陰瘙癢不適。可能是繼發(fā)陰道炎，需要到醫(yī)院化驗(yàn)一下陰道分泌物，必要時(shí)陰道用用藥。但是一般要術(shù)后2周后才能陰道塞藥，以免引起創(chuàng)面出血。本文系呂洪濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年06月03日32217
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王素琴副主任醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 婦科 患者因CIN3，或面積較大的CIN2，需要行宮頸錐切術(shù)時(shí)，選擇冷刀還是LEEP？非常困惑。 其實(shí)困惑的不只是患者，專業(yè)婦科醫(yī)生在這個(gè)問題上，也存在分歧。 個(gè)人觀點(diǎn)認(rèn)為：LEEP和冷刀，只是錐切方式的不同，目的均是切除病變。 通過十多年的經(jīng)驗(yàn)積累，及術(shù)后隨訪，本人更傾向于LEEP，存在以下優(yōu)點(diǎn)： 1.邊切邊凝，手術(shù)快，出血少，患者痛苦少； 2.術(shù)前評(píng)估病變范圍，LEEP采用不同的刀頭和手法，可達(dá)到完整切除病灶的目的，無殘留病灶； 3.較好的保持宮頸正常形態(tài)；而冷刀錐切術(shù)后宮頸正常形態(tài)受到破壞，為以后的篩查，隨訪帶來很多麻煩，增加患者的痛苦，和醫(yī)務(wù)人員處理的難度； 4.宮頸機(jī)能不全發(fā)生率低，特別適合有生育要求的患者； 5.可重復(fù)進(jìn)行：如果隨訪過程中，病變復(fù)發(fā)，或新發(fā)病變，可重復(fù)進(jìn)行。 所以，通過不同的手術(shù)技巧，LEEP在宮頸錐切中的應(yīng)用將更為廣泛、安全、有效！ 您了解了嗎？ 本文系王素琴醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年05月04日15541
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劉鳳娟副主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 婦科 宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）是利用高頻電刀產(chǎn)生的高頻電波，由外向內(nèi)呈圓錐形的形狀切下一部分宮頸組織。它一方面是為了作病理檢查，確診宮頸的病變；另一方面也是切除病變的一種治療方法。最佳手術(shù)時(shí)機(jī)是月經(jīng)干凈3-7天且未同房，且完善各項(xiàng)術(shù)前檢查（包括血液檢查、白帶檢查）正常范圍。 哪些患者需要做LEEP： 1、慢性宮頸炎（糜爛、外翻、宮頸息肉等） 2、宮頸濕疣 3、CIN和CIN合并濕疣 4、宮頸原位癌 手術(shù)注意事項(xiàng)： 5、手術(shù)期間患者一般為清醒狀態(tài)手術(shù)時(shí)間短，一般門診小手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，盡量放松及與醫(yī)生配合顯得尤為重要。 6、切記術(shù)后7-10天來院查看病理報(bào)告。 7、術(shù)后1月內(nèi)會(huì)出現(xiàn)少量陰道出血及流液，盡量避免騎車、重體力活及用腹壓的動(dòng)作。 8、術(shù)后需每周復(fù)查，觀察宮頸創(chuàng)面愈合情況。 9、術(shù)后3月內(nèi)避免同房及盆浴。 10、術(shù)后3月需復(fù)查宮頸細(xì)胞學(xué)（TCT）及病毒學(xué)（HPV）檢查。 11、如陰道出血超過月經(jīng)量應(yīng)立即就診，尤其術(shù)后7-14天創(chuàng)面結(jié)痂脫落期間。 本文系劉鳳娟醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年04月28日12519
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譚先杰主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 談?wù)剫D產(chǎn)科的幾個(gè)小手術(shù)，與需要的朋友分享，包括卵巢囊腫剔除、子宮肌瘤和子宮頸錐切。一對(duì)于卵巢囊腫剔除，如果做腹腔鏡手術(shù)，個(gè)人建議在肚子上多切開一個(gè)0.5厘米長(zhǎng)的小孔。雖然這樣會(huì)讓病人腹壁的美觀程度有所下降，因?yàn)楝F(xiàn)在追求單孔（臍孔）甚至無孔（經(jīng)胃腸道等自然腔道）腹腔鏡，但個(gè)人認(rèn)為多的一個(gè)孔是有用的，尤其對(duì)于沒有懷孕生子、沒有性生活、需要很好保護(hù)卵巢功能的患者。為什么？第一，多一個(gè)孔，就相當(dāng)于多出了一只手。不但剝離囊腫更得心應(yīng)手，需要縫合止血修補(bǔ)的時(shí)候也更方便（后面會(huì)提到）。第二，當(dāng)卵巢創(chuàng)面出血的時(shí)候，可以通過一個(gè)孔用流水不停沖洗，小的出血會(huì)自然停止。正如牙齒出血或者鼻子出血的時(shí)候，并不都需要縫合，也不需要電凝類似，用水沖沖就可以止血了。第三，即使用水沖洗的辦法不能止血，在創(chuàng)面不是血肉模糊而是較為清爽干凈的情況下，點(diǎn)狀精確止血而不是盲目片狀電凝止血，對(duì)卵巢功能的損傷會(huì)相對(duì)小一些。第四，如果必要，可以減少甚至不用電凝來止血，而通過傳統(tǒng)的縫合來止血。縫合過程中，多出來一個(gè)孔就有很有幫助。當(dāng)然，多孔還是單孔，蘿卜青菜，各有所愛。二然后說說子宮肌瘤剔除。對(duì)于子宮肌瘤，是切除子宮還是剔除肌瘤，如果剔除肌瘤，是用傳統(tǒng)的開腹還是用微創(chuàng)的腹腔鏡，需要結(jié)合“有關(guān)各方”的情況，權(quán)衡斟酌。可參見下面兩篇文章【子宮肌瘤十日譚】 第四日：是切除子宮還是剔除肌瘤和【子宮肌瘤十日譚】 第五日：是開腹剔除還是微創(chuàng)剔除個(gè)人而言，我傾向于在可能的情況下，設(shè)法剔除肌瘤而保留子宮。因?yàn)椋訉m給女人帶了每月一次的生理現(xiàn)象，為家庭帶來了孩子，帶來了歡笑，即使不再有功能了，也是一個(gè)隨身攜帶的“高級(jí)古董”，不能因?yàn)槟挲g大了、生小孩了、犯了錯(cuò)誤了（子宮肌瘤或其他良性疾?。?，就“一刀切”地給割了。盡管女性切除子宮后不會(huì)變成男人、不會(huì)迅速衰老、也不會(huì)影響性生活，但是，子宮切除后留下的空地兒，一定會(huì)有腸管來填充。換句話說，部分腸管需要搬一下家，并適應(yīng)新的環(huán)境。對(duì)于大多數(shù)人而言，腸管會(huì)很快適應(yīng)新環(huán)境。然而，會(huì)有少部分人手術(shù)后因創(chuàng)面粘連等原因，腸道功能恢復(fù)困難，加上心理上有對(duì)失去子宮的“委屈”，會(huì)產(chǎn)生種種難以解釋的不舒服（特別聲明，這只是個(gè)人觀點(diǎn)，請(qǐng)批判性閱讀）。所以，只要病情允許、只有條件具備、只要能排除肌瘤惡性變的可能，對(duì)于希望保留子宮的婦女，我都盡力而為，盡管在病人以外的人看來，有些難以理解。如果決定用腹腔鏡肌瘤剔除，我同樣愿意在腹部多開一個(gè)小孔，理由仍然是為了多出一只手，剔除肌瘤的時(shí)候更順手，縫合更順手和更結(jié)實(shí)一些。因?yàn)?，剔除瘤子留下子宮的目的，很多時(shí)候是為了生小孩，需要留下一個(gè)縫合可靠的健全子宮，而不是局部脆弱的子宮。三最后說說宮頸錐切。宮頸錐切的全稱是子宮頸錐形切除術(shù)，也就是圓錐形的切除子宮頸的一部分（三分之一到四分之一），完整切除最容易發(fā)生宮頸癌和癌前病變的那一部分---宮頸柱狀上皮和鱗狀上皮交接處（移行帶）?？梢哉f，宮頸錐切是子宮頸癌前病變和早期子宮頸癌診斷和治療中的關(guān)鍵手術(shù)，既可以起到準(zhǔn)確診斷的作用，對(duì)部分患者又可以起到治療作用。手術(shù)很小，卻也容易惹麻煩，比如出血和宮頸管粘連。吳鳴教授是這個(gè)星球上宮頸癌手術(shù)的絕對(duì)大咖之一，卻對(duì)宮頸錐切非常重視。10年之前，我基于他的心得，總結(jié)發(fā)表了5篇正經(jīng)的學(xué)術(shù)論文。經(jīng)過吳大夫的改進(jìn)后，宮頸錐切的術(shù)后出血和宮頸管粘連的發(fā)生率大為下降。我自己在宮頸錐切方面也小有貢獻(xiàn)（盡管沒有得到公認(rèn)）。我設(shè)計(jì)了錐切專用刀和譚氏油紗卷。前者讓手術(shù)大夫下刀的時(shí)候更順手，而后者讓主管大夫術(shù)后取出用于壓迫止血的油紗卷的時(shí)候更方便。除了冷刀（也就是傳統(tǒng)的手術(shù)刀）之外，宮頸錐切還可以使用高頻電圈刀（稱為L(zhǎng)EEP利普刀），也可以使用改良的普通電刀。雖然我總結(jié)發(fā)表了改良電刀宮頸錐切的的文章，但最近我畫風(fēng)有些變了，重新推崇冷刀錐切，因?yàn)樗倪吘壐蓛翡J利，更有利于病理醫(yī)生診斷。當(dāng)然，是冷刀、電刀還是LEEP刀，醫(yī)生見仁見智，需要根據(jù)病人的病情況來決定。四而從醫(yī)生的角度，手術(shù)需不需要做、值不值得做才是最重要的。郎景和院士告誡我們，手術(shù)不是炫技，“外科醫(yī)生的職責(zé)并不是創(chuàng)造吉尼斯紀(jì)錄，而是讓我們的患者信任自己，并為患者提供適合他們的治療手段”。是的，如果手術(shù)做得很漂亮，但手術(shù)本身并不需要做，那只會(huì)在錯(cuò)誤的道路上走得更遠(yuǎn)。所以，無論何時(shí)，無論何地，我秉承以下信條：“只開該開的口、只開該開的藥、只開該開的刀”。五至于哪些手術(shù)需要到哪些醫(yī)院做，這就比較難以回答了。我傾向這樣認(rèn)為：大的手術(shù)、惡性腫瘤的手術(shù)、或者內(nèi)科合并癥多，建議去大型的、有專業(yè)治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，即使排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)，可能也是值得的；中型手術(shù)或者小手術(shù)，且沒有內(nèi)外科合并癥，卻一個(gè)勁兒往三甲大醫(yī)院擠，就值得考慮了。您或許可以通過各種關(guān)系擠進(jìn)去，但是仍然占用了寶貴的專業(yè)資源，讓更需要的病人受傷。還有，做手術(shù)到底是追廟（醫(yī)院）還是追和尚（醫(yī)生），也是令人頭疼的問題。個(gè)人同樣認(rèn)為，大的手術(shù)、合并癥多的手術(shù)，追和尚的同時(shí)還是要追廟。不是說大和尚在小廟里不能做這個(gè)手術(shù)，而是小廟的術(shù)后保障水平畢竟不如大廟。相反，小的、沒有合并癥的手術(shù)，也許追和尚就可以了。這大概是為什么心胸外科醫(yī)生很難獨(dú)立開業(yè)，而牙科和局部整形美容科能獨(dú)立開業(yè)的原因之一吧。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)正在計(jì)劃建立疑難病診治中心，據(jù)傳以后三甲醫(yī)院逐漸不開普通門診了。這當(dāng)然是好事兒！但我也有些擔(dān)心，即使是三甲醫(yī)院，低年資醫(yī)生不太可能一上來就做大手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)，總得讓他們有先做小手術(shù)的機(jī)會(huì)吧？也許，醫(yī)聯(lián)體、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療等等會(huì)是出路。2018年04月23日40235
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邵軍暉主任醫(yī)師 新余市婦幼保健院 婦科 通過宮頸癌篩查得知自己得了宮頸癌前病變，怎么辦？ 隨著宮頸癌早期篩查的普及，廣大女性增強(qiáng)了早期篩查的保健意識(shí)，臨床上越來越多的宮頸早期病變被早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。那么相應(yīng)的治療方法經(jīng)常會(huì)告知患者，宮頸Leep手術(shù)及宮頸冷刀錐切術(shù)在目前婦科手術(shù)中所占比例越來越大，也是經(jīng)常被說及的話題。 那么宮頸Leep刀及宮頸冷刀錐切術(shù)究竟有什么適應(yīng)癥，術(shù)后的注意事項(xiàng)是什么，術(shù)后如何隨診，是否會(huì)影響今后懷孕，能否順產(chǎn)，這一系列問題經(jīng)常擺在患者及醫(yī)生面前，需要明確回答。 今天，我主要來和大家一起了解宮頸Leep刀。 一、宮頸Leep的定義 宮頸Leep刀稱宮頸環(huán)形電切刀（loop electrosurgical excision procedure Leep）最早是美國(guó)發(fā)明的，是通過環(huán)形或錐切電切刀頭傳導(dǎo)高頻交流電，利用高頻電流所特有的干燥脫水效應(yīng)，電弧切割效應(yīng)來對(duì)電極接觸的宮頸組織進(jìn)行快速切開。 二、宮頸Leep刀適應(yīng)癥 1、持續(xù)CIN1或CIN1隨診不便的患者（現(xiàn)稱為宮頸低級(jí)別病變） 2、宮頸CIN2、CIN3者（現(xiàn)統(tǒng)稱為宮頸高級(jí)別病變）有生育要求的年輕患者 3、宮頸尖銳濕疣 4、宮頸炎性病變，面積較大反復(fù)異常白帶 5、有癥狀的宮頸外翻，無生育要求者 6、可疑浸潤(rùn)癌的術(shù)前錐切，便于選擇正確手術(shù)范圍 7、陰道鏡不滿意伴HPV陽性，且圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期婦女的宮頸CIN1 三、手術(shù)時(shí)間的選擇 1、月經(jīng)干凈3-7天，期間禁止性生活 2、絕經(jīng)期婦女，任何一時(shí)間 四、術(shù)前準(zhǔn)備 1、術(shù)前查白帶常規(guī)，結(jié)果正常才能施行手術(shù) 2、血常規(guī)、血凝四項(xiàng)、感染三項(xiàng)（乙肝、艾滋病、梅毒） 3、心電圖 4、體溫正常 五、手術(shù)切除范圍 有兩種模式 1、子宮頸環(huán)形錐切 主要針對(duì)于宮頸高級(jí)別病變，要求宮頸病變外0.1cm，完整整塊切除宮頸病變，包括移形帶及切除足夠高度的宮頸管組織，切除的范圍與傳統(tǒng)的冷刀錐切的標(biāo)準(zhǔn)相同。 要求Leep：病灶外0.1-0.3cm，深度0.7cm 宮頸管最深可達(dá)1.5-2.5cm 2、宮頸移形帶環(huán)切術(shù) 主要針對(duì)于宮頸低級(jí)別病變及宮頸尖銳濕疣等，主要強(qiáng)調(diào)切除宮頸病變所在的完整切除，宮頸管組織的高度不要求太深，主要考慮有生育要求的患者日后的妊娠問題。 要求Leep：病灶外0.1cm，深度0.7cm 宮頸管最深可達(dá)1.5cm 六、術(shù)中注意事項(xiàng) 1、切除深度根據(jù)不同病變要求不一樣 切除范圍越大越深，創(chuàng)面亦越大，脫痂時(shí)易出血 2、用高頻電刀環(huán)切時(shí)，要控制好電切刀的速度及角度，速度不能太快，太快出血多，太慢標(biāo)本碳化影響病理上能否看清切緣標(biāo)本 3、出血時(shí)可用針形電極止血，止血時(shí)創(chuàng)面變黃即可，如變黑，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后脫痂出血增多。 4、如病灶面積大，可分多次進(jìn)行切割，直到將整個(gè)病變組織全部切除 5、必要時(shí)如針形電極止血效果不好，可以縫扎止血 七、宮頸Leep刀的優(yōu)缺點(diǎn) 1、手術(shù)時(shí)間短，出血少，大部分可選擇在門診施行 2、大的宮頸Leep錐切術(shù)建議住院，可在靜脈麻醉下進(jìn)行 3、術(shù)后宮頸外觀恢復(fù)更加美觀，保留足夠的宮頸長(zhǎng)度，不增加術(shù)后流產(chǎn)率及早產(chǎn)率 4、因手術(shù)方式是使用電切的方式，標(biāo)本的切緣形成碳化，有時(shí)會(huì)影響病理無法判斷切緣是否仍有病變累及，導(dǎo)致術(shù)后隨診需謹(jǐn)慎對(duì)待。 5、如宮頸病變較大較深，完整切除病變的組織不如冷刀錐切時(shí)好掌握 八、宮頸Leep刀術(shù)后注意事項(xiàng) 1、術(shù)后因?qū)m頸創(chuàng)面會(huì)分泌一些水樣黃色分泌物，術(shù)后7-10天因?qū)m頸脫痂出血，持續(xù)時(shí)間大約為7-15天左右，可能會(huì)持續(xù)到下一個(gè)月經(jīng)周期，所以術(shù)后需注意避免重體力勞動(dòng) 2、術(shù)后禁止性生活2-3月 3、有白帶異味或陰道流血量多需隨診，少數(shù)人在脫痂期間可出現(xiàn)陰道大出血，需特殊處理 九、宮頸Leep刀術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間妊娠 宮頸創(chuàng)面愈合時(shí)間一般為3個(gè)月，所以理論上在Leep刀術(shù)后3個(gè)月就可以懷孕，但大多數(shù)建議需術(shù)后6-12個(gè)月選擇妊娠，最好在一年以后。 十、宮頸Leep刀術(shù)后必須要做剖宮產(chǎn)嗎？ 大部分不需要。宮頸Leep刀術(shù)后的妊娠婦女可以選擇順產(chǎn)，但如果是術(shù)前宮頸病變深，宮頸Leep錐切范圍廣，錐切高度深的孕婦，產(chǎn)科醫(yī)生則要慎重對(duì)待，如宮口進(jìn)展不順利，則建議放寬剖宮產(chǎn)指征，所以在臨產(chǎn)前患者及醫(yī)生要進(jìn)行良好的溝通，尤其是要全面了解病情及當(dāng)時(shí)宮頸錐切的范圍。 十二、宮頸Leep刀的隨診 接受宮頸錐切術(shù)的CIN患者保留子宮后，即使接受密切隨訪，其術(shù)后發(fā)生宮頸浸潤(rùn)癌的風(fēng)險(xiǎn)仍是健康人群的5倍。 1、每3-6個(gè)月進(jìn)行一次陰道鏡和細(xì)胞學(xué)檢查（HPV陽性者可聯(lián)合HPV檢測(cè)），隨訪期應(yīng)為5年 2、定期隨訪20年。2017年05月22日33806
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彭川偉主治醫(yī)師 廣元市婦幼保健院 婦科 問：宮頸錐切術(shù)后多久可以行全子宮切除術(shù)？答：如果錐切病理報(bào)告是癌，隨時(shí)可行下一步手術(shù)（根據(jù)具體分期，手術(shù)方式和范圍有不同）。如報(bào)告CIN,則4-6周后。問：如果宮頸錐切術(shù)后5天，做了全宮，出現(xiàn)膀胱損傷，是否認(rèn)為全宮的手術(shù)時(shí)機(jī)掌握不對(duì)？答：一般認(rèn)為要4-6周，但也不是絕對(duì)?，F(xiàn)在多數(shù)醫(yī)院通行的做法是：一般要是沒有出院的話，等錐切病理報(bào)告出來就可以切子宮了；要是已經(jīng)出院，可以術(shù)后一月后再做，這樣宮頸水腫減輕，不易感染。2016年11月16日41354
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陳飛主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 術(shù)前須知：1. 手術(shù)一般安排在月經(jīng)干凈后的7天內(nèi)，日期由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況安排，并提前給予患者術(shù)日的預(yù)約號(hào)。2. 如出現(xiàn)特殊情況：月經(jīng)提前、月經(jīng)未凈或因個(gè)人因素?zé)o法如約手術(shù)，需與醫(yī)師說明，另行預(yù)約安排。3. 患者如因陰道炎等疾病影響手術(shù)，需要進(jìn)行術(shù)前臨床干預(yù)，請(qǐng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。4. 術(shù)前24小時(shí)內(nèi)，請(qǐng)禁止性生活、陰道上藥、陰道沖洗等。5. 手術(shù)前后無需空腹，請(qǐng)患者正常進(jìn)食?；颊呤中g(shù)需家屬陪同。6. 術(shù)前請(qǐng)患者排空膀胱。7. 手術(shù)過程約5-10分鐘，無明顯痛苦。8. 術(shù)中如出現(xiàn)特殊情況，患者需配合醫(yī)護(hù)人員完成治療和觀察，醫(yī)護(hù)人員會(huì)及時(shí)向家屬交待病情。9. 術(shù)后在診室外休息30分鐘，無不適可與家屬自行離去。術(shù)后須知：1. 術(shù)后一個(gè)月內(nèi)禁止性生活、盆浴及陰道沖洗等。2. 術(shù)后一個(gè)月內(nèi)避免運(yùn)動(dòng)、健身、提重物、騎自行車，避免過重體力勞動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間站立或行走、長(zhǎng)途旅行等。3. 術(shù)后嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥。妊娠期患者一般不用藥，特殊情況遵醫(yī)囑。4. 術(shù)后飲食無特殊，無忌口。可適當(dāng)多吃些新鮮蔬菜水果。5. 術(shù)后可能出現(xiàn)的不適癥狀有：腰腹酸脹、下墜感、乏力等，一般無需特殊處理，可自行消退。6. 術(shù)后第一周會(huì)出現(xiàn)陰道排液，第二周因?qū)m頸創(chuàng)面脫痂開始出現(xiàn)陰道出血，少于月經(jīng)量，持續(xù)7-10天。如出血超過月經(jīng)量需返院就診，上午到婦科門診找手術(shù)醫(yī)師，其余時(shí)間看婦科急診。7. 少數(shù)患者可能出現(xiàn)低熱（體溫≤37.5℃），無需特殊處理。如體溫>37.5℃，需及時(shí)返院就診。8. 術(shù)后一周，可掛預(yù)約號(hào)復(fù)診：告知病理結(jié)果，評(píng)估療效及下一步診療計(jì)劃。9. 術(shù)后一個(gè)月，可掛預(yù)約號(hào)再次復(fù)診：檢查手術(shù)創(chuàng)面情況，告知未來隨訪計(jì)劃。本文系陳飛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月05日89784
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