背景賁門失弛緩癥的治療傳統(tǒng)上是Heller肌切開術(shù)（HM）。盡管療效顯著，但仍有一些患者在手術(shù)后仍有癥狀。對于HM后癥狀復(fù)發(fā)的最佳管理存在有限的數(shù)據(jù)。我們提出了一項(xiàng)評估HM后經(jīng)口內(nèi)窺鏡肌切開術(shù)（POEM）的有效性和安全性的國際多中心經(jīng)驗(yàn)。方法：2012年1月至2017年1月期間從13個(gè)中心接受HM后POEM患者。技術(shù)成功被定義為肌切開術(shù)的成功完成。臨床成功定義為12個(gè)月隨訪時(shí)Eckardt評分≤3。記錄包括麻醉相關(guān)，手術(shù)和術(shù)后并發(fā)癥在內(nèi)的不良事件（AE）。結(jié)果51名患者被納入研究（平均年齡54.2歲，男性47％）。100％的患者取得了技術(shù)上的成功。48名患者（94％）獲得長期隨訪的臨床成功，Eckardt評分平均變化為6.25分。7名患者（13％）發(fā)生AE：6名在內(nèi)鏡治療過程中出現(xiàn)粘膜缺損經(jīng)內(nèi)鏡治療，2名患者發(fā)生縱隔炎經(jīng)保守治療后痊愈。結(jié)論對于HM后持續(xù)癥狀的患者，POEM是一種安全的補(bǔ)救技術(shù)，具有良好的短期效能。相對于再次重復(fù)HM所面臨的挑戰(zhàn)而言，POEM可能成為該患者群體的首選技術(shù)。進(jìn)一步的研究需要更長的隨訪時(shí)間。參考文獻(xiàn)

賁門失弛緩癥又被稱為賁門痙攣、巨食管，是由于食管胃結(jié)合部（EGJ）神經(jīng)肌肉功能障礙所致的功能性疾病，主要特征是食管缺乏蠕動(dòng)，食管下括約肌（LES）高壓以及對吞咽動(dòng)作的松弛反應(yīng)減弱。臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流誤吸入氣管所致咳嗽、肺部感染等。 賁門失弛緩癥在我國尚缺乏流行病學(xué)資料，在歐美等西方國家的發(fā)病率每年約為1例/10萬人，男女患病比例相似（1︰1.15）。 賁門失弛緩癥病因迄今不明，一般認(rèn)為是神經(jīng)肌肉功能障礙所致，與食管肌層內(nèi)奧爾巴赫（Auerbach）神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性、減少或缺乏以及副交感神經(jīng)分布缺陷有關(guān)；在神經(jīng)節(jié)細(xì)胞退變的同時(shí)，常伴有淋巴細(xì)胞浸潤的炎癥表現(xiàn)，或許該病與感染、免疫等因素相關(guān)。 該病的療法主要包括藥物、內(nèi)鏡和手術(shù)，旨在降低LES壓力，使食管下段松弛，從而解除功能性梗阻。 經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）是一種通過隧道內(nèi)鏡進(jìn)行肌切開的微創(chuàng)新技術(shù)，2008年首次用于賁門失弛緩癥的治療。我國于2010年開始臨床使用POEM，經(jīng)過兩年的迅速發(fā)展，目前已成為開展該技術(shù)最多的國家。 為規(guī)范POEM操作，并為各級醫(yī)院提供一個(gè)適合我國國情的初步規(guī)范，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，參考現(xiàn)有國內(nèi)外文獻(xiàn)及專家經(jīng)驗(yàn)，由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心牽頭，起草了POEM治療賁門失弛緩癥專家共識(shí)意見。由于目前國內(nèi)外可供參考的高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，還不足以形成一個(gè)規(guī)范性文件或指南。本共識(shí)意見將隨著POEM的發(fā)展和對遠(yuǎn)期療效的隨訪而不斷更新、完善。 診斷 臨床癥狀 吞咽困難、反流、胸骨后疼痛和體重減輕是賁門失弛緩癥的主要癥狀，推薦采用賁門失弛緩癥臨床癥狀評分系統(tǒng)（Eckardt評分）對賁門失弛緩癥患者進(jìn)行診斷、分級（表1）。 吞咽困難是最常見（＞80%~95%）、最早出現(xiàn)的癥狀；病初時(shí)有時(shí)無，時(shí)輕時(shí)重，后期轉(zhuǎn)為持續(xù)性。 食物反流和嘔吐發(fā)生率可高達(dá)90%。嘔吐多在進(jìn)食后20~30分鐘內(nèi)發(fā)生，可將前一餐或隔夜食物嘔出。在并發(fā)食管炎、食管潰瘍時(shí)，反流物可含有血液?；颊呖梢蚴澄锓戳鳌⒄`吸而引起反復(fù)發(fā)作的肺炎、氣管炎，甚至支氣管擴(kuò)張、肺膿腫或呼吸衰竭。 約40%～90%的患者伴有疼痛，多位于胸骨后及中上腹。 體重減輕與吞咽困難影響食物攝取有關(guān)。病程較長患者的體重減輕、營養(yǎng)不良和維生素缺乏等表現(xiàn)明顯，極少數(shù)患者可呈惡病質(zhì)表現(xiàn)。在疾病后期，極度擴(kuò)張的食管壓迫胸腔內(nèi)器官，可產(chǎn)生干咳、氣急、紫紺和聲音嘶啞等。 影像學(xué)檢查 上消化道鋇餐透視可見不同程度的食管擴(kuò)張、食管蠕動(dòng)減弱、食管末端狹窄（呈“鳥嘴”狀）、狹窄部黏膜光滑，是賁門失弛緩癥患者的典型表現(xiàn)。 亨德森等將食管擴(kuò)張分為以下三級： Ⅰ級（輕度）食管直徑＜4 cm；Ⅱ級（中度）食管直徑為4~6 cm；Ⅲ級（重度）食管直徑＞6 cm，甚至彎曲呈S形（乙狀結(jié)腸型）。 實(shí)時(shí)吞鋇檢查可定量評估食管排空能力，是一種簡單、易重復(fù)的療效評價(jià)工具。 CT、磁共振成像及超聲內(nèi)鏡（EUS）等可作為上消化道鋇餐透視檢查的補(bǔ)充，以排除炎癥、腫瘤等器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的假性賁門失弛緩癥。 食管動(dòng)力學(xué)檢測 食管測壓仍是診斷賁門失弛緩癥的金標(biāo)準(zhǔn)，通常表現(xiàn)為食管平滑肌蠕動(dòng)消失， LES松弛不全， LES壓力常顯著增高。 依據(jù)食管高分辨率測壓（HRM）結(jié)果，賁門失弛緩癥可分為三型：Ⅰ型（經(jīng)典失弛緩癥）表現(xiàn)為食管蠕動(dòng)顯著減弱而食管內(nèi)壓不高；Ⅱ型表現(xiàn)為食管蠕動(dòng)消失及全食管壓力明顯升高；Ⅲ型表現(xiàn)為食管痙攣，可導(dǎo)致管腔梗阻。該分型可用于判斷手術(shù)療效：Ⅱ型患者療效最好，而Ⅲ型患者對手術(shù)治療反應(yīng)最差。 胃鏡檢查 胃鏡檢查可排除器質(zhì)性狹窄或腫瘤。內(nèi)鏡下賁門失弛緩癥的特點(diǎn)包括：① 食管內(nèi)殘留中到大量的積食，多呈半流質(zhì)狀態(tài)覆蓋管壁，黏膜水腫增厚，失去正常食管黏膜色澤；② 食管體部擴(kuò)張，有不同程度的扭曲變形；③ 管壁可呈節(jié)段性收縮環(huán)，似憩室膨出；④ 賁門狹窄程度不等，直至完全閉鎖不能通過。早期賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下可無顯著異常，有時(shí)鏡身通過賁門阻力感并不明顯。 手術(shù)指征 適應(yīng)證 確診為賁門失弛緩癥并影響生活質(zhì)量者均可接受POEM治療。 食管明顯擴(kuò)張、甚至呈S或U形的患者，既往外科Heller術(shù)（編者注：胸腔鏡下食管下段賁門肌層切開術(shù)）和POEM治療失敗或癥狀復(fù)發(fā)者，術(shù)前曾接受過其他治療（如球囊擴(kuò)張術(shù)、肉毒素注射和支架治療等）的患者，均可接受POEM治療，但手術(shù)難度可能較大。 禁忌證 對合并嚴(yán)重凝血功能障礙、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病等無法耐受手術(shù)者，以及因食管黏膜下層嚴(yán)重纖維化而無法成功建立黏膜下隧道者禁用POEM。食管下段或EGJ有明顯炎癥或巨大潰瘍者，是POEM手術(shù)的相對禁忌人群。 條件與準(zhǔn)入 1.POEM應(yīng)限于有合法資質(zhì)的醫(yī)療單位開展。最基本的設(shè)備包括：帶附送水鉗道內(nèi)鏡，二氧化碳灌注裝置，透明帽、切開刀、注射針、熱活檢鉗、金屬夾等，內(nèi)鏡專用高頻電發(fā)生器等。所有器械應(yīng)符合相關(guān)消毒滅菌要求，一次性物品應(yīng)按有關(guān)規(guī)定處理，常用易損器械應(yīng)有備用品。 2.POEM須由有合法資質(zhì)的醫(yī)師、助手及護(hù)士協(xié)同完成，團(tuán)隊(duì)中應(yīng)包括有高級技術(shù)職稱的醫(yī)師，并由高年資主治醫(yī)師以上、經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)的人員主持工作。 3.POEM的主要操作者應(yīng)接受過規(guī)范化專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，具有從事內(nèi)鏡切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，如內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）等，完成不少于30例的食管病變ESD治療，有處理手術(shù)并發(fā)癥（如出血、穿孔）的經(jīng)驗(yàn)。建議初期在有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師指導(dǎo)下，完成一定數(shù)量的病例后再獨(dú)立操作，并從病程短、未經(jīng)其他治療的簡單病例開始，再逐步過渡到復(fù)雜病例的治療。 術(shù)前準(zhǔn)備 1.通過病程、癥狀評分、既往治療情況及多種術(shù)前檢查，完成患者信息登記表，明確賁門失弛緩癥的診斷及分級，評估手術(shù)難度及預(yù)期效果。有嚴(yán)重肺感染病史者術(shù)前應(yīng)接受肺功能檢查。 2.術(shù)前簽署知情同意書，并告知可能的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。 3.術(shù)前流質(zhì)飲食2天。手術(shù)當(dāng)天行內(nèi)鏡檢查，確認(rèn)食管內(nèi)無內(nèi)容物潴留，以為手術(shù)提供良好的視野，并預(yù)防麻醉過程中的反流、誤吸。 手術(shù)操作方法及要點(diǎn) 操作方法 麻醉及體位 所有患者均接受氣管插管全身麻醉，仰臥位或左側(cè)臥位，術(shù)前預(yù)防性靜脈使用抗生素?？股氐倪x擇參照衛(wèi)生部抗菌素使用原則。 食管黏膜層切開 胃鏡前端附加透明帽，確定EGJ距門齒的距離。常規(guī)于EGJ上方10 cm處行食管黏膜下注射，縱形切開黏膜層約1.5~2 cm顯露黏膜下層。 分離黏膜下層，建立“隧道” 沿食管黏膜下層自上而下分離，建立黏膜下“隧道”，直至EGJ下方2~3 cm，盡量靠近肌層進(jìn)行黏膜下層分離，分離中反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射，避免損傷黏膜層。分離中鏡身退出黏膜下“隧道”進(jìn)入胃腔，倒鏡觀察胃黏膜顏色改變，判斷分離止點(diǎn)與EGJ的距離。對于乙狀結(jié)腸型食管，可通過內(nèi)鏡前端附加的透明帽展平食管壁，但較困難。 根據(jù)以下指標(biāo)判斷是否到達(dá)EGJ：① 進(jìn)鏡深度；② 進(jìn)鏡阻力，當(dāng)鏡身接近EGJ時(shí)可感到阻力增加，通過并到達(dá)胃黏膜下層時(shí)阻力突然消失；③ 賁門處黏膜下層有柵欄狀粗大的平行血管；④ 黏膜下層內(nèi)血管分布——食管黏膜下層血管較少，而胃黏膜下層血管明顯增多呈蛛網(wǎng)狀。 肌切開 完全、有效、足夠長的肌切開是保證POEM操作成功的關(guān)鍵。胃鏡直視下從“隧道”入口下方2 cm處開始，自上而下、由淺入深縱形切開環(huán)形肌束至EGJ下方2 cm以上。對于創(chuàng)面出血點(diǎn)隨時(shí)給予電凝止血。肌切開完成后確認(rèn)胃鏡通過賁門無阻力。為保證療效，肌切開長度常規(guī)為8~10 cm，至少應(yīng)超過EGJ下方2 cm。對于以胸痛和食管痙攣為主要表現(xiàn)的Ⅲ型賁門失弛緩癥患者，肌切開范圍應(yīng)包括所有異常收縮導(dǎo)致的狹窄環(huán)，具體切開長度可通過內(nèi)鏡或測壓判斷；對Heller術(shù)后患者的肌切開部位常規(guī)選擇原手術(shù)區(qū)對側(cè)，以避免既往手術(shù)瘢痕粘連的影響。據(jù)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心500余例POEM手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，連同縱行肌在內(nèi)的全層肌切開，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，而并不增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。為保證長期療效，建議對癥狀嚴(yán)重患者行全層肌切開術(shù)，尤其是EGJ上下5 cm范圍的全層切開。 金屬夾關(guān)閉黏膜層切口 將黏膜下“隧道”內(nèi)和食管胃腔內(nèi)氣液體吸凈，沖洗創(chuàng)面并電凝創(chuàng)面出血點(diǎn)和小血管；用多枚金屬夾對縫黏膜層切口。 術(shù)中并發(fā)癥的處理 黏膜層損傷 對于手術(shù)過程中出現(xiàn)的黏膜層損傷甚至穿孔，特別是賁門部位，可在肌切開完成后，于食管腔內(nèi)用金屬夾夾閉；必要時(shí)可在胃鏡監(jiān)視下放置胃腸減壓管。 術(shù)中氣腫、氣胸和氣腹 術(shù)中皮下和縱隔氣腫常無需特殊處理，一般可自行消退。對術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重氣胸（手術(shù)過程中氣道壓力＞20 mmHg，血氧飽和度

賁門失弛緩癥主要特征是食管缺乏蠕動(dòng)，食管下端括約?。↙ES）高壓和對吞咽動(dòng)作的松弛反應(yīng)減弱。臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流誤吸入氣管所致咳嗽、肺部感染等癥狀。以往賁門失弛緩癥的治療包括口服藥物、內(nèi)鏡下注射藥物、球囊擴(kuò)張和支架治療等方法，但不能最終解除食管下端括約肌梗阻，療效不肯定，復(fù)發(fā)率較高；外科手術(shù)切開食管下端括約肌療效確切，但手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，住院時(shí)間長，手術(shù)費(fèi)用也較高。POEM介紹POEM手術(shù)即 “經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切開術(shù)”。 POEM手術(shù)是2009年由日本專家發(fā)明2010年引入我國目前已經(jīng)成為治療賁門失弛緩癥的首選，病人無需開胸手術(shù)，全部手術(shù)過程均在無痛狀態(tài)下通過胃鏡進(jìn)行操作，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、患者第二天即可進(jìn)食，POEM微創(chuàng)手術(shù)的開展，不僅大大克服了傳統(tǒng)治療的療效不確定性，而且恢復(fù)快、療效可靠，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。操作步驟其大致步驟是，在食管近端切開食管黏膜后，分離黏膜下層建立黏膜下隧道，剝離并切開內(nèi)環(huán)形肌，最后用金屬鈦夾封閉黏膜隧道口。1.食管黏膜層切開胃鏡前端附加透明帽，確定EGJ距門齒的距離。常規(guī)于EGJ上方10 cm處行食管黏膜下注射，縱形切開黏膜層約1.5~2 cm顯露黏膜下層。2.分離黏膜下層，建立“隧道”沿食管黏膜下層自上而下分離，建立黏膜下“隧道”，直至EGJ下方2~3 cm，盡量靠近肌層進(jìn)行黏膜下層分離，分離中反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射，避免損傷黏膜層。3.肌切開完全、有效、足夠長的肌切開是保證POEM操作成功的關(guān)鍵。胃鏡直視下從“隧道”入口下方2 cm處開始，自上而下、由淺入深縱形切開環(huán)形肌束至EGJ下方2 cm以上。4.金屬夾關(guān)閉黏膜層切口將黏膜下“隧道”內(nèi)和食管胃腔內(nèi)氣液體吸凈，沖洗創(chuàng)面并電凝創(chuàng)面出血點(diǎn)和小血管；用多枚金屬夾對縫黏膜層切口。歡迎和本人預(yù)約POEM手術(shù)普通門診：周二、三下午 預(yù)約電話 020-61641888就診地址：廣州市白云區(qū)廣州大道北1838號南方醫(yī)院門診樓二樓消化科門診

周平紅 姚禮慶 蔡明琰 鐘蕓詩 任重 徐美東 陳巍峰 秦新?！菊磕康?探討經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(POEM)治療賁門失弛緩癥(AC)的療效和可行性。方法 回顧性研究2010年8月至2011年4月確診為AC并接受POEM治療的45例患者的臨床資料。POEM的主要步驟包括：食管黏膜層切開；分離黏膜下層，建立黏膜下“隧道”；胃鏡直視下切開環(huán)形??；金屬夾關(guān)閉黏膜層切口。結(jié)果 所有45例患者均成功接受POEM術(shù)，平均年齡43.9歲(10-70)，平均病程8.7y(3m-50y)，平均手術(shù)時(shí)間68.5min(23-180)，黏膜下隧道平均長度10.5cm(8-15)，環(huán)形肌切開平均長度9.5cm(7-13)，無1例出現(xiàn)與POEM相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪，44例吞咽困難明顯得到解除；1例術(shù)后15d出現(xiàn)進(jìn)食困難及嘔吐，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜下竇道形成，行內(nèi)鏡下竇道切開。平均隨訪時(shí)間2.5m(1-6)。 結(jié)論 作為一種新的微創(chuàng)治療方法，POEM治療AC短期療效肯定，可以迅速解除AC患者吞咽困難，但其長期療效及遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍有待隨訪和觀察?！娟P(guān)鍵詞】 賁門失弛緩癥 內(nèi)鏡 肌切開術(shù)Peroralendoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia: 34 cases report. ZHOUPinghong, YAO Liqing, CAI Mingyan, ZHONG Yunshi, Ren Zhong, XU Meidong, CHENWeifeng, QIN Xinyu. Endoscopy Center, ZhongshanHospital, FudanUniversity, Sahnghai 200032, ChinaCorrespondingauthor: YAOLiqing, Email : zhou1968@yahoo.cn[Abstract] ObjectiveTo evaluate the efficacy and the fesibility of peroral endoscopicmyotomy (POEM) for esophageal achalasia (AC). Patients and methods The clinical data of 34 patients diagnosed asAC and received POEM were reviewed retrospectively in our center during August2010 and April 2011. The key procedures of POEM were as following, 1)esophageal mucosal incision, 2) submucosal “tunnelling” by endoscopicsubmucosal dissection (ESD) technique, 3) endoscopic myotomy of the circularmuscle, 4) closure of mucosal entry by hemostatic clips. Results All 45 patients received POEM successfully.The average age was 43.9 years (range 10-70). The average duration of symptomswere 8.7 years (range 3m-50y). The mean operation time was 68.5 min (range 23～180) with a mean submucosaltunnelling length of 10.5cm (range 8-15). The average length of endoscopicmyotomy of inner circular muscle was 9.5cm (range 7-13). No seriouscomplicatios related to POEM were encountered. Dysphagia symptom was relievedsignificantly during the follow-up period in 44 patients; one patientre-occurred dysphagia and vomiting 15 days after the operation, endoscopicobservation revealing a submucosal fistula which was managed by endoscopicincision. The mean follow-up period was 2.5m (range 1-6). ConclusionAs a new minimally invasive therapy for AC, POEM seems to be veryeffective to relieve patient’s dysphagia symptom in a short period. Furtherobservations and long follow-up are needed to evaluate long-term outcome andcomplications.[Key words] achalasia(AC); peroral endoscopic myotomy (POEM) 賁門失弛緩癥(achalasia，AC)是由食管-神經(jīng)肌肉功能障礙所致的疾病，其主要特征是食管下端括約肌(lower esophageal sphincter，LES)高壓和對吞咽動(dòng)作的松弛反應(yīng)減弱，以致食物不能順利地進(jìn)入胃。臨床上主要表現(xiàn)為吞咽困難、胸痛和食物反流。治療的目的在于降低食管下段括約肌壓力(LES pressure, LESP)，以使食物能夠易于從食管進(jìn)入胃中。目前內(nèi)鏡下治療AC的方法主要有內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療、內(nèi)鏡下肉毒桿菌注射、內(nèi)鏡下放置食管支架治療、微波治療、硬化劑治療等[1]。但這些方法不能最終解除LES梗阻，療效不肯定，復(fù)發(fā)率較高；外科手術(shù)切開LES療效確切，但手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，住院時(shí)間長，手術(shù)費(fèi)用也較高。近期本中心在積累大量內(nèi)鏡治療食管病變經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，開展了經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy, POEM) 治療賁門失弛緩癥，現(xiàn)報(bào)道如下。對象與方法一、對象 對2010年8月至2011年4月在本中心接受POEM手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性臨床資料分析。根據(jù)患者臨床癥狀、術(shù)前食管鋇餐X線造影檢查和上腹部CT檢查，所有患者術(shù)前均確診為AC。術(shù)前曾接受過其他治療，如球囊擴(kuò)張和支架治療等，不作為排除指標(biāo)。所有患者術(shù)前簽署知情同意書，并均被告知可能獲得的益處和風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前病情程度評分標(biāo)準(zhǔn)： 1．輕度：食管腔無明顯擴(kuò)張或擴(kuò)張僅限于食管下段，一般管腔的直徑<4cm, 無或僅有少量食物及液體潴留，食管可見推動(dòng)性收縮。 2．中度：食管腔擴(kuò)張明顯，管腔直徑<6cm, 有較多的食物及液體潴留，食管少見推動(dòng)性收縮。 3．重度：食管腔極度擴(kuò)張，管腔直徑>6cm, 有大量的食物及液體潴留，食管見不到推動(dòng)性收縮。二、方法1. 器械 日本Olympus公司 GIT-Q260J胃鏡， D-201-11802透明帽， NM-4L-1注射針，KD-620LR型 Hook刀，KD-640L型TT刀，F(xiàn)D-410LR熱活檢鉗，HX-610-90、HX-600-135止血夾；德國ERBE公司VIO 200D電外科工作站(Hybrid刀，APC2，EIP2)。2．操作方法(圖1) (1)麻醉：所有患者均行氣管插管全身麻醉，麻醉成功后靜脈注射第三代頭孢菌素2g。(2)食管黏膜層切開：胃鏡前端附加透明帽，吸凈食管腔內(nèi)潴留液體和食物殘?jiān)?。距離胃-食管交界處(gastro-esophageal junction, GEJ)上方約8～10cm處，行食管右后壁黏膜下注射(注射液為靛胭脂、腎上腺素和生理鹽水的混合液)。用Hook刀、TT刀或Hybrid刀縱形切開黏膜層約2cm顯露黏膜下層。 (3)分離黏膜下層，建立黏膜下“隧道”：用Hook刀、TT刀或Hybrid刀沿食管黏膜下層自上而下分離，邊黏膜下注射邊分離，建立黏膜下“隧道”直至GEJ下方胃底約3cm。黏膜下層分離過程中避免黏膜層特別是胃底部位的破損和穿孔。 (4)環(huán)形肌切開：胃鏡直視下從GEJ上方7～8cm，應(yīng)用TT刀或Hybrid刀從上而下縱形切開環(huán)形肌至GEJ下方2cm。切開過程中由淺而深切斷所有環(huán)形肌束，盡可能保留縱形肌束，避免透明帽頂裂縱形肌。對于創(chuàng)面出血點(diǎn)隨時(shí)電凝止血。 (5)金屬夾關(guān)閉黏膜層切口：完整切開環(huán)形肌后，將黏膜下“隧道”內(nèi)和食管腔內(nèi)液體吸盡，沖洗創(chuàng)面并電凝創(chuàng)面出血點(diǎn)和小血管，退鏡至黏膜層切口，多枚金屬夾對縫黏膜層切口。胃鏡監(jiān)視下放置胃腸減壓管。3．術(shù)后管理及隨訪 所有患者均入院接受手術(shù)，術(shù)后當(dāng)天禁食、補(bǔ)液，靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor, PPI)和抗生素，觀察有無頸部和胸前皮下氣腫；術(shù)后第1d胸部CT檢查有無縱膈氣腫和氣胸，如無皮下、縱膈氣腫和氣胸即進(jìn)食流質(zhì)；第2w進(jìn)食半流質(zhì)。術(shù)后1m，2m，3m復(fù)查胃鏡了解食管創(chuàng)面愈合和賁門口狀況，食管X線造影檢查了解食管腔擴(kuò)張和賁門口通暢度。圖1POEM操作過程(Hybrid刀)①術(shù)前造影示食管下端“鳥嘴”樣改變；②食管腔內(nèi)大量潴留液體；③沿GEJ上方10cm食管右后壁黏膜下注射后切開黏膜層；④沿食管黏膜下層分離，建立黏膜下“隧道”至GEJ下方2～3cm；⑤黏膜下“隧道”入口；⑥胃鏡直視下縱形切開環(huán)形??；⑦環(huán)形肌切開后向兩側(cè)哆開；⑧賁門口明顯松弛，胃鏡順利進(jìn)入胃腔；⑨多枚金屬夾關(guān)閉黏膜層切口。結(jié) 果 接受POEM治療的賁門失遲緩癥45例患者中，女性32例，男性13例。平均年齡43.9歲(10-70歲)；平均病程8.7y(3m-50y)，其中17例接受過球囊和支架擴(kuò)張治療；5接受外科經(jīng)腹Heller手術(shù)；1例接受過胃底賁門下固有肌層間質(zhì)瘤的內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(endoscopic submucosal excavation, ESE)。術(shù)前食管X線造影，非乙狀結(jié)腸型賁門失弛緩癥35例，乙狀結(jié)腸型10例。術(shù)前病情評分中度31例，重度14例。所有患者均成功完成POEM，無1例POEM相關(guān)死亡病例。平均手術(shù)時(shí)間68.5min(23～180)，黏膜下隧道平均長度10.5cm(8～15)，環(huán)形肌切開平均長度9.5cm(7～13)。 術(shù)中11例出現(xiàn)縱隔和皮下氣腫，但無呼吸困難和SpO2降低，2～3d后氣腫消退；2例術(shù)中出現(xiàn)氣腹，氣道壓力較高，行右上腹穿刺排氣后氣道壓力降至正常。術(shù)后15例術(shù)后訴心前區(qū)疼痛，2d后自行緩解；2例出現(xiàn)氣胸和呼吸困難，置胸腔引流管引流3d后好轉(zhuǎn)；2例出現(xiàn)反應(yīng)性胸腔積液，體溫升高，B超定位下穿刺引流后體溫正常。平均住院5.5d(4～7)。 所有患者術(shù)后1～4d順利進(jìn)食流質(zhì)，進(jìn)食困難明顯緩解。術(shù)后隨訪，44例順利進(jìn)食半流質(zhì)，賁門口明顯擴(kuò)大，造影劑順利由食管通過賁門進(jìn)入胃腔，平均隨訪時(shí)間2.5m(1～6)(圖2)。圖2 .術(shù)后1m隨訪所見①術(shù)后1m食管創(chuàng)面殘留金屬夾；②賁門口明顯擴(kuò)大；③造影劑順利由食管通過GEJ進(jìn)入胃腔。 本組POEM治療病例中1例由于病程較長(20y)，術(shù)后10d即進(jìn)食大量固態(tài)食物，第15d出現(xiàn)進(jìn)食困難和嘔吐，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管腔內(nèi)大量食物，胃鏡下清除所有食物后發(fā)現(xiàn)原食管黏膜金屬夾全部脫落，黏膜下竇道(長約3cm)形成，應(yīng)用Hook刀切開竇道表面黏膜(圖3)，服用PPI和抗菌素5d后順利進(jìn)食流質(zhì)，目前仍在嚴(yán)密隨訪中。圖3病例4術(shù)后15d隨訪所見①食管創(chuàng)面金屬夾全部脫落，黏膜下竇道形成；②切開竇道表面黏膜；③竇道表面黏膜切開后討 論 以往對AC的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療如球囊和支架擴(kuò)張治療，可以暫時(shí)解決進(jìn)食困難，但復(fù)發(fā)率較高，無法根本解除LES梗阻；內(nèi)鏡下注射肉毒毒素治療AC安全、簡便、可靠，具有很好的近期療效，但隨時(shí)間的推移，療效逐步失去。與外科Heller手術(shù)一樣，POEM手術(shù)由于胃鏡直視下進(jìn)行環(huán)形肌的縱形切開，LES梗阻可以得到即時(shí)解除，術(shù)后療效得到極大的提高[2]。關(guān)于POEM，早在1980年就有報(bào)道，當(dāng)時(shí)的操作方法是直接通過黏膜層用針刀切開環(huán)形肌，但該方法對于內(nèi)鏡下操作的可控性差，容易損傷周圍組織并造成穿孔[3]，未得到推廣應(yīng)用?；谠撌中g(shù)方法安全性方面的考慮，在此后的近30年中均無相關(guān)報(bào)道，2007年P(guān)asricha等應(yīng)用豬模型進(jìn)行內(nèi)鏡下肌切開術(shù)獲得成功[4]。近年隨著隨著各項(xiàng)新的內(nèi)鏡切除技術(shù)如內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)的開展，內(nèi)鏡切除水平和技巧大為提高，Inoue等在國際上首先報(bào)道了應(yīng)有POEM治療17例AC患者，肯定了其微創(chuàng)治療的療效，患者耐受性好，免除了患者行外科手術(shù)的痛苦[5]。 根據(jù)我們的治療經(jīng)驗(yàn)，為使POEM手術(shù)順利進(jìn)行，必須始終沿食管右后壁建立黏膜下“隧道”至GEJ下方2～3cm。保持“隧道”方向與環(huán)形肌垂直可以避免分離黏膜下層到食管后壁，由于GEJ后壁黏膜下層血管較為豐富，一旦分離至后壁容易引起出血，出血量也較大，電凝止血容易造成黏膜層穿孔。對于曾經(jīng)接受支架或球囊擴(kuò)張治療，特別是外科手術(shù)的病例，由于黏膜下層粘連的存在，沿黏膜下層建立黏膜下“隧道”有時(shí)較為困難。分離過程中應(yīng)用直接應(yīng)用Hook刀或TT刀直接切開疤痕組織，同時(shí)進(jìn)行黏膜下注射擴(kuò)大分離空間。而對于乙狀結(jié)腸型食管，充分利用胃鏡前段附加的透明帽展平食管壁，但往往較為困難。 在黏膜下層建立“隧道”過程中對于GEJ部位的判斷也是一個(gè)新的問題。筆者有如下體會(huì)，1)根據(jù)進(jìn)鏡刻度判斷；2)根據(jù)進(jìn)鏡阻力判斷，當(dāng)鏡身接近GEJ時(shí)可以感到阻力增加，而通過GEJ后到達(dá)胃黏膜下層時(shí)阻力則突然消失；3)根據(jù)賁門處黏膜下柵欄狀粗大平行血管判斷；4)鏡身退出黏膜下“隧道”，直接觀察或進(jìn)入胃腔倒鏡觀察分離止點(diǎn)是否到達(dá)GEJ下方2～3cm[6]。 縱型切開GEJ上下環(huán)形肌是保證POEM治療成功的關(guān)鍵。胃鏡直視下沿環(huán)行肌表面逐層切開所有環(huán)形肌，顯露縱形肌后將切開刀伸入至環(huán)形肌和縱形肌間隙，向腔內(nèi)提起環(huán)形肌后向前推鏡可以順利切開所有環(huán)形肌。由于GEJ上方肌肉層往往較厚，電切功率宜大；有時(shí)環(huán)形肌和縱形肌間隙可見粗大的穿行血管，采用熱活檢鉗電凝血管后再行肌層切開，而直接使用切開刀電凝血管往往凝固不佳造成大量出血，出血后再電凝止血容易造成縱形肌損傷而致食管穿孔。 食管穿孔是POEM術(shù)中主要并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為頸部和胸前區(qū)皮下氣腫和氣胸。環(huán)形肌切開過程中避免切開縱形肌和胃鏡頭端透明帽頂住創(chuàng)面，保持肌層外膜完整，可以減少穿孔的發(fā)生。一旦穿孔術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫和氣胸，及時(shí)胸部CT檢查了解積氣程度，如患者呼吸平穩(wěn)、血氧飽和度(SpO2)>95%，一般保守觀察治療，由于POEM術(shù)中食管黏膜創(chuàng)面經(jīng)金屬夾完整對縫，術(shù)后沒有氣體繼續(xù)進(jìn)入胸腔和縱隔，皮下氣腫一般2～3d吸收減退；一旦發(fā)生呼吸困難、SpO2降低，及時(shí)胸腔置管引流。由于體內(nèi)CO2較空氣彌散和吸收快，建議內(nèi)鏡治療中使用CO2灌注，一旦發(fā)生食管穿孔，CO2可以很快得到吸收，皮下氣腫和氣胸可以很快得到控制[6]。 POEM術(shù)后食管黏膜下層感染是可能發(fā)生的并發(fā)癥。感染發(fā)生的基礎(chǔ)是出血和積液，由于術(shù)前預(yù)防使用抗菌素，術(shù)中創(chuàng)面嚴(yán)密止血，夾閉食管黏膜裂口前反復(fù)無菌生理鹽水沖洗。胃食管反流是POEM術(shù)后又一可能并發(fā)癥，Inoue等報(bào)道的17例接受POEM手術(shù)的患者，僅1例出現(xiàn)該并發(fā)癥，需要使用PPI治療[5]；本組在較短的隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)1例返流，但1例術(shù)后出現(xiàn)食管黏膜金屬夾全部脫落、黏膜下層竇道形成，可能與術(shù)后較早時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)食和金屬夾縫合不嚴(yán)密有關(guān)。因此對于POEM術(shù)中的黏膜金屬夾縫合須嚴(yán)密，術(shù)后進(jìn)食須漸進(jìn)，由流質(zhì)逐步過渡到半流質(zhì)和普食，同時(shí)避免1次大量進(jìn)食固態(tài)食物。 本文報(bào)道了運(yùn)用POEM微創(chuàng)治療AC的初步結(jié)果，AC可以短期內(nèi)迅速解除AC患者吞咽困難，短期療效肯定，但長期療效及其遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍有待進(jìn)一步隨訪觀察。參考文獻(xiàn)1. 陳振華. 賁門失弛緩癥的內(nèi)鏡治療. 浙江臨床醫(yī)學(xué) 2007, 9:548-549.2. 李亮, 朱博群, 周平紅, 等. 賁門失弛緩癥的內(nèi)鏡治療新進(jìn)展. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2011, 28(2):116-118 .3. 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經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）治療賁門失弛緩癥這種方法和胸腔鏡下Heller術(shù)不同，它是在食管表層（黏膜）“開窗”后，沿食管夾層（黏膜下層）直視下切開食管周圍肌肉，再用金屬夾縫合表層裂口。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）的過程：1）麻醉：患者行氣管插管全身麻醉。2）食管黏膜層切開：距離胃-食管交界處（GEJ）上方8~10cm處，行食管右后壁黏膜下注射。用Hook刀縱形切開黏膜層約2cm顯露黏膜下層。3）分離黏膜下層：用Hook刀沿食管黏膜下層自上而下分離，邊分離邊粘膜下注射。黏膜下層分離過程中避免黏膜層特別是胃底部位的破損和穿孔。4）環(huán)形肌切開：胃鏡直視下從GEJ上方7~8cm，應(yīng)用TT刀從上而下縱形切開環(huán)形肌至GEJ下方2cm。5）金屬夾關(guān)閉黏膜層切口。由此可見這種方法有一定的局限性，也有一定的手術(shù)并發(fā)癥，如食管或胃穿孔、術(shù)后復(fù)發(fā)等。因?yàn)橘S門失弛緩癥患者的食管壁長期炎癥導(dǎo)致食管壁粗厚，且與周圍組織粘連較重，POEM術(shù)時(shí)容易出血以及縫合困難，有的患者手術(shù)歷時(shí)12小時(shí)（好大夫在線上有患者求助過我們），也沒有達(dá)到手術(shù)預(yù)期效果，還是需要再次外科手術(shù)治療。運(yùn)用POEM微創(chuàng)治療可以短期內(nèi)解除賁門失弛緩癥（AC）患者吞咽困難，但長期療效及其遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍有待進(jìn)一步隨訪觀察。賁門失弛緩采用胸腔鏡或腹腔鏡下食管下段、賁門肌切開術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是食管下段、賁門肌層切開、剝離較充分，術(shù)后效果好，如果附加部分胃底折疊術(shù)，術(shù)后發(fā)生反流機(jī)會(huì)小。外科腔鏡手術(shù)技術(shù)成熟，且手術(shù)時(shí)間也很短，一般1-2個(gè)小時(shí)。術(shù)中我們通常配合胃鏡檢查，可以起到兩個(gè)作用：第一，術(shù)中胃鏡可以幫助外科醫(yī)生了解切開肌層范圍是否達(dá)到要求；第二，切開食管下段及賁門肌層后通過術(shù)中胃鏡檢查可以明確有無粘膜損傷，如果有粘膜損傷可以在腔鏡下修補(bǔ)，避免了食管或胃穿孔的發(fā)生。每種方法都有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，因此，我們需要正確看待經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）治療賁門失弛緩癥這項(xiàng)技術(shù)，不要盲目追捧，夸大其詞，過分強(qiáng)調(diào)這項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，避而不談它的局限性。科學(xué)是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，要?shí)事求是！南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 胸心外科 王禹冰主治醫(yī)師