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方旭紅副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 婦科 我都做了TCT，為啥還要做陰道鏡？ 我都做了陰道鏡，做了活檢，為啥還要錐切，錐切是啥？切完，我的宮頸是不是就沒(méi)了 冷刀？熱刀？錐切？不懂，我只知道要補(bǔ)一刀 什么是宮頸錐切？ 宮頸錐切即宮頸錐形切除術(shù)，通過(guò)復(fù)合碘染色后，把宮頸病變組織錐形切除，分為冷刀錐切、LEEP術(shù)（宮頸環(huán)形電切術(shù)，俗稱熱刀），及激光錐切。 今天我們重點(diǎn)講一下臨床應(yīng)用最為廣泛的宮頸LEEP術(shù) LLEP（宮頸環(huán)形電切法）是通過(guò)電極尖端產(chǎn)生的高頻電磁波在病灶產(chǎn)生強(qiáng)大能量，導(dǎo)致蛋白變性及組織細(xì)胞壞死，來(lái)完成各種切割、止血等手術(shù)目的。宮頸環(huán)形電切術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短，出血及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。 什么情況需要做診斷性宮頸錐切？ 1. 宮頸活檢結(jié)果為宮頸原位癌，浸潤(rùn)癌可疑，需確定病變范圍及有無(wú)浸潤(rùn)癌 2. 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡活檢不符合：細(xì)胞學(xué)有LSIL、HSIL甚至惡性細(xì)胞，宮頸活檢陰性，需排除內(nèi)生型宮頸癌 3. 細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)活檢提示宮頸腺上皮存在癌前病變或癌變 4. 細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)活檢可疑宮頸浸潤(rùn)癌 什么情況需要做治療性宮頸錐切？ 1.宮頸原位鱗癌、原位腺癌 2.有生育要求的IA期宮頸浸潤(rùn)癌 宮頸錐切術(shù)后有什么風(fēng)險(xiǎn)？ 1.出血：術(shù)后2周痂皮脫落出血 2.感染：局部傷口感染 3.宮頸管狹窄、粘連：導(dǎo)致痛經(jīng)、閉經(jīng)、不孕 4.宮頸機(jī)能不全：切除深度大于15mm，宮頸機(jī)能不全發(fā)生率增加，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn) 5.宮頸錐切術(shù)后懷孕時(shí)機(jī)：宮頸錐切術(shù)后宮頸再生修復(fù)需6個(gè)月完成，切完，并不是說(shuō)宮頸沒(méi)了！建議術(shù)后6月再考慮妊娠，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)小 宮頸錐切LEEP術(shù)怎么做？ 1.靜脈麻醉，操作方便，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快（睡一覺(jué)，5分鐘結(jié)束；第二天出院） 2.LEEP錐切術(shù)過(guò)程中選擇高頻電波刀（30-40W）進(jìn)行手術(shù)操作，并對(duì)宮頸組織實(shí)施環(huán)形切除，手術(shù)范圍根據(jù)染色后病變范圍而定，手術(shù)深度一般＞1cm 3.LEEP錐切術(shù)可防止術(shù)后瘢痕產(chǎn)生，對(duì)術(shù)后宮頸美觀程度影響較小 4.為了防止術(shù)后出血，可在術(shù)后宮頸創(chuàng)面填塞紗條壓迫止血，術(shù)后第二天取出 關(guān)于宮頸LEEP術(shù)后還需進(jìn)一步隨訪HPV和TCT，更多內(nèi)容關(guān)注我們另一篇文章：有多少HPV感染，總是沒(méi)完沒(méi)了 文 | 郜振彥 審核 | 方旭紅 方旭紅主任 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 特需門(mén)診：周一下午 專家門(mén)診：周三全天2022年01月11日
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唐志堅(jiān)副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 1.什么是冷刀錐切(CKC)? 宮頸錐切是宮頸錐形切除術(shù)的簡(jiǎn)稱，也稱為“冷刀”錐切。也就是圓錐形切除宮頸的一部分，完整地切除容易發(fā)生病變的宮頸柱狀上皮和鱗狀上皮的移行帶，然后做全面的病理檢查，以確定宮頸病變的性質(zhì)和嚴(yán)重程度。 冷刀，就是用傳統(tǒng)的手術(shù)刀片來(lái)切割，它是相對(duì)利普(LEEP)、激光或者電刀來(lái)說(shuō)的，因?yàn)楹竺孢@幾種切割工具在工作時(shí)都要產(chǎn)生熱量，而用手術(shù)刀切割時(shí)不產(chǎn)生熱量，所以，叫做冷刀。 冷刀錐切一直被認(rèn)為是宮頸錐切領(lǐng)域的“金標(biāo)準(zhǔn)”。優(yōu)點(diǎn)是可以一次性切除足夠大的、完整的宮頸標(biāo)本用于組織病理學(xué)診斷，邊緣病變的切凈率較高。而且，由于是使用手術(shù)刀切除，沒(méi)有熱量，切緣組織不受電熱反應(yīng)的破壞，病理醫(yī)生更容易判斷邊緣到底有沒(méi)有病變。需要在手術(shù)室進(jìn)行靜脈麻醉。 2.什么是LEEP刀？ LEEP刀是通過(guò)高頻電圈刀(其實(shí)也就是一根通電的鋼絲)，邊切邊凝，一般進(jìn)行局部麻醉。特點(diǎn)是手術(shù)快，術(shù)中出血少，缺點(diǎn)是切緣容易被LEEP的電流破壞，可能影響病理診斷，術(shù)后結(jié)痂恢復(fù)，可能出現(xiàn)結(jié)痂脫落出血。 3.什么是銳扶刀 銳扶刀是使用結(jié)構(gòu)小巧的介入電極，將具有組織相容性且無(wú)輻射的射頻治療源介入到病變組織，產(chǎn)生振蕩、摩擦及高熱從而起到組織變性壞死。采取人體阻抗監(jiān)測(cè)技術(shù)，手術(shù)期間不易出血、不結(jié)痂。這是其最大優(yōu)點(diǎn)。 4.宮頸癌前病變分為哪幾個(gè)級(jí)別？ 通常宮頸癌前病變，也就是宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN由輕到重分為CIN1，CIN2和CIN3三個(gè)級(jí)別。目前更多的將其分為L(zhǎng)SIL（低級(jí)別上皮內(nèi)瘤樣變）和HSIL(高級(jí)別上皮內(nèi)瘤樣變）。不是太好理解，那就打個(gè)比方。如果將宮頸上皮的全層看作一面墻，畫(huà)出三條線將它從地板到天花板分為三個(gè)等分。通常而言，異常細(xì)胞是從地板(基底膜)往上開(kāi)始發(fā)展的。如果異常細(xì)胞所占的地盤(pán)沒(méi)有超過(guò)下1/3，病變就稱為CIN1。如果超過(guò)1/3但沒(méi)有超過(guò)了2/3，就稱為CIN2，如果超過(guò)了2/3，就稱為CIN3了。 而目前結(jié)合免疫組化染色如p16，ki-67等可識(shí)別出CIN2中的一部分為L(zhǎng)SIL（CIN2,p16-）,一部分為HSIL(CIN2,p16+）。 所有HSIL(高級(jí)別上皮內(nèi)瘤樣變）原則上均應(yīng)該進(jìn)一步手術(shù)（少數(shù)特殊情況除外）。 5、怎么選擇做冷刀CKC還是LEEP還是銳扶刀？ 這取決于患者病情及術(shù)者的評(píng)估。如果是CIN3，病變呈多灶性且廣泛，最好冷刀錐切。如果是不能排除有浸潤(rùn)癌，或者浸潤(rùn)深度不詳，也建議冷刀錐切，目的是更為準(zhǔn)確地判斷切緣情況，或者判斷腫瘤浸潤(rùn)深度，以確定疾病的嚴(yán)重程度，也就是分期。另外，如果因分娩以后宮頸形態(tài)很不對(duì)稱或有粘連，或者陰道壁極度松弛，或者哺乳期血運(yùn)豐富容易出血，也都建議冷刀錐切。 我們醫(yī)院采取冷刀錐切與銳扶刀結(jié)合的方式，最大程度發(fā)揮各自的優(yōu)點(diǎn)，出血少、結(jié)痂少、術(shù)后恢復(fù)快。 6、錐切對(duì)未來(lái)懷孕有影響嗎? 宮頸錐切對(duì)宮頸的影響主要是使宮頸部分縮短。每個(gè)人宮頸長(zhǎng)度本身也有差別，平均3.5-4cm，錐切的深度取決于患者年齡及病情。宮頸錐切本身并不影響精子和卵子的結(jié)合過(guò)程。影響宮頸機(jī)能不全的風(fēng)險(xiǎn)與切除病變的范圍大小、剩余宮頸的長(zhǎng)度以及宮頸本身的機(jī)能狀態(tài)有關(guān)。而同樣的范圍冷刀錐切和LEEP手術(shù)對(duì)宮頸的影響相似。沒(méi)有做過(guò)宮頸錐切的患者有一小部分也會(huì)發(fā)生宮頸機(jī)能不全。實(shí)際上，與一般沒(méi)有接受過(guò)宮頸手術(shù)的婦女相比，接受過(guò)宮頸手術(shù)的婦女懷孕后更小心謹(jǐn)慎一些，會(huì)部分抵消對(duì)妊娠結(jié)局的不良影響。 因此，做出手術(shù)的決定主要取決于患者的病情。倘若病情需要進(jìn)行宮頸錐切手術(shù)，而因?yàn)閷?duì)未來(lái)可能潛在的不確定的影響而拒絕手術(shù)，可能得不償失。2022年01月02日3572
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李東子主治醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 婦產(chǎn)科 部分女性患者發(fā)現(xiàn)宮頸病變的時(shí)候還沒(méi)有生過(guò)寶寶，或者打算二胎三胎的，擔(dān)心手術(shù)后會(huì)影響生育。那么手術(shù)后對(duì)懷孕生孩子到底有沒(méi)有影響呢？要回答這個(gè)問(wèn)題，我們從兩個(gè)方面來(lái)分析： 一.利普（LEEP）手術(shù)對(duì)宮頸有什么影響？利普（LEEP）手術(shù)又稱為宮頸環(huán)形電切術(shù)。一般不需要縫合，損傷小恢復(fù)快。手術(shù)后宮頸稍微變短，功能幾乎不受影響。下圖是女性生殖系統(tǒng)和宮頸的解剖結(jié)構(gòu)，紅色標(biāo)記的是利普（LEEP）手術(shù)切除的大概部位： 利普（LEEP）手術(shù)：二.宮頸在妊娠分娩中的作用。 這里回答三個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題： 1.手術(shù)后影響受孕嗎？受孕需要精子、卵子（種子）的結(jié)合，然后在子宮（土壤）里面著床發(fā)育。宮頸在這個(gè)過(guò)程中，只是精子進(jìn)入的一個(gè)通道而已，利普手術(shù)是不會(huì)引起這個(gè)通道堵塞的（如果這個(gè)通道被堵塞，月經(jīng)都不能排出）。 2.手術(shù)后容易流產(chǎn)嗎？流產(chǎn)和很多原因有關(guān)。宮頸就像子宮的大門(mén)，如果宮頸松弛或者開(kāi)放可能會(huì)在妊娠中期引起流產(chǎn)，目前并沒(méi)有證據(jù)來(lái)證明利普手術(shù)一定會(huì)導(dǎo)致宮頸松弛或者關(guān)閉不全。當(dāng)然，手術(shù)中精細(xì)操作，不能因?yàn)閾?dān)心病灶殘留對(duì)宮頸過(guò)度切除，醫(yī)生的手術(shù)技巧和方法也很重要。3.手術(shù)后可以順產(chǎn)嗎？ 利普手術(shù)和傳統(tǒng)宮頸錐切手術(shù)的區(qū)別是沒(méi)有對(duì)宮頸進(jìn)行縫扎，不影響宮頸的彈性和宮頸的擴(kuò)張，因此不影響分娩方式。通俗的說(shuō)就是能不能順產(chǎn)和骨盆先天情況，寶寶發(fā)育情況、子宮收縮等情況關(guān)系更大。目前為止我的手術(shù)患者還沒(méi)有一例因?yàn)槔眨↙EEP）手術(shù)影響懷孕生孩子。 因此，患宮頸病變的女性朋友，完全可以放下顧慮，盡早采取適合自己的治療方法。4.手術(shù)后多久可以懷孕？ 這一條是根據(jù)患者提問(wèn)而補(bǔ)充，感謝關(guān)注和支持！ 從宮頸的生理結(jié)構(gòu)來(lái)說(shuō)，手術(shù)后創(chuàng)面完全愈合、功能完全恢復(fù)大概要2個(gè)月左右。從治療的意義來(lái)說(shuō)，我們做手術(shù)的目的是為了切除病變，對(duì)手術(shù)結(jié)果的評(píng)價(jià)需要等到術(shù)后3-4個(gè)月——需要做TCT、HPV篩查，陰道鏡檢查?？紤]到每個(gè)人的月經(jīng)周期等情況，大致來(lái)說(shuō)如果沒(méi)有特殊情況手術(shù)后4-6個(gè)月就可以懷孕了。2021年03月14日7531
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孔為民主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 婦科 1.歷史區(qū)別：LEEP應(yīng)用于臨床的歷史僅有30余年。1981年國(guó)外學(xué)者首次報(bào)道此術(shù)式，后經(jīng)過(guò)術(shù)式改進(jìn)，被用于宮頸病變的診斷性活檢及治療，目前仍廣泛用于臨床。宮頸冷刀錐切是診斷及治療宮頸病變的傳統(tǒng)術(shù)式，已有百年歷史。宮頸冷刀錐切能夠明確診斷宮頸早期病變的分級(jí)及范圍，在保留生育功能的情況下，可達(dá)到對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變治愈的目的。2 手術(shù)方法區(qū)別：LEEP是采用功率在30-40瓦高頻電刀錐形切除宮頸病變組織。可根據(jù)病變的大小及病變程度選擇不同大小及形狀的圓形、橢圓形電切環(huán)及三角形旋轉(zhuǎn)環(huán)切環(huán)等，另外球形電極可用于電凝創(chuàng)面止血。宮頸冷刀錐切是用手術(shù)刀將宮頸環(huán)形切除的一種經(jīng)典的宮頸錐切手術(shù)，也就是由外向內(nèi)將病變的宮頸連同宮頸管一同做錐形切除。該手術(shù)方法不但能大范圍切除宮頸病灶，更可深度切除宮頸管內(nèi)病灶。3 適用范圍區(qū)別：LEEP與CKC手術(shù)指征沒(méi)有嚴(yán)格的分界標(biāo)準(zhǔn)，LEEP術(shù)分為診斷性手術(shù)和治療性手術(shù)兩種，治療性手術(shù)主要適用于宮頸高級(jí)別病變（CIN1I-III）和不能定期隨訪或持續(xù)存在的CIN1，診斷性手術(shù)主要適用于細(xì)胞學(xué)與陰道鏡檢查不符且高度懷疑宮頸病變、活檢懷疑宮頸微小浸潤(rùn)癌或者需要明確宮頸浸潤(rùn)癌的深度時(shí)。CKC也適用以上范圍，主要適用于CIN1II（宮頸上皮內(nèi)瘤變III級(jí)）及CIN1I因其他原因不宜行LEEP術(shù)者，另外對(duì)于宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（HSIL）病變范圍較廣，宮頸原位腺癌或?qū)m頸癌IA1期、要求保留生育功能者行宮頸冷刀錐切術(shù)更為合適。4 各自優(yōu)缺點(diǎn)區(qū)別： LEEP和宮頸冷刀錐切術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)?？傮w來(lái)講LEEP操作簡(jiǎn)便,可不需麻醉,可在門(mén)診進(jìn)行。在切除組織同時(shí)有凝血功能，故出血少，手術(shù)時(shí)間短，治療費(fèi)用低。切除組織送病理檢查，可判斷標(biāo)本邊緣情況，提供宮頸微小浸潤(rùn)癌診斷所需的組織學(xué)標(biāo)本。但由于LEEP的切除范圍相對(duì)較宮頸冷刀錐切術(shù)小，深度較淺，且標(biāo)本切緣易受熱反應(yīng)影響，更推薦用于CIN1I及以下病變的治療。而宮頸冷刀錐切術(shù)一般需住院麻醉下進(jìn)行，相較LEEP術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加，費(fèi)用增加，但是宮頸冷刀錐切術(shù)不僅可以切除更大范圍的宮頸病灶，也更易切除宮頸管內(nèi)病變等深處病灶，術(shù)后切緣陽(yáng)性率更低，手術(shù)更徹底，因此對(duì)于CIN1II尤其累及腺體者、宮頸原位腺癌或?qū)m頸癌IA1期，一般建議錐切宮頸的高度達(dá)2厘米以上，而LEEP很難達(dá)到這一點(diǎn)。另外LEEP切除很深時(shí)，容易引起較多的出血，且有術(shù)中病人痛感明顯、術(shù)后脫痂出血多，LEEP術(shù)治療CIN1II以上病變時(shí)，常需多次切割，導(dǎo)致標(biāo)本切緣難以判斷，因而不能確定病變是否全部切除等缺點(diǎn)。特別重要的是療效，曾有文獻(xiàn)報(bào)道，LEEP治療宮頸原位癌后復(fù)發(fā)率是29%，而冷刀錐切術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為6%。因此，專家認(rèn)為CIN1II即以上的病變行宮頸冷刀錐切術(shù)更好。但與LEEP術(shù)相比，宮頸冷刀錐切術(shù)手術(shù)范圍及手術(shù)切除深度的增加，導(dǎo)致術(shù)后再次妊娠流產(chǎn)率及早產(chǎn)率更高。（李靜孔為民）2020年12月05日14791
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