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林超副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 神經(jīng)外科 一般情況下，兒童頭部外傷后需要行去骨瓣減壓的非常少，因?yàn)閮和瘜︼B高壓的耐受性比成人好（尤其是新生兒和低齡幼兒），術(shù)后恢復(fù)能力強(qiáng)，所以普通的硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫傷伴顱內(nèi)血腫，手術(shù)后一般都不需要去骨瓣，只有特重型、彌漫性軸索損傷的情況下，才需要術(shù)后去除骨瓣。考慮到兒童的大腦處于生長發(fā)育期，骨瓣的缺失對大腦發(fā)育有重大的負(fù)面影響，因此我做兒童頭顱外傷的手術(shù)時(shí)，對需不需要去骨瓣是非常慎重的，原則是能不去盡量不去，術(shù)后把骨瓣復(fù)位。但是在成人的腦外科，由于成人術(shù)后腦水腫的嚴(yán)重程度以及成人對顱高壓的耐受性低、腦疝發(fā)生率高，所以外傷后出于預(yù)防術(shù)后腦水腫引起腦疝的考量，去骨瓣是比較穩(wěn)妥的做法。這就是成人腦外科和兒童腦外科的治療理念的差異。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)外科林超但不幸的是，很多孩子在頭部受外傷后，尤其是在情況比較緊急的情況下，往往因?yàn)椴∏檩^重而來不及送到兒童?？漆t(yī)院，只能就近在當(dāng)?shù)爻扇酸t(yī)院急診手術(shù)治療，那么，去骨瓣的可能性就非常大。但這也是無可厚非的，畢竟醫(yī)生的出發(fā)點(diǎn)是為了治病救人，誰也不敢保證把骨瓣復(fù)位后會不會發(fā)生腦疝。那么，既然骨瓣已經(jīng)去除了，什么時(shí)候做顱骨修補(bǔ)手術(shù)呢？以前有個(gè)觀點(diǎn)，特別是在成人醫(yī)院，腦外科的醫(yī)生認(rèn)為由于兒童的顱骨還在長，如果過早的做鈦板修補(bǔ)，會妨礙顱骨的正常發(fā)育，造成頭顱形態(tài)的改變。這種觀點(diǎn)聽起來貌似有點(diǎn)道理，所以他們往往建議做了去骨瓣手術(shù)的患兒在十歲以后再做顱骨修補(bǔ)手術(shù)。但是，由于局部的顱骨缺損，造成顱腔內(nèi)壓力的不穩(wěn)定（大腦發(fā)育受影響），以及孩子對于自身頭上有一大塊軟軟的腦子沒有骨頭的保護(hù)的恐懼(對日常生活造成嚴(yán)重影響)，和手術(shù)區(qū)域頭皮內(nèi)陷（外觀嚇人）、腦脊液循環(huán)紊亂增加外傷后腦積水的發(fā)生率，以上這些顱骨缺失后的并發(fā)癥，也是腦外科醫(yī)生必須考慮的問題。從我多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，我的觀點(diǎn)是兒童腦外傷去骨瓣減壓后，應(yīng)該盡早行顱骨修補(bǔ)！這個(gè)最佳時(shí)期一般是在術(shù)后兩個(gè)半月到三個(gè)月左右。太早了不行，因?yàn)樾g(shù)后的腦水腫還沒完全消退，手術(shù)區(qū)域的腦子還是外鼓的，鈦板硬壓在上面會把腦實(shí)質(zhì)壓壞；第二，去骨瓣手術(shù)時(shí)剪開的硬腦膜和墊在腦實(shí)質(zhì)表面的人工腦膜，需要兩三個(gè)月的時(shí)間才能融合為一片整體，以保護(hù)腦脊液不外滲，過早手術(shù)的話術(shù)后容易造成腦脊液漏和感染。所以到了兩個(gè)半月之后，水腫基本退了，外鼓的手術(shù)區(qū)域基本變平了，顱骨就可以修補(bǔ)了。至于兒童補(bǔ)了鈦板后會不會影響顱骨發(fā)育，在我近十年的手術(shù)病例中，沒有一例發(fā)生修補(bǔ)術(shù)后頭顱變形，而且手術(shù)后感染率為零，手術(shù)成功率百分之一百。目前顱骨修補(bǔ)的材料，用的最廣泛的鈦合金板，臨床使用了幾十年，經(jīng)過了歲月的考驗(yàn)，證實(shí)了鈦板的可靠性，跟顱骨結(jié)合緊密不易脫開，但總是還有點(diǎn)缺陷，畢竟任何事物都不可能完美，鈦板只是薄薄的網(wǎng)狀金屬片，硬度不夠高，撞擊容易變形、斷裂，金屬邊緣銳利，網(wǎng)格斷裂后殘端銳利后會損傷皮膚，還會導(dǎo)熱，夏天長時(shí)間暴露在烈日下可能會發(fā)熱等，但鈦板最大的優(yōu)勢是價(jià)格便宜，正常情況下，兒童做顱骨鈦板修補(bǔ)手術(shù)，鈦板和鈦釘?shù)牟牧腺M(fèi)用在三萬左右。近幾年出現(xiàn)一種新型的顱骨修補(bǔ)材料，Peek板，相比鈦板，它厚度可以定做成跟顱骨差不多，表面跟顱骨齊平，外觀平整，硬度足夠高，抗撞擊不易變形，沒有導(dǎo)熱性，而且嵌于顱骨缺損處，外觀平整，唯一的缺點(diǎn)是跟顱骨的連接沒有鈦板那么嚴(yán)實(shí)，價(jià)格貴，材料費(fèi)一般在8-15萬左右（具體要根據(jù)缺損面積計(jì)算），總歸是一分價(jià)格一分貨。用Peek材料相對鈦板來說手術(shù)比較復(fù)雜，術(shù)后皮下積液的并發(fā)癥也稍微多一點(diǎn)，主刀醫(yī)生的手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)非常重要。對于兒童修補(bǔ)顱骨，手術(shù)操作最重要的兩點(diǎn)：一是剝離皮瓣時(shí)要保留硬膜完整，但皮瓣太厚也不行；二是顳肌必須妥善游離后覆蓋在修補(bǔ)材料表面，以免術(shù)后外觀缺陷。以下圖片是我主刀做的使用鈦板做修補(bǔ)的手術(shù)圖片：以 下 圖 片 是 我 使 用 Peek 材 料 做 的 兒 童 顱 骨 修 補(bǔ) 手 術(shù) 的 一 些 照 片（請勿盜圖）。文章筆記：1、兒童去骨瓣術(shù)后要盡早行顱骨修補(bǔ)。2、年齡不是影響顱骨修補(bǔ)的因素，而且考慮到局部顱骨缺損對孩子日常生活以及心理的影響，更加應(yīng)該早期做修補(bǔ)，盡早融入社會，恢復(fù)正常生活、恢復(fù)自信。3、鈦板是目前全世界運(yùn)用最多的材料，幾十年的使用下來，安全性有保證。4、經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，推薦使用Peek（匹克）材料，堅(jiān)固耐撞擊，但要自費(fèi)使用，不能醫(yī)保報(bào)銷。5、使用Peek材料修補(bǔ)的手術(shù)技巧比用傳統(tǒng)鈦板要高，醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)很重要。歡迎在線咨詢或來門診就診。門診時(shí)間：周二上午 周四下午 周五下午 ，神經(jīng)外科資深專家門診門診地點(diǎn)：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 濱江院區(qū)（浙江省杭州市濱盛路3333號） 門診四樓 I 區(qū) 2 號診室掛號方式：支付寶/微信里的醫(yī)療健康，均可預(yù)約掛號；或醫(yī)院大廳自助掛號機(jī)掛號。門診不限號?。ㄎ⑿艗咭粧?在線咨詢）2018年05月27日
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溫良主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱骨缺損已經(jīng)成為顱腦創(chuàng)傷、腦出血患者常見的并發(fā)癥，顱骨修補(bǔ)術(shù)是唯一能夠糾正這種并發(fā)癥的方法。我有幸作為執(zhí)筆人之一參加了《創(chuàng)傷性顱骨缺損成形術(shù)中國專家共識》的編寫，這里也把有關(guān)顱骨修補(bǔ)術(shù)常見的問題作一解答。問：顱腦外傷或者腦出血手術(shù)后什么時(shí)候可以做顱骨修補(bǔ)手術(shù)？答：傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為顱骨修補(bǔ)術(shù)至少應(yīng)該在外傷或者出血術(shù)后6個(gè)月以上施行，這主要是出于降低手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)的考慮。隨著無菌技術(shù)發(fā)展和強(qiáng)效抗生素的使用，顱骨修補(bǔ)術(shù)的感染率已經(jīng)降到比較低的水平，而修補(bǔ)時(shí)間也被證實(shí)與感染的關(guān)系不大。相反，我們發(fā)現(xiàn)延遲的修補(bǔ)手術(shù)會對病人造成許多不良影響。目前，我們認(rèn)為一般第一次手術(shù)后3個(gè)月左右就可以做顱骨修補(bǔ)手術(shù)，有的患者甚至可以提前到6至8周。問：顱骨修補(bǔ)術(shù)用來修補(bǔ)的材料有哪些？答：目前國內(nèi)最常用的顱骨修補(bǔ)材料是鈦板。鈦板的延展性和顱骨相近，當(dāng)前的3維數(shù)字成型鈦板是根據(jù)每個(gè)患者的顱骨缺損大小、形態(tài)制作，外觀上也能達(dá)到美容的要求，是一種較好的修補(bǔ)材料。國外更多的是用患者自身的顱骨，即第一次手術(shù)去除的骨瓣進(jìn)行顱骨修補(bǔ)。但國內(nèi)由于保存的技術(shù)要求難以達(dá)到、或者保存的成本較高而很少使用。另外，現(xiàn)在在臨床上逐步開始應(yīng)用的PEEK材料也是一種非常理想的修補(bǔ)材料。和鈦板修補(bǔ)相比，PEEK材料硬度更高，而且生物的組織相容性也更好。另外，PEEK材料修補(bǔ)是一種嵌入式的修補(bǔ)方式，不同于鈦板的覆蓋式修補(bǔ)，理論上更符合原本的生理狀態(tài)。當(dāng)然，阻礙PEEK材料在臨床推廣的主要問題在于高昂的價(jià)格。問：顱骨修補(bǔ)術(shù)常見的并發(fā)癥有哪些？答：顱骨修補(bǔ)術(shù)常見的并發(fā)癥有切口愈合不良、手術(shù)部位感染等原因造成的修補(bǔ)材料外露，癲癇和顳部疼痛造成的咬合障礙。切口愈合不良、手術(shù)部位感染等原因造成的修補(bǔ)材料外露是后果嚴(yán)重的并發(fā)癥，很多患者最后只能將修補(bǔ)材料如鈦板通過手術(shù)去除，并處理切口或者頭皮的問題。導(dǎo)致這個(gè)并發(fā)癥的原因很多，包括感染、組織排異和頭皮的血供被破壞等原因；需要在顱骨修補(bǔ)手術(shù)過程中的每個(gè)細(xì)節(jié)加以重視，盡可能地避免出現(xiàn)這樣的情況。本文系溫良醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年03月14日3823
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王定坤副主任醫(yī)師 浙江省立同德醫(yī)院 神經(jīng)外科 在很多情況下，外傷、腦科手術(shù)等造成的顱骨缺損的患者非常多，顱骨缺損嚴(yán)重影響了患者的外貌和生活質(zhì)量，因此及時(shí)修補(bǔ)顱骨缺損是十分必要的。下面簡要介紹關(guān)于顱骨修補(bǔ)的時(shí)機(jī)、適應(yīng)證、禁忌證、修補(bǔ)材料、修補(bǔ)方法等。一、顱骨修補(bǔ)的必要性顱骨缺損時(shí)，由于失去骨瓣的的保護(hù)，大氣壓的作用會使同側(cè)腦脊液循環(huán)紊亂和腦血流下降，導(dǎo)致潛在的腦組織損害。大面積顱骨缺損容易造成腦組織變形、移位，腦室擴(kuò)大，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的水分流向紊亂，影響腦脊液的產(chǎn)生、吸收及循環(huán)，從而形成外傷性腦積水、腦膨出等并發(fā)癥。造成患者頭痛、頭暈、局部觸痛、易激怒、焦慮不安、恐懼、不明原因的不適感和各種精神障礙等一系列神經(jīng)癥狀，稱為trephined綜合征。顱骨修補(bǔ)術(shù)后，腦脊液的流量明顯改善，腦血流量也有一定的增加。腦損傷得到改善。二、修補(bǔ)時(shí)機(jī)通常認(rèn)為，顱骨修補(bǔ)宜在去骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月以上施行，而對于有感染者至少需延長至去骨瓣減壓術(shù)后6個(gè)月以上。因?yàn)槿绻麜r(shí)間過長，局部皮膚瘢痕牢固，在術(shù)后也不易愈合，皮膚與腦膜或腦組織黏連緊密，增加了手術(shù)操作中的分離難度，對皮膚及腦組織損害較大。皮瓣塌陷時(shí)間過長，易造成皮瓣縮小，縫合后皮緣緊張易致缺血壞死。三、修補(bǔ)材料現(xiàn)在各大醫(yī)院應(yīng)用最多的人工材料是鈦網(wǎng)板，因鈦合金材料無毒，致炎及致敏性低，塑性方便，具有良好的生物相容性和較低的生物蛻變性，耐腐蝕性高等特點(diǎn)，得到越來越廣泛的臨床應(yīng)用。由于鈦網(wǎng)具有較強(qiáng)的抗壓性能，組織相容性好，植入人體后，成纖維細(xì)胞可以長入鈦網(wǎng)的微孔，使鈦網(wǎng)與組織融為一體，且有鈣化和骨化趨勢，是比較理想的人工修補(bǔ)材料。有人認(rèn)為自體顱骨是修補(bǔ)顱骨缺損最理想的材料。但如何保存、不污染等存在現(xiàn)實(shí)困難。傳統(tǒng)的顱骨修補(bǔ)材料用有機(jī)玻璃、甲基丙烯酸甲酯骨水泥、鈦板、硅橡膠板等也已逐漸減少。四、自體顱骨保存自體骨瓣保存，主要是自體內(nèi)保存和液氮冷凍保存，近幾年也不斷出現(xiàn)有關(guān)深低溫冷藏自體顱骨的報(bào)道，經(jīng)深低溫保存后的顱骨瓣保持了骨組織細(xì)胞的活性，具有使用其他方法保存后相同的骨傳導(dǎo)作用，冷凍骨瓣基質(zhì)中的骨引導(dǎo)物未被滅活，仍保持骨誘導(dǎo)能力，移植后可促進(jìn)移植骨與受骨區(qū)骨的融合。但深低溫處理保存顱骨瓣必須具有一定設(shè)備條件，費(fèi)用高，大多數(shù)醫(yī)院未開展。五、修補(bǔ)方法近年來3D打印顱骨鈦網(wǎng)對顱骨缺損進(jìn)行修補(bǔ)廣泛應(yīng)用，隨著計(jì)算機(jī)和三維圖像重建技術(shù)的應(yīng)用以及采用自動(dòng)模具制作鈦板，塑形更完美、更精確。六、手術(shù)適應(yīng)癥目前國內(nèi)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)為顱骨缺損直徑＞3 cm，特別是重要功能區(qū)的缺損，易造成神經(jīng)功能障礙。可早期顱骨修補(bǔ)：（1）患者全身情況良好，神志清楚，無肺部感染；（2）無顱內(nèi)高壓，顱骨缺損區(qū)皮瓣有塌陷；（3）無顱內(nèi)及術(shù)區(qū)皮膚感染灶；（4）頭顱CT檢查無術(shù)區(qū)腦組織明顯水腫，中線無明顯移位，無腦積水；（5）顱骨缺損＞3 cm以上。既要考慮缺損部位、缺損面積，更要考慮患者的身體狀況。七、下列情況不宜行顱骨修補(bǔ)局部頭皮有感染者，顱內(nèi)存在感染灶致顱內(nèi)壓增高者，缺損區(qū)頭皮菲薄者，全身狀況差著，神經(jīng)缺損嚴(yán)重、生活不能自理者。對于早期有顱內(nèi)感染的患者，切忌早期修補(bǔ)。對于缺損面積較?。ǎ? cm）、不影響功能及美觀的缺損，則不必修補(bǔ)。尤其對于長期昏迷、植物生存、腦死亡、惡性腫瘤術(shù)后等患者，不要盲目修補(bǔ)。顱骨修補(bǔ)的禁忌證應(yīng)為：高顱內(nèi)壓、顱內(nèi)占位、腦腫脹、腦脊液不正常。八、顱骨修補(bǔ)需要預(yù)防的并發(fā)癥顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后較常見的并發(fā)癥有皮下積液、出血、感染、骨瓣松動(dòng)下陷、鈦釘松脫、有機(jī)玻璃破碎、材料裸露等。七、展望近年來發(fā)展的骨組織工程為顱骨缺損的完全修復(fù)提供了新的方法，其主要是應(yīng)用細(xì)胞外基質(zhì)復(fù)合擴(kuò)增培養(yǎng)的種子細(xì)胞，回植入缺損部位，在細(xì)胞外基質(zhì)逐步降解的同時(shí)，種植的細(xì)胞不斷增殖，達(dá)到修復(fù)顱骨缺損的目的。目前在研究階段，期盼將來能應(yīng)用于臨床。2015年09月04日4146
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