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2021年11月24日
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朱巍主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個全過程，從患者決定接受手術(shù)的手術(shù)治療開始,到手術(shù)治療直至基本康復，具體是指從確定手術(shù)治療時起，直到這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止。圍手術(shù)期計劃包括術(shù)前的檢查和準備、手術(shù)的計劃和執(zhí)行、術(shù)后的治療和康復等。神經(jīng)外科手術(shù)往往風險大，并發(fā)癥多，這就要求神經(jīng)外科醫(yī)生不僅要有嫻熟的手術(shù)技巧，還應重視圍手術(shù)期的處理。系統(tǒng)的圍手術(shù)期處理計劃是神經(jīng)外科手術(shù)成功的前提和保障。1.術(shù)前的檢查和準備任何神經(jīng)外科手術(shù)都應進取可能的準備和規(guī)劃。這其中涉及對患者全身情況的評估出、完善和疾病相關(guān)的影像學檢查、患者心理和生理的準備、術(shù)前的醫(yī)患溝通、手術(shù)計劃的制定、手術(shù)器械和設(shè)備的準備等。手術(shù)醫(yī)生也要對手術(shù)中可能需要的技術(shù)及潛在的手術(shù)風險進行充分的考慮，這樣可以保證為患者提供更安全和有效的治療。1.1全身檢查 術(shù)前通過詢問病史、體格檢查、實驗室檢查和其他輔助檢查對患者的全身情況進行全面了解，以判定患者是否能夠耐受手術(shù)。術(shù)前常規(guī)檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查（肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖等）、傳染病檢測（傳染性肝病、艾滋病、梅毒等）、出凝血功能測定、血型鑒定、交叉配合實驗、以及胸片和心電圖，60歲以上的患者加做心臟彩超和肺功能檢查，鞍區(qū)腫瘤患者需檢查內(nèi)分泌功能。此外了解患者既往的疾病史、藥物敏感史等，并對患者相關(guān)的社會和家庭因素進行必要的調(diào)查也有十分重要的意義。1.2?？茩z查 通常情況下，神經(jīng)外科的患者都常規(guī)行頭顱CT檢查，根據(jù)病情選擇MRI檢查和血管造影等。脊髓疾病的患者需拍攝脊柱正、側(cè)位X片。其他檢查例如經(jīng)顱多普勒、電測聽、腦干誘發(fā)電位、腦電圖和正電子發(fā)射體層掃描（PET）等可視病情需要進行檢查。1.3診斷與鑒別診斷手術(shù)前需明確病變的定位診斷（病變的部位）和定性診斷（病變的性質(zhì)）。術(shù)前診斷越明確對手術(shù)的效果越清晰1.4特殊情況的準備經(jīng)過常規(guī)檢查和系統(tǒng)回顧，有些患者可能會暴露一些問題，如果患者伴有系統(tǒng)性疾病或重大并發(fā)癥，將會影響患者對手術(shù)的耐受，增加手術(shù)的風險。因此，在術(shù)前應對這些情況進行充分的準備。（1）營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良的患者往往伴有貧血，攜氧能力較差，抵抗力也較差，容易并發(fā)感染，其低蛋白狀態(tài)又會影響手術(shù)切口愈合。所以我們在術(shù)前應當盡量改善和優(yōu)化患者的營養(yǎng)狀況。如果患者術(shù)前血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平偏低,或者3個月內(nèi)體重下降超過10%,則需請營養(yǎng)師會診進行營養(yǎng)支持，通過腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)改善其營養(yǎng)狀態(tài)。（2）凝血功能障礙 神經(jīng)外科手術(shù)對凝血的要求較高，因此如果術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)血小板水平偏低，凝血酶原時間、部分凝血活酶時間和出血時間等異常，必須積極尋找原因并糾正。特別要指出的是，部分患者在術(shù)前使用抗凝藥物或者抗血小板聚集藥物治療其他疾病，為了消除這些藥物對手術(shù)的影響，需要在手術(shù)前1周停止服用。（3）心臟病 由于心臟疾病會增加神經(jīng)外科手術(shù)的死亡率，因此，對于有心臟疾病或者存在高危因素的患者，在術(shù)前必須由心內(nèi)科和麻醉科醫(yī)生進行風險評估。除了心電圖，進一步應行運動平板實驗、心臟彩超、核醫(yī)學檢查或者冠脈造影檢查等，這都是評估心臟風險的有效手段。（4）高血壓 血壓過高不僅會造成腦血管意外，也會給神經(jīng)外科術(shù)中的止血造成困難。如果是擇期手術(shù)，要求將血壓控制在160 /100mmHg以內(nèi)，并多次檢測后再行手術(shù)治療。（5）呼吸功能障礙 可能會給手術(shù)中的麻醉造成各種困難，多見于伴有哮喘或者慢性阻塞性肺疾病的患者，他們術(shù)后并發(fā)肺部感染、肺不張和低氧血癥的風險增加。同時，缺氧狀態(tài)也會造成顱內(nèi)壓力增高，不利于神經(jīng)外科疾病患者的恢復。如果發(fā)現(xiàn)呼吸功能不全，可行血氣分析和肺功能檢查來評判肺部疾病的嚴重程度，并與麻醉科和呼吸科醫(yī)生協(xié)商，在術(shù)前積極控制肺部感染，使用支氣管擴張劑等。（6）糖尿病 糖尿病會引起機體代謝紊亂，患者抵抗力下降、容易發(fā)生感染、組織修復能力差，影響傷口愈合。因此，術(shù)前應控制血糖，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。（7）其他 輕微的肝功能不全不影響患者的手術(shù)耐受力，但如果肝功能已經(jīng)失代償，應在處理后再行擇期手術(shù)。腎功能不全患者停用有腎功能損害的藥物，包括滲透性利尿劑，必要時需要在透析的保護下再進行手術(shù)。女性患者月經(jīng)來潮時應延期手術(shù)。2手術(shù)的計劃和實施 患者入院后，根據(jù)手術(shù)的輕重緩急將手術(shù)分為：（1）急診手術(shù)：例如顱內(nèi)血腫清除、腦積水引流或形成腦疝的腦腫瘤切除術(shù)等，這些手術(shù)要求進行必要的檢查后，在最短時間內(nèi)實施手術(shù)，挽救生命；（2） 限期手術(shù)：例如一些惡性腫瘤的切除術(shù)，或其他一些進展較快疾病的手術(shù)，需要在一定期限內(nèi)完善術(shù)前檢查，進行手術(shù)干預；（3）擇期手術(shù)：例如一些進展緩慢的良性腫瘤切除，或者顱骨缺損修補手術(shù)，可以在準備充分的基礎(chǔ)上，選擇合適的手術(shù)時間進行手術(shù)。不論是何種手術(shù)，都應當在術(shù)前詳細詢問病史，全面又有針對性檢查，以求盡可能明確診斷，從而做出合理的手術(shù)計劃。3.術(shù)后的治療和注意事項 手術(shù)治療能否達到預期效果,除了實施正確的手術(shù)方案和精細的手術(shù)操作外，術(shù)后積極的治療和護理，妥善認真的傷口管理，也是至關(guān)重要的。手術(shù)之后，病人要努力配合醫(yī)護人員，預防術(shù)后并發(fā)癥和不良后果的發(fā)生。參考文獻：《現(xiàn)代神經(jīng)外科學第二版》主編周良輔2021年03月19日2631
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幸兵主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱骨修補前做什么準備: 在做顱骨修補手術(shù)前，最主要就是患者要修補的部位，腦組織不能太腫脹，如果修補部位的腦組織太腫脹，會影響修補材料的擺放，壓迫到局部的腦組織，所以一定要由專業(yè)醫(yī)生來評估是否適合做顱骨修補。 做顱骨修補手術(shù)前，患者需要做頭顱CT薄層掃描以及三維重建，適合患者缺損的骨頭，需用人工材料，根據(jù)頭顱CT薄層掃描結(jié)果，做適合患者本人的三維修補材料。 另外，做顱骨修補手術(shù)前，還需要做常規(guī)術(shù)前檢查，包括心肺功能、肝腎功能等，以查看患者能否適應手術(shù)及麻醉要求。2020年08月28日1152
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朱安林主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱骨是起著保護和支持腦、感覺器官以及消化器和呼吸器的起始部分的作用，如果出現(xiàn)缺損，可給患者帶來一系列神經(jīng)癥狀，如嚴重的頭痛、眩暈、易疲勞、易激惹、記憶力下降、抑郁、對震動及聲響耐受力下降等。所以當患者出現(xiàn)顱骨缺損時，盡早做顱骨修補手術(shù)。 顱骨缺損直徑>3cm，顱骨缺損有礙美觀，顱骨缺損有相關(guān)的臨床癥狀者，如頭暈、頭痛等癥狀或心理負擔影響生活與工作，應盡早做顱骨修補手術(shù)。顱骨缺損修補手術(shù)時機，患者如無手術(shù)禁忌證，在病情允許的情況下，提倡早期行顱骨修補成形術(shù)，早期顱骨修補成形術(shù)是指時間小于三個月。 目前在北京部分正規(guī)醫(yī)院采用PEEK材料做顱骨修補，擁有豐富的臨床實踐經(jīng)驗，并通過大量案例證實PEEK材料修補顱骨后，不影響術(shù)后的各種醫(yī)學檢查。PEEK材料是目前臨床做顱骨修補最好的材料。因PEEK材料具有非常好的組織相容性，基本不會產(chǎn)生排異反應;PEEK材料是根據(jù)患者的頭顱CT數(shù)據(jù)進行三維塑形，高度還原顱骨生理結(jié)構(gòu);PEEK顱骨是嵌入式修補，修補好的顱骨外表平滑，不會產(chǎn)生像鈦網(wǎng)覆蓋式修補所帶來的切割性傷害。PEEK材料做顱骨修補缺點就是，PEEK材料與傳統(tǒng)修補材料相比略貴。 溫馨提示：以上是關(guān)于顱骨修補peek材料的缺點有哪些的介紹，希望對大家有所幫助。2019年10月13日1622
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穆蒼山主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 顱骨修復手術(shù)是神經(jīng)外科中一種常規(guī)手術(shù)。生活中存在很多危險因素可能導致顱骨缺損，無論哪種原因所導致，都可能帶來生命健康的隱患，所以需要及時進行顱骨修復。一些患者問顱骨修復手術(shù)后需要注意事項，其實不僅是術(shù)后，術(shù)前、術(shù)中都需要注意一些事項。 修復術(shù)前注意事項 在因為各種原因?qū)е嘛B骨缺損后，首先是要注意安全問題，一定要避免劇烈運動，避免磕碰，以免腦組織受到外界傷害；其次是如果因顱腦損傷導致功能障礙癥狀，要及時進行藥物或康復治療；另外，顱骨缺損患者心理上可能受到一定創(chuàng)傷，要注意對其進行適當?shù)男睦硎鑼?。還有最重要的一點就是要注意顱骨修補的時機，正常情況下應在缺損后2-3個月及時進行顱骨修復。 修復手術(shù)注意事項 修復手術(shù)的注意事項主要是醫(yī)生要關(guān)注的，而患者和家屬要做的就是選擇好的醫(yī)院和醫(yī)生。我們團隊在顱骨修復整形方面技術(shù)實力雄厚，臨床經(jīng)驗豐富，我們已開展了數(shù)百例聚醚醚酮PEEK顱骨修復手術(shù)。而且團隊不斷進行技術(shù)改進升級，目前已經(jīng)擁有4項技術(shù)革新。我們在PEEK顱骨修復術(shù)中會特別注意對顳肌的保護，對各層組織的分離復位，我們還對PEEK材料進行了特殊的設(shè)計，除了常規(guī)的依據(jù)患者頭顱三維重建設(shè)計，我們對材料厚度、網(wǎng)孔孔徑進行了個性化設(shè)計，保證組織活性，預防顳肌萎縮，還在材料邊緣設(shè)計了凹槽，便于搭片固定，防止頭皮磨損等等。 修復術(shù)后注意事項 顱骨修復手術(shù)后，像其他外科手術(shù)一樣，術(shù)后要注意預防感染，按期換藥，按時服藥，按其拆線等等。出院后注意飲食營養(yǎng)均衡，注意休息，避免過度勞累。另外要注意保護好頭皮，短期內(nèi)不要去抓撓，兩周內(nèi)最好不要洗頭，以免感染。如出現(xiàn)問題要及時就醫(yī)治療，不要擅自處置。2019年06月21日2454
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孫一睿副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 不少患者因腦外傷、腦出血手術(shù)后3-6個月左右需要再接受一次顱骨修補手術(shù)恢復顱骨的完整性。顱骨修補術(shù)是神經(jīng)外科常用術(shù)式，其手術(shù)目的是為顱骨缺損患者恢復顱腔完整性、保護腦組織、改善外觀、減少因顱骨缺損引起的并發(fā)癥，同時，顱骨修補術(shù)也可以加速腦外傷和腦出血患者改善神經(jīng)系統(tǒng)功能。數(shù)字成型鈦合金顱骨假體（簡稱鈦板）是目前顱骨修補的常用植入材料。與使用自體骨或聚醚醚酮（PEEK）顱骨假體相比，有著不被吸收、塑性簡單、價格適中的優(yōu)點。因此，目前國內(nèi)大部分地區(qū)和世界上許多發(fā)展中國家仍使用鈦板作為顱骨修補的主要材料。然而，鈦板外露是顱骨修術(shù)后的一個重要并發(fā)癥之一，常常需要再次手術(shù)予以摘除。據(jù)統(tǒng)計，鈦板外露的發(fā)生率在4%到25%之間。最近的研究表明，鈦板外露也可能是由于宿主對植入物中的金屬成分產(chǎn)生的過敏反應引起。金屬過敏可能導致植入性手術(shù)后局部出現(xiàn)皮膚濕疹、慢性炎癥、疼痛，以及一系列其他不良反應。用于顱骨修補術(shù)的鈦板，其主要材料為鈦合金(95-99%鈦)。如果患者對合金內(nèi)的鈦或其他金屬成分存在過敏，則這類患者可能不合適接受鈦板植入。復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科孫一睿博士、皮膚科胡越教授組成的跨學科團隊最近在Journal of Neurosurgery發(fā)表研究，闡述了接受顱骨修補術(shù)患者金屬過敏癥的發(fā)生率，并評估金屬過敏與術(shù)后鈦板外露的關(guān)系。我們?yōu)樗谢颊咴谶M行顱骨修補術(shù)前進行為期72小時的皮膚斑貼試驗。測試的過敏原包括鈦合金中的常見成分和化合物：0.5%的重鉻酸鉀(Cr)、5%硝酸鎳(Ni)、1%氯化鈷(Co)、10%氯化鈦(Ti)、2%氯化鈀(Pd)、5%硝酸鋁(Al)、2%氯化錳(Mn)、2%三氯化鐵(Fe)、1%四水合鉬酸銨（Mo）、1%氯化鎘(Cd)、2%氯化汞(Hg)、2%硝酸銀(Ag)、2%硫酸鋅(Zn)，凡士林被用作陰性對照。皮膚過敏試驗結(jié)果采用以下標準：陰性(-)；可疑陽性（局部發(fā)紅，±)；陽性（局部紅斑和水腫，+)；強陽性（局部紅斑和水腫性丘疹、未破損的皮膚囊泡樣改變，++)；超強陽性（局部局部囊泡、紅斑,丘疹、并伴有皮膚破損，+++)。顱骨修補術(shù)一般在去骨瓣術(shù)后8周或更遲時間進行?；颊呖勺杂蛇x擇鈦板或其他材料進行顱骨修補，對每一例接收手術(shù)的患者隨訪12個月。共207例患者的皮膚斑貼試驗顯示有125名(60.39%)沒有出現(xiàn)金屬過敏癥狀。只有一個患者對鈦化合物存在可疑反應(±)。最常見的金屬過敏反應依次是:鈷(19.32%)、鎘(15.94%)、鋅(14.49%)和鉻(10.63%)。有少于3%的患者對鉬或鋁過敏。52例(25.12%)患者出現(xiàn)對多鐘金屬的過敏。其中鎘+鋅(10.15%)和鎘+鉻(7.25%)的多重過敏反應最常見，其次為鈷+鎘(7.25%)、鉻+鋅(6.28%)、鎘+鉻+鋅(5.80%)。我們發(fā)現(xiàn)：斑貼試驗陰性(-)結(jié)果患者出現(xiàn)鈦板外露的風險最低,而出現(xiàn)任何金屬過敏(+、++、+++)即可被視為鈦板外露的危險因素。如患者出現(xiàn)多種金屬過敏，特別是出現(xiàn)四種以上金屬過敏時,其發(fā)生鈦板外露的概率顯著增加3倍以上。在皮膚斑貼試驗中，鈷過敏較其他金屬更為常見，而對鈷過敏的患者也有更高的鈦板外露風險。其特征，如性別、年齡、顱骨修補時機、骨瓣大小、癲癇發(fā)作史等,均未出現(xiàn)與鈦板外露有明確的關(guān)系。因此，作者建議在開展鈦板顱骨修補術(shù)前常規(guī)進行皮膚斑貼測試。金屬皮膚斑貼試驗目前已有試劑盒提供，使用簡便且價格低廉。對存在金屬過敏的患者，特別是對4種以上金屬過敏的患者，建議選用其他材料進行顱骨修補。該研究已在近期發(fā)表在神經(jīng)外科權(quán)威雜志Journal of Neurosurgery。[Ref：Sun Y.et.al;Association between metal hypersensitivity and implant failure in patients who underwent titanium cranioplasty.Journal of Neurosurgery，DOI:10.3171/2018.1.JNS171804，Epub 06 Jul 2018:1-7]如需獲得進一步幫助，請掃描孫醫(yī)生的二維碼：2018年09月09日3483
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