手術(shù)是治療外科疾病的主要手段，但手術(shù)本身也給患者帶來一定風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)甚至是災(zāi)難性的。任何手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后每一環(huán)節(jié)都關(guān)系到手術(shù)病人的生命安全?？梢哉f外科醫(yī)生在臨床工作中處于“步步驚心”的狀態(tài)，任何醫(yī)生、任何措施都無法避免一切手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，我們要做是采取綜合措施做好圍手術(shù)期管理以最大限度地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。在嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)的前提下，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)主要來源于手術(shù)治療疾病本身風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前病人伴發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)來源，有的放矢地采取適當(dāng)措施，可最大限度地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。1、手術(shù)治療疾病的風(fēng)險(xiǎn)需要手術(shù)治療疾病本身的嚴(yán)重程度和累及范圍是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的主要來源。一般來說病情越重、病程越晚，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越大，所以早期診斷、早期治療是降低手術(shù)治療疾病風(fēng)險(xiǎn)的根本措施。如肝細(xì)胞癌早期手術(shù)易于切除，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低；到達(dá)中晚期，已經(jīng)累及到主要血管特別是累及到中肝靜脈甚至下腔靜脈時(shí)，行肝切除術(shù)時(shí)必然導(dǎo)致手術(shù)操作難度加大、殘肝體積減小、術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)加大進(jìn)而引起術(shù)后肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)加大，無疑使得手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。胰頭癌累及腸系膜上動(dòng)脈時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大甚至無法進(jìn)行手術(shù)切除，肝門部膽管癌累及左右肝管、肝內(nèi)膽管結(jié)石導(dǎo)致膽汁性肝硬化等均將導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，就是最為簡(jiǎn)單的腹腔鏡膽囊切除術(shù)當(dāng)合并膽囊膽管內(nèi)瘺時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)亦顯著增加，肝血管瘤體積增加到難以順利切除的程度也顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)每一手術(shù)患者都要進(jìn)行精確的術(shù)前評(píng)估和精密的手術(shù)規(guī)劃、精工的手術(shù)操作、精良的術(shù)后管理，才能保障手術(shù)安全。精確的術(shù)前評(píng)估是保障手術(shù)安全的前提條件，是防控手術(shù)治療疾病本身帶來的風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵措施。精確的術(shù)前評(píng)估包括手術(shù)治療疾病的術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式的選擇和評(píng)估等。如肝細(xì)胞癌，術(shù)前對(duì)腫瘤的確診、分型、分期、殘肝體積、肝臟代償功能、全身情況等進(jìn)行充分了解，評(píng)估肝切除術(shù)的可行性和徹底性，依此制定手術(shù)規(guī)劃。2、伴發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)接受手術(shù)治療的患者，在有重要器官特別是生命器官伴發(fā)?。ㄓ址Q合并癥）時(shí)，由于直接影響這些器官的功能，必然導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床上不乏小手術(shù)導(dǎo)致病人死亡的病例，其主要原因之一就是病人存在嚴(yán)重合并癥或潛在的重要器官功能不全。如合并高齡、糖尿病、高血壓、心肺疾病、肝腎功能不全等基礎(chǔ)疾病，顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)可能直接死于伴發(fā)疾病的并發(fā)癥，如心腦血管意外、腎功能衰竭、肝功能衰竭、多器官功能衰竭等。因此，需要接受手術(shù)治療又合并重要器官疾病的患者，應(yīng)盡早手術(shù)治療，以免隨著時(shí)間推移伴發(fā)病加重而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)前必須做好充分的術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，全面了解重要器官的功能狀態(tài)，保障重要器官具有較好的代償功能，最大限度地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)手術(shù)學(xué)基本原理，張繼紅醫(yī)生認(rèn)為，手術(shù)適應(yīng)證包括：（1）手術(shù)治療的疾病診斷明確，手術(shù)指征明確；（2）病人一般情況較好，心、肺、肝、腎功能代償正常，無凝血機(jī)制障礙，無手術(shù)禁忌證；（3）病人及家屬知情同意。要知道病人是否具有手術(shù)適應(yīng)證，必須進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備，使病人達(dá)到手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)。通常所指病人一般情況良好指生命體征平穩(wěn)，精神（面容與表情、體位、姿勢(shì)、步態(tài)）、睡眠、食欲（營(yíng)養(yǎng)）、排泄（大小便）、體重處于較好狀態(tài)。要知道病人一般情況是否良好，最簡(jiǎn)單的辦法就是應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法評(píng)估：體重指數(shù)、體重變化、飲食變化、嚴(yán)重疾病。要達(dá)到“一般情況較好，心、肺、肝、腎功能代償正常，無凝血機(jī)制障礙”這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前必須有效治療或控制病人伴發(fā)疾病。如糖尿病降血糖控制在5.6-11.2mmol/L，高血壓降低20-25%，心肺功能障礙得到糾正，口服抗凝藥者需停藥一周左右，……，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，有的患者本身合并重要器官疾病如嚴(yán)重腎結(jié)石，術(shù)前評(píng)估心肺肝腎功能正常、無凝血功能障礙，但仍然存在因手術(shù)打擊較大導(dǎo)致術(shù)后代償不全甚至功能衰竭而危及生命的風(fēng)險(xiǎn)。如嚴(yán)重腎結(jié)石患者，雖然術(shù)前腎功能正常，但由于腎實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重，經(jīng)過較大肝切除術(shù)后可能首先引起腎功能衰竭，進(jìn)而誘發(fā)多器官功能衰竭而危及生命。對(duì)這類有潛在重要器官功能受損的患者，特別是接受重大手術(shù)治療時(shí)，圍手術(shù)期要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心肺肝腎功能狀態(tài)，適時(shí)進(jìn)行器官功能支持和保護(hù)，才能地保障病人生命安全。3、麻醉風(fēng)險(xiǎn)各種麻醉均具有麻醉風(fēng)險(xiǎn)。硬膜外麻醉和腰麻的風(fēng)險(xiǎn)來源于全脊髓麻醉和脊髓損傷。氣管插管下全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)來源于插管失敗和術(shù)中意外情況發(fā)生。手術(shù)前麻醉醫(yī)生要進(jìn)行病情評(píng)估、穿刺評(píng)估、困難插管評(píng)估等麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，充分做好麻醉準(zhǔn)備。手術(shù)中麻醉醫(yī)生的技術(shù)水平?jīng)Q定麻醉風(fēng)險(xiǎn)的大小。（1）麻醉醫(yī)生的硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔穿刺技術(shù)、深靜脈穿刺技術(shù)、氣管插管技術(shù)過關(guān)，對(duì)各種難于完成的硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔穿刺、氣管插管的技術(shù)把控能力；（2）加強(qiáng)麻醉管理與監(jiān)測(cè)，維持呼吸循環(huán)功能平穩(wěn)，實(shí)時(shí)處理意外情況；（3）密切配合手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)操作，保證手術(shù)順利進(jìn)行，如腹肌緊張時(shí)氣腹所致空間不足不利于手術(shù)操作。（4）發(fā)生意外時(shí)麻醉醫(yī)生的搶救能力和綜合處理能力。麻醉師的基本技能是防范麻醉風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。一般來說，具有獨(dú)立工作能力的麻醉師對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)等中小手術(shù)的麻醉都能勝任，麻醉風(fēng)險(xiǎn)不大；但對(duì)重大手術(shù)必須有經(jīng)驗(yàn)豐富的高職稱麻醉醫(yī)生把關(guān)，以最大限度地降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。4、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的主要來源是術(shù)中出血和副損傷。精工的手術(shù)操作是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵，手術(shù)操作技術(shù)的熟練程度和手術(shù)醫(yī)生對(duì)術(shù)中意外情況的應(yīng)急處理能力決定了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的大小。以肝膽外科最簡(jiǎn)單的腹腔鏡膽囊切除術(shù)為例，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有術(shù)中出血、膽管損傷、膽囊周圍臟器損傷等，最主要的風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)中膽管損傷，特別是伴有基礎(chǔ)疾病的高齡患者、急性炎癥期、膽囊萎縮、嚴(yán)重粘連時(shí)，膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)難以分辨，如同時(shí)存在解剖變異，則進(jìn)一步加大損傷膽管的風(fēng)險(xiǎn)。一旦損傷膽管，有的引起膽漏、膽汁性腹膜炎、腹腔膿腫，嚴(yán)重時(shí)可引起感染性休克威脅病人生命安全；有的引起膽管狹窄、梗阻性黃疸、復(fù)發(fā)性膽管炎、膽汁性肝硬化，直至威脅患者生命。手術(shù)操作的順利進(jìn)行取決于局部解剖情況和手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生能得心應(yīng)手地處理各種解剖變異及術(shù)中意外情況，預(yù)防和妥善處理術(shù)中出血、膽管損傷和鄰近臟器損傷，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。所以，病人千方百計(jì)地想找一個(gè)技術(shù)水平較高的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)是完全可以理解的。在各種復(fù)雜情況下都能得心應(yīng)手地完成手術(shù)操作的關(guān)鍵技術(shù)、避免重要結(jié)構(gòu)的副損傷，是避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的不二法門。還是以簡(jiǎn)單的腹腔鏡膽囊切除術(shù)為例，手術(shù)中膽囊切除的技術(shù)關(guān)鍵是解剖膽囊三角、分離并結(jié)扎膽囊管及膽囊動(dòng)脈、切除膽囊。預(yù)防膽管損傷的關(guān)鍵是切斷膽囊管前辨明三膽管（膽囊管、肝總管、膽總管）關(guān)系。在異常情況下，辨明三膽管關(guān)系有困難時(shí)可以借助膽囊淋巴結(jié)、膽囊動(dòng)脈、膽囊頸部等解剖標(biāo)志辨認(rèn)膽囊管和決定切斷膽囊管的位置，必要時(shí)要剖開膽囊決定切斷膽囊管的位置。確實(shí)無法辨認(rèn)局部解剖或出現(xiàn)腹腔鏡下不可控制的出血等狀況時(shí)，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷中轉(zhuǎn)開腹。較大手術(shù)就更能體現(xiàn)精工的手術(shù)操作是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵。如腹腔鏡肝切除術(shù)中肝臟的游離、肝門的解剖、肝臟血流的阻斷、肝實(shí)質(zhì)離斷等每一步都要體現(xiàn)精工的手術(shù)操作，才能最大限度地控制術(shù)中出血、防止副損傷，保障手術(shù)安全。5、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)并發(fā)癥包括手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為例，威脅病人生命安全的手術(shù)并發(fā)癥主要是膽道并發(fā)癥和術(shù)后出血，取決于術(shù)中處理和術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理；威脅病人生命安全的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥主要是心腦血管意外、深靜脈血栓形成、肺部感染等，取決于病人基礎(chǔ)狀態(tài)和術(shù)后觀察與處理。所以，術(shù)后密切觀察生命體征、心肺情況、腹部體征、下肢靜脈回流狀況，及時(shí)復(fù)查血象、肝功能，鼓勵(lì)病人早期下穿活動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，是避免術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。對(duì)于復(fù)雜手術(shù)如肝切除、肝門部膽管癌根治術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)等復(fù)雜手術(shù)，密切觀察維持生命的重要器官功能狀態(tài)、防治器官功能衰竭是防控手術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)尤為重要的措施，術(shù)后發(fā)生重要器官并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)較大的病例有條件時(shí)應(yīng)在ICU監(jiān)護(hù)治療至病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入普通病房。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的，任何醫(yī)生、任何措施都無法完全避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但是，采取綜合措施做好圍手術(shù)期管理，防范手術(shù)治療疾病本身風(fēng)險(xiǎn)、伴發(fā)疾病風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，能最大程度地保障患者手術(shù)安全。一個(gè)成熟的肝膽外科醫(yī)生，不但能最大限度地避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，而且在萬一發(fā)生手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)能有效避免嚴(yán)重后果的發(fā)生，這就是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的防控能力。

無痛胃腸鏡檢查和普通胃腸鏡檢查，其基本操作一樣，區(qū)別是無痛胃腸鏡檢查在進(jìn)行之前，需要給患者注射麻藥，在其睡眠狀態(tài)下進(jìn)行操作，而普通胃腸鏡檢查通常在患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行。較多患者擔(dān)心注射麻藥會(huì)導(dǎo)致癡呆，以及進(jìn)行無痛胃腸鏡檢查之后，可有記憶力的減退。因?yàn)楝F(xiàn)在使用的麻醉藥物代謝較快，幾乎不會(huì)對(duì)于患者智力造成影響，尤其是成年患者，且臨床中已經(jīng)證明，對(duì)于三歲以上兒童也無任何影響。

當(dāng)碰見患者術(shù)后訴惡心嘔吐（postoperativenauseaandvomiting,PONV），去床旁檢查患者排除消化道梗阻情況后，發(fā)現(xiàn)病人攜帶著鎮(zhèn)痛泵，囑患者暫停使用鎮(zhèn)痛泵以減少嗎啡的副作用。但實(shí)際效果不佳，隨后帶來的是患者訴傷口疼痛。那么應(yīng)當(dāng)如何有效防止術(shù)后惡心嘔吐呢？也許，你曾經(jīng)用過甲氧氯普胺10mg肌注或靜注，但發(fā)現(xiàn)該劑量不能有效降低患者術(shù)后惡心嘔吐，因此可能還會(huì)反復(fù)用藥。事實(shí)上，2006年BMJ的一項(xiàng)納入3140名患者的RCT表明在成人中25～50mg的甲氧氯普胺與8mg地塞米松聯(lián)合靜脈給藥才能有效止吐，但是該劑量下會(huì)明顯增加低血壓、心動(dòng)過速及錐體外系癥狀風(fēng)險(xiǎn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)術(shù)后惡心嘔吐防治專家共識(shí)（2014）也指出了胃復(fù)安用于PONV防治的局限性。術(shù)后惡心防治基本原則1.去除基礎(chǔ)病因，包括適當(dāng)術(shù)前禁食。例如對(duì)于糖尿病伴有胃輕癱的患者；個(gè)別上消化道梗阻患者術(shù)前留置胃管抽吸胃內(nèi)容物；對(duì)于術(shù)中胃膨脹患者應(yīng)在手術(shù)結(jié)東前放入大口徑胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以減少胃管刺激和返流。2.確定患者發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)分層制定防治策略。無風(fēng)險(xiǎn)患者可不預(yù)防性用藥，考慮到昂丹司瓊價(jià)格低，無禁忌癥仍建議預(yù)防使用；對(duì)低、中?；颊呖蛇x用下述1或2種藥物預(yù)防；對(duì)高?；颊呖捎?～3種藥物組合預(yù)防。如預(yù)防無效應(yīng)加用不同作用機(jī)制的藥物治療。推薦聯(lián)合用藥，其防治PONV效果優(yōu)于單藥，且不增加副作用。3.對(duì)未預(yù)防用藥或預(yù)防用藥無效的PONV患者提供及時(shí)的止吐治療。如果患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐，在排除藥物刺激或機(jī)械性因素后，可以開始止吐治療。術(shù)后惡心風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分女性、非吸煙、有PONV史或暈動(dòng)病史及術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥是成人PONV的四種主要危險(xiǎn)因素。根據(jù)患者及麻醉因素，Apfel依此設(shè)計(jì)了成人PONV的風(fēng)險(xiǎn)度簡(jiǎn)易評(píng)分方法：每個(gè)因素為1分，評(píng)分為0，1，2，3和4分者，發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)性分別為10%，20%，40%，60%，80%。臨床應(yīng)用時(shí)將其分為以下三類風(fēng)險(xiǎn)人群：1.低風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分為0或1的患者；2.中風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分為2或3的患者；3.高風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分為4的患者。止吐藥的分類惡心嘔吐主要是由下列5種神經(jīng)遞質(zhì)受體介導(dǎo)：毒蕈堿樣膽堿能受體、組胺H1受體、多巴胺D2受體、5-羥色胺（5-HT3）受體以及神經(jīng)激肽1（NK-1）受體。針對(duì)所有這些受體的藥物都可能預(yù)防和治療PONV。1.抗膽堿藥：這類藥物作用機(jī)制是抑制毒蕈堿樣膽堿能受體，并抑制乙酰膽堿釋放。該類藥物可主要用于治療運(yùn)動(dòng)病、眩暈、病毒性內(nèi)耳炎、梅尼埃病和腫瘤所致的惡心嘔吐！代表藥物：東莨菪堿貼劑，對(duì)預(yù)防PONV的效果與昂丹司瓊和氟哌利多相當(dāng)。2.抗組胺藥：組胺受體可分為H1、H2和H3三種類型。與惡心嘔吐密切相關(guān)的是H1受體，其拮抗劑主要用于暈動(dòng)病。代表藥物：苯海拉明，止吐效果與地塞米松、氟哌利多以及5-HT3拮抗劑效果相似。3.多巴胺D2受體拮抗劑：（1）吩噻嗪類：治療阿片類藥物所致惡心嘔吐非常有效的藥物。在PONV的應(yīng)用受限于其大劑量時(shí)的鎮(zhèn)靜作用及錐體外系作用，通常不用于兒童。代表藥物：奮乃靜、異丙嗪（同時(shí)拮抗H1受體）及丙氯拉嗪，后者為此類藥物中最常用的止吐藥。（2）丁酰苯類：是抗精神病藥物，代表藥物為氟哌利多和氟哌啶醇。在預(yù)防PONV方面，低劑量使用該類藥物與昂丹司瓊止吐效果一樣，且同樣應(yīng)避免用于有QT間期延長(zhǎng)的患者。昂丹司瓊聯(lián)合氟哌利多或聯(lián)合氟哌啶醇比單用其中任何一種藥物都更有效。此外，氟哌啶醇被推薦為氟哌利多的替代品。（3）苯甲酰胺類：代表藥物為甲氧氯普胺和多潘立酮。甲氧氯普胺以標(biāo)準(zhǔn)劑量用藥時(shí)具有輕微止吐作用。該藥還可加速胃輕癱患者的胃排空，增加下食管括約肌張力。目前主要用作預(yù)防順鉑所致遲發(fā)性嘔吐的輔助藥物，不建議用于預(yù)防PONV。多潘立酮是D2受體阻滯劑，在上消化道中具有選擇性外周阻滯作用。該藥不通過血-腦屏障，因此沒有甲氧氯普胺的神經(jīng)系統(tǒng)副作用，但可增加嚴(yán)重室性心律或心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)與延長(zhǎng)QT間期的其他藥物同時(shí)使用。（4）5-HT3受體拮抗劑：常用于預(yù)防和治療PONV。此類藥物無鎮(zhèn)靜作用，是術(shù)后應(yīng)用的一個(gè)優(yōu)勢(shì)。建你這種癥狀絕大多數(shù)可能是肌肉軟組織問題，也就是肌肉和筋膜的問題，是臨床上導(dǎo)致胸痛的常見病因，跟自己身體狀況有關(guān)：軟組織損傷、慢性勞損（比如長(zhǎng)久保持一個(gè)睡姿或者坐姿）、勞累、熬夜、睡眠不好、作息不規(guī)律、情緒變化都有可能引發(fā)胸痛，所以要找自身原因，調(diào)整生活作息，改善身體狀況，癥狀可能會(huì)消失！議用于PONV的預(yù)防，特別是高危患者的預(yù)防，但是不推薦使用多次治療劑量，如果無效應(yīng)試用另一類藥物。a.第一代5-HT3受體拮抗劑：昂丹司瓊、格拉司瓊、多拉司瓊及托烷司瓊，這些藥物在等效劑量下預(yù)防PONV效果相當(dāng)。應(yīng)避免用于有QT間期延長(zhǎng)的患者。b.第二代5-HT3受體拮抗劑：帕洛諾司瓊。相比第一代5-HT3受體拮抗劑，其具有更強(qiáng)的受體親和力以及更長(zhǎng)的半衰期（40h），更適用于后期及出院后惡心嘔吐的預(yù)防，且并不影響QT間期。（5）神經(jīng)激肽1（NK-1）受體拮抗劑：這是一類較新型的長(zhǎng)效止吐藥，單用阿瑞匹坦與單用昂丹司瓊相比，以及阿瑞匹坦聯(lián)用地塞米松與昂丹司瓊聯(lián)用地塞米松相比，預(yù)防PONV效果相當(dāng)。最新的羅拉匹坦對(duì)于預(yù)防術(shù)后72小時(shí)和120小時(shí)的嘔吐效果優(yōu)于昂丹司瓊。6.糖皮質(zhì)激素：地塞米松、5-HT3受體抑制藥和氟哌啶醇是預(yù)防PONV最有效且副作用小的藥物。一劑地塞米松不增加切口感染發(fā)生，還可減少術(shù)后疼痛和術(shù)后阿片類藥物的使用需求。需要注意的是：糖耐量受損患者中應(yīng)用地塞米松后注意6-12小時(shí)內(nèi)血糖可能升高。預(yù)防PONV方案注意：氟哌利多已經(jīng)不再是一線藥物，只有其他藥物無效才可使用；靜脈抗嘔吐藥則在手術(shù)結(jié)束前靜注，但靜脈制劑地塞米松應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)后給予；東莨菪堿貼劑應(yīng)在手術(shù)前晚上或手術(shù)開始前2～4h給予。補(bǔ)救性治療方案1.如果病人沒有預(yù)防性用藥，第一次出現(xiàn)PONV時(shí)，應(yīng)開始小劑量5-HT3受體拮抗藥治療。5-HT3受體拮抗藥的治療劑量通常約為預(yù)防劑量的1/4，可按照如下推薦劑量給藥：昂丹司瓊1mg、多拉司瓊12.5mg、格拉司瓊0.1mg和托烷司瓊0.5mg。也可給予地塞米松2～4mg，氟哌啶醇0.5～2mg，或異丙嗪6.25～12.5mg。2.如果已預(yù)防性用藥，則治療時(shí)應(yīng)換用其它類型藥物。補(bǔ)救性方案應(yīng)包括一種與預(yù)防用藥不同種類的止吐藥，除非之前的藥效已經(jīng)消失。3.如果在三聯(lián)療法（如5-HT3受體抑制藥、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇）預(yù)防后病人仍發(fā)生PONV。如果PONV在術(shù)后6h以后發(fā)生，可考慮重復(fù)給予5-HT3受體拮抗藥和氟哌利多或氟哌啶醇，劑量同前。不推薦重復(fù)應(yīng)用地塞米松。如果PONV在術(shù)后6h內(nèi)發(fā)生，則不應(yīng)重復(fù)使用三聯(lián)療法藥物，應(yīng)換用其他止吐藥。例如：a.苯海拉明1mg/kg靜脈注射（兒童用量減半，且不超過25mg），每6小時(shí)1次；b.異丙嗪12.5～25mg肌內(nèi)注射，每4小時(shí)1次；c.丙氯拉嗪5～10mg肌內(nèi)注射，或2.5～10mg靜脈給藥，每3～4小時(shí)1次；總結(jié)術(shù)后惡心嘔吐在全麻手術(shù)后較常見，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，PONV發(fā)生率越高，尤其是持續(xù)3h以上的手術(shù)。住院患者中20%～30%會(huì)經(jīng)歷PONV，通常發(fā)生在手術(shù)后24～48h內(nèi)，少數(shù)患者持續(xù)時(shí)間可達(dá)3～5天。PONV可以導(dǎo)致患者不同程度的不適，輕者影響正常進(jìn)食服藥；重者可致傷口裂開、切口疝形成、食管撕裂、誤吸入性肺炎、脫水、顱內(nèi)高壓及氣胸。因此，良好的PONV預(yù)防和處理能增加患者術(shù)后滿意度、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用及降低并發(fā)癥的發(fā)生。而且，使用上述策略積極處理PONV，大多患者在24小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)。各類止吐藥物的使用根據(jù)醫(yī)師及患者的偏好，其臨床防治PONV的效果判定金標(biāo)準(zhǔn)是達(dá)到24小時(shí)有效和完全無惡心嘔吐。如果先前的藥物不起效或效果減退和使用其他藥物。

在臨床上，護(hù)士與手術(shù)患兒家屬進(jìn)行術(shù)前溝通時(shí)，家屬們總會(huì)提出許多疑惑，讓護(hù)士一時(shí)無從回答。新華醫(yī)院疼痛?？谱o(hù)理小組聯(lián)合麻醉專科護(hù)理小組邀請(qǐng)麻醉科副主任杜健兒教授為我們答疑解惑。 問題1 醫(yī)生，這個(gè)全身麻醉會(huì)不會(huì)對(duì)我孩子的智力有影響？ 答案 目前全麻所用的主要藥物包括鎮(zhèn)靜（遺忘）、鎮(zhèn)痛、肌松藥，也就是在我們平常認(rèn)為的深度睡眠的基礎(chǔ)上加了鎮(zhèn)痛、肌松和逆行遺忘的作用，它是一種暫時(shí)抑制患者意識(shí)的手段，是完全可逆的，意味著是可以恢復(fù)的，所以，全身麻醉對(duì)我們小朋友的智力不會(huì)造成影響，您大可放心。 問題2 全身麻醉以后孩子的記憶力會(huì)減退嗎？ 答案 由于靜脈麻醉藥物有催眠、遺忘、鎮(zhèn)痛的作用，因此會(huì)對(duì)患兒手術(shù)前后的記憶力有短時(shí)間（數(shù)小時(shí)）的影響，這可以使患兒更好地配合手術(shù)，避免患兒在康復(fù)以后仍然保留手術(shù)的恐懼記憶造成心理影響。靜脈麻醉藥在體內(nèi)包括血液和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中清除快，蘇醒迅速，在體內(nèi)無蓄積，因此對(duì)患兒完全蘇醒后的記憶是沒有任何影響的。 問題3 醫(yī)生，那像我家寶寶這種手術(shù)時(shí)間很長(zhǎng)，而且又經(jīng)過幾次手術(shù)和麻醉的，會(huì)不會(huì)對(duì)智力的影響比較大呢？ 答案 長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)對(duì)患兒的影響是多方面的，包括手術(shù)創(chuàng)傷、感染、低體溫、藥物蓄積等等，不僅僅是麻醉單方面的因素。若單純考慮麻醉因素的話，目前尚無臨床研究證明麻醉藥物對(duì)兒童智力發(fā)育會(huì)造成影響。 但是在動(dòng)物研究中，我們發(fā)現(xiàn)在未發(fā)育的嬰幼期動(dòng)物上，大劑量、長(zhǎng)時(shí)間、多次使用麻醉藥物可能會(huì)產(chǎn)生影響。這就提示我們盡量避免對(duì)大腦尚未發(fā)育完全的嬰兒進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間、大劑量、多次全身麻醉。當(dāng)然，對(duì)麻醉醫(yī)生來說，將患兒“麻過去”只是麻醉醫(yī)生工作中很小的一部分，更重要的是負(fù)責(zé)患兒整個(gè)手術(shù)期間的生命維持，保證手術(shù)過程的安全、順利、平穩(wěn)，這才是麻醉醫(yī)生工作的重中之重，也就是常說的“手術(shù)醫(yī)生治病，麻醉醫(yī)生保命”。 問題4 醫(yī)生，我家孩子上過全身麻醉后不會(huì)影響學(xué)習(xí)吧 答案 目前臨床上沒有足夠的證據(jù)說明全身麻醉會(huì)影響兒童的智力發(fā)育和學(xué)習(xí)能力。我給你講個(gè)實(shí)例：前天有個(gè)經(jīng)過十幾次全麻手術(shù)的整形科血管瘤患兒爸爸很激動(dòng)地對(duì)我們麻醉醫(yī)生說，他女兒這次語文考試得了全班第一。另外，我們麻醉醫(yī)生也經(jīng)常會(huì)收到多次手術(shù)的患兒考上重點(diǎn)高中、大學(xué)的消息。所以，你大可不必有這方面的顧慮。 全身麻醉對(duì)患兒確實(shí)有一定的影響，在短時(shí)間內(nèi)，患兒可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的記憶障礙，但是這種現(xiàn)象只是暫時(shí)的，隨著手術(shù)后藥物的代謝都會(huì)逐步恢復(fù)，不會(huì)對(duì)患兒智力造成遠(yuǎn)期影響。 全身麻醉的目的是消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼，及手術(shù)引起的疼痛、應(yīng)激，配合手術(shù)順利進(jìn)行。隨著醫(yī)療科學(xué)的不斷進(jìn)步，目前全麻手術(shù)已經(jīng)非常安全，基本不會(huì)對(duì)人體造成傷害。今后的水平仍會(huì)不斷提高，作為患者或是家屬還是應(yīng)該相信醫(yī)院的醫(yī)療水平和能力。請(qǐng)家長(zhǎng)們不用對(duì)麻醉顧慮太多，把一切放輕松，交給麻醉醫(yī)生就可以。

General anaesthesia [ ChineseSimplified ]全身麻醉前孩子必須空腹。遵照這些說明，幫助孩子做好手術(shù)、檢查或治療的準(zhǔn)備。什么是全身麻醉？全身麻醉是一種混合藥物，幫助孩子沉沉睡去。這意味著孩子不會(huì)感到疼痛或記住手術(shù)。全身麻醉可以在孩子要做手術(shù)、檢查或治療時(shí)使用。這個(gè)信息會(huì)幫助你和你的孩子做好全身麻醉的準(zhǔn)備。請(qǐng)仔細(xì)閱讀，并用孩子能夠理解的語句解釋給孩子聽。知道要發(fā)生什么事情會(huì)減緩孩子的緊張情緒。你也可以聯(lián)系麻醉前門診，幫助你和你的孩子做好準(zhǔn)備。全身麻醉前給孩子吃什么全身麻醉前孩子必須空腹。如果孩子吃了少量食物或喝了一些水，在麻醉時(shí)孩子可能會(huì)嘔吐，進(jìn)而損傷肺。空腹會(huì)降低孩子嘔吐的幾率。遵照這些說明，確保孩子空腹。否則，孩子的手術(shù)、檢查或治療可能會(huì)推遲或取消。在麻醉前的午夜，孩子必須停止吃固體食物、嚼口香糖、吃糖果、喝牛奶、橘子汁或果凍。麻醉前的三小時(shí)，孩子可以喝一些透明液體。透明液體指的是可以看透（如窗子）的液體。透明液體包括水、汽水和透明的蘋果汁。麻醉前的三個(gè)小時(shí)，孩子必須停止飲用透明液體。孩子醒后不得吃任何食物。如果孩子要服用處方藥，給孩子服藥前請(qǐng)咨詢醫(yī)生。孩子在以下時(shí)間做全身麻醉：________________________孩子必須在以下時(shí)間停止飲用透明液體：___________________對(duì)于嬰兒如果孩子采取母乳喂養(yǎng)，則在做全身麻醉 4 小時(shí)前停止喂奶： ___________如果孩子采取奶粉喂養(yǎng)，則在做全身麻醉 6 小時(shí)前停止喂奶： _____________一覽表：全身麻醉前的飲食和飲水時(shí)間孩子可以吃什么、喝什么麻醉前的午夜不要讓孩子吃固體食物、嚼口香糖、吃糖果、喝牛奶、橘子汁或果凍。孩子醒之前不要給孩子喂東西。孩子可以喝透明液體，包括水、汽水和透明的蘋果汁。麻醉前的 6 小時(shí)停止給寶寶喂配方奶。麻醉前的 4 小時(shí)停止給寶寶喂母乳。麻醉前的 3 小時(shí)停止給孩子喂透明液體。孩子醒之前不要給孩子喂任何喝的東西。如果孩子要服用處方藥，給孩子服藥前請(qǐng)咨詢醫(yī)生何時(shí)服藥以及用法。孩子全身麻醉前的身體評(píng)估孩子在做全身麻醉前，護(hù)士會(huì)向你咨詢孩子的健康狀況。 可能還要求你把孩子帶到麻醉前身體評(píng)估門診。你和你的孩子在門診與護(hù)士或麻醉師討論全身麻醉情況。要減輕手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，麻醉師要了解孩子的疾病狀況。你和你的孩子也會(huì)跟門診的護(hù)士交流有關(guān)孩子手術(shù)前后在醫(yī)院所需的護(hù)理情況。請(qǐng)將孩子的藥物列成一份清單帶到門診。孩子在全身麻醉前可能要做身體檢查麻醉師或外科醫(yī)生可能要決定孩子在做全身麻醉前是否要做一些化驗(yàn)檢查。這都取決于孩子的病史以及孩子做全身麻醉的原因。如果孩子在做手術(shù)、檢查或治療前生病了孩子在做全身麻醉前要盡量保證健康。如果孩子在做手術(shù)、檢查或治療前的一周生病了，請(qǐng)?jiān)卺t(yī)院立即告訴醫(yī)生。如果孩子出現(xiàn)以下癥狀，請(qǐng)立即聯(lián)系醫(yī)生：喘息咳嗽發(fā)燒流鼻涕嘔吐全身不適如何做全身麻醉孩子的全身麻醉有兩種方式：呼吸面罩或插入靜脈的細(xì)管，稱為靜脈導(dǎo)管 (IV)。如果孩子非常緊張，可以在全身麻醉前給孩子服用一些藥物。這有助于讓孩子平靜下來，緩解全身麻醉帶來的緊張情緒。誰實(shí)施全身麻醉給孩子實(shí)施全身麻醉的醫(yī)生稱為麻醉師。麻醉醫(yī)師是一名幫助手術(shù)順利進(jìn)行的醫(yī)生，通過注射鎮(zhèn)靜劑、止痛劑和麻醉藥讓孩子沉睡，不知道到手術(shù)過程中發(fā)生的事情，從而達(dá)到緩解手術(shù)帶來的疼痛或引發(fā)的焦慮感。麻醉師會(huì)照顧孩子，幫助孩子克服全身麻醉帶來的影響。在孩子的手術(shù)、檢查或治療的過程中，麻醉師會(huì)檢查孩子的呼吸、心跳、體溫和血壓等情況。手術(shù)后，麻醉師確保孩子感覺舒適，幫助孩子恢復(fù)。全身麻醉給孩子帶來的副作用全身麻醉后，孩子可能會(huì)出現(xiàn)一些輕微的副作用，包括：疲勞（疲倦）眩暈易怒咽喉痛咳嗽惡心（胃部感覺不適）嘔吐；如果出現(xiàn)嘔吐，孩子需要服藥減輕癥狀嚴(yán)重的副作用少見孩子在做全身麻醉過程中或麻醉后很少出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。這些問題雖然少見，但也有可能出現(xiàn)，如：對(duì)藥物過敏腦損傷心搏停止，這意味著心臟停止跳動(dòng)；可能會(huì)引起死亡麻醉師會(huì)在手術(shù)、檢查或治療過程中密切觀察孩子的狀況。麻醉師受過專門培訓(xùn)，了解如何解決這些問題。如果孩子出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，則需要延長(zhǎng)住院時(shí)間。手術(shù)、檢查或治療后孩子會(huì)轉(zhuǎn)入麻醉后護(hù)理病房 (PACU) 或恢復(fù)病房。經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)士會(huì)定期檢查孩子的呼吸、心跳、體溫和血壓。孩子會(huì)在手術(shù)、檢查或治療后很快醒來。孩子醒來后你就可以陪著你的孩子了。如果孩子疼痛在孩子從全身麻醉中醒來前，孩子要服用一些止痛藥?？刂坪⒆拥奶弁春苤匾?，幫助孩子在手術(shù)、檢查或治療后恢復(fù)。如果你認(rèn)為孩子很痛，請(qǐng)告訴護(hù)士或醫(yī)生，這樣他們可以幫忙減輕疼痛。如果存在任何疑問在孩子手術(shù)、檢查或治療的時(shí)候，麻醉師會(huì)跟你談?wù)劊瑤湍憬獯鹨蓡?，消除憂慮。如果在孩子手術(shù)前一段時(shí)間你有任何疑問，請(qǐng)聯(lián)系麻醉科。治療小組會(huì)與你一起努力，盡量讓你和你的孩子在這次經(jīng)歷中心情放松、愉快。如果你有任何疑問或擔(dān)心，請(qǐng)與我們聯(lián)系。要點(diǎn)全身麻醉過程中和麻醉后孩子必須空腹。如果孩子吃了東西，孩子可能會(huì)嘔吐，損傷肺部。如果不遵照這些說明，孩子的手術(shù)、檢查或治療可能會(huì)推遲或取消。從孩子手術(shù)、檢查或治療前的午夜開始，孩子不得吃任何固體食物、嚼口香糖、吃糖果、喝牛奶、橘子汁或果凍。在麻醉前的 3 小時(shí)，孩子只能喝一些透明液體，如水、汽水或透明的蘋果汁。手術(shù)、檢查或治療前的三小時(shí)，停止給孩子喝任何東西。做完全身麻醉后孩子出現(xiàn)嚴(yán)重副作用的幾率很低。 麻醉師會(huì)密切觀察孩子的狀況，及時(shí)處理這些不良反應(yīng)。

近期聽到有的患者談到氣管插管的危險(xiǎn)性，如下描述：“氣管插管會(huì)造成一些副作用，對(duì)人體造成一定的傷害，甚至有一定的危險(xiǎn)。如果動(dòng)作不輕柔，可能會(huì)損傷牙齒，導(dǎo)致聲門以及喉部的黏膜喉頭的水腫發(fā)生。另外掉落的牙齒滑入氣道，引起窒息而危及生命。喉鏡在挑起喉咽的時(shí)候，由于迷走神經(jīng)的反射，有可能會(huì)造成患者的呼吸、心跳的驟停，特別是生命垂危。等等~~” 總得來說，氣管插管是一項(xiàng)常規(guī)的臨床操作，不同科室氣管插管以達(dá)到不同的目的。重癥監(jiān)護(hù)病房或者呼吸內(nèi)科很多患者需要?dú)夤懿骞軙r(shí)，的的確確大多情況下表示患者自身的呼吸功能無法滿足身體的氧氣需求，必須氣管插管后使用呼吸機(jī)輔助通氣來達(dá)到目的。但是，但是，麻醉科卻截然不同。比如，擇期手術(shù)需要全身麻醉，必然需要?dú)夤懿骞?。此時(shí)，氣管插管是保證整個(gè)手術(shù)順利進(jìn)行的必須操作，是“配合治病的插管”，但它不是表示患者很危險(xiǎn)，恰恰相反，它表示患者處于很安全的環(huán)境中。有了“插管”，患者才能在完全沒有意識(shí)和自主呼吸的情況下安然度過手術(shù)期；而ICU的插管卻是“救命”的插管，二者的背景、作用和意義是完全不同的。 的確，插管的時(shí)候喉鏡使用不當(dāng)會(huì)損傷口腔嘴唇、牙齒和黏膜，對(duì)于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松不足的患者，或者搶救措施不充分的情況下，迷走反射會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。但是，但是，在麻醉科，這的的確確是非常普通的操作，麻醉大夫擅長(zhǎng)的就是“插管”和“意外搶救”，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉大夫來說，損傷和不良反射都是可以合理避開的。在我們口腔醫(yī)院，我們的麻醉大夫擅長(zhǎng)“經(jīng)鼻盲探插管”或者“軟性纖支鏡插管”，不使用喉鏡，避開了損傷，溫柔的操作使得對(duì)鼻腔黏膜的傷害降到最低。在搶救措施完備的手術(shù)室，我們使用充足的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和肌松藥后進(jìn)行插管，那些“惡性反射”幾乎不存在的！ 所以，患者們，家屬們，請(qǐng)不要偏聽偏信，要與麻醉大夫完全充分的交流，理解和配合是第一位的！