麻醉老師常說：“手術(shù)有大小，全麻無大小”！的確，全麻時(shí)病人呼吸、循環(huán)等重要的生命功能交由“人工管理”，一旦發(fā)生意外，就是災(zāi)難！1.麻醉意外：手術(shù)麻醉過程中發(fā)生意外死亡、“植物人狀態(tài)”等。2.腦血管意外：圍手術(shù)期（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）突發(fā)腦出血、腦栓塞等（可能由于有腦血管瘤突然破裂、凝血功能障礙等；高齡出現(xiàn)腦缺血、血栓等）。3.心血管意外：突發(fā)心梗、引起猝死等。4.肺栓塞、血管栓塞：引起呼吸、循環(huán)衰竭導(dǎo)致死亡！以上均屬于不可預(yù)測(cè)嚴(yán)重意外情況（就如同飛機(jī)墜落），哪怕術(shù)前相關(guān)檢查“支持可以手術(shù)”，正如足球運(yùn)動(dòng)員卡福，正在比賽中突發(fā)猝死一樣，雖然經(jīng)過積極搶救，死亡或“植物人狀態(tài)”很高！***不可預(yù)測(cè)，后果嚴(yán)重，一旦發(fā)生，要有“認(rèn)命”的心理準(zhǔn)備!***千萬不要悲觀，發(fā)生概率很小，不能“因噎廢食”。

血管瘤和血管畸形的診治，我們的發(fā)病人群就是嬰兒或幼兒，一些治療和操作，需要盡早開始，而孩子無法理解和配合，我們就需要借助全麻來實(shí)現(xiàn)。很多家長(zhǎng)對(duì)全麻的認(rèn)識(shí)，來源于媽媽生孩子時(shí)，腰椎上打麻藥的感受，認(rèn)為那就是“全麻”，因此腦補(bǔ)一下那種疼痛的感受，和對(duì)腰椎上打針的恐懼，非常受不了。另外，因?yàn)樯a(chǎn)以后，照顧孩子，休息不好，勞神費(fèi)力，變的愛健忘，也歸罪于全麻，導(dǎo)致記憶力減退。因此怕疼，怕影響智力，強(qiáng)烈拒絕全麻。全身麻醉只是讓孩子鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，不會(huì)對(duì)兒童身體造成損害。小兒全麻確實(shí)有一定的風(fēng)險(xiǎn)，麻醉藥只是暫時(shí)對(duì)孩子的神經(jīng)起作用，麻醉過后神經(jīng)系統(tǒng)功能會(huì)恢復(fù)正常。目前全世界還沒有機(jī)構(gòu)及資料表明，在正規(guī)麻醉操作下孩子的智力與麻醉有直接關(guān)系。僅僅因?yàn)榭謶秩?，而錯(cuò)過血管瘤的早期黃金治療窗口，實(shí)在沒有必要的！

今日為一位65歲男性行腰麻后，由泌尿外科醫(yī)師行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。術(shù)中患者出現(xiàn)一次惡心不適感，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。送患者出手術(shù)室時(shí)，患者再次出現(xiàn)強(qiáng)烈惡心嘔吐癥狀。家屬緊張?jiān)儐栐?。在這里，我和大家簡(jiǎn)單介紹一下腰麻后患者發(fā)生惡心嘔吐的原因。 腰麻屬于椎管內(nèi)麻醉方式的一種，后者包括硬膜外麻醉，蛛網(wǎng)膜下阻滯（簡(jiǎn)稱腰麻），腰-硬聯(lián)合阻滯三種。 麻醉因素1.麻醉平面過高，抑制交感神經(jīng)，相對(duì)迷走神經(jīng)活躍，導(dǎo)致胃腸驅(qū)動(dòng)增強(qiáng)。 2.血壓，心率影響。如麻醉成功后。下肢血管擴(kuò)張，導(dǎo)致回心血量減少，刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起惡心嘔吐。 3.麻醉藥物的選擇，以及藥物劑量的影響，靜脈其他輔助用藥的使用。 4.補(bǔ)充液體量不足。 5.其他。 手術(shù)因素1.手術(shù)操作，刺激迷走神經(jīng)，引起胃腸驅(qū)動(dòng)增強(qiáng)。 2.手術(shù)出血量過多。 3.其他。 患者因素患者個(gè)人體質(zhì)因素以及藥物敏感等方面。 處理措施出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀后，迅速將患者頭偏向一側(cè)，防止發(fā)生反流誤吸。通知吸氧并查找原因，對(duì)癥處理：平面過高需調(diào)整體位；液體不足則加速補(bǔ)液；血壓驟降則補(bǔ)液同時(shí)，考慮使用血管活性藥物；如是麻醉藥物或輔助藥物反應(yīng)，則立即停藥；同時(shí)詢問術(shù)者是否手術(shù)刺激引起迷走神經(jīng)興奮，如是需減輕刺激或改變術(shù)式；如出血量過多，需補(bǔ)充膠體液或輸血；其他處理方式。同時(shí)可靜脈給予止吐藥物。 文章開頭討論的患者，術(shù)中的癥狀咨詢術(shù)者后，排除迷走神經(jīng)興奮引起，給予血管活性藥和止吐藥后好轉(zhuǎn)。出手術(shù)室時(shí)是由于搬動(dòng)患者，導(dǎo)致麻醉平面上移，胃腸驅(qū)動(dòng)增強(qiáng)，去枕平臥吸氧后，好轉(zhuǎn)送回病房。

各位即將手術(shù)的患者朋友，您好！ 接下來我會(huì)就患者進(jìn)入手術(shù)室后的情況及麻醉流程和注意事項(xiàng)做一詳細(xì)介紹，其中有小部分專業(yè)內(nèi)容，為得是讓您了解前因后果，以更好地做好麻醉、手術(shù)準(zhǔn)備： 1、進(jìn)入手術(shù)室后先會(huì)有醫(yī)生、護(hù)士核對(duì)您的個(gè)人信息并連接監(jiān)護(hù)設(shè)備，開放靜脈輸液，監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度等，對(duì)于大型手術(shù)還需要監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓，即在手腕處橈動(dòng)脈穿刺并置管。 2、面罩吸氧。醫(yī)生會(huì)在您口鼻處扣一面罩，增加您的氧儲(chǔ)備。這一點(diǎn)很重要，此時(shí)您應(yīng)多做深呼吸（深吸氣，慢呼氣），面罩吸氧做得越好接下來的麻醉誘導(dǎo)就越安全。 3、麻醉誘導(dǎo)。有人將手術(shù)麻醉比作飛機(jī)??飛行，那么麻醉誘導(dǎo)就是飛機(jī)的起飛階段，也是風(fēng)險(xiǎn)最高的階段。此時(shí)麻醉醫(yī)生會(huì)給您三種藥物?：1）鎮(zhèn)靜藥，讓您安靜的睡覺。2）鎮(zhèn)痛藥：減少您接下來麻醉操作及手術(shù)操作時(shí)的疼痛感和應(yīng)激反應(yīng)。3）肌松藥：讓全身骨骼肌松弛，便于接下來的麻醉和手術(shù)操作。這三種藥是全身麻醉所必需的，有利于患者的整個(gè)手術(shù)過程，但也會(huì)產(chǎn)生一些影響需要特別注意：1）鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥會(huì)抑制患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)使血壓心率降低，而有重要器官缺血缺氧風(fēng)險(xiǎn)（這也就是為什么有高血壓，冠心病，糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病患者術(shù)前要規(guī)律服藥及充分準(zhǔn)備的原因）。2）肌松藥使全身肌肉松弛，其中就包括我們賴以呼吸的膈肌，所以給予肌松藥后患者的呼吸就徹底停止了。此時(shí)患者處于一個(gè)沒有意識(shí)、疼痛減輕及沒有呼吸的狀態(tài)。醫(yī)生會(huì)通過面罩對(duì)您進(jìn)行人工呼吸。 4、氣管插管：這是麻醉過程中風(fēng)險(xiǎn)極高的一個(gè)操作，風(fēng)險(xiǎn)高并不只是對(duì)操作技術(shù)的要求高，而是正如我們上面提到的，此時(shí)患者處于一個(gè)沒有意識(shí)沒有呼吸的狀態(tài)，所以要求麻醉醫(yī)生快速、精確的操作：用一個(gè)不銹鋼的L型喉鏡，挑起患者上頜及會(huì)厭，暴露聲門，把一個(gè)食指粗細(xì)的氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，并通過這個(gè)氣管導(dǎo)管連接呼吸機(jī)，對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械通氣，而滿足患者整個(gè)手術(shù)過程中的氧氣供應(yīng)。這整個(gè)插管過程只給麻醉醫(yī)生留出2—3分鐘時(shí)間，所以患者特別是在牙齒已有松動(dòng)的情況下，會(huì)有牙齒脫落風(fēng)險(xiǎn)。而有以下情況的患者會(huì)有氣管插管困難或失敗的可能：1）睡覺打呼?；蛩吆粑鼤和５幕颊?。2）下頜比較短小的患者。3）嘴小或張口度小的患者，一般張口度小于自己四橫指的寬度。4）口張到最大而看不見懸雍垂（小舌頭）甚至是腭弓的患者。5）頭大頸短，仰頭度小，或有頸椎疾病的患者。6）任何做過頭頸面部手術(shù)，及頭頸面部位放療的患者。7）牙齒缺失或松動(dòng)患者。手術(shù)前請(qǐng)您自己一一核對(duì)，如果有以上情況一定告知您的麻醉醫(yī)生，事關(guān)重大，有備則無患。 5、麻醉維持。主要是手術(shù)過程中的麻醉階段，也可理解為飛機(jī)??高空飛行階段。整個(gè)過程麻醉醫(yī)生都會(huì)時(shí)刻關(guān)注您的血壓、心率等循環(huán)參數(shù)，并根據(jù)手術(shù)刺激的大小變化來調(diào)節(jié)麻醉深度及用藥，保證您的血壓心率平穩(wěn)，而有高血壓，糖尿病，冠心病及腦血管病史的患者這個(gè)過程是極其精細(xì)而危險(xiǎn)的，因?yàn)檫@些患者因?yàn)檠軓椥越档?，而是其?duì)手術(shù)刺激和麻醉藥物特別敏感，使得血壓心率跟過山車?一樣高高低低，而是重要器官缺血缺氧風(fēng)險(xiǎn)增加，所以術(shù)前一定要規(guī)律服藥，充分準(zhǔn)備。另外，麻醉醫(yī)生還會(huì)時(shí)刻關(guān)注您的血氧飽和度，呼氣末二氧化碳濃度以此來調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，關(guān)注您的尿量來調(diào)節(jié)輸血輸液的速度和量，關(guān)注您的體溫，血?dú)怆娊赓|(zhì)等，保證手術(shù)過程中生命體征、臟器功能及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并在有緊急情況時(shí)迅速處理甚至緊急搶救，所謂外科醫(yī)生管病，麻醉醫(yī)生管命就是這樣來的，總之，您整個(gè)手術(shù)過程都有麻醉醫(yī)生全程陪伴，雖然您清醒后已經(jīng)見不到他們的身影，因?yàn)樗麄冋刈o(hù)在下一個(gè)患者身邊。 6、麻醉蘇醒：手術(shù)末期麻醉醫(yī)生會(huì)逐漸減少麻醉藥的劑量，以期在手術(shù)結(jié)束后您會(huì)迅速清醒，這可以理解為飛機(jī)??的降落階段。在這個(gè)階段患者的肌肉力量會(huì)逐漸恢復(fù)，呼吸循環(huán)功能會(huì)逐漸趨于正常，意識(shí)會(huì)逐漸清醒。麻醉醫(yī)生此時(shí)會(huì)于您交流，在確定您可以配合睜眼、張嘴等指令且生命體征平穩(wěn)時(shí)會(huì)給您拔除氣管導(dǎo)管。但警報(bào)并沒有完全解除，因?yàn)榛颊哂陕樽頎顟B(tài)轉(zhuǎn)回到正常狀態(tài)，很多系統(tǒng)功能不能迅速完全恢復(fù)，加之剛剛經(jīng)歷了手術(shù)，所以機(jī)體還處于應(yīng)激狀態(tài)，此時(shí)拔管后喉痙攣、誤吸、舌后墜等呼吸系統(tǒng)異常風(fēng)險(xiǎn)，及高血壓、心動(dòng)過速等循環(huán)系統(tǒng)異常依然存在，所以有哮喘、高血壓、冠心病等病史的患者此時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)還是相對(duì)較高的。另外，部分危重患者，老年患者或是經(jīng)歷極大手術(shù)患者，如果不適于立刻拔管的，可能需要送到ICU過渡一下，等機(jī)體狀態(tài)平穩(wěn)后再拔管。 7、術(shù)后鎮(zhèn)痛。在拔除氣管導(dǎo)管及生命體征恢復(fù)平穩(wěn)后，麻醉醫(yī)生或麻醉護(hù)士會(huì)跟轉(zhuǎn)運(yùn)人員一起將您送回病房。屆時(shí)根據(jù)您術(shù)前的意見會(huì)給您安裝一個(gè)鎮(zhèn)痛泵，這個(gè)鎮(zhèn)痛泵全稱叫患者自控鎮(zhèn)痛泵，主要有2點(diǎn)注意：1）患者自控，即您可以根據(jù)自己情況來控制它的給藥量。一般它會(huì)有一個(gè)很小的基礎(chǔ)量，每小時(shí)1—2毫升，向輸液一樣持續(xù)的輸入您體內(nèi)，保證您基本的鎮(zhèn)痛需求。另外，它還有一個(gè)快進(jìn)按鈕，在您感覺疼痛加重和下床活動(dòng)前由您自行操作。2）它里面的用藥跟手術(shù)所用止痛藥是一類藥，但劑量會(huì)小很多，所以它只能緩解疼痛，但并不能達(dá)到完全無痛，因?yàn)楹笳哝?zhèn)痛藥所需量太大，對(duì)術(shù)后患者可能有安全隱患。術(shù)后鎮(zhèn)痛可以改善您的術(shù)后睡眠，飲食及活動(dòng)質(zhì)量，促進(jìn)您快速康復(fù)，給您一個(gè)相對(duì)舒適的術(shù)后恢復(fù)過程。 綜上所述，這就是患者進(jìn)入手術(shù)室后的基本麻醉流程，具體來講每個(gè)醫(yī)院會(huì)有更加細(xì)致的規(guī)定，但萬變不離其宗，希望手術(shù)前能認(rèn)真閱讀，知彼知己，百戰(zhàn)不殆。了解了，您也就不緊張了，可以更好的配合醫(yī)生，早日康復(fù)！ 麻醉誘導(dǎo)階段 時(shí)刻守護(hù)患者的麻醉醫(yī)生

每次術(shù)前訪視和病情交代的時(shí)刻，經(jīng)常會(huì)有患者和家屬提出內(nèi)心的擔(dān)憂和困惑： “大夫，麻醉會(huì)不會(huì)變傻?。俊?， “大夫，腰麻后會(huì)不會(huì)腰疼？”， “大夫，藥物不良反應(yīng)多不？” … 數(shù)不清的問題咨詢，可是多數(shù)都是對(duì)麻醉和醫(yī)學(xué)不夠了解，因而產(chǎn)生的擔(dān)心。 每次手術(shù)前，麻醉醫(yī)師在接到手術(shù)申請(qǐng)后，都會(huì)前去病房訪視患者，了解患者的個(gè)人狀態(tài)和病史等相關(guān)內(nèi)容。之后給予一定的指導(dǎo)意見，如高血壓患者是否該調(diào)整血壓后才能麻醉？血糖標(biāo)準(zhǔn)？近期是否有上感病史？心腦血管疾病？…等很多細(xì)節(jié)，目的就是給術(shù)前患者一個(gè)較為準(zhǔn)確的評(píng)估，麻醉耐受性，以及麻醉風(fēng)險(xiǎn)及意外的評(píng)估。 這個(gè)時(shí)候患者切記，千萬不要隱瞞病史。工作中遇到有的患者為了盡快手術(shù)，刻意隱瞞病史，因此導(dǎo)致麻醉風(fēng)險(xiǎn)性非常大的提高！比如去年一個(gè)患者，術(shù)前訪視的時(shí)候隱瞞了哮喘病史，結(jié)果全麻拔管后哮喘發(fā)作，血氧直線下降，多虧在手術(shù)室內(nèi)，通過多種方式才能緩解，如果在手術(shù)室外，是非常可能因窒息死亡的！術(shù)后再次問患者既往史，才說自幼就有哮喘病史，全家為了手術(shù)，集體隱瞞病史，危險(xiǎn)性可想而知！ 同時(shí)，一些門診麻醉檢查，以及病房手術(shù)的患者，在大一些的醫(yī)院都常規(guī)設(shè)置麻醉門診，可以很好的做術(shù)前評(píng)估和門診無痛術(shù)前檢查和指導(dǎo)。同時(shí)解答患者對(duì)麻醉的各種疑惑。疼痛方面的問題，如無痛操作和術(shù)后鎮(zhèn)痛等問題，也能得到很好的咨詢。

對(duì)于年齡?。〝?shù)月至數(shù)歲）或無法配合的小兒皮膚外科手術(shù)，麻醉方案常選擇全身麻醉。但許多家長(zhǎng)考慮到安全性、費(fèi)用、住院時(shí)間等問題，通常較難接受?！八下热┕嗄c鎮(zhèn)靜+局部麻醉方案”由于具備安全、快速、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)，被長(zhǎng)期應(yīng)用于臨床，如兒科、眼科、耳鼻喉科等小兒的特殊檢查或操作前的鎮(zhèn)靜。小兒使用該方案鎮(zhèn)靜催眠，安全嗎？如何使用？需要注意些什么？別急，聽筆者細(xì)細(xì)道來。 1.什么是水合氯醛水合氯醛是一種催眠藥、抗驚厥藥。主要抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)。催眠劑量30分鐘內(nèi)即可誘導(dǎo)入睡。催眠作用溫和，不干擾正常睡眠周期，不抑制呼吸，且代謝快，副作用小。因此可作為兒科、眼科、耳鼻喉科特殊檢查或操作前鎮(zhèn)靜用藥。 2.如何用藥？常用的給藥途徑有口服和灌腸?？诜?duì)胃黏膜有刺激，會(huì)引起惡心、嘔吐等癥狀。灌腸給藥除了刺激肛門引起排便感以外，較口服給藥有起效快、安全性高的優(yōu)勢(shì)。 3.用藥后多久進(jìn)入睡眠？可維持多久？按小兒公斤體重給藥后一般15-30分鐘入睡，1小時(shí)鎮(zhèn)靜效果達(dá)高峰，由于個(gè)體差異，鎮(zhèn)靜時(shí)間維持在1-4小時(shí)左右。 4.使用水合氯醛時(shí)需注意哪些？（1）存在基礎(chǔ)疾病的患者需告知手術(shù)醫(yī)師，詳細(xì)告知過敏史，詳細(xì)告知胃炎史及消化性潰瘍史。 （2）為保證鎮(zhèn)靜效果，術(shù)前患兒應(yīng)減少睡眠時(shí)長(zhǎng)，建議減少正常睡眠的50%左右。少量飲食，避免發(fā)生嗆咳意外。 （3）建議灌腸前排尿、排便，以免影響腸道對(duì)藥物吸收。 （4）灌腸后捏緊肛門3-5分鐘，橫抱孩子，臀部抬高，以利藥物吸收。 5.術(shù)后注意事項(xiàng)（1）家長(zhǎng)需密切觀察患兒呼吸、面色、肢體溫度及睡眠狀態(tài)，如有異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。 （2）術(shù)后可適當(dāng)喚醒患兒，待完全清醒、無不適后方可離開醫(yī)院。 手術(shù)病例分享患兒，女，3月，體重6kg，因“右大腿根部紅色終于快去增大3月”為代主訴就診?；純杭覍贀?dān)心繼續(xù)增大要求手術(shù)治療。 注:以上所有手術(shù)圖片均來自科大二附院皮膚外科團(tuán)隊(duì):史金龍，班超，郜云良，李居峰。

胰腺移植Selma Ishag, MB, BS, MDCatherine Ifune, MD, PhD——郁慶(譯),張曉慶(審校)基礎(chǔ)知識(shí)概述·胰腺移植是治療胰島素依賴型糖尿病的手術(shù)治療方法?？梢赃M(jìn)行：–同時(shí)與腎移植（胰腎聯(lián)合移植，SPK），最常見。伴隨終末期腎臟疾?。‥SRD）糖尿病患者。–腎移植后（腎移植后胰腺移植，PAK）。接受腎移植后的糖尿病患者。–單獨(dú)移植（單獨(dú)胰腺移植，PTA）；很少進(jìn)行。提示糖尿病嚴(yán)重的代謝并發(fā)癥，不耐受胰島素治療，胰島素治療失敗，以防止急性并發(fā)癥?！ひ浦参锏臏?zhǔn)備包括移取脾和游離門靜脈。其次是重建供體的腸系膜上動(dòng)脈和脾動(dòng)脈與供體髂動(dòng)脈吻合形成Y形分叉?！?dòng)脈與受體的髂總動(dòng)脈吻合，而靜脈與受體的髂靜脈（體循環(huán)引流，技術(shù)上容易）或門靜脈（門靜脈引流，更符合生理，因?yàn)橐葝u素在肝臟經(jīng)首過代謝，避免高胰島素血癥）吻合?！ね庖魍ㄟ^吻合供體十二指腸段與受體的膀胱（膀胱引流，BD）或小腸（空腸引流，ED）?！D是更常用于PTA監(jiān)測(cè)尿淀粉酶水平作為排斥反應(yīng)的指標(biāo)。ED是更常于SPK。·排除標(biāo)準(zhǔn)包括：–心臟儲(chǔ)備不足–年齡＞65歲–肥胖（50%理想體重）–惡性腫瘤–活動(dòng)性感染–藥物或酒精濫用–不合作史–心理不穩(wěn)定·對(duì)胰島素依賴型糖尿病，正在發(fā)展一項(xiàng)微創(chuàng)治療經(jīng)皮胰島細(xì)胞移植到門靜脈，但是，免疫抑制的風(fēng)險(xiǎn)可能無法證明目前的結(jié)果受益。另一方面，胰腺炎胰十二指腸切除術(shù)后的胰島細(xì)胞移植 能保持幾年血糖量正常；此外，無需進(jìn)行免疫抑制治療。體位·仰臥，兩臂綁架＜90·保護(hù)透析通路切口·經(jīng)腹正中切口，胰腎聯(lián)合移植有時(shí)2個(gè)下腹切口手術(shù)時(shí)間3-8小時(shí)，如果聯(lián)合移植。預(yù)計(jì)出血量250-500ml住院天數(shù)24-48小時(shí) ICU手術(shù)特殊設(shè)備腹部大手術(shù)器械流行病學(xué)發(fā)生率·全球：每年1500-1800臺(tái)?；疾÷嗜澜绶秶鷥?nèi)從1966-2008年有30000臺(tái)胰腺移植發(fā)病率·13%術(shù)后立即出現(xiàn)的并發(fā)癥·移植后3和12個(gè)月的移植排斥5-25%，死亡率患者生存率為3年90%，10年為67%。麻醉的目標(biāo)/指導(dǎo)原則·通過優(yōu)化容量狀態(tài)和灌注壓力保持足夠的移植腎灌注·維持正常血糖術(shù)前評(píng)估癥狀·高血糖：多尿、煩渴、體重減輕、惡心、嘔吐、腹痛如果酮癥酸中毒·低血糖：出汗、焦慮、震顫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀·慢性糖尿病患者的癲癇發(fā)作或意識(shí)喪失，需要評(píng)估終末器官受累的癥狀病史·糖尿病，多數(shù)為Ⅰ型；Ⅱ型為6-7%·很少，全胰腺切除術(shù)·腎功能衰竭；評(píng)估血液透析時(shí)間、進(jìn)度、并發(fā)癥（高鉀血癥、低血壓）體征/體格檢查·氣道檢查·評(píng)估容量狀態(tài)外周靜脈?！?dòng)靜脈瘺或透析通路的評(píng)估。藥物·胰島素·終末器官損害的治療診斷實(shí)驗(yàn)室檢查·CBC·基礎(chǔ)代謝率·血型和交叉配血·缺血性心臟病的檢查：心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影。合并器官功能障礙·糖尿病大血管并發(fā)癥–冠狀動(dòng)脈疾病–外周血管疾病–中風(fēng)·糖尿病微血管并發(fā)癥–糖尿病腎病–神經(jīng)病變–視網(wǎng)膜病變·自主神經(jīng)病變，胃麻痹·貧血治療術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前用藥·抗焦慮的需要·考慮預(yù)防誤吸·繼續(xù)保護(hù)心臟的藥物特殊關(guān)注知情同意·輸血·有創(chuàng)監(jiān)測(cè)·術(shù)后通氣支持抗生素/常見微生物·第二代頭孢菌素。重復(fù)劑量可能是必要的?！た拐婢ǔＳ陂_始術(shù)后術(shù)中處理麻醉選擇·氣管插管全麻·術(shù)后全身肝素化，禁用術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。監(jiān)護(hù)·標(biāo)準(zhǔn)ASA監(jiān)護(hù)·誘導(dǎo)前的動(dòng)脈置管，如果有重要的心臟疾病或植物神經(jīng)功能障礙（避免動(dòng)靜脈瘺側(cè)）·大口徑外周靜脈·中心靜脈置管監(jiān)測(cè)容量，抗胸腺細(xì)胞球蛋白輸注，靜脈輸液及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)可能?！oley導(dǎo)尿管·放置鼻胃·預(yù)防DVT誘導(dǎo)/氣道管理·胃食管反流和胃麻痹是常見的?？紤]RSI。在年長(zhǎng)兒童/青少年患者會(huì)常有“飽胃”的現(xiàn)象，靜脈誘導(dǎo)為首選?！び捎陉P(guān)節(jié)僵硬綜合征影響顳下頜關(guān)節(jié)和寰枕關(guān)節(jié)，潛在困難氣道可能。維持·肌松·避免氧化亞氮?？紤]為肌肉松弛阿曲庫銨、順式阿曲庫銨的使用。使用有限的活性代謝產(chǎn)物的麻醉藥品如氫嗎啡酮?！ぢ樽碚T導(dǎo)后的免疫抑制治療。大多數(shù)移植中心使用單一高劑量糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)治療，在阿侖單抗或抗胸腺細(xì)胞球蛋白輸注術(shù)后。值得注意的是，該抗胸腺細(xì)胞球蛋白可引起低血壓，在某些情況下，必須降低輸液速度維持足夠的血壓。·血流動(dòng)力學(xué)–通過液體管理保持偏高的中心靜脈壓（CVP）（12–14mmHg）和收縮壓（140mmHg），必要時(shí)應(yīng)用正性肌力藥物。–目標(biāo)是移植器官的最佳灌注。避免移植和腸水腫增加胰腺移植以及結(jié)束時(shí)腹部縫合的難度。–預(yù)計(jì)在再灌注時(shí)發(fā)生低血壓和酸中毒，并準(zhǔn)備及時(shí)優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)，以維持移植物的血流量?！ぜm正酸堿狀態(tài)和維持正常的電解質(zhì)·在再灌注前考慮應(yīng)用甘露醇清除自由基?！ぱ强刂?每小時(shí)檢查一次血糖，再灌注后每半小時(shí)檢查一次。-胰島素輸注可用于保持血糖在100和200mg/dl之間。嚴(yán)格的血糖控制，通過降低代謝性需求對(duì)胰島細(xì)胞，直到再灌注損傷已解決提高移植物的存活率。-奧曲肽是生長(zhǎng)抑素類似物，它可以減少胃腸道、膽道和胰腺的分泌，也可用于瞬時(shí)性的胰島細(xì)胞。–連續(xù)D5W 輸注提供細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)和降低游離脂肪酸的生成，避免現(xiàn)在不良心臟事件的發(fā)生。·維持正常體溫。術(shù)后護(hù)理床位管理·外科ICU。仔細(xì)監(jiān)測(cè)容量狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)，電解質(zhì)和葡萄糖?！けO(jiān)測(cè)碳酸氫根丟失·免疫抑制：術(shù)后用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（他克莫司、霉酚酸酯、通常）和糖皮質(zhì)激素維持治療。·有研究表明，這個(gè)三聯(lián)藥物提供優(yōu)良的移植物1年存活率為86%，10年為53%。鎮(zhèn)痛·中度疼痛，與腹部手術(shù)是一致。通常使用靜脈阿片類藥物自控鎮(zhèn)痛。并發(fā)癥·術(shù)后心功能不全的評(píng)估·手術(shù)–胰腺血供下降–6%的病例血栓形成，需要移植物清除。術(shù)后常規(guī)抗血栓預(yù)防可降低發(fā)病率。–感染–胰腺炎2-3%。早期的表現(xiàn)可能是缺血再灌注損傷；而晚期的表現(xiàn)尿液返流到移植。治療包括支持性措施。–出血，小于1%·7天后可發(fā)生急性排斥反應(yīng)。大劑量免疫抑制是必要的。預(yù)后·提高壽命。5年生存率，糖尿病患者透析治療的30–40%，腎移植78%和胰腎聯(lián)合移植后82%?！ぬ岣呱钯|(zhì)量。·改善移植腎功能?！そ档蛣?dòng)脈粥樣硬化與心肌梗死和急性肺水腫·防止視網(wǎng)膜病變·排斥反應(yīng)兩個(gè)器官同時(shí)發(fā)生，通過肌酐水平監(jiān)測(cè)參考文獻(xiàn)1、Larson-Wadd K, Belani KG. Pancreas and islet cell transplantation. Anesthesiology Clinics of North America. 2004;22:663–674.2、Koehntop DE, Beebe DS, Belani KG. Perioperative anesthetic management of the kidney-pancreas transplant recipient. Current opinion inAnesthesiology.2000;13:341–347.3、Gruessner AC, Sutherland DER, Gruessner RWG. Pancreas transplantation in the United States: A review. Current Opinion in Organ Transplantation. 2010;15:93–101.4、American Diabetes Association. Pancreas and Islet Transplantation in Type I Diabetes. Diabetes Care. 2006;29(4):935.5、White SA, Shaw JA, Sutherland DER. Pancreas transplantation.Lancet. 2009;373:1808–1817.附加閱讀·Beebe DS, Kendall DM, Gruessner RWG, et al. Pancreas transplantation. In: Anesthesia and transplantation. Sharpe MD, Gelb AW, eds. Boston: Butterworth-Heinmann; 1999:217–240.·Heilman RL, Mazur MJ, Reddy KS. Immunosup-pression in simultaneous pancreas-kidney transplantation. Drugs. 2010;70(7):793–804.另可見（標(biāo)題、索引、電子閱讀設(shè)備）·腎移植·糖尿病·高血糖臨床要點(diǎn)·誘導(dǎo)麻醉后不久，檢查免疫抑制方案和開始免疫抑制劑治療?！ばg(shù)中嚴(yán)格控制血糖的準(zhǔn)備。·注意血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化移植器官的灌注·預(yù)測(cè)和治療在再灌注時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化

一、吸入麻醉方法的分類 根據(jù)有無重復(fù)吸入以及重復(fù)吸入的程度將吸入麻醉的方法分為以下三類： (一)無重復(fù)吸入法 是指系統(tǒng)中所有呼出氣體均被排出的一種麻醉方法，它有以下三個(gè)特點(diǎn)：①吸入系統(tǒng)與呼氣系統(tǒng)隔離；②新鮮氣流量大于分鐘通氣量；③新鮮氣中各氣體濃度等于吸入氣中濃度。這種麻醉方法也就是傳統(tǒng)上所稱的開放麻醉，現(xiàn)在幾乎不采用。 (二)部分重復(fù)吸入法 是指系統(tǒng)中部分呼出混合氣仍保留在系統(tǒng)中的一種吸入麻醉方法，它有以下三個(gè)特點(diǎn)：①CO2 吸收劑將呼出氣中的二氧化碳清除；②新鮮氣流量低于分鐘通氣量、高于氧攝取量；③新鮮氣流中的麻醉氣體濃度高于吸入氣中濃度（誘導(dǎo)、維持階段）。這種麻醉方法是當(dāng)今最普遍采用的麻醉方法。 根據(jù)新鮮氣體量（FGF）大小又將這種麻醉方法分為高流量（FGF 3-6L/min）,中流量（FGF1-3L/min），低流量（FGF 1L/min以下），最低流量（FGF 0.5L/min以下）。前者也就是傳統(tǒng)意義上的半開放麻醉，其更接近于開放麻醉，而后者也就是傳統(tǒng)意義上的半緊閉麻醉，更接近于完全緊閉麻醉。 （三）完全重復(fù)吸入法 是指系統(tǒng)中沒有呼出氣排出的一種麻醉方法，它有以下三個(gè)特點(diǎn)：①O2 新鮮氣流量等于O2 攝取量 ；②N2O 新鮮氣流量等于N2O 攝取量；③麻醉藥用量等于麻醉藥攝取量。這種麻醉方法也就是傳統(tǒng)意義上的全緊閉麻醉，即現(xiàn)在所指的定量麻醉（quantitative anaesthesia）。二、吸入麻醉藥的選擇 強(qiáng)效吸入麻醉藥在藥理作用方面有相當(dāng)多的相似點(diǎn)，但藥物之間存在不少的差別。20世紀(jì)60年代氧化亞氮和氟烷已在我國(guó)臨床應(yīng)用，后來由于氟烷沒有進(jìn)口藥物已不再使用。80年代開始應(yīng)用安氟醚和異氟醚、90年代應(yīng)用七氟醚和地氟醚。我國(guó)目前臨床上最廣泛應(yīng)用的吸入麻醉藥是異氟醚，有令人滿意的安全應(yīng)用記錄。地氟醚和七氟醚已經(jīng)被用過數(shù)千萬次，異氟醚已經(jīng)超過十億次。目前使用的強(qiáng)效吸入麻醉藥都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。了解這些優(yōu)缺點(diǎn)有時(shí)在特殊的環(huán)境和需要下可以幫助我們正確選擇麻醉藥。（一）異氟醚異氟醚仍是目前應(yīng)用最多的吸入麻醉藥，在相同的流量和MAC下，它的價(jià)格大約只是地氟醚（或者七氟醚）的五分之一。異氟醚不能被代謝和被二氧化碳吸收劑所降解，即使在干性吸收劑中它被降解為一氧化碳，大約只有地氟醚的五分之一。吸入最低肺泡氣有效濃度下的異氟醚，它的刺激性氣味較地氟醚弱，但比七氟醚強(qiáng)。對(duì)心血管功能抑制呈劑量依賴性，血壓下降主要由血管擴(kuò)張而引起。它的溶解度處于中等（血?dú)夥峙湎禂?shù)大于地氟醚的三倍，大于七氟醚的兩倍）。因此，吸入異氟醚的病人蘇醒要比地氟醚或七氟醚慢，尤其在較長(zhǎng)時(shí)間吸入麻醉后。（二）七氟醚七氟醚的刺激性氣味很小，幾乎沒有，因此適于麻醉誘導(dǎo)，尤其適于小兒麻醉誘導(dǎo)。七氟醚在組織中的溶解度很低，一般不引起心律失常。此外，在更高濃度的情況下對(duì)心血管系統(tǒng)抑制也很小。它不是溶解度最低的吸入麻醉藥，可能與麻醉蘇醒期興奮有關(guān)。為了抑制傷害性刺激（如切皮）引起的心血管系統(tǒng)的反應(yīng)，需要比地氟醚或異氟醚更高的MAC。七氟醚更易于被肝臟和CO2吸收劑降解，并可能產(chǎn)生有害物質(zhì)。七氟醚和地氟醚在所有吸入麻醉藥中費(fèi)用是最高的。（三）地氟醚地氟醚是吸入麻醉藥中溶解度最低，因此地氟醚吸入麻醉的病人蘇醒最快。這里所說的蘇醒包括循環(huán)、神經(jīng)肌肉和呼吸功能的快速恢復(fù)。它能夠很好地保護(hù)大腦和心肌，使其免受缺氧的損害。它的代謝率最低，并且不能被一般的（濕性的）二氧化碳吸收劑所降解。在低流量和緊閉型吸入麻醉中，利用地氟醚也是非常經(jīng)濟(jì)的。地氟醚的缺點(diǎn)在于當(dāng)它在6%或更高濃度下出現(xiàn)刺激性（在低濃度下則沒有刺激性）。在6%或者更高濃度下，能短暫地（4-6min）興奮循環(huán)。盡管一般的（濕性的）吸收劑不能降解它，但是干燥型吸收劑可以把它降解為一氧化碳。跟七氟醚一樣，與兒童術(shù)后煩躁有關(guān)。地氟醚麻醉時(shí)費(fèi)用最高。（四）安氟醚和氟烷目前安氟醚和氟烷很少應(yīng)用（不到5%的病例）。在國(guó)內(nèi)氟烷幾乎不用，安氟醚應(yīng)用也漸少。氟烷沒有刺激性氣味，可用于小兒吸入麻醉誘導(dǎo)。氟烷的麻醉作用較強(qiáng)，并對(duì)肝臟有損害作用，沒有地氟醚、異氟醚或者七氟醚安全。氟烷容易導(dǎo)致心律失常，比七氟醚更容易導(dǎo)致心血管的不穩(wěn)定性。安氟醚能導(dǎo)致癲癇發(fā)作，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高。（五）氧化亞氮氧化亞氮麻醉作用弱，但有較好的鎮(zhèn)痛作用。吸入30～50%氧化亞氮即有鎮(zhèn)痛作用。與其它吸入麻醉藥、肌松藥復(fù)合可行各類手術(shù)的麻醉；臨床上使用的氧化亞氮濃度一般為50％～66％，也有用40％或30％。氧化亞氮也用于低流量麻醉或緊閉吸入麻醉。對(duì)心肌無直接抑制作用，對(duì)心率、心排出量、血壓、靜脈壓、周圍血管阻力等均無影響。對(duì)呼吸道無刺激性，亦不引起呼吸抑制。氧化亞氮與術(shù)后惡心嘔吐有關(guān)。氧化亞氮麻醉可以使體內(nèi)含氣腔隙容積增大，麻醉3h后容積增大最明顯，故腸梗阻、氣腹、氣腦造影等體內(nèi)有閉合空腔存在時(shí)，氧化亞氮麻醉應(yīng)列為禁忌。氧化亞氮易溶于血中，在氧化亞氮麻醉結(jié)束時(shí)血中溶解的氧化亞氮迅速彌散至肺泡內(nèi)，沖淡肺泡內(nèi)的氧濃度，導(dǎo)致彌散性缺氧。因此為防止發(fā)生低氧血癥，在氧化亞氮麻醉后繼續(xù)吸純氧5～10 min是必要的。氧化亞氮長(zhǎng)時(shí)間吸入可能抑制骨髓，污染手術(shù)室環(huán)境、可能對(duì)手術(shù)室工作人員健康產(chǎn)生影響導(dǎo)致其應(yīng)用受限。