泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)種類多、患者病情差異大、手術(shù)大小懸殊、對體位及設(shè)備有特殊要求等特點(diǎn)，麻醉時(shí)宜根據(jù)病情、手術(shù)范圍、手術(shù)特殊要求，選擇合適的麻醉，并加強(qiáng)圍術(shù)期管理，麻醉前準(zhǔn)備工作非常重要。一、病情特點(diǎn)泌尿外科疾病包括腎、輸尿管、膀胱、前列腺、尿道、外生殖器等外傷、腫瘤、炎癥、異物、畸形等，各年齡組均可發(fā)病，以小兒和老年人多見。腎臟疾病常有腎功能損害，或水、電解質(zhì)和酸堿失衡，也常發(fā)生心血管系統(tǒng)、代謝、造血系統(tǒng)異常。前列腺疾病患者多為老年人，常合并其他重要臟器疾患，如冠心病、高血壓、糖尿病、腦梗等。先天性泌尿外科系統(tǒng)疾病小兒，常并發(fā)呼吸道感染。術(shù)前應(yīng)積極糾治各種合并癥。二、手術(shù)特點(diǎn)泌尿外科手術(shù)常需特殊體位，如腎臟、上段輸尿管手術(shù)常需側(cè)臥位，膀胱、前列腺手術(shù)則需截石位，對循環(huán)和呼吸有一定影響。膀胱鏡檢查術(shù)需在暗室中進(jìn)行，給麻醉和監(jiān)測帶來不便。前列腺手術(shù)可能會大量滲血，腎臟手術(shù)可發(fā)生胸膜損傷導(dǎo)致氣胸或腎蒂附近腔靜脈意外撕裂導(dǎo)致大出血，這些情況術(shù)前應(yīng)充分考慮，做好術(shù)前準(zhǔn)備，保證手術(shù)安全。三、泌尿系統(tǒng)各臟器的神經(jīng)支配許多泌尿外科手術(shù)可在椎管內(nèi)麻醉下完成，麻醉醫(yī)師應(yīng)掌握各器官的神經(jīng)支配和手術(shù)需要的麻醉平面，保證麻醉效果滿意。泌尿系統(tǒng)各臟器神經(jīng)支配和疼痛傳導(dǎo)的脊髓水平見表1。此外，麻醉醫(yī)生需明白手術(shù)方式和范圍，以確定預(yù)期麻醉平面，選擇正確的硬膜外穿刺間隙。常見手術(shù)平面和穿刺間隙見表2。表2 常見手術(shù)需要的麻醉阻滯平面和硬膜外穿刺間隙四、麻醉前準(zhǔn)備充分的麻醉前準(zhǔn)備工作非常重要，不僅能提高手術(shù)安全性，還能減少并發(fā)癥和加速病人康復(fù)，應(yīng)包括以下幾方面：（一） 了解患者全身器官功能狀況及特殊病情麻醉前應(yīng)全面了解心、肺、肝、腎、腦等重要臟器功能，注意體溫、血壓、脈搏、呼吸及血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖等常規(guī)檢查的結(jié)果。合并高血壓患者，應(yīng)了解其原因、性質(zhì)和血壓波動(dòng)范圍，藥物控制情況，估計(jì)其累及心、腦、腎等器官功能損害程度，并存心肌缺血時(shí)手術(shù)宜延遲進(jìn)行；并存腎功能改變時(shí)，對麻醉藥的選擇需作個(gè)別考慮。血紅蛋白和紅細(xì)胞比積，可反映貧血、脫水及血容量的大致情況。成人血紅蛋白低于80g/L，麻醉時(shí)易發(fā)生休克的危險(xiǎn)，術(shù)前盡可能糾正。年齡超過70歲者，應(yīng)重視正常血容量性貧血的糾正。小于3個(gè)月的嬰兒，術(shù)前血紅蛋白應(yīng)超過100g/L；大于3個(gè)月者，應(yīng)至少達(dá)到90g/L。小兒術(shù)前必須常規(guī)測量體重。如果實(shí)際體重大于年齡體重（年齡*2+7），用藥量宜根據(jù)實(shí)際體重計(jì)算；如果小于年齡體重，用藥量宜按年齡體重的偏小量計(jì)算。對擬施行復(fù)雜手術(shù)的病人，或常規(guī)檢查有明顯異常者，或并存各種內(nèi)科疾病時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步作有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊功能測定，包括肺功能測定、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?nèi)分泌功能檢查等，必要時(shí)請相關(guān)?？漆t(yī)師會診，協(xié)助衡量有關(guān)器官功能狀態(tài)，商討進(jìn)一步的術(shù)前準(zhǔn)備。（二） 麻醉前一般準(zhǔn)備1.營養(yǎng)狀況改善營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥明顯降低麻醉和手術(shù)的耐受力，降低術(shù)后抵抗感染能力。如果時(shí)間允許，術(shù)前應(yīng)盡可能經(jīng)口補(bǔ)充營養(yǎng)；如果時(shí)間不充裕，可通過小量多次輸血及補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素進(jìn)行糾正，白蛋白低下者，最好給濃縮白蛋白。2.胃腸道準(zhǔn)備擇期手術(shù)中，除用局部麻醉做小手術(shù)外，不論采用何種麻醉方式，均需常規(guī)排空胃，目的在于防止術(shù)中或術(shù)后返流、嘔吐、誤吸、肺部感染或窒息等意外。成人一般應(yīng)在麻醉前至少8小時(shí)禁飲、禁食；小兒至少禁食8小時(shí)、禁飲4小時(shí)。3.治療藥物的檢查病情復(fù)雜的病人，術(shù)前已接受一系列藥物治療，麻醉前要考慮到某些藥物與麻醉藥物之間存在相互作用的問題，對某些藥物要確定是否繼續(xù)用、調(diào)整劑量再用、或停止使用。如洋地黃、胰島素、皮質(zhì)激素和抗癲癇藥、抗高血壓藥，一般都需要繼續(xù)用至手術(shù)當(dāng)天。某些中樞神經(jīng)抑制藥如巴比妥、單胺氧化酶抑制藥、三環(huán)類抗憂郁藥等，均可影響麻醉藥的耐受性，或于麻醉中易誘發(fā)呼吸和循環(huán)意外，應(yīng)于術(shù)前停用。（三）特殊病人的麻醉前準(zhǔn)備1.合并心臟病應(yīng)特別注意下列問題。長期應(yīng)用利尿藥和低鹽飲食病人，有并發(fā)低血鉀和低血鈉的可能，術(shù)中易發(fā)生心律失常；有心力衰竭史、心臟擴(kuò)大、心肌缺血患者，術(shù)前可使用小量強(qiáng)心甙；對并存嚴(yán)重冠心病、主動(dòng)脈狹窄患者而必須施行手術(shù)者，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，準(zhǔn)備好血管擴(kuò)張藥、強(qiáng)心藥、腎上腺素等搶救藥物，重視麻醉的選擇和管理。2.合并呼吸系統(tǒng)疾病包括：禁煙；控制急慢性肺部感染，術(shù)前3天應(yīng)用有效抗菌素；阻塞性肺功能不全或聽診支氣管有喘鳴音者，則需給予氨茶堿、腎上腺素等支氣管擴(kuò)張藥治療；經(jīng)常哮喘發(fā)作者，可給予腎上腺皮質(zhì)激素；對肺心病伴有右心衰竭者，需用洋地黃、利尿藥、吸氧、降低肺血管阻力藥物治療；麻醉前用藥以小劑量為原則。一般講，肺功能減退的呼吸系統(tǒng)疾病，通過上述綜合治療，肺功能都能得到明顯改善，而麻醉期要切實(shí)做好呼吸管理，肺通氣功能保持良好。這類病人的安危關(guān)鍵在手術(shù)后早期，仍較易發(fā)生肺功能減退而出現(xiàn)缺氧、二氧化碳蓄積和肺炎等嚴(yán)重問題。因此必須強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)手術(shù)后早期的監(jiān)測和處理。3.合并內(nèi)分泌疾病這類患者全身情況的變化較為突出，麻醉危險(xiǎn)性相應(yīng)增加。如嗜鉻細(xì)胞瘤患者的血壓顯著增高,而實(shí)際血容量則明顯減少，一旦腫瘤切除，極易出現(xiàn)頑固性低血壓。腎上腺皮質(zhì)功能不全時(shí)，鈉、水經(jīng)尿和腸道異常丟失，致使血容量減少，術(shù)前必須至少兩天輸注生理鹽水，并補(bǔ)充皮質(zhì)激素。4.合并腎臟病麻醉藥的抑制、手術(shù)創(chuàng)傷、低血壓或脫水等因素，都能導(dǎo)致腎血流減少，并產(chǎn)生某些腎毒性物質(zhì)，由此引起暫時(shí)性腎功能減退。如原先已存在腎病則損害將更顯著。保護(hù)腎功能的基本原則是維持正常腎血流量和腎小球?yàn)V過率，盡可能做到：①術(shù)前補(bǔ)足血容量，防止因容量不足所致的腎臟缺血；②避免使用血管收縮藥，必要時(shí)可選用多巴胺；③保持充分的尿量，術(shù)前靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)可給予甘露醇或速尿；④避免使用腎毒性藥物和經(jīng)腎臟排泄的藥物；⑤術(shù)前有效控制尿路感染。

艾滋?。ˋIDS）這個(gè)詞，大家早已經(jīng)不再陌生了。對于這種疾病，大家一般持有既好奇，又恐慌的心態(tài)。至于艾滋病的傳播方式，想必大家也已經(jīng)很熟悉了：性生活，血液和母嬰傳播。 艾滋病患者的手術(shù)，也許不是每個(gè)醫(yī)生都有機(jī)會接觸。我很幸運(yùn)的有了一次給予艾滋病患者麻醉的機(jī)會，現(xiàn)在簡單談?wù)勏嚓P(guān)注意事項(xiàng)。 方法及注意事項(xiàng)已確診AIDS的患者，需要常規(guī)服用抗病毒藥，把病毒載量降到最低。 術(shù)中需要盡少發(fā)生血液接觸，穿戴防止?jié)B透的手術(shù)衣，手術(shù)帽，手術(shù)鞋。進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)需佩戴防滲透的口罩和面屛，防止血液及分泌物通過皮膚面膜接觸。手術(shù)操作帶雙層手套，使用過的銳器盡量不再重復(fù)使用。 使用后的一次性物品需要嚴(yán)格滅菌焚燒。金屬等器械用具需要消毒，高壓滅菌多道程序處理。 麻醉方式盡量以全麻為主，以減少其他有創(chuàng)麻醉方法導(dǎo)致的血液傳播。 根據(jù)艾滋病患者疾病病情的不同時(shí)期，患者身體狀態(tài)情況，合理選擇麻醉方法，使用麻醉藥物和藥物劑量。 綜上所述，艾滋病患者是個(gè)特殊群體，至今并沒有良好的治療方式，因此切斷感染源，嚴(yán)格的無菌操作，合理的麻醉方法和用藥，是艾滋病患者手術(shù)中極其重要的部分。最為重要的依舊是切斷傳染源，加強(qiáng)社會管理！

首先我們了解一下兒童皮膚外科的特點(diǎn)，皮膚外科是皮膚科重要的亞專業(yè)，在近幾十年，皮膚外科學(xué)得到了迅速的發(fā)展。但對于成人皮膚外科，兒童皮膚外科有著自己的特點(diǎn)。l 兒童皮膚腫物絕大多數(shù)為良性腫瘤，惡性罕見 l 兒童皮外手術(shù)很多需要在全麻下進(jìn)行 l 兒童皮膚狀態(tài)較成人有明顯不同 l 家長對術(shù)后美容方面要求高 成人皮膚外科的突出特點(diǎn)之一是可以選擇局部麻醉手術(shù)，因?yàn)閷τ诔赡耆藖碇v，可以獨(dú)立配合整個(gè)手術(shù)過程，一般都不用全身麻醉。而對于兒童。年紀(jì)越小，選擇全麻的越多。因?yàn)槟暧椎暮⒆硬荒芘浜鲜中g(shù)，躺在手術(shù)臺上不能安靜下來，只有全麻才能使那些不能合作的嬰幼兒及兒童在睡眠或麻醉狀態(tài)下完成手術(shù)全過程。 但是幾乎所有家長在面對手術(shù)選擇時(shí)，首先問的第一個(gè)問題就是：全麻會不會讓我的孩子變傻，會不會留下后遺癥？要回答這些問題不是我們想當(dāng)然的隨口說會與不會。家長的擔(dān)心是有道理的，因?yàn)楹⒆映錾笊窠?jīng)系統(tǒng)還未真正發(fā)育成熟?；诖蠹业膿?dān)心，近幾年世界范圍內(nèi)已經(jīng)有許多回顧性或前瞻性的研究來探討早期麻醉及對神經(jīng)系統(tǒng)功能的影響。PANDA研究:該研究是哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心聯(lián)手哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院、Johns Hopkins大學(xué)醫(yī)學(xué)院以及美國多家醫(yī)院共同完成的一項(xiàng)大型多中心的臨床研究。 從2009年開始納入病例，總共歷時(shí)六年，其主要研究成果于2016年發(fā)表在JAMA雜志上，獲得了麻醉界的廣泛關(guān)注。 PANDA研究通過采用同胞匹配，入組嬰幼兒均在3歲前行疝修補(bǔ)術(shù)，評價(jià)8~15歲時(shí)的認(rèn)知功能與同胞兄弟姐妹的區(qū)別。 主要結(jié)局指標(biāo)全量表智商(full scale IQ)并未出現(xiàn)顯著差異，在成績、運(yùn)動(dòng)速度、處理速度、視覺空間、語言、注意力、執(zhí)行能力等方面均無陽性發(fā)現(xiàn)，僅行為學(xué)上存在一些差異。GAS研究：該研究是目前唯一比較嬰兒期不同麻醉方案對神經(jīng)發(fā)育影響的前瞻性、多中心、隨機(jī)對照試驗(yàn) 2007~2013年，該研究納入28家中心行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的722名新生兒，隨機(jī)分為區(qū)域阻滯組和七氟醚全麻組，評價(jià)其在2歲和5歲時(shí)神經(jīng)發(fā)育情況 目前得到的階段性結(jié)論是，小于1小時(shí)的七氟醚暴露與神經(jīng)阻滯麻醉相比，并不增加神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良的風(fēng)險(xiǎn)。這個(gè)結(jié)果在2016年發(fā)表在LANCET雜志上。MASK研究：該研究主要探究兒童暴露于全身麻醉與其神經(jīng)發(fā)育之間的關(guān)系。本研究納入1994-2007年在明尼蘇達(dá)州奧姆斯特市出生、未經(jīng)全麻暴露（對照）、曾單次暴露及多次暴露的兒童。這些兒童還需在其8至12歲或15至20歲時(shí)接受神經(jīng)心理學(xué)測試。研究的主要結(jié)局指標(biāo)是韋克斯勒簡化智力量表，次要結(jié)果包括綜合性的神經(jīng)心理學(xué)評估和家長對兒童的行為學(xué)報(bào)告。 結(jié)論：3歲以下兒童麻醉暴露并不會使兒童出現(xiàn)總體智力缺陷。次要結(jié)局指標(biāo)提示多次麻醉暴露與特定兒童神經(jīng)心理學(xué)方面變化相關(guān)。 基于這些研究在2016年美國FDA發(fā)出了關(guān)于全麻藥物及鎮(zhèn)靜劑對于兒童及孕婦安全性方面的警告。FDA警告說：在三歲以下兒童或在妊娠最后3個(gè)月的婦女中，重復(fù)大于3小時(shí)使用全身麻醉和使用鎮(zhèn)靜藥物，可能會影響兒童大腦的發(fā)育 。我們需注意這句話的重點(diǎn)：3歲以下或妊娠最后3個(gè)月、重復(fù)多次、手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí) 。FDA建議：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)平衡兒童和孕婦全身麻醉的益處，以避免潛在風(fēng)險(xiǎn)，特別是可能持續(xù)超過3小時(shí)的手術(shù)，或在3歲以下兒童需要多次操作的手術(shù)。應(yīng)與家長，照顧者和孕婦討論全麻的好處，風(fēng)險(xiǎn)和適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī) 每個(gè)手術(shù)都是衡量風(fēng)險(xiǎn)和獲益的過程所以每個(gè)手術(shù)都是衡量風(fēng)險(xiǎn)和獲益的過程 ，一個(gè)單一的，相對較短的暴露于嬰幼兒的一般麻醉和鎮(zhèn)靜藥物是不可能有太多負(fù)面影響的。舉兩個(gè)例子：1歲半的孩子面部有一大傷口，急診醫(yī)生建議到手術(shù)室全身麻醉進(jìn)行縫合，做還是不做？ 有的家長認(rèn)為：面部傷口要做精細(xì)的美容縫合，需要孩子絕對的配合及花費(fèi)時(shí)間，全麻是必須的，值得冒險(xiǎn)嗎？ 也有一些家長認(rèn)為：面部傷口又不是什么致命傷，在急診簡單縫合也是可以的，全麻值得嗎？ 如果是我，我會毫不猶豫選擇全麻手術(shù)，因?yàn)閭谠谀樕隙皇窃谄ü缮稀Ｈ砺樽硐?，醫(yī)生可以用整形技術(shù)縫合，最大程度減少面部瘢痕，避免影響孩子自信。 1歲多孩子得了慢性中耳炎，醫(yī)生建議鼓膜切開然后放耳管。可以等到孩子3歲以后才做手術(shù)嗎？ 這個(gè)手術(shù)必須做，因?yàn)槁灾卸卓赡軐?dǎo)致聽力和語言問題，1-3歲時(shí)語言和聽力發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，更合況這個(gè)手 術(shù)時(shí)間不長，全麻不會對孩子大腦發(fā)育有太大影響。 上文已經(jīng)提到兒童皮膚腫瘤大多為良性腫瘤，兒童皮膚外科臨床工作中，全麻手術(shù)極少超過3個(gè)小時(shí)，絕大多數(shù)手術(shù)會在1小時(shí)甚至半小時(shí)內(nèi)結(jié)束。因此，我們認(rèn)為在兒童皮膚外科中全麻對孩子的智力發(fā)育不會產(chǎn)生明顯不良影響。相對于全麻，對于不能配合的患兒如果要在局麻下進(jìn)行要么就需要醫(yī)護(hù)人員及家長強(qiáng)行按壓束縛患兒要么在門診手術(shù)室沒有麻醉醫(yī)生及設(shè)備監(jiān)護(hù)下口服鎮(zhèn)靜劑，其實(shí)反而存在更大潛在風(fēng)險(xiǎn)及造成患兒心理影響。具體到全麻過程，家長也可以了解一下：麻醉藥的作用是阻斷痛覺傳導(dǎo)。全身麻醉藥，是指通過靜脈或呼吸道吸入等全身給藥方法，使藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而達(dá)到意識消失、對手術(shù)操作刺激無反應(yīng)的麻醉效果的一類藥物。在手術(shù)過程中，麻醉醫(yī)生要根據(jù)手術(shù)需要，不斷為患兒追加麻醉藥。當(dāng)手術(shù)結(jié)束時(shí)，麻醉藥也就停用了。同時(shí)麻醉機(jī)可以顯示各項(xiàng)生命指標(biāo)，嚴(yán)密監(jiān)測腦、心、腎等重要臟器的血液供應(yīng)情況，發(fā)現(xiàn)絲毫差異，麻醉醫(yī)師都會及時(shí)糾正。目前臨床使用的所有全麻藥均具有作用一過性的特性，即停止使用后經(jīng)過短時(shí)間的代謝分解、排出體外后，其麻醉作用就會完全消失，也不會遺留任何中樞神經(jīng)系統(tǒng)的永久傷害和不良反應(yīng)。家長需要注意的是術(shù)前一定要按要求給孩子禁食水，否則麻醉時(shí)孩子嘔吐造成的誤吸也是很危險(xiǎn)的。關(guān)于術(shù)前禁食我們目前遵循的是最新版的美國麻醉醫(yī)師學(xué)會《健康患者擇期手術(shù)前禁食及降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)的藥物使用實(shí)踐指南》中的2、4、6、8原則。針對兒童特點(diǎn)，我們在開展皮膚外科手術(shù)時(shí)，一般會采用全麻聯(lián)合局麻的形式，就是在全麻成功后，會在手術(shù)部位注射長效局麻藥物，這樣的優(yōu)點(diǎn)是，有局麻藥物的鎮(zhèn)痛，麻醉醫(yī)師就可以在術(shù)中降低全麻藥物的使用量，并且在手術(shù)即將結(jié)束時(shí)可以提前停藥，這樣患兒術(shù)后就能更快的蘇醒恢復(fù)。選擇了長效局麻藥物還可以使患兒在術(shù)后早期感受不到傷口疼痛。這也是許多家長很好奇為什么孩子做完手術(shù)卻從來沒說傷口疼痛的原因。 目前如果不是特殊部位或特殊體位絕大多數(shù)全麻都會采取喉罩的方式，避免了過去氣管插管對氣管的影響。下面就簡要介紹一下有關(guān)目前兒童醫(yī)院常用的麻醉方式，打消家長們術(shù)前的種種顧慮。麻醉的第一步先給寶寶戴上面罩，寶寶會聞到一種麻醉氣體。這種麻醉藥叫七氟醚，被譽(yù)為吸入麻醉的里程碑式藥物，用于兒童全麻安全，沒有痛苦。寶寶逐漸昏睡過去，沒有感覺了。這時(shí)麻醉師會給寶寶建立靜脈通道，進(jìn)行插管或使用喉罩，保證寶寶在整個(gè)過程中氣道通暢并有足夠的氧氣。第一步麻醉誘導(dǎo)就完成了，寶寶不會有恐怖，痛苦的掙扎。接下來手術(shù)醫(yī)生在開始手術(shù)前會在手術(shù)部位再注射長效局麻藥物。在進(jìn)行手術(shù)的過程中，麻醉師會用藥維持寶寶處于睡眠的麻醉狀態(tài)。在整個(gè)過程中，孩子全身的循環(huán)，呼吸，血液中氧氣含量等等都得到嚴(yán)密監(jiān)控，非常安全。 手術(shù)結(jié)束后，麻醉師停止給藥，孩子會從麻醉中逐漸蘇醒。這種通過吸入方式進(jìn)行麻醉，藥物代謝很快。停藥后寶寶很快就能從麻醉狀態(tài)下蘇醒過來。皮膚科手術(shù)多數(shù)持續(xù)時(shí)間較短，麻醉藥使用量均較小。當(dāng)然對于患兒能夠配合手術(shù)，我們還是優(yōu)先選擇局麻手術(shù)?；虿糠只純耗挲g雖小但可以進(jìn)行交流，我們也會創(chuàng)造舒適的手術(shù)環(huán)境，會有專門的護(hù)士和患兒聊天交流，甚至讓患兒看自己喜歡的動(dòng)畫片來舒緩患兒的緊張情緒。而不建議對患兒采取按壓的強(qiáng)制措施。上圖患兒邊看動(dòng)畫片，便完成了手術(shù)，術(shù)后患兒都戀戀不舍不愿離開手術(shù)室

長時(shí)間脊髓麻醉或連續(xù)硬膜外阻滯可產(chǎn)生膀胱功能失?；蝰R尾綜合征。其原因可能： 1.硬膜外阻滯后長時(shí)間低血壓引起的脊髓前動(dòng)脈綜合征。 2.二氯普魯卡因制劑中含高濃度亞硫酸鈉及低pH引起的神經(jīng)損傷。 3.大劑量高濃度的局麻藥和藥液的高滲透壓。 4.局麻藥神經(jīng)毒性，如利多卡因、布比卡因、丁卡因等，其中利多卡因發(fā)生率高。 如何預(yù)防？ 1.術(shù)中防止低血壓發(fā)生。 2.不選擇二氯普魯卡因。 3.不易使用高濃度局麻藥，特別是利多卡因低于1.6%下肢手術(shù)用2%也不易大劑量反復(fù)使用，如果需要追加藥物時(shí)要降低濃度使用。 如果發(fā)生了，怎么處理呢？ 1.使用適量鎮(zhèn)靜劑 2.膀胱功能失常的患者，實(shí)施導(dǎo)尿。 3.應(yīng)用維生素B1和C靜脈滴注，以利于馬尾神經(jīng)功能康復(fù)。 4.針刺和物理療法。 5.對癥治療。

說到全麻拔管后的即刻或延遲性意外和并發(fā)癥啊 就不得不說一下聲帶麻痹， 其左側(cè)高于右側(cè)，男性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性。 原因 a.可能是導(dǎo)管套囊充氣不規(guī)則，使喉返神經(jīng)分支在套囊和甲狀軟骨之間受壓。 b.也有極少數(shù)患者 術(shù)前已經(jīng)有單側(cè)喉返神經(jīng)麻痹，但是術(shù)前沒有明顯癥狀而沒有被發(fā)現(xiàn)，在全麻插管后出現(xiàn)聲帶水腫而發(fā)生聲音嘶啞，這個(gè)時(shí)候就容易被歸于氣管插管的原因。 預(yù)防 a.選用優(yōu)質(zhì)的氣管導(dǎo)管，套囊質(zhì)量好，不易發(fā)生一側(cè)不完全或少充氣而另一側(cè)過度充氣形成過高壓力。 b.做好術(shù)前檢查，早期發(fā)現(xiàn)單側(cè)喉返神經(jīng)麻痹，防止其出現(xiàn)并發(fā)癥。 處理 a.術(shù)中絕對禁止聲帶活動(dòng)。 b.應(yīng)用皮質(zhì)激素、抗生素和維生素c和b1治療 c.中藥治療

靜脈局部麻醉Angela T. Hsu, MD袁亞偉 譯 田婕 校基礎(chǔ)知識概述 ·靜脈局部麻醉（IVRA）指在止血帶遠(yuǎn)端注入局麻藥。它為四肢手術(shù)提供一種簡單、安全、可靠的鎮(zhèn)痛技術(shù)·該技術(shù)也被稱為Bier阻滯，根據(jù)1908年首先提出該技術(shù)的德國外科醫(yī)生August Bier命名。·這種技術(shù)的優(yōu)勢：-易于施行；只要求有靜脈穿刺的能力。-失敗率低-可在5分鐘內(nèi)快速、可靠的開始-為外科手術(shù)提供肌松-快速恢復(fù)·這種技術(shù)的局限性：-麻醉面積限于止血帶遠(yuǎn)端。-麻醉的最大持續(xù)時(shí)間通常在1小時(shí)之內(nèi)，接著就會發(fā)生止血帶疼痛。-如果止血帶充氣不足、較早放氣，或不經(jīng)意間發(fā)生放氣，有可能產(chǎn)生全身毒性。-術(shù)后鎮(zhèn)痛效果差生理學(xué)原理·IVRA的機(jī)制仍有爭議·通過使用放射性同位素標(biāo)記法對局部麻醉的研究，有以下可能的機(jī)制：-初始階段，局部麻醉藥通過結(jié)合細(xì)胞內(nèi)鈉通道和抑制神經(jīng)沖動(dòng)的起始和傳播而作用于游離神經(jīng)末梢。-接著隨著局部麻醉藥從淺靜脈游走到神經(jīng)主干深靜脈，近端神經(jīng)干也被阻滯。即使在遠(yuǎn)端再使用一個(gè)止血帶，以阻止藥物分布到這些區(qū)域，還是可以獲得遠(yuǎn)端肢體麻醉，進(jìn)一步證實(shí)了操作部位神經(jīng)干理論。缺血和神經(jīng)干受壓被認(rèn)為是麻醉和麻痹的晚期機(jī)制解剖·Bier阻滯可以進(jìn)行上肢肘部以下的外科手術(shù)或膝關(guān)節(jié)以下的下肢外科手術(shù)。-這項(xiàng)技術(shù)特別適用于四肢遠(yuǎn)端的外科手術(shù)：手、前臂、腳和踝關(guān)節(jié)。疾病/病理生理學(xué)·局部麻醉藥全身毒性作用是源自止血帶放氣過早、充氣不足、或不經(jīng)意間過早放氣。–止血帶松開后，患者可能會主訴頭暈、耳鳴、和口周麻木。–止血帶出問題可能導(dǎo)致局部麻醉藥過早釋放入循環(huán)系統(tǒng)，造成嚴(yán)重的局部麻醉藥毒性癥狀，如癲癇發(fā)作和心血管意外。圍手術(shù)期相關(guān)·IVRA對于遠(yuǎn)端肢體外科手術(shù)的麻醉甚是理想。它保證了術(shù)野的清晰以及近、遠(yuǎn)端均能有滿意的麻醉效果。與全身麻醉相比，患者可以更早出院，并且術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率也有降低?；颊哌x擇：–明顯焦慮的患者可能無法容忍止血帶造成的疼痛。給予Ⅳ型抗焦慮藥可能會有幫助–持續(xù)時(shí)間：若持續(xù)時(shí)間超過60–90分鐘則可能因繼發(fā)止血帶疼痛而無法耐受。禁忌癥：–避免應(yīng)用在不能耐受的患者·雷諾病·純合子鐮狀細(xì)胞?。ㄍǔＤ褪茈s合子鐮狀細(xì)胞?。D壓傷患者慎用（有望恢復(fù)的組織會進(jìn)一步缺血）用藥選擇：–丙胺卡因和利多卡因由于其效果好所以經(jīng)常使用。–丙胺卡因：·一般成人劑量為40ml 0.5%丙胺卡因?！ね扑]的最大劑量是6mg/kg?！ひ?yàn)閾?dān)心出現(xiàn)高鐵血紅蛋白癥，在臨床應(yīng)用中丙胺卡因沒有利多卡因常用。不過在丙胺卡因的濃度達(dá)到10mg/kg之前，高鐵血紅蛋白血癥通常不是一個(gè)值得擔(dān)心的問題。-利多卡因：·一般成人劑量為40ml 0.5%利多卡因?！ね扑]的最大劑量是5mg/kg。-因?yàn)闈撛诘男呐K毒性和數(shù)人死亡的相關(guān)報(bào)告，一般不用布比卡因。-確保局部麻醉劑不含防腐劑，不含腎上腺素。-有研究顯示數(shù)種佐劑（如可樂定、毒品、新斯的明、肌肉松弛劑、酮咯酸）的應(yīng)用可以提高阻滯效果，改善止血帶疼痛或術(shù)后疼痛。技術(shù)：-準(zhǔn)備設(shè)備：測試雙腔止血帶并確保復(fù)蘇設(shè)備就在旁邊。-在下肢肢端手術(shù)中，在靜脈遠(yuǎn)端的手術(shù)部位留置20－22g靜脈留置針。-在另一條腿上開放另一路靜脈，以在治療過程中進(jìn)行輸液或輸注其他靜脈藥物。-在上臂或大腿放置雙腔止血帶；不要充氣膨脹。避免在前臂或小腿放置止血帶，在這些位置上動(dòng)脈壓是不夠的。-抬高肢體，通過Esmarch或橡膠繃帶在遠(yuǎn)端抽血。確保即使是手指也要是無血狀態(tài)。-近端止血帶充氣至較脈沖阻斷壓高100 mmHg。脈沖阻斷壓力最好是通過脈沖血氧計(jì)在手指或者腳趾處的信號丟失來確定。-去除Esmarch或橡膠繃帶。確定橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈消失。-緩慢注射局部麻醉（在手術(shù)側(cè)的遠(yuǎn)端靜脈導(dǎo)管處）。取出靜脈導(dǎo)管并在靜脈注射部位保持壓力。-應(yīng)在幾分鐘內(nèi)開始手術(shù)。-如果患者抱怨止血帶疼痛，應(yīng)將遠(yuǎn)端袖帶充氣，確保充氣完成后再釋放近端止血帶。-手術(shù)完成后，建議逐漸釋放遠(yuǎn)端止血帶。推薦的最短時(shí)間可以是20分鐘，可以避免局麻藥毒性。臨床要點(diǎn)·失血時(shí)應(yīng)用繃帶纏繞可能造成骨折端的疼痛明顯。另一種替代方法是將下肢抬高30s，同時(shí)施加壓力以閉塞肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈?！τ谏现樽?，一般常用40ml 0.5%利多卡因和丙胺卡因。對于體型較大或肌肉發(fā)達(dá)的患者，劑量可增加到50ml。對于體型較小或體弱的患者，可降至30ml?！τ谙轮ǔＪ褂幂^大容量的藥物，以保證足夠的藥物分布。其中一種選擇是150ml 0.25%利多卡因?！ひ_保局麻藥中不包含腎上腺素。也有建議應(yīng)用不含防腐劑的局麻藥，雖然在1906例應(yīng)用局麻藥的檢查中，并沒有發(fā)現(xiàn)不良影響。·告知患者，使用局部麻醉，肢體可能會感到溫暖，麻木或刺痛。皮膚也會出現(xiàn)斑點(diǎn)。這是正常的?！ぷ畲筮B續(xù)充氣時(shí)間應(yīng)限制為90分鐘內(nèi)，否則可能出現(xiàn)肢體缺血?！?yīng)用Bier阻滯進(jìn)行超過90分鐘的麻醉可以短暫放松止血帶。在這種情況下，靜脈留置針需要在術(shù)中一直停置。1小時(shí)后，止血帶放氣5分鐘。外科醫(yī)生將抬高上臂并應(yīng)用無菌止血繃帶，然后給止血帶再充氣，并給予50%初始局麻藥的劑量。如果有必要的話，這個(gè)過程可以重復(fù)。

全身麻醉時(shí)，長期酗酒者或者“海量”選手的確需要比一般人更大的劑量，特別是在手術(shù)室外麻醉 比如門診人流手術(shù)時(shí)，因?yàn)橐紤]快速起效和快速恢復(fù)，使用的麻醉藥一般都很簡單的一兩個(gè)品種。但是呢也不用擔(dān)心，具體用量麻醉醫(yī)生會根據(jù)專業(yè)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，不會出現(xiàn)“麻不倒”的患者，也不會出現(xiàn)“麻藥不夠”或“麻藥給多”的情況。 如果是在手術(shù)室內(nèi)做麻醉 ，那更加不用擔(dān)心了， 一個(gè)全麻下來 會使用很多種麻醉藥物，相互協(xié)同作用 ，效果杠桿滴，還能減少各種麻醉藥的總用量，安全有效，保障手術(shù)順利進(jìn)行！

全身或半身麻醉都要禁食禁飲，這是因?yàn)槁樽砗笠庾R喪失或不清，可能因?yàn)榘l(fā)生嘔吐而把嘔吐物吸入肺中，引起吸入性肺炎，肺膿腫，嚴(yán)重時(shí)窒息缺氧危及生命。為了減少誤吸的發(fā)生，麻醉前須禁食禁飲。半身麻醉的病人在術(shù)中可能因?yàn)槭中g(shù)需要、半身麻醉止痛程度不夠，或病人生命體征變化等原因，而加用輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥或者改為全麻。 為避免上述情形發(fā)生時(shí)額外增加危險(xiǎn)，即使半身麻醉的病人也要禁食禁飲。另外，禁食禁飲還能減少半身麻醉時(shí)嘔吐的發(fā)生率。一般來說，任何年齡患者術(shù)前2小時(shí)以前可進(jìn)清水，成人和兒童術(shù)前6小時(shí)以前可進(jìn)容易消化的食物，比如牛奶、半流食等；術(shù)前8小時(shí)以前可以正常飲食。 最新的專家共識給出的的意見是468 233 具體什么意思你可以私聊我咯

腰麻后頭痛是最常見并發(fā)癥，是病人最為煩惱的事情，也是手術(shù)醫(yī)師不喜歡的麻醉方式。發(fā)病時(shí)間多在術(shù)后1-3天病人在抬頭或離床活動(dòng)時(shí)候出現(xiàn)，大多數(shù)患者一個(gè)星期左右消失，個(gè)別患者可持續(xù)一個(gè)月以上。 原因很多： 1、穿刺針粗細(xì) 2、局麻藥 3、精神因素 4、性別 5、年齡 6、操作者 處理： 1、輕微頭疼者，全天臥床休息，多飲水，三天后可自行消失，也可應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥，中醫(yī)理療 2、中度頭疼者，平臥頭低位，充足補(bǔ)液2500-4000ml，加用鎮(zhèn)靜劑和地塞米松B1 3、重度頭疼患，上述方法外結(jié)合硬膜外注入自體血10-20ml 該療效率為97.5%

如今，在現(xiàn)代麻醉的保駕護(hù)航下，病人可以在一場美夢中做完手術(shù)?？梢哉f，麻醉在最大程度上減少了病人的痛苦和恐懼。但人們對麻醉的認(rèn)識還存在一些誤區(qū)。比如好多人會介意正頜手術(shù)是全麻，說全麻會影響智商和記憶力，對于某些表象上看起來變笨變迷糊真的是全麻手術(shù)引起的么？首先麻醉藥的作用僅僅是阻斷痛覺傳導(dǎo)，并不會對大腦產(chǎn)生明顯的作用。在手術(shù)過程中，麻醉醫(yī)生要根據(jù)手術(shù)需要，不斷為接受手術(shù)者追加麻醉藥物。當(dāng)手術(shù)結(jié)束時(shí)，麻醉藥也會馬上停止使用。其次全身麻醉的原理是阻斷痛覺向大腦的傳導(dǎo)，暫時(shí)抑制患者的痛覺反射和意識傳導(dǎo)。手術(shù)過程中，麻醉醫(yī)生會會常規(guī)監(jiān)血壓和心率表等基本生命體征來保證重要臟器的血供，出現(xiàn)差異，都會及時(shí)干預(yù)來糾正。最新的研究表明，無論局部麻醉還是全身麻醉，只要手術(shù)過程中不存在重要臟器特別是腦缺氧的情況，一般就不會影響人體的智力記憶力狀況。