十年前，2009年6月25日，一代流行天王邁克爾杰克遜，因在家中過量注射鎮(zhèn)靜劑異丙酚去世，年僅51歲。對于他的離世，整個世界都陷入了巨大傷痛。十年后的今天，在為邁克爾杰克遜扼腕嘆息以及追憶他輝煌一生的同時，讓我們再次認(rèn)識一下害死了杰克遜的異丙酚。私人醫(yī)生在家中注射異丙酚 害死了杰克遜離世之前杰克遜正在積極籌劃重返舞臺，舉辦50場告別演唱會，一為解決債務(wù)危機(jī)，二為建立世界最大的兒童醫(yī)院來幫助更多的兒童。然而，就在再現(xiàn)輝煌之際，卻突然撒手人寰。很快，所有的疑點都指向了杰克遜的私人醫(yī)生穆雷。時年57歲的穆雷是一位心血管疾病主治醫(yī)生，自2009年5月起擔(dān)任杰克遜的私人醫(yī)生，負(fù)責(zé)貼身照看他的健康。據(jù)警方掌握的證據(jù)，私人醫(yī)生穆雷在家中為杰克遜輸注了鎮(zhèn)靜藥異丙酚。曾為杰克遜提供服務(wù)的護(hù)士也提及，杰克遜排練期間不堪失眠困擾，多次要求注射異丙酚。2010年2月8日，穆雷醫(yī)生因涉嫌過失殺人（即無預(yù)謀、非故意的誤殺）被起訴。但他堅決否認(rèn)指控，并以75000美元保釋。次年1月，正式啟動對他的審判。庭審過程中，哥倫比亞大學(xué)教授、麻醉專家、異丙酚說明書的主要起草人史蒂文沙佛，一口氣列出了穆雷的17項錯誤，包括：現(xiàn)場沒有急救設(shè)備、沒有持續(xù)性心電監(jiān)護(hù)報警設(shè)備、沒有輸液控制泵、擅自離開患者等。此外，幾位病理學(xué)家作為專家證人還指控穆雷不具備麻醉醫(yī)師資格，同時還犯了幾大錯誤：不應(yīng)用異丙酚治療失眠，在操作時沒有其他人協(xié)助，沒有立即呼叫911等。此外，他們還提出了一個很關(guān)鍵的意見：無論如何，所有這些麻醉性藥品都必須由醫(yī)師親自加鎖保管，絕不能讓患者接觸甚至自己決定用藥。沙佛教授也用一句話總結(jié)了自己的意見：“異丙酚是穆雷帶進(jìn)那間屋里，并為患者靜滴入體內(nèi)的。他必須為那間房子里的每一滴異丙酚承擔(dān)責(zé)任。”2011年，穆雷被判誤殺罪名成立，被吊銷行醫(yī)執(zhí)照，判處四年徒刑。穆雷最終沒有逃脫為他的錯誤買單的命運！異丙酚亦正亦邪 醫(yī)生需為每一滴負(fù)責(zé)異丙酚作為一種強(qiáng)效鎮(zhèn)靜劑，本身亦正亦邪，既是重要的麻醉藥物，稍有不慎還可能置人于死地。異丙酚因為乳白色的液體，麻醉醫(yī)生常稱之為“牛奶”，常用于全身麻醉，也適用于短小的操作或檢查，各大醫(yī)院的無痛胃鏡或人工流產(chǎn)，就常使用到異丙酚。藥品說明書強(qiáng)調(diào)，這是一種適用于誘導(dǎo)和維持全身麻醉的短效靜脈麻醉劑；也可以用于重癥監(jiān)護(hù)成年患者機(jī)械通氣時的鎮(zhèn)靜。這意味著，它只能在麻醉手術(shù)室及重癥監(jiān)護(hù)病房出現(xiàn)，而且多數(shù)情況下需由麻醉醫(yī)生使用。這意味著，一方面，它不同于OTC類藥物甚至一般的處方藥，普通民眾手里不該持有，即便醫(yī)院里的醫(yī)生，不是麻醉醫(yī)生也不應(yīng)擁有它；另一方面，安全應(yīng)用異丙酚離不開監(jiān)護(hù)。即血壓、心率（律）、氧飽和度等都需要被監(jiān)控。曾有麻醉醫(yī)生在體驗過異丙酚后如此描述它：在數(shù)分鐘的無痛胃鏡檢查中，睡得香甜，甚至難用語言描繪，有想被再次被麻醉的感覺。當(dāng)然，她的“香甜體驗”，有監(jiān)護(hù)儀器和其他麻醉醫(yī)生的保駕護(hù)航。值得一提的是，異丙酚雖是一種好的麻醉藥，但推注到血管時卻會引起疼痛，類似于燒灼，專業(yè)人士稱之為“異丙酚注射痛”。注射局部麻醉藥利多卡因能緩解這種疼痛。但是，注射利多卡因過量或過快，有導(dǎo)致血壓下降或心臟驟停的可能。異丙酚鎮(zhèn)靜作用起效快，一般30秒便能讓人睡著。對飽受失眠困擾，苦無良策的杰克遜來說，異丙酚真是太適合了。但若無專職醫(yī)生和監(jiān)護(hù)儀在場，這就成了“玩火行為”，因此沒人拿它當(dāng)做治療失眠的良藥。此外，異丙酚本身也能引起一過性呼吸和循環(huán)抑制。正如沙佛教授所言，醫(yī)生要為每一滴異丙酚承擔(dān)責(zé)任。也正因為醫(yī)生肩負(fù)重任，我們對克盡職守不負(fù)重托的醫(yī)生要多一份感激之心。（環(huán)球醫(yī)學(xué)編輯：賈朝娟 ）

遇到急診，小朋友的不慎摔倒，導(dǎo)致皮膚軟組織挫裂傷，家長擔(dān)心以后留疤，就到整形科要求“美容縫合”，但是孩子太小不配合，當(dāng)提出要全麻的時候，大多家長第一時間就會提問“全麻會不會影響孩子的智力？會不會對孩子不好” 門診遇到唇腭裂、小耳畸形、先天性巨痣的小朋友，是必須要手術(shù)的，尤其唇腭裂的小朋友，早的6個月就可以做唇裂修補(bǔ)，確定方案的時候也會問“全麻手術(shù)會不會影響孩子的智力？會不會變傻” 雖然醫(yī)生同仁和前輩們一直在進(jìn)行全麻的科普，但是用效甚微，每次術(shù)前談話都要解釋一下。 這時候是要拿出美國FDA在2016年給出的一份關(guān)于兒童全麻的安全性報告。 該報告明確了全麻的安全性，但是也提出在特定條件下對小朋友也是有影響的: 1.短暫接受麻醉（小于3小時）對于嬰幼兒是安全的2.小于3歲的嬰幼兒及處于第三孕期的孕婦，如果接受長時間（＞3小時）或多次麻醉，可能會影響孩子的腦部發(fā)育雖然FDA的這個結(jié)論存在很大的爭論，多個麻醉相關(guān)的協(xié)會或?qū)W會也并未引用這一結(jié)論。但是對目前父母的緊張心理有一定的指導(dǎo)意義。 在日常工作中，我會將這個結(jié)果告知家屬，而不用過于擔(dān)心全麻手術(shù)對于小朋友的智力影響。

很多醫(yī)院開設(shè)了麻醉評估門診，該門診對于提高醫(yī)療工作的安全性，保障圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量，縮短就診患者的在院時間，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部科室之間的友好協(xié)作，具有重要作用。 作為在門診進(jìn)行麻醉評估工作的醫(yī)生，經(jīng)常會碰見有病人不理解，滿腹牢騷：“我不就做個無痛胃鏡嗎？至于這么麻煩嗎？需要做這么多檢查嗎？又是拍片子又是抽血驗?zāi)虻?！”我?jīng)常笑著回答：“如果不按程序要求來，真有可能會有隱藏的風(fēng)險沒發(fā)現(xiàn)，以致出現(xiàn)嚴(yán)重的后果！”舉幾個簡單的例子： （1）65歲女性，擬行無痛胃鏡檢查，既往高血壓、糖尿病病史。經(jīng)過詳細(xì)問診 ，我發(fā)現(xiàn)她“有活動后胸痛胸悶”的癥狀，建議她先去查“冠狀動脈CT”檢查，結(jié)果是“前降支重度狹窄”。假設(shè)沒有發(fā)現(xiàn)該問題，患者直接去做無痛胃鏡的話，有突發(fā)心肌梗死甚至危及生命的風(fēng)險。 （2）35歲男性，體重230斤，睡覺時打鼾，有時會憋醒。我拒絕了他要進(jìn)行“無痛麻醉”的要求，建議他先去呼吸睡眠監(jiān)測門診。因為在門診進(jìn)行麻醉，我們都是“單兵作戰(zhàn)”，最怕遇到這種“重度呼吸睡眠暫?！钡幕颊?，一旦給完麻醉藥之后，出現(xiàn)面罩通氣困難，甚至插管困難，各種高級的氣道設(shè)備又不在手邊，患者有可能會發(fā)生窒息，危及生命。 （3）56歲男性，擬行無痛腸鏡，我發(fā)現(xiàn)他白細(xì)胞27×109/L，卻沒有任何感染的癥狀。我建議他去血液科，血液科直接給他做了骨髓穿刺活檢。 （4）55歲男性，長期吸煙史，擬行無痛膀胱鏡檢。胸片顯示肺紋理特別粗重，紊亂。我建議他去呼吸科就診，呼吸科診斷“間質(zhì)性肺炎”。 （5）23歲女性，擬行無痛胃鏡。但是問診中我發(fā)現(xiàn)，這個女孩對花生嚴(yán)重過敏，沒注意喝一小杯含有干果的酸奶，都會急性喉頭水腫、窒息，需要搶救。我也拒絕了她的“無痛麻醉”要求，因為無痛麻醉主要用藥丙泊酚含有大豆油、卵磷脂等可能誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)。 （6）有時我在麻醉評估門診，還會碰到一些本身患有少見疾病的患者，因為要做手術(shù)，前來咨詢，比如多發(fā)性肌炎、包涵體肌炎、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良、嚴(yán)重脊柱側(cè)彎……每次我都會認(rèn)真查閱文獻(xiàn)，明確該病圍手術(shù)期麻醉的處理原則、方法以及技術(shù)操術(shù)，并及時上報、與同事們一起病例討論，給該患者制定最完美的麻醉方案，保證其順利度過圍手術(shù)期。 （7）對于自己高血壓、高血糖、哮喘癥狀非常不重視的也大有人在。遇到長期血壓血糖異常、哮喘發(fā)作而沒有規(guī)律用藥或非規(guī)范用藥的病人，我也會耐心給他們解釋，這些疾病沒有得到有效控制時的嚴(yán)重性，讓他們明白，對自身狀況的盲目自信和對于疾病認(rèn)識的缺乏是件危險的事情，而一次“無痛”就可能直接引發(fā)急性呼吸或心腦血管事件。在麻醉評估時，病人也得到了關(guān)于疾病的科普教育，充分了解自己無痛要求被拒絕的原因。 對于每一位來評估的患者，我都會不厭其煩地囑托“來做手術(shù)的那天，早上不能吃飯喝水啊，降壓藥用一口水咽進(jìn)去，但是不能吃降血糖的藥！” “千萬別感冒啊，感冒了麻醉會氣管痙攣的！”“那天不化妝，不涂指甲！”“您有糖尿病，做腸鏡得喝瀉藥，夏天又出汗太多了，如果覺得低血糖或者脫水，一定及時去輸液?。　薄奥樽砗蠡丶衣飞喜荒荛_車”“麻醉前后兩周戒煙戒酒”…… 隨著日間手術(shù)的廣泛開展，我們麻醉評估門診的工作量也越來越大，但是我們依然認(rèn)真對待每一位來評估的患者，為患者的圍術(shù)期安全保駕護(hù)航。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯又稱脊髓麻醉，是將局部麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，使脊神經(jīng)根、背根神經(jīng)節(jié)及脊髓表面部分產(chǎn)生不同程度的阻滯，以達(dá)到手術(shù)麻醉的目的。自1898年Bier把蛛網(wǎng)膜下腔阻滯成功應(yīng)用于臨床以來，這項技術(shù)不但為下肢及下腹部手術(shù)提供了一種簡單易行、行之有效的麻醉方法，同時也被廣泛應(yīng)用于疼痛治療。一、適應(yīng)證和禁忌證（一）適應(yīng)證1．下腹及盆腔手術(shù) 如闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、膀胱手術(shù)、子宮及附件手術(shù)等。2．肛門及會陰部手術(shù) 如痣切除術(shù)、肛瘺切除術(shù)等，如采用鞍區(qū)麻醉則更為合理。3．下肢手術(shù) 如骨折或脫臼復(fù)位術(shù)、截肢術(shù)等。（二）禁忌證1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，尤其是脊髓或脊神經(jīng)根病變。2．全身性感染或穿刺部位感染。3．高血壓合并心肌本身的疾病或冠狀動脈病變。4．休克。5．椎外傷或有嚴(yán)重腰背痛病史。6．精神病或小兒不能合作的。7．顱內(nèi)壓高的患者。8．凝血機(jī)制障礙。二、穿刺技術(shù)（一）穿刺前準(zhǔn)備1．急救準(zhǔn)備 在穿刺前備好急救設(shè)備和物品（麻醉機(jī)和氧氣、氣管插管用品等），以及藥物（如麻黃堿和阿托品等）。2．無菌 蛛網(wǎng)膜下腔穿刺必須執(zhí)行嚴(yán)格的無菌原則。所有的物品在使用前必須進(jìn)行檢查。3．穿刺點選擇 為避免損傷脊髓，成人穿刺點應(yīng)選擇不高于L2～3，小兒應(yīng)選擇在L4～5。4．麻醉用具 穿刺針主要有兩類，一類是尖端呈斜口狀，可切斷硬膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，如Quincke針；另一類尖端呈筆尖式，可推開硬膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，如Sprotte針和Whitacre針。應(yīng)選擇盡可能細(xì)的穿刺針，24～25G較為理想，可減少穿刺后頭痛的發(fā)生率。（二）穿刺體位蛛網(wǎng)膜下腔穿刺體位，一般可取側(cè)臥位、坐位或俯臥位，以側(cè)臥位最常用。1．側(cè)臥位 側(cè)臥位患者比較舒適，易于固定體位?；颊呷∽髠?cè)或右側(cè)臥位，靠近手術(shù)臺邊緣，臀部及肩部與臺面垂直，頭下墊枕，兩手抱膝，雙腿屈曲貼近腹壁；頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，以使棘突間隙張開，便于穿刺。采用重比重液時，手術(shù)側(cè)置于下方；采用輕比重液時，手術(shù)側(cè)置于上方，以利于手術(shù)部位得以快速和充分地阻滯（見圖1）。圖1 蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔阻滯時患者保持側(cè)臥位患者膝蓋向上貼近胸壁，頭向下屈曲，以使脊柱保持最大的向前彎曲度。頭下置枕，肩髖垂直于床表面。兩側(cè)髂后上嵴連線平L4～5間隙或L4棘突。兩肩胛下角連線平T7棘突。2．坐位 坐位穿刺多用于泌尿外科和肛腸外科手術(shù)以及肥胖的患者。常選用重比重局麻藥物?；颊咄尾颗c手術(shù)臺邊緣相齊，兩足踏于凳上，膝上墊枕，腰臀部與手術(shù)臺面垂直，兩手置于枕上，低頭彎腰，使腰背部向后弓出。這種體位需有助手協(xié)助，以扶持患者保持體位不變。若患者于坐位下出現(xiàn)頭暈或血壓變化等癥狀，應(yīng)立即改為平臥，經(jīng)處理后改用側(cè)臥位穿刺。鞍區(qū)麻醉一般需要取坐位（見圖2）。圖2 坐位行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯患者坐于手術(shù)臺邊緣，腳踏于凳子上，膝上墊枕，肩向前弓。若給予鎮(zhèn)靜藥，則需助手保持患者體位并監(jiān)測生命體征。這種體位對于肥胖患者或具有異常脊柱解剖的患者，有助于識別正中線。3．俯臥位 俯臥位穿刺多用于疼痛治療時，在C形臂X線透視下行腰椎穿刺，也可用于棘突間隙狹窄、正入路法穿刺困難的患者及手術(shù)需要俯臥位患者，如直腸、會陰或腰椎手術(shù)，可減少蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥后安置患者體位導(dǎo)致?lián)p傷的機(jī)會。穿刺時，患者俯臥，腹下墊8～10cm厚枕，以使腰椎前凸消失，使棘突間隙張開。通常采用旁正中入路法穿刺。腹部膨隆、腹腔內(nèi)較大占位性病變、限制性通氣障礙患者不適宜俯臥位（見圖3）。圖3 俯臥位行椎管內(nèi)穿刺對于俯臥在彎曲手術(shù)臺上的患者，可以給予低比重的局麻藥，如直腸手術(shù)。手術(shù)臺的彎曲點應(yīng)正好位于髖關(guān)節(jié)的下方，在髖部下方墊一軟枕。這種體位時，較低的腦脊液壓力不會自發(fā)流出，故而穿刺到位后需要回抽穿刺針以證實針尖位置。（三）穿刺部位和消毒范圍成人蛛網(wǎng)膜下腔常選用腰2～3或腰3～4棘突間隙，此處的蛛網(wǎng)膜下腔較寬，脊髓于此也已形成終絲，故無傷及脊髓之虞。確定穿刺點的方法是：取兩側(cè)髂嵴的最高點作連線，與脊柱相交處，即為第4腰椎或腰3～4棘突間隙。如果該間隙較窄，可上移或下移一個間隙作穿刺點。穿刺前須嚴(yán)格消毒皮膚，消毒范圍應(yīng)上至肩胛下角，下至尾椎，兩側(cè)至腋后線。常規(guī)消毒次數(shù)為2～3次，且下一次消毒范圍不應(yīng)超出前次范圍。消毒后穿刺點處需鋪孔巾或無菌單。（四）穿刺入路常用的蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù)有正中入路法和旁正中入路法兩種。圖4 正中入路和旁正中入路（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯/硬膜外腔阻滯）正中入路時，穿刺針于正中線穿過棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜外間隙；但對于棘間韌帶嚴(yán)重鈣化的患者而言，進(jìn)針點則需向側(cè)方平移，以略微傾斜角度進(jìn)針，避開棘上韌帶和棘間韌帶，穿過黃韌帶到達(dá)椎管內(nèi)間隙。1．正中入路法 在腰椎棘突間、脊柱正中線進(jìn)針，又稱直入法。正中入路法穿刺點定位清楚，進(jìn)針方向和角度只需要掌握矢狀面和水平面兩個平面的解剖投影，容易調(diào)整，而且提供一個相對無血管區(qū)，是蛛網(wǎng)膜下腔穿刺的首選方法。但老年患者、腰椎明顯退行性變導(dǎo)致棘突間隙狹窄、腰椎棘突間隙觸及不清時，正中入路法穿刺可能會遇到困難，可以選用旁正中入路穿刺法。圖5 正中入路法腰麻針于正中線穿過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜外間隙，最后穿過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜達(dá)到蛛網(wǎng)膜下腔。通?？捎幂^大號的引導(dǎo)穿刺針為小號腰麻針提供一個固定通道，避免腰麻針尖遭受消毒液、表皮或皮膚細(xì)菌的污染。2．旁正中入路法 又稱側(cè)入法，是在脊柱中線左側(cè)或右側(cè)進(jìn)針。穿刺針在行進(jìn)過程中避開棘突間隙，不經(jīng)過棘上韌帶和棘間韌帶，利用比較寬大的蛛網(wǎng)膜下腔目標(biāo)，腰麻針頭稍微偏離中線也可以進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。旁正中入路法的進(jìn)針點在上位腰椎棘突尾緣的中點向側(cè)方及尾端偏開各1～1.5cm，腰麻針與矢狀面約成10°～15°，向頭側(cè)傾斜約10°～15°進(jìn)行，針頭指向中線。穿刺針經(jīng)皮膚、皮下組織、黃韌帶，然后穿過硬脊膜及蛛網(wǎng)膜到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔。旁正中入路適用于過度腰椎前凸、棘突間隙狹窄、棘上韌帶鈣化和因妊娠或其他原因無法彎腰的患者。（五）穿刺操作目前臨床麻醉多采用筆尖式細(xì)腰麻針（25～27G），穿刺針針桿細(xì)軟，進(jìn)針過程中不容易控制方向，因此，需采用引導(dǎo)針先穿透皮膚、皮下組織和棘上韌帶作為開路和引導(dǎo)。穿刺時，操作者左手拇指和示指置于穿刺間隙的脊椎兩側(cè)，捫及脊柱的左右緣，確定脊柱中線；然后拇、示兩指輕輕向頭端和尾端反復(fù)移動，確定棘突間隙位置，并固定之。在穿刺點以0.5%利多卡因注射一皮丘，并向棘上韌帶、棘間韌帶浸潤。右手拇指和示指捏住針體中部，采用22G腰麻針時，操作者左手拇指和示指捏住腰麻針前部約1cm處（以滅菌紗布包裹針體），與矢狀面平行，向頭端傾斜約10°～15°，穿過皮膚、皮下組織和棘上韌帶；然后改為左手拇指和示指在距離穿刺點皮膚1～2cm處輕輕捏住針體。手背輕輕靠在患者的背部，右手示指、中指夾住針體，拇指掌面置于針尾部，呈品字形把持穿刺針，小指伸出，輕輕抵在患者背部，徐徐推進(jìn)腰麻針。使用Quincke針時，腰麻針斜口的切面與硬脊膜纖維縱向平行，使用筆尖式腰麻針（Whitacre針和Sprotte針）時，不存在針尖切斷硬脊膜纖維的問題，而是根據(jù)阻滯平面的需要將側(cè)孔對向頭端或尾端。腰麻針經(jīng)棘間韌帶、黃韌帶、硬膜外腔、硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，根據(jù)阻滯平面的需要調(diào)整腰麻針斜日使其對向頭端或尾端。穿刺過程要仔細(xì)體會針尖所到處的阻力變化，當(dāng)針尖穿過有阻力突然消失“落空”感覺，繼續(xù)推進(jìn)常有第二個“落空”感覺，提示已穿破硬膜與蛛網(wǎng)膜而進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。如果進(jìn)針較快，常將黃韌帶和硬膜一并刺穿，則往往只有一次“落空”感覺。這種“落空感”在老年患者常不明顯。使用細(xì)腰麻針（25～27G）穿刺時一般先用普通16G短針頭穿透皮膚、皮下組織以及棘上韌帶，或?qū)Ｓ靡龑?dǎo)針穿刺到棘間韌帶，然后通過引導(dǎo)針將腰麻針置入蛛網(wǎng)膜下腔。旁正中穿刺法利用比較寬大的蛛網(wǎng)膜下腔目標(biāo)，即使穿刺針稍微偏開中線也可以進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。此法可避開棘上韌帶，特別適用于韌帶鈣化的老年人、脊椎不能彎曲或棘突間隙不清楚的肥胖患者，此外還可用于直入法穿刺未能成功者。采用旁正中入路穿刺法時，左手示指輕輕按壓在穿刺椎間隙頭端棘突尾緣，向側(cè)方和尾端各偏開1～1.5cm做局麻皮丘。腰麻針（或引導(dǎo)針）與矢狀面成10°～15°，向頭端傾斜約10°～15°進(jìn)行穿刺。實際操作時，并非預(yù)定的進(jìn)針角度一定能順利到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，進(jìn)針過程中可能碰到骨性組織〔骨面），此時應(yīng)根據(jù)脊柱和脊椎的解剖學(xué)，結(jié)合穿刺時的進(jìn)針角度和方向進(jìn)行分析，判斷針尖所在位置，然后再調(diào)整進(jìn)針角度和方向。旁正中入路穿刺法最常見的導(dǎo)致失敗的原因是進(jìn)針點距中線太遠(yuǎn)，穿刺針被椎板遮擋。與正中入路穿刺法相似，最常見的錯誤是穿刺針最初向頭端傾斜的角度太大。如果進(jìn)針僅2cm左右就碰到骨性組織，大多數(shù)情況下是碰到尾側(cè)（下位）腰椎的椎板，此時可輕微斜向頭端，若又遇到骨面，可再向頭端傾斜。如在進(jìn)針3cm左右碰到的骨性組織則可能是碰到頭端腰椎的椎板或同側(cè)稚間關(guān)節(jié)，此時應(yīng)調(diào)整減小穿刺針頭端傾斜的角度和檢查進(jìn)針點是否離開正中線太遠(yuǎn)或穿刺針與矢狀面角度太小。此外，如穿刺針與矢狀面角度太小，針尖也可以越過中線碰到對側(cè)椎間小關(guān)節(jié)或椎板。（六）進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的判斷蛛網(wǎng)膜下腔穿刺時，判斷和確定穿刺針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的主要依據(jù)是見到無色透明的腦脊液溢出。蛛網(wǎng)膜下腔穿刺過程中，當(dāng)出現(xiàn)穿破硬脊膜的突破感，則提示腰麻針尖已到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，即拔出針芯，觀察是否有腦脊液溢出。當(dāng)使用細(xì)穿刺針或患者顱內(nèi)壓過低時（如老年人），常需要等待數(shù)十秒甚至1分鐘以上才能見腦脊液流出。如等待10～20秒仍未見腦脊液溢出或不暢，可令患者鼓氣或由助手按壓患者兩側(cè)頸靜脈，如穿刺針確在蛛網(wǎng)膜下腔并且通暢，則可見腦脊液流出，亦可接上注射器輕輕抽吸。如仍無腦脊液流出，則可能有下列幾種原因：①針尖開口被神經(jīng)根堵住，此時需要將針桿旋轉(zhuǎn)180°即可看到腦脊液流出；②由于腰麻針的開口不在針尖而在針的側(cè)面，因此有可能針尖已經(jīng)到蛛網(wǎng)膜下腔而③針的開口仍在硬膜外腔，此時將腰麻針再置入1～2mm即可；④穿刺針尚未到達(dá)椎管內(nèi)，需要重新穿刺。（七）局麻藥的用量目前蛛網(wǎng)膜下腔阻滯常用的局部麻醉藥包括利多卡因、布比卡因和羅哌卡因，其作用時間取決于局麻藥的脂溶性及蛋白結(jié)合率，上述藥物的作用時間由短到長依次為利多卡因、羅哌卡因、布比卡因，可依據(jù)預(yù)計手術(shù)時間合理選擇局麻藥。1．利多卡因 利多卡因用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時的常用濃度為1.5%～3%，用5%或10%葡萄糖0.5～1.0ml即可配成重比重液；一般劑量為60～100mg，最高劑量為120mg；麻醉維持時間為30～90分鐘。利多卡因的缺點是易彌散，麻醉平面不易控制。2．布比卡因 布比卡因用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時的常用濃度為0.5%～0.75%，采用重比重液或等比重液時多主張用0.5%濃度，一般用量為5～15mg，最高劑量為20mg。重比重液用10%葡萄糖配制，維持時間為2～2.5小時。等比重液用0.5%布比卡因原液或0.75%布比卡因以生理鹽水或腦脊液稀釋成0.5%，維持時間為75～150min。輕比重液用注射用蒸餾水配制成0.375%或0.25%。3．羅哌卡因 常用10%葡萄糖1ml與0.75%羅哌卡因2ml混合配成0.5%羅哌卡因重比重液，常用劑量為10～15mg，維持2小時左右。（八）阻滯平面的調(diào)控局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔后，需在短時間內(nèi)主動調(diào)節(jié)和控制麻醉平面，以達(dá)到需要的阻滯范圍。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面的高度取決于局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔的擴(kuò)散程度。1．患者體位與局麻藥比重 是調(diào)節(jié)阻滯平面的兩個密切相關(guān)的主要因索。局麻藥注入腦脊液中后，重比重液向低處移動，輕比重液向高處移動，等比重液即停留在注藥點附近。使用重比重局麻藥，患者取坐位；或者使用輕比重局麻藥，患者取俯臥位并抬高臀部，可使蛛網(wǎng)膜下腔腔麻醉限制在鞍區(qū)。使用重比重局麻藥而患者取仰臥頭低位，或使用輕比重局麻藥而患者取半坐位，可產(chǎn)生高位腰段到中位胸段水平的阻滯，但由于高位阻滯使靜脈回流減少，潛存呼吸和循環(huán)功能抑制的風(fēng)險，因此并不可取。體位的影響主要在注藥后5～10分鐘內(nèi)起作用，超過此時限，藥物與脊神經(jīng)已充分結(jié)合，體位調(diào)節(jié)作用就無效。2．局麻藥劑量的調(diào)節(jié) 局麻藥劑量包括劑量和容量。注入藥物的劑量越大，藥物在腦脊液中的擴(kuò)散就越廣。采用重比重局麻藥行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，局麻藥劑量和容量均對阻滯平面產(chǎn)生影響，其中容量影響更大。肥胖患者硬膜外腔脂肪含量增多，可減少椎管內(nèi)腦脊液容量，導(dǎo)致局麻藥擴(kuò)散更廣。因此應(yīng)減少所用的局麻藥容量。等比重局麻藥蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時，局麻藥的劑量是影響阻滯平面的主要因素，而局麻藥的容量影響輕。傳統(tǒng)的輕比重局麻藥蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，局麻藥容量是影響阻滯平面的主要因素。3．注藥速度 注藥速度越快麻醉范圍越廣，相反注藥速度越慢，藥物越集中，麻醉范圍越窄。一般注藥速度為0.2ml/s。由于利多卡因容易擴(kuò)散，注射速度可以適當(dāng)減慢。鞍區(qū)阻滯時，一般用30～45秒將局麻藥（1～1.5ml）注完，以使藥物集中于骶部。此外，穿刺針斜口方向?qū)β樽硭幍臄U(kuò)散和平面的調(diào)節(jié)也有一定影響，斜口方向向頭側(cè)，麻醉平面易升高；反之，平面不易升高。（九）阿片類藥物的應(yīng)用阿片類藥物在鞘內(nèi)有以下幾種分布途徑：①進(jìn)入脊髓；②通過脊髓動脈吸收入血；③隨著腦脊液頭向擴(kuò)散。阿片類藥物的分布取決于它的脂溶性。脂溶性高的芬太尼和舒芬太尼，很快從腦脊液中分離出來，結(jié)合于脊髓并吸收入血，因而起效快，作用時間短，頭向移動小并且鎮(zhèn)痛節(jié)段窄。而嗎啡因其水溶性高而大量存在于腦脊液中，使其起效速度慢，作用時間長，頭向移動廣泛并具有較寬的鎮(zhèn)痛節(jié)段。幾種常見的阿片類藥物椎管內(nèi)給藥劑量見表6。

兒童中深度鎮(zhèn)靜有不同的實施方法，麻醉醫(yī)生會根據(jù)患兒的具體情況選擇個性化的鎮(zhèn)靜方案，那么在接受鎮(zhèn)靜治療后，家長應(yīng)該重點關(guān)注什么呢？ 1.觀察面色：患兒用藥后有立即入睡的，也有大約20分鐘才入睡的，在此期間需觀察患兒的面色、口唇顏色。如發(fā)白、發(fā)紫、發(fā)青請立即通知醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)務(wù)人員會及時判斷并作出相應(yīng)處理。一般滴鼻給藥會引起鼻腔毛細(xì)血管收縮，使口唇顏色發(fā)白；靜脈給藥有可能引起呼吸暫停，出現(xiàn)一過性的缺氧，使口唇發(fā)紫。家長也不必驚慌，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過處理會很快緩解。 2.保持呼吸道通暢：保持患兒氣道通暢是非常重要的，可以避免出現(xiàn)缺氧現(xiàn)象。在家長懷抱患兒的時候一定要注意正確的姿勢，應(yīng)一手在肩下，另一手在膝窩處，使患兒頭后仰，處于水平位，切不可豎抱或使患兒低頭。由于用藥后患兒頸部無力，頭偏向一側(cè)或低頭有可能造成通氣不暢引起缺氧發(fā)生。 3.全程嚴(yán)密觀察：從患兒用藥后開始就需要家長密切關(guān)注自己的小孩，患兒在入睡、完成檢查到逐漸蘇醒的整個過程，都是家長全程陪伴，所以家長是患兒病情變化的第一發(fā)現(xiàn)人，切不可掉以輕心。 讓我們一起做好患兒的守護(hù)者，保障患兒安全完成檢查。

導(dǎo)語:微醫(yī)小文致力于兒童眼保健 寶寶麻醉手術(shù)結(jié)束返回病房后，需要您注意以下細(xì)節(jié)： 1、 術(shù)后體位： 術(shù)后寶寶盡量平臥，不要墊枕頭（防止呼吸道受壓）。頭稍后仰，這樣可以保持呼吸道最通暢。 2、 術(shù)后觀察： 注意寶寶的唇色，如果紅潤，請不要擔(dān)心，寶寶呼吸很好。 如果突然出現(xiàn)唇色青紫，請立刻呼叫醫(yī)護(hù)人員。有可能是痰或其他分泌物堵塞了呼吸道，小兒生命體征變化很快，請注意觀察。 但這種情況還是比較少見的，請不要太擔(dān)心。 同時注意觀察寶寶有無發(fā)熱咳嗽，輸液器針頭有無脫落等情況。 3、 術(shù)后進(jìn)食時間： 寶寶可在術(shù)后2~4小時后適量飲水，不吐不嗆后再吃別的東西。術(shù)后6小時進(jìn)食。術(shù)后6小時內(nèi)盡量吃流質(zhì)，防止嘔吐。 如果嘴唇干澀，可向護(hù)士要點棉簽滋潤蘸水滋潤一下口唇。 寶寶術(shù)后也會輸液(比如葡萄糖)，不會因為不吃東西而導(dǎo)致虛弱。 4、 術(shù)后嘔吐： 寶寶術(shù)后如果有嘔吐，立刻把寶寶頭偏向一側(cè)，讓他吐出來，并幫他把嘴里的嘔吐物清理干凈，防止誤嗆到氣管里。 5、 術(shù)后煩躁： 有的寶寶術(shù)后會有些煩躁，請注意不要讓他去抓傷口，并防止墜床。 尤其是眼部手術(shù)后的孩子，會將術(shù)眼遮蓋，更會加重術(shù)后煩躁。 煩躁是一種正常的術(shù)后反應(yīng)，2小時左右會改善，一般24小時內(nèi)恢復(fù)正常，請不要擔(dān)心。 6、 術(shù)后疼痛： 因為術(shù)后麻醉藥作用消失后傷口會有不同程度上的疼痛，對于程度較輕的疼痛，家長可利用調(diào)整舒適的體位，對小嬰兒進(jìn)行撫摸、轉(zhuǎn)移注意力的方法有效緩解； 對于一些創(chuàng)傷較大的手術(shù)，建議使用鎮(zhèn)痛泵，可在保持患兒清醒的狀態(tài)下持續(xù)48小時緩解疼痛。 寶寶的一些術(shù)后危急情況大部分都不會發(fā)生，請不要太擔(dān)心。細(xì)節(jié)決定成敗，我把這些細(xì)節(jié)告訴您，是希望更好的去保證寶寶的安全。希望寶寶一切順利，是我的最大心愿！

麻醉藥物對兒童尤其是幼兒的潛在神經(jīng)毒性一直是人們的擔(dān)憂。近日，一項涉及7個國家700多名幼兒的試驗在《柳葉刀》發(fā)表，社論稱帶來了“迄今最有力的證據(jù)”。這是第一項研究嬰兒期（≤60周齡）接觸全麻后，發(fā)育直至5歲時是否對大腦產(chǎn)生負(fù)面影響的試驗。在這個階段，嬰幼兒的大腦非常脆弱。研究表明，短暫接觸麻醉對幼兒是安全的。在發(fā)達(dá)國家，每年有數(shù)百萬幼兒，相當(dāng)于約10%的3歲以下兒童，需要在全身麻醉下接受手術(shù)、醫(yī)療或診斷操作，比如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、扁桃體切除術(shù)、內(nèi)窺鏡檢查等。2017年，美國食品藥品監(jiān)督管理局曾警告說，3歲以下兒童長期或反復(fù)麻醉可能會影響大腦發(fā)育。然而，這一警告主要基于動物研究。到目前為止，相關(guān)的人體研究僅限于觀察性研究，而且并沒有得出確切、一致的結(jié)論。為了獲得更多有效證據(jù)，研究人員進(jìn)行了一項隨機(jī)對照研究，比較全麻和局麻對大腦影響的差異。在動物模型中，局麻不會造成腦損傷。2007年-2013年期間，這項名為全麻與脊髓麻醉比較研究（GAS）在美國、澳大利亞、英國等共7個國家的28家醫(yī)院納入了722名接受腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（幼兒最常見手術(shù)之一）的兒童，隨機(jī)將他們分配到全麻組（363人）或局麻組（359人）。隨訪至2016年的中期結(jié)果顯示，試驗中的兩組兒童在2歲時，神經(jīng)發(fā)育結(jié)果沒有顯著差異。這次發(fā)表的研究更新了GAS研究的最新數(shù)據(jù)，也是最終結(jié)果。這些兒童在5歲時接受了一系列測試，包括智商分?jǐn)?shù)、記憶力、注意力、執(zhí)行能力（一項幫助記憶、沖動控制和計劃的能力），以及他們的行為表現(xiàn)。5歲時的測試表現(xiàn)通常能夠強(qiáng)烈預(yù)示兒童在未來的表現(xiàn)。最終分析納入了242名全麻兒童和205名局麻兒童。全麻組的平均麻醉持續(xù)時間為54分鐘。在調(diào)整了一系列影響因素后，結(jié)果顯示，全麻組和局麻組兒童的平均智商分別為98.87分和99.08分，智商測試得分和其他一系列神經(jīng)認(rèn)知功能測試結(jié)果都沒有顯著差異。作者也指出了一些研究的局限，比如在試驗中，很多局麻組的兒童必須臨時接受全麻，部分兒童在5年內(nèi)失訪。其次，有多種全身麻醉劑可用于兒童，而試驗中只使用了七氟醚，這可能會限制研究結(jié)果的普遍性。另外，一些更晚期才會發(fā)展的執(zhí)行或社交能力，可能在兒童5歲時還無法發(fā)現(xiàn)是否有影響。在《柳葉刀》同期刊發(fā)的社論中，加拿大多倫多大學(xué)的James O'Leary博士評論認(rèn)為，“該研究提供了迄今為止最有力的證據(jù)，在嬰兒期單次、短暫接觸全身麻醉，對神經(jīng)發(fā)育無害?！叭欢嬲f，“兒童時期的不良神經(jīng)發(fā)育會受到多種風(fēng)險因素和保護(hù)因素的綜合作用，包括醫(yī)療環(huán)境、遺傳因素、家族和環(huán)境條件等。此外，參與研究的大多是男孩，對女孩的影響還需要更多研究來確認(rèn)。而最重要的是，這一結(jié)論無法拓展到長期或反復(fù)接觸全麻，或在同一臺手術(shù)中接受多種麻醉劑的兒童?！毖芯拷Y(jié)果“應(yīng)該讓衛(wèi)生專業(yè)人員以及全球數(shù)百萬需要接受麻醉的幼兒的父母放心。這一發(fā)現(xiàn)意味著，不再需要因擔(dān)憂麻醉風(fēng)險，而讓兒童承受延遲手術(shù)所帶來的潛在風(fēng)險?！眳⒖假Y料（可上下滑動查看）PUBLIC RELEASE: 14-FEB-2019The Lancet: General anesthesia is unlikely to have lasting effects on the developing brains of young childrenhttps://www.eurekalert.org/pub_releases/2019-02/tl-pss021319.php