作為一名小兒麻醉專科醫(yī)生，在術(shù)前麻醉訪視的過程中，家長們最關(guān)心的問題是：“醫(yī)生，全身麻醉有風險嗎？對孩子的大腦有影響嗎？會使孩子變傻嗎？”是的，如果你2歲大的孩子需要手術(shù)和麻醉，你該怎么辦？麻醉藥品有風險嗎？你同意繼續(xù)嗎？你應(yīng)該等到他或她3歲嗎？所有這些問題的答案是：“看情況?！痹谂R床上，通常將需要接受手術(shù)的患兒分為兩大類：一類是本身就患有可能影響生命的嚴重先天性疾病或外傷的患兒，他們需要接受時間較長的大型手術(shù)（如顱腦手術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、巨結(jié)腸手術(shù)等）。這種情況下首先應(yīng)當考慮的是挽救生命，麻醉對智力發(fā)育的影響在生命安全面前已經(jīng)顯得微不足道。第二類是患有可能會影響生理或心理健康疾病的患兒，需要行如唇腭裂、手指腳趾畸形、扁桃體腺樣體肥大、隱匿性陰莖、上瞼下垂等手術(shù)。這類患兒通常沒有合并其他嚴重疾病，手術(shù)創(chuàng)傷較小，時間較短，家長不用擔心麻醉對孩子的身體造成不良影響。全身麻醉對孩子的大腦是否有影響，取決于麻醉過程是否順利以及是否有麻醉意外的發(fā)生。如果麻醉過程非常順利，并沒有麻醉意外的發(fā)生，全身麻醉對孩子大腦的影響都是一過性的。隨著藥物在體內(nèi)的代謝，這些藥物的遺留效應(yīng)都會逐漸的消退，甚至完全的消失，并不會對孩子的大腦造成持久的影響。只有在全身麻醉的過程當中發(fā)生了麻醉意外，導致了缺氧缺血性腦損害，那么有可能對孩子的大腦產(chǎn)生持久的影響，并且是不良的?？梢詫е潞⒆訉硖K醒困難或者蘇醒以后出現(xiàn)不同程度的運動障礙、語言障礙、癲癇等。至于術(shù)中是否會發(fā)生缺氧，主要取決于患兒是否有發(fā)生缺氧的潛在因素，例如肥胖患兒可能存在阻塞性通氣功能障礙；術(shù)前有上呼吸道感染的患兒，全身麻醉后氣道風險增加，引起術(shù)中缺氧；有哮喘病史的患兒因手術(shù)麻醉相關(guān)操作刺激所致的氣道痙攣而并發(fā)的缺氧等。麻醉藥品有風險嗎？2016年12月14日，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）發(fā)布《藥物安全通訊》和《藥物安全通訊警告》指出，3歲以下兒童使用全身麻醉和鎮(zhèn)靜藥物麻醉超過3小時，或反復使用麻醉藥，“可能會影響兒童大腦發(fā)育”。2016年12月FDA聲明的內(nèi)容如下：美國食品和藥物管理局（FDA）警告說，在3歲以下兒童或妊娠晚期孕婦的手術(shù)或程序中重復或長時間使用全身麻醉和鎮(zhèn)靜藥物可能會影響兒童大腦的發(fā)育。與動物研究一致，最近的人體研究表明，嬰兒或幼兒單次、相對較短時間暴露于全身麻醉和鎮(zhèn)靜藥物不太可能對行為或?qū)W習產(chǎn)生不良影響。然而，需要進一步的研究來充分描述早期麻醉劑暴露如何影響兒童的大腦發(fā)育。醫(yī)療保健專業(yè)人士應(yīng)平衡幼兒和孕婦適當麻醉的獲益與潛在風險，尤其是持續(xù)時間可能超過3小時的手術(shù)或3歲以下兒童需要多次手術(shù)的情況。與父母、護理人員和孕婦討論需要麻醉和鎮(zhèn)靜藥物的手術(shù)或程序的益處、風險和適當時機。”這對醫(yī)生和家長關(guān)于3歲以下兒童使用麻醉劑意味著什么？嬰幼兒全身麻醉的最常見適應(yīng)癥是短期手術(shù)，如用于慢性耳部感染的耳管、疝修補術(shù)或腺樣體切除術(shù)。有時嬰兒或幼兒需要全身麻醉或鎮(zhèn)靜，以便他們在手術(shù)過程中保持靜止，例如當他們需要MRI或CT掃描時。在美國，每年估計有150-200萬3歲以下的兒童接受麻醉。在FDA發(fā)表聲明之前，德克薩斯州兒童醫(yī)院每年處理超過43,000例病例。這些病例中約有13,000例涉及3歲以下的患者，其中超過11,000例麻醉藥持續(xù)時間超過3小時。幾乎所有的長時間麻醉都是針對嚴重的先天性疾病，治療不能推遲到患者年滿3歲。由于FDA的警告，醫(yī)院采納了警告的建議，即在父母、外科醫(yī)生和其他醫(yī)生以及麻醉醫(yī)生之間進行討論，討論內(nèi)容包括麻醉的持續(xù)時間、為多次手術(shù)進行多次全身麻醉的任何計劃，以及手術(shù)可以推遲到3歲以后的可能性。美國兒科學會外科顧問小組主席、哈佛醫(yī)學院麻醉學副教授Dr.ConstanceHouck說：“最近發(fā)表的兩項研究對疝氣修復術(shù)的短期麻醉暴露進行了研究，沒有顯示接受過全身麻醉的人和沒有接受過全身麻醉的人在神經(jīng)行為上的差異。大多數(shù)手術(shù)不超過一小時，但一些有重大先天缺陷的嬰兒和兒童需要更長時間的手術(shù)。這方面的例子包括唇裂和腭裂以及泌尿道或胃腸道的畸形等缺陷”。將主要的整形手術(shù)推遲到兒童長大后進行，通常不是一種選擇。“沒有證據(jù)表明應(yīng)該推遲短期手術(shù)，但父母應(yīng)該始終與孩子的兒科醫(yī)生和外科醫(yī)生討論手術(shù)時機的風險和好處?！泵绹樽磲t(yī)師協(xié)會對FDA聲明做出了如下回應(yīng)：“累積的人體數(shù)據(jù)表明，一次短暫的麻醉與兒童的認知或行為異常無關(guān)。然而，大多數(shù)但不是所有的兒童研究都表明，反復和/或長期接觸與隨后的學習或行為困難有關(guān)?！标P(guān)于小兒麻醉的一個最重要的考慮因素是，誰來進行麻醉？詢問即將為您的孩子進行麻醉的麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗和培訓是很重要的。那些在教學醫(yī)院接受三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓后繼續(xù)進行小兒麻醉方面一到兩年專科培訓的麻醉醫(yī)生，可以非常專業(yè)的做小兒麻醉。讓我們回到你的2歲孩子是否應(yīng)該進行麻醉和手術(shù)的問題上。對你來說，答案取決于你孩子的手術(shù)是否是選擇性的，可以等到他或她3歲，是否是一次性的手術(shù)，是否是短暫的手術(shù)，是否是緊急情況，或者是為了補救先天性的畸形而不能拖延。你需要與外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生，也許還有你的兒科醫(yī)生進行知情同意討論。如果你孩子的手術(shù)是一次性的麻醉，是常見的短期手術(shù)，如鼓膜置管或腹股溝疝氣修復，那么繼續(xù)麻醉和手術(shù)很可能是正確的答案。如果手術(shù)很緊急，或者推遲手術(shù)會導致不良后果，那么進行麻醉和手術(shù)將是正確的答案。相信有你的外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生作為顧問，你會做出正確的選擇。通常情況下在患兒術(shù)前一天，麻醉醫(yī)生會進行術(shù)前訪視，詳細了解患兒的現(xiàn)病史、既往史、體格檢查及各項檢查結(jié)果，并根據(jù)手術(shù)大小、方案進行綜合判斷。因此，家長完全不必擔心，在專業(yè)的麻醉醫(yī)生評估和指導下，小兒患者接受全身麻醉手術(shù)是安全的，不會對小兒的智力發(fā)育造成影響。

上海九院何金光男性乳房發(fā)育微創(chuàng)手術(shù)，既可以采用局部腫脹麻醉，也可以采用靜脈全麻。????一般來說，局部腫脹麻醉主要適用于：乳房發(fā)育屬于輕中度的患者；乳房組織成分為腺體和脂肪混合型或者脂肪型；患者心理素質(zhì)佳，對疼痛有一定耐受。??????靜脈麻醉主要適用于：乳房發(fā)育屬于中重度的患者；乳房組織成分為腺體型；容易緊張焦慮的患者。????如果采用局部腫脹麻醉，術(shù)前，患者不需要禁食水，不需要全麻相關(guān)的抽血，心電圖和胸片等檢查。術(shù)中，患者完全是清醒的，隨時可以和醫(yī)生溝通，了解手術(shù)進展。術(shù)后，即刻自行回家，無須住院，不影響第二天工作或?qū)W習。總體上，手術(shù)流程簡化，避免了全麻相關(guān)風險，總費用也降低了。????需要注意的是，患者在整個手術(shù)過程有兩個時間點可能會感受略疼一些：一是手術(shù)開始注射腫脹麻藥時，每側(cè)胸部會注射約500-800ml腫脹液，注射過程會持續(xù)2-3分鐘，在此過程會感受脹痛一些；二是手術(shù)臨近結(jié)束時，此時主要是修復胸部過渡平坦，尤其是手術(shù)范圍的邊緣，以期與正常皮膚過渡更自然。此處皮膚麻藥浸潤程度相比較就弱一點，再者，臨近手術(shù)結(jié)束，已經(jīng)注射的腫脹麻藥也抽出來差不多了，也會導致有點疼痛感覺。但此時也很快接近手術(shù)完成了。所以，總體而言，對大多數(shù)患者而言，局部腫脹麻醉手術(shù)過程完全可以順利進行下來的。正如有些患者所說，即使手術(shù)過程有一點疼，但效果好，還是值得的。????靜脈麻醉是通過靜脈給藥的方式實現(xiàn)全身麻醉的效果，患者有自主呼吸，不用氣管插管，它可以減少患者術(shù)中焦慮和疼痛感。該麻醉方式的優(yōu)點為患者術(shù)中體驗較佳，沒有痛感。但是，為了確保麻醉過程安全，整個手術(shù)流程略麻煩一些。比如術(shù)前需要檢查項目較多，術(shù)前禁食水，有一定麻醉風險及副作用，術(shù)后多需要住院觀察一個晚上等?？傮w而言，選擇靜脈靜脈，術(shù)中體驗會更好一些，但手術(shù)流程略麻煩，有一定麻醉風險，總費用也略高一些。

012005年的春天，我在原第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院超聲科開啟了中國境內(nèi)最早的甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療研究工作。在剛開始的一年里，我沒有現(xiàn)成的甲狀腺熱消融治療設(shè)備可用，就用五官科治療鼻甲肥厚的德國造CelonProBreath單針雙極式射頻消融電極針探索起合適的甲狀腺結(jié)節(jié)消融方法，僅用了不長的時間便就建立起迄今仍舊堪稱標準的消融流程。由于沒有前人經(jīng)驗可以借鑒，更無文獻可以學習，所以橫亙在我眼面前的一系列問題都必須依靠自己一一去摸索解決，其中一個很現(xiàn)實的問題就是如何給患者實施麻醉鎮(zhèn)痛。現(xiàn)在，大家都曉得采用利多卡因局部麻醉就能夠進行甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療了，可在剛開始的階段我怎么也不敢想象局麻就能勝任！聯(lián)想到外科開刀切除甲狀腺幾乎都是采取全身麻醉，至少也是頸叢麻醉，我便想采用操作相對簡單的頸叢麻醉方式。用全麻是我想都不敢想的事情，因為在那個年代我作為介入超聲醫(yī)師能有一間專門的介入操作室就已經(jīng)夠牛氣的了，國內(nèi)有這待遇的也沒幾人，醫(yī)院怎么可能把繁忙的外科手術(shù)室騰出來讓我去做甲狀腺消融治療呢！02頸叢麻醉貌似簡單，實則風險不小。麻醉淺了它起不到應(yīng)有的鎮(zhèn)痛作用，麻醉深了在沒有生命信息監(jiān)護設(shè)備輔助下它有可能發(fā)生麻醉意外。我利用私人交情請有關(guān)麻醉師到我們介入操作室現(xiàn)場來幫助實施頸叢麻醉，但這終究不是長久之計，由于鎮(zhèn)痛效果不理想而又充滿了安全風險，漸漸地麻醉科哥們就不愿意再來幫忙了。不得已的情況下，我決定嘗試利多卡因局部麻醉，并且是自己親自實施麻醉。甲狀腺自身及其周圍有豐富的血管，嚴禁將麻醉藥利多卡因錯誤地注入血管是鐵一般的紀律，必須謹遵，否則患者極有可能發(fā)生麻醉意外事件。這對于非麻醉專業(yè)出身的我，無疑就像一塊巨石壓在心頭，我時刻都在提醒自己絕不能把麻藥誤入血管。不過說來也怪，就在這時我的腦海里竟然不由自主地冒出了這樣的想法：“用彩超指引實施局部麻醉，不就能夠看清楚血管在哪里了嘛，避開血管注射麻藥不就安全了嘛，超聲引導下注射麻藥還可以看到麻醉到了皮下哪一層組織，最好是一路麻醉到甲狀腺包膜?！边@個不由自主冒出來的想法不僅科學，而且易行，邏輯上完全走得通，于是我果斷決定：就這么干！使用超聲引導下對皮膚、皮下穿刺路徑直到甲狀腺包膜實施利多卡因局部麻醉，廢除有風險的“盲刺”局麻法。不干不知道，一干樂一跳。超聲圖像上顯示，只見麻醉藥注射針的針尖清清楚楚，真真切切，伴隨著麻藥的注入，針尖所到之處立刻可見麻藥液體回聲彌散，完全規(guī)避開了血管，確保麻藥不會進入血管。當針尖抵近甲狀腺前包膜時，隨著麻醉藥的推注，甲狀腺周圍突然自動分開，閃現(xiàn)出一條充斥液體的“護城河”，這個突然出現(xiàn)的景象差點驚掉我的下巴?！白o城河”把甲狀腺與周圍的血管、肌肉、食管分開，讓它們躲得遠遠的，我在對甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療時就不會燙傷到它們?！白o城河”里有麻藥，我在給甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融時無論熱量向哪個方向傳導，患者都不會感到疼。我從未想到原本是要解決怎么進行安全的局部麻醉，結(jié)果卻是造出了一條“護城河”！我無比地意外，無比地興奮，也倍感非常地幸運，竟在冥冥之中就把局部麻醉鎮(zhèn)痛和隔熱保護的兩個大問題都給解決了。從那以后，在超聲引導下實施利多卡因局麻就成了甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療的標準麻醉方式，簡便易行，安全可靠有效。我將“護城河”正式命名為”液體隔離帶法”，從那以后液體隔離法就成了甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療標配的隔熱安保措施（圖1、圖2）。時間到了2013年，我將液體隔離法進一步擴展應(yīng)用到甲狀旁腺、頸部淋巴結(jié)、下頜下腺、腮腺等多個頸部器官腫瘤的熱消融治療中，累計達14個部位（圖3、圖4、圖5）。032017年，我為了解決甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療后局部粘連的問題，在國內(nèi)最早設(shè)計出了使用透明質(zhì)酸鈉凝膠局部注射減粘連的方法，并指導研究生系統(tǒng)地研究，結(jié)果不僅證實了透明質(zhì)酸鈉凝膠可以減輕熱消融術(shù)后的局部粘連，而且可以作為新型隔離液使用，比傳統(tǒng)隔離液生理鹽水有著更多、更大的作用，這又是一次意外的發(fā)現(xiàn)。從那以后，透明質(zhì)酸鈉凝膠就成了優(yōu)化隔離效果必用的“良方”（圖6、圖7）。如今，液體隔離法早已是甲狀腺、甲狀旁腺、頸部淋巴結(jié)、下頜下腺、腮腺等頸部占位性病灶穿刺活檢和熱消融治療的關(guān)鍵技術(shù)和關(guān)鍵安保措施。很難想象，不能精美地實施液體隔離法的人，能夠做出精美、高難的穿刺活檢與熱消融治療。我還在不停地優(yōu)化和改良液體隔離法，賦予液體隔離法更多的創(chuàng)新功能和概念，同時正在奮力加速創(chuàng)作，盡快以更多的論文向廣大讀者分享我們在液體隔離法拓展與創(chuàng)新方面取得最新成績。

大部分膠質(zhì)瘤手術(shù)是在全身麻醉下完成的，患者在術(shù)中處于意識完全喪失狀態(tài)，術(shù)后停用麻醉藥物，患者會逐漸恢復意識。喚醒麻醉技術(shù)是功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)的特殊麻醉方法，即術(shù)中逐漸將患者的意識恢復，讓患者配合活動和說話，同時應(yīng)用特殊的設(shè)備確定語言、運動、感覺、視覺等腦皮層功能區(qū)，以避開功能區(qū)切除腫瘤。目前最常用的喚醒手術(shù)麻醉方式是睡眠-清醒-睡眠麻醉模式，而且應(yīng)用適度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，該技術(shù)十分安全有效，患者不用過于擔心，手術(shù)效果也取決于患者的配合程度。?