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龐艷華副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 想象中的小寶寶做局麻手術(shù)是什么樣的？眼淚鼻涕橫飛？寶寶打滾不肯配合？醫(yī)生護(hù)士齊上陣，真的靠“抓麻”？這期小編帶大家了解一下嬰幼兒美容手術(shù)麻醉的相關(guān)小知識(shí)，寶爸寶媽們趕緊拿筆記下吧。 對(duì)于5、6歲以上的寶寶，通過心理疏導(dǎo)，分散注意力，給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)等方式，絕大部分孩子是能配合我們的局麻門診小手術(shù)的。 那更小的寶寶，不會(huì)說話、不能溝通，或者太小不能控制自己的情緒怎么辦呢？這時(shí)就可以用上鎮(zhèn)靜+局麻的方式啦！這種方式無(wú)需占用全麻手術(shù)時(shí)的資源，因此手術(shù)效率高，經(jīng)濟(jì)又方便。 什么是鎮(zhèn)靜？ 鎮(zhèn)靜催眠藥在輔助兒童完成醫(yī)學(xué)檢查或手術(shù)中的應(yīng)用日趨廣泛，主要用于緩解兒童焦慮、減輕疼痛和控制其過度活動(dòng)。 常用的包括水合氯醛、右美托咪定、咪達(dá)唑侖等等。在我國(guó)，應(yīng)用最廣泛的主要是水合氯醛。 2008年美國(guó)急診醫(yī)師學(xué)院發(fā)布的《臨床政策:急診科小兒患者鎮(zhèn)靜的關(guān)鍵問題》以及2010年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與保健研究所在《19歲以下鎮(zhèn)靜劑:將鎮(zhèn)靜劑用于診斷和治療程序》，兩部指南都說明了水合氯醛用于兒童鎮(zhèn)靜催眠的有效性。而在我國(guó)，2017年的小兒手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜專家共識(shí)也肯定了水合氯醛的作用與安全性。 水合氯醛的作用機(jī)制 抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，引起近似生理性睡眠。 常規(guī)量無(wú)毒性，小劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，較大劑量引起睡眠。 通過消化道吸收，在肝臟還原成中樞抑制強(qiáng)的三氯乙醇，由腎臟排出，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用強(qiáng)， 醒后無(wú)不適感或頭昏不適，不良反應(yīng)小。 給藥方式 口服或者直腸給藥均能夠迅速吸收，起效時(shí)間 30 min，1 h 達(dá)血藥濃度高峰。 如何提高水合氯醛鎮(zhèn)靜的成功率？ 爸爸媽媽的作用很關(guān)鍵，那就是配合醫(yī)生做好小朋友的作息調(diào)整。 比如，手術(shù)前一天晚上可陪小朋友玩到較晚的時(shí)間，早上早起并且術(shù)前不再睡覺。總之就是術(shù)前小朋友越困，則鎮(zhèn)靜效果越好。 鎮(zhèn)靜+局麻流程 1.術(shù)前作息調(diào)整（詳情如上述）。 2.如為灌腸則不用禁食禁飲。但是需要進(jìn)行必要的腸道準(zhǔn)備（比如流質(zhì)），避免粑粑過多。 3.進(jìn)行局部麻醉（鎮(zhèn)靜不是全麻，鎮(zhèn)痛完全靠局麻，打好局麻再睡覺最保險(xiǎn)）。 4.口服水合氯醛或者保留灌腸。 5.哄睡（過程大約需要15-30分鐘）。 6.手術(shù)。 7.大部分小朋友會(huì)在1-2小時(shí)左右醒過來，絕大部分無(wú)不適的感覺。 不良反應(yīng) 對(duì)胃粘膜有刺激，易引起惡心、嘔吐。 超敏反應(yīng)主要表現(xiàn)為煩躁、皮膚潮紅、呼吸急促、血壓下降、過敏性皮疹，甚至可以導(dǎo)致過敏性休克。 大劑量能抑制心肌收縮力，縮短心肌不應(yīng)期，并抑制延髓的呼吸及血管運(yùn)動(dòng)中樞。 個(gè)別新生兒水合氯醛灌腸后出現(xiàn)血便，灌腸后應(yīng)觀察患兒大便排泄情況，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。 好啦，最后希望每一個(gè)需要面對(duì)手術(shù)的寶寶都能順利過關(guān)，早日康復(fù)！2021年03月27日
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許丹主治醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院撫順醫(yī)院 麻醉科 啊，大家上午好，前些天呢，做了一個(gè)無(wú)痛人流，這個(gè)患者發(fā)生了過敏反應(yīng)，其實(shí)這種丙泊酚導(dǎo)致的過敏反應(yīng)啊，在手術(shù)和麻醉中還是比較常見的呃，當(dāng)時(shí)啊，這個(gè)患者做人流的時(shí)候，我提前問了一下他的病史，以前有沒有什么過敏的他只跟我說他是呃，蠶蛹過敏，我說你當(dāng)時(shí)有什么癥狀啊，他說以前上大學(xué)的時(shí)候，因?yàn)槌粤诵Q蛹蠶蛹和。 一個(gè)榴蓮派結(jié)果呢，導(dǎo)致他當(dāng)時(shí)昏厥了，然后送到醫(yī)院。 之后才慢慢緩過來，但是我在問他我說那在你既往在吃蠶蛹的時(shí)候，你會(huì)有這種癥狀嗎，他說他以前是還沒有這種癥狀，所以說我們就考慮是有這方面的過敏的反應(yīng)當(dāng)然呢考慮他需要一個(gè)過敏的體質(zhì)，所以說我們給他做無(wú)痛人流的時(shí)候也要考慮到藥物的一個(gè)問題就是這個(gè)丙泊酚丙泊酚呢，它畢竟是一種是高脂溶性的一種藥物，哎，不溶于水的半衰期呢，也是很短的就有的患者就問我了，哎，醫(yī)生你能你這個(gè)真的讓我快速入睡嗎，我說行，我說你可以試試十個(gè)數(shù)之內(nèi)，我讓你睡著，他不信我說你放心，你肯定能睡著，大象都能拿到你信不信。 所以說筆墨問到他催眠鎮(zhèn)靜，同時(shí)它有一定的遺忘作用，但是他的不好之處，也有很多，比如說你給藥過快了，容易導(dǎo)致低血壓呼吸暫停啊，最討厭的就是這個(gè)字啊，肌肉的2021年03月21日640
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白雪晴副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 兒童眼科全麻手術(shù)預(yù)約問答l須全麻手術(shù)的病種回答：斜視、上瞼下垂、淚道置管、皮膚面霰粒腫、倒睫、小瞼裂綜合征、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜脫離等。l眼科全麻手術(shù)是否可以當(dāng)天完成回答：不可以。必須由住院部登記預(yù)約，完成術(shù)前檢查，等待手術(shù)通知。l怎樣預(yù)約眼科全麻手術(shù)？回答：先掛號(hào)。門診醫(yī)生確認(rèn)具備手術(shù)指征后，開具手術(shù)前檢查單（詳細(xì)見相關(guān)說明）。完成手術(shù)登記，等電話通知手術(shù)。l小兒感冒期間是否可以手術(shù)？回答：不可以。兒童感冒、患病、打疫苗（2周內(nèi)）、或身體不適期間不可以手術(shù)，也不要做術(shù)前檢查。l全麻是否對(duì)兒童產(chǎn)生不好的影響？回答：全麻手術(shù)把兒童安全放在第一位。目前為止沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)嬰幼兒產(chǎn)生潛在的危害。但是任何手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)，包括對(duì)于麻醉藥物的過敏反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)誘發(fā)潛在的疾病，都提醒我們要非常謹(jǐn)慎的對(duì)待手術(shù)的每一個(gè)環(huán)節(jié)。手術(shù)是嚴(yán)肅的，請(qǐng)每一位家長(zhǎng)認(rèn)真對(duì)待，并配合醫(yī)生的工作。l全麻手術(shù)的費(fèi)用是多少？回答：目前眼科病房根據(jù)病種的不同，押金為8000~15,000元。出院后會(huì)根據(jù)實(shí)際情況退回剩余的款項(xiàng)。l眼科全麻手術(shù)是否可以報(bào)銷？回答：根據(jù)北京市的醫(yī)保政策：霰粒腫、倒睫、斜視、眼球震顫等都屬于可以報(bào)銷的范疇。其他地區(qū)的政策以及報(bào)銷的流程，請(qǐng)咨詢當(dāng)?shù)亍?/a>2021年03月03日1084
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宋寶驥副主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 整形外科 “男性乳腺發(fā)育癥手術(shù)采用什么麻醉方式？安全嗎？”，很多病友在咨詢的過程中擔(dān)心麻醉的問題。害怕麻醉帶來的風(fēng)險(xiǎn)！我們?cè)谶M(jìn)行男性乳腺發(fā)育癥微創(chuàng)手術(shù)時(shí)采用的是局麻?鎮(zhèn)靜麻醉。局麻是在鎮(zhèn)靜麻醉的基礎(chǔ)之上實(shí)施的，保障了患者術(shù)中和術(shù)后早期無(wú)任何疼痛感覺！鎮(zhèn)靜麻醉不同于普通的全麻。鎮(zhèn)靜麻醉是單純的靜脈麻醉（患者在手術(shù)過程中處于睡眠狀態(tài)，是自主呼吸無(wú)需呼吸機(jī)維持！），而全麻是要在靜脈麻醉的基礎(chǔ)上，要進(jìn)行氣管插管（患者無(wú)自主呼吸，需要由呼吸機(jī)維持呼吸）。鎮(zhèn)靜麻醉的麻醉程度一般比較淺，一旦停藥就可以迅速蘇醒和活動(dòng)?？梢哉f是非常的安全。2021年03月01日5541
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 肝膽外科 手術(shù)是治療外科疾病的主要手段，但手術(shù)本身也給患者帶來一定風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)甚至是災(zāi)難性的。任何手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后每一環(huán)節(jié)都關(guān)系到手術(shù)病人的生命安全?？梢哉f外科醫(yī)生在臨床工作中處于“步步驚心”的狀態(tài)，任何醫(yī)生、任何措施都無(wú)法避免一切手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，我們要做是采取綜合措施做好圍手術(shù)期管理以最大限度地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。在嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)的前提下，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)主要來源于手術(shù)治療疾病本身風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前病人伴發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)來源，有的放矢地采取適當(dāng)措施，可最大限度地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。1、手術(shù)治療疾病的風(fēng)險(xiǎn)需要手術(shù)治療疾病本身的嚴(yán)重程度和累及范圍是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的主要來源。一般來說病情越重、病程越晚，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越大，所以早期診斷、早期治療是降低手術(shù)治療疾病風(fēng)險(xiǎn)的根本措施。如肝細(xì)胞癌早期手術(shù)易于切除，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低；到達(dá)中晚期，已經(jīng)累及到主要血管特別是累及到中肝靜脈甚至下腔靜脈時(shí)，行肝切除術(shù)時(shí)必然導(dǎo)致手術(shù)操作難度加大、殘肝體積減小、術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)加大進(jìn)而引起術(shù)后肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)加大，無(wú)疑使得手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。胰頭癌累及腸系膜上動(dòng)脈時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大甚至無(wú)法進(jìn)行手術(shù)切除，肝門部膽管癌累及左右肝管、肝內(nèi)膽管結(jié)石導(dǎo)致膽汁性肝硬化等均將導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，就是最為簡(jiǎn)單的腹腔鏡膽囊切除術(shù)當(dāng)合并膽囊膽管內(nèi)瘺時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)亦顯著增加，肝血管瘤體積增加到難以順利切除的程度也顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)每一手術(shù)患者都要進(jìn)行精確的術(shù)前評(píng)估和精密的手術(shù)規(guī)劃、精工的手術(shù)操作、精良的術(shù)后管理，才能保障手術(shù)安全。精確的術(shù)前評(píng)估是保障手術(shù)安全的前提條件，是防控手術(shù)治療疾病本身帶來的風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵措施。精確的術(shù)前評(píng)估包括手術(shù)治療疾病的術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式的選擇和評(píng)估等。如肝細(xì)胞癌，術(shù)前對(duì)腫瘤的確診、分型、分期、殘肝體積、肝臟代償功能、全身情況等進(jìn)行充分了解，評(píng)估肝切除術(shù)的可行性和徹底性，依此制定手術(shù)規(guī)劃。2、伴發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)接受手術(shù)治療的患者，在有重要器官特別是生命器官伴發(fā)?。ㄓ址Q合并癥）時(shí)，由于直接影響這些器官的功能，必然導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床上不乏小手術(shù)導(dǎo)致病人死亡的病例，其主要原因之一就是病人存在嚴(yán)重合并癥或潛在的重要器官功能不全。如合并高齡、糖尿病、高血壓、心肺疾病、肝腎功能不全等基礎(chǔ)疾病，顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)可能直接死于伴發(fā)疾病的并發(fā)癥，如心腦血管意外、腎功能衰竭、肝功能衰竭、多器官功能衰竭等。因此，需要接受手術(shù)治療又合并重要器官疾病的患者，應(yīng)盡早手術(shù)治療，以免隨著時(shí)間推移伴發(fā)病加重而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)前必須做好充分的術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，全面了解重要器官的功能狀態(tài)，保障重要器官具有較好的代償功能，最大限度地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)手術(shù)學(xué)基本原理，張繼紅醫(yī)生認(rèn)為，手術(shù)適應(yīng)證包括：（1）手術(shù)治療的疾病診斷明確，手術(shù)指征明確；（2）病人一般情況較好，心、肺、肝、腎功能代償正常，無(wú)凝血機(jī)制障礙，無(wú)手術(shù)禁忌證；（3）病人及家屬知情同意。要知道病人是否具有手術(shù)適應(yīng)證，必須進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備，使病人達(dá)到手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)。通常所指病人一般情況良好指生命體征平穩(wěn)，精神（面容與表情、體位、姿勢(shì)、步態(tài)）、睡眠、食欲（營(yíng)養(yǎng)）、排泄（大小便）、體重處于較好狀態(tài)。要知道病人一般情況是否良好，最簡(jiǎn)單的辦法就是應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法評(píng)估：體重指數(shù)、體重變化、飲食變化、嚴(yán)重疾病。要達(dá)到“一般情況較好，心、肺、肝、腎功能代償正常，無(wú)凝血機(jī)制障礙”這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前必須有效治療或控制病人伴發(fā)疾病。如糖尿病降血糖控制在5.6-11.2mmol/L，高血壓降低20-25%，心肺功能障礙得到糾正，口服抗凝藥者需停藥一周左右，……，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，有的患者本身合并重要器官疾病如嚴(yán)重腎結(jié)石，術(shù)前評(píng)估心肺肝腎功能正常、無(wú)凝血功能障礙，但仍然存在因手術(shù)打擊較大導(dǎo)致術(shù)后代償不全甚至功能衰竭而危及生命的風(fēng)險(xiǎn)。如嚴(yán)重腎結(jié)石患者，雖然術(shù)前腎功能正常，但由于腎實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重，經(jīng)過較大肝切除術(shù)后可能首先引起腎功能衰竭，進(jìn)而誘發(fā)多器官功能衰竭而危及生命。對(duì)這類有潛在重要器官功能受損的患者，特別是接受重大手術(shù)治療時(shí)，圍手術(shù)期要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心肺肝腎功能狀態(tài)，適時(shí)進(jìn)行器官功能支持和保護(hù)，才能地保障病人生命安全。3、麻醉風(fēng)險(xiǎn)各種麻醉均具有麻醉風(fēng)險(xiǎn)。硬膜外麻醉和腰麻的風(fēng)險(xiǎn)來源于全脊髓麻醉和脊髓損傷。氣管插管下全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)來源于插管失敗和術(shù)中意外情況發(fā)生。手術(shù)前麻醉醫(yī)生要進(jìn)行病情評(píng)估、穿刺評(píng)估、困難插管評(píng)估等麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，充分做好麻醉準(zhǔn)備。手術(shù)中麻醉醫(yī)生的技術(shù)水平?jīng)Q定麻醉風(fēng)險(xiǎn)的大小。（1）麻醉醫(yī)生的硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔穿刺技術(shù)、深靜脈穿刺技術(shù)、氣管插管技術(shù)過關(guān)，對(duì)各種難于完成的硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔穿刺、氣管插管的技術(shù)把控能力；（2）加強(qiáng)麻醉管理與監(jiān)測(cè)，維持呼吸循環(huán)功能平穩(wěn)，實(shí)時(shí)處理意外情況；（3）密切配合手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)操作，保證手術(shù)順利進(jìn)行，如腹肌緊張時(shí)氣腹所致空間不足不利于手術(shù)操作。（4）發(fā)生意外時(shí)麻醉醫(yī)生的搶救能力和綜合處理能力。麻醉師的基本技能是防范麻醉風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。一般來說，具有獨(dú)立工作能力的麻醉師對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)等中小手術(shù)的麻醉都能勝任，麻醉風(fēng)險(xiǎn)不大；但對(duì)重大手術(shù)必須有經(jīng)驗(yàn)豐富的高職稱麻醉醫(yī)生把關(guān)，以最大限度地降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。4、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的主要來源是術(shù)中出血和副損傷。精工的手術(shù)操作是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵，手術(shù)操作技術(shù)的熟練程度和手術(shù)醫(yī)生對(duì)術(shù)中意外情況的應(yīng)急處理能力決定了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的大小。以肝膽外科最簡(jiǎn)單的腹腔鏡膽囊切除術(shù)為例，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有術(shù)中出血、膽管損傷、膽囊周圍臟器損傷等，最主要的風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)中膽管損傷，特別是伴有基礎(chǔ)疾病的高齡患者、急性炎癥期、膽囊萎縮、嚴(yán)重粘連時(shí)，膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)難以分辨，如同時(shí)存在解剖變異，則進(jìn)一步加大損傷膽管的風(fēng)險(xiǎn)。一旦損傷膽管，有的引起膽漏、膽汁性腹膜炎、腹腔膿腫，嚴(yán)重時(shí)可引起感染性休克威脅病人生命安全；有的引起膽管狹窄、梗阻性黃疸、復(fù)發(fā)性膽管炎、膽汁性肝硬化，直至威脅患者生命。手術(shù)操作的順利進(jìn)行取決于局部解剖情況和手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生能得心應(yīng)手地處理各種解剖變異及術(shù)中意外情況，預(yù)防和妥善處理術(shù)中出血、膽管損傷和鄰近臟器損傷，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。所以，病人千方百計(jì)地想找一個(gè)技術(shù)水平較高的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)是完全可以理解的。在各種復(fù)雜情況下都能得心應(yīng)手地完成手術(shù)操作的關(guān)鍵技術(shù)、避免重要結(jié)構(gòu)的副損傷，是避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的不二法門。還是以簡(jiǎn)單的腹腔鏡膽囊切除術(shù)為例，手術(shù)中膽囊切除的技術(shù)關(guān)鍵是解剖膽囊三角、分離并結(jié)扎膽囊管及膽囊動(dòng)脈、切除膽囊。預(yù)防膽管損傷的關(guān)鍵是切斷膽囊管前辨明三膽管（膽囊管、肝總管、膽總管）關(guān)系。在異常情況下，辨明三膽管關(guān)系有困難時(shí)可以借助膽囊淋巴結(jié)、膽囊動(dòng)脈、膽囊頸部等解剖標(biāo)志辨認(rèn)膽囊管和決定切斷膽囊管的位置，必要時(shí)要剖開膽囊決定切斷膽囊管的位置。確實(shí)無(wú)法辨認(rèn)局部解剖或出現(xiàn)腹腔鏡下不可控制的出血等狀況時(shí)，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷中轉(zhuǎn)開腹。較大手術(shù)就更能體現(xiàn)精工的手術(shù)操作是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵。如腹腔鏡肝切除術(shù)中肝臟的游離、肝門的解剖、肝臟血流的阻斷、肝實(shí)質(zhì)離斷等每一步都要體現(xiàn)精工的手術(shù)操作，才能最大限度地控制術(shù)中出血、防止副損傷，保障手術(shù)安全。5、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)并發(fā)癥包括手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為例，威脅病人生命安全的手術(shù)并發(fā)癥主要是膽道并發(fā)癥和術(shù)后出血，取決于術(shù)中處理和術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理；威脅病人生命安全的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥主要是心腦血管意外、深靜脈血栓形成、肺部感染等，取決于病人基礎(chǔ)狀態(tài)和術(shù)后觀察與處理。所以，術(shù)后密切觀察生命體征、心肺情況、腹部體征、下肢靜脈回流狀況，及時(shí)復(fù)查血象、肝功能，鼓勵(lì)病人早期下穿活動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，是避免術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。對(duì)于復(fù)雜手術(shù)如肝切除、肝門部膽管癌根治術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)等復(fù)雜手術(shù)，密切觀察維持生命的重要器官功能狀態(tài)、防治器官功能衰竭是防控手術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)尤為重要的措施，術(shù)后發(fā)生重要器官并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)較大的病例有條件時(shí)應(yīng)在ICU監(jiān)護(hù)治療至病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入普通病房。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的，任何醫(yī)生、任何措施都無(wú)法完全避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但是，采取綜合措施做好圍手術(shù)期管理，防范手術(shù)治療疾病本身風(fēng)險(xiǎn)、伴發(fā)疾病風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，能最大程度地保障患者手術(shù)安全。一個(gè)成熟的肝膽外科醫(yī)生，不但能最大限度地避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，而且在萬(wàn)一發(fā)生手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)能有效避免嚴(yán)重后果的發(fā)生，這就是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的防控能力。2021年02月23日2882
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朱耀斌主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 小兒心外科 朱老師，咱們粉絲，有的是時(shí)間隔缺損的她擔(dān)心做這個(gè)手術(shù)時(shí)間會(huì)不會(huì)太長(zhǎng)，手術(shù)麻醉會(huì)影響孩子智力嗎。 呃，吳老師，你給家長(zhǎng)說一聲吧，目前的史學(xué)手術(shù)啊，大概就是兩到三個(gè)小時(shí)，呃，麻醉啊，已經(jīng)是相對(duì)安全了，讓家長(zhǎng)放心吧。 現(xiàn)在給大家講一講時(shí)間隔缺損呢，現(xiàn)在是最傳統(tǒng)的一種手術(shù)，也是最安全的手術(shù)了，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，大概三百分之一，手術(shù)過程大概三個(gè)小時(shí)左右，其實(shí)麻醉啊，現(xiàn)在已經(jīng)相對(duì)安全了，我認(rèn)為完全可以放心的去做手術(shù)很少引起孩子的一些麻醉意外也不會(huì)影響智力關(guān)注我，了解先心病。2021年02月20日1804
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龔偉主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 消化內(nèi)科 無(wú)痛胃腸鏡檢查和普通胃腸鏡檢查，其基本操作一樣，區(qū)別是無(wú)痛胃腸鏡檢查在進(jìn)行之前，需要給患者注射麻藥，在其睡眠狀態(tài)下進(jìn)行操作，而普通胃腸鏡檢查通常在患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行。較多患者擔(dān)心注射麻藥會(huì)導(dǎo)致癡呆，以及進(jìn)行無(wú)痛胃腸鏡檢查之后，可有記憶力的減退。因?yàn)楝F(xiàn)在使用的麻醉藥物代謝較快，幾乎不會(huì)對(duì)于患者智力造成影響，尤其是成年患者，且臨床中已經(jīng)證明，對(duì)于三歲以上兒童也無(wú)任何影響。2021年02月09日1029
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 當(dāng)碰見患者術(shù)后訴惡心嘔吐（postoperativenauseaandvomiting,PONV），去床旁檢查患者排除消化道梗阻情況后，發(fā)現(xiàn)病人攜帶著鎮(zhèn)痛泵，囑患者暫停使用鎮(zhèn)痛泵以減少嗎啡的副作用。但實(shí)際效果不佳，隨后帶來的是患者訴傷口疼痛。那么應(yīng)當(dāng)如何有效防止術(shù)后惡心嘔吐呢？也許，你曾經(jīng)用過甲氧氯普胺10mg肌注或靜注，但發(fā)現(xiàn)該劑量不能有效降低患者術(shù)后惡心嘔吐，因此可能還會(huì)反復(fù)用藥。事實(shí)上，2006年BMJ的一項(xiàng)納入3140名患者的RCT表明在成人中25～50mg的甲氧氯普胺與8mg地塞米松聯(lián)合靜脈給藥才能有效止吐，但是該劑量下會(huì)明顯增加低血壓、心動(dòng)過速及錐體外系癥狀風(fēng)險(xiǎn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)術(shù)后惡心嘔吐防治專家共識(shí)（2014）也指出了胃復(fù)安用于PONV防治的局限性。術(shù)后惡心防治基本原則1.去除基礎(chǔ)病因，包括適當(dāng)術(shù)前禁食。例如對(duì)于糖尿病伴有胃輕癱的患者；個(gè)別上消化道梗阻患者術(shù)前留置胃管抽吸胃內(nèi)容物；對(duì)于術(shù)中胃膨脹患者應(yīng)在手術(shù)結(jié)東前放入大口徑胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以減少胃管刺激和返流。2.確定患者發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)分層制定防治策略。無(wú)風(fēng)險(xiǎn)患者可不預(yù)防性用藥，考慮到昂丹司瓊價(jià)格低，無(wú)禁忌癥仍建議預(yù)防使用；對(duì)低、中危患者可選用下述1或2種藥物預(yù)防；對(duì)高危患者可用2～3種藥物組合預(yù)防。如預(yù)防無(wú)效應(yīng)加用不同作用機(jī)制的藥物治療。推薦聯(lián)合用藥，其防治PONV效果優(yōu)于單藥，且不增加副作用。3.對(duì)未預(yù)防用藥或預(yù)防用藥無(wú)效的PONV患者提供及時(shí)的止吐治療。如果患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐，在排除藥物刺激或機(jī)械性因素后，可以開始止吐治療。術(shù)后惡心風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分女性、非吸煙、有PONV史或暈動(dòng)病史及術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥是成人PONV的四種主要危險(xiǎn)因素。根據(jù)患者及麻醉因素，Apfel依此設(shè)計(jì)了成人PONV的風(fēng)險(xiǎn)度簡(jiǎn)易評(píng)分方法：每個(gè)因素為1分，評(píng)分為0，1，2，3和4分者，發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)性分別為10%，20%，40%，60%，80%。臨床應(yīng)用時(shí)將其分為以下三類風(fēng)險(xiǎn)人群：1.低風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分為0或1的患者；2.中風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分為2或3的患者；3.高風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分為4的患者。止吐藥的分類惡心嘔吐主要是由下列5種神經(jīng)遞質(zhì)受體介導(dǎo)：毒蕈堿樣膽堿能受體、組胺H1受體、多巴胺D2受體、5-羥色胺（5-HT3）受體以及神經(jīng)激肽1（NK-1）受體。針對(duì)所有這些受體的藥物都可能預(yù)防和治療PONV。1.抗膽堿藥：這類藥物作用機(jī)制是抑制毒蕈堿樣膽堿能受體，并抑制乙酰膽堿釋放。該類藥物可主要用于治療運(yùn)動(dòng)病、眩暈、病毒性內(nèi)耳炎、梅尼埃病和腫瘤所致的惡心嘔吐！代表藥物：東莨菪堿貼劑，對(duì)預(yù)防PONV的效果與昂丹司瓊和氟哌利多相當(dāng)。2.抗組胺藥：組胺受體可分為H1、H2和H3三種類型。與惡心嘔吐密切相關(guān)的是H1受體，其拮抗劑主要用于暈動(dòng)病。代表藥物：苯海拉明，止吐效果與地塞米松、氟哌利多以及5-HT3拮抗劑效果相似。3.多巴胺D2受體拮抗劑：（1）吩噻嗪類：治療阿片類藥物所致惡心嘔吐非常有效的藥物。在PONV的應(yīng)用受限于其大劑量時(shí)的鎮(zhèn)靜作用及錐體外系作用，通常不用于兒童。代表藥物：奮乃靜、異丙嗪（同時(shí)拮抗H1受體）及丙氯拉嗪，后者為此類藥物中最常用的止吐藥。（2）丁酰苯類：是抗精神病藥物，代表藥物為氟哌利多和氟哌啶醇。在預(yù)防PONV方面，低劑量使用該類藥物與昂丹司瓊止吐效果一樣，且同樣應(yīng)避免用于有QT間期延長(zhǎng)的患者。昂丹司瓊聯(lián)合氟哌利多或聯(lián)合氟哌啶醇比單用其中任何一種藥物都更有效。此外，氟哌啶醇被推薦為氟哌利多的替代品。（3）苯甲酰胺類：代表藥物為甲氧氯普胺和多潘立酮。甲氧氯普胺以標(biāo)準(zhǔn)劑量用藥時(shí)具有輕微止吐作用。該藥還可加速胃輕癱患者的胃排空，增加下食管括約肌張力。目前主要用作預(yù)防順鉑所致遲發(fā)性嘔吐的輔助藥物，不建議用于預(yù)防PONV。多潘立酮是D2受體阻滯劑，在上消化道中具有選擇性外周阻滯作用。該藥不通過血-腦屏障，因此沒有甲氧氯普胺的神經(jīng)系統(tǒng)副作用，但可增加嚴(yán)重室性心律或心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)與延長(zhǎng)QT間期的其他藥物同時(shí)使用。（4）5-HT3受體拮抗劑：常用于預(yù)防和治療PONV。此類藥物無(wú)鎮(zhèn)靜作用，是術(shù)后應(yīng)用的一個(gè)優(yōu)勢(shì)。建你這種癥狀絕大多數(shù)可能是肌肉軟組織問題，也就是肌肉和筋膜的問題，是臨床上導(dǎo)致胸痛的常見病因，跟自己身體狀況有關(guān)：軟組織損傷、慢性勞損（比如長(zhǎng)久保持一個(gè)睡姿或者坐姿）、勞累、熬夜、睡眠不好、作息不規(guī)律、情緒變化都有可能引發(fā)胸痛，所以要找自身原因，調(diào)整生活作息，改善身體狀況，癥狀可能會(huì)消失！議用于PONV的預(yù)防，特別是高?；颊叩念A(yù)防，但是不推薦使用多次治療劑量，如果無(wú)效應(yīng)試用另一類藥物。a.第一代5-HT3受體拮抗劑：昂丹司瓊、格拉司瓊、多拉司瓊及托烷司瓊，這些藥物在等效劑量下預(yù)防PONV效果相當(dāng)。應(yīng)避免用于有QT間期延長(zhǎng)的患者。b.第二代5-HT3受體拮抗劑：帕洛諾司瓊。相比第一代5-HT3受體拮抗劑，其具有更強(qiáng)的受體親和力以及更長(zhǎng)的半衰期（40h），更適用于后期及出院后惡心嘔吐的預(yù)防，且并不影響QT間期。（5）神經(jīng)激肽1（NK-1）受體拮抗劑：這是一類較新型的長(zhǎng)效止吐藥，單用阿瑞匹坦與單用昂丹司瓊相比，以及阿瑞匹坦聯(lián)用地塞米松與昂丹司瓊聯(lián)用地塞米松相比，預(yù)防PONV效果相當(dāng)。最新的羅拉匹坦對(duì)于預(yù)防術(shù)后72小時(shí)和120小時(shí)的嘔吐效果優(yōu)于昂丹司瓊。6.糖皮質(zhì)激素：地塞米松、5-HT3受體抑制藥和氟哌啶醇是預(yù)防PONV最有效且副作用小的藥物。一劑地塞米松不增加切口感染發(fā)生，還可減少術(shù)后疼痛和術(shù)后阿片類藥物的使用需求。需要注意的是：糖耐量受損患者中應(yīng)用地塞米松后注意6-12小時(shí)內(nèi)血糖可能升高。預(yù)防PONV方案注意：氟哌利多已經(jīng)不再是一線藥物，只有其他藥物無(wú)效才可使用；靜脈抗嘔吐藥則在手術(shù)結(jié)束前靜注，但靜脈制劑地塞米松應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)后給予；東莨菪堿貼劑應(yīng)在手術(shù)前晚上或手術(shù)開始前2～4h給予。補(bǔ)救性治療方案1.如果病人沒有預(yù)防性用藥，第一次出現(xiàn)PONV時(shí)，應(yīng)開始小劑量5-HT3受體拮抗藥治療。5-HT3受體拮抗藥的治療劑量通常約為預(yù)防劑量的1/4，可按照如下推薦劑量給藥：昂丹司瓊1mg、多拉司瓊12.5mg、格拉司瓊0.1mg和托烷司瓊0.5mg。也可給予地塞米松2～4mg，氟哌啶醇0.5～2mg，或異丙嗪6.25～12.5mg。2.如果已預(yù)防性用藥，則治療時(shí)應(yīng)換用其它類型藥物。補(bǔ)救性方案應(yīng)包括一種與預(yù)防用藥不同種類的止吐藥，除非之前的藥效已經(jīng)消失。3.如果在三聯(lián)療法（如5-HT3受體抑制藥、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇）預(yù)防后病人仍發(fā)生PONV。如果PONV在術(shù)后6h以后發(fā)生，可考慮重復(fù)給予5-HT3受體拮抗藥和氟哌利多或氟哌啶醇，劑量同前。不推薦重復(fù)應(yīng)用地塞米松。如果PONV在術(shù)后6h內(nèi)發(fā)生，則不應(yīng)重復(fù)使用三聯(lián)療法藥物，應(yīng)換用其他止吐藥。例如：a.苯海拉明1mg/kg靜脈注射（兒童用量減半，且不超過25mg），每6小時(shí)1次；b.異丙嗪12.5～25mg肌內(nèi)注射，每4小時(shí)1次；c.丙氯拉嗪5～10mg肌內(nèi)注射，或2.5～10mg靜脈給藥，每3～4小時(shí)1次；總結(jié)術(shù)后惡心嘔吐在全麻手術(shù)后較常見，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，PONV發(fā)生率越高，尤其是持續(xù)3h以上的手術(shù)。住院患者中20%～30%會(huì)經(jīng)歷PONV，通常發(fā)生在手術(shù)后24～48h內(nèi)，少數(shù)患者持續(xù)時(shí)間可達(dá)3～5天。PONV可以導(dǎo)致患者不同程度的不適，輕者影響正常進(jìn)食服藥；重者可致傷口裂開、切口疝形成、食管撕裂、誤吸入性肺炎、脫水、顱內(nèi)高壓及氣胸。因此，良好的PONV預(yù)防和處理能增加患者術(shù)后滿意度、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用及降低并發(fā)癥的發(fā)生。而且，使用上述策略積極處理PONV，大多患者在24小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)。各類止吐藥物的使用根據(jù)醫(yī)師及患者的偏好，其臨床防治PONV的效果判定金標(biāo)準(zhǔn)是達(dá)到24小時(shí)有效和完全無(wú)惡心嘔吐。如果先前的藥物不起效或效果減退和使用其他藥物。2021年02月04日6433
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