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2020年05月04日
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)種類(lèi)多、患者病情差異大、手術(shù)大小懸殊、對(duì)體位及設(shè)備有特殊要求等特點(diǎn)，麻醉時(shí)宜根據(jù)病情、手術(shù)范圍、手術(shù)特殊要求，選擇合適的麻醉，并加強(qiáng)圍術(shù)期管理，麻醉前準(zhǔn)備工作非常重要。一、病情特點(diǎn)泌尿外科疾病包括腎、輸尿管、膀胱、前列腺、尿道、外生殖器等外傷、腫瘤、炎癥、異物、畸形等，各年齡組均可發(fā)病，以小兒和老年人多見(jiàn)。腎臟疾病常有腎功能損害，或水、電解質(zhì)和酸堿失衡，也常發(fā)生心血管系統(tǒng)、代謝、造血系統(tǒng)異常。前列腺疾病患者多為老年人，常合并其他重要臟器疾患，如冠心病、高血壓、糖尿病、腦梗等。先天性泌尿外科系統(tǒng)疾病小兒，常并發(fā)呼吸道感染。術(shù)前應(yīng)積極糾治各種合并癥。二、手術(shù)特點(diǎn)泌尿外科手術(shù)常需特殊體位，如腎臟、上段輸尿管手術(shù)常需側(cè)臥位，膀胱、前列腺手術(shù)則需截石位，對(duì)循環(huán)和呼吸有一定影響。膀胱鏡檢查術(shù)需在暗室中進(jìn)行，給麻醉和監(jiān)測(cè)帶來(lái)不便。前列腺手術(shù)可能會(huì)大量滲血，腎臟手術(shù)可發(fā)生胸膜損傷導(dǎo)致氣胸或腎蒂附近腔靜脈意外撕裂導(dǎo)致大出血，這些情況術(shù)前應(yīng)充分考慮，做好術(shù)前準(zhǔn)備，保證手術(shù)安全。三、泌尿系統(tǒng)各臟器的神經(jīng)支配許多泌尿外科手術(shù)可在椎管內(nèi)麻醉下完成，麻醉醫(yī)師應(yīng)掌握各器官的神經(jīng)支配和手術(shù)需要的麻醉平面，保證麻醉效果滿(mǎn)意。泌尿系統(tǒng)各臟器神經(jīng)支配和疼痛傳導(dǎo)的脊髓水平見(jiàn)表1。此外，麻醉醫(yī)生需明白手術(shù)方式和范圍，以確定預(yù)期麻醉平面，選擇正確的硬膜外穿刺間隙。常見(jiàn)手術(shù)平面和穿刺間隙見(jiàn)表2。表2 常見(jiàn)手術(shù)需要的麻醉阻滯平面和硬膜外穿刺間隙四、麻醉前準(zhǔn)備充分的麻醉前準(zhǔn)備工作非常重要，不僅能提高手術(shù)安全性，還能減少并發(fā)癥和加速病人康復(fù)，應(yīng)包括以下幾方面：（一） 了解患者全身器官功能狀況及特殊病情麻醉前應(yīng)全面了解心、肺、肝、腎、腦等重要臟器功能，注意體溫、血壓、脈搏、呼吸及血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖等常規(guī)檢查的結(jié)果。合并高血壓患者，應(yīng)了解其原因、性質(zhì)和血壓波動(dòng)范圍，藥物控制情況，估計(jì)其累及心、腦、腎等器官功能損害程度，并存心肌缺血時(shí)手術(shù)宜延遲進(jìn)行；并存腎功能改變時(shí)，對(duì)麻醉藥的選擇需作個(gè)別考慮。血紅蛋白和紅細(xì)胞比積，可反映貧血、脫水及血容量的大致情況。成人血紅蛋白低于80g/L，麻醉時(shí)易發(fā)生休克的危險(xiǎn)，術(shù)前盡可能糾正。年齡超過(guò)70歲者，應(yīng)重視正常血容量性貧血的糾正。小于3個(gè)月的嬰兒，術(shù)前血紅蛋白應(yīng)超過(guò)100g/L；大于3個(gè)月者，應(yīng)至少達(dá)到90g/L。小兒術(shù)前必須常規(guī)測(cè)量體重。如果實(shí)際體重大于年齡體重（年齡*2+7），用藥量宜根據(jù)實(shí)際體重計(jì)算；如果小于年齡體重，用藥量宜按年齡體重的偏小量計(jì)算。對(duì)擬施行復(fù)雜手術(shù)的病人，或常規(guī)檢查有明顯異常者，或并存各種內(nèi)科疾病時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步作有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊功能測(cè)定，包括肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治?、?nèi)分泌功能檢查等，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助衡量有關(guān)器官功能狀態(tài)，商討進(jìn)一步的術(shù)前準(zhǔn)備。（二） 麻醉前一般準(zhǔn)備1.營(yíng)養(yǎng)狀況改善營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥明顯降低麻醉和手術(shù)的耐受力，降低術(shù)后抵抗感染能力。如果時(shí)間允許，術(shù)前應(yīng)盡可能經(jīng)口補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；如果時(shí)間不充裕，可通過(guò)小量多次輸血及補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素進(jìn)行糾正，白蛋白低下者，最好給濃縮白蛋白。2.胃腸道準(zhǔn)備擇期手術(shù)中，除用局部麻醉做小手術(shù)外，不論采用何種麻醉方式，均需常規(guī)排空胃，目的在于防止術(shù)中或術(shù)后返流、嘔吐、誤吸、肺部感染或窒息等意外。成人一般應(yīng)在麻醉前至少8小時(shí)禁飲、禁食；小兒至少禁食8小時(shí)、禁飲4小時(shí)。3.治療藥物的檢查病情復(fù)雜的病人，術(shù)前已接受一系列藥物治療，麻醉前要考慮到某些藥物與麻醉藥物之間存在相互作用的問(wèn)題，對(duì)某些藥物要確定是否繼續(xù)用、調(diào)整劑量再用、或停止使用。如洋地黃、胰島素、皮質(zhì)激素和抗癲癇藥、抗高血壓藥，一般都需要繼續(xù)用至手術(shù)當(dāng)天。某些中樞神經(jīng)抑制藥如巴比妥、單胺氧化酶抑制藥、三環(huán)類(lèi)抗憂(yōu)郁藥等，均可影響麻醉藥的耐受性，或于麻醉中易誘發(fā)呼吸和循環(huán)意外，應(yīng)于術(shù)前停用。（三）特殊病人的麻醉前準(zhǔn)備1.合并心臟病應(yīng)特別注意下列問(wèn)題。長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥和低鹽飲食病人，有并發(fā)低血鉀和低血鈉的可能，術(shù)中易發(fā)生心律失常；有心力衰竭史、心臟擴(kuò)大、心肌缺血患者，術(shù)前可使用小量強(qiáng)心甙；對(duì)并存嚴(yán)重冠心病、主動(dòng)脈狹窄患者而必須施行手術(shù)者，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)備好血管擴(kuò)張藥、強(qiáng)心藥、腎上腺素等搶救藥物，重視麻醉的選擇和管理。2.合并呼吸系統(tǒng)疾病包括：禁煙；控制急慢性肺部感染，術(shù)前3天應(yīng)用有效抗菌素；阻塞性肺功能不全或聽(tīng)診支氣管有喘鳴音者，則需給予氨茶堿、腎上腺素等支氣管擴(kuò)張藥治療；經(jīng)常哮喘發(fā)作者，可給予腎上腺皮質(zhì)激素；對(duì)肺心病伴有右心衰竭者，需用洋地黃、利尿藥、吸氧、降低肺血管阻力藥物治療；麻醉前用藥以小劑量為原則。一般講，肺功能減退的呼吸系統(tǒng)疾病，通過(guò)上述綜合治療，肺功能都能得到明顯改善，而麻醉期要切實(shí)做好呼吸管理，肺通氣功能保持良好。這類(lèi)病人的安危關(guān)鍵在手術(shù)后早期，仍較易發(fā)生肺功能減退而出現(xiàn)缺氧、二氧化碳蓄積和肺炎等嚴(yán)重問(wèn)題。因此必須強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)手術(shù)后早期的監(jiān)測(cè)和處理。3.合并內(nèi)分泌疾病這類(lèi)患者全身情況的變化較為突出，麻醉危險(xiǎn)性相應(yīng)增加。如嗜鉻細(xì)胞瘤患者的血壓顯著增高,而實(shí)際血容量則明顯減少，一旦腫瘤切除，極易出現(xiàn)頑固性低血壓。腎上腺皮質(zhì)功能不全時(shí)，鈉、水經(jīng)尿和腸道異常丟失，致使血容量減少，術(shù)前必須至少兩天輸注生理鹽水，并補(bǔ)充皮質(zhì)激素。4.合并腎臟病麻醉藥的抑制、手術(shù)創(chuàng)傷、低血壓或脫水等因素，都能導(dǎo)致腎血流減少，并產(chǎn)生某些腎毒性物質(zhì)，由此引起暫時(shí)性腎功能減退。如原先已存在腎病則損害將更顯著。保護(hù)腎功能的基本原則是維持正常腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率，盡可能做到：①術(shù)前補(bǔ)足血容量，防止因容量不足所致的腎臟缺血；②避免使用血管收縮藥，必要時(shí)可選用多巴胺；③保持充分的尿量，術(shù)前靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)可給予甘露醇或速尿；④避免使用腎毒性藥物和經(jīng)腎臟排泄的藥物；⑤術(shù)前有效控制尿路感染。2020年01月27日3246
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王信主治醫(yī)師 昭通市第二人民醫(yī)院 麻醉科 全身或半身麻醉都要禁食禁飲，這是因?yàn)槁樽砗笠庾R(shí)喪失或不清，可能因?yàn)榘l(fā)生嘔吐而把嘔吐物吸入肺中，引起吸入性肺炎，肺膿腫，嚴(yán)重時(shí)窒息缺氧危及生命。為了減少誤吸的發(fā)生，麻醉前須禁食禁飲。半身麻醉的病人在術(shù)中可能因?yàn)槭中g(shù)需要、半身麻醉止痛程度不夠，或病人生命體征變化等原因，而加用輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥或者改為全麻。 為避免上述情形發(fā)生時(shí)額外增加危險(xiǎn)，即使半身麻醉的病人也要禁食禁飲。另外，禁食禁飲還能減少半身麻醉時(shí)嘔吐的發(fā)生率。一般來(lái)說(shuō)，任何年齡患者術(shù)前2小時(shí)以前可進(jìn)清水，成人和兒童術(shù)前6小時(shí)以前可進(jìn)容易消化的食物，比如牛奶、半流食等；術(shù)前8小時(shí)以前可以正常飲食。 最新的專(zhuān)家共識(shí)給出的的意見(jiàn)是468 233 具體什么意思你可以私聊我咯2019年12月16日2074
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徐桂彬主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院 泌尿外科 事實(shí)是：術(shù)前麻醉，肌肉松弛，如果手術(shù)前吃了東西，胃內(nèi)容物便很容易從食管反流到咽喉部進(jìn)入氣管導(dǎo)致窒息，或是引起吸入性肺炎。那就很?chē)?yán)重啦?。?！隨時(shí)面臨進(jìn)入ICU，一不小心花個(gè)幾十萬(wàn)都有可能！ 疑問(wèn)1：我打半麻，明明人是醒的呀！ 答：禁食禁飲其實(shí)是跟麻醉有關(guān)的。準(zhǔn)確來(lái)說(shuō)是和麻醉藥有關(guān)，就是它——肌松藥! 但是這貨，有個(gè)很大的特點(diǎn)，就是“缺心眼“，它除了松弛除了心肌和平滑肌以外所有的骨骼肌，其中包括食管上部的上食管括約肌。 半身麻醉時(shí)，患者雖然頭腦清醒著，但括約肌已經(jīng)悄悄松弛，仍存在胃內(nèi)容物反流的風(fēng)險(xiǎn)！ 疑問(wèn)2：究竟什么手術(shù)需要禁食禁飲？ 答：除了局部麻醉以外的手術(shù)，都需要禁食禁飲。2019年11月24日2339
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王楊雨凡副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 骨關(guān)節(jié)外科 今天這個(gè)小視頻對(duì)我們每個(gè)人都有可能非常的重要就是什么呢，我們發(fā)現(xiàn)很多病人啊，在這個(gè)手術(shù)前，他會(huì)平時(shí)吃一些藥，但是這些藥實(shí)際上影響手術(shù)的病人自己并不知道有些病人甚至?xí)[瞞這個(gè)自己用藥的情況，造成了把自己置于一個(gè)危險(xiǎn)的境地啊，什么藥呢，最重要的就是一個(gè)叫做一類(lèi)降壓藥很便宜的降壓藥叫做利血平啊，還有北京降壓靈復(fù)方降壓片這些它里面都含有利血平，這種成份這種成份哎，你長(zhǎng)期服用這種藥的話(huà)手術(shù)當(dāng)中，麻醉師給是很難把你叫上去的血壓給你升上來(lái)的，這樣容易造成術(shù)中的一個(gè)頑固性的低血壓啊，很可怕的啊，所以說(shuō)如果你用了這些藥一定要停一個(gè)禮拜以上才能手術(shù)，平時(shí)還有一些病人吃這個(gè)阿司匹林，華法林氯比格雷這些抗凝藥也是需要停藥的，不然你出血會(huì)比較多啊，影響麻醉啊，第三個(gè)呢，就是有些病人他平時(shí)吃一些抗抑郁藥也需要給至少要告訴大夫還有長(zhǎng)期用激素的一些風(fēng)濕患者長(zhǎng)期用激素的也要告訴大夫。2019年11月05日1528
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張斌副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 乳腺腫瘤科 麻醉方法甚多，大致有局部或區(qū)域麻醉，全身的靜脈麻醉或吸入麻醉。麻醉的選擇取決于完成手術(shù)所需的時(shí)間及要求的麻醉深度，當(dāng)然得考慮你自身的健康條件與要求。在現(xiàn)今的條件下，全身麻醉是很安全的，可滿(mǎn)足各種乳腺癌切除手術(shù)的要求，因此常被選用。當(dāng)然較小的手術(shù)如乳腺針吸穿刺活檢等則可選用局部麻醉，你如感緊張，可同時(shí)服用些鎮(zhèn)靜藥。醫(yī)師為何囑我術(shù)前戒煙并暫停服用維生素等藥物？在您即將施行手術(shù)前，必須做好充分準(zhǔn)備，一降低手術(shù)可能的風(fēng)險(xiǎn)，降低各種并發(fā)癥的發(fā)生，使您處于最佳的健康狀態(tài)，已完成手術(shù)治療，其中就涉及戒煙。抽煙有損你的健康，這一是人們的通識(shí)。為何在你術(shù)前醫(yī)師要特別囑你戒煙呢？這雖是一迫使你下定決心戒除此惡習(xí)的良機(jī)，但卻非吹毛求疵，而是吸煙卻會(huì)增加你手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。原因很簡(jiǎn)單，人體的細(xì)胞是需有氧供應(yīng)才能生存及增值，這些均是傷口愈合所必需的因素。而抽煙可使血管收縮及減少血內(nèi)有效氧的供應(yīng)，術(shù)后由于手術(shù)的損傷，傷口的血供源已減少，因此在抽煙及手術(shù)雙重影響下，致使某些細(xì)胞可嚴(yán)重缺氧甚至死亡，從而有可能導(dǎo)致傷口不愈合的感染。從而形成大量不美觀的瘢痕。2019年09月26日1498
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王越主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 眼科 需要局麻手術(shù)的患者（一般13-15歲以上非常堅(jiān)強(qiáng)和勇敢的孩子都可以考慮局麻手術(shù)，但是有的患者根據(jù)情況，也是可以考慮全麻的，有的15歲的孩子懼怕手術(shù)和疼痛依然可以選擇全麻），未曾就診的患者首先也是先要預(yù)約并掛王越醫(yī)生的號(hào)（如何掛號(hào)參考王越個(gè)人網(wǎng)站置頂?shù)谝黄恼氯绾螔焱踉结t(yī)生的號(hào)），通過(guò)就診檢查，看完病以后，認(rèn)為需要手術(shù)，才可以預(yù)約日間局麻手術(shù)，因?yàn)樾枰中g(shù)的患者太多，需要提前1-3個(gè)月提前在面診后再同仁醫(yī)院的出診電腦里的手術(shù)登記預(yù)約系統(tǒng)里面進(jìn)行預(yù)約，每個(gè)手術(shù)日有手術(shù)量的限制。自2025年4月1日起，日間局麻手術(shù)在西區(qū)特需一日病房日間手術(shù)中心進(jìn)行（周四全天特需一日手術(shù)），南區(qū)病房日間手術(shù)中心（主要為周三下午，上午為南區(qū)住院患者手術(shù)），局麻手術(shù)一日病房不過(guò)夜，手術(shù)完就可以出院。不管局麻和全麻手術(shù)都必須要有家屬或者陪人陪同，另外我們眼整形科手術(shù)屬于自費(fèi)手術(shù)，不走醫(yī)保，醫(yī)保不給予報(bào)銷(xiāo)（不管是在東區(qū)還是在西區(qū)手術(shù)均為自費(fèi)）。手術(shù)需要提前一周空腹抽血化驗(yàn)，必須在電腦手術(shù)預(yù)約系統(tǒng)預(yù)約手術(shù)，患者需要開(kāi)手術(shù)預(yù)約單，并開(kāi)一日病房的住院證。局麻手術(shù)患者，40歲以上需要術(shù)前提前掛心內(nèi)科號(hào)完成術(shù)前會(huì)診，尤其高齡患者，如果高血壓，血糖高，有心腦血管疾病患者，不能通過(guò)心內(nèi)科會(huì)診的患者就不能手術(shù)，只能延期手術(shù)。手術(shù)前周二來(lái)王越醫(yī)生的門(mén)診，看化驗(yàn)結(jié)果和會(huì)診結(jié)果，需要簽字手術(shù)協(xié)議書(shū)，需提前在西區(qū)病房樓一層1055房間，登記預(yù)約床位和確認(rèn)手術(shù)。手術(shù)均為自費(fèi)，眼整形科屬于自費(fèi)，不走醫(yī)保。提前1周左右（周二上午是西區(qū)三層五區(qū)8號(hào)）直接空腹找我加號(hào)開(kāi)抽血化驗(yàn)，預(yù)約術(shù)后第二天換藥復(fù)查的號(hào)源，如果沒(méi)有預(yù)約就當(dāng)日加號(hào)，開(kāi)術(shù)前術(shù)后的用藥，簽字手術(shù)協(xié)議書(shū)，術(shù)后要開(kāi)具拆線單。所有手術(shù)的患者，自覺(jué)完成患者報(bào)到，王越好大夫在線網(wǎng)站的患者報(bào)到。報(bào)到成功后會(huì)發(fā)電子版的各項(xiàng)須知，便于術(shù)后指導(dǎo)、隨訪和觀察，如果術(shù)后或者拆線后，有問(wèn)題，均有三次免費(fèi)的文字交流機(jī)會(huì)，大家好好珍惜。另外，好好看看我的網(wǎng)站上的一篇科普文章，手術(shù)術(shù)后須知。因?yàn)槲移綍r(shí)門(mén)診和手術(shù)都非常忙，我只有在晚上業(yè)余時(shí)間，一般在晚上十點(diǎn)到十二點(diǎn)之間的休息時(shí)間，或者碎片時(shí)間，有空會(huì)上我的網(wǎng)站回答患者疑問(wèn)和留言，因此不要在我的白天工作時(shí)間就一個(gè)問(wèn)題反復(fù)提問(wèn)和反復(fù)問(wèn)我在不在線，望理解，感謝，祝愿每一位患者都可以手術(shù)順利，也愿我的網(wǎng)站上的每一篇須知都對(duì)您有指導(dǎo)和幫助。2017年07月25日12654
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麻醉相關(guān)科普號(hào)
嗓音管理馬玉龍
馬玉龍 副主任醫(yī)師
蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院
耳鼻咽喉科
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王斌醫(yī)生的科普號(hào)
王斌 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院
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田曉菲醫(yī)生的科普號(hào)
田曉菲 主任醫(yī)師
重慶市婦幼保健院
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