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潘振亮副主任醫(yī)師 臨沂市中醫(yī)醫(yī)院 泌尿外科 自1912年Young首次開展輸尿管內(nèi)鏡技術(shù)以來(lái)，經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)與創(chuàng)新，輸尿管鏡技術(shù)于二十世紀(jì)70年代末才真正開始應(yīng)用于臨床。特別是近30多年來(lái)，隨著輸尿管鏡和纖維導(dǎo)光設(shè)備的不斷改良與應(yīng)用，現(xiàn)代輸尿管鏡技術(shù)有了飛速發(fā)展。新型小口徑半硬性和軟性輸尿管鏡的先后問(wèn)世，不僅取代了早期的輸尿管硬鏡，而且使得應(yīng)用現(xiàn)代輸尿管鏡技術(shù)對(duì)整個(gè)上尿路的病變進(jìn)行診斷和診療得以成功實(shí)現(xiàn)。（1）適應(yīng)證：輸尿管下段結(jié)石；輸尿管中段結(jié)石；SWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石；SWL后的“石街”；結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤；X線陰性的輸尿管結(jié)石；停留時(shí)間長(zhǎng)的嵌頓性結(jié)石而SWL困難。（2）禁忌證：不能控制的全身出血性疾?。粐?yán)重的心肺功能不全，無(wú)法耐受手術(shù)；未控制的泌尿道感染；嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無(wú)法解決；嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。（3）術(shù)前準(zhǔn)備：預(yù)防性使用抗生素使尿液無(wú)菌。手術(shù)間常規(guī)配備x線透視和B超設(shè)備。（4）麻醉：根據(jù)病人具體情況，選擇脊髓麻醉(連續(xù)硬膜外麻醉、腰麻）或者靜脈麻醉。（5）操作方法：患者取截石位，先利用膀胱鏡或者半硬性輸尿管鏡行膀胱檢查，找到輸尿管開口后，將安全導(dǎo)絲插入輸尿管，然后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下導(dǎo)入輸尿管鏡，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲直視下進(jìn)入輸尿管腔并緩慢上行。輸尿管口是否需要擴(kuò)張，取決于輸尿管鏡的粗細(xì)和輸尿管腔的大小。如果進(jìn)入輸尿管口困難，可應(yīng)用輸尿管氣囊擴(kuò)張器或者金屬擴(kuò)張器對(duì)輸尿管開口和壁間段進(jìn)行擴(kuò)張。目前，一般多采用氣囊擴(kuò)張器來(lái)擴(kuò)張輸尿管，因?yàn)闅饽覕U(kuò)張器對(duì)輸尿管黏膜的損傷較小。輸尿管氣囊擴(kuò)張器的直徑為F3～F8不等，長(zhǎng)度150cm，膨脹后的氣囊長(zhǎng)度為4～10cm，最大直徑為F 12～F30。在應(yīng)用時(shí)，可以根據(jù)輸尿管開口和壁間段的大小和長(zhǎng)度，選用合適型號(hào)的氣囊擴(kuò)張器。目前應(yīng)用現(xiàn)代的半硬性輸尿管鏡(F6～F8)，通過(guò)監(jiān)視器在直視下直接進(jìn)入輸尿管，一般多不需要進(jìn)行輸尿管口的擴(kuò)張。半硬性輸尿管鏡沿導(dǎo)絲逆行進(jìn)入上尿路的過(guò)程中，利用注射器或者液體灌注泵調(diào)節(jié)灌洗液體的壓力和流量，保持手術(shù)視野清晰。對(duì)于輸尿管中、上段結(jié)石或者UPJ處結(jié)石或較大的結(jié)石碎片，應(yīng)盡量減小灌洗液體的壓力，或者應(yīng)用阻攔結(jié)石上移的輔助設(shè)備如：Ntrap、stone cone等阻攔結(jié)石后再進(jìn)行碎石，以防止結(jié)石滑落回腎盂或者腎盞內(nèi)。2020年03月18日
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王光春副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 泌尿外科 輸尿管軟鏡碎石術(shù)是近10年廣泛開展的一項(xiàng)微創(chuàng)治療技術(shù)，具有諸多優(yōu)點(diǎn)。由于體檢普及率的提高和百姓對(duì)健康的重視，目前腎結(jié)石以中小腎結(jié)石居多，巨大腎結(jié)石和鑄型結(jié)石越來(lái)越少。因此輸尿管軟鏡碎石術(shù)這樣利弊鮮明的微創(chuàng)技術(shù)成為越來(lái)越來(lái)患者的首選碎石方案。最佳適應(yīng)癥：1-2 cm腎結(jié)石優(yōu)點(diǎn)： 與體外震波碎石術(shù)相比，清石率高，療效明確，并發(fā)癥少，恢復(fù)快； 與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相比，不用腰上打洞，無(wú)大出血風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)鄰近臟器損傷小，住院時(shí)間短，恢復(fù)快，痛苦小，對(duì)生活工作影響小。缺點(diǎn)：（1）需要提前2-4周置入輸尿管支架管（DJ管）來(lái)擴(kuò)張輸尿管方能進(jìn)行輸尿管軟鏡碎石術(shù)；（2）極少數(shù)患者置入輸尿管支架管（DJ管）擴(kuò)張后，仍無(wú)法置入輸尿管輸送鞘從而無(wú)法做軟鏡碎石術(shù)，需要改行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；（3）下盞腎結(jié)石患者，如果下盞盞頸狹窄、下盞過(guò)長(zhǎng)、腎盂漏斗角過(guò)小等因素，可能導(dǎo)致下盞碎石失??；（4）軟鏡碎石術(shù)是將結(jié)石激光擊碎，取出大塊碎石，細(xì)小碎石需要自行緩慢排出，因此早期清石率低于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，極少部分患者碎石無(wú)法排出再次形成結(jié)石；（5）整體費(fèi)用高于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。禁忌癥：1、未控制的尿路感染（可導(dǎo)致感染加重，感染性休克甚至死亡）；2、輸尿管狹窄梗阻者（輸尿管軟鏡較輸尿管硬鏡更粗，無(wú)法置入輸尿管輸送鞘）；3、腎結(jié)石過(guò)大（2 cm以上需要多次手術(shù)才能取盡結(jié)石，沒有行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)獲益大）；4、腎下盞過(guò)長(zhǎng)、盞頸口狹窄、腎盂漏斗角過(guò)小的腎下盞結(jié)石；4、凝血功能障礙者（導(dǎo)致腎血腫、嚴(yán)重持續(xù)性血尿等嚴(yán)重并發(fā)癥）；5、嚴(yán)重心肺疾病者（無(wú)法耐受麻醉和手術(shù)）。輸尿管軟鏡碎石術(shù)的就診流程腎結(jié)石患者先到門診做X線、CT、血常規(guī)、血凝常規(guī)、尿常規(guī)等檢查，醫(yī)師評(píng)估能否行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，局麻或者麻醉下行輸尿管DJ管置入術(shù)。2-4周再次入院控制感染后，行輸尿管軟鏡碎石術(shù)。2019年07月09日8042
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