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侯劍剛主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 輸尿管軟鏡目前作為腎結石手術治療的方法之一，越來越受到大家的重視和歡迎。但很多患者對于反反復復入院出院而感到困惑。目前輸尿管軟鏡主要步驟包括：（1）置入輸尿管導管；（2）1-2周后入院進行輸尿管軟鏡手術；（3）術后1-2周復查-可能再次行輸尿管軟鏡手術；（4）術后1-2周拔除輸尿管導管。?很多人覺得這樣很麻煩，那這樣做的優(yōu)缺點在哪呢？（1）對腎臟損傷可能性小，減少腎萎縮的并發(fā)癥；（2）輸尿管損傷幾率低，減少輸尿管狹窄的并發(fā)癥；（3）通過各種器械也可以清除腎臟結石；（4）可以反復手術；（5）出血少；（6）住院時間短（日間），術后恢復快。但：（1）反復住院，前后約一個月；（2）輸尿管置管容易出血感染（3）多次手術費用相對較高。2024年03月19日
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李凌副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 泌尿外科 輸尿管結石是泌尿外科常見的疾病，近年來隨著輸尿管內鏡技術的進步，輸尿管硬鏡以及軟鏡碎石術已成為治療輸尿管結石的主要手段。然而，結石內鏡術后輸尿管狹窄是其最為嚴重的遠期并發(fā)癥之一，嚴重影響患者的腎功能和生活質量。發(fā)病原因結石內鏡術后狹窄發(fā)生原因目前認為主要與以下因素有關：結石長時間梗阻：結石在輸尿管內長時間原位梗阻，造成局部周圍炎癥刺激反應會形成局部纖維息肉樣增生，進一步發(fā)展可形成纖維瘢痕狹窄。術中內鏡機械損傷：輸尿管鏡反復進出、操作不當?shù)纫蛩乜稍斐奢斈蚬莛つp傷，繼而引發(fā)炎癥、纖維化，最終導致狹窄。術中激光損傷：術中激光直接誤傷輸尿管黏膜導致局部瘢痕化，以及激光碎石時間過長導致輸尿管局部溫度過高可導致組織變性。反復感染：術前局部感染可加重輸尿管黏膜炎癥，促進纖維組織增生，形成狹窄。結石殘留：術后原結石梗阻部位仍有碎石顆粒殘留，殘留結石可刺激輸尿管黏膜，導致炎癥和狹窄。其他因素：患者自身因素，如糖尿病、高血壓、血脂異常等，也可能增加USN的發(fā)生風險。發(fā)病率情況根據(jù)歐洲泌尿外科疾病診療指南統(tǒng)計，輸尿管結石內鏡手術后狹窄發(fā)生率約1~3.5%，而嵌頓性結石發(fā)生狹窄概率可達17%。按照狹窄部位區(qū)分，輸尿管結石內鏡手術后分布大致如下圖：臨床表現(xiàn)輸尿管臨床表現(xiàn)主要取決于狹窄的程度，輕度狹窄可能無明顯癥狀，重度狹窄可引起以下癥狀：腰腹部疼痛或不適腎積水尿路感染血尿腎功能減退輸尿管結石內鏡手術絕非一次性診療，無論是醫(yī)患雙方均要對狹窄并發(fā)癥有充分的了解，術后需要定期復查隨訪。一旦存在狹窄發(fā)生的高危因素，且術后拔管后積水顯著加重，就需要警惕狹窄并發(fā)癥發(fā)生，同時需要進行進一步排查以及后續(xù)治療。2024年02月28日568
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2021年11月17日477
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周哲主任醫(yī)師 北京大學首鋼醫(yī)院 泌尿外科 1、什么是軟性輸尿管鏡術隨著人們生活水平的提高，對體檢更加重視，尤其是在經濟發(fā)達地區(qū)，1-2cm腎臟結石的比例越來越高，軟性輸尿管鏡手術的比例越來越高。軟性輸尿管鏡可以在腎內彎曲，鏡體末端彎曲角度180-275度，能夠到達腎臟內的絕大多數(shù)角落，可以處理輸尿管上段和腎臟內的結石。我院自從2008年購買相應設備，開展此項手術，是國內較早開展的單位之一。軟性輸尿管鏡照片2、什么樣的病人適合軟性輸尿管鏡手術呢 相比于經皮腎鏡，軟性輸尿管鏡取石術是通過人體的自然腔道，更加微創(chuàng)。但是由于操作通道長，只能通過細的鈥激光光纖，碎石效率偏低，一般處理大小不超過2cm的結石。如果輸尿管條件好，結石質地較脆，特殊情況下也可以處理大于2cm的結石。由于經過的是自然腔道，更為安全，尤其適合相對高齡、身體條件偏差、有出血風險以及稀有血型的患者。對于腎臟內的結石，體外沖擊波碎石效果不確切，而且有可能導致腎臟血腫等比較嚴重的并發(fā)癥。隨著軟性輸尿管鏡設備不斷完善，目前此手術成功率高，并發(fā)癥少，是1-2cm腎結石的首選術式。3、輸尿管鏡碎石手術需要麻醉嗎？ 輸尿管鏡碎石手術需要麻醉，可以在全麻、腰麻（俗稱半麻）下進行。4、我的腎結石有3個公分多，但是我害怕做經皮腎鏡手術，我聽說那個手術有可能大出血，能做輸尿管鏡手術解決嗎？ 當然也可以，但不做為首選。首先經皮腎鏡手術后大出血的發(fā)生率很低，不超過1-2%，是一個安全的術式。如果特別害怕經皮腎鏡大出血，也是可以考慮軟性輸尿管鏡手術的。如果患者的結石質地脆，比如磷酸鎂銨、二水草酸鈣，容易擊碎成粉末化，患者輸尿管條件好的情況下，也可以做到一次手術清石的效果。反之，如果結石質地硬，比如一水草酸鈣、胱氨酸結石，就有可能需要二次手術再處理。整個的治療時間就會延長、費用增加、以及帶來更大的精神壓力，權衡利弊，需要綜合考慮3cm的結石是否行軟性輸尿管鏡術。5、做手術前需要先放個支架管等上一兩周再做手術嗎，時間好長啊 對于做軟性輸尿管鏡前是否留置支架管一兩周是有爭議的。大約70%的醫(yī)生術前不常規(guī)給患者留置輸尿管支架管。但是大約有10-15%的患者因為輸尿管狹窄的問題，軟鏡無法順利到達結石部位。對于術前懷疑有輸尿管狹窄、結石量大、肥胖、身體條件差、術前合并感染、術前合并腎功能不全，建議術前局麻下留置輸尿管支架管1-2周后，再行輸尿管軟鏡手術治療。另外，如果患者非常擔心一期輸尿管鏡無法順利進鏡，無法到達結石部分，也建議術前留置輸尿管支架管。充分的術前評估和準備，爭取一次成功，這樣術后恢復的更快，反而住院時間縮短，花費更少。輸尿管支架管照片6、 哪些情況下輸尿管鏡碎石手術容易不成功啊雖然說輸尿管鏡碎石適合絕大部分情況下的輸尿管結石，但是有些時候是不合適輸尿管鏡碎石手術的。比如，尿路感染的時候，如果感染沒有控制的情況下，術后很有可能出現(xiàn)膿毒血癥，危及生命；另外就是泌尿道有狹窄的患者，輸尿管鏡無法到達結石部位，也就無法進行碎石治療，容易導致手術不成功。如果結石位于輸尿管上段，輸尿管鏡所需要通過的輸尿管就要越長，就越有可能出現(xiàn)輸尿管管壁狹窄或痙攣，導致輸尿管鏡無法到達結石部位。另外，如果是結石位于腎盞內，目前軟性輸尿管鏡的彎曲角度約270度，存在理論上的死角，如果結石位于死角，容易出現(xiàn)碎石不成功。當然，對于有經驗的醫(yī)生來說，可以通過一些辦法減少這種概率，但仍有碎石不成功的可能。7、怎么做完軟性輸尿管鏡手術，復查腎臟內還有0.5cm的石頭啊軟性輸尿管鏡術一般是術中將結石擊碎至3mm以下，盡量粉末化結石，而不是強調術中用取石籃將所有的結石碎末取出。如果結石不超過1cm，有可能做到術中用取石籃將結石碎末取凈。如果結石2cm左右，打成碎末后可能有成百個3mm的碎末，手術中不可能將這成百個碎末逐一取出的。往往醫(yī)生能做到的就是盡量將結石粉末化，然后靠患者自己排碎石。結石碎末最有可能沉積在下盞處，不是所有的碎末都能爬坡掉到輸尿管內，患者往往還需要結合頭底腳高體位排石。如果結石碎末不能排出，就有可能堆積在下盞，復查腎臟內就還有結石殘留。結石越大，術后殘石的可能性就越大。所以說，任何治療都不是絕對完美的。軟性輸尿管鏡碎石雖然安全，但是清石率較經皮腎鏡低，尤其是很難做到術中清石。除了上述情況，軟性輸尿管鏡并不是能夠到達腎臟的任何部位，即存在理論上的死角。如果死角內有結石碎末，有可能會被遺漏，導致術后復查有殘石。8、軟性輸尿管鏡碎石安全嗎隨著經驗的積累和手術器械設備的進步，輸尿管鏡碎石是非常安全的手術，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率很低，不用因為擔心手術而延誤病情。當然，輸尿管鏡碎石手術雖然風險低，但是也有可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥。比如，輸尿管粘膜損傷、穿孔和撕裂。輕微的粘膜損傷比較常見，一般可以自愈，但如果沒及時發(fā)現(xiàn)有可能出現(xiàn)損傷加重，導致輸尿管穿孔或撕裂。穿孔時需留置輸尿管支架管，及時中止手術，將來有可能出現(xiàn)輸尿管狹窄，需要再次處理。撕裂是輸尿管鏡手術最嚴重的并發(fā)癥，需要立即行開放手術處理。輸尿管鏡手術時，如果輸尿管狹窄，不要勉強進鏡，留置輸尿管支架管被動擴張，過幾天再行手術治療，成功率就大大的提高。當然，住院時間和花費會相應的增加，但是和出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥相比，還是值得的。所以，如果輸尿管鏡手術出現(xiàn)上鏡困難時，患者不要過度的悲觀，這是輸尿管鏡手術相對比較常見的情況，被動擴張1-2周后再次手術，一般很少出現(xiàn)上鏡困難這樣的情況了。另外，輸尿管鏡手術還有可能出現(xiàn)發(fā)熱，甚至膿毒性休克危及生命，特別是術前合并泌尿系感染或者感染性結石的患者。對于術前合并泌尿系感染的患者，不要著急手術，應該給與引流或者抗炎治療，等待炎癥控制后，再行手術治療。術前準備充分，等待的時間長一些，術后恢復的會更快，反而住院時間和花費會少一些。9、做完手術后血尿很嚇人，會不會有事啊輸尿管鏡手術是通過人體自然腔道，必然會對泌尿道粘膜造成或輕或重的損傷，所以術后出現(xiàn)血尿很正常。血尿的顏色大多為淡紅色，很少出現(xiàn)鮮紅色。有時候患者會覺得血尿顏色很重，實際上是血液沉淀在導尿管壁上，從上方看顏色很深，實際上如果從側面看就會發(fā)現(xiàn)血尿顏色并不一定很重。輸尿管鏡手術后很少出現(xiàn)大出血，需要輸血治療的?；旧贤ㄟ^增加液體攝入多喝水和適用的止血藥物治療后，就可以改善。另外，患者拔除尿管出院后，經常會訴血尿加重，很擔心再次前來醫(yī)院門診就診。實際上，這時候的血尿往往與體內的支架管有關。支架管是一根中等硬度的軟管，兩頭各有一個圈，一頭在腎臟內，一頭在膀胱內。走路或者活動多了之后，支架管會刺激尿路的粘膜導致血尿加重。這時候也不用過分的擔心，通過減少活動、多喝水之后就能自行緩解。10、做完手術出院前拔除尿管，別忘了體內還有支架管。無論是微創(chuàng)手術還是開放手術，為了減少輸尿管狹窄的發(fā)生率，常規(guī)需要手術時在患者的輸尿管里放置一根輸尿管支架管。輸尿管支架管的兩端彎曲，很像豬的尾巴，所以又叫“雙豬尾巴管”。支架管的一端在腎臟內，一端在膀胱內，彎曲的頭端避免了支架管的上移或者脫出。手術后患者能下床后就可以拔除尿管出院。但是，千萬別忘記體內還有支架管。醫(yī)生一般會在出院時告知多久之后來拔管，需要在門診做個膀胱鏡拔管。臨床上非常偶爾會遇到患者忘記拔管。過了很久，比如一年之后，體內的支架管上長滿了結石，還合并泌尿系感染，患者出現(xiàn)疼痛不適的時候才前來就醫(yī)，才發(fā)現(xiàn)體內還有一根被遺忘的支架管。這時候往往由于支架管上長滿了結石，拔管變得異常困難，需要結合各種辦法，甚至還需要再次手術，才能將支架管拔除。患者因此也增加了更多的痛苦。所以，千萬別忘了體內還有支架管。11、結石術后過三個月復查，結石沒了，但腎臟還有積水，怎么辦啊經常有結石的患者在手術之前這樣問：“醫(yī)生，這次手術把我的結石給打了，積水也能一起治好嗎？”還有一些患者在術后過一段時間復查的時候，B超提示結石已經消失，但還有腎積水，B超結論也是腎輸尿管擴張積水。這時候患者往往比較緊張，前來問醫(yī)生：“我的結石治好了，怎么積水沒給我治好？”實際上，術后檢查只要積水沒有比術前加重就是正常現(xiàn)象。因為結石導致的腎輸尿管擴張，即使去除結石梗阻因素后，擴張的腎輸尿管也很難恢復到完全正常的粗細。打個比方，就是以前是一條小河，現(xiàn)在變成了一條更為寬大的河流，只要現(xiàn)在這條河是通暢的，那就是正常的，不需要特殊處理，定期復查只要積水有沒有再加重就可以了。如果腎積水有所加重，需要考慮有可能殘留結石或者合并輸尿管狹窄所致。我院軟性輸尿管鏡手術模擬操作機，吸引了國內很多泌尿外科醫(yī)生前來培訓。以上內容純屬個人原創(chuàng)，嚴禁轉載！2020年03月29日4646
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