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吳建惠副主任醫(yī)師 嘉興市第一醫(yī)院 泌尿外科 1，做個(gè)碎石千把塊錢(qián)，做個(gè)手術(shù)要2萬(wàn)，體外碎石肯定效果差、技術(shù)含量低。這是不準(zhǔn)確的，體外碎石作為對(duì)患者損傷最小的治療手段，選擇合適的患者對(duì)患者是最有益的。而且國(guó)外體外碎石的價(jià)格不比手術(shù)低。憑我自己的成長(zhǎng)史，沒(méi)有5年時(shí)間，很難成為一位有豐富經(jīng)驗(yàn)的碎石醫(yī)生。當(dāng)然事先預(yù)約醫(yī)生選擇較充裕的時(shí)間進(jìn)行碎石是比較理想的。2，碎石后不痛結(jié)石就肯定掉了，不需要查了。錯(cuò)，碎石后復(fù)查是必需的，再拖沓也最好不要拖一個(gè)月以上。3，碎石后就不長(zhǎng)結(jié)石了。錯(cuò)，結(jié)石病是復(fù)發(fā)性疾病，因體質(zhì)、生活習(xí)慣的原因，腎內(nèi)還會(huì)再長(zhǎng)出結(jié)石。4，碎石不是把結(jié)石打成沒(méi)影了，是把結(jié)石打打碎，需要你自己慢慢排出來(lái)的，所以有些患者排石的時(shí)候會(huì)很疼。5，碎石之前先要定位，B超CT能看到的結(jié)石未必可以定位。定位比檢查更難，不同的部位定位率也不同，一般中段最難定位。所以有些私人門(mén)診怎么樣都可以定位到的，需要留心了。2020年11月28日
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曲華偉主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 泌尿外科 腎結(jié)石的體積小于兩公分，可以采取體外碎石治療。對(duì)于結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管病、主動(dòng)脈或腎動(dòng)脈瘤、尚未控制的泌尿系感染等的患者，過(guò)于肥胖、腎位置過(guò)高、骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、結(jié)石定位不清等，不適宜體外碎石治療。如果腎結(jié)石的體積在6mm以下，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用排石藥物，在排石期間要大量的飲水，每天的飲水量可以保持在2000毫升以上，多做跳躍的運(yùn)動(dòng)，有助于結(jié)石通過(guò)輸尿管的方式排出體外。腎結(jié)石多數(shù)因?yàn)椴涣嫉娘嬍沉?xí)慣所引起，因?yàn)殚L(zhǎng)期吃含草酸量比較高的食物或是飲水量過(guò)少，都會(huì)導(dǎo)致尿液濃縮，尿液會(huì)析出結(jié)晶，從而會(huì)形成結(jié)石。2020年11月13日1516
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李琦副主任醫(yī)師 鄭大一附院 泌尿外科 體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL）始創(chuàng)于20世紀(jì)80年代的德國(guó)，是利用體外產(chǎn)生的沖擊波聚焦于體內(nèi)的結(jié)石使之粉碎，繼而將結(jié)石排出體外達(dá)到治療目的的治療方法。體外沖擊波碎石的原理是，通過(guò)影像定位系統(tǒng)（X線(xiàn)或者B超）將人體內(nèi)部結(jié)石定位于沖擊波發(fā)生器的焦點(diǎn)所在部位，利用沖擊波在結(jié)石局部發(fā)生的一系列物理學(xué)效應(yīng)（應(yīng)力效應(yīng)、裂解效應(yīng)、空化效應(yīng)、擠壓效應(yīng)）將結(jié)石粉碎。一般來(lái)說(shuō)，所有的碎石機(jī)都由最基本的兩部分組成，即能夠粉碎結(jié)石的沖擊波源和對(duì)結(jié)石的精確定位系統(tǒng)，沖擊波源是碎石機(jī)的核心。沖擊波發(fā)生的基本原理是通過(guò)高電壓、大電流、瞬間放電，在放電通道上形成一個(gè)高能量密度的高溫、高壓等離子區(qū)，將電能迅速轉(zhuǎn)換為熱能，光能、力能和聲能，放電過(guò)程中放電通道急劇膨脹，在水介質(zhì)中形成壓力脈沖，也就是沖擊波。相較于通過(guò)內(nèi)鏡手術(shù)治療結(jié)石，體外沖擊波碎石具有安全、有效、損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但是，并不是所有類(lèi)型的結(jié)石都適合體外沖擊波碎石術(shù)，總體而言，直徑小于或等于2cm的腎單發(fā)結(jié)石、長(zhǎng)徑小于或者等于1.5cm的中上段輸尿管結(jié)石是體外沖擊波碎石術(shù)的最佳適應(yīng)癥。同時(shí)，如果患者存在以下情況，醫(yī)生是不建議行此治療的，例如：1.患者凝血功能異常、2.處于妊娠期的婦女、3.結(jié)石遠(yuǎn)端存在尿路梗阻情況、4.患者現(xiàn)患活動(dòng)性肝炎，結(jié)核、5.存在未控制的尿路感染情況、6.嚴(yán)重心血管疾病等等。那么，碎石前需要做哪些檢查呢？首先，血、尿常規(guī)，凝血功能，心電圖是一定要完善的，除此之外，泌尿系統(tǒng)的CT平掃也是必不可少的，它有助于醫(yī)生了解結(jié)石的位置、大小、形狀、密度等指標(biāo)。同時(shí)，患者在碎石前也需要做良好的準(zhǔn)備。第一，碎石前需囑咐患者禁食，防止腸道氣體干擾定位。其次，預(yù)防性的使用抗生素有助于減少術(shù)后感染的可能性。對(duì)于體外沖擊波碎石術(shù)后的一些并發(fā)癥，患者也應(yīng)該提前做好心理準(zhǔn)備與相應(yīng)的措施。碎石后結(jié)石排出過(guò)程可能會(huì)引發(fā)腎絞痛，沖擊波損傷輸尿管、結(jié)石碎片劃破粘膜都會(huì)引起血尿，結(jié)石打碎后細(xì)菌入血導(dǎo)致患者發(fā)熱等等。為了促進(jìn)碎石術(shù)后殘留結(jié)石的排出，患者應(yīng)做到如下幾點(diǎn)：1.多飲水，保證每日飲水量達(dá)到2000ml-3000ml；2.臥床休息24小時(shí)后，若尿液顏色不紅，可以多活動(dòng)以及服用相應(yīng)的藥物以促進(jìn)排石。對(duì)于體積較大，質(zhì)地相對(duì)較硬的結(jié)石，體外沖擊波碎石術(shù)往往不能一次性完全粉碎徹底，這時(shí)就需要進(jìn)行后續(xù)的碎石治療方案。那么就會(huì)有患者詢(xún)問(wèn)，體外沖擊波碎石術(shù)能夠做幾次呢？之間的間隔時(shí)間是否有要求？原則來(lái)說(shuō)，總的治療次數(shù)不應(yīng)該超過(guò)兩次，間隔時(shí)間應(yīng)該再10-14天為宜。如果兩次的碎石效果不佳，患者應(yīng)該尋求其他的方法治療。從豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，體外沖擊波碎石術(shù)后結(jié)石的排出以及預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，是患者最關(guān)心的兩個(gè)問(wèn)題。根據(jù)大量的結(jié)石分析報(bào)告以及文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)中我們可以得知，中國(guó)是世界三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一，發(fā)病率高達(dá)6.06%。而對(duì)結(jié)石成分進(jìn)行分析我們得知，大多數(shù)結(jié)石的成分都是草酸鈣、尿酸鹽等，草酸鈣結(jié)石的比例占比約為64.2%，尿酸結(jié)石的占比相比之前逐漸上升至13.9%【1】。然而大部分結(jié)石為兩種以上的混合性結(jié)石，因此混合性結(jié)石逐漸被重視。枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（友來(lái)特）對(duì)促進(jìn)包含這兩種成分的結(jié)石的排出都有較好的療效。首先，各種原因?qū)е碌哪蛞撼掷m(xù)酸化狀態(tài)是尿酸結(jié)石的形成的主要原因，而枸櫞酸氫鉀鈉顆粒恰好是一種尿液堿化劑，其通過(guò)堿化尿液，來(lái)將酸性結(jié)石溶化，從而達(dá)到治愈結(jié)石的目的，通過(guò)查閱文獻(xiàn)可知，對(duì)于均采用體外沖擊波碎石術(shù)的尿酸結(jié)石患者來(lái)說(shuō)，服用枸櫞酸氫鉀鈉后排出結(jié)石的有效率達(dá)83.8%，平均排出時(shí)間是9-21天，但是術(shù)后未服用枸櫞酸氫鉀鈉的患者排石有效率只有50%，排石時(shí)間也延長(zhǎng)至17-27天【2】。這說(shuō)明當(dāng)患者行體外沖擊波碎石后服用枸櫞酸氫鉀鈉顆粒可以提高殘留結(jié)石排出率以及縮短排出時(shí)間。其次，枸櫞酸根離子是鈣的主要生理性絡(luò)合物之一，且是草酸鈣結(jié)晶的主要抑制物之一。服用枸櫞酸氫鉀鈉顆?？梢詼p少尿液的鈣離子濃度，鈣離子濃度的減少能降低尿液中能形成結(jié)石的鈣鹽飽和度。此外，枸櫞酸氫鉀鈉顆?？梢则镶}離子，鈍化含鈣結(jié)石邊緣，利于結(jié)石排出。這不僅僅說(shuō)明在結(jié)石排出的急性期服用友來(lái)特能縮短結(jié)石碎片清除時(shí)間，提高結(jié)石排盡率，而且其在預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)中也有相當(dāng)不俗的表現(xiàn)。有文獻(xiàn)顯示，體外沖擊波碎石術(shù)后規(guī)律服用枸櫞酸氫鉀鈉顆粒的患者，其兩年內(nèi)的結(jié)石復(fù)發(fā)率只有6.5%，而不做任何處理的術(shù)后患者復(fù)發(fā)率高達(dá)36.7%【3】。枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（友來(lái)特）的服用方法也是相當(dāng)便捷的，患者只需取10g/日（4量匙），分為早中各1匙，晚上2匙，每匙用至少150ml的水或者橙汁充分溶解后送服，連續(xù)服用1個(gè)月，這樣便可提高術(shù)后清石率，解除結(jié)石帶來(lái)的痛苦。[1]吳偉宙,黃健,梁雄發(fā),鐘芳靈,賴(lài)永長(zhǎng),曾滔,陳東,歐莉莉,梁葉萍,曾國(guó)華,吳文起.單中心15269例泌尿系結(jié)石患者的結(jié)石成分分析[J].中華泌尿外科雜志,2018,39(09):651-655.[2]姜曉娜.枸櫞酸氫鉀鈉治療輸尿管尿酸結(jié)石療效分析[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2014,23(07):604.[3]朱磊,王雷.枸櫞酸氫鉀鈉顆粒對(duì)上尿路結(jié)石體外沖擊波碎石后復(fù)發(fā)率的影響[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2008(05):91-92.2020年11月06日1637
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章越龍主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 泌尿外科 前幾天，浙江省人民醫(yī)院泌尿外科主任何翔這里，來(lái)了一位40多歲的王先生（化名）。來(lái)的時(shí)候，王先生發(fā)著高燒，捂著肚子，痛苦不堪。原來(lái)，王先生之前查出有鹿角形結(jié)石（腎結(jié)石的一種）后，“就隨便找了家醫(yī)院，做了體外碎石”，但碎石之后非但沒(méi)有緩解原先結(jié)石引發(fā)的疼痛，情況反而更嚴(yán)重了，“連發(fā)了好幾天燒”。浙江省人民醫(yī)院泌尿外科章越龍1為什么做了體外碎石效果適得其反呢？何主任說(shuō)：“這是由于不規(guī)范、不合理的體外碎石造成了繼發(fā)感染?！蓖跸壬惹白龅捏w外碎石，結(jié)石被擊碎后大量碎石屑在短時(shí)間內(nèi)堵住了輸尿管，碎石沿著輸尿管，形成了“石街”，從而導(dǎo)致尿路梗阻、腎積水等癥狀。對(duì)此，何主任先為王先生使用了抗生素治療，隨后采取了腎臟造瘺術(shù)，將原先腎臟里化膿的積液引流出來(lái)，再用輸尿管軟鏡和硬鏡對(duì)王先生體內(nèi)的結(jié)石做了擊碎處理。至此，王先生的輸尿管結(jié)石這才被“清理”干凈。做完手術(shù)，王先生恍如做了一場(chǎng)夢(mèng)，連連說(shuō)：“我原先哪里想到，做個(gè)體外碎石會(huì)這么嚴(yán)重?！蓖跸壬f(shuō)，自己當(dāng)時(shí)還特意和醫(yī)生說(shuō)，就要做體外碎石，因?yàn)椤案杏X(jué)不用動(dòng)刀子，肯定損傷小一點(diǎn)”。王先生的親身經(jīng)歷告訴我們，體外碎石并沒(méi)有大家想得那么簡(jiǎn)單。2做體外碎石有諸多限制不是所有尿路結(jié)石都能做體外碎石，即體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，SWL），其原理是通過(guò)體外碎石機(jī)產(chǎn)生沖擊波，聚焦后對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，經(jīng)過(guò)多次釋放能量來(lái)?yè)羲轶w內(nèi)的結(jié)石，然后被擊碎的結(jié)石通過(guò)尿液排出體外。中國(guó)成年人尿路結(jié)石的患病率約為6.5%。自上世紀(jì)80年代初，德國(guó)生產(chǎn)世界上第一臺(tái)體外沖擊波碎石機(jī)以來(lái)，尿石病的治療發(fā)生了“革命性”變化，體外沖擊波碎石尿路是結(jié)石微創(chuàng)治療的主要方法之一。“體外碎石的其中一個(gè)好處，在于它是非侵入性的治療，不用開(kāi)刀，也不要微創(chuàng)，是隔著肚皮進(jìn)行的?！焙沃魅握f(shuō)，但做體外碎石有很多限制，不是所有人有尿路結(jié)石都能做，也不是每個(gè)醫(yī)生都會(huì)做。任性做體外碎石有什么危害？何主任認(rèn)為，體外碎石最主要的是掌握“碎石能量和碎石頻率”，這對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)是最大的難點(diǎn)。尤其是新手醫(yī)生，能不能打碎結(jié)石？有沒(méi)有重復(fù)高能量碎石？碎石量多堵住了怎么辦？這些都是在操作體外碎石時(shí)需要面臨的挑戰(zhàn)?！叭绻诓僮鲿r(shí)連續(xù)用高能量機(jī)打碎石，那么極易引起腎血腫、腎挫傷、腎絞痛等癥狀，后續(xù)還有可能出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓、糖尿病等問(wèn)題。”降低沖擊頻率可提高碎石效率，減輕組織損傷，最佳的沖擊頻率為1.0～1.5Hz。何主任說(shuō)，業(yè)內(nèi)建議使用逐漸增加沖擊能量的方式，在減少損傷的同時(shí)讓患者在治療過(guò)程中更加舒適。“有時(shí)候病人的輸尿管結(jié)石比較大，做了體外碎石沒(méi)有完全打碎結(jié)石，使得結(jié)石處于半碎狀態(tài)，一長(zhǎng)串小結(jié)石排列在輸尿管，就像王先生一樣，形成‘石街，造成尿路持續(xù)性梗阻，腎功能受損?！贝送?，如果病人有尿路感染的情況，做體外碎石，會(huì)引發(fā)病人膿毒血癥，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)休克死亡。3結(jié)石病人懷孕或尿路感染都嚴(yán)禁做體外碎石前兩年，何主任出急診遇到過(guò)一位賀女士（化名），50歲左右，因?yàn)槟I結(jié)石，有嚴(yán)重的腎絞痛，肚子最疼的時(shí)候，直接蜷在地上直不起身。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了體外碎石后，賀女士的疼痛有所緩解，但沒(méi)多久卻出現(xiàn)了發(fā)燒、畏寒、血壓低等病癥。當(dāng)時(shí)，賀女士躺在床上，人很虛弱。送到醫(yī)院時(shí)，賀女士已出現(xiàn)了尿源性膿毒血癥。這是泌尿外科常見(jiàn)的臨床急癥，死亡率最高可達(dá)40%以上。情況兇險(xiǎn)，賀女士被送進(jìn)了ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）。何主任連夜從杭州趕過(guò)去，為賀女士治療。通過(guò)診斷，原來(lái)，賀女士在做體外碎石前，醫(yī)生沒(méi)給她做尿常規(guī)檢查，因此沒(méi)能及時(shí)判斷出賀女士除了有結(jié)石，還有尿路感染情況，這才導(dǎo)致她在體外碎石后，命都差點(diǎn)保不住。所以，“有尿路感染的病人，千萬(wàn)不能馬上做體外碎石，得先控制感染”。相比于男性，女性結(jié)石患者中尿路感染的會(huì)多一些，因此做體外碎石前更要謹(jǐn)慎，排除危險(xiǎn)因素。另外，當(dāng)結(jié)石病人有妊娠，未糾正的凝血功能障礙，嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形影響結(jié)石定位，結(jié)石附近有動(dòng)脈瘤，結(jié)石以下尿路有梗阻等情況時(shí)，都是嚴(yán)禁做體外碎石的。除了體外碎石，還有什么方法？何主任所在的泌尿外科門(mén)診，每天150個(gè)左右的病人中，大約1/4是尿路結(jié)石患者。這些患者中，有些會(huì)詢(xún)問(wèn)醫(yī)生：能不能做體外碎石？不用開(kāi)刀的那種。對(duì)此，何主任說(shuō)，能不能做還是得以醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)判斷為準(zhǔn)。首先得排除病人是否有尿路感染、妊娠等上文所說(shuō)的體外碎石的禁忌癥。其次，一般來(lái)說(shuō)，新長(zhǎng)的尿路結(jié)石，或者是腎結(jié)石，用體外碎石效果會(huì)比較好。再者，對(duì)于比較大的結(jié)石（在2厘米以上的），就不適合體外碎石，因?yàn)樗榱撕笥锌赡艹霈F(xiàn)“石街”等狀況。2厘米以下的，沒(méi)有上述的禁忌癥，可以做體外碎石。不過(guò)，即使結(jié)石不大，若在輸尿管卡的時(shí)間超過(guò)半年，相對(duì)來(lái)說(shuō)，不新鮮的結(jié)石，也不建議做體外碎石。除了體外碎石，還有什么方法治療結(jié)石？體外碎石作為一種非侵入性的治療結(jié)石的方法，在適用范圍內(nèi)，自然是有好的療效的。但若做不了體外碎石，還有其他安全的方法?！皩?duì)于輸尿管結(jié)石以及部分腎結(jié)石來(lái)說(shuō)，可以用輸尿管軟鏡碎石。雖然是侵入性治療，但屬于微創(chuàng)手術(shù)。好處在于，細(xì)鏡從尿道、膀胱插入輸尿管，利用人體自然通道進(jìn)入，醫(yī)生可以看到結(jié)石，準(zhǔn)確用激光將其打碎?！焙沃魅握f(shuō)，此外，還有輸尿管硬鏡、經(jīng)皮腎鏡等技術(shù)來(lái)碎石?？偟膩?lái)說(shuō)，目前在結(jié)石治療上，“基本上沒(méi)有開(kāi)放性手術(shù)，全微創(chuàng)”。4做體外碎石一定要到正規(guī)醫(yī)院現(xiàn)在，很多醫(yī)院或診室都有體外碎石這一項(xiàng)目，然而，體外碎石并非無(wú)副作用的“全能”治療方法，它對(duì)醫(yī)院的資質(zhì)、科室管理、人員配備、設(shè)備配備、技術(shù)操作和患者評(píng)估有專(zhuān)業(yè)的規(guī)范。因此，何主任提醒說(shuō)，如果要做體外碎石，還是要到正規(guī)的綜合性醫(yī)院去做。浙江省人民醫(yī)院泌尿外科引進(jìn)的體外沖擊波碎石機(jī)，具有“能量低、頻率穩(wěn)、對(duì)腎臟損傷小”特點(diǎn)，碎石效果較理想，從治療性?xún)r(jià)比來(lái)看，也是有優(yōu)勢(shì)的?！耙话愕慕Y(jié)石病人，都可以在醫(yī)院開(kāi)設(shè)的日間病房手術(shù)，當(dāng)天碎石完，觀(guān)察一下，沒(méi)有大礙就可以回家了?！焙沃魅握f(shuō)。平時(shí)如何預(yù)防尿路結(jié)石？何主任建議，大家平時(shí)一定要多喝水。像結(jié)石形成之前的結(jié)晶，大多能隨著尿液排出體外，不需要手術(shù)。如果是結(jié)石病人，一天至少要喝兩熱水瓶的水。定時(shí)體檢也很重要，尿路結(jié)石做個(gè)泌尿系統(tǒng)B超就能發(fā)現(xiàn)。2020年08月31日5025
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劉光明主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 泌尿外科 發(fā)展因?yàn)槲覀冎滥阕鲶w外碎石的話(huà)只是把結(jié)石擊碎了排斥的過(guò)程中呢，還是需要通過(guò)患者自己多喝水，輸卵管蠕動(dòng)來(lái)進(jìn)行排斥，那么如果舒緩本身存在解剖性的狹窄，也就是說(shuō)呃正常的解剖性的三個(gè)狹窄呃，剩余數(shù)量交界處，跨卡血管處和弊端，那么這三個(gè)位置是正常的下載處，如果這個(gè)患者呢，他以前有過(guò)輸卵管慢性炎癥，在某一個(gè)階段的話(huà)，它比真實(shí)更窄一些，那么排斥的可能性就會(huì)大大降低了，所以塑料管本身?xiàng)l件也是決定體外碎石能夠成功的一個(gè)很重要的一個(gè)考量指標(biāo)。 還有一個(gè)呢就是呃，這個(gè)有沒(méi)有慢性的市場(chǎng)基礎(chǔ)疾病，比如說(shuō)慢性的呃。 腎炎啊，腎小球腎炎腎病綜合征，高血壓，腎病，糖尿病腎病，如果有這些情況的話(huà)，那么體外碎石容易對(duì)腎臟造成一些進(jìn)一步的損害，比如慢性化，這種情況下，也不推薦做體外碎石。 那么，還有一個(gè)很重要的考量指標(biāo)就是在呃做體外碎支持之前呢，一定要查一個(gè)血常規(guī)啊，最好查一個(gè)尿路結(jié)石呈現(xiàn)的一個(gè)CT啊，也就是說(shuō)血里面不能有感染，如果血里面有白細(xì)胞升高，呃，CRP和PCT，也就是說(shuō)C反蛋白和降鈣素原都升高的話(huà)，一定不要做體外碎石，因?yàn)樵诩毙匝悠冢绻锩姘准?xì)胞高的話(huà)。 一打結(jié)石結(jié)石里面細(xì)菌有可能會(huì)造成播散2020年07月18日1322
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談吉超主治醫(yī)師 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 泌尿外科 體外沖擊波碎石（也叫體外震波碎石，簡(jiǎn)稱(chēng)體外碎石，業(yè)內(nèi)英文簡(jiǎn)稱(chēng)ESWL。有些病人誤稱(chēng)其為“激光碎石”，其實(shí)它和激光沒(méi)有半點(diǎn)關(guān)系哦）。1、體外碎石的原理體外碎石的原理主要有兩條。（1）應(yīng)力效應(yīng)。當(dāng)沖擊波在結(jié)石中傳播時(shí)，結(jié)石隨著隨著波動(dòng)而被壓縮和拉伸，當(dāng)結(jié)石分子所受到的壓縮力和拉伸力超過(guò)自身應(yīng)力的極限時(shí)，結(jié)石就會(huì)受到破壞。（2）空化效應(yīng)。沖擊波在水中傳導(dǎo)時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量的空化氣泡，這種空話(huà)氣泡破裂導(dǎo)致的V噴射反復(fù)錘擊結(jié)石，可使結(jié)石表面發(fā)生破壞。醫(yī)生通過(guò)X射線(xiàn)或B超通過(guò)體表對(duì)泌尿系結(jié)石進(jìn)行定位（國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院的碎石機(jī)是通過(guò)X線(xiàn)定位，對(duì)于透X線(xiàn)的陰性結(jié)石需要結(jié)合腎盂造影或者使用B超輔助定位），然后機(jī)器發(fā)出的沖擊波聚焦到結(jié)石位置，沖擊波通過(guò)體外的水囊傳導(dǎo)到患者體內(nèi)，將結(jié)石慢慢粉碎。2、哪些尿路結(jié)石適合體外碎石？☆適應(yīng)癥（1）腎結(jié)石。直徑小于2cm，位于腎盂內(nèi)或腎上、中盞的腎結(jié)石。直徑小于1cm的腎臟下盞結(jié)石。直接1-2cm的腎臟下盞結(jié)石，根據(jù)腎盞情況，決定體外碎石還是腔內(nèi)碎石。聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡三明治療法治療鹿角形腎結(jié)石（三明治療法：經(jīng)皮腎鏡-體外碎石-經(jīng)皮腎鏡）。（2）輸尿管結(jié)石。直徑小于2cm的輸尿管上段結(jié)石。直徑小于1cm的輸尿管中下段結(jié)石可選擇體外碎石，或經(jīng)輸尿管鏡碎石（更優(yōu)）。（3）膀胱結(jié)石。一般要求不超過(guò)3cm。（4）尿道結(jié)石一般不主張?bào)w外碎石治療。3、哪些情況不能進(jìn)行體外碎石？☆禁忌癥妊娠（絕對(duì)禁忌）；凝血機(jī)制異常；嚴(yán)重的心肺疾??；結(jié)石遠(yuǎn)端尿路解剖性梗阻；嚴(yán)重的尿路感染；嚴(yán)重的糖尿??；傳染病活動(dòng)期。*結(jié)石梗阻導(dǎo)致的腎功能不全應(yīng)先穿刺造瘺后再碎石。*體外碎石可影響男性精液質(zhì)量，準(zhǔn)備造人的爸爸至少需恢復(fù)三個(gè)月。 4、體外碎石的風(fēng)險(xiǎn)有哪些？☆常見(jiàn)的并發(fā)癥體外沖擊波的局限性在于：某些類(lèi)型的結(jié)石難以震碎，如水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石。粉碎不完全的結(jié)石需要再次治療。最大只能治療直徑小于兩厘米的結(jié)石。沖擊波可以破壞血管，導(dǎo)致腎臟以及腎臟周?chē)鷩?yán)重的急性損傷。體外碎石后腎臟炎性反應(yīng)可導(dǎo)致瘢痕形成以及部分腎單位的永久性損傷。（1）石街形成 大量的碎石在輸尿管兒堆積沒(méi)有及時(shí)排出而形成。石街形成的概率約4-7%。對(duì)于無(wú)癥狀的石街可以保守治療，當(dāng)出現(xiàn)梗阻感染腎功能受損時(shí)，需要再次體外碎石或輸尿管取石，或腎臟穿刺造瘺。（2）殘石再生長(zhǎng) 一般把體外碎石后不超過(guò)4毫米的結(jié)石殘余物定為為殘余碎片。大于等于5毫米的稱(chēng)為殘余結(jié)石。殘石碎片可導(dǎo)致血尿、疼痛、感染、腎積水等并發(fā)癥的發(fā)生。體外碎石后殘余碎片再生長(zhǎng)的幾率為21-59%。（3）腎絞痛 排石過(guò)程中產(chǎn)生的腎絞痛可藥物接痙、鎮(zhèn)痛治療。（4）尿路感染 、敗血癥、感染性休克（5）腎臟損傷 包括腎實(shí)質(zhì)損傷、腎被膜下血腫、腎盂破裂、彌漫性纖維化、腎乳頭壞死、急性腎衰竭等。（6）心律失常及不良心血管事件。存在明顯心律失常的患者應(yīng)慎重選擇體外碎石治療。（7）消化系統(tǒng)損傷 發(fā)生明顯消化系統(tǒng)并發(fā)癥的概率約1.8%。包括結(jié)腸挫傷、胰腺炎、輸尿管結(jié)腸瘺、腸梗阻等。（8）高血壓 有研究表明大于60歲患者體外碎石后高血壓發(fā)生率明顯高于普通人群。體外碎石相比外科手術(shù)來(lái)講是一種微創(chuàng)、相對(duì)安全的治療方式。是否需要及適合體外碎石治療，需要專(zhuān)業(yè)醫(yī)生結(jié)合結(jié)石大小、位置、質(zhì)地、尿路系統(tǒng)形態(tài)、病人身體狀況等作出判斷。2020年04月05日1498
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李麗華主管護(hù)師 山東省立第三醫(yī)院 護(hù)理咨詢(xún) 體外沖擊波碎石 體外沖擊波碎石是利用體外沖擊波聚焦后擊碎體內(nèi)的結(jié)石，使之隨尿液排出體外。我院目前擁有國(guó)際先進(jìn)的復(fù)式脈沖，雙定位體外沖擊波碎石機(jī)。具有碎石能量小、碎石效果好，對(duì)身體損傷小，并發(fā)癥少恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，治療過(guò)程中病人基本無(wú)痛苦，不需要麻醉即可完成治療全過(guò)程。對(duì)結(jié)石較小且無(wú)其他嚴(yán)重疾病的患者不需住院，門(mén)診就可以治療。 一、 適應(yīng)癥：直徑小于2厘米的無(wú)積水的腎盂或腎盞單發(fā)的結(jié)石，新進(jìn)初發(fā)的長(zhǎng)經(jīng)小于1.5厘米輸尿管結(jié)石。 二、 禁忌癥：無(wú)法糾正的出血性疾病，結(jié)石遠(yuǎn)端的腔道梗阻，孕婦，合并未控制糖尿病及尿路急性感染者患者，患者有心力衰竭、腎功能不全等疾病的高?；颊?、肥胖患者。 三、 碎石前準(zhǔn)備: 1.碎石前需做心電圖，血常規(guī)等常規(guī)檢查，拍攝腹部平片及靜脈尿路造影。 2.碎石當(dāng)日禁食，碎石前一天下午服用緩泄藥。 3.請(qǐng)攜帶病歷、X光片、化驗(yàn)單、心電圖報(bào)告等檢查結(jié)果。 4.最好有家屬陪同，請(qǐng)不要獨(dú)自開(kāi)車(chē)前來(lái)。 5.女同志宜避開(kāi)月經(jīng)期在碎石。 四、碎石后并發(fā)癥及處理 1.血尿：體外沖擊波碎石后一般都會(huì)發(fā)生血尿，1~2天自行消失無(wú)需特殊處理，如血尿嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)就診； 2腎絞痛：碎石后一般不會(huì)有劇痛，少數(shù)患者在排石過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)腎絞痛，排尿不暢、發(fā)熱等，重者隨時(shí)就診； 3.發(fā)熱：多見(jiàn)于碎石前已有泌尿系感染的病例，于碎石前后用抗生素控制感染； 4.惡心、嘔吐、食欲不振：碎石治療后碎石排出過(guò)程中少數(shù)病人可出現(xiàn)惡心、嘔吐及食欲不振，結(jié)石排出癥狀可消失； 5.石街 形成:腎結(jié)石過(guò)大(大于1.5cm),擊碎的碎石堆積在輸尿管內(nèi)稱(chēng)為“石街”，部分患者會(huì)出現(xiàn)患側(cè)腰疼、發(fā)熱、排尿次數(shù)減少等癥狀，也有部分患者無(wú)癥狀，故碎石后一星期復(fù)查腹部平片，再次碎石或者微創(chuàng)手術(shù)取石； 6.內(nèi)臟損傷：胃腸痙攣、腸壁水腫、消化道出血，黑便等;肝臟、脾臟、損傷，甚至破裂大出血；腎挫傷、腎周?chē)澳I被摸下血腫； 7.咳血：治療腎上盞結(jié)石時(shí)，由于吸氣時(shí)肺底下移，沖擊波通過(guò)肺部時(shí)，可造成肺組織損傷，出現(xiàn)咳血、痰中帶血絲一般無(wú)需特殊處理； 8.皮膚損傷：表現(xiàn)少量散在皮下瘀斑無(wú)需特殊處理； 9.較大腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石需要多次碎石治療，輸尿管結(jié)石病程較長(zhǎng)著，結(jié)石較著、腎功能較差者，都可能體外碎石后結(jié)石難以排出，碎石效果不佳，需改用其他方法治療。 五、碎石后注意事項(xiàng) 1.適當(dāng)多喝水、多跳躍活動(dòng)，配合藥物排石； 2.腎下盞結(jié)石擊碎后，有時(shí)排出較慢或難以排出，需行體位排石； 3.收集尿液觀(guān)察碎石情況，送結(jié)石標(biāo)本到碎石室做結(jié)石成分分析，針對(duì)性預(yù)防控制結(jié)石； 4.碎石治療后請(qǐng)務(wù)必隨時(shí)復(fù)診。2020年04月02日1486
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2020年03月31日1676
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王婷醫(yī)師 西安市中醫(yī)醫(yī)院 外科 體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）是通過(guò)體外碎石機(jī)產(chǎn)生沖擊波，由機(jī)器聚焦后對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，經(jīng)過(guò)多次釋放能量而擊碎體內(nèi)的結(jié)石，使之隨尿液排除體外?，F(xiàn)中國(guó)是世界三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一，2014年指南指出結(jié)石發(fā)病率在1-5%，南方最高發(fā)病率可達(dá)10%。ESWL用于治療大部分泌尿系結(jié)石，碎石后的排石方法是否得當(dāng)，對(duì)患者的治療效果很重要。 ESWL禁忌癥：1、結(jié)石以下尿路梗阻因素未解除，2、出血性疾病病人，3、結(jié)石部位尿路感染沒(méi)有控制的病人，4、嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭，5、腎功能不全者，6、過(guò)度肥胖影響聚焦定位，7、駝背，8、妊娠等。 飲水量及次數(shù)：根據(jù)患者身體狀況增減術(shù)后飲水量及次數(shù)。一般推薦飲水每天2500～3000毫升（相當(dāng)于純凈水5～6瓶）或以上，均分于全天，注意睡前、餐后及夜飲各1次，保持每天尿量2000毫升以上，以達(dá)到稀釋尿液和沖洗尿路的作用，并促進(jìn)腎盂和輸尿管的蠕動(dòng)，有利于結(jié)石及時(shí)隨尿排出。但對(duì)腎絞痛發(fā)作者當(dāng)天不宜加大飲水量。 輔助用藥：術(shù)后按接診醫(yī)生建議酌情給予雙氯芬酸鈉栓肛塞（解痙）、利尿、口服中成藥排石顆粒、酸性結(jié)石口服枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（友來(lái)特）堿化尿液維持尿液PH值6.5~6.8。枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（友來(lái)特）可鈍化草酸鈣結(jié)石邊緣，抑制其生長(zhǎng)，便于結(jié)石排出體外。枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（友來(lái)特）溶石的日劑量為10g。必要時(shí)給予靜脈輸液。患者需向醫(yī)生問(wèn)清楚術(shù)后使用藥物的劑量、用法及不良反應(yīng)等，不主張?jiān)跊](méi)有醫(yī)生指導(dǎo)下自行用藥。 體位運(yùn)動(dòng)：相應(yīng)的個(gè)體化體位活動(dòng)以幫助排石?？茖W(xué)的促進(jìn)排石的運(yùn)動(dòng)方式，主要依據(jù)兩方面：一方面是根據(jù)不同部位結(jié)石的受力特點(diǎn)以及尿路自然走行的曲線(xiàn)特征，另一方面是根據(jù)ESWL時(shí)結(jié)石的分散情況、碎石顆粒的多少和大小、實(shí)施沖擊波能量的高低等評(píng)估結(jié)石排出的難易度，以增減或調(diào)節(jié)相應(yīng)個(gè)體的體位運(yùn)動(dòng)。 復(fù)發(fā)預(yù)防：飲食上的預(yù)防;肉類(lèi)攝入量多、蔬菜攝人量少的飲食方式更容易導(dǎo)致尿液中尿酸結(jié)晶，促進(jìn)尿酸結(jié)石形成。且蔬菜攝入量減少也會(huì)導(dǎo)致尿液中草酸排泄量減少。藥物預(yù)防;如枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（友來(lái)特）可控的提高尿液PH值，溶解酸性結(jié)晶、結(jié)石；增加尿液枸櫞酸根的排泄，并有效抑制含鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)。2020年03月15日1846
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沈孝樂(lè)主治醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 泌尿外科 腎絞痛患者，很多會(huì)選擇行體外沖擊波碎石治療，但碎石后仍然疼痛，甚至疼痛更嚴(yán)重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。這是為什么呢？ 腎絞痛是由輸尿管結(jié)石引起腎盂、輸尿管平滑肌痙攣所致。輸尿管結(jié)石行體外沖擊波碎石治療后，只是把結(jié)石粉碎，并未直接排出結(jié)石。粉碎的結(jié)石在排出的過(guò)程中，仍會(huì)刺激輸尿管，引起其平滑肌痙攣，導(dǎo)致腎絞痛。過(guò)程直至結(jié)石完全排出輸尿管。而且疼痛與結(jié)石大小相反，結(jié)石越小，疼痛程度越嚴(yán)重。 而止疼藥物可以有效降低碎石術(shù)后結(jié)石疼痛發(fā)作頻率、次數(shù)，且兼顧減輕因結(jié)石導(dǎo)致的輸尿管局部水腫，更利于結(jié)石排出。常用藥物包括雙氯芬酸鈉、吲哚美辛。 輸尿管結(jié)石體外碎石術(shù)后仍有疼痛發(fā)作，是正常情況，合適的止疼藥物應(yīng)用有助于減輕疼痛、幫助結(jié)石排出。2020年03月12日4405
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