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黃后寶主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 1、什么是體外沖擊波碎石？ 體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)，是將體外特定沖擊波源產(chǎn)生的沖擊波，經(jīng)過聚焦后沖擊體內(nèi)的泌尿系結(jié)石，使結(jié)石被粉碎后可以隨尿液排出。 用來進(jìn)行體外沖擊波碎石治療的儀器稱之為體外沖擊波碎石機(jī)。體外沖擊波碎石機(jī)被譽(yù)為20世紀(jì)三大醫(yī)療新技術(shù)(CT、MRI、ESWL)之一。體外沖擊波碎石術(shù)則被譽(yù)為“尿石癥治療上的革命”，目前已被公認(rèn)為治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的首選方法。 2、體外沖擊波碎石應(yīng)用多少年了？ 1960年，德國(guó)科學(xué)家發(fā)現(xiàn)雨滴和宇宙塵埃等撞擊到衛(wèi)星或宇宙飛船后，會(huì)產(chǎn)生沖擊波損傷飛船深處。1971年，德國(guó)科學(xué)家開始進(jìn)行沖擊波的生物學(xué)實(shí)驗(yàn)。1979年9月德國(guó)多尼爾公司研制成功世界首臺(tái)體外沖擊波碎石樣機(jī)，并用于人腎結(jié)石的治療。1984年10月，北京醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院與中國(guó)科學(xué)院電工研究所合作研制成功我國(guó)第一臺(tái)體外沖擊波碎石機(jī)。 3、體外沖擊波碎石機(jī)有幾種？ 體外沖擊波碎石機(jī)以沖擊波發(fā)生裝置即沖擊波源的不同主要分為：液電式、電磁式和壓電式三種。 沖擊波碎石術(shù)最早采用液電式?jīng)_擊波源。液電式?jīng)_擊波源碎石技術(shù)誕生于20世紀(jì)80年代。液電式?jīng)_擊波源的脈沖能量轉(zhuǎn)換效率較高，能量大。缺點(diǎn)主要有電極壽命短，噪聲大，散射波較多以及焦點(diǎn)漂移。在體外沖擊波治療過程中，隨著電極逐漸消耗，聚焦效果降低，使得碎石效率降低，周圍損傷加重。 電磁式?jīng)_擊波源出現(xiàn)于20世紀(jì)90年代。電磁式發(fā)生器與液電式發(fā)生器相比有以下優(yōu)點(diǎn)：①能量穩(wěn)定和重復(fù)性較好，沖擊波焦點(diǎn)不會(huì)發(fā)生偏移，對(duì)人體傷害較輕，可以達(dá)到較好的碎石效果。②沖擊波焦點(diǎn)可調(diào)整?？梢愿玫倪m應(yīng)不同患者?？筛淖兘咕?。③不需要頻繁更換電極。一般電磁沖擊波源脈沖可以工作50萬次以上，高質(zhì)量的發(fā)生器甚至可以達(dá)到100萬次以上。 壓電式?jīng)_擊波源優(yōu)點(diǎn)在于定位準(zhǔn)確，焦點(diǎn)范圍小，痛感小。但是沖擊波的脈寬等物理特性的理想值很難保證。在焦區(qū)獲得能量較低，碎石效率較低。且壓電式?jīng)_擊波源的結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，工藝要求高，壓電陶瓷片的壽命參差不一，造成波源故障率也比較高。 4、現(xiàn)在都使用哪種體外沖擊波碎石機(jī)？ 電磁式?jīng)_擊波源技術(shù)的出現(xiàn)是ESWL發(fā)展史上的一個(gè)里程碑?，F(xiàn)在電磁式?jīng)_擊波源技術(shù)已經(jīng)極為成熟，由于具有較多優(yōu)點(diǎn)，世界主要碎石機(jī)生產(chǎn)廠家?guī)缀醵疾捎昧穗姶攀經(jīng)_擊波技術(shù)。絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是使用電磁式體外沖擊波碎石機(jī)。 5、體外沖擊波為什么可以使結(jié)石粉碎？ 體外沖擊波碎石技術(shù)（ESWL）通過聚焦將體外沖擊波源產(chǎn)生的沖擊波能量聚集于一個(gè)焦點(diǎn)上，使患者體內(nèi)的結(jié)石與焦點(diǎn)位置重合。沖擊波能量作用于結(jié)石上，會(huì)對(duì)結(jié)石產(chǎn)生復(fù)雜的應(yīng)力作用，同時(shí)在焦點(diǎn)處會(huì)產(chǎn)生空化效應(yīng)，多種作用使結(jié)石碎裂，當(dāng)結(jié)石粉碎到一定大小后就可隨尿液排出體外。不同成分的結(jié)石的粉碎程度會(huì)有一定差異。 6、體外沖擊波碎石時(shí)如何使結(jié)石定位到?jīng)_擊波的焦點(diǎn)上？ 目前，沖擊波碎石機(jī)的定位方式主要有3種：X線定位、B超定位和X線/B超雙定位。找到結(jié)石，通過改變患者位置或（和）沖擊波源位置，將結(jié)石與沖擊波源的能量聚焦的焦點(diǎn)處重合，使結(jié)石能夠受到有效沖擊，從而被粉碎。 X線定位主要使用旋轉(zhuǎn)式C形臂單束X線交叉定位方式。C形臂兩端分別固定一個(gè)X線球管和影像增強(qiáng)器，C形臂以沖擊波焦點(diǎn)為圓心任意轉(zhuǎn)動(dòng)兩個(gè)角度，根據(jù)同一平面內(nèi)兩條直線必然也只能交于一點(diǎn)的原理，就可以進(jìn)行定位。此種定位系統(tǒng)定位清晰、準(zhǔn)確、快捷，便于尋找結(jié)石，它還可以從多個(gè)角度觀察結(jié)石在碎石過程中的形態(tài)變化。 B超定位系統(tǒng)包括B超探頭、B超機(jī)和探頭支架，探頭支架除極少數(shù)使用機(jī)械手外，大部分都是安裝在沖擊波源旁邊。使B超探頭的中心延長(zhǎng)線經(jīng)過焦點(diǎn)，探頭可以沿著這一軸線伸縮運(yùn)動(dòng)，探頭和焦點(diǎn)的距離已知，利用B超的測(cè)距功能，就能把結(jié)石準(zhǔn)確地定位在焦點(diǎn)上。 X線/B超雙定位系統(tǒng)就是同時(shí)使用X線定位和B超定位。以X線定位為主，B超定位為輔，可充分發(fā)揮X線定位和B超定位的優(yōu)點(diǎn)，定位范圍更大，定位更準(zhǔn)確。 7、 體外沖擊波碎石治療需要麻醉么？ 早期應(yīng)用液電式?jīng)_擊波源體外沖擊波碎石機(jī)進(jìn)行治療，沖擊波能量高，患者多需要進(jìn)行硬膜外麻醉或全麻才能完成治療。隨著體外沖擊波碎石機(jī)技術(shù)的不斷改進(jìn)，現(xiàn)在體外沖擊波碎石機(jī)多為低能量，治療時(shí)的疼痛感已經(jīng)大大減輕。目前除了一定年齡以下的幼兒因?yàn)椴缓献餍枰谌橄逻M(jìn)行體外沖擊波碎石治療外，其他患者均能夠耐受，無需麻醉。 8、 體外沖擊波碎石的禁忌證有那些？ 2017歐洲泌尿外科指南(European Association of Urology，EAU)以及中國(guó)泌尿系結(jié)石診療指南建議體外沖擊波碎石治療禁忌證為：妊娠；未糾正的凝血功能障礙；未控制的尿路感染；嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形影響結(jié)石定位；結(jié)石附近有動(dòng)脈瘤；結(jié)石以下尿路有梗阻。妊娠是體外沖擊波碎石治療的絕對(duì)禁忌證；當(dāng)凝血功能障礙得到糾正，尿路感染得到控制，尿路梗阻得到解除后可選擇進(jìn)行體外沖擊波碎石治療。 9、多大的腎結(jié)石適合做體外沖擊波碎石治療？ 2017歐洲泌尿外科指南(European Association of Urology，EAU)以及中國(guó)泌尿系結(jié)石診療指南推薦直徑≤2cm的腎盂或腎盞單發(fā)結(jié)石首選ESWL。太小的結(jié)石，可保守治療，多飲水，待其自行排出。一般來說，體積越大的結(jié)石，需要再次碎石的可能性越大。同時(shí)因體積大的結(jié)石粉碎后的結(jié)石顆粒更多，所以排石過程也越長(zhǎng)，越容易形成石階，引起梗阻。因此超過2cm的腎結(jié)石和鹿角形結(jié)石，多不建議單獨(dú)進(jìn)行體外沖擊波碎石治療，可采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)或聯(lián)合應(yīng)用體外沖擊波碎石治療殘石。另外，腎臟下盞的結(jié)石由于其解剖位置影響，碎石后排石效果較差。 10、 什么樣的輸尿管結(jié)石可以做體外沖擊波碎石治療？ 體外沖擊波碎石可以治療全程輸尿管結(jié)石。指南推薦其最佳適應(yīng)證是直徑≤1.0cm的輸尿管結(jié)石。結(jié)石停留時(shí)間較長(zhǎng)、結(jié)構(gòu)致密或體積較大的嵌頓型輸尿管結(jié)石，碎石效果較差，推薦實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)，如輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）。直徑≤4mm的輸尿管結(jié)石多能自行隨尿液排出體外。 11、 膀胱結(jié)石可以做體外沖擊波碎石治療么？ 如果下尿路沒有梗阻，如嚴(yán)重的前列腺增生、尿道狹窄等，＜3cm的膀胱結(jié)石可以行體外沖擊波碎石治療，但是較大的膀胱結(jié)石可能需要多次碎石，建議首選經(jīng)尿道膀胱鏡碎石。 12、 孤立腎可以做體外沖擊波碎石治療么？ 孤立腎合并結(jié)石治療應(yīng)保護(hù)腎功能，因此體外沖擊波碎石治療應(yīng)盡量避免形成石階、一旦出現(xiàn)尿路梗阻，應(yīng)盡早解除。嚴(yán)格掌握體外沖擊波碎石適應(yīng)證，所有輸尿管結(jié)石和長(zhǎng)徑1～2cm的腎結(jié)石，應(yīng)在治療前常規(guī)放置雙J管。＞2cm的腎結(jié)石，應(yīng)行腔鏡碎石或體外沖擊波碎石與腔鏡碎石聯(lián)合治療。體外沖擊波碎石治療時(shí)應(yīng)盡可能降低能量，減小劑量，以盡可能減少腎功能的損傷。 13、 兒童泌尿系結(jié)石能否進(jìn)行體外沖擊波碎石治療？ 兒童輸尿管比成人短，且彈性更好，排石能力比成人更強(qiáng)。專家建議體外沖擊波碎石具有安全、有效和并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，可成為兒童絕大多數(shù)上尿路結(jié)石的首選治療方法。兒童體外沖擊波碎石的適應(yīng)證與成人相似。兒童身體組織薄，含水豐富，沖擊波易傳導(dǎo)，能量衰減少，同時(shí)兒童結(jié)石形成較快，結(jié)構(gòu)疏松，易碎裂，因此體外沖擊波碎石治療的能量和劑量均應(yīng)適當(dāng)降低。小于一定年齡的幼兒不能配合，需行全麻。兒童代謝異常較成人常見且極易復(fù)發(fā)，應(yīng)行結(jié)石成分分析，了解結(jié)石的種類和性質(zhì)并行詳細(xì)的代謝評(píng)估。治療潛在的代謝異常防止結(jié)石復(fù)發(fā)。 14、 體外沖擊波碎石之前要做那些檢查？ 體外沖擊波碎石術(shù)前檢查的主要目的時(shí)明確診斷，避免誤診，同時(shí)排除其他可能后造成嚴(yán)重并發(fā)癥的嚴(yán)重疾病及禁忌證。術(shù)前一般常規(guī)行血常規(guī)、尿常規(guī)、常規(guī)心電圖、泌尿系超聲檢查及拍攝KUB平片，必要時(shí)進(jìn)一步行肝腎功能、凝血功能、餐前血糖等檢查。泌尿系統(tǒng)非增強(qiáng)CT檢查對(duì)尿路結(jié)石的診斷和鑒別診斷明顯優(yōu)于超聲和KUB平片，CT值有助于預(yù)估泌尿系結(jié)石成分及體外沖擊波碎石治療效果。但CT相比較前兩者檢查費(fèi)用昂貴，且有較高劑量放射輻射，故可在條件允許以及需要明確診斷、進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，完善泌尿系統(tǒng)非增強(qiáng)CT檢查。 15、 體外沖擊波碎石治療前需要做那些準(zhǔn)備？ 體外沖擊波碎石治療前為了提高碎石成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，患者除要做好上文提到的相關(guān)檢查外，需做好以下準(zhǔn)備：清潔皮膚，以利于沖擊波能量傳導(dǎo)及減少皮膚疼痛；不吃產(chǎn)氣食物如豆類、雞蛋、牛奶等，必要時(shí)行服用緩泄劑或灌腸等腸道準(zhǔn)備，以減少腸道氣體，有利于定位、減少能量損耗及損傷；有相關(guān)疾病的患者，積極治療穩(wěn)定血壓、血糖，停用抗凝藥物，如阿司匹林、波立維等；糾正凝血功能障礙；應(yīng)用抗生素控制尿路感染等。另外女性要排除妊娠和月經(jīng)期。 16、 體外沖擊波碎石治療后結(jié)石就沒有了么？ 體外沖擊波碎石治療是利用體外產(chǎn)生的沖擊波聚焦能量來沖擊體內(nèi)的結(jié)石，以使結(jié)石碎裂，體積變小，從而可以隨尿液排出體外。并不是直接將結(jié)石粉碎沖擊出體外，結(jié)石碎裂后仍在體內(nèi)。如結(jié)石粉碎程度較好，無粘連和輸尿管狹窄等情況，后期結(jié)石碎塊會(huì)隨尿液排出體外。患者需多飲水、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，配合排石藥物，幫助結(jié)石碎塊排出。但是碎石在排出體外的過程中，通過輸尿管時(shí)，仍可能會(huì)引起血尿、腎絞痛等癥狀。 17、 怎樣知道體外沖擊波碎石治療后結(jié)石有沒有碎裂和排出？ 體外沖擊波碎石后患者可自行收集尿液，觀察是否有結(jié)石碎塊排出。碎石術(shù)后2周后復(fù)查，行泌尿系統(tǒng)超聲或（和）KUB等影像檢查，與碎石術(shù)前影像檢查結(jié)果比較，可明確結(jié)石是否碎裂、碎裂程度以及排石情況。 18、如何判斷體外沖擊波碎石的療效？ 體外沖擊波碎石療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)石排凈：KUB和超聲顯示體內(nèi)無碎石顆粒；②完全粉碎：KUB和(或)超聲顯示殘石長(zhǎng)徑﹤4mm；③部分粉碎：KUB和(或)超聲顯示殘石長(zhǎng)徑≧4mm；④未粉碎：KUB和(或)超聲顯示結(jié)石主體變化不大。 19、 體外沖擊波碎石術(shù)后飲食等有什么需要注意的？ 體外沖擊波碎石術(shù)后因?yàn)闆_擊波能量作用，結(jié)石局部附近軟組織會(huì)有損傷，多有血尿?；颊邞?yīng)注意休息，合理飲食及預(yù)防并發(fā)癥。多飲水，每日飲水量應(yīng)大于2000ml，使尿液增多，有利于結(jié)石的排出。戒酒，術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)避免過于辛辣的食物。根據(jù)結(jié)石成分，調(diào)整食物構(gòu)成。以鈣成分為主的結(jié)石患者，應(yīng)減少如奶制品、巧克力、豆制品、堅(jiān)果等含鈣高的食物攝入。以草酸鹽成分為主的結(jié)石患者，如濃茶、菠菜、番茄及土豆等含草酸量多的食物應(yīng)減少食用, 同時(shí)避免大量的動(dòng)物蛋白、精制糖和動(dòng)物脂肪。以尿酸成分為主的結(jié)石患者, 含嘌呤高的食物, 如海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、豆制品、啤酒等，不應(yīng)過多食用。 20、體外沖擊波碎石治療后可以運(yùn)動(dòng)么？ 體外沖擊波碎石后，多飲水、合理飲食，應(yīng)根據(jù)個(gè)人身體情況，進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng)，如慢跑、跳繩等，可促進(jìn)結(jié)石碎塊的排出。 21、兩次體外沖擊波碎石治療需要間隔多長(zhǎng)時(shí)間？ 體外沖擊波碎石治療間隔時(shí)間由所用沖擊波的能量高低及沖擊次數(shù)決定。由于目前使用的碎石機(jī)品種多樣，無法確定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的體外沖擊波碎石治療間隔時(shí)間。沖擊波對(duì)腎組織造成的損傷修復(fù)所需要的時(shí)間大致在2周左右。因此，連續(xù)兩次ESWL治療腎結(jié)石的間隔時(shí)間最少應(yīng)在10-14天。輸尿管結(jié)石短時(shí)間可以重復(fù)碎石，但是要注意，不建議在同一位置短時(shí)間內(nèi)重復(fù)進(jìn)行體外沖擊波碎石治療。2021年07月17日
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章越龍主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 泌尿外科 前幾天，浙江省人民醫(yī)院泌尿外科主任何翔這里，來了一位40多歲的王先生（化名）。來的時(shí)候，王先生發(fā)著高燒，捂著肚子，痛苦不堪。原來，王先生之前查出有鹿角形結(jié)石（腎結(jié)石的一種）后，“就隨便找了家醫(yī)院，做了體外碎石”，但碎石之后非但沒有緩解原先結(jié)石引發(fā)的疼痛，情況反而更嚴(yán)重了，“連發(fā)了好幾天燒”。浙江省人民醫(yī)院泌尿外科章越龍1為什么做了體外碎石效果適得其反呢？何主任說：“這是由于不規(guī)范、不合理的體外碎石造成了繼發(fā)感染?！蓖跸壬惹白龅捏w外碎石，結(jié)石被擊碎后大量碎石屑在短時(shí)間內(nèi)堵住了輸尿管，碎石沿著輸尿管，形成了“石街”，從而導(dǎo)致尿路梗阻、腎積水等癥狀。對(duì)此，何主任先為王先生使用了抗生素治療，隨后采取了腎臟造瘺術(shù)，將原先腎臟里化膿的積液引流出來，再用輸尿管軟鏡和硬鏡對(duì)王先生體內(nèi)的結(jié)石做了擊碎處理。至此，王先生的輸尿管結(jié)石這才被“清理”干凈。做完手術(shù)，王先生恍如做了一場(chǎng)夢(mèng)，連連說：“我原先哪里想到，做個(gè)體外碎石會(huì)這么嚴(yán)重?！蓖跸壬f，自己當(dāng)時(shí)還特意和醫(yī)生說，就要做體外碎石，因?yàn)椤案杏X不用動(dòng)刀子，肯定損傷小一點(diǎn)”。王先生的親身經(jīng)歷告訴我們，體外碎石并沒有大家想得那么簡(jiǎn)單。2做體外碎石有諸多限制不是所有尿路結(jié)石都能做體外碎石，即體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，SWL），其原理是通過體外碎石機(jī)產(chǎn)生沖擊波，聚焦后對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，經(jīng)過多次釋放能量來擊碎體內(nèi)的結(jié)石，然后被擊碎的結(jié)石通過尿液排出體外。中國(guó)成年人尿路結(jié)石的患病率約為6.5%。自上世紀(jì)80年代初，德國(guó)生產(chǎn)世界上第一臺(tái)體外沖擊波碎石機(jī)以來，尿石病的治療發(fā)生了“革命性”變化，體外沖擊波碎石尿路是結(jié)石微創(chuàng)治療的主要方法之一?！绑w外碎石的其中一個(gè)好處，在于它是非侵入性的治療，不用開刀，也不要微創(chuàng)，是隔著肚皮進(jìn)行的?！焙沃魅握f，但做體外碎石有很多限制，不是所有人有尿路結(jié)石都能做，也不是每個(gè)醫(yī)生都會(huì)做。任性做體外碎石有什么危害？何主任認(rèn)為，體外碎石最主要的是掌握“碎石能量和碎石頻率”，這對(duì)醫(yī)生來說是最大的難點(diǎn)。尤其是新手醫(yī)生，能不能打碎結(jié)石？有沒有重復(fù)高能量碎石？碎石量多堵住了怎么辦？這些都是在操作體外碎石時(shí)需要面臨的挑戰(zhàn)?！叭绻诓僮鲿r(shí)連續(xù)用高能量機(jī)打碎石，那么極易引起腎血腫、腎挫傷、腎絞痛等癥狀，后續(xù)還有可能出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓、糖尿病等問題?！苯档蜎_擊頻率可提高碎石效率，減輕組織損傷，最佳的沖擊頻率為1.0～1.5Hz。何主任說，業(yè)內(nèi)建議使用逐漸增加沖擊能量的方式，在減少損傷的同時(shí)讓患者在治療過程中更加舒適?！坝袝r(shí)候病人的輸尿管結(jié)石比較大，做了體外碎石沒有完全打碎結(jié)石，使得結(jié)石處于半碎狀態(tài)，一長(zhǎng)串小結(jié)石排列在輸尿管，就像王先生一樣，形成‘石街，造成尿路持續(xù)性梗阻，腎功能受損?！贝送猓绻∪擞心蚵犯腥镜那闆r，做體外碎石，會(huì)引發(fā)病人膿毒血癥，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)休克死亡。3結(jié)石病人懷孕或尿路感染都嚴(yán)禁做體外碎石前兩年，何主任出急診遇到過一位賀女士（化名），50歲左右，因?yàn)槟I結(jié)石，有嚴(yán)重的腎絞痛，肚子最疼的時(shí)候，直接蜷在地上直不起身。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了體外碎石后，賀女士的疼痛有所緩解，但沒多久卻出現(xiàn)了發(fā)燒、畏寒、血壓低等病癥。當(dāng)時(shí)，賀女士躺在床上，人很虛弱。送到醫(yī)院時(shí)，賀女士已出現(xiàn)了尿源性膿毒血癥。這是泌尿外科常見的臨床急癥，死亡率最高可達(dá)40%以上。情況兇險(xiǎn)，賀女士被送進(jìn)了ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）。何主任連夜從杭州趕過去，為賀女士治療。通過診斷，原來，賀女士在做體外碎石前，醫(yī)生沒給她做尿常規(guī)檢查，因此沒能及時(shí)判斷出賀女士除了有結(jié)石，還有尿路感染情況，這才導(dǎo)致她在體外碎石后，命都差點(diǎn)保不住。所以，“有尿路感染的病人，千萬不能馬上做體外碎石，得先控制感染”。相比于男性，女性結(jié)石患者中尿路感染的會(huì)多一些，因此做體外碎石前更要謹(jǐn)慎，排除危險(xiǎn)因素。另外，當(dāng)結(jié)石病人有妊娠，未糾正的凝血功能障礙，嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形影響結(jié)石定位，結(jié)石附近有動(dòng)脈瘤，結(jié)石以下尿路有梗阻等情況時(shí)，都是嚴(yán)禁做體外碎石的。除了體外碎石，還有什么方法？何主任所在的泌尿外科門診，每天150個(gè)左右的病人中，大約1/4是尿路結(jié)石患者。這些患者中，有些會(huì)詢問醫(yī)生：能不能做體外碎石？不用開刀的那種。對(duì)此，何主任說，能不能做還是得以醫(yī)生的專業(yè)判斷為準(zhǔn)。首先得排除病人是否有尿路感染、妊娠等上文所說的體外碎石的禁忌癥。其次，一般來說，新長(zhǎng)的尿路結(jié)石，或者是腎結(jié)石，用體外碎石效果會(huì)比較好。再者，對(duì)于比較大的結(jié)石（在2厘米以上的），就不適合體外碎石，因?yàn)樗榱撕笥锌赡艹霈F(xiàn)“石街”等狀況。2厘米以下的，沒有上述的禁忌癥，可以做體外碎石。不過，即使結(jié)石不大，若在輸尿管卡的時(shí)間超過半年，相對(duì)來說，不新鮮的結(jié)石，也不建議做體外碎石。除了體外碎石，還有什么方法治療結(jié)石？體外碎石作為一種非侵入性的治療結(jié)石的方法，在適用范圍內(nèi)，自然是有好的療效的。但若做不了體外碎石，還有其他安全的方法?！皩?duì)于輸尿管結(jié)石以及部分腎結(jié)石來說，可以用輸尿管軟鏡碎石。雖然是侵入性治療，但屬于微創(chuàng)手術(shù)。好處在于，細(xì)鏡從尿道、膀胱插入輸尿管，利用人體自然通道進(jìn)入，醫(yī)生可以看到結(jié)石，準(zhǔn)確用激光將其打碎?！焙沃魅握f，此外，還有輸尿管硬鏡、經(jīng)皮腎鏡等技術(shù)來碎石?？偟膩碚f，目前在結(jié)石治療上，“基本上沒有開放性手術(shù)，全微創(chuàng)”。4做體外碎石一定要到正規(guī)醫(yī)院現(xiàn)在，很多醫(yī)院或診室都有體外碎石這一項(xiàng)目，然而，體外碎石并非無副作用的“全能”治療方法，它對(duì)醫(yī)院的資質(zhì)、科室管理、人員配備、設(shè)備配備、技術(shù)操作和患者評(píng)估有專業(yè)的規(guī)范。因此，何主任提醒說，如果要做體外碎石，還是要到正規(guī)的綜合性醫(yī)院去做。浙江省人民醫(yī)院泌尿外科引進(jìn)的體外沖擊波碎石機(jī)，具有“能量低、頻率穩(wěn)、對(duì)腎臟損傷小”特點(diǎn)，碎石效果較理想，從治療性價(jià)比來看，也是有優(yōu)勢(shì)的?！耙话愕慕Y(jié)石病人，都可以在醫(yī)院開設(shè)的日間病房手術(shù)，當(dāng)天碎石完，觀察一下，沒有大礙就可以回家了?！焙沃魅握f。平時(shí)如何預(yù)防尿路結(jié)石？何主任建議，大家平時(shí)一定要多喝水。像結(jié)石形成之前的結(jié)晶，大多能隨著尿液排出體外，不需要手術(shù)。如果是結(jié)石病人，一天至少要喝兩熱水瓶的水。定時(shí)體檢也很重要，尿路結(jié)石做個(gè)泌尿系統(tǒng)B超就能發(fā)現(xiàn)。2020年08月31日5024
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謝林國(guó)主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 泌尿外科 體外沖擊波碎石是泌尿系結(jié)石治療的一項(xiàng)重要手段，也是多數(shù)結(jié)石患者比較容易接受的治療方法，因?yàn)槠錄]有創(chuàng)傷、隨治隨走、相對(duì)于手術(shù)來說費(fèi)用稍低。并且對(duì)大多數(shù)結(jié)石來說也能取得很好的療效。但是為什么有時(shí)候醫(yī)生會(huì)不建議患者做體外碎石呢？什么樣的情況下醫(yī)生會(huì)建議患者手術(shù)？ 1. 感染：這里把感染放在第一位，是因?yàn)榻Y(jié)石合并感染有時(shí)候是一種非常危險(xiǎn)期的情況，極度不建議急性感染的情況下行體外碎石。結(jié)石感染分為兩種，一種是感染性結(jié)石，這些患者一般高熱，有反復(fù)發(fā)作的結(jié)石病史及反復(fù)發(fā)熱病史，尿培養(yǎng)陽性，結(jié)石成分多為磷酸鎂銨或碳酸磷灰石；另一種是結(jié)石合并感染，這些患者一般是輸尿管結(jié)石出現(xiàn)梗阻，多數(shù)存在腎絞痛，伴有或不伴有發(fā)熱，尿常規(guī)或血常規(guī)提示明顯感染，C反應(yīng)蛋白升高，此類患者可能存在腎積膿。結(jié)石梗阻合并感染是一種泌尿外科急癥，因輸尿管梗阻導(dǎo)致腎內(nèi)積膿或感染性尿液不能有效引流，腎盂內(nèi)壓力過高，會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌或內(nèi)毒素反流入血，從而引起全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)膿毒血癥，感染性休克，進(jìn)而危及生命。因此，如患者存在發(fā)熱、血尿白細(xì)胞偏高、CRP偏高的患者不建議一期碎石，可先行抗感染治療，如疼痛劇烈或感染嚴(yán)重，可先行輸尿管逆行置管解除梗阻。充分控制感染后再行體外碎石或手術(shù)治療。 2. 結(jié)石大小：國(guó)內(nèi)泌尿外科指南及歐洲泌尿外科指南都建議2cm以上的結(jié)石首選手術(shù)治療，1-2cm結(jié)石手術(shù)及體外碎石治療均可，小于1cm結(jié)石體外碎石效果較好。 3. 結(jié)石位置：腎及輸尿管結(jié)石均可行體外碎石治療，但腎臟因解剖因素導(dǎo)致部分結(jié)石難以排出，如腎下盞結(jié)石位置較低，碎石后排石效果較差，碎石后可配合體位排石。腎上盞結(jié)石多合并盞頸狹窄，有時(shí)候也存在碎石后排石效果不佳的現(xiàn)象。另外，因腎臟血管較為豐富，腎內(nèi)結(jié)石碎石強(qiáng)度可能受到限制，也有碎石不成功可能。 4. 結(jié)石硬度：目前可根據(jù)CT值判斷結(jié)石堅(jiān)硬程度，如CT值大于1000HU一般認(rèn)為碎石效果較差。因CT相比彩超費(fèi)用較高，現(xiàn)國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院碎石前不一定行CT檢查。腎內(nèi)結(jié)石我們一般建議碎石前行CT檢查，因?yàn)槟I內(nèi)碎石力度相對(duì)較小，如結(jié)石堅(jiān)硬碎石效果可能不好。建議手術(shù)治療。 5. 積水情況：積水情況可以間接反映結(jié)石梗阻時(shí)間，如患者腎積水達(dá)輕度+以上，切患者無手術(shù)史及明顯腰部疼痛癥狀，一般認(rèn)為結(jié)石梗阻時(shí)間可能較長(zhǎng)，結(jié)石與周圍組織黏連或息肉包裹的可能性較大，碎石效果會(huì)比較差，建議手術(shù)治療。 6. 無癥狀結(jié)石：臨床中經(jīng)常會(huì)碰到常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)石梗阻患者，這些患者一般無任何自覺癥狀，結(jié)石梗阻時(shí)間較長(zhǎng)，結(jié)石與周圍組織黏連或息肉包裹的可能性較大，碎石效果會(huì)比較差，建議手術(shù)治療。 7. 解剖異常：重復(fù)腎、馬蹄腎、腎盂輸尿管連接部狹窄、輸尿管開口囊腫等解剖異常會(huì)影響碎石后結(jié)石排出，建議手術(shù)治療。 8. 胱氨酸結(jié)石：胱氨酸結(jié)石碎石效果極差，如術(shù)前知道結(jié)石為胱氨酸結(jié)石不建議體外碎石治療。胱氨酸結(jié)石屬于先天代謝因素導(dǎo)致，發(fā)病率較低。 9. 多次碎石不成功：多次碎石不成功主要有兩種原因，一是結(jié)石質(zhì)地堅(jiān)硬，碎石困難，另一種是輸尿管狹窄，結(jié)石排出困難。還有可能就是結(jié)石梗阻時(shí)間長(zhǎng)，與周圍組織黏連。一般我們認(rèn)為如2-3次碎石后結(jié)石位置及大小變化不明顯就建議手術(shù)治療。也有患者就診時(shí)自訴碎石7-8次結(jié)石排出，一般不建議短期內(nèi)碎石次數(shù)太多，一方面長(zhǎng)期梗阻會(huì)有腎功能損傷，另一方面短期內(nèi)多次碎石可能造成腎臟或輸尿管損傷。 10. 口服抗凝藥物：隨著生活水平的提高，人群中心腦血管疾病的患者逐漸增多，這類患者多數(shù)有抗凝藥物應(yīng)用病史。據(jù)歐洲泌尿外科指南報(bào)道，體外碎石是一種出血高危操作，如患者口服阿司匹林、氯吡格雷、利伐它班、華法林等抗凝藥物不建議體外碎石治療，如條件允許，建議停用抗凝藥物10天以上再行碎石治療。 11. 凝血功能異常：肝臟疾病等凝血功能異?；颊卟唤ㄗh體外碎石治療，原因見上條。 12. 孤立腎：孤立腎患者結(jié)石梗阻如梗阻嚴(yán)重一般不建議一期體外碎石治療，尤其是少尿或無尿患者。這類患者如尿量可建議查腎功能，如患者腎功能異常建議行輸尿管置管，二期手術(shù)治療。如患者尿量可，腎功能正常，可嘗試體外碎石，但碎石后一定建議患者注意尿量，如尿量明顯減少需及時(shí)就診。 13. 雙側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻：雙側(cè)結(jié)石梗阻與孤立腎梗阻原因相同。 14. 肥胖：因碎石機(jī)碎石深度有一定限制，肥胖患者有可能出現(xiàn)碎石焦點(diǎn)不能定位可能。且肥胖患者碎石能力衰減較大，碎石效果可能較差。 15. 血壓偏高：血壓偏高患者碎石過程中發(fā)生心腦血管意外可能性較大，同時(shí)，血壓偏高會(huì)導(dǎo)致腎血管壓力較大，易發(fā)生腎周血腫等并發(fā)癥，因此血壓如超過160/100mmHg建議患者先控制血壓。 16. 妊娠：妊娠是體外碎石的絕對(duì)禁忌癥，禁止體外碎石治療。 17. 腎功能不全：腎臟自身疾病造成的功能不全患者不建議體外碎石，因結(jié)石梗阻會(huì)加重腎功能損傷，此時(shí)首要目的是接除梗阻，需手術(shù)治療或輸尿管置管。 18.結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻:遠(yuǎn)端梗阻會(huì)造成排石障礙，不建議體外碎石治療。 19.嚴(yán)重心、肺疾病。2020年04月11日6498
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談吉超主治醫(yī)師 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 泌尿外科 體外沖擊波碎石（也叫體外震波碎石，簡(jiǎn)稱體外碎石，業(yè)內(nèi)英文簡(jiǎn)稱ESWL。有些病人誤稱其為“激光碎石”，其實(shí)它和激光沒有半點(diǎn)關(guān)系哦）。1、體外碎石的原理體外碎石的原理主要有兩條。（1）應(yīng)力效應(yīng)。當(dāng)沖擊波在結(jié)石中傳播時(shí)，結(jié)石隨著隨著波動(dòng)而被壓縮和拉伸，當(dāng)結(jié)石分子所受到的壓縮力和拉伸力超過自身應(yīng)力的極限時(shí)，結(jié)石就會(huì)受到破壞。（2）空化效應(yīng)。沖擊波在水中傳導(dǎo)時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量的空化氣泡，這種空話氣泡破裂導(dǎo)致的V噴射反復(fù)錘擊結(jié)石，可使結(jié)石表面發(fā)生破壞。醫(yī)生通過X射線或B超通過體表對(duì)泌尿系結(jié)石進(jìn)行定位（國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院的碎石機(jī)是通過X線定位，對(duì)于透X線的陰性結(jié)石需要結(jié)合腎盂造影或者使用B超輔助定位），然后機(jī)器發(fā)出的沖擊波聚焦到結(jié)石位置，沖擊波通過體外的水囊傳導(dǎo)到患者體內(nèi)，將結(jié)石慢慢粉碎。2、哪些尿路結(jié)石適合體外碎石？☆適應(yīng)癥（1）腎結(jié)石。直徑小于2cm，位于腎盂內(nèi)或腎上、中盞的腎結(jié)石。直徑小于1cm的腎臟下盞結(jié)石。直接1-2cm的腎臟下盞結(jié)石，根據(jù)腎盞情況，決定體外碎石還是腔內(nèi)碎石。聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡三明治療法治療鹿角形腎結(jié)石（三明治療法：經(jīng)皮腎鏡-體外碎石-經(jīng)皮腎鏡）。（2）輸尿管結(jié)石。直徑小于2cm的輸尿管上段結(jié)石。直徑小于1cm的輸尿管中下段結(jié)石可選擇體外碎石，或經(jīng)輸尿管鏡碎石（更優(yōu)）。（3）膀胱結(jié)石。一般要求不超過3cm。（4）尿道結(jié)石一般不主張?bào)w外碎石治療。3、哪些情況不能進(jìn)行體外碎石？☆禁忌癥妊娠（絕對(duì)禁忌）；凝血機(jī)制異常；嚴(yán)重的心肺疾?。唤Y(jié)石遠(yuǎn)端尿路解剖性梗阻；嚴(yán)重的尿路感染；嚴(yán)重的糖尿??；傳染病活動(dòng)期。*結(jié)石梗阻導(dǎo)致的腎功能不全應(yīng)先穿刺造瘺后再碎石。*體外碎石可影響男性精液質(zhì)量，準(zhǔn)備造人的爸爸至少需恢復(fù)三個(gè)月。 4、體外碎石的風(fēng)險(xiǎn)有哪些？☆常見的并發(fā)癥體外沖擊波的局限性在于：某些類型的結(jié)石難以震碎，如水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石。粉碎不完全的結(jié)石需要再次治療。最大只能治療直徑小于兩厘米的結(jié)石。沖擊波可以破壞血管，導(dǎo)致腎臟以及腎臟周圍嚴(yán)重的急性損傷。體外碎石后腎臟炎性反應(yīng)可導(dǎo)致瘢痕形成以及部分腎單位的永久性損傷。（1）石街形成 大量的碎石在輸尿管兒堆積沒有及時(shí)排出而形成。石街形成的概率約4-7%。對(duì)于無癥狀的石街可以保守治療，當(dāng)出現(xiàn)梗阻感染腎功能受損時(shí)，需要再次體外碎石或輸尿管取石，或腎臟穿刺造瘺。（2）殘石再生長(zhǎng) 一般把體外碎石后不超過4毫米的結(jié)石殘余物定為為殘余碎片。大于等于5毫米的稱為殘余結(jié)石。殘石碎片可導(dǎo)致血尿、疼痛、感染、腎積水等并發(fā)癥的發(fā)生。體外碎石后殘余碎片再生長(zhǎng)的幾率為21-59%。（3）腎絞痛 排石過程中產(chǎn)生的腎絞痛可藥物接痙、鎮(zhèn)痛治療。（4）尿路感染 、敗血癥、感染性休克（5）腎臟損傷 包括腎實(shí)質(zhì)損傷、腎被膜下血腫、腎盂破裂、彌漫性纖維化、腎乳頭壞死、急性腎衰竭等。（6）心律失常及不良心血管事件。存在明顯心律失常的患者應(yīng)慎重選擇體外碎石治療。（7）消化系統(tǒng)損傷 發(fā)生明顯消化系統(tǒng)并發(fā)癥的概率約1.8%。包括結(jié)腸挫傷、胰腺炎、輸尿管結(jié)腸瘺、腸梗阻等。（8）高血壓 有研究表明大于60歲患者體外碎石后高血壓發(fā)生率明顯高于普通人群。體外碎石相比外科手術(shù)來講是一種微創(chuàng)、相對(duì)安全的治療方式。是否需要及適合體外碎石治療，需要專業(yè)醫(yī)生結(jié)合結(jié)石大小、位置、質(zhì)地、尿路系統(tǒng)形態(tài)、病人身體狀況等作出判斷。2020年04月05日1498
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王婷醫(yī)師 西安市中醫(yī)醫(yī)院 外科 體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）是通過體外碎石機(jī)產(chǎn)生沖擊波，由機(jī)器聚焦后對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，經(jīng)過多次釋放能量而擊碎體內(nèi)的結(jié)石，使之隨尿液排除體外?，F(xiàn)中國(guó)是世界三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一，2014年指南指出結(jié)石發(fā)病率在1-5%，南方最高發(fā)病率可達(dá)10%。ESWL用于治療大部分泌尿系結(jié)石，碎石后的排石方法是否得當(dāng)，對(duì)患者的治療效果很重要。 ESWL禁忌癥：1、結(jié)石以下尿路梗阻因素未解除，2、出血性疾病病人，3、結(jié)石部位尿路感染沒有控制的病人，4、嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭，5、腎功能不全者，6、過度肥胖影響聚焦定位，7、駝背，8、妊娠等。 飲水量及次數(shù)：根據(jù)患者身體狀況增減術(shù)后飲水量及次數(shù)。一般推薦飲水每天2500～3000毫升（相當(dāng)于純凈水5～6瓶）或以上，均分于全天，注意睡前、餐后及夜飲各1次，保持每天尿量2000毫升以上，以達(dá)到稀釋尿液和沖洗尿路的作用，并促進(jìn)腎盂和輸尿管的蠕動(dòng)，有利于結(jié)石及時(shí)隨尿排出。但對(duì)腎絞痛發(fā)作者當(dāng)天不宜加大飲水量。 輔助用藥：術(shù)后按接診醫(yī)生建議酌情給予雙氯芬酸鈉栓肛塞（解痙）、利尿、口服中成藥排石顆粒、酸性結(jié)石口服枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（友來特）堿化尿液維持尿液PH值6.5~6.8。枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（友來特）可鈍化草酸鈣結(jié)石邊緣，抑制其生長(zhǎng)，便于結(jié)石排出體外。枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（友來特）溶石的日劑量為10g。必要時(shí)給予靜脈輸液?；颊咝柘蜥t(yī)生問清楚術(shù)后使用藥物的劑量、用法及不良反應(yīng)等，不主張?jiān)跊]有醫(yī)生指導(dǎo)下自行用藥。 體位運(yùn)動(dòng)：相應(yīng)的個(gè)體化體位活動(dòng)以幫助排石。科學(xué)的促進(jìn)排石的運(yùn)動(dòng)方式，主要依據(jù)兩方面：一方面是根據(jù)不同部位結(jié)石的受力特點(diǎn)以及尿路自然走行的曲線特征，另一方面是根據(jù)ESWL時(shí)結(jié)石的分散情況、碎石顆粒的多少和大小、實(shí)施沖擊波能量的高低等評(píng)估結(jié)石排出的難易度，以增減或調(diào)節(jié)相應(yīng)個(gè)體的體位運(yùn)動(dòng)。 復(fù)發(fā)預(yù)防：飲食上的預(yù)防;肉類攝入量多、蔬菜攝人量少的飲食方式更容易導(dǎo)致尿液中尿酸結(jié)晶，促進(jìn)尿酸結(jié)石形成。且蔬菜攝入量減少也會(huì)導(dǎo)致尿液中草酸排泄量減少。藥物預(yù)防;如枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（友來特）可控的提高尿液PH值，溶解酸性結(jié)晶、結(jié)石；增加尿液枸櫞酸根的排泄，并有效抑制含鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)。2020年03月15日1846
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雷斌副主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 泌尿外科 體外沖擊波碎石術(shù)是利用體外產(chǎn)生的沖擊波聚焦于結(jié)石使之粉碎，繼而將其排出體外達(dá)到治療目的的治療方法。 體外沖擊波碎石術(shù)開始于20世紀(jì)80年代，實(shí)踐證明相對(duì)于輸尿管鏡及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，體外沖擊波碎石術(shù)更為經(jīng)濟(jì)、更微創(chuàng)、更安全，且不需麻醉、并發(fā)癥少，無需要住院治療。然而，并非每個(gè)結(jié)石患者都可以采用體外沖擊波碎石術(shù)進(jìn)行治療。 1.什么情況下可以采用體外沖擊波碎石術(shù)？ 參考2014版泌尿外科指南，體外沖擊波碎石術(shù)的適應(yīng)證包括： （1）腎結(jié)石：結(jié)石直徑＜20mm的腎盂結(jié)石、腎上、中及下盞結(jié)石，碎石率高達(dá)90%。 （2）輸尿管結(jié)石：輸尿管全段結(jié)石均可采用體外沖擊波碎石術(shù)，但中段結(jié)石定位困難大。 （3）膀胱結(jié)石：成人膀胱結(jié)石＜30mm，拒絕手術(shù)治療，或存在手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)因素，或無法采用截石位行腔內(nèi)碎石者，可采用體外沖擊波碎石術(shù)。 2.什么情況下不能采用體外沖擊波碎石術(shù)？ 參考2014版泌尿外科指南，體外沖擊波碎石術(shù)的禁忌證包括： （1）妊娠女性； （2）未糾正的凝血功能障礙及有出血性疾病者； （3）嚴(yán)重的心肺腦疾病，安裝心臟起搏器者； （4）結(jié)石遠(yuǎn)端解剖性梗阻，無法解除者； （5）尿路感染未得到控制者； （6）嚴(yán)重的高血壓及糖尿病，未得到很好控制者； （7）傳染病活動(dòng)期，例如：結(jié)核、肝炎等； （8）腎功能不全，血肌酐≥265μmol/L； （9）嚴(yán)重的骨骼畸形或重度肥胖，影響結(jié)石定位者； 3.體外沖擊波碎石術(shù)治療前需要做什么準(zhǔn)備？ 嚴(yán)格掌握治療的適應(yīng)證，排除禁忌證，才能安全有效地提高碎石成功率。因此，部分檢查及檢驗(yàn)是必須的，常規(guī)檢查包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、尿培養(yǎng)（*）、腎功能/生化八項(xiàng)（*）、術(shù)前八項(xiàng)（*）、泌尿系B超（*）、KUB（*）、IVP（*）、泌尿系平掃（或增強(qiáng)*）、心電圖（*）、心臟B超（*）等。 4.體外沖擊波碎石術(shù)治療后，可能存在的并發(fā)癥有哪些？ （1）血尿：可能因碎石機(jī)頻率及能量沖擊次數(shù)偏高引起，也可能與個(gè)人情況有關(guān)，例如：凝血功能欠佳、使用抗血小板藥物、高血壓、糖尿病、尿路感染、肥胖等。輕微血尿，一般無需要特殊治療，多飲水，平躺休息，1-2天可自行消失。若出現(xiàn)持續(xù)性血尿，1-2天未能消退，需及時(shí)就醫(yī)，常見于腎組織損傷，發(fā)生率2020年03月11日1770
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趙旭主治醫(yī)師 西安交大二附院 泌尿外科 泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見病之一。我國(guó)泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，南方高達(dá)約5%～10%。近年來我國(guó)泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有增加趨勢(shì)，是世界三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一。體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石合稱為泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療的“三駕馬車”。體外沖擊波碎石術(shù)（SWL）是一種微創(chuàng)、不需麻醉、并發(fā)癥少和僅需門診治療的非介入式技術(shù)，仍然是大多數(shù)尿石癥患者首選的治療方式。體外沖擊波碎石術(shù)是利用體外產(chǎn)生的沖擊波聚焦于結(jié)石將其擊碎，碎石隨尿液排出體外的治療方法。 SWL適應(yīng)證：腎結(jié)石：直徑≤2cm，2cm＜直徑＜3cm或表面積＜500mm2鹿角結(jié)石；輸尿管結(jié)石：直徑≤1cm，＞1cm輸尿管結(jié)石酌情選擇；膀胱結(jié)石：＜3cm的膀胱結(jié)石，或無法腔內(nèi)碎石的患者 SWL禁忌證：妊娠（絕對(duì)禁忌）、凝血障礙、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、嚴(yán)重尿路感染、結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻、嚴(yán)重腎功能不全、嚴(yán)重骨骼畸形及重度肥胖、近期要求生育的患者 SWL并發(fā)癥：體外碎石作為結(jié)石的一線治療手段創(chuàng)傷小，但也有報(bào)道發(fā)生以下并發(fā)癥：如泌尿系出血、腎絞痛、石街形成、殘石再生長(zhǎng)、嚴(yán)重感染、腎臟損傷、臨近臟器損傷等。 體外沖擊波碎石術(shù)將患者體內(nèi)的腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石粉碎成小顆粒甚至粉末，通過尿液的沖刷及輸尿管的蠕動(dòng)將其排出體外。排石的過程因人而異、因石而異，可以通過一些排石方法方法來促進(jìn)結(jié)石排出。 促排石策略： 1. 每日飲水2000～3000ml，晝夜均勻； 2. 雙氯酚酸鈉栓塞肛，減輕輸尿管水腫，減少疼痛促進(jìn)結(jié)石排出，推薦應(yīng)用于輸尿管結(jié)石； 3. 口服α受體阻滯劑（坦索羅辛），使輸尿管下段平滑肌松弛，促進(jìn)輸尿管結(jié)石排出； 4. 中醫(yī)中藥：治療以清熱利濕、通淋排石為主，常用藥有尿石通等。 5. 溶石療法：優(yōu)先推薦應(yīng)用于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。尿酸結(jié)石口服枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）堿化尿液維持尿液PH在6.5～6.8。胱氨酸結(jié)石口服枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）堿化尿液維持尿液PH在7以上。 6. 適度運(yùn)動(dòng)：適當(dāng)增加活動(dòng)量，如跳躍和跑步等，根據(jù)結(jié)石部位不同選擇體位排石。 7. 預(yù)防復(fù)發(fā)：生活預(yù)防，如限制鈣及草酸的攝入量；藥物預(yù)防，如枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（友來特）可增加尿枸櫞酸排泄，調(diào)節(jié)PH值，降低尿液草酸鈣、磷酸鈣、尿酸鹽，有效抑制含鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)。 參考文獻(xiàn)：2014版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南～體外沖擊波碎石診斷治療指南2020年03月09日3016
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周潔主任醫(yī)師 湖北省中醫(yī)院 泌尿男科 尿道結(jié)石作為一種常見的泌尿結(jié)石疾病，其危害是大家有目共睹的，不僅會(huì)危害患者的身心健康，還會(huì)誘發(fā)一系列并發(fā)癥，但是很多人懼怕手術(shù)，希望通過體外碎石讓結(jié)石排出來，以為這樣簡(jiǎn)便無創(chuàng)，其實(shí)碎石手術(shù)不是人人都可以做的！以下情況不推薦體外碎石：情況一：腎盂擴(kuò)張超過2~2.5cm、輸尿管上段擴(kuò)張超過1cm的嚴(yán)重積水患者。解釋：對(duì)于此類患者，不建議碎石或者僅建議碎石一次，且應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)未見明顯的碎石渣排出需盡快住院行鈥激光手術(shù)，繼續(xù)等待碎石會(huì)導(dǎo)致積水性腎功能減退、腎萎縮等嚴(yán)重后果。情況二：碎石機(jī)看不清楚的結(jié)石。解釋：即便是CT已經(jīng)明確結(jié)石位置和大小的患者，必須在碎石機(jī)上能看清楚才能行，碎石機(jī)看不清楚的結(jié)石，只能依據(jù)CT的位置大致推斷，精準(zhǔn)性比較低，碎石效果比較差。情況三：結(jié)石小于0.5cm的石頭。解釋：此類自然排石的可能性很大，碎石額外增加輸尿管暫時(shí)性損傷，尤其是0.3cm以下的石頭。情況四：1cm以內(nèi)尿酸性腎結(jié)石。解釋：尿酸性結(jié)石是少數(shù)幾種可以被藥物溶解掉的結(jié)石，尤其是腎結(jié)石一般不會(huì)形成梗阻，結(jié)石對(duì)腎臟危害較小，口服排石藥1~3個(gè)月后結(jié)石被溶解的概率非常大，免去了體外碎石的痛苦和對(duì)腎臟的損害，還清理的比較徹底。情況五：同一石頭三次以上的體外碎石解釋：已經(jīng)進(jìn)行了三次體外碎石，但結(jié)石的位置及大小變化不明顯，這種情況往往已經(jīng)形成了輸尿管對(duì)結(jié)石的炎性包裹，繼續(xù)碎石成功的可能性較低，且可能會(huì)導(dǎo)致輸尿管局部瘢痕及狹窄。情況六：體重超過90kg，皮石距超過10cm甚至14cm的壯胖患者解釋：一般碎石機(jī)治療深度為13~15cm，中間還需要水囊厚度約1~4cm，也就是說皮膚石頭距離超過14cm的患者沖擊點(diǎn)基本就不可能到達(dá)結(jié)石，超過10cm則沖擊點(diǎn)聚焦效果明顯欠佳甚至偏移。對(duì)于體重超過90kg的壯胖患者，皮石距超過10cm非常常見，尤其是中下段結(jié)石。情況七：CT結(jié)石密度值大于800~1000HU或者碎石機(jī)X線下結(jié)石密度明顯高于骨密度的結(jié)石。解釋：此類硬度較高的結(jié)石三次以內(nèi)碎掉的可能性很小，甚至完全沒有可能碎掉。情況八：大小超過1cm的輸尿管結(jié)石，超過2cm的腎結(jié)石。解釋：此類過大結(jié)石如果是腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石，碎石后形成石街的可能性很大，結(jié)石流散后需多處多點(diǎn)碎石，三次以內(nèi)解決掉的可能性比較小，或者需要再次鈥激光碎石的概率很大。情況九：結(jié)石及遠(yuǎn)端存在包裹或者其他梗阻性因素解釋：結(jié)石及遠(yuǎn)端有包裹或其他梗阻性因素，諸如包裹、畸形、狹窄、壓迫、緊勒、反折、腫瘤等梗阻性因素，導(dǎo)致碎石或排石效果不佳。情況十：存在泌尿系感染、中重度腎功能不全。解釋：具體表現(xiàn)為體溫超過38℃；白細(xì)胞計(jì)數(shù)超15×10^9/L；血肌酐(Scr)>178μmol/L；血尿素氮(BUN)>9mmol/L。2019年08月02日9119
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