孕婦（19歲以上）的鈣每日推薦劑量：1000mg；最高耐受量為2500mg。哺乳期女性（19歲以上）的鈣每日推薦劑量：1000mg；最高耐受量為2500mg。其實在非孕期對于鈣的每日需要量跟孕期及哺乳期是完全一樣的。

一、先看看國內(nèi)外指南的建議1.2014年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組與中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組“妊娠合并糖尿病診治指南”[8]：對于胰島素用量較大或拒絕應(yīng)用胰島素的妊娠合并糖尿病患者，應(yīng)用二甲雙胍等降糖藥的潛在風險遠小于未控制的妊娠期高血糖本身對胎兒的危害。因此，在知情同意的基礎(chǔ)上，部分GDM患者可慎用降糖藥；孕前應(yīng)用二甲雙胍的T2DM患者，需考慮藥物的可能益處或不良反應(yīng)，在患者知情同意的基礎(chǔ)上，可在醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)應(yīng)用二甲雙胍。2.2015年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（InternationalFederationofGynecologyandObstetrics,FIGO）“妊娠期糖尿病診治指南”：胰島素、二甲雙胍和格列本脲用于中晚孕期的GDM患者均安全有效，可作為降糖的一線用藥，其中二甲雙胍和胰島素均優(yōu)于格列本脲，二甲雙胍（包括需聯(lián)用胰島素時）優(yōu)于胰島素[28]。3.2018年美國母胎醫(yī)學(xué)會（SocietyforMaternal-FetalMedicine,SMFM）“關(guān)于妊娠期糖尿病藥物治療的聲明”：GDM患者飲食控制后血糖仍不滿意時，二甲雙胍與胰島素均是安全的一線用藥方案，大約50%使用二甲雙胍的GDM患者需要加用胰島素實現(xiàn)血糖控制。4.2018年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG）“臨床實踐簡報190：妊娠期糖尿病”：建議胰島素作為治療GDM的一線用藥（證據(jù)級別A級），同時指出若患者因主客觀條件無法使用胰島素（拒絕使用、無法安全注射胰島素或難以負擔胰島素的費用）時，可使用二甲雙胍控制血糖（證據(jù)級別B級），但因證據(jù)不足目前不推薦將格列本脲作為一線用藥（證據(jù)級別B級）。5.2019年美國糖尿病協(xié)會（AmericanDiabetesAssociation,ADA）“妊娠合并糖尿病管理”指南：GDM患者的血糖控制需要采用藥物干預(yù)時，首選胰島素，二甲雙胍與格列本脲缺乏充足的安全證據(jù)，僅作為次選方案。二、二甲雙胍的作用機制二甲雙胍作為胰島素增敏劑，可提高機體對胰島素的敏感性，而并不直接刺激胰島素分泌，故發(fā)生低血糖的風險較低。二甲雙胍主要作用于肝臟、肌肉和脂肪等，其主要作用機制包括：（1）二甲雙胍在胰島素受體后水平提高胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗和高胰島素血癥；（2）二甲雙胍可使葡萄糖轉(zhuǎn)運體向肝臟和肌肉細胞易位，增加其對葡萄糖的攝??；（3）二甲雙胍抑制糖代謝和糖酵解中的關(guān)鍵酶，抑制三磷酸腺苷的產(chǎn)生，最終抑制葡萄糖的生成和肝糖的輸出；（4）二甲雙胍抑制小腸微絨毛細胞表面的鈉-葡萄糖共離子輸送體，抑制葡萄糖從腸道的吸收[32]。二甲雙胍除控制血糖外，還有降低甘油三酯和膽固醇水平及減輕糖尿病患者體重的作用[33]。三、二甲雙胍藥代動力學(xué)二甲雙胍單次用藥劑量為0.5~1g時的生物利用度為40%~60%，且隨用藥劑量增加而下降，其血漿峰值濃度出現(xiàn)在單次用藥后的4h內(nèi)，半衰期為6.2h，故推薦分次用藥。有研究指出，與產(chǎn)后相比，中孕期和晚孕期二甲雙胍清除率分別增加49%和29%。隨餐用二甲雙胍可減少部分患者胃腸道不耐受的不良反應(yīng)，如腹瀉等，但會影響二甲雙胍的吸收。二甲雙胍可通過胎盤屏障，離體胎盤灌注模型研究發(fā)現(xiàn)二甲雙胍的母胎轉(zhuǎn)運率為（10.61±2.85）%[37]。產(chǎn)時臍帶血中二甲雙胍的濃度波動于5~1263ng/ml，但二甲雙胍并不會刺激胎兒胰腺分泌胰島素。哺乳期使用二甲雙胍時，嬰兒每日從母乳中攝取0.13~0.28mg二甲雙胍，因劑量較低，無藥理學(xué)作用[19]，故哺乳期使用是安全的。美國食品藥品監(jiān)督管理局已將二甲雙胍列為妊娠期藥物分類中的B類藥[38]。四、二甲雙胍的妊娠期用藥方案1.適應(yīng)證：（1）T2DM合并妊娠或GDM患者。GDM患者在醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運動干預(yù)1~2周后，餐前血糖≥5.3mmol/L，餐后2h血糖≥6.7mmol/L，HbAlc≥5.5%；T2DM合并妊娠患者在醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運動干預(yù)1~2周后，餐前血糖≥5.6mmol/L，餐后峰值血糖≥7.1mmol/L，HbAlc≥6%?；蛘咭葝u素不敏感者可加用二甲雙胍。（2）無使用二甲雙胍的禁忌證。2.禁忌證：（1）胰島素依賴性糖尿病患者，如T1DM合并妊娠；（2）肝腎功能不全者；（3）心力衰竭、糖尿病伴酮癥酸中毒和急性感染者。3.不良反應(yīng)：（1）少數(shù)患者有暫時性胃腸不適及食欲減退，減量或停藥后消失，如進餐時或餐后服用，這些不適感會顯著減輕。（2）個別病例可有乏力、疲倦、頭暈、體重減輕和皮疹等。（3）如嚴格掌握禁忌證，二甲雙胍極少誘發(fā)乳酸性酸中毒。當血中乳酸增加而無法用尿毒癥、酮癥酸中毒或水楊酸中毒解釋時，可能為二甲雙胍引起，一旦發(fā)生可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、換氣過度和神志障礙。4.注意事項：服藥后如出現(xiàn)血乳酸明顯升高（＞3mmol/L）、腎功能不全、心肌梗塞以及當有禁忌證出現(xiàn)時應(yīng)停止用藥。5.用藥方案：（1）GDM患者：①該類患者在妊娠24~28周診斷GDM后，首先進行1~2周的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運動干預(yù)，并每周選擇2日測定空腹血糖和三餐后血糖，若血糖水平高于目標值（見上述），應(yīng)盡早開始使用二甲雙胍。②二甲雙胍的起始劑量為500mg/d，隨餐服用，可3~7d增加500~750mg，隨不同餐服用，1~2周后可調(diào)整為2000~2500mg/d的最大劑量。若調(diào)整為最大劑量1周后，血糖控制仍不滿意，需加用胰島素控制血糖。若患者存在胰島素抵抗的危險因素，如肥胖、孕前體重指數(shù)高、有GDM史、口服糖耐量試驗空腹血糖和餐后1h血糖水平高、開始藥物治療前1周平均血糖水平高、使用藥物控制血糖的孕周早以及治療后第1周空腹血糖水平高等，可使用二甲雙胍或者胰島素控制血糖，或二者合用，但應(yīng)警惕低血糖事件的發(fā)生。出現(xiàn)胰島素抵抗時，加用二甲雙胍，起始量為1500mg，分3次隨餐口服，1周后測定空腹血糖和三餐后2h血糖。FIGO指南（2015）和美國SMFM指南（2018）將二甲雙胍列為GDM的一線用藥方案[28-29]。雖然約50%使用二甲雙胍的GDM患者需要加用胰島素實現(xiàn)血糖控制，F(xiàn)IGO指南（2015）依然認為二甲雙胍（包括需加用胰島素時）對于治療GDM仍較胰島素有優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在孕婦低血糖發(fā)生率低、孕期增重較少等[28]。但美國ACOG指南（2018）和ADA指南（2019）認為二甲雙胍妊娠期使用缺乏充足的安全證據(jù)，僅作為次選方案，建議胰島素作為治療GDM的一線用藥[30-31]。ACOG指南指出，若患者因主客觀條件無法使用胰島素（拒絕使用、無法安全注射胰島素或難以負擔胰島素的費用）時，可使用二甲雙胍控制血糖[30]。與胰島素相比，二甲雙胍具有降糖效果好、使用方便、價格低廉、母體孕期增重少和不增加低血糖風險的優(yōu)點，其近遠期安全性也在不斷得到驗證。

阿司匹林的前世今生阿司匹林又名乙酰水楊酸，是非甾體抗炎藥（NSAIDs）里最經(jīng)典的藥物。大家都知道阿司匹林用途廣泛，有頭疼發(fā)熱了可以吃（解熱鎮(zhèn)痛作用），有心臟病的也可以吃（預(yù)防血栓作用），現(xiàn)在反復(fù)流產(chǎn)和胎停上也普遍在用，簡直就是神藥之一。那么阿司匹林是如何發(fā)揮保胎作用的呢？在人體內(nèi)有兩個“素”，一個叫前列腺素、一個叫血栓素A2，平時參與各種正常生理活動，維持著身體的健康。但如果因為某些因素引起了這兩個“素”的活性和功能過強了，它們倆就變成了“破壞分子”，會使血管收縮、血液粘稠、產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致一系列有害的反應(yīng)，最后會引起胚胎著床失敗、胚胎停育、胎盤血供功能不足、寶寶生長發(fā)育遲緩，以及寶媽發(fā)生高血壓和子癇前期。而阿司匹林這時能夠發(fā)揮關(guān)鍵作用，抑制環(huán)氧化酶COX1、COX2，減少前列腺素及血栓素A2生成，還能抑制血小板聚集，預(yù)防微血栓的形成，降低血液粘稠度，從而阻斷上述的一系列有害反應(yīng)，改善胚胎和胎兒在子宮內(nèi)的血液灌注和血氧供應(yīng)。阿司匹林在生殖領(lǐng)域中的應(yīng)用在生殖免疫中的應(yīng)用：對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并抗磷脂綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、未分化結(jié)締組織病等自身免疫性疾病，或易栓癥者，從孕前開始每天使用低劑量阿司匹林并維持整個妊娠期間，可以預(yù)防自然流產(chǎn)、胚胎停育、胎兒宮內(nèi)生長受限的發(fā)生。在輔助生殖中的應(yīng)用：阿司匹林可以抑制血栓素A2生成，擴張血管，減少血栓形成，增加子宮內(nèi)膜血流，提高胚胎種植率。在產(chǎn)科中的應(yīng)用：對于具有高危因素的孕婦，在妊娠12周開始使用低劑量阿司匹林，可以預(yù)防子癇前期的發(fā)生。孕期服用阿司匹林安全嗎？經(jīng)常有寶媽看了阿司匹林的說明書后，疑慮重生，妊娠期服用阿司匹林安全嗎？對寶寶會有不利的影響嗎？“拋開劑量談毒性都是耍流氓”，任何藥物安全不安全？有沒有毒性？都是要看劑量而定的，白開水喝多了也會中毒呢！目前臨床上針對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)所使用的是小劑量的阿司匹林，每天50-75mg，不超過100mg。2018年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會“妊娠期低劑量阿司匹林的應(yīng)用”指南要點解讀中指出妊娠期每日使用低劑量阿司匹林81mg/d（標準低劑量）是比較安全的。妊娠期使用不增加胎兒或新生兒不良結(jié)局風險，不增加先天畸形風險。阿司匹林的使用時間阿司匹林什么時候吃？早晨還是晚上？一天分兩或三次服用還是晚上一次頓服？這也是寶媽們特別關(guān)心的問題。其實阿司匹林的抗血小板聚集和抗炎癥反應(yīng)的作用效果是持續(xù)性的，不需要過分強調(diào)在一天的某一時間服藥，一天分次服還是晚上一次頓服都是可以的。飯前還是飯后吃？普通片劑：餐后服用，普通片劑在胃內(nèi)分解，餐后服用能減輕對胃粘膜的刺激。腸溶片劑：餐前服用，阿司匹林外面的包衣在胃內(nèi)不分解，進入腸道后才分解吸收，餐前服用使藥物快速排空進入腸道，可以減少對胃粘膜的刺激。注意腸溶片不要掰開服用，會破壞包衣對胃粘膜的保護作用。阿司匹林的使用禁忌阿司匹林也有一定的禁忌，不是人人都適用。有以下情況的患者，就要禁用或慎用了。禁用情況：對于阿司匹林及其他水楊酸類藥物過敏，哮喘。慎用情況：有胃腸道出血史、消化道活動性潰瘍病，嚴重的肝腎功能損害者。如果在服用阿司匹林期間出現(xiàn)嘔血、黑便或其他部位出血情況，要及時就診，評估是否還能繼續(xù)服用阿司匹林。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)專病門診：國際和平婦幼保健院。徐匯院區(qū)：3號樓1樓，周四上午。奉賢院區(qū)：門診2樓，周二下午。線上預(yù)約：關(guān)注“國婦嬰掌上醫(yī)院”公眾號，選擇“掌上云醫(yī)”--“預(yù)約掛號”--“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”預(yù)約掛號