醫(yī)生，我剛剛拍了胸部CT，這孩子還能要嗎？」這樣的疑問是不是經(jīng)常會在門診遇到，尤其是新冠疫情開始之后，那么到底怎么回答你了解嗎？隨著影像學的發(fā)展，各類急慢性疾病的診斷準確率得到了明顯的提高。鑒于輻射的考慮，超聲和MRI平掃是妊娠期孕婦和醫(yī)生的主要選擇。但是并不是所有疾病都能夠通過超聲和MRI平掃來進行明確診斷，如果孕期疾病需要做，或者在未知妊娠的情況下，進行了X射線或者CT的檢查，到底該怎么辦？1妊娠期應用輻射性影像學檢查可能會有什么后果？2021年歐洲的研究[2]認為，妊娠期使用輻射性影像學可能導致的后果包括短期確定性風險和長期隨機風險。短期確定性風險包括產(chǎn)前死亡和器官發(fā)生期間的細胞死亡ーー導致生長遲緩、畸形和神經(jīng)系統(tǒng)影響（小頭畸形、智力或發(fā)展遲緩）。每種影響的風險取決于暴露時的胎齡，每種影響的風險取決于暴露時的胎齡（圖1），以及胎兒的暴露劑量。圖1不同時期不同影響的風險（圖源：文獻）所有顯著智商降低和嚴重精神發(fā)育阻滯的觀察結(jié)果都與胎兒的500mGy以上劑量和高劑量率有關。在暴露劑量低于100mGy時，通常來說是比較安全的。長期隨機影響包括遺傳風險以及癌癥風險的增加（包括成人及兒童）。而相比較癌癥風險的增加，遺傳風險是很低的。2020年中華圍產(chǎn)學會在《妊娠期應用輻射性影像學檢查的專家建議》[1]中提出導致不良結(jié)果的風險大小和程度取決于暴露的孕周及暴露的劑量（表1），這篇建議中提出的是臨床上，造成胎兒不良結(jié)局的最低輻射暴露劑量通常為50～200mGy，造成出生后嚴重智力障礙的最低暴露劑量是610mGy表1不同孕周不同暴露劑量所發(fā)生的不同影響（圖源：根據(jù)文獻制作）2不同的影像學檢查的胎兒暴露劑量分別是多少？在不同輻射性影像學檢查中，胎兒的暴露劑量差異很大（圖2）。圖2輻射性影像學中，胎兒的不同暴露劑量（圖源：根據(jù)文獻制作）該圖顯示了X射線、CT和一些介入操作的平均暴露劑量。劑量隨著胎齡、母親的體質(zhì)和圖像采集參數(shù)而變化，第一條虛線代表100mGy水平，這被認為是器官發(fā)生過程中短期決定性影響的閾值，而第二條虛線代表10mGy水平，是必須開始考慮癌癥風險增加的劑量水平。其中最高劑量來自盆腔和腹部的CT檢查以及一些介入。而X射線對于胎兒暴露的劑量是非常低的。3進行了輻射性檢查后，需要終止妊娠嗎？就和藥物毒性一樣，拋開劑量談毒性，都是耍流氓！1無論是國內(nèi)還是國外的研究，單次輻射性影像學都不足以超過100mGy，因此不推薦作為終止妊娠的醫(yī)療指征。2但是如果在孕期，尤其是早孕期間，因為一些病情需要，多次進行輻射性檢查或特殊類型的檢查，導致累積的暴露劑量超過500mGy的話，須告知胎兒出現(xiàn)嚴重損傷的可能性較大。3若是介于100～500mGy之間的話，國內(nèi)的專家建議及國外指南，均建議：充分告知風險，包括近期及遠期的風險，參考法律法規(guī)，由孕婦及家屬做決定。4什么情況下可以在妊娠期使用輻射性影像學？1、要評估是否診斷受益大于輻射風險，這種可能需要多科室共同討論來決定是否需要進行這類的檢查。2、輻射防護最優(yōu)化。也就是平時所說的ALARA原則。某些疾病在非妊娠女性首選CT，但是妊娠期呢？闌尾炎ーー孕早期和孕中期應行超聲檢查和/或MR檢查；肺動脈栓塞——在許多國家，CT是懷孕期間懷疑肺動脈栓塞的首選影像學檢查方法劑量的首選；腎絞痛ーー超聲檢查是首選檢查；外傷——超聲檢查可能足以對受傷的孕婦進行初步影像學檢查，但若懷疑有嚴重損傷應行CT檢查；除腹部和盆腔以外的其他部位的急診CT檢查，其風險可忽略不計。如果病情需要，一定要進行輻射性檢查呢？如果一定要進行輻射檢查，可以通過以下措施降低輻射暴露風險1、增加腹部防護裝置，防護標準應達到5mm鉛當量，但需避免影像檢查結(jié)果，從而導致多次檢查；2、減少輻射暴露持續(xù)時間；3、在保證診療所需的最低劑量的情況下，盡可能降低輻射劑量；4、避免孕早期進行該類檢查。譬如：在乳腺x線的檢查中，用鉛圍裙包裹住母親的腹部，可以將已經(jīng)很低的輻射劑量減少到約50%[3,4]。但在肺動脈造影中，腹部防護措施只能適度降低胎兒輻射劑量，但可能會影響自動暴露控制，反而會增加母體和胎兒輻射劑量，所以在保證圖像效果的情況，可以同時進行掃描時間的縮短。結(jié)語目前，無論是國內(nèi)外，婦產(chǎn)科醫(yī)生和放射科醫(yī)生在孕產(chǎn)婦是否可以進行輻射性影像學檢查的研究中，基本上都是相似的認知，但是對于近、遠期影響，以及閾值的劃分還是存在較大的爭議，還需要后續(xù)更深入的研究。因此，我們現(xiàn)在能夠做到的就是不要過于懼怕輻射性影像學檢查，大部分的X射線和CT的檢查，并不會導致胎兒畸形。因此當你面對患者的疑問的時候，可以按照本文綜合孕周、檢查項目、檢查部位等多方面考慮，降低孕婦及家屬的焦慮。作者：餅餅策劃：dongdong插圖：作者題圖：站酷海洛投稿：zhaochen@dxy.cn參考文獻[1]中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會母胎醫(yī)師專業(yè)委員會,中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組,中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會,等.?妊娠期應用輻射性影像學檢查的專家建議[J].?中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2020,23(03):145-149.DOI:10.3760/cma.j.cn113903-20200305-00198[2]MattssonS,Leide-SvegbornS,AnderssonM.X-RAYANDMOLECULARIMAGINGDURINGPREGNANCYANDBREASTFEEDING-WHENSHOULDWEBEWORRIED?RadiatProtDosimetry.2021Oct12;195(3-4):339-348.doi:?10.1093/rpd/ncab041.PMID:33855370;PMCID:PMC8507446.[3]Sechopoulos,I.,Suryanarayanan,S.,Vedantham,S.,D’Orsi,C.J.andKarellas,A.Radiationdosetoorgansandtissuesfrommammography:MonteCarloandphantomstudy.Radiology246,434–443(2008).?[4]Shachar,S.S.,Gallagher,K.,McGuire,K.,Zagar,T.M.,Faso,A.,Muss,H.B.,Sweeting,RandAnders,C.K.Multidisciplinarymanagementofbreastcancerduringpregnancy.Oncologist22,32(2017).

2021年歐洲的研究認為，妊娠期使用輻射性影像學可能導致的后果包括短期確定性風險和長期隨機風險。短期確定性風險包括產(chǎn)前死亡和器官發(fā)生期間的細胞死亡ーー導致生長遲緩、畸形和神經(jīng)系統(tǒng)影響（小頭畸形、智力或發(fā)展遲緩）。每種影響的風險取決于暴露時的胎齡，每種影響的風險取決于暴露時的胎齡（圖1），以及胎兒的暴露劑量。所有顯著智商降低和嚴重精神發(fā)育阻滯的觀察結(jié)果都與胎兒的500mGy以上劑量和高劑量率有關。在暴露劑量低于100mGy時，通常來說是比較安全的。長期隨機影響包括遺傳風險以及癌癥風險的增加（包括成人及兒童）。而相比較癌癥風險的增加，遺傳風險是很低的2020年中華圍產(chǎn)學會在《妊娠期應用輻射性影像學檢查的專家建議》中提出導致不良結(jié)果的風險大小和程度取決于暴露的孕周及暴露的劑量（表1），這篇建議中提出的是臨床上，造成胎兒不良結(jié)局的最低輻射暴露劑量通常為50～200mGy，造成出生后嚴重智力障礙的最低暴露劑量是610mGy不同的影像學檢查的胎兒暴露劑量分別是多少？在不同輻射性影像學檢查中，胎兒的暴露劑量差異很大（圖2）。該圖顯示了X射線、CT和一些介入操作的平均暴露劑量。劑量隨著胎齡、母親的體質(zhì)和圖像采集參數(shù)而變化，第一條虛線代表100mGy水平，這被認為是器官發(fā)生過程中短期決定性影響的閾值，而第二條虛線代表10mGy水平，是必須開始考慮癌癥風險增加的劑量水平。其中最高劑量來自盆腔和腹部的CT檢查以及一些介入。而X射線對于胎兒暴露的劑量是非常低的。進行了輻射性檢查后，需要終止妊娠嗎？就和藥物毒性一樣，拋開劑量談毒性，都是耍流氓1.無論是國內(nèi)還是國外的研究，單次輻射性影像學都不足以超過100mGy，因此不推薦作為終止妊娠的醫(yī)療指征。2.但是如果在孕期，尤其是早孕期間，因為一些病情需要，多次進行輻射性檢查或特殊類型的檢查，導致累積的暴露劑量超過500mGy的話，須告知胎兒出現(xiàn)嚴重損傷的可能性較大。

對于Rh陰性的孕婦，可以注射Rh免疫球蛋白（RhoGAM）來預防Rh抗體的產(chǎn)生，這樣下一次妊娠時Rh陽性的胎兒就不會發(fā)生抗原抗體反應導致的溶血。但是如果抗體已經(jīng)產(chǎn)生，再注射Rh免疫球蛋白就沒有作用了，所以關鍵在于預防。

正常情況下母親和胎兒的血液循環(huán)是相對隔離，互不相通的，但是在妊娠和分娩過程中，少量的胎兒血液還是有可能進入母親的血液循環(huán)的。除了分娩過程以外，在以下一些情況下，胎兒血液也有可能進入母親的體內(nèi)：例如羊膜腔穿刺，絨毛膜活檢，妊娠期出血，臀位的外倒轉(zhuǎn)，妊娠期腹部的沖擊傷等。不僅僅是足月妊娠會導致Rh陰性母親的致敏，如果胚胎是Rh陽性的話，即使是發(fā)生了自然流產(chǎn)，宮外孕，或者是進行了人工流產(chǎn)，母親體內(nèi)依然有可能產(chǎn)生Rh抗體。

制訂Rh陰性妊娠的臨床指南；制訂Rh陰性妊娠的門診和住院診療流程，要包括胎兒醫(yī)學、實驗室、輸血科、麻醉科、母體醫(yī)學、新生兒科的內(nèi)容；把每一位Rh陰性孕婦作為高危妊娠進行管理，并在門診和住院病例上粘貼明顯的標志；孕期進行Rh抗體的篩查與監(jiān)測；有指證時注射Rh免疫球蛋白RhoGAM；孕期早點確認宮內(nèi)胎兒的Rh血型，可以采用羊膜腔穿刺的方法，但是現(xiàn)在更多的是采用母親外周血無創(chuàng)胎兒DNA（NIPT）檢測來確認胎兒的Rh血型；定期進行胎兒大腦中動脈血流的監(jiān)測，來發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測胎兒宮內(nèi)溶血的程度；定期進行超聲檢查，及時發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測胎兒水腫的程度；必要時胎兒宮內(nèi)輸血；孕期定期采集Rh陰性孕婦自己的血并儲存，分娩時進行回輸；產(chǎn)后出血時可以收集血液進行血液的自體回輸；在沒有Rh陰性血的情況下，有非同型輸血（Rh陽性血的輸血）Protocol；與血庫有密切的聯(lián)系，可以快速響應及時拿到Rh陰性血；與當?shù)氐耐赓Y診所聯(lián)系，必要時可以及時拿到RhoGAM；出生后新生兒Rh血型的快速檢測，在一婦嬰我們的要求是新生兒血型鑒定在2小時內(nèi)完成，因為分娩以后，RhoGAM在72小時內(nèi)注射是有效的。如果在數(shù)小時內(nèi)就可以完成新生兒的血型鑒定，新生兒是Rh陰性的話，就可以不必注射RhoGAM，減少寶貴的RhoGAM不必要的浪費。Rh陰性血孕婦的管理考驗的是醫(yī)院的綜合管理能力，是多學科團隊合作的能力，是快速反應的能力，是胎兒醫(yī)學的學科深度。

孕期腰酸背痛是非常常見的一類癥狀，很大一部分是懷孕引起的生理情況，主要跟激素（松弛素）、體重增加和子宮增大導致的人體直立姿勢改變有關。激素分泌的原因在孕早期，由黃體和胎盤分泌的松弛素，會導致骨骼之間的韌帶變得松軟，從而讓關節(jié)在孕期變得越來越難協(xié)調(diào)活動。在同一個關節(jié)，肌肉/肌腱的負擔比原來更重，更加容易導致肌肉勞損。腰背部肌肉覆蓋的是人體的脊柱，每一節(jié)都是一個關節(jié)，承擔著人體的主要重量。因此，腰背部的肌肉就更容易產(chǎn)生勞損，也就更容易出現(xiàn)腰酸背痛的癥狀，甚至沒有活動的情況下也會發(fā)作[1,2]。子宮增大后導致的重心改變這是導致孕中晚期，幾乎每個孕媽都有的腰酸背痛的最主要原因。由于孕媽媽體重增加，子宮增大，身體重心前移，腰背部需要提供更多的力量來把身體重心往后拉，才能維持身體的平衡。這種體態(tài)的改變勢必引起腰背部肌肉的負擔增加，更容易勞損、疼痛。病理性因素除了常見的生理性因素，當然也可能是有病理性因素的。比如有些人孕前就有腰椎間盤突出或脊柱側(cè)彎等情況，這些病情在孕期進一步加重，成為了誘發(fā)腰痛的原因。歡迎點贊、轉(zhuǎn)發(fā)、評論，關注閆醫(yī)生，關注暢說遇閆，每天跟大家分享健康知識！

一、普通孕婦鈣劑補充的推薦建議研究顯示孕產(chǎn)期鈣補充有助于產(chǎn)后的骨骼恢復以及減少其后代齲齒的數(shù)量。中國營養(yǎng)學會《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(2013版)》推薦，孕婦每日鈣膳食推薦攝入量（ＲNI）為:孕早期(妊娠未達14周)800mg，孕中晚期(第14周以后)及哺乳期1000mg以滿足孕期鈣的需要。盡可能從富含鈣的食物中獲取充足的鈣;當飲食中鈣攝入不足時，可給予鈣劑補充。對于普通孕婦，推薦從孕中期開始每天補充鈣劑至少600mg直至分娩，有利于產(chǎn)后骨密度增加與骨骼恢復(Ⅰ類推薦，B級證據(jù))。維生素D與鈣的吸收密切相關。二、低鈣攝入地區(qū)普通孕婦的鈣劑補充的推薦建議：低鈣攝入地區(qū)包括中國部分城市及所有郊縣農(nóng)村地區(qū)孕婦尤其是無飲奶習慣的孕婦需要補充鈣劑。WHO的妊娠期間補鈣預防子癇及其并發(fā)癥(2018)的推薦意見中指出，在膳食鈣攝入量低的人群中，建議孕婦每天補充鈣(1500～2000mg口服元素鈣)。三、妊娠期高血壓疾病高危孕婦鈣劑補充的推薦建議：研究證明：高劑量補充鈣劑(≥1000mg/d)可能降低子癇前期風險，特別是對于低鈣飲食的女性(A級證據(jù))。我國研究發(fā)現(xiàn)，孕期每日補充鈣劑600mg可能是妊娠期高血壓疾病的潛在保護因子(B級證據(jù))。在膳食鈣攝入量低的人群中，建議孕婦在孕期每天補充鈣(1500～2000mg口服元素鈣)，以降低子癇前期的風險。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會妊娠期高血壓疾病學組的《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020)》建議對于鈣攝入低的人群(＜600mg/d)，推薦口服鈣補充量至少為1000mg/d，以預防子癇前期。《孕前和孕期保健指南(2018)》推薦:對所有孕婦，推薦從妊娠前或孕前期開始每日補充鈣劑至少600mg直至分娩，有利于產(chǎn)后骨密度增加與骨骼恢復(Ⅰ類推薦，B級證據(jù))，同時可能是避免妊娠期高血壓疾病的潛在保護因子(Ⅱa類推薦，B級證據(jù));對于妊娠期高血壓疾病高危風險孕婦(如低鈣攝入地區(qū)包括中國部分城市及所有郊縣農(nóng)村地區(qū)孕婦、高齡妊娠≥40歲等)，推薦從孕中期開始每日補充鈣劑1000～1500mg直至分娩，以達到預防子癇前期或妊娠期高血壓疾病的獲益(Ⅰ類推薦，A級證據(jù))。四、雙胎妊娠孕婦鈣劑補充的推薦建議在雙胎妊娠中，胎兒對鈣的需求量增加，并且增加了子癇前期的基線風險。建議鈣每日膳食ＲNI為2000～2500mg。結(jié)合上述證據(jù)并以不超過中國營養(yǎng)學會制定的UL為原則，考慮到雙胎妊娠增加了早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量和胎兒生長受限的風險，對于所有雙胎妊娠的孕婦，謹慎推薦孕期每日應補充鈣劑1000～1500mg(Ⅱa類推薦，C級證據(jù))。