一、胎兒血液循環(huán)二、胎兒缺氧時(shí)生理及病理表現(xiàn)1、生理表現(xiàn)：2、病理表現(xiàn)：三、特殊胎心監(jiān)護(hù)1.正常胎心監(jiān)測(cè):①穩(wěn)定的基線FHR：110-160次/分；②可靠的變異：6-25次/分；③加速：40分鐘≥2次，胎心加速≥15次/分，持續(xù)＞15秒，＜2分鐘；④沒(méi)有減速。2.壓力感受器減速型：在30秒內(nèi)達(dá)到最低點(diǎn)，并立即恢復(fù)到基線FHR，沒(méi)有任何延遲。常見(jiàn)于臍帶受壓。3.化學(xué)感受器減速型：胎盤(pán)池的氧合減少，子宮收縮將導(dǎo)致氧濃度降低，二氧化碳的積累；導(dǎo)致低O2,高CO2及H+，刺激化學(xué)感受器；子宮肌層松弛，新鮮的含氧血液必須從母體螺旋小動(dòng)脈進(jìn)入胎盤(pán)靜脈竇，逐漸“洗掉”各自化學(xué)感受器中積累的化學(xué)物質(zhì)，胎心恢復(fù)基線。4.“之字形”型：①＞25bpm的不穩(wěn)定上下波動(dòng)，過(guò)度變異；②頻繁的子宮收縮與血液流動(dòng)的中斷，導(dǎo)致胎兒自主神經(jīng)不穩(wěn)定，臍動(dòng)脈pH值異常；③持續(xù)＞2分鐘的鋸齒形模式與圍產(chǎn)期不良結(jié)局有關(guān)。5.絨毛膜羊膜炎的“之字形”型：①基線高于上限或基線突然增加＞10%，沒(méi)有重復(fù)的變異減速；②胎兒絨毛膜羊膜炎疊加缺氧應(yīng)激將增強(qiáng)胎兒神經(jīng)損傷，導(dǎo)致胎兒神經(jīng)炎癥；并且可能增加胎便吸入綜合癥發(fā)生。6.“雙峰征”型：常出現(xiàn)于第二產(chǎn)程，應(yīng)該非常小心“雙山峰”征，劇烈加速與持續(xù)的子宮收縮同時(shí)發(fā)生；基線無(wú)法判斷。7.非典型的正弦型或“普爾鯊牙”型：可能是因?yàn)樽灾魃窠?jīng)不穩(wěn)定；常見(jiàn)于急性胎母輸血綜合征或母體出血致胎兒低血壓。8.亞急性缺氧型：①繼發(fā)于頻繁的子宮收縮，出現(xiàn)短暫性和重復(fù)性氧合減少導(dǎo)致間歇性減速；②如果中間基線FHR和變異性保持正常，不需要任何緊急干預(yù)，尋找原因并改善；③隨著時(shí)間的推移，如果反復(fù)和延長(zhǎng)，可能導(dǎo)致胎兒酸中毒。9.急性缺氧型:①FHR下降＞30bpm，持續(xù)時(shí)間超過(guò)3分鐘；②胎兒氧合急劇減少，胎兒會(huì)試圖通過(guò)突然降低心率并維持3分鐘以上來(lái)保護(hù)心肌免受酸中毒，從而導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間的減速。10.慢性缺氧型：①缺氧導(dǎo)致胎兒損害，兒茶酚胺介導(dǎo)的基線胎心率增加，以增加胎盤(pán)氧合和增加中樞器官灌注；②表現(xiàn)三聯(lián)征；基線升高，重復(fù)的淺減速；變異減少；③胎盤(pán)功能減退、羊水過(guò)少等，胎兒將無(wú)法承受進(jìn)一步的缺氧應(yīng)激。11.終末型：①不穩(wěn)定或“波浪”基線表明心肌能量負(fù)平衡，心肌衰竭；②立即采取措施，減少或停止正在進(jìn)行的子宮活動(dòng)，盡快分娩。四、產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)及處理（1）特殊異常胎心監(jiān)護(hù)：1.重復(fù)的“嚴(yán)重”變異減速：強(qiáng)直及過(guò)頻的宮縮；需警惕子宮破裂。處理：積極尋找原因，排除不可逆原因，抑制過(guò)頻的宮縮。2.可恢復(fù)的延長(zhǎng)減速：在長(zhǎng)時(shí)間減速開(kāi)始之前，有一個(gè)穩(wěn)定且正常的基線是之前胎兒健康的重要標(biāo)志；盡管FHR急劇下降，但胎兒大腦仍有足夠的持續(xù)灌注。處理：①改變產(chǎn)婦體位（臍帶受壓或仰臥位低血壓）；②快速靜脈輸液以恢復(fù)產(chǎn)婦血容量和血壓（硬膜外誘發(fā)的產(chǎn)婦低血壓）；③去除宮縮劑和給藥抑制宮縮（前列腺素或催產(chǎn)素引起的子宮張力過(guò)高）。3.延長(zhǎng)減速前基線降低或變異消失：延長(zhǎng)減速的前3分鐘內(nèi)基線降低或變異消失，心率急劇大幅降低，低血壓會(huì)迅速導(dǎo)致神經(jīng)元損傷，胎兒自主神經(jīng)系統(tǒng)抑制或?qū)е绿捍x紊亂。處理：排除隱匿性胎盤(pán)早剝、臍帶脫垂或子宮破裂；進(jìn)行緊急分娩以避免缺血缺氧性腦病發(fā)生。4.延長(zhǎng)減速最低點(diǎn)低于60次/分：可能會(huì)導(dǎo)致急性胎兒心輸出量減少和組織灌注減少，導(dǎo)致無(wú)氧代謝迅速發(fā)展為代謝性酸中毒。處理：立即終止妊娠。（2）尋找原因：（3）積極評(píng)估：（4）積極處理：（5）抑制宮縮的藥物：（6）延長(zhǎng)減速的管理流程：

脫發(fā)、白發(fā)、頭發(fā)少、頭發(fā)黃、分叉……這些“頭等大事”，困擾著各個(gè)年齡段的朋友們。尤其是各位媽媽，不僅要擔(dān)心自己的頭發(fā)，更是為了寶寶的頭發(fā)操碎了心。你看看自家孩子，是不是頭發(fā)稀稀拉拉，顏色發(fā)黃，甚至還禿了一塊。有的寶媽一看，完了，幾條全中！這可咋辦吶？一問(wèn)家里長(zhǎng)輩，他們都會(huì)語(yǔ)重心長(zhǎng)地說(shuō)：沒(méi)事！剃掉吧，多剃幾次頭發(fā)就多了。當(dāng)然貼身舉例也是少不了的：你小時(shí)候也是頭發(fā)少，我給你剃了幾次，就多了。實(shí)際情況是：剃頭發(fā)并不會(huì)讓頭發(fā)數(shù)量變多！真正的Boss是?毛！囊！人類頭皮上約有10萬(wàn)～15萬(wàn)個(gè)毛囊，所以正常情況下有10萬(wàn)～15萬(wàn)根頭發(fā)，并不會(huì)因?yàn)槎嗵陰状?，就能多出幾個(gè)毛囊來(lái)，多長(zhǎng)幾根頭發(fā)。寶寶的頭發(fā)數(shù)量是從胚胎時(shí)期就決定了的。頭發(fā)的多少、是否濃密，大多是由遺傳因素決定的?？茖W(xué)的角度講，頭發(fā)只是角質(zhì)蛋白而已，真正長(zhǎng)頭發(fā)的地方，還得是毛囊，藏在頭發(fā)的下面。發(fā)量的多少取決于毛囊數(shù)量，剃頭并不能讓毛囊數(shù)量變多，所以并不是頭發(fā)越剃越多，剃發(fā)只會(huì)讓頭發(fā)生長(zhǎng)得更快一點(diǎn)。到這，你就有疑惑了，那為啥孩子的頭發(fā)剃完之后，看上去確實(shí)粗了很多？錯(cuò)覺(jué)！一切都是錯(cuò)覺(jué)！頭發(fā)剃短后，視覺(jué)上更接近發(fā)根，看上去會(huì)顯得更硬容易給人“更粗、更硬”的假象。發(fā)根部位本來(lái)就比較粗，但總體發(fā)量是不變的。其實(shí)長(zhǎng)頭發(fā)這事兒，和孩子出牙早晚一樣，急不來(lái)。別天天著急別人家孩子多一顆牙齒了，別人家孩子咬東西可帶勁了。1歲內(nèi)的寶寶不長(zhǎng)頭發(fā)很正常，但這并非預(yù)示著寶寶長(zhǎng)大后會(huì)頭發(fā)會(huì)稀少，只是寶寶的毛囊還沒(méi)發(fā)育健全罷了。2歲之后，大部分的寶寶都會(huì)長(zhǎng)出茂盛的頭發(fā)來(lái)，但這和你長(zhǎng)一撮就推一次頭沒(méi)啥直接關(guān)系。而且，孩子的頭發(fā)會(huì)不停地經(jīng)歷生長(zhǎng)—脫落—生長(zhǎng)—脫落......生長(zhǎng)周期是2～6年。那些剃了又長(zhǎng)的頭發(fā)，都逃不過(guò)被「新發(fā)」擠掉地板上的命運(yùn)。寶寶頭發(fā)少的原因除了上面說(shuō)的遺傳這個(gè)刻在DNA上無(wú)法改變的原因外，還有一個(gè)生理原因。1.胎毛脫落：寶寶在未出生時(shí)身上就會(huì)出現(xiàn)胎毛，出生后會(huì)出現(xiàn)胎毛脫落的現(xiàn)象，不僅是頭部，手臂、背部等的胎毛均會(huì)脫落，甚至在洗澡時(shí)都能看見(jiàn)水中浮著掉落的毛發(fā)。2.枕禿：通俗一點(diǎn)說(shuō)就是后腦勺禿了一圈。出現(xiàn)枕禿的原因主要有二，一是枕部的頭發(fā)在出生8-12周就會(huì)開(kāi)始脫落，是正常的生理現(xiàn)象。二是嬰兒頭部出汗多，汗水刺激皮膚發(fā)癢。你想想，你一到周末就躺著玩手機(jī)，肚皮癢了就一只手在那撓啊撓啊，那皮膚還不得紅啊。同理，嬰兒長(zhǎng)期躺臥，就只能用搖頭摩擦來(lái)?yè)习W癢了。而嬰兒頭發(fā)細(xì)軟，這癢癢撓得就自然很廢頭發(fā)，慢慢的后腦勺就禿了。枕禿雖然是正常的生理現(xiàn)象，但如果嬰兒枕禿還伴隨精神狀態(tài)差、易哭鬧、易驚醒等問(wèn)題要及時(shí)就醫(yī)。3.營(yíng)養(yǎng)缺乏：目前這種情況較少，畢竟像小編這種一周買(mǎi)不了二兩肉的家庭少了。蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鋅等營(yíng)養(yǎng)素缺乏會(huì)導(dǎo)致嬰兒發(fā)量少，但要值得注意的是，營(yíng)養(yǎng)缺乏通常會(huì)影響生長(zhǎng)發(fā)育，不能僅憑發(fā)量來(lái)判斷嬰兒是否缺乏營(yíng)養(yǎng)。剃了頭發(fā)帶來(lái)的麻煩畢竟孩子還小，對(duì)任何東西都充滿好奇，加上好動(dòng)，你給強(qiáng)制推頭，可能帶頭的后果就是可能會(huì)損傷頭皮、損傷毛囊，毛囊損傷后影響頭發(fā)生長(zhǎng)。再者，孩子的新陳代謝成人快，出汗多，加上失去了天熱屏障，光禿禿的腦袋豈不是更方便蚊子下嘴？頭上會(huì)有疙疙瘩瘩的紅點(diǎn)點(diǎn)。最后一點(diǎn)就是不利于孩子性別意識(shí)的建立，小孩子會(huì)根據(jù)頭發(fā)的長(zhǎng)短來(lái)判斷面前這位是哥哥還是妹妹。光禿禿的腦袋再漂亮的小裙子也拯救不了。所以呢，孩子頭發(fā)的生長(zhǎng)就是一個(gè)順其自然的過(guò)程，不用太焦慮。父母頭發(fā)都挺好，那孩子的基本也不會(huì)差的。想通過(guò)剃發(fā)來(lái)增加發(fā)量，不僅沒(méi)用還可能對(duì)孩子造成傷害，停止拔苗助長(zhǎng)吧。來(lái)幾組典型的案例：文章來(lái)源：重慶市婦幼（重醫(yī)婦兒醫(yī)院）產(chǎn)二科唐歡?陳婭

今日圍產(chǎn)聯(lián)合《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》微信平臺(tái)共同發(fā)布本文刊登于《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2023年8月第39卷第8期作者姓名：周術(shù)衛(wèi)，王嵐，漆洪波通訊作者：漆洪波作者單位：重慶市婦幼保健院/重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科基金項(xiàng)目：重慶市科衛(wèi)聯(lián)合醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目（2023GGXM005）早產(chǎn)與新生兒病率、死亡率以及巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顯著相關(guān)。對(duì)有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦使用糖皮質(zhì)激素已被證明可以有效降低新生兒死亡率，減少呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)不成熟引起的并發(fā)癥［1-2］，是產(chǎn)前最有價(jià)值的干預(yù)措施之一。然而，一些研究表明，產(chǎn)前暴露于糖皮質(zhì)激素可使正常胎兒環(huán)境遭到破壞引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)育改變，可能與遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育障礙、精神障礙、行為障礙以及高血壓、糖尿病等慢性疾病之間存在關(guān)聯(lián)［3-4］。因此，必須謹(jǐn)慎使用產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素（antenatalcorticosteroid，ACS）。2023年1月歐洲圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(huì)首次發(fā)布了《早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)孕婦糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指南（2023）》［5］，旨在幫助產(chǎn)科醫(yī)生為早產(chǎn)孕婦提供最佳的糖皮質(zhì)激素治療方案。本文將對(duì)該指南給出的7個(gè)方面建議進(jìn)行解讀。?01使用ACS孕周及時(shí)機(jī)?1.1妊娠24+0～33+6周預(yù)計(jì)未來(lái)7d內(nèi)會(huì)發(fā)生早產(chǎn)的孕婦????應(yīng)給予ACS（高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）。解讀：多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明了ACS在降低新生兒病率和死亡率方面的益處。2020年一項(xiàng)CochraneMeta分析評(píng)估了30項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)與安慰劑或未治療相比，妊娠34周前使用ACS可降低約20%的圍產(chǎn)期和新生兒期死亡率，降低約30%的新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratorydistresssyndrome，RDS）發(fā)生率，并可能降低腦室內(nèi)出血（intraventricularhaemorrhage，IVH）及兒童期神經(jīng)發(fā)育遲緩的風(fēng)險(xiǎn)，并且對(duì)產(chǎn)婦結(jié)局（如產(chǎn)后敗血癥、子宮內(nèi)膜炎和產(chǎn)婦死亡）沒(méi)有顯著影響［1］。1.2在ACS給藥后7d內(nèi)分娩的新生兒獲益最大????即將早產(chǎn)的孕婦，即使只能給予單劑量ACS，也會(huì)改善胎兒神經(jīng)發(fā)育（中等質(zhì)量證據(jù)，有條件的推薦）。解讀：多項(xiàng)研究表明，使用首劑ACS后1～7d分娩的新生兒獲益最顯著，間隔時(shí)間太短藥效發(fā)揮不夠充分，間隔時(shí)間太長(zhǎng)藥效下降［6］。觀察性研究報(bào)道，即使胎兒在ACS給藥后6h內(nèi)分娩，新生兒死亡率和IVH/腦室周圍白質(zhì)軟化（periventricularleukomalacia，PVL）也會(huì)有所改善，當(dāng)超過(guò)7d時(shí)，作用會(huì)降低［7］。Meta分析也表明，34孕周前早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高的孕婦，接受完全或不完全療程的ACS均可改善神經(jīng)發(fā)育結(jié)局［8］。因此，對(duì)于即將早產(chǎn)不能接受全療程ACS的孕婦，也建議使用單劑量。若情況允許，最好在分娩前1～7d給予ACS以獲得最大療效，但臨床實(shí)踐中往往難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)何時(shí)分娩，特別是對(duì)于自發(fā)性早產(chǎn)的孕婦，只有20%～40%的孕婦在接受ACS治療后7d內(nèi)分娩［6］。?02ACS用法用量ACS給藥均為肌肉注射，方案有3種：（1）倍他米松：每次12mg，每24h1次，共2次。（2）地塞米松：每次6mg，每12h1次，共4次。（3）地塞米松：每次12mg，每24h1次，共2次（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）。2次“全”劑量的給藥被稱為1個(gè)“ACS療程”。解讀：肌肉注射倍他米松（每次12mg，每24h1次，共2次）和地塞米松（每次6mg，每12h1次，共4次）是目前應(yīng)用最廣泛的ACS給藥方案［9］。大多數(shù)倍他米松試驗(yàn)中使用的制劑是由倍他米松磷酸鈉（短效型）與醋酸倍他米松（長(zhǎng)效型）等量混合制成［10］，但這種倍他米松復(fù)合制劑尚未在我國(guó)臨床中廣泛使用。一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前使用倍他米松和地塞米松在預(yù)防新生兒死亡、神經(jīng)發(fā)育障礙和IVH方面療效相當(dāng)，在預(yù)防絨毛膜羊膜炎、胎兒死亡、產(chǎn)褥期敗血癥和新生兒RDS方面也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。地塞米松比倍他米松更能減少絨毛膜羊膜炎和胎兒死亡，但可能增加產(chǎn)褥期敗血癥和RDS［11］。2022年一項(xiàng)CochraneMeta分析評(píng)估了11項(xiàng)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)倍他米松與地塞米松對(duì)于大多數(shù)嬰兒和早期兒童的結(jié)果無(wú)差異，但對(duì)于絨毛膜羊膜炎、嬰兒壞死性小腸結(jié)腸炎和兒童視力損害這幾個(gè)重要結(jié)果，證據(jù)是不確定的，不排除其中一種藥物有顯著的益處或危害［12］。總體而言，關(guān)于不同ACS給藥方案的證據(jù)較少，倍他米松和地塞米松對(duì)大多數(shù)母體及胎兒近遠(yuǎn)期結(jié)局影響相似，在某些方面僅存在微小差異，目前尚不足以判斷兩種藥物孰優(yōu)孰劣。尚無(wú)有力證據(jù)證實(shí)非標(biāo)準(zhǔn)ACS給藥方案的安全性和有效性，如增加藥物劑量［9］、減少藥物劑量［13］、縮短給藥間隔［9］、使用靜脈或口服給藥途徑［10］。03妊娠24周前ACS的使用妊娠22+0～23+6周預(yù)計(jì)7d內(nèi)早產(chǎn)的孕婦，綜合家屬意愿后，如果計(jì)劃積極的新生兒生命支持，可考慮給予ACS。在這些病例中已觀察到明顯的生存益處，但對(duì)短期神經(jīng)和呼吸功能以及長(zhǎng)期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的影響仍不清楚（低/中等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。解讀：一項(xiàng)納入了9項(xiàng)高質(zhì)量觀察性研究（13443例）的Meta分析顯示，妊娠22～24周暴露于ACS與死亡率顯著降低和IVH或PVL發(fā)生率降低相關(guān)。在分別分析妊娠22周和23周時(shí)，死亡率顯著降低，但I(xiàn)VH或PVL的獲益僅對(duì)妊娠23周的新生兒顯著［14］。在另一項(xiàng)對(duì)400多例22+0～23+6周出生新生兒的回顧性隊(duì)列研究中，接受ACS完整療程和未接受ACS的新生兒存活至出院的比例分別為53.9%和35.5%，矯正胎齡36周時(shí)無(wú)重大并發(fā)癥生存率分別為26.9%和10.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［15］。不同國(guó)家對(duì)24孕周以下新生兒的生命支持能力及態(tài)度不同，這直接關(guān)系到活產(chǎn)新生兒的百分比、存活率和長(zhǎng)期發(fā)病率。美國(guó)一項(xiàng)病例對(duì)照研究評(píng)估了妊娠22～23周分娩的病例（n=24379），對(duì)于妊娠22周、23周即將有分娩風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，分別有7.7%、9.4%給予了ACS［16］。相比之下，瑞典一項(xiàng)基于全國(guó)人口的研究（1009例）報(bào)道，64%胎齡22孕周的活產(chǎn)兒和92%胎齡23孕周的活產(chǎn)兒接受了ACS治療［17］。在妊娠22+0～23+6周給予ACS的建議需要與為新生兒出生后提供積極生命支持的決定保持一致，在計(jì)劃進(jìn)行積極新生兒救治的情況下才使用ACS，否則不應(yīng)使用。雖然24孕周前給予ACS有益于生存，但對(duì)短期呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)以及長(zhǎng)期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的影響仍不清楚。即使給予ACS，24孕周前出生的新生兒死亡及幸存兒發(fā)生重大并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)仍然很高［18］。因此，對(duì)于妊娠22+0～23+6周預(yù)計(jì)7d內(nèi)分娩的孕婦，在父母、產(chǎn)科醫(yī)生和兒科醫(yī)生充分討論及共同決策后，若計(jì)劃進(jìn)行積極的新生兒救治，應(yīng)給予ACS治療。04晚期早產(chǎn)ACS的使用針對(duì)晚期早產(chǎn)：（1）妊娠34+0～34+6周之間ACS給藥僅適合于少數(shù)經(jīng)選擇的病例（專家意見(jiàn)）。（2）妊娠35+0～36+6周之間ACS給藥應(yīng)僅限于前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。目前的證據(jù)表明，盡管ACS降低了新生兒暫時(shí)性呼吸增快（transienttachypneaofthenewborn，TTN）的發(fā)生率，但不會(huì)影響RDS的發(fā)生，而且會(huì)增加新生兒低血糖的發(fā)生率。目前，缺乏ACS對(duì)晚期早產(chǎn)子代長(zhǎng)期影響的數(shù)據(jù)（中等質(zhì)量證據(jù)，有條件的推薦）。解讀：晚期早產(chǎn)指妊娠34+0～36+6周的分娩，占早產(chǎn)兒總數(shù)的75%。盡管晚期早產(chǎn)兒的新生兒病率相對(duì)較低，但這一群體的總體規(guī)模較大［19］。2016年發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，晚期早產(chǎn)前使用倍他米松可顯著降低新生兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，減少肺表面活性物質(zhì)的使用，并且不增加絨毛膜羊膜炎和新生兒敗血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［20］。然而，2022年多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，晚期早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦使用地塞米松與安慰劑，兩組間新生兒死亡、圍產(chǎn)兒死亡、嚴(yán)重RDS、母體細(xì)菌感染的發(fā)生率相似，但地塞米松組新生兒出生時(shí)需要復(fù)蘇的較少。目前，還不能排除晚期早產(chǎn)使用ACS臨床獲益的可能性，但需進(jìn)一步研究［21］。多項(xiàng)研究表明，晚期早產(chǎn)前給予ACS會(huì)增加新生兒低血糖風(fēng)險(xiǎn)［20，22］，其機(jī)制可能為ACS使母體血糖水平升高，過(guò)多的葡萄糖穿過(guò)胎盤(pán)導(dǎo)致胎兒高胰島素血癥，從而導(dǎo)致新生兒低血糖［22］。而新生兒低血糖恰恰是影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］，不過(guò)，由世界衛(wèi)生組織（WHO）組織進(jìn)行的多中心、雙臂、平行、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，晚期早產(chǎn)前使用地塞米松并未顯著增加新生兒低血糖的發(fā)生率［21］。最近的一篇納入30項(xiàng)觀察性研究的Meta分析表明，暴露于ACS的晚期早產(chǎn)兒童發(fā)生神經(jīng)認(rèn)知障礙可能性增加，但總體證據(jù)質(zhì)量較低［23］。妊娠34周后使用ACS可使新生兒呼吸系統(tǒng)發(fā)病率略有降低，但死亡率無(wú)差異，且新生兒低血糖增加［5］。因此，本指南指出，晚期早產(chǎn)ACS的使用僅適合于少數(shù)經(jīng)選擇的案例或應(yīng)僅限于前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)。WHO認(rèn)為，限制34孕周前使用ACS是防止不安全使用的保障［24］。世界圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)不推薦晚期早產(chǎn)常規(guī)提供ACS［9］，不過(guò)昆士蘭臨床指南、英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院的指南將妊娠34+6周作為常規(guī)使用ACS的孕周上限［10，25］，并且對(duì)于妊娠35+0～36+6周7d內(nèi)行擇期剖宮產(chǎn)或懷疑胎肺不成熟者也可考慮提供單療程ACS［25］。綜上所述，晚期早產(chǎn)ACS的使用存在爭(zhēng)議，在前瞻性研究數(shù)據(jù)獲得之前，謹(jǐn)慎使用ACS。05擇期剖宮產(chǎn)ACS的使用即使行擇期剖宮產(chǎn)，超過(guò)37+0周的妊娠也不應(yīng)給予ACS。因?yàn)槟壳暗淖C據(jù)沒(méi)有顯示益處，而且長(zhǎng)期影響仍然未知（低質(zhì)量證據(jù)，有條件的推薦）。解讀：2018年的CochraneMeta分析表明，在妊娠≥37周計(jì)劃性剖宮產(chǎn)前使用ACS可顯著降低RDS、TTN以及因呼吸系統(tǒng)疾病入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的風(fēng)險(xiǎn)，但因一些試驗(yàn)存在可靠性問(wèn)題而受到質(zhì)疑［26］。作者在2021年對(duì)上述CochraneMeta分析進(jìn)行了修正，結(jié)果顯示足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)前給予ACS的獲益不確定，雖然低確定性證據(jù)表明可降低因呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥行新生兒特別治療的風(fēng)險(xiǎn)，但并未降低RDS、TTN的發(fā)生率及機(jī)械通氣的需求［27］。觀察性研究發(fā)現(xiàn)，早期足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)前給予ACS會(huì)增加新生兒低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，而不會(huì)影響RDS的發(fā)病率［28］。ACS對(duì)足月兒的遠(yuǎn)期影響資料有限。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究對(duì)足月分娩的兒童至少隨訪至5歲，發(fā)現(xiàn)暴露于ACS的兒童更有可能處于較低的生長(zhǎng)百分位數(shù)，但哮喘、發(fā)育遲緩和注意力缺陷障礙等疾病的診斷率并無(wú)差異［29］。另有研究報(bào)道，暴露于ACS的足月產(chǎn)兒童遠(yuǎn)期發(fā)生精神障礙和行為障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加［23］，并且可能對(duì)心理發(fā)育和神經(jīng)感覺(jué)有遠(yuǎn)期損害［30］?？紤]到足月兒RDS的患病率低，ACS的長(zhǎng)期影響未知，本指南指出，即使在擇期剖宮產(chǎn)前，足月妊娠也不應(yīng)常規(guī)使用ACS［5］。鑒于ACS對(duì)后代長(zhǎng)期影響存在不確定性，ACS的使用應(yīng)嚴(yán)格遵守指南。06特殊情況ACS的使用（雙胎、糖尿病）6.1雙胎妊娠ACS給藥的適應(yīng)證和劑量????現(xiàn)有證據(jù)表明，與單胎妊娠一樣，ACS只應(yīng)用于7d內(nèi)分娩風(fēng)險(xiǎn)高的雙胎孕婦（低質(zhì)量證據(jù)，有條件的推薦）。解讀：ACS在多胎妊娠中應(yīng)用的報(bào)道不多，有限的證據(jù)表明糖皮質(zhì)激素可改善34孕周前分娩的雙胎妊娠的新生兒結(jié)局，降低新生兒死亡率及呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生率［31］。鑒于早產(chǎn)雙胎的嚴(yán)重疾病發(fā)生率似乎與單胎無(wú)區(qū)別，因此有理由假設(shè)雙胎與單胎ACS的使用應(yīng)該是相同的。雖然雙胎是早產(chǎn)的高危因素，但沒(méi)有證據(jù)表明雙胎妊娠常規(guī)給予ACS有益，和單胎妊娠一樣，在7d內(nèi)分娩風(fēng)險(xiǎn)高的雙胎孕婦才應(yīng)使用ACS［10］。然而，雙胎妊娠晚期早產(chǎn)占很大比例，需要強(qiáng)有力的證據(jù)來(lái)證明雙胎晚期早產(chǎn)使用ACS的效果。到目前為止，尚無(wú)有關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)表，但一項(xiàng)大型試驗(yàn)正在韓國(guó)進(jìn)行［32］。6.2糖尿病????孕婦糖尿病不是使用ACS的禁忌證（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）。解讀：有限的證據(jù)表明，ACS對(duì)34孕周前糖尿病的有益作用似乎與非糖尿病人群相似［33］。糖皮質(zhì)激素會(huì)引起母體血糖升高，但糖尿病不是使用ACS的禁忌證，不過(guò)為了防止嚴(yán)重高血糖，在ACS治療期間及治療后的幾天內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖以調(diào)整胰島素用量［10］。關(guān)于糖尿病孕婦晚期早產(chǎn)使用ACS的證據(jù)相互矛盾，一方面早產(chǎn)及母體糖尿病雙重增加新生兒呼吸系統(tǒng)疾病風(fēng)險(xiǎn)，昆士蘭臨床指南及WHO指出，對(duì)于糖尿病懷疑胎肺不成熟孕婦，即使超過(guò)34孕周也可考慮使用單療程ACS［24-25］；另一方面，母體糖尿病及晚期早產(chǎn)使用ACS會(huì)雙重增加新生兒發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)，由于晚期早產(chǎn)較不容易發(fā)生嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，為了防止惡化新生兒低血糖，美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)會(huì)不建議糖尿病孕婦晚期早產(chǎn)前使用ACS［34］。若糖尿病孕婦分娩后能夠密切監(jiān)測(cè)新生兒血糖及頻繁喂養(yǎng)，對(duì)于7d內(nèi)晚期早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高者可考慮給予ACS以促胎肺成熟。最近馬來(lái)西亞一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在減少母體高血糖發(fā)作方面，地塞米松每次12mg，每24h1次，共2次給藥方案可能優(yōu)于每次6mg，每12h1次，共4次給藥方案，因?yàn)榍罢咴谟盟幍?天高血糖發(fā)作次數(shù)更少，需要的注射次數(shù)更少，ACS療程完成得更快，但該研究樣本量小及試驗(yàn)設(shè)計(jì)欠合理，需進(jìn)一步研究［35］。07重復(fù)療程ACS的使用如果前一療程已超過(guò)7d以上，并且再次出現(xiàn)臨產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于34+0孕周以下者，可考慮重復(fù)給予1個(gè)療程的ACS（低質(zhì)量證據(jù)，有條件的推薦）。解讀：2022年一篇CochraneMeta分析納入了11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，得出結(jié)論，對(duì)于首次ACS療程后超過(guò)7d或更長(zhǎng)時(shí)間仍有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，重復(fù)使用ACS可降低新生兒嚴(yán)重的短期發(fā)病率（包括RDS、嚴(yán)重肺疾?。?，未增加產(chǎn)褥期膿毒癥，2～8歲兒童無(wú)主要神經(jīng)發(fā)育障礙、認(rèn)知功能障礙的生存期也無(wú)差異［7］。2019年一篇針對(duì)重復(fù)ACS給藥試驗(yàn)、使用個(gè)體患者數(shù)據(jù)進(jìn)行的Meta分析顯示，重復(fù)給予ACS雖然減少了新生兒出生后對(duì)呼吸支持的需求，但新生兒出生體重、頭圍低于單療程用藥組［36］。?ACS重復(fù)療程的益處大于風(fēng)險(xiǎn)的孕周閾值仍然未知。大型隊(duì)列研究表明，在妊娠29周以前開(kāi)始的重復(fù)療程ACS的益處可能大于風(fēng)險(xiǎn)［37-40］。昆士蘭臨床指南指出，32+6孕周前給予重復(fù)療程的ACS可能最有效，但不建議常規(guī)安排重復(fù)療程［25］。本指南、昆士蘭臨床指南及WHO建議在妊娠34+0孕周以下的妊娠中可考慮重復(fù)1療程ACS，條件是前一療程已超過(guò)7d以上，并且再次出現(xiàn)臨產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)［5，24-25］。08總結(jié)本指南基于最新證據(jù)提供了最佳使用ACS的建議，可促進(jìn)ACS的及時(shí)給藥提供最大價(jià)值，并避免ACS的不必要使用以減少風(fēng)險(xiǎn)。目前證據(jù)支持妊娠22+0～33+6周7d內(nèi)有早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦使用單療程ACS。尚無(wú)證據(jù)支持晚期早產(chǎn)、早期足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)常規(guī)使用ACS。ACS的給藥方案多年來(lái)一直未改變，特殊群體（如多胎妊娠、糖尿?。┘爸貜?fù)療程ACS使用的有效性與安全性尚未得到有效證實(shí)。因此，關(guān)于最佳使用ACS的許多問(wèn)題仍需進(jìn)一步探索。參考文獻(xiàn)（略）

妊娠期的惡心嘔吐并不需要忍字當(dāng)頭，婦產(chǎn)科醫(yī)生還是有很多方法能緩解這些癥狀。一、含姜制劑如姜味棒棒糖、姜茶、用姜或姜糖汁做的食物或飲品等。廣而告之，嶗山可樂(lè)可以喝?。?！二、輕度惡心嘔吐患者常用藥物治療一線治療維生素B6：劑量10-25mg，口服，每6-8小時(shí)1次；最大劑量為200mg/d。多西拉敏-維生素B6：維生素B6/多西拉敏復(fù)合制劑目前國(guó)內(nèi)尚未上市，是FDA認(rèn)證并推薦為一線用藥。劑量：睡前服用2片緩釋片（每片含有10mg多西拉敏和10mg維生素B6）。嚴(yán)重患者可增加至1日4片（早晨1片、下午1片，睡前2片）。二線治療抗組胺藥物（H1受體拮抗劑）：如多西拉敏-維生素B6使用無(wú)效，先停用再開(kāi)始使用另一種抗組胺藥作為二線藥物如茶苯海明和苯海拉明。苯海拉明：25-50mg，口服，每4-6小時(shí)1次；或按需要每4-6小時(shí)靜脈給予10-50mg。茶苯海明：25-50mg，口服，每4-6小時(shí)1次；或按需要靜脈給予50mg，輸注大于20min；或或每4-6小時(shí)經(jīng)直腸給予50-100mg茶苯海明。多巴胺受體拮抗劑：甲氧氯普胺：5-10mg/次，口服/靜脈/肌肉注射，每6-8小時(shí)1次。最好在餐前30min和睡前給藥。異丙嗪：口服12.5-25mg，每4小時(shí)1次?；蚣∪庾⑸?。禁止皮下注射，避免靜脈給藥。丙氯拉嗪：按需，5-10mg，每6小時(shí)口服、靜脈或肌肉給藥。三線治療5羥色胺受體拮抗劑：昂丹司瓊：按需每8小時(shí)口服或靜注4mg昂丹司瓊，必要時(shí)加量，但每劑不超過(guò)8mg，靜脈滴注大于15min。孕齡＜10周者，最好先嘗試聯(lián)用上述2種口服藥物，無(wú)效再開(kāi)始口服昂丹司瓊。ACOG推薦，對(duì)于孕齡＜10周者，若上文的藥物未能緩解癥狀，則應(yīng)與患者討論根據(jù)具體情況權(quán)衡昂丹司瓊治療惡心和嘔吐的利弊，因?yàn)樵撍幙赡苄》黾哟诫窳押褪议g隔缺損的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)對(duì)孕婦有潛在嚴(yán)重心律失常風(fēng)險(xiǎn)。三、嘔吐導(dǎo)致低血容量時(shí)的治療同時(shí)補(bǔ)液及靜脈止吐治療（藥物同上述輕度惡心嘔吐使用的藥物），補(bǔ)液3000ml左右，維持尿量≥1000ml，糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡異常，靜脈加入維生素B1預(yù)防Wernicke腦病。糖皮質(zhì)激素：僅在難治性病例中短暫加用該藥物，同時(shí)繼續(xù)原有的止吐藥物方案，3日內(nèi)無(wú)改善停藥。孕10周前使用糖皮質(zhì)激素與胎兒發(fā)生唇腭裂的風(fēng)險(xiǎn)輕微升高有關(guān)；不過(guò)該關(guān)聯(lián)仍有爭(zhēng)議。總之，妊娠期的惡心嘔吐并不可怕，積極面對(duì)，生活方式及飲食調(diào)整，如果出現(xiàn)孕吐嚴(yán)重需要立即就醫(yī)，千萬(wàn)別忽視，在醫(yī)生指導(dǎo)下藥物治療。改變飲食:少食多餐，避免空腹和飽腹。不吃辛辣、有異味、高脂肪、酸性和過(guò)甜的食物，改吃蛋白質(zhì)含量高、咸、低脂防、清淡或干燥的食物。應(yīng)在進(jìn)食國(guó)體食物之前或之后至少30分鐘進(jìn)食流質(zhì)食物。孕婦更易耐受冷的、透明的、含二氧化碳或酸味的液體。進(jìn)食后避免躺下。避免誘因:一些誘發(fā)惡心眠吐的因素包括房間不通風(fēng)、刺激氣味(如香水、化學(xué)品、煙味等)、熱、潮濕、噪音、視覺(jué)或軀體運(yùn)動(dòng)以及胃刺激物如咖啡、鐵劑)。