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2021年03月24日
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張炳副主任醫(yī)師 福建省兒童醫(yī)院 小兒普外科 小兒腸造口的定義：是搶救肛腸先天畸形、腸壞死以及腹腔廣泛感染等危重急腹癥的常見手術(shù)方式，常見于以下疾病：先天性肛門閉鎖、先天性巨結(jié)腸、腸道炎癥（壞死性小腸結(jié)腸炎）、腸閉鎖、不明原因腸穿孔等。造口手術(shù)是將腸管的一端或兩端引出到體表以形成一個開口，或者形成一個袢，用于排泄糞便、減輕腸梗阻、保護遠(yuǎn)端腸道口的吻合或損傷、促進腸疾病的痊愈、腸道減壓等。 小兒腸造口的特點：臨時性造口、3-6個月行造口返納術(shù)、術(shù)后腸功能恢復(fù)即可出院。綜合以上情況那么患兒出院后需進行較長時間的家庭護理，現(xiàn)將小兒腸造口的居家護理介紹如下： 一、環(huán)境準(zhǔn)備：光線充足、注意保暖、室溫大于25度。 二、清潔造口：用溫水進行清洗，不可用碘酒、酒精等刺激性液體進行清洗，清洗過程中動作應(yīng)輕柔。 三、根據(jù)住院期間護士指導(dǎo)的黏貼造口袋的技術(shù)進行黏貼。 四、造口居家護理出現(xiàn)的常見問題 1、造口出血怎么辦？ 造口表面出血：應(yīng)避免刺激造口，出血點可用手指頭輕按一會兒，出血就會停止，或者使用造口護膚粉進行止血，清洗時動作輕柔，這種情況便可避免。 2、怎樣能使造口底盤粘得牢，粘得久？ 在使用造口袋前，應(yīng)將造口周圍的皮膚清洗干凈并常規(guī)使用造口附件產(chǎn)品如：造口護膚粉、皮膚保護膜、防漏膏等，黏貼造口袋時，保證造口底盤平整不起皺，活動量較大患兒可配合腰帶使用，造口袋內(nèi)的糞便及時清潔。 3、多久更換造口袋？ 造口底盤沒有糞便外滲可持續(xù)使用，一般一件式造口袋3天更換，如果有外滲應(yīng)及時更換造口袋，以免與底盤接觸的皮膚由于長時間受糞便浸泡而出現(xiàn)糞水性皮炎。 4、在飲食方面需要注意哪些？ 回腸造口的新生兒可以給予藹兒舒等水解蛋白的配方奶喂養(yǎng)，結(jié)腸造口患兒待腸功能恢復(fù)后可正常母乳喂養(yǎng)或配方奶喂養(yǎng)。 5、造口周圍皮膚出現(xiàn)皮炎、破損應(yīng)如何處理？ 常規(guī)用溫水清洗周圍皮膚，使用造口護膚粉均勻噴灑周圍皮膚，然后再使用3M皮膚保護膜噴灑，如此反復(fù)操作三次使造口周圍皮膚形成較厚的一層保護層，再常規(guī)黏貼造口袋。 6、能洗澡嗎？ 無論淋雨或坐浴都絕不成問題，沐浴時可將造口袋揭除，或者黏貼造口袋沐浴，當(dāng)然造口底盤遇水就會容易出現(xiàn)滲漏，最好沐浴完按常規(guī)更換造口袋。 當(dāng)然在居家護理當(dāng)中有出現(xiàn)任何處理不了的問題，家屬應(yīng)當(dāng)立即返院就診于我院的造口門診。造口正常門診時間：每周四下午，緊急情況可就診于兒外科門診。2020年12月13日2431
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 小兒外科 昨天出院的一個孩子，在外院做過一次巨結(jié)腸手術(shù)，術(shù)后發(fā)生小腸結(jié)腸炎之后就不能大便，保守治療沒有效果，于是再次手術(shù)！本次出院的時候：少量開塞露可以引導(dǎo)大便出來，拔除肛管后的肛門污糞明顯好轉(zhuǎn)，但是需要家長要求孩子大便，孩子才會去大便，家屬發(fā)愁，為啥這次手術(shù)之后，孩子還是不會主動大便！昨天忙著上門診，所以沒詳細(xì)的回答！為啥不能主動大便：1 孩子已經(jīng)做過一次肛門手術(shù)，此次又是一次肛門手術(shù)，孩子的感覺系統(tǒng)（機體發(fā)現(xiàn)大便在肛門口，把信息傳導(dǎo)給排便控制中樞的傳感器）實際上還是會受損！2 前次手術(shù)，術(shù)后便秘復(fù)發(fā)，依賴于洗腸，此時，孩子的排便反饋沒有得到訓(xùn)練，而孩子大便需要訓(xùn)練，舉例說明：自閉癥的孩子肛門的控制系統(tǒng)是好的，但是便秘率可以高達(dá)40%以上所以家屬需要怎么做？1 不急，積極康復(fù)，術(shù)后一個月到門診復(fù)查2 擴肛至22號3 可以胃腸康膠囊加益生菌4 餐后15分鐘鼓勵孩子去蹲大便，5 和孩子溝通和交流，進行強化訓(xùn)練！比如和孩子說好：告訴家長我要拉大便了，而且確實拉出來了，獎勵一顆糖！還有，這個孩子按照我新的巨結(jié)腸二次手術(shù)的理論做的，完全符合我的手術(shù)設(shè)計！最近幾年對二次巨結(jié)腸手術(shù)的研究已經(jīng)到了收獲期2020年10月06日4490
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靳曙光主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 小兒外科 先天性巨結(jié)腸(Hirschsprung’s disease，HD) 又稱腸道無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥，自此病發(fā)現(xiàn)之后，歷經(jīng)了各種治療方法的探索。其中最重要的幾種手術(shù)方法為Swenson式、Duhamel式、Soave式，在此基礎(chǔ)上衍生出了很多種術(shù)式。1994年由Smith等首先實施了腹腔鏡Duhamel根治術(shù)，1995年Georgeson等報道了腹腔鏡Soave根治術(shù)。近10余年微創(chuàng)拖出術(shù)已經(jīng)成為治療HD新的金標(biāo)準(zhǔn)。HD手術(shù)治療已是微創(chuàng)手術(shù)的典范。但是HD術(shù)后仍可出現(xiàn)很多的并發(fā)癥，有些并發(fā)癥甚至伴隨患兒終生，給患兒及患兒家庭帶來巨大的經(jīng)濟和精神創(chuàng)傷。HD術(shù)后早期可出現(xiàn)小腸結(jié)腸炎、吻合口瘺、吻合口狹窄、結(jié)腸回縮、鞘內(nèi)感染、會陰皮膚糜爛等。遠(yuǎn)期有小腸結(jié)腸炎、便秘復(fù)發(fā)，控便功能差等并發(fā)癥。為了方便患兒家長及時掌握相關(guān)的知識及護理措施，我們將介紹幾種常見的及與患兒家長護理密切的并發(fā)癥。小腸結(jié)腸炎：小腸結(jié)腸炎術(shù)前術(shù)后均可出現(xiàn)，手術(shù)后的發(fā)生率更高。典型癥狀為不同程度腹瀉、痙攣性腹痛、糞便帶有奇臭味，可有血便，伴有體溫升高。X線檢查腹部直立位平片提示小腸及結(jié)腸擴張，伴有液氣平面，鋇灌腸檢查可見到結(jié)腸黏膜粗糙、有鋸齒狀表現(xiàn)，甚至可見潰瘍。嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克，預(yù)后不良。治療主要為抗感染、清潔洗腸、藥物保留灌腸（慶大霉素每次1-2萬U/kg，甲硝唑每次10-20mg/kg）。對于較重的小腸結(jié)腸炎患兒，除進行局部治療外，還需禁食、胃腸減壓、補液、糾正酸中毒、維持水電解質(zhì)平衡、支持及抗休克等全身治療。除感染、腸道粘膜屏障機制缺陷等原因外，小腸結(jié)腸炎發(fā)病與吻合口梗阻、腸管神經(jīng)發(fā)育不成熟或異常、近端腸管切除長度不夠、遠(yuǎn)端直腸內(nèi)括約肌肥厚或切除不夠等原因有關(guān)。小腸結(jié)腸炎發(fā)作可進行擴肛治療及口服調(diào)節(jié)腸道菌群的藥物，如雙歧三聯(lián)活菌等，能夠減少腸道功能的紊亂和調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，促進腸蠕動功能，減少腹脹及腸炎的發(fā)生。便秘復(fù)發(fā)：雖然HD的現(xiàn)代外科治療取得了顯著的進步，但HD術(shù)后便秘復(fù)發(fā)仍不少見。在一項對HD術(shù)后長達(dá)8-24年的隨訪研究中，發(fā)現(xiàn)14.3%患兒術(shù)后再次出現(xiàn)便秘。有人統(tǒng)計Duhamel術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪便秘復(fù)發(fā)率為15%，Soave術(shù)為16%，而Swenson術(shù)及巨結(jié)腸同源病術(shù)后便秘復(fù)發(fā)率更高。因此，HD術(shù)后便秘復(fù)發(fā)問題需高度重視，HD術(shù)后便秘復(fù)發(fā)的主要原因有近端腸管切除不足、遠(yuǎn)端腸管或肌鞘保留過多、吻合口并發(fā)癥、腸道神經(jīng)發(fā)育不成熟或異常等。初期治療可予擴肛治療，正確有效的擴肛能強力擴張肛門內(nèi)括約肌和痙攣段直腸，使之痙攣肌纖維弛緩，有效地刺激腸蠕動，減輕腹脹。如果出現(xiàn)下述情況常需進行再次手術(shù)治療：無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸段殘留超過3cm、拖下移行段伴有“新直腸”擴張、反復(fù)擴肛后仍有較長或較高的狹窄、拖出腸管扭轉(zhuǎn)、梗阻癥狀保守治療無效等。控便功能差：手術(shù)并不是HD患兒治療的結(jié)束，更重要的是術(shù)后排便功能的改善、生活質(zhì)量的提高。HD患兒術(shù)后污便發(fā)生率較高，有研究報道采用臨床肛門功能評分結(jié)果提示即使術(shù)后肛門功能為優(yōu)者，仍很難達(dá)到正常兒童的排便控制能力，直腸肛管測壓很少患兒有陽性反射。我們必須重視術(shù)后康復(fù)治療，術(shù)后經(jīng)擴肛治療2個月后，大便排出較通暢時，可配合飲食治療和藥物治療，開始訓(xùn)練定時排便。每天在同一時間訓(xùn)練排便，患兒大便排出逐漸正常即達(dá)到了預(yù)期治療的效果。術(shù)后增強患兒體質(zhì)，可有效減少術(shù)后污糞、大便失禁，提高生活質(zhì)量。同時應(yīng)消除患兒心理壓力，增強患兒和家長戰(zhàn)勝疾病的信心，積極參加各種社會活動，從而提高他們的社會適應(yīng)能力及自我控制能力。肛周皮膚糜爛：肛周皮膚紅腫糜爛是巨結(jié)腸術(shù)后常見的并發(fā)癥，嬰幼兒肛周皮膚層十分細(xì)膩薄嫩，HD術(shù)后早期排便次數(shù)多、糞便稀薄，很容易出現(xiàn)紅腫、糜爛或大面積潰爛。常見處理措施為每次患兒便后，以生理鹽水棉球和0.05％碘伏棉球清潔肛門局部，干軟敷料蘸干，切勿擦拭，以免損傷皮膚。并用燈泡烤干（燈泡40W，燈距30-50 cm），或電吹風(fēng)吹干，保持肛門周圍清潔干燥。造口粉含有親水粒子，與水作用產(chǎn)生膠膜，能阻隔大小便對皮膚浸潤，吸收滲液，保持皮膚干燥，從而減輕潮濕對受損皮膚的理化刺激，造口粉配合3M皮膚保護膜效果更好，噴灑后能夠迅速在皮膚表面形成一層透明薄膜，覆蓋隔離保護受傷皮膚，作用比較持久，可減少患兒排便后反復(fù)清洗對肛周皮膚的機械性刺激。同時，調(diào)整飲食及服用微生態(tài)制劑能降低小腸結(jié)腸炎及腸道感染的發(fā)生率，避免加重肛周皮膚紅腫糜爛。2019年12月04日4640
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 小兒外科 許多家長問我一些巨結(jié)腸和巨結(jié)腸術(shù)后的問題，接受過這些孩子的相關(guān)咨詢后，我有些想法和家長們說一下：1 巨結(jié)腸手術(shù)就是要解決排便困難，腹脹，營養(yǎng)不好，生長遲緩的問題！如果不能達(dá)到這個目的，就不能稱之為成功的巨結(jié)腸手術(shù)。2 什么是好的巨結(jié)腸手術(shù)？就是術(shù)后經(jīng)過一段時間的康復(fù)訓(xùn)練，達(dá)到：每天可以解1次到6次大便；可以感知大便（告訴家長我要拉大便了）；大孩子能夠分辨是放屁還是要拉大便；沒有污糞；肚子不漲；體重增加好；喂養(yǎng)無障礙；微創(chuàng)手術(shù)，瘢痕盡量少，美觀；家長的護理壓力隨著時間的延長逐漸降低。這是我奮斗的目標(biāo)。3 巨結(jié)腸術(shù)后會有些正常的問題：如吻合口狹窄，間發(fā)腸炎或者腹脹，初期排便不太好等情況，原因可能在于近端移行段保留過多，吻合口擴張不及時或者不夠大，腸管子腹腔內(nèi)扭轉(zhuǎn)的原因，目前還沒有非?？煽康念愃朴谘Ｒ?guī)這樣一目了然的判斷移行段的方法，這時候可以行擴肛，洗腸，間斷保留肛管等治療。還有就是合并全腸道神經(jīng)肌肉發(fā)育障礙，這種情況處理辦法不多，我有些想法，但是不能保證效果！4 當(dāng)巨結(jié)腸術(shù)后保守治療無效果或者效果不好，需要謹(jǐn)慎的評估是否有再次手術(shù)的指針！5 如果您有巨結(jié)腸術(shù)后的問題要咨詢，你需要提供全部的病史資料：手術(shù)記錄，病理報告，就診經(jīng)過，術(shù)后恢復(fù)的情況等。6 關(guān)于術(shù)后恢復(fù)的情況，需要回答我以下幾個問題：1)每天主動排便幾次？2）排便后還有腹脹么？3）飲食怎么樣？4）最近每個月體重增長情況？5）擴肛每天幾次，已經(jīng)擴到多少號呢？6）需要洗腸么？頻率？有效果么？7）需要保留肛管么？有效果么？8）以上治療有沒有進步？本文系余東海醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年09月23日7688
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朱海濤主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 普外科 1. 擴肛治療到底有多重要？擴肛治療是許多兒童肛腸手術(shù)后必備的后續(xù)輔助治療。擴肛治療的目的在于避免術(shù)后因直腸肛門傷口瘢痕攣縮所引發(fā)的肛門狹窄。如果沒有按時或正確進行擴肛治療，可能會因為肛門疤痕攣縮而導(dǎo)致嚴(yán)重的直腸肛門狹窄，出現(xiàn)排便障礙，繼發(fā)腸梗阻，嚴(yán)重者需要再次手術(shù)，甚至需要手術(shù)重建肛門并導(dǎo)致排便障礙等并發(fā)癥。因此，正確的擴肛治療不但可以鞏固肛門手術(shù)的效果，也可以避免許多術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。2. 哪些手術(shù)后需要擴肛治療？所有涉及直腸肛門吻合的手術(shù)一般都需要擴肛治療。兒童中常見的手術(shù)包括先天性巨結(jié)腸根治術(shù)，先天性直腸肛門畸形肛門成形術(shù)，直腸肛門血管畸行肛門吻合術(shù)等均需要在術(shù)后進行擴肛輔助治療。本文系朱海濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年02月24日3952
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于有主任醫(yī)師 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院 兒外科（普外、胸外科） 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 孩子患先天性巨結(jié)腸,已做手術(shù)，術(shù)后進行擴肛，現(xiàn)一年多了，小孩排便時間長達(dá)好幾個小時，并且次數(shù)一多的話，肛門周邊的皮膚就會出現(xiàn)“爛”的狀態(tài)，次數(shù)少且用藥膏涂抹后肛門周邊的皮膚很快就好，可次數(shù)多就不行？請問有什么好的方法來治療嗎？ 用過“百多邦”藥膏，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒外科于有：我的經(jīng)驗是：排便次數(shù)多的時候，每次排完便后，用清水洗干凈肛門周圍，然后用吹風(fēng)機盡快吹干肛周。希望有幫助。2010年09月02日3389
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